Actualizacion Guia Lepra

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia
Revisin, actualizacin y ajuste de la Gua de Atencin Integral de Lepra y actualizacin de los registros del programa de lepra en el marco del plan estratgico para aliviar la carga de la enfermedad y sostener actividades de control de lepra 2010-2015
INFORME FINAL
CONVENIO COOPERACIN TCNICA No. 637 DE 2009 MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
MAURICIO SANTAMARA Ministro de la Proteccin Social
LENIS ENRIQUE URQUIJO VELASQUEZ Director General de Salud Pblica
ANA CRISTINA NOGUEIRA Representante OPS/OMS Colombia
ROBERTO MONTOYA Consultor de enfermedades transmisibles y AIEPI OPS/OMS Colombia
Equipo de trabajo Convenio 256/09 de Cooperacin OPS/OMS-MPS
Referentes tcnicos Ministerio de la Proteccin Social
Roberto Sempertegui Punto focal OPS/OMS Convenio Ernesto Moreno Coordinador Nacional Ingrid Garca Velsquez Coordinadora de Lnea Tuberculosis y Lepra Programa de Prevencin y Control de Tuberculosis y Lepra
Lucy Arciniegas Milln Coordinadora Tcnica Convenio
Martha Patricia Vega Administradora Financiera
Consultor FEDESALUD
GUA DE ATENCION INTEGRAL DE LA LEPRA

REVISION Y ACTUALIZACION REALIZADA POR: FEDESALUD Carlos Arturo Sarmiento Limas Gerzan Rodrguez Toro Rafael Elicer Pinto Garca
Bogot D. C., noviembre de 2010

3
Tabla De Contenido
1. INTRODUCCIN .......................................................................................................................................................................... 5 2. JUSTIFICACIN ......................................................................................................................................................................... 15 3. OBJETIVOS ................................................................................................................................................................................ 17 4. CONCEPTOS GENERALES SOBRE LA LEPRA ................................................................................................................ 19 5. EPIDEMIOLOGA ....................................................................................................................................................................... 21 6. TRANSMISIN ........................................................................................................................................................................... 25 7. PATOGENIA Y RESPUESTA INMUNE DE LA LESIN INICIAL ..................................................................................... 28 8. CLASIFICACIN ........................................................................................................................................................................ 32 9. CLNICA ....................................................................................................................................................................................... 37 10. DIAGNSTICO ......................................................................................................................................................................... 48 11. RECIDIVAS ............................................................................................................................................................................... 51 12. REACCIONES........................................................................................................................................................................... 55 13. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO ............................................................................................................................. 60 14. TRATAMIENTO ........................................................................................................................................................................ 64 15. DISCAPACIDADES ................................................................................................................................................................. 77 16. BSQUEDA DE CASOS NUEVOS DE LEPRA ................................................................................................................. 87 17. CONTROL DE LOS PACIENTES .......................................................................................................................................... 92 18. SISTEMA DE INFORMACIN EN EL PROGRAMA .......................................................................................................... 99 19. INDICADORES ....................................................................................................................................................................... 108 20. 21. 22. BACILOSCOPIA ............................................................................................................................................................. 111 BIOPSIA DE PIEL .......................................................................................................................................................... 122 ANEXO ............................................................................................................................................................................. 130
BIBLIOGRAFA ............................................................................................................................................................................. 138 ANEXOS ......................................................................................................................................................................................... 146
1. INTRODUCCIN
La eliminacin de la lepra se define por la OMS como tener menos de un caso por diez mil habitantes. Esta meta no se alcanzado en Angola, Brasil, Congo, India, Madagascar,
Monzambique, Nepal y Tanzania, a pesar de los avances en su tratamiento, especialmente con la introduccin de la poliquimioterapia (PQT) supervisada a partir de 1985. Adems, persisten los problemas relacionados con el temor, los mitos y la estigmatizacin social de quienes la padecen, especialmente cuando el diagnstico es tardo y el paciente presenta deformidades. La gravedad de la lepra no solo se mide por las cifras de incidencia y prevalencia. Se debe tener en cuenta que es una neuropata crnica con un potencial discapacitante, que puede avanzar an despus del tratamiento PQT completo, dao neural que puede ocasionar desfiguraciones fsicas con grave sufrimiento para el paciente y la familia, aunado a los problemas econmicos que la discapacidad acarrea. Se ha registrado una disminucin de la prevalencia en la mayora de las regiones, pero una observacin epidemiolgica significativa es que la deteccin de casos nuevos no ha disminuido en los ltimos 20 aos. Se considera que la lepra no va a desaparecer a corto plazo. A este respecto el ilustre leprlogo Jos Terencio de las Aguas afirma que: la eliminacin de la Lepra continua significando un desafo, un reto, una meta no alcanzada y nos encontramos ms que ante el final de la endemia ante el principio del final pues el eplogo de esta enfermedad an no est escrito y si no se mejora la calidad de vida, surge una vacuna eficaz y frmacos de accin ms rpida, la enfermedad de Hansen puede persistir muchos aos ms y la nica estrategia posible es que las naciones desarrolladas inviertan ms en estos pases endmicos pues la gran batalla final es inseparable de la batalla contra la pobreza, el hambre y el subdesarrollo, nica forma de conseguir un mundo sin Lepra.1
Jos Terencio de las Aguas, Consejero de la Sociedad Internacional de Leprologa. Med Cutan Iber Lat Am 2005; 33(5): 191-192.
1.1 Situacin de la Lepra en el Mundo Para el ao 2007, la situacin de la lepra en el mundo era la siguiente: REGIONES Asia (Sureste) Amricas frica Pacfico Occidental Mediterrneo Oriental TOTAL CASOS NUEVOS 171.552 41.978 31.037 5.867 4.091 254.525
Fuente: World Health Organization. Weekly epidemiological record. 15 agosto de 2008 No. 83, 2008, 293-300.
El nmero de casos nuevos detectados en el mundo entre 2001 y 2008 se muestra en el siguiente cuadro:
AO
CASOS NUEVOS
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
763.262 620.638 514.718 407.791 299.036 265.661 254.525 249.007
Fuente: World Health Organization. Weekly epidemiological record 2009; 84: 333-340. 6
Dentro de los casos diagnosticados en el mundo en 2007 y con un porcentaje alto de discapacidad grado 2 se encontraron en frica: Burund con un 25,52%; en Amrica: Colombia con el 9,8%; en el Sureste de Asia: Myanmar con 13,2%; en el Mediterrneo Oriental: Pakistn con 19,4% y en Pacfico Occidental: China con el 22.7%. Esto traduce un diagnstico tardo. En 2008, el 54% de los casos se diagnosticaron en la India, el 16% en el Brasil y el 7% en Indonesia.
1.2 La lepra en Amrica
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud OPS, Situacin de la Lepra en la Regin de las Amricas, 2007
Para el ao 2006, el principal problema en Amrica estaba en Brasil con 93,33% de los casos nuevos, le siguen pero con una apreciable diferencia, Venezuela con el 1,61%, Paraguay con el 0,85%, Colombia con el 0,84% y Mxico con el 0,51%.
Ante la situacin de la lepra en el mundo, la OMS consider la necesidad de realizar cambios en la organizacin de su control de la lepra para la lograr la meta de la eliminacin, reducir la carga de la enfermedad y sostener los servicios de diagnstico, control y tratamiento durante varios aos, para lo cual dise la estrategia mundial 2006 2010, cuyos puntos esenciales son: 1. Sostener las actividades de control. 2. Usar la deteccin de casos como el indicador principal para el vigilar el progreso en el control de la enfermedad. 3. Tener gran calidad de diagnstico, tratamiento y registro de casos. 4. Fortalecer los servicios ordinarios y de remisin de pacientes. 5. No continuar con el enfoque de campaa de eliminacin. 6. Crear procedimientos de prevencin de discapacidades y de rehabilitacin basada en la comunidad. 7. Impulsar la investigacin operativa del programa. 1.3 La Lepra en Colombia Colombia, a travs del Ministerio de la Proteccin Social, el Instituto Nacional de Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), siguiendo las indicaciones de la OMS, promulg el Plan Estratgico para aliviar la carga de la enfermedad y sostener las actividades de Control de Lepra 2011 2015, que pretende afianzar la lucha contra la enfermedad. La informacin que aparece a continuacin y los grficos pertenecen al documento Plan Estratgico para Colombia. En el pas se introdujo la PQT a partir de 1985, cumpliendo globalmente con la meta de eliminacin de la lepra como problema de salud pblica en 1977 con una prevalencia registrada de 0,8 x 10.000 habitantes; en 1999 con 1.974 casos reportados se redujo la prevalencia a 0,5 x 10.000 habitantes. Colombia desde hace ms de 10 aos ha presentado tasas por debajo de la meta de eliminacin.
