Maestra en Gestin de Servicios de Salud Mental

ESTANDARIZACIN LA INFORMACIN CLNICA

Mg. Carlos Conte Mayo 2007

Problema
La OPS crea un clearing para financiar la atencin de las urgencias en salud mental para ciudadanos de la regin que se encuentren de visita en otro pas. El pago se realiza cuando se envan los datos clnicos de la asistencia al pas de origen con copia a la OPS

cmo podra enviarse y recibir la informacin respectiva?

Datos genricos
Desde principio de los 90 se detect la necesidad de una representacin genrica para la comunicacin de registros clnicos de historias clnicas. 1. Estndares de contenidos y estructura de datos (arquitectura). 2. Codificacin de datos clnicos 3. Estndares de comunicacin (formatos de mensajes). 4. Seguridad de datos, confidencialidad y autentificacin.

Tipos de Plataformas
Existen aproximaciones que estn compitiendo por ser la plataforma para la interoperabilidad en HCE OSI (Open Systems Interconnection) CORBA (Common Object Request Broker Arquitecture), GEHR (Good European Health Record), HL7-CDA (Clinical Document Architecture), openEHR , y la aproximacin genrica XML/Ontologa. PROREC (Promoting Health Records in Europe), EUROREC (European Health Records Institute) para colaborar en la convergencia de modelos y metodologas.

Elementos de anlisis para la estandarizacin de HCE

Los modelos de datos clnicos de los sistemas de informacin existentes. El diseo de formatos de pantalla de ordenador usados por esos sistemas para entrada y salida de datos Plantillas de entrada de datos, listados y tablas usados por esos sistemas. Conjuntos de datos asistenciales compartidos, mensajes e informes usados localmente y nacionalmente. Estructura de plantillas y guas usadas para la documentacin de consultas clnicas o resmenes dentro de los registros de papel.

Organizacin de la informacin relacionados con la estandarizacin de la HCE

Clasificaciones (Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS DSM, Clasificacin Internacional de Problemas de Salud de WONCA), Clasificacin Australiana de Intervenciones - ACHI) Tesauros o lenguajes controlados (como el Medical Subject Headings MeSH de la National Library of MedicineMedicine-NLM), Agrupaciones (como los GRD Grupo Relacionado de diagnsticos)

Medicine)

Glosarios como SNOMED (Systematized Nomenclature of

SNOMED Trminos Clnicos (SNOMED CT) Primera versin, Edicin en Espaol

Conceptos: 144.165 conceptos seleccionados de los 325.000 conceptos resultantes de la fusin completa entre SNOMED RT y Clinical Terms Version 3 Descripciones 358.562 descripciones en espaol relacionadas con conceptos clnicos Relaciones: Aproximadamente 950.000 relaciones explcitas Observaciones clnicas / trastornos: Localizacin del hallazgo, Agente causal, Morfologa asociada, Severidad, Curso clnico, Evolucin en episodios, Forma de comienzo Procedimientos: Localizacin donde se practica el procedimiento, Mtodo, Morfologa Sustancia Dispositivo Acceso, Abordaje, Prioridad, etc. Dialecto: espaol de uso habitual en Amrica del Sur Referencias a sistemas de clasificacin: CIE CIE-9-MC, CIE CIE-10, OPCSOPCS-4, LOINC

Clasificacin de normas segn regin

1. Normas nacionales: Sancionadas por un organismo reconocido legalmente para desarrollar actividades de normalizacin en un mbito nacional. 2. Normas regionales: son elaboradas en el marco de un organismo de normalizacin de una regin del mundo, normalmente de mbito continental 3. Normas internacionales: elaboradas por acuerdos internacionales y organizaciones de presencia intercontinental

ITAES
(Normas Nacionales) Manual de Acreditacin para establecimientos de salud Mental. Marzo 2005. Coordinacin Tcnica Dr. Graa y Dr. Barrionuevo

Parte 5 Registros la HC debe incluir como mnimo: Identificacin del paciente Motivo de consulta Diagnstico de admisin e indicaciones Firma y nombre aclarado del profesional Datos de seguimiento

Normas ISO
(Norma Internacional) En agosto de 1999, comenzaron los trabajos del ISO TC215 para desarrollar estndares sobre los requerimientos de la HCE

for an Electronic Health Record Reference Architecture:

Condujo a la Especificacin Tcnica ISO 18308 "Requirements

un conjunto de requisitos clnicos y tcnicos para una arquitectura de HC que soporta usar, compartir e intercambiar registros electrnicos entre diferentes sectores de salud, pases y modelos de asistencia sanitaria
Principales Temas: Mensajes y comunicacin. Representacin de conceptos mdicos. Seguridad. Historias clnicas. Imgenes biomdicas.

OPS
(Norma regional)

Mdulos Funcionales
a) b) c)

Logstica de atencin a pacientes Gestin de datos clnicos Operacin de servicios de apoyo tcnico de diagnstico y Tratamiento Operacin de servicios de apoyo tcnico de poblacin y ambiente Administracin y gestin de recursos

d)

e)

Gua El establecimiento de sistemas de informacin en servicios de atencin de salud Julio 1999

A. Logstica de atencin a pacientes

Registro Ingreso de pacientes ambulatorios Ingreso, egreso y transferencia de pacientes hospitalizados Programacin de servicios y gestin de citas Prescripcin y solicitudes

B. Gestin de datos clnicos

Registros mdicos Atencin de enfermera Auditora clnica

C. Operacin de servicios de apoyo tcnico de diagnstico y tratamiento

Laboratorio clnico Imagenologa mdica de diagnstico y de intervencin Radioterapia Farmacia Transfusiones y banco de sangre Servicio de Nutricin

D. Operacin de servicios de apoyo tcnico de poblacin y ambiente

Salud ambiental Inmunizacin Vigilancia y bases de datos clnicos

E. Administracin y gestin de recursos

Gestin de finanzas Recursos humanos Gestin de materiales Gestin de capital fijo Mantenimiento de equipo mdico Mantenimiento de instalaciones fsicas Servicio de lavandera Servicio de transporte Presupuestacin y apoyo ejecutivo

Bibliografa
College of American Pathologists (CAP). 2006. SNOMED Trminos Clnicos (SNOMED CT ) Edicin en Espaol, Contenidos del ncleo. Abril de 2006. . [en lnea] http://www.seap.es/informacion/index.ht [Consulta: 2 de abril 2007] Gimnez de Azcrate, Javier Carnicero. De la Historia Clnica a la Historia de Salud Electrnica (Resumen). [en lnea] Resumen del V Informe SEIS. Sociedad Espaola de Informtica de la Salud. http://www.seis.es/ [Consulta: 3 de marzo 2007] ITAES. 2005. Manual para la Acreditacin de Establecimientos de Salud Mental. Buenos Aires. Monteagudo Pea, Jos Luis. Hernndez Salvador, Carlos. Estndares para la Historia Clnica Electrnica. [en lnea] Sociedad Espaola de Informtica de la Salud http://www.seis.es/ [Consulta: 3 de marzo 2007] OPS. Organizacin Panamericana de la Salud. 1999. El establecimiento de sistemas

de informacin en servicios de atencin de salud. Gua para el anlisis de requisitos, especificacin de las aplicaciones y adquisicin. Washington DC. OPS