MBITO FARMACUTICO

DIVULGACIN SANITARIA

SOL ONE

PUBERTAD TEMPRANA Y TARDA

ETIOLOGA Y CLNICA
La edad en la que se inicia la pubertad es extremadamente variable, ya que en ella influyen factores tales como el sexo, condicionantes genticos, metablicos y ambientales. En el presente artculo se analizan las alteraciones en la aparicin de la pubertad, alteraciones que pueden constituir simples variaciones de la normalidad o ser el reflejo de las numerosas patologas que pueden condicionar su aparicin.
ENCARNACIN AYALA
Doctora en Farmacia.

PUBERTAD
a pubertad se define como el perodo de transicin entre la infancia y la edad adulta en el cual tiene lugar el proceso que completa el crecimiento y la maduracin hasta conseguir la fertilidad. En este perodo tiene lugar un complejo proceso que implica la activacin y maduracin del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal (fig. 1).

Durante la pubertad se producen importantes cambios que afectan a las distintas esferas de la vida del sujeto: Fsicos: desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, aparicin de la menarquia en nias y emisin de espermatozoides en nios, consecucin de la talla adulta (fig. 2). Psicolgicos: cambios que conforman la personalidad del sujeto. Psicosociales.

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La aparicin de la pubertad depende de la coordinacin e integracin de los componentes endocrinos del sistema reproductor: hipotlamo, hipfisis y gnadas, cada uno de los cuales genera diferentes hormonas. En este sentido, inicialmente se induce la secrecin pulstil de hormona luteinizante durante el sueo, incrementndose posteriormente su amplitud y extendindose a lo largo de las 24 h. Estos cambios generan un incremento en la secrecin de esteroides sexuales: estrgenos y andrgenos. Los primeros intervienen en la maduracin de la mama y del sistema reproductor en la nia. Los segundos estimulan los cambios puberales en el nio. Tanto en un sexo como en el otro, ambos esteroides estimulan el crecimiento somtico, siendo el estradiol la hormona que favorece la maduracin osteomuscular en los dos sexos. La edad de inicio de la pubertad es variable, habindose demostrado que guarda relacin con la raza, la etnia, las condiciones ambientales y geogrficas, y el estado nutricional. No obstante, su comienzo y evolucin sigue un patrn familiar, segn el cual un 74% de las variaciones involucran factores genticos y el 26% restante, factores ambientales.

edad media de 12-12,5 aos, con un rango comprendido entre los 9 y los 14 aos. Uno o dos aos despus (alrededor de los 13 aos) se evidencia espermaturia, que coincide con un volumen testicular medio de 11,5 ml. El estirn puberal tiene lugar aproximadamente un ao despus de iniciado el aumento del volumen testicular. En lo que respecta al desarrollo puberal normal en la nia, su primer signo lo constituye la aparicin del botn mamario, ms conocido como telarquia, el cual puede aparecer inicialmente de modo unilateral; la media de edad para este proceso son los 10 aos, aunque existe un rango que oscila entre 8 y 13 aos. El estirn puberal ocurre de modo simultneo con la telarquia. Unos meses despus empieza a aparecer el vello pubiano, apareciendo la menarquia generalmente dos aos despus de la telarquia. La duracin media de la pubertad oscila entre 3 y 4 aos.