Anlisis de la situacin de la lepra: Los departamentos que an no haban logrado cumplir con la meta de la eliminacin para los aos 2005 y 2006, eran Norte de Santander y Santander. Para los aos 2007 y 2008 slo Norte de Santander present prevalencias por encima de un caso por mil habitantes. Las regiones del pas que histricamente y en los ltimos aos han presentado ms casos de lepra son: los Distritos de Bogot, Barranquilla y Cartagena, los departamentos de Bolvar, Cesar, Huila, Magdalena, Tolima, Valle, Santander y Norte de Santander. Para 2005, ochenta y siete municipios an tenan prevalencia por encima de un caso por diez mil habitantes. En relacin con la incidencia aunque se observa una tendencia a la disminucin, est ha sido lenta en los ltimos aos, los casos nuevos en 1995 fueron 682, en el ao 2005 fueron 595 y para 2007 se reportaron 458, en el 2008 present un ligero aumento en los casos con 468.
10
Con base en la informacin estadstica disponible relacionada con la incidencia y la prevalencia de la lepra, se clasificaron los departamentos y distritos como de Alta Carga y de Baja Carga, quedando distribuidos de la siguiente manera:
Alta Carga: Amazonas, Arauca, Barranquilla, Bogot, Bolvar, Cartagena, Cesar, Huila, Magdalena, Norte de Santander, Santander, Tolima y Valle.
Baja Carga: Antioquia, Atlntico, Boyac, Caldas, Caquet, Casanare, Cauca, Choc, Crdoba, Cundinamarca, Guaina, Guaviare, Guajira, Meta, Nario, Putumayo, Quindo, Risaralda, San Andrs Islas, Sucre, Vaups y Vichada.
La deteccin de casos nuevos en Colombia tiende a disminuir, pasando de 682 casos en 1995 a 595 en el 2005 y 468 en el 2008.
El porcentaje de casos nuevos multibacilares en los ltimos ocho aos ha variado entre 67 y 76%.
11
Las discapacidades en el momento del diagnstico persisten. Tres de cada diez casos nuevos presentan algn tipo de discapacidad y uno de cada diez presenta discapacidad grado 2, reflejo de un diagnstico tardo.
La mayora de los casos nuevos se presentan en hombres (66%). La mediana de la edad de los casos se sita en 46 aos y el mayor nmero de casos se agrupa entre los 15 y 44 aos. Se observa una marcada tendencia a la disminucin del nmero de casos nuevos en menores de 15 aos, un buen signo, que podra definirse como una disminucin de la transmisin actual de la enfermedad.
El Plan Estratgico que lidera las actividades del programa de control y eliminacin de la lepra contempla: Mantener los logros alcanzados. Brindar atencin integral a los pacientes nuevos. Vigilar la regularidad del tratamiento.
12
Detectar, tratar y tener capacidad de referir a niveles superiores de atencin a los pacientes con reacciones. Diagnosticar y manejar las recadas, con el fin de detectar la aparicin de la resistencia a los medicamentos.
Plantea como objetivos especficos: Mantener la lepra como una prioridad y aumentar las actividades a nivel local y regional en todo el pas. Garantizar el acceso a servicios de alta calidad de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, deteccin temprana, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin a toda persona con lepra. Garantizar asistencia tcnica, capacitacin y acompaamiento a las direcciones territoriales de salud. Garantizar la capacidad operativa del Programa en trminos de recursos tcnicos, as como la disponibilidad de insumos y medicamentos. Garantizar la calidad y la oportunidad de la clasificacin bacteriolgica y de su control de calidad a travs de la Red Nacional de Laboratorios. Desarrollar e implementar estrategias de participacin comunitaria para la prevencin y control de la lepra, incluyendo actividades de Rehabilitacin Basada en la Comunidad. Desarrollar acciones de supervisin, monitoreo y evaluacin, para garantizar el cumplimiento de las metas e indicadores del sistema de informacin en lepra.
En conclusin, el Plan Estratgico para aliviar la carga de la enfermedad y sostener las actividades de Control de Lepra 2010 2015, pretende disponer de servicios de alta calidad para mantener por lo menos los logros alcanzados en el control de la lepra, con un acceso fcil y un tratamiento gratuito, que sea capaz de educar al paciente y a la familia sobre la enfermedad, que propenda por una actividad comunitaria contra la lepra, de tal manera que se logren prevenir las discapacidades que la enfermedad genera. Esta actitud conduce al fundamento esencial del 13
control de la enfermedad que es el diagnstico precoz, es decir, a que aumente el nmero de casos diagnosticados como lepra indeterminada.
1.4 Referencias
1. OMS OPS. Estrategia Mundial para aliviar la carga de la lepra y sostener las actividades de control de la enfermedad. (Periodo del Plan 2006-2010). 2. Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud INS, OPS. Plan estratgico de Colombia para aliviar la carga de la enfermedad y sostener las actividades de control de la lepra. 2010-2015. Bogot. Grfica Ducal. 2009.
14
2. JUSTIFICACIN
Esta Gua actualiza los criterios de diagnstico y manejo de la lepra en Colombia, cuya ltima versin se public por el MSP en el ao 2000. Es el resultado de la discusin amplia de su contenido con varias instituciones y con expertos nacionales en lepra. Pretende compendiar los criterios actuales sobre la enfermedad y las recomendaciones y normas del Ministerio de la Proteccin Social, de la OPS y de la OMS para el control de la endemia, que a pesar de contar con tratamiento adecuado y gratuito, sigue siendo una causa frecuente de discapacidad y es una de las 14 enfermedades descuidadas u olvidadas por los programas de salud en el mundo, segn la OMS. Colombia alcanz la meta de eliminacin de la enfermedad en 1997. Para los aos 2007 y 2008 solo Norte de Santander present prevalencias por encima de un caso por 10.000 habitantes. En cuanto a los municipios del pas, para el ao 2005, 87 an tenan prevalencias por encima de la meta de eliminacin. Menos del 10 % de los casos se diagnostican como lepra indeterminada, la forma de comienzo de la enfermedad. Existen casos tpicos con diagnstico mdico no sospechado durante ms de 10 aos; igualmente, no son raros los casos de lepra infantil. El 30 % de los casos nuevos tiene algn tipo de discapacidad y el 10 % de ellos presenta discapacidad grado 2. Lo anterior es indicativo de la falta de bsqueda activa de casos y de un diagnstico temprano, as como un reflejo del desconocimiento de la enfermedad. Los costos que se derivan de estos diagnsticos tardos y de la discapacidad al ingreso son muy altos, especialmente si se comparan con los bajos costos cuando se realiza el diagnstico temprano y el tratamiento oportuno. Esta Gua pretende ayudar a los equipos de salud de los diferentes niveles de atencin, como primer acceso para diagnosticar y tratar el paciente con lepra, as como para manejar los datos que la atencin de los pacientes genera, esenciales para vigilar y controlar la tendencia y marcha del Programa y de la enfermedad.
15
La Gua no pretende reemplazar los textos y otros escritos sobre la lepra, los cuales invitamos a los lectores a revisar junto con las referencias seleccionadas sobre cada uno de los temas tratados.
Referencias LEPRA. Instituto Nacional de Salud. Editores: Gerzan Rodrguez, Luis Carlos Orozco. Editor Asociado: Carlos A. Hernndez. Santaf de Bogot, D. C., Colombia. 1996. La lepra. Imgenes y conceptos. Gerzan Rodrguez Toro, Rafael Pinto Garca. Editorial Universidad de Antioquia, Universidad de la Sabana, Medelln. 2007.
16
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo General Disponer de un documento que ilustre al personal de salud en particular a los equipos operativos del primer nivel de atencin, sobre las caractersticas generales de la lepra, que permita su
manejo integral: promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, en el marco del Plan Estratgico para aliviar la carga y sostener las actividades de Control de Lepra en Colombia (2010-2015). 3.2 Objetivos Especficos 1. Definir las caractersticas epidemiolgicas de la lepra: agente etiolgico, modo de transmisin. 2. Identificar los aspectos clnicos: signos y sntomas neurolgicos y dermatolgicos, de manera que se pueda sospechar y diagnosticar la lepra en cualquier momento de su historia natural. 3. Precisar los criterios para el diagnstico clnico y de laboratorio. 4. Presentar los esquemas recomendados para el tratamiento de la lepra, de acuerdo con la clasificacin operativa. Duracin y criterios para dar de alta a los pacientes. 5. Identificar la clnica de las reacciones en lepra y decidir su manejo teraputico. 6. Brindar los mtodos de prevencin de las discapacidades y el manejo de la rehabilitacin del paciente, incluyendo los criterios para remitirlo al nivel correspondiente de atencin. 7. Establecer las pautas para el control clnico y por laboratorio de la evolucin del paciente, durante el tiempo de tratamiento con poliquimioterapia, como a la finalizacin del mismo. 8. Determinar los procedimientos de proteccin especfica y de seguimiento de los convivientes del enfermo de lepra. 9. Organizar y realizar las actividades relacionadas con la bsqueda activa de casos de lepra, con nfasis en los grupos de riesgo. 10. Establecer el cumplimiento del sistema de informacin relacionado con: 17
a. El diligenciamiento de la ficha de notificacin obligatoria establecida en el Sistema de Vigilancia en Salud Pblica (SIVIGILA). b. De las fichas e informes propios del Programa de Control de Lepra. 11. Determinar las actividades del Programa Control de lepra en los niveles administrativos y operativos. 12. Brindar recomendaciones bibliogrficas.
18
4. CONCEPTOS GENERALES SOBRE LA LEPRA Es una enfermedad infecciosa crnica, transmisible, de notificacin obligatoria. Es producida por Mycobacterium leprae, un bacilo intracelular obligatorio, no cultivable. La enfermedad aparece luego de un periodo de incubacin de 2-10 aos, por lo menos. El bacilo se adquiere de un paciente multibacilar sin tratamiento. El 90 % de las personas son resistentes al bacilo y no desarrollan enfermedad, a pesar de infectarse. Ocurre en nios y adultos, es ms frecuente en hombres. Afecta el sistema nervioso perifrico (SNP), con secuelas graves, cuando no se diagnostica y se trata de manera temprana. Toda lepra es neural desde su comienzo. Despus del SNP compromete la piel y dejada a su evolucin natural, afecta la nariz y otras partes del tracto respiratorio superior, los ojos, la boca, los testculos, los ganglios linfticos y los riones. El dao tisular se debe a la respuesta inmune del hospedero contra el bacilo. Esta respuesta tiene un rango muy amplio y variable, que se traduce en las diferentes formas clnicas de la enfermedad y es muy notoria en las reacciones de la lepra. Es curable sin secuelas cuando se diagnostica precozmente. El tratamiento es ambulatorio, oral y gratuito. El paciente no se debe aislar de su familia ni de la comunidad. Dejada a su evolucin natural o diagnosticada tardamente produce discapacidades y deformaciones irreversibles, graves, resultantes del dao neural. Las secuelas o discapacidades comprometen los ojos, manos y pies. Figura entre las catorce enfermedades consideradas por la OMS como abandonadas o descuidadas por los Programas de Salud. Uno de sus determinantes esenciales es la pobreza. 19
Referencias 1. McDougall AC, Yuasa Y. A new Atlas of Leprosy. Tokyo. Sasakawa Memorial Health Foundation. 2002. 2. Sansarricq H. Ed. La lpre. Pars. Elipses. 1995. 3. Jopling WH, McDougall A C. Handbook of leprosy. Fifth ed. London. Heinemann Prof Publ UK.1996. 4. Flageul B. Maladie de HansenLepre. Encycl Md Chir. Elsevier, Pars Dermatologie, 12520 A - 10, 1997, 14 p. 5. Rodrguez G, Orozco LC. Lepra. Bogot. Instituto Nacional de Salud. 1996. 6. Guinto RS, Abalos RM, Cellona RV, Fajardo TT. Atlas de la lepra. Tokio. Sasakawa Memorial Health Foundation. 1986. 7. Talhari S, Neves RG, Penna GO. De Oliveira ML. Hansenase. Manaus. Damasio da Silva. Cuarta edicao. 2006. 8. McDougall AC, Yuasa Y. A new atlas of leprosy. Tokio. Sasakawa Memorial Health Foundation. 2002. 9. Bryceson A, Pfaltzgraff. Leprosy. New York. Churchill Livingstone. Third edition. 1990. 10. Hastings RC. Leprosy. New York. Churchill Livingstone. 1985. 11. OMS. Una gua para el control de la lepra. Madrid. Ministerio de Salud y Consumo. Segunda edicin. 1988. 12. Rodrguez G, Pinto R. La lepra. Imgenes y conceptos. Medelln. Universidad de Antioquia y Universidad de La Sabana. 2007. 13. Scollard DM, Adams LB, Gillis TP, Krahenbuhl Jl, Truman RW, Williams Dl. The continuing challenges of leprosy. Clin Microbiol Rev. 2006; 19: 338-81. 14. Recomendamos la consulta peridica de las siguientes revistas: o Leprosy review. http://www.leprosy-review.org.uk/ o International Journal of Leprosy and other Mycobacterial Diseases o Revista de Leprologa Fontilles. o Indian Journal of Leprosy 20
5. Epidemiologa
Agente etiolgico: Mycobacterium leprae Es intracelular obligatorio, no cultivable y cido-alcohol resistente. Se divide cada dos semanas en promedio Es la nica bacteria que se aloja en el SNP y produce dao neural. Sus clulas blanco primarias son las de Schwann y los macrfagos. Tambin penetra al endotelio, el msculo liso y los queratocitos. Mediante confirmacin por inoculacin a la almohadilla plantar del ratn se ha demostrado que sobrevive: o En diferentes ambientes extracelulares, especialmente a temperaturas de 33 C. o Secado a la sombra, 5 meses y en el suelo hmedo, 46 das. o En solucin salina, a temperatura ambiente, sobrevive 60 das. o En alcohol, sobrevive 30 minutos y refrigerado entre 4C y - 20C, 60 das. Su genoma fue uno de los primeros secuenciados, a finales del siglo XX. Tiene unos 1.133 genes inactivos, que representan la mitad de su genoma. Es un bacilo con una reduccin evolutiva notoria, lo cual influye en su incapacidad de cultivarse y en su necesidad de ser intracelular obligatorio. El gene bacilar rpoB se asocia con resistencia a la rifampicina y el folP1, con resistencia a la dapsona. Estos genes se estudian con la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La tcnica de PCR tiene gran utilidad diagnstica y en epidemiologa molecular, principalmente para dilucidar la transmisin de la infeccin (vase Transmisin). En Colombia se han demostrado pocos casos resistentes a la rifampicina por PCR. La pared celular del bacilo es compleja, con numerosos componentes lipoproteicos.
21
Uno de ellos, el glicolpido fenlico tipo 1 (GLP-1) es antignico y los anticuerpos que los pacientes desarrollan contra el son tiles en estudios diagnsticos y epidemiolgicos. El bacilo de Hansen afecta ms a los hombres que a las mujeres, en proporcin de dos a uno. En 1960, Shepard, en USA, logr producir la infeccin experimental por M. leprae en la almohadilla plantar del ratn. Este gran hallazgo permiti medir la respuesta a las drogas y establecer que el bacilo se divide cada dos semanas. Tambin en USA, Kircheimer y otros, en 1971, lograron producir la infeccin experimental en el armadillo. En USA, Mxico, Colombia, Brasil y Argentina se ha demostrado la infeccin natural de armadillos por M. leprae. La lepromina o reaccin de Mitsuda se practica hoy con bacilos muertos obtenidos de armadillos. Estos animales son eventuales reservorios del bacilo pero de importancia epidemiolgica secundaria. Se dispone hoy de ratones atmicos nu/nu en cuya almohadilla plantar se reproducen millones de bacilos.