PUBERTAD TEMPRANA Se define la pubertad temprana (PTe) como la aparicin de los caracteres sexuales secundarios antes de los 8 aos en la nia y antes de los 9 aos en el nio. Otras importantes definiciones incluyen: EN EL RETRASO CONSTITUCIONAL DE LA Telarquia temprana, la cual coPUBERTAD, EL CORTEJO SINTOMTICO INCLUYE rresponde al desarrollo aislado del tejido mamario antes de los 8 aos HIPOCRECIMIENTO, RETRASO EN LA MADURACIN edad en la nia. No se asocia SEA Y EN EL INICIO DE LA PUBERTAD UNA MEDIA DE de con aceleracin del crecimiento, ni 2,5 AOS EN NIAS Y DE 3 AOS EN NIOS avance de la edad sea. La pubarquia temprana es el desarrollo aislado de vello pubiano o axilar, u olor apocrino, antes Desde hace aproximadamente un siglo, el desarrollo sexual de los 8 aos en la nia o antes de los 9 aos en el nio. Al se inicia a una edad cada vez ms temprana, algo que ha sido igual que la anterior, no se asocia con aceleracin del creciatribuido, en parte, a las mejoras en las condiciones de vida, miento, ni avance de la edad sea. Puede constituir una maniespecialmente en lo que respecta a nutricin y salud. Otra festacin inicial del sndrome del ovario poliqustico (fig. 3), teora ms reciente atribuye dicho adelanto a una mayor preespecialmente en nias pequeas para la edad gestacional. valencia de la obesidad, habindose propuesto la existencia Se habla de pubertad adelantada cuando sta se inicia de un peso crtico que actuara como determinante del desaentre los 8 y los 9 aos en la nia y entre los 9 y los 10 aos rrollo y el mantenimiento de la pubertad. en el nio. Esta entidad no se considera patolgica, sino como uno de los extremos dentro del rango normal del deSIGNOS DE DESARROLLO PUBERAL sarrollo puberal. Siguiendo el sistema de Tanner, los cambios en los caracLa denominada aceleracin secular del crecimiento y teres sexuales secundarios se dividen en cinco etapas, que el desarrollo ha cuestionado el lmite de edad que esta van desde la 0 o impber hasta la 5 o pubertad finalizada. blece la PTe. En este sentido, entre la segunda mitad del Esta clasificacin toma en consideracin los siguientes facsiglo XIX y la segunda mitad del siglo XX , el momento de la tores: crecimiento del vello pubiano en ambos sexos, desarrollo de las mamas en la nia y cambios en los genitales menarquia ha retrocedido desde los 17 hasta los 14 aos, externos en el nio. tanto en Estados Unidos como en Europa occidental. Se Junto con los cambios en los caracteres sexuales secungn los datos procedentes de los estudios ms recientes, darios, tambin es caracterstico de esta etapa de la vida un porcentaje nada desdeable de nias clasificadas en el el incremento en la velocidad de crecimiento, que supone grupo de PTe representan en realidad variantes normales el 18% de la estatura del adulto. Este estirn puberal es de la pubertad. fruto de la accin sinrgica de la hormona de crecimiento, del factor de crecimiento semejante a la insulina y de los EPIDEMIOLOGA esteroides sexuales. Como se ha comentado anteriormente, en algunas ocasiones En condiciones normales, el primer signo de desarrollo la PTe es un fenmeno de aparicin familiar. En Espaa, se puberal en el varn es el incremento del tamao testicular estima que su incidencia oscila entre 1/5.000 y 1/10.000 neo(superior a 4 ml o 2,5 cm de longitud), que tiene lugar a una natos vivos, siendo ms frecuente en nias que en nios, con

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HIPOTLAMO

Hormonas excitadoras de la hipsis

Hormonas vasopresina y occitocina La vasopresina favorece la reabsorcin del agua en riones, lo cual eleva la tensin arterial.

La ADENOHIPFISIS segrega hormonas estimulantes

La vasopresina y la occitocina se acumulan en la NEUROHIPFISIS

La oxitocina regula la contraccin del tero durante el parto

Hormona estimulante de las cpsulas suprarrenales

Hormona estimulante del tiroides

Hormona estimulante del crecimiento de los huesos

Hormonas estimulantes de testculos y ovarios

Hormona estimulante de las mamas (prolactina)

ACTH

TSH

GH

FSH

LTH

Produce aldosterona, cortisol y adrenalina

Produce tiroxina y calcitonina

Se produce el crecimiento de los huesos

Producen hormonas sexuales (estrgenos, progesterona y testosterona) y gametos

Produce leche

Fig. 2. Consecuencias de la activacin del eje hipotlano-hipofisario.

variaciones que van desde una proporcin 3:1 a 23:1, segn diferentes estudios. En las nias es ms frecuente la PTe idioptica, mientras que en los nios, en ms del 40% de los casos, la etiologa es secundaria a un proceso orgnico. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA La PTe puede clasificarse en tres grandes grupos que se describen a continuacin:

PUBERTAD TEMPRANA CENTRAL

La PTe central (PTeC), tambin conocida con otras denominaciones tales como PTe completa, verdadera o dependiente de hormona liberadora de gonadotropinas, sigue la misma cronologa de desencadenamiento y aparicin de los hitos puberales que la pubertad normal. A su vez, este grupo puede subdividirse en: PTeC idioptica, espordica o familiar, ms frecuente en ni-

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LUSI

as. En casi el 50% de los casos, se inicia hacia los 6-7 aos y comienza con los signos habituales de la pubertad normal. PTeC secundaria, debida a tumores del sistema nervioso central en la mitad de los casos. Debe hacerse diagnstico diferencial con procesos tales como el hamartoma hipotalmico, la encefalitis, los abscesos cerebrales, los granulomas del sistema nervioso central, las lesiones vasculares, los traumatismos, la parlisis cerebral, la hidrocefalia, el quiste aracnoideo, el mielomeningocele y la radioterapia craneal. PTeC asociada a PTe perifrica inicial, que puede aparecer indistintamente en uno u otro sexo cuando el sujeto ha estado expuesto a andrgenos o a estrgenos durante largos perodos en la niez temprana.
PUBERTAD TEMPRANA PERIFRICA

en las nias aparece una virilizacin que implica enfermedad orgnica, que puede deberse a hiperplasia suprarrenal congnita, tumores suprarrenales productores de andrgenos, dficit de aromatasa, sndrome de Cushing de origen suprarrenal, etc.
PUBERTAD TEMPRANA MIXTA

La PTe mixta o combinada corresponde a una PTeP mantenida durante un tiempo. Como consecuencia de esta ltima se produce una impregnacin tiroidea hipotalmica que pone en marcha la liberacin pulstil de hormona liberadora de gonadotropinas que dar lugar a una pubertad precoz central. CLNICA Al abordar la sintomatologa de la PTe, conviene distinguir si se trata de una PTeC o de una PTeP, pues el cortejo sintomtico vara bastante de una entidad a otra.
CLNICA DE LA PTEC

La PTe perifrica (PTeP) es tambin llamada incompleta, pseudopubertad temprana o independiente de la hormona liberadora de gonadotropinas. En este subtipo el incremento de los esteroides sexuales no es debido a una activacin prematura del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal, de ah que no pueda considerarse una verdadera pubertad (por eso se denomina tambin pseudopubertad temprana). Adems, los caracteres sexuales secundarios pueden, no slo perder su secuencia de aparicin habitual, sino, en algunos casos, ser contrarios al sexo del paciente. En este sentido, la PTe heterosexual produce en los nios una feminizacin antes de la edad puberal caracterizada por ginecomastia (fig. 4), mientras que

La PTeC se caracteriza por la aparicin de los caracteres sexuales secundarios siguiendo una secuencia fisiolgica: en las nias es tpica la aparicin de un desarrollo mamario progresivo antes de los 8 aos, mientras que en los nios tiene lugar un aumento del volumen testicular superior a 4 ml antes de los 9 aos. Seguidamente en ambos casos aparece pubarquia y axilarquia, con velocidad de crecimiento mayor de 1 DE (desviacin estndar) y avance madurativo,

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en general, por encima de 2 DE, con cierre temprano de la epfisis. La nica diferencia radica en que el pico de velocidad de crecimiento en el varn tiene lugar antes que en la pubertad normal. En algunos casos, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios ocurre rpidamente, mientras que en otros, la evolucin es insidiosa, lo que supone que no toda PTeC, aunque haya comenzado a los 5-6 aos, evolucionar con rapidez, tendr un gran avance de edad sea y culminar en la menarquia a corto plazo. A nivel psicolgico y conductual, las consecuencias ms importantes para los afectados son la conciencia de su diferencia fsica y psquica, la tendencia a la inseguridad, la introversin, la preocupacin por la talla, la menor concentracin en las tareas, las alteraciones conductuales, etc.
CLNICA DE LA PTEP

Cambio en la voz: voz ms grave

Desarrollo de las glndulas mamarias

Musculatura ms desarrollada

Desarrollo y maduracin de los rganos sexuales

Desarrollo y maduracin de los rganos sexuales

La principal caracterstica que, a nivel clnico, distingue la PTeP de la PTeC es el hecho de que el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios se presenta en una secuencia no fisiolgica. As pues, las nias afectadas pueden tener una menarquia inicial, y transcurrido un tiempo, puede aparecer el desarrollo mamario. Las dos entidades clnicas ms caractersticas y tpicas productoras de PTeP son el sndrome de McCune-Albright y la testotoxicosis. El sndrome de McCune-Albright se caracteriza por la presencia de la trada clnica de mculas hiperpigmentadas en la piel, displasia fibrosa y PTe. Las lesiones cutneas presentes son habitualmente grandes, con bordes irregulares,

Acumulacin de grasas en algunas zonas

Fig. 2. Cambios fsicos que acontecen en la pubertad.