22
Referencias
1. Scollard DM, Adams LB, Gillis TP, Krahenbuhl Jl, Truman RW, Williams Dl. The continuing challenges of leprosy. Clin Microbiol Rev. 2006; 19: 338-81. 2. Desikan KV, Srivastava G. Extended studies on the viability of Mycobacterium leprae outside the human body. Lepr Rev 1995; 66: 287-95. 3. Colston MJ. The Mycobacterium leprae genoma sequence; a landmark of achievement. Editorial. Lepr Rev 2001; 72: 385-86. 4. Eiglmeier K, Parkhill J, Honor N, Garnier T, Tekaia F, Telenti A, et al. The decaying genome of Mycobacterium leprae. Lepr Rev 2001; 72: 387- 98. 5. Grosset J, Cole S. Genomics and the chemotherapy of leprosy. Lepr Rev 2001; 72: 429-40. 6. Truman R, Krahenbuhl J. Viable M. leprae as a research reagent. Int J Lepr Mycobact Dis 2001; 69: 1-12. 7. Buhrer SS, Smits HL, Gussenhoven GC, van Ingen W, Klatser PR. A simple dipstick assay for the detection of antibodies to phenolic glycolipid-I of Mycobacterium leprae. Am J Trop Med Hyg 1998; 58: 133-36. 8. Oskam L, Slim E, Buhrer-Skula S. Seroloy: recent developments, strengths, limitations and prospects: a state of the art over view. Lepr Rev 2003; 74:196-205. 9. Bruce S, Schroeder TL, Ellner K, Rubin H, Williams T, Wolf JE. Armadillo exposure and Hansens disease: an epidemiological survey in Southern Texas. J Am Acad Dermatol 2000; 43:223-28. 10. Zumarraga MJ, Resoagli EH, Cicuta ME, Martnez AR, de Rott MI, de Milln SG et al. PCRrestriction fragment length polymorphism analysis (PRA) of Mycobacterium leprae from other
human lepromas and from a natural case of an armadillo in Corrientes, Argentina. Int J Lepr other Mycobact Dis 2001; 69: 21-25. 11. Deps DP, Santos AR, Yamashita-Tomimori J. Detection of Mycobacterium leprae DNA by PCR in blood from nine-banded armadillo: preliminary results. Int J Lepr other Mycobact Dis 2002; 70:34-5. 23
12. Meyers WM. Leprosy research and patient care over the past century. Int J Lepr other Mycobact Dis 1998; 66: 43-48 13. Eiglmeier K, Parkhill J, Honor N, Garnier T, Tekaia F, Telenti A, et al. The decaying genome of Mycobacterium leprae. Lepr Rev 2001; 72: 387- 98. 14. Cardona N et al: Lepr Rev . Armadillo. 15. Oskam L, Slim E, Buhrer-Sekula S. La serologa en lepra: ltimos avances, potencial, limitaciones y perspectivas. Revisin del estado del arte. Rev Leprol 2004; 24:3 16. Deps PD, Alves BL, Gripp Cg, Aragao RL, Guedes BVS, Filho JB, et al. Contact with armadillos increases the risk of leprosy in Brazil: A case control study. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008; 74: 338-42. 17. Shah, DH, Vartak R, Naik S, Dandekar S, Ganapati R. Epidemiological studies in children of a low-endemic region, a high-endemic region, and dwellers of a leprosy colony: evaluation of anti-ND-BSA antibodies and lepromin response. Int J Lepr other Mycobact Dis 1994; 62: 539-46.
24
6. TRANSMISIN
Aunque la mayora de personas se infectan con el bacilo en reas endmicas, por lo menos el 90 % de los infectados controlan la infeccin y son resistentes a desarrollar lepra. Los genes del hospedero tienen importancia fundamental en control de la infeccin o en el desarrollo de la enfermedad (vase Respuesta inmune). Los nuevos hospederos adquieren el bacilo a partir de pacientes sin tratamiento, principalmente multibacilares. M. leprae penetra al nuevo husped por la piel y la mucosa nasal. La infeccin subclnica con el bacilo de Hansen en la mucosa nasal se ha demostrado por PCR en personas que viven en reas endmicas para la lepra. Los afectados controlan est infeccin nasal antes de un ao. La PCR se torna negativa. Se sugiere que durante este tiempo de infeccin subclnica los portadores pueden diseminar el bacilo en la comunidad. Esta observacin abre un nuevo panorama para el control de la transmisin de la lepra. Job CK y col en la India han demostrado que 60 % de pacientes multibacilares sin capa crnea y en los infundbulos pilosos,
tratamiento tienen bacilos en la piel, en la demostrados por biopsia.
En estos pacientes, el frote directo de piel y de la mucosa nasal demuestra bacilos en ambas (80 y 60 %, respectivamente). Con la tcnica de PCR se demuestra ADN bacilar en el lavado de la superficie cutnea y en frotes nasales de estos pacientes MB. Hallazgos semejantes se demuestran a los 3 meses de tratamiento, pero al ao de este son negativos. Entre el 4-17 % de contactos intradomiciliarios de estos pacientes MB sin tratamiento tienen ADN del bacilo de Hansen en su piel o en sus fosas nasales. 25
Este ADN bacilar desaparece de los contactos luego de 2 meses de tratamiento del caso ndice. Estos datos indican una colonizacin bacilar de la superficie cutnea y de la mucosa nasal, tanto de los enfermos como de sus contactos. El trauma podra inocular el bacilo al interior del organismo. Hay numerosas observaciones de desarrollo de lepra sobre sitios de trauma cutneo, que incluyen tatuajes, pinchazos accidentales con agujas o cortadas con bistures en mdicos que trataban enfermos de lepra. Los convivientes con enfermos de lepra en tratamiento tienen 4 veces ms riesgo de desarrollar lepra que la poblacin general. Estudio de marcadores moleculares especficos del bacilo de Hansen, basados en la tcnica de PCR, permitirn hacer anlisis de epidemiologa molecular para definir cadenas de transmisin, fuentes de infeccin, diferenciar entre recadas y reinfecciones, as como mapear la distribucin clonal por regiones del mundo y del pas. Varios laboratorios colombianos usan estos mtodos de PCR que estn ya disponibles para el estudio de la lepra en nuestro pas. El nivel central de referencia es el Instituto Nacional de Salud. La pobreza, el hacinamiento, la vivienda inadecuada y los enfermos de lepra sin tratamiento, constituyen las condiciones externas de riego para la diseminacin del bacilo en la comunidad.
Referencias
1. Izumi S, Budiawan T, Saeki K, Matsuola M, Kawatsu K. An epidemiological study of Mycobacterium leprae infection and prevalence of leprosy in endemic villages by molecular biological technique. Indian J Lepr 1999; 71: 37-43. 2. Gupte M. Research needs related to epidemiology and control: subclinical infection. Int J Lerp other Mycobact Dis 1996; 64; S29- S37. 26
3. Fine PEM. Leprosy: the epidemiology of a slow bacterium. Epidemiol Rev 1982; 4:161-88. 4. Abraham S, Mozhi NM, Joseph GA, Kurgan N, Rao P, Job CK. Epidemiological significance of first skin lesion in leprosy. Int J Lepr other Mycobact Dis 1998; 6: 131-39. 5. Leiker DL. On the mode of transmission of Mycobacterium leprae. Lepr Rev 1997; 48: 916. 6. Cree IA, Cairns Smith W. Leprosy transmisin and mucosal immunity: towards erradication? Lepr Rev 1998, 69: 112-121. 7. Guerrero MI, Arias MT, Garcs MT, Len CI. Desarrollo y aplicacin de una prueba de RCP para detectar la infeccin subclnica por M. leprae. Rev Panamer Salud Pb 2002; 11: 22834. 8. Smith WCS, Smith CM, Cree IA, Jadhav RS, Macdonald M, Edgard VK et al. An approach to understanding the transmision of Mycobacterium leprae using molecular and immunological methods: results from the MILEP2 study. Int J Lepr other Mycobact Dis 2004; 72: 269-77. 9. Fine PEM. Is it really M. leprae? Int J Lepr other Mycobact Dis 2004; 72: 317-19. 10. Ghorpa DE. Inoculation (tatoo) leprosy: a report of 31 cases. J Eur Acad Venreol 2002; 16:494-99. 11. Shumin C, Lin Z, Diangchang L, Bing L. Should household contact examination in a low endemic situation of leprosy continue? Int J Lepr other Mycobact Dis 2003; 71: 95-100. 12. De las Aguas T. Inoculacin accidental de la lepra por transfusin sangunea en gemelos idnticos. Rev Leprol Fontilles 1.967; 6:603-11. 13. van Beers SM, Hatta M, Klatser PR. Patient contact is the major determinant in incident leprosy: implications for future control. Int J Lepr other Mycobact Dis 1999; 67:119-28. 14. Pinto R. El control de la lepra en Colombia. IQEN 2000; 5:147-49. 15. Job CK, Jayakumar J, Kearney M, Gillis T. Transmission of leprosy: A study of skin and nasal secretions of household contacts of leprosy patients using PCR. Am J Trop Med Hyg 2008; 78: 518-21. 16. Cardona-Castro N, Beltrn-Alzate JC, Manrique-Hernndez R. Survey to identify Mycobacterium leprae-in household contacts of patients from prevalent regions of leprosy in Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz 2008; 103:332-6. 27 Dermatol
17. Cardona-Castro NM, Restrepo-Jaramillo S, Gil de la Ossa M, Brennan PJ. Infection by Mycobacterium leprae of household contacts of lepromatous leprosy patients from a postelimination leprosy regin of Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz 2005; 100:703-7.
7. PATOGENIA Y RESPUESTA INMUNE DE LA LESIN INICIAL
No es claro como se extiende el bacilo a los nervios desde su puerta de entrada. Puede hacerlo por diseminacin hemtica o por propagacin intraneural, ascendente desde la piel. En el armadillo se ha demostrado la colonizacin endotelial y de los linfticos perineurales, desde donde es llevado al endonervio. Dentro del nervio no hay vasos linfticos y los macrfagos son escasos. En el endonervio interactan componentes de la pared celular del bacilo, como el GLP-1, con receptores de la clula de Schwann, de tal manera que el bacilo logra penetrar a sta. Son eventos moleculares complejos, algunos dilucidados, que pueden tener importancia en la respuesta inmune y en el control del desarrollo de la enfermedad. Los pequeos nervios cutneos amielnicos son los ms vulnerables. El nervio perifrico es un santuario inmunolgico, ideal para que el bacilo no sea atacado por el sistema inmune. All permanece multiplicndose cada 2 semanas, durante aos. La clula de Schwann puede iniciar una respuesta inmune, que puede llevarla a su necrosis y a inflamacin intraneural, catastrfica para la funcin neural. Los eventos siguientes reflejan la respuesta inmune del husped, que puede ser mediada por linfocitos T ayudadores Th1 o Th2. La respuesta Th1 es mediada por IL-12, TNF-alfa e IFN-gamma, principalmente.