GUARDA RELACIN CON LA RAZA, LA ETNIA, LAS CONDICIONES AMBIENTALES Y GEOGRFICAS, AS COMO CON EL ESTADO NUTRICIONAL
pudiendo estar presentes en el nacimiento o desarrollarse posteriormente. La displasia fibrosa puede afectar a cualquier hueso, aunque es ms frecuente su presentacin en fmur, tibia, pelvis, falange, muecas y hmero. Este sndrome puede manifestarse junto con otras patologas: hipertiroidismo, gigantismo o hipofosfatemia. Es ms frecuente en nias, aunque puede encontrarse en ambos sexos. La testotoxicosis, tambin conocida como PTe familiar del varn, afecta nicamente a este sexo y se caracteriza por una activacin continua de las clulas de Leyding, con signos de PTe en el nio entre los 2 y los 4 aos de edad (aumento bilateral de los testculos y aceleracin del crecimiento). PUBERTAD TARDA Como indica su propio nombre, la pubertad tarda (PTa) es aquella pubertad que no se inicia a su tiempo; no obstante, conviene aclarar tres conceptos que se engloban bajo la misma denominacin:

PTa propiamente dicha. Es aquella en la que el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios no se inicia antes de los 13 aos en la mujer y antes de los 14 aos en el varn. Pubertad detenida, que se corresponde con una situa cin en la que una vez iniciados los cambios puberales (tardamente o no), transcurren ms de 5 aos sin que estos se hayan completado, lo que equivale a hablar de desarrollo gonadal completo en el varn o aparicin de la menarquia en la mujer. Infantilismo sexual o ausencia de puberLA EDAD DE INICIO DE LA PUBERTAD ES tad, que se corresponde con la persistencia indefinida de los caracteres sexuales infanVARIABLE, HABINDOSE DEMOSTRADO QUE tiles. EPIDEMIOLOGA La incidencia de este trastorno es variable, aunque de un modo general puede considerarse que afecta aproximadamente al 3% de la poblacin. Es ms frecuente en varones, si bien en ambos sexos la variedad ms habitual es la pubertad retrasada de tipo simple, que suele ser de origen familiar o idioptica. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN La PTa es secundaria a una inadecuada secrecin de los esteroides gonadales, en la mayora de casos, debido a un defecto en la secrecin de la hormona liberadora de gonadotropinas que origina una disminucin de estas ltimas. Puede ser por una alteracin funcional, como las ligadas a retraso constitucional, malnutricin o enfermedades crnicas, o secundarias a alteraciones genticas, orgnicas hipotlamo-hipofisarias o idiopticas. El denominado hipogonadismo primario aparece cuando existe una alteracin gonadal primaria como causa de retraso puberal; en esta situacin las concentraciones de hormona luteinizante y hormona folculoestimulante permanecen elevadas.

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OVARIO POLIQUSTICO

Trompas de Falopio

Trompas de Falopio

OVARIO NORMAL

OVARIO POLIQUSTICO

Fig. 3. Sndrome del ovario poliqustico.

Bsicamente, y teniendo en cuenta su etiologa, la PTa se divide en dos grandes grupos:

PTA PROPIAMENTE DICHA

A su vez puede ser: Primaria, simple o constitucional: es una variante en el ritmo de maduracin, caracterizada por una desaceleracin del crecimiento en los dos primeros aos de vida, junto con retraso madurativo, estatura baja durante la infancia con velocidad de crecimiento normal, pubertad retrasada con estirn puberal tardo y atenuado y talla final habitualmente de acuerdo con su talla diana gentica, aunque en su nivel ms bajo. Afecta habitualmente a los nios, con una proporcin varn/mujer de 9/1. Habitualmente se encuentran antecedentes familiares. Secundaria a enfermedades crnicas, entre las que destaca como causa ms prevalente la desnutricin. Las principales patologas crnicas generadoras de retraso puberal incluyen, adems de la ya citada desnutricin, las siguientes: infecciones recurrentes e infestaciones crnicas, enfermedades respiratorias (asma, fibrosis qustica), inmunodeficiencia (congnitas, sida), enfermedades renales (neuropatas glomerulares, tubulopatas congnitas, neuropatas intersticiales, sndrome nefrtico, insuficiencia renal cr-

nica), endocrinopatas (deficiencia de hormona de crecimiento, hipo o hipertiroidismo, diabetes tipo 1 mal controlada, hiperprolactinemia, hipercortisolismo), enfermedades gastrointestinales (malabsorcin, enfermedad inflamatoria intestinal, hepatopatas crnicas), enfermedades hematolgicas (anemias crnicas, histiocitosis, hemocromatosis), trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia), amenorrea atltica debida a ejercicio fsico extremo y otras patologas (enfermedades neurolgicas, estrs psicolgico, cardiopatas crnicas, enfermedad de Gaucher). Cuando la enfermedad aparece durante la pubertad, sta se enlentece y los cambios puberales se detienen o regresan; si la causa desaparece, aumenta la velocidad de crecimiento, ponindose en marcha los cambios puberales.
FRACASO DEL DESARROLLO PUBERAL