28
Es la adecuada para grmenes intracelulares y por lo tanto, la requerida para controlar o evitar la lepra. La respuesta Th2 produce anticuerpos, intiles contra un germen intracelular. La respuesta inmune depende de muchos factores como los genes, la frecuencia y magnitud del inculo, su sitio de entrada, la forma de procesar y presentar el antgeno y varias ms. Numerosos genes regulan la respuesta inmune ante el bacilo de Hansen. Un descubrimiento muy impactante es que en el cromosoma 6q25-q27 existe el locus PARK2/PACRG, responsable de la susceptibilidad a desarrollar lepra. Otros genes controlan el tipo de lepra que se desarrolle, paucibacilar o multibacilar. Desde luego que no solo hay que tener los genes que propicien la susceptibilidad a adquirir el bacilo y desarrollar la lepra. Tambin existen otros determinantes como el ambiente fsico, social y econmico, que incluyen la pobreza y la presencia de pacientes sin tratamiento.
Referencias
1. Cree IA, Cairns Smith W. Leprosy transmisin and mucosal immunity: towards erradication? Lepr Rev 1998; 69: 112-121. 2. Choudhuri K. Edtorial. The immunology of leprosy; unraveling an enigma. Int J Lepr other Mycobact Dis 1995; 63: 430-47. 3. Modlin RL. Th1-Th2 paradigm: insights from leprosy. J Invest Dermatol 1994; 102: 828-32. 4. Modlin RL, Bloom BR. Immune regulation: learning from leprosy. Hosp Pract 1993; Nov 15. 5. Modlin RL, Gersuk G, Nelson E, Pattengale P, Gunter J, Chen L, et al. T-lymphocyte clones from leprosy skin lesions. Lepr Rev 1986; 57: (Suppl 2) 143-47. 6. Ochoa M-T, Stenger S, Sieling P, Thoma- Uszinsky S, Sabet S, Cho S, et al. T-cell release granulysin contributes to host defense in leprosy. Nature Med 2001; 7: 174-79. 29
7. Sieling P, Abrams J, Yamamura M, Salgame P, Bloom B, Rea T. Immunosuppresive roles for IL-10 and IL-4 in human infection.J Immunol 1993; 150: 5501-10. 8. Bleharski JR, Li H, Meinken C, Graeber TG, Ochoa MT, Yamamura M et al. Use of genetic profiling in leprosy to discriminate clinical forms of the disease. Science 2003; 301:1527-30. 9. Sieling P, Ochoa MT, Jullien D, Leslie D, Sabet S, Rosat J-P, et al. Evidence for human CD4+ T cells in the CD1-restricted repertoire: derivation of mycobacteria-reactive T cells from leprosy lesions. J Immunol 2000; 164: 4790- 96. 10. Dinitz LM, Zandonade E, Dtese R, Pereira FE, Robeiro-Rodrguez R. Do intestinal
nematodes increase the risk for multibacillary leprosy? Am J Trop Md Hyg 2001; 65:85254. 11. Mira MT, Alcais A, van Thuc N, Thai V, Huong H, Ba NN et al. Chromosome 6q25 is linked to susceptibility to leprosy in a Vietnamese population. Nature Genet 2003; 33:412-15. 12. Buschman E, Skamene E. Leprosy susceptibility revealed. Editorial. Int J Lepr other Mycobact Dis 2003; 71:115-18. 13. Shimoki Y, Ng V, Matsumura K, Fischetti VA, Rambukkana A. A 21kDa surface protein of Mycobacterium leprae binds peripheral nerve laminin-2 and mediates Schwann cell invasion. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96:9857-62. 14. Curtiss III R, Blower S, Cooper K, Russell D, Silverstein Syoung L. the post-genomic era. Lepr Rev 2001; 72:8-22. 15. Takeda K, Kaisho T, Akira S. Toll-like receptors. Annu Rev Immunol 2003; 21: 335-76. 16. Krutzik S, Ochoa MT, Sieling PA, Uemaysu S, Ng YW, Legaspi A et al. Activation and regulation of Toll-like receptors 2 and 1 in human leprosy. Nature Med 2003; 9: 525-32. 17. Shah, DH, Vartak R, Naik S, Dandekar S, Ganapati R. Epidemiological studies in children of a low-endemic region, a high-endemic region, and dwellers of a leprosy colony: evaluation of anti-ND-BSA antibodies and lepromin response. Int J Lepr other Mycobact Dis 1994; 62: 539-46. 18. Convit J, Smith PG, Ziga M, Sampson C, Ulrich M, Plata J, et al. A BCG vaccination protects against leprosy in Venezuela. A case control trial. Int J Lepr other Mycobact Dis 1993; 61: 185-91. 30 Leprosy research in
19. Cunha S, Rordigues LC, Pedrosa V, Dourado IM, Barreto ML, Pereira SM. Neonatal BCG protection against leprosy: a study in Manaus, Braziliian Amazon. Lepr Rev 2004; 75: 35766. 20. Convit J. Fighting leprosy and other endemic diseases. Rev Panam Salud Pblica 2002; 12:1-4.
31
8. CLASIFICACIN
La clasificacin de una enfermedad agrupa sus variables, explica sus modificaciones con el tiempo, define pronstico y sirve de gua para su tratamiento, condiciones muy evidentes en la lepra, una enfermedad crnica, de aos de evolucin.
Entre 80-90 % de las lepras comienzan con una mancha hipocrmica con hipoestesia, que se llama lepra indeterminada (LI). La LI cura por la respuesta inmune TH1 del husped en el 70-80 % de los casos. En los restantes pacientes evoluciona hacia formas con alta resistencia inmune TH1, con resistencia intermedia o sin resistencia inmune TH1, sino TH2. Se constituyen as enfermos con alta resistencia inmune, con pocas lesiones y pocos bacilos, tan escasos que no los demuestra la baciloscopia, que se denominan pacientes paucibacilares (PB).
Otros grupos de enfermos tienen baja resistencia inmune, con mayor nmero de lesiones y con bacilos demostrables con la baciloscopia. Se denominan multibacilares (MB). La biopsia de piel tambin demuestra si el paciente es PB o MB, lo cual se debe incluir en el informe histopatolgico. Esta clasificacin de PB y MB es la base para el tratamiento, que es de 6 meses y con dos drogas para los PB y de 1 ao con tres drogas para los MB. Los cuadros 1 y 2 muestran diferentes maneras de interpretar la enfermedad, que no se oponen entre s sino que son complementarias. La lepra neural pura o primaria se considera en el captulo de Clnica.
32
Cuadro 1. Clasificacin de la lepra segn Ridley y Jopling
Cuadro 1. Clasificacin de la lepra segn Ridley y Jopling (R Y J) (1965): TT: tuberculoide. DT: dimorfa tuberculoide. DD: dimorfa dimorfa. DL: dimorfa lepromatosa y LL: lepra lepromatosa. Clasificacin de Madrid: segn la reunin de leprlogos en Madrid (1953) y Clasificacin de la OMS: Clasificacin operativa segn la OMS (1997). Tomado de: La Lepra Imgenes y conceptos. Gerzan Rodrguez Toro, Rafael Pinto Garca. Universidad de Antioquia Universidad de la Sabana. Medelln. 2007. Cuadro 2. Clasificacin de la lepra y Tipos de Reacciones
33
Cuadro 2. Clasificacin de la lepra con indicacin de las variedades en las que ocurren las Reacciones Tipo 1 y Tipo 2. LL: Lepra Lepromatosa; LDL: Lepra Dimorfa Lepromatosa; LDD: Lepra Dimorfa Dimorfa; LDT: Lepra Dimorfa Tuberculoide; LT: Lepra Tuberculoide.
Cuadro 3. Clasificacin de la lepra y evolucin
Cuadro 3. El 90% de la poblacin que se infecta no desarrolla la enfermedad. Aproximadamente el 70% de los casos de Lepra Indeterminada curan espontneamente.