Esta entidad incluye: Hipogonadismo hipogonadotropo, caracterizado por unos niveles muy disminuidos o ausentes de gonadotropinas circulantes, hormona folculoestimulante y hormona luteinizante. Puede ser congnito (debido a patologas que alteran el desarrollo de la unidad hipotlamo-hipofisaria o la sntesis-accin de las gonadotropinas) o secundario (craneofaringiomas, tumores hipotalmicos, lesiones postquirrgicas

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posteriores a irradiacin craneal y quimioterapia del sistema nervioso central). Hipogonadismo hipergonadotropo, el cual es debido a una insuficiencia gonadal primaria, con disminucin de esteroides sexuales, falta de retroalimentacin negativa en la hipfisis y aumento en la produccin de gonadotropinas. Los principales causantes de este tipo de hipogonadismo son dos cromosomopatas congnitas: el sndrome de Turner en la mujer y el sndrome de Klinefelter en el varn. CLNICA Al abordar la sintomatologa de la PTa, hay que tener en cuenta su etiologa, ya que sta influye en la presentacin clnica. En el denominado retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad, el cortejo sintomtico tpico incluye hipocrecimiento, retraso en la maduracin sea y en el inicio de la pubertad una media de 2,5 aos en nias y de 3 aos en nios. Usualmente estos nios en el momento del nacimiento tienen unos parmetros antropomtricos normales, y es a partir de los 6 o los 12 meses cuando empieza a enlentecerse su crecimiento, de modo que a partir de los 3 aos se sitan por debajo del percentil 10 para la talla; a partir de este momento la velocidad de crecimiento se mantiene dentro de la normalidad hasta el perodo pu-

Fig. 4. Ginecomastia.

SE HABLA DE PUBERTAD ADELANTADA CUANDO STA SE INICIA ENTRE LOS 8 Y LOS 9 AOS EN LA NIA Y ENTRE LOS 9 Y LOS 10 AOS EN EL NIO
beral. Puede ocurrir que la edad sea se retrase hasta 2,5 aos respecto a la edad cronolgica del nio. En general, la talla final se alcanza de modo tardo, aunque suele ser normal y adecuada al contexto familiar. En el retraso puberal secundario a patologa crnica, dicho retraso es un sntoma menor dentro de su cuadro clnico. Si la patologa crnica aparece antes de la pubertad, la clnica incluye hipocrecimiento con retraso de la maduracin sea y de la pubertad. Cuando la citada patologa crnica surge en el curso de la pubertad, aparece la llamada pubertad detenida, tpica de trastornos tales como la anorexia. La desaparicin o el control de la patologa subyacente hace que se acelere el crecimiento y que los cambios puberales retomen su curso habitual. En lo que respecta a la clnica que acompaa a los diferentes cuadros de fracaso del desarrollo puberal, por su complejidad queda fuera de los objetivos del presente artculo. EL FARMACUTICO Y LAS ALTERACIONES PUBERALES Tal y como se ha sealado en el presente artculo, el inicio de la pubertad est condicionado por numerosos factores, algunos de los cuales tienen carcter patolgico y otros no. En este sentido, factores de tipo tnico, geogrfico o inclu-

so socioeconmico pueden condicionar la aparicin de este proceso, que si aparece antes o despus de la edad considerada como habitual, puede constituir un motivo de estrs y preocupacin, tanto para el afectado como para su familia. En una sociedad como la nuestra donde la diversidad tnica y geogrfica es cada vez mayor, estas alteraciones pueden darse con cierta frecuencia. El farmacutico comunitario, como profesional de la salud que es, con la ventaja aadida de su cercana a la poblacin, puede aconsejar sobre este tema, quitndole importancia a aquellos casos que constituyen variantes de la normalidad, o aconsejando la visita al especialista en casos complejos o dudosos, para descartar alteraciones o patologas. Of
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