Entre el 22 y el 38% de los casos de Lepra Tuberculoide pueden curar espontneamente. Tomado de: La Lepra Imgenes y conceptos. Gerzan Rodrguez Toro, Rafael Pinto Garca. Universidad de Antioquia Universidad de la Sabana. Medelln. 2007. Cuadro 4. Clasificacin administrativa de la lepra segn OMS 1997
1. Paucibacilar (PB), con lesin nica 2. Paucibacilar (PB): 2 5 lesiones 3. Multibacilar (MB): ms de 5 lesiones
34
Consideraciones con relacin a la Clasificacin Administrativa: PB significa que no se demuestran bacilos a la baciloscopia MB significa que se ven bacilos a la baciloscopia. Para fines operacionales, el Ministerio de Proteccin Social adopta la recomendacin de la OMS que agrupa los pacientes en Paucibacilares (PB): tuberculoides, dimorfos tuberculoides e indeterminados y en Multibacilares (MB): lepromatosos, dimorfos dimorfos y dimorfos lepromatosos. Cuando un paciente tenga seis o ms lesiones cutneas de lepra, debe tratarse como multibacilar, aunque la baciloscopia sea negativa. Es particularmente importante asegurar que los pacientes con lepra MB no sean tratados con los regmenes para la forma PB. Por consiguiente, ante cualquier duda en la clasificacin, el caso debe ser tratado con el esquema para MB. La biopsia de piel, que examina los nervios, donde los bacilos son 1.000 veces ms abundantes que en lquido intersticial estudiado en la baciloscopia, puede mostrar bacilos, cuando la baciloscopia fue negativa. Si hay discrepancia por este aspecto para catalogar una lepra como paucibacilar o multibacilar, el nmero de lesiones del paciente es una gua til.
Clasificar la lepra por sus manifestaciones clnicas en indeterminada, tuberculoide, dimorfa tuberculoide, dimorfa dimorfa, dimorfa lepromatosa y lepromatosa, es un ejercicio acadmico meritorio, pero no es esencial.
En cambio, es fundamental determinar si se trata de una lepra PAUCIBACILAR o MULTIBACILAR, tanto por la clasificacin operativa, como por la baciloscopia. La biopsia de piel es otra ayuda til y disponible del Programa, se recomienda realizarla especialmente cuando la baciloscopia ha sido negativa.
35
Referencias
1. Fernndez JM. The Pan-American classification of the forms of leprosy. Int J Lepr 1953; 21:133-149. 2. Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity. system. Int J Lepr 1966; 34: 255-273. 3. OMS. Sptimo Comit de Expertos de la OMS de Lepra. Ginebra 1997. 4. Report of the Internacional Leprosy Association Technical Forum. Diagnosis and classification of leprosy. Lepr Rev 2002; 73: S17-S26. 5. Talhari S. Diagnosis, classification and prognosis. Int J Lepr other Mycobact Dis 1996; 64: S13- S15. 6. Norman G, Joseph G, Richard. Validity of the WHO operacional classification and value of other clinical signs in the classification of leprosy. Int J Lepr other Mycobact Dis 2004; 72:278-83. 7. Dharmendra. Classifications of leprosy. In: Hastings RC (ed.). Leprosy. London. Churchill Livingstone. Chap 5; pp 88-99, 1985. A five-group
36
9. CLNICA
La lepra se sospecha clnicamente en pacientes sintomticos del sistema nervioso peri frico y de la piel. Las alteraciones neurales se traducen en hipoestesia, anestesia y disestesias tales como hormigueos, adormecimientos, sensacin de corrientazos, dolor a la palpacin o espontneo de un tronco nervioso y engrosamiento neural.
En la piel se presentan manchas, ppulas, placas, ndulos y lceras, hipoestsicas o anestsicas. Las manchas o placas de la piel son hipocrmicas o eritematosas, con alteracin de la sensibilidad. Los cambios sensoriales incipientes en la piel pueden ser de deteccin difcil por las tcnicas usuales. Los sntomas neurales no son espordicos o intermitentes, sino continuos y con el paso del tiempo son ms pronunciados. Se traducen en alteracin cada vez ms importante de la funcin sensorial y motora.
El engrosamiento neural troncular puede ocurrir en todas las formas de lepra, excepto en la LI. Todo engrosamiento neural, nodular, segmentario o en rosario, con o sin dolor a la palpacin (neuritis), debe hacer pensar en lepra como primera posibilidad diagnstica. La lepra es una neuropata perifrica que afecta primero los filetes nerviosos pequeos,
amielnicos, sensitivos y simpticos de la piel. Despus se afectan las ramas motoras que inervan los msculos acrales de las manos, los pies y los ojos. Por estas razones las alteraciones neurales son siempre primero sensitivas y luego motoras. La lesin de los nervios simpticos que inducen la sudoracin conduce a que algunas de las lesiones cutneas de la lepra sean anhidrticas. 37
Los troncos nerviosos que se afectan en la lepra con mayor frecuencia son el cubital, el mediano, el peroneo y el tibial posterior.
Lepra Indeterminada
La lepra indeterminada (LI) es la forma de comienzo de la enfermedad en el 80-90 % de los casos. Consiste en una o varias manchas hipocrmicas, con discreta alteracin de la sensibilidad, situadas con mayor frecuencia en los miembros, en la cara y en la regin gltea. No presenta discapacidad porque por definicin no afecta los troncos nerviosos. Mientras ms casos se diagnostiquen en esta fase de la enfermedad, es mayor la calidad y el impacto del Programa de Control de la Lepra. Menos del 10 % de los casos nuevos de lepra en Colombia se diagnostican en la fase indeterminada. Puede curar espontneamente, es decir, por la respuesta inmune del husped, en el 70 % de los casos. O, segn esa respuesta inmune, evoluciona a formas de alta o baja resistencia, es decir, paucibacilares o multibacilares.
Lepra Tuberculoide
Presenta 1-3 mculas o
placas eritematosas, anestsicas, de bordes bien definidos, que
traducen la alta resistencia inmune del husped. Puede presentar compromiso neural troncular.
38
Lepra Lepromatosa
La lepra lepromatosa (LL) cursa con lesiones cutneas numerosas: manchas, placas, ppulas y ndulos, muy ricos en bacilos. Es el polo anrgico de la enfermedad, sin respuesta inmune eficiente. Puede cursar con infiltracin difusa de la cara, disminucin de los pliegues y engrosamiento de la frente y los arcos supraciliares, que confieren al paciente un aspecto de facies leonina. Los lbulos auriculares pueden aparecer elongados, engrosados y con ndulos. Los ndulos son lepromas de superficie lisa, anestsicos, muy ricos en bacilos. El 30 % de los pacientes con LL no presentan alteracin de la sensibilidad en las etapas iniciales de la enfermedad. En cambio, son muy ricos en bacilos. La LL afecta tambin la nariz, la boca, la nasofaringe, los ojos, los testculos y otras vsceras. La infiltracin difusa, edematosa de las piernas y la sensacin de obstruccin nasal son signos iniciales importantes de LL. La lepra histioide es una forma de LL constituida por ndulos de superficie lisa, que son lepromas muy ricos en bacilos. La lepra de Lucio es una variedad de LL, ms frecuente en Mxico, con varias decenas de casos en nuestro pas. Es la forma ms anrgica de la enfermedad y por lo tanto, muy rica en bacilos. Cursa con infiltracin difusa de la piel, que aparece lisa, sin arrugas faciales, por lo cual se denomina lepra bonita. Tambin cursa con alopecia de cejas y perforacin del tabique nasal, cambios que tambin se presentan en otras formas de LL. Es comn que los pacientes con lepra de Lucio tengan anemia marcada. Origina una complicacin grave, con frecuencia mortal, llamada Fenmeno de Lucio, que es una vasculitis trombtica leucocitoclsica de vasos pequeos y medianos, que afecta la piel y las vsceras.
39
El bacilo presente en la lepra de Lucio es genticamente diferente de M. leprae. Se considera que es una nueva especie denominada Mycobacterium lepromatosis.
Lepra Dimorfa
Las formas dimorfas de la lepra son inestables y representan estados intermedios entre la LT y la LL. La lepra dimorfa tuberculoide (LDT) cursa con placas eritematosas anestsicas, de bordes bien definidos, de diversos tamaos y en nmero grande, generalmente mayor de 5 lesiones. Algunas formas son paucibacilares.
Aqu es importante tener en cuenta la clasificacin de la OMS que aconseja tratar los pacientes que tengan ms de 5 lesiones como multibacilares, es decir, con PQT triconjugada durante un ao.
La lepra dimorfa dimorfa (LDD) cursa con grandes placas anulares, mltiples, inestables, multibacilares. La lepra dimorfa lepromatosa (LDL) presenta placas y ppulas numerosas, extensas, multibacilares, anestsicas o hipoestsicas, que sin tratamiento avanzan hacia el polo lepromatoso.
Lepra neural primaria
La lepra puede limitarse a los troncos nerviosos, sensitivos o mixtos, sin producir lesiones cutneas. Esta forma de la enfermedad se llama lepra neural primaria o lepra neural pura (LNP). No se incluye en las clasificaciones generales de la enfermedad (cuadros 1-4). Es ocasional en Colombia y siempre es de difcil diagnstico. Este es tardo por lo cual el dao neural es avanzado. 40
Los troncos nerviosos ms afectados son el cubital, el peroneo, el auricular y el mediano y el tibial posterior. Puede afectar varios troncos nerviosos, que se palpan engrosados y son dolorosos a la presin. El engrosamiento neural lo interpreta el mdico como un tumor. Todo engrosamiento neural debe hacer pensar primero en lepra. En una tercera parte de los pacientes la biopsia nasal o de la piel anestsica inervada por el tronco nervioso afectado, puede mostrar signos de lepra en los filetes nerviosos locales. La LNP es usualmente paucibacilar. Pocas veces es multibacilar, en la biopsia neural. El diagnstico se puede complementar con la electromiografa que muestra disminucin de la amplitud y de la velocidad de conduccin neural. La biopsia neural puede producir un diagnstico preciso. Debe hacerse con consentimiento informado, despus de demostrar el dao neural con la electromiografa. No es recomendable hacerla de troncos nerviosos mixtos como el cubital o el mediano. Usualmente se hace del nervio sural. La tcnica de PCR para demostrar el ADN bacilar puede hacerse en el moco nasal y en la biopsia de piel o la del nervio. Un resultado negativo no descarta la enfermedad. Uno positivo la confirma. Los ttulos de anticuerpos anti-glicolpido fenlico (GLP-1) son positivos en el 21 % de los pacientes con LNP. Pero tambin lo son en 9 % de los controles sanos. La neuropata diabtica y el sndrome del tnel carpiano son diagnsticos diferenciales importantes de la LNP. Los pacientes con LNP pueden presentar las lesiones usuales de la piel en la lepra despus de aos de tenerla o al inicio del tratamiento antileproso.
41
CASOS ESPECIALES Lepra y sida No ha representado una tragedia para los pacientes tener ambas entidades, como si ha ocurrido con la tuberculosis. El paciente reacciona a ambas entidades por separado. En Manaos (Brasil), lugar endmico para lepra, que presenta las ms altas tasas de incidencia y prevalencia de Amrica y adems con alta incidencia de infeccin por VIH, se registra una mayor prevalencia de lepra en pacientes con sida que en la poblacin general, sin aumento de los casos multibacilares. La terapia anti-retroviral tiene influencia en la aparicin de la lepra: o Se produce el sndrome de reconstitucin inmune, que consiste en la aparicin de lesiones cutneas prominentes, infiltradas, eritematosas, equivalentes a una reaccin tipo 1, por la recuperacin del nmero de linfocitos CD4+. El tratamiento de estos pacientes debe ser anti-retroviral y el correspondiente para su forma de lepra (MB o PB). Lepra y embarazo El embarazo puede ser un acontecimiento que desencadene la aparicin de la lepra. Es excepcional que se presente con eritema nudoso leproso, que es ms comn en el puerperio. La inmunosupresin discreta y natural del embarazo puede propiciar el avance hacia lepra MB. El tratamiento PQT no est contraindicado y evita que el recin nacido adquiera la enfermedad de la madre. Los hijos de enfermas de lepra que permanecieron todo el tiempo con ellas, recibiendo leche materna, fuero los que menos lepra desarrollaron, comparados con hijos de madres con lepra que fueron separados de ellas al nacer y alimentados artificialmente. Esto sucedi en Filipinas, cuando no haba antibiticos contra la lepra. Hoy, la PQT evita cualquier riesgo de infeccin y de enfermedad para el recin nacido. 42
Lepra de los nios Es la que ocurre entre los 0-14 aos de edad. No existe lepra congnita, aunque haya paso al feto de bacilos de una madre sin tratamiento. El caso ms joven confirmado en el mundo (Japn), tena 2.5 meses. En Colombia el caso ms joven confirmado es de 2.5 aos. La mayora de casos ocurren entre 10 y 14 aos. En general, la mayora presentan lesiones nicas (80 %), paucibacilares. En Colombia, el 35 % de los casos en nios presentan lesiones nicas y 43 % son MB. Son manchas, ppulas, placas o ndulos anestsicos que ocurren en sitios de trauma: piernas, brazos, muslos, espalda, regin gltea y cara. La lepra tuberculoide nodular infantil cursa como ndulos de 1-3 cm de dimetro, que aparecen como tales, anestsicos, paucibacilares, que curan por la respuesta TH1 en 1-4 aos. Ante el diagnstico de lepra infantil debe hacerse una visita domiciliaria para determinar el origen del contagio, que en 60-70 % de los casos es la madre multibacilar. Lepra y TBC La tuberculosis protege contra la lepra. A esta laga blanca se atribuye en parte la disminucin de la lepra en Europa. La coexistencia de las dos enfermedades es ocasional. En Colombia los pacientes han tenido tuberculosis pulmonar y lepra MB. La conducta que se ha adoptado por el mdico tratante (DRA Esperanza Melndez), es dar el tratamiento supervisado para la tuberculosis, que incluye rifampicina diaria , y suprimir sta del tratamiento antileproso, que se hace solo con DDS y Clofazimine. Diagnstico diferencial Se presenta con numerosas enfermedades de la piel, variables segn el tipo de lepra. Es esencial tener en cuenta que la lepra cursa con Hipoestesia o anestesia de las lesiones. 43
Si no hay trastorno de la sensibilidad, la baciloscopia es positiva. La historia epidemiolgica es de gran ayuda. El diagnstico diferencial no solo es clnico sino en las biopsias de piel. En los nios y en los casos de lepra indeterminada los diagnsticos diferenciales incluyen: dermatitis atpica, vitligo, pitiriasis versicolor, incontinencias postinflamatorias del pigmento melnico, la pitiriasis alba y la morfea.
La lepra tuberculoide se confunde con tias, granuloma anular y sarcoidosis, estas dos ltimas tanto clnica como histolgicamente. Cuandoquiera que se reciba un diagnstico histolgico de sarcoidosis cutnea, el mdico debe exigir la mencin por parte del patlogo del estado de los nervios. Las lepras MB se pueden confundir clnicamente con leishmaniasis difusa, escleroma nasal, eritema nodoso comn, pitiriasis versicolor, xantomas, tias y otras entidades. Pensar en la posibilidad de lepra es la clave. La anestesia y los bacilos abundantes aclaran cualquier duda.
Referencias 1. McDougall AC, Yuasa Y. A new Atlas of Leprosy. Tokyo. Sasakawa Memorial Health Foundation. 2002. 2. Sansarricq H. Ed. La lpre. Pars. Elipses. 1995. 3. Jopling WH, McDougall A C. Handbook of leprosy. Fifth ed. London. Heinemann Prof Publ UK.1996. 4. Flageul B. Maladie de HansenLepre. Encycl Md Chir. Elsevier, Pars Dermatologie, 12- 520 A - 10, 1997, 14 p. 5. Rodrguez G, Orozco LC. Lepra. Bogot. Instituto Nacional de Salud. 1996. 6. Gatti CF, Ch D, Barquin MA, Berben V. Lepra histioide de Wade. Rev Leprol Fontilles 1995; 20: 857- 61. 44
7. Shaw I, Ebenezer G, Rao G, Natrajan M, Balasundaram B. Relapse as histoid leprosy after receiving multidrug therapy (MDT); a report of three cases. Int J Lepr other Mycobact Dis 2000; 68: 272-76. 8. Ang Tay YK, Ng SK, Seow CS. Fatal Lucios phenomenon in 2 patients with previously undiagnosed leprosy. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 958-61. 9. Gmez J, Marhuenda A, Moll F. El pie en la lepra. Rev Leprol Fontilles 2003; 24: 215-26. 10. Rodrguez G, Berro J, Sarmiento L. La lepra y el rin. Biomdica 1999; 19:45-55. 11. Arrieta R, Garcs MT, Ordez N, Fadul S, Pinto R, Rodrguez G. Lepra familiar. Biomdica 2002; 21:248-55. 12. Hammond PJ, Sundar Rao PS. The tragedy of deformity in childhood leprosy. Lep Rev 1999; 70: 217-9. 13. Corts SL, Rodrguez G. Leprosy in children: association between clinical and pathological aspects. J Trop Ped 2004; 50: 12-15. 14. Lucas S. Human immunodeficiency virus and leprosy. Editorial. Lepr Rev 1993; 64: 97103. 15. Borgdorff M, van den Broek J, Chum H, Klokke A, Graf P, Barongo L et al. HIV-1 infection as a risk factor for leprosy; a case control study in Tanzania. Int J Lepr other Mycobact Dis 1993; 61: 556-62. 16. Hussain R, Kulshreshtha K, Ghei S, Natarajan M, Katoch K, Sengupta U. HIV seroprevalence in leprosy patients. Int J Lepr other Mycobact Dis 2000; 68: 67- 69. 17. Job M, George S, Pulimood S, Nathan N. Short-term follow up of patients with multibacillary leprosy and HIV infection. Int J Lepr other Mycobact Dis 1996; 64: 392- 95. 18. Kawuma S, Bwire R, Adatu-Engwau F. Leprosy and infection with the human immunodeficiency virus in Uganda; a case control study. Int J Lepr other Mycobact Dis 1994; 62: 521-26. 19. Lienhardt C, Kamate B, Jamet P, Tounkara A, Faye O, Sow S, et al. Effect of HIV infection in leprosy: a three-year survey in Bamako, Mali. Int J Lepr other Mycobact Dis 1996; 64: 383-91. 45
20. Machado P, David Y, Pedroso C, Brites C, Barral A, Barral-Netto M. Leprosy and HIV infection in Bahia, Brazil. Int J Lepr other Mycobact Dis 1998; 66: 227-29. 21. Schettini A, Ribas J, Bessa P, Barros C, Schettini M. Leprosy and AIDS in the Amazon Basin. Int J Lepr other Mycobact Dis 1996; 64: 171-2. 22. Couppi P, Abel S, Voinchet H, Roussel M, Huerre M, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with HIV and leprosy. Arch Dermatol 2004; 140: 9971000. 23. Vargas-Ocampo F. Diffuse leprosy of Lucio and Latap: a Histologic study. Lepr Rev 2007; 78:248-60. 24. Han XY, Seo Y-H, Sizer KC, Schoberle T, May GS, Spencer JS et al. A new Mycobacterium species causing diffuse lepromatous leprosy. Am J Clin Pathol 2008; 130: 856-64. 25. Han XY, Sizer KC, Thomson EJ, Kabanja J, Li J, Hu P et al. Comparative sequence analysis of Mycobacterium leprae and the new leprosy-causing Mycobacterium lepromatosos. J Bacteriol 2009; 191(19): 6067-74. 26. Talhari C, Mira MT, Massone C, Braga A, Talhari AC, Santos M et al. Leprosy and HIV coinfection: A clinical pathological, immunologica, and therapeutic study of a cohort from Braziliam referral Center for infectious diseases. J Infect Dis. 2010; 202: 345-54. 27. Suneetha S, Arunthathi S, Job A, Date A, Kurian N, Chacko C. Histological studies in primary neuritic leprosy: changes in the nasal mucosa. Lepr Rev 1998; 69:358-66. 28. Rodrguez G, Snchez W, Chalela JG, Soto J. Primary neuritic leprosy. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 1050-52. 29. Kumar B, Kaur I, Dogra S, Kumaran MS. Pure neuritic leprosy in India: an appraisal. Int J Lepr other Mycobact Dis 2004; 72:284-90. 30. Sabin TD, Hackett ER, Brand PW. Temperatures along the course of certain nerves affected in leprosy. Int J Lep 1974; 42:33-9. 31. Job CJ. Nerve damage in leprosy. Int J Lepr 1989; 57: 532-39.
46
32. Jardim MR, Antunes S, Simona B, Wildenbeest JG, Nery JA, Illarramendi X et al. Role of PGL-I antibody detection in the diagnosis of pure neural leprosy. Lepr Rev, 2005;76:23240. 33. Jardim MR, Chimelli L, Faria S, Fernandes P, Da Costa J, Sales A, et al. Clinical, electroneuromyographic and morphological studies of pure neural leprosy in a Brazilian referral centre. Lepr Rev 2004; 75:242-53. 34. Ramakrishnan A, Srinivassan TM. Electrophysiological correlates of Hanseniasis. Int J Lepr other Mycobact Dis 1995; 63:395-408. 35. Antia NH. Shetty VP. The peripheral nerve in leprosy and other neuropathies. Delhi. Oxford University Press. 1997. 36. Antia NH, Metha L, Shetty V, Irani PF. Clinical, electrophysiological, quantitative, histological and ultrastructural studies of the index branch of the radial cutaneous nervein leprosy. I. Preliminary report. Int J Lepros 1975; 43; 106-13. 37. Nilsen R, Mengistu G, Reddy BB. The role of nerve biopsies in the diagnosis and management of leprosy. Lepr Rev 1989; 60:28-32. 38. Sarmiento M, Torres F, Rodrguez T, Pinto R, Rodrguez G. La lepra en Agua de Dios, 1999-2003. Rev Leprologa Fontilles 2005; 25: 143-9. 39. Arrieta R, Fadul S, Pinto R, Rodrguez G. Seguimiento de una familia con lepra. Rev Leprol Fontilles 2004; 26.30. 40. Rodrguez G, Arias V, Prez J. Lepra o morfea?. Rev Leprol Fontilles 2008; 26: 507-12. 41. Rodrguez G, Melndez E, Fuentes J. Sarcoidosis o lepra? Rev Leprol Fontilles 42. Rodrguez G, Pinto R, Lpez F, Gmez Y. Eritema nodoso leproso persistente y enteropata letal por clofazimine. Biomdica 2009; 29: 18-24.
47
10. DIAGNSTICO
El diagnstico de la lepra incluye: clnica, baciloscopia y biopsia. Se establece en primer lugar por las manifestaciones clnicas del paciente: lesiones de la piel y de los nervios con alteraciones de la sensibilidad. El paso siguiente es la baciloscopia, tomada, procesada, leda e informada segn se explica en el captulo 20 Baciloscopia en lepra. Se debe tomar biopsia de piel a todo caso sospechoso de lepra, en particular cuando la baciloscopia ha sido negativa. Las recomendaciones aparecen en el captulo 21 Biopsia. Si hay discrepancia para catalogar una lepra como PAUCIBACILAR o MULTIBACILAR , el nmero de lesiones dermatolgicas del paciente es una gua til: hasta cinco lesiones se considera Paucibacilar, ms de cinco lesiones se considera Multibacilar (Captulo 8 Clasificacin). Otros mtodos tiles para el diagnstico de la lepra son la PCR los anticuerpos anti GLP1. La electromiografa se utilizan en el estudio de la lepra neural pura (Captulo 9 Clnica). La tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es un avance significativo en investigacin y diagnstico de la lepra. Puede realizarse en biopsias de piel, nervio y otros tejidos, as como en frotes cutneos. La muestra par PCR puede estar en fresco o en parafina, o en etanol al 70 %. Se utiliza para casos de diagnstico difcil, usualmente paucibacilares, y para lepra neural primaria. La PCR demuestra el ADN bacilar y establece un diagnstico concluyente, muy especfico. No demuestra si los bacilos son o no viables. La PCR en la tcnica de transcriptasa reversa, para demostrar el ARN bacilar 16S rRNA, demuestra si los bacilos son o no viables. 48
La demostracin de anticuerpos contra el GLP-1 tiene importancia en estudios epidemiolgicos pero como tcnica diagnstica carece de sensibilidad y especificidad. La intradermorreaccin de Mitsuda o lepromina no es una prueba diagnstica. Consiste en la inyeccin intradrmica de bacilos de Hansen muertos, que hoy se obtienen del armadillo. Un endurecimiento local mayor de 5 mm indica que la prueba es positiva. Se lee a las 3-4 semanas de la inoculacin. Es positiva en los pacientes con LT y LDT. En los pacientes con LI puede ser positiva o negativa, segn su respuesta inmune. La positividad indica que la persona es capaz de reaccionar contra el bacilo de Hansen con inflamacin granulomatosa, con alta inmunidad, Th1. No es una prueba disponible para uso general en nuestro pas. En estudios epidemiolgicos una reaccin de Mitsuda negativa y anticuerpos anti-GLP1 positivos indican que el estudiado podr desarrollar lepra multibacilar.
Referencias
1. Buhrer SS, Smits HL, Gussenhoven GC, van Ingen W, Klatser PR. A simple dipstick assay for the detection of antibodies to phenolic glycolipid-I of Mycobacterium leprae. Am J Trop Med Hyg 1998; 58: 133-36. 2. Oskam L, Slim E, Buhrer-Skula S. Seroloy: recent developments, strengths, limitations and prospects: a state of the art over view. Lepr Rev 2003; 74:196-205. 3. Zumarraga MJ, Resoagli EH, Cicuta ME, Martnez AR, de Rott MI, de Milln SG et al. PCRrestriction fragment length polymorphism analysis (PRA) of Mycobacterium leprae from
human lepromas and from a natural case of an armadillo in Corrientes, Argentina. Int J Lepr other Mycobact Dis 2001; 69: 21-25. 49
4. Deps DP, Santos AR, Yamashita-Tomimori J. Detection of Mycobacterium leprae DNA by PCR in blood from nine-banded armadillo: preliminary results. Int J Lepr other Mycobact Dis 2002; 70:34-5. 5. Meyers WM. Leprosy research and patient care over the past century. Int J Lepr other Mycobact Dis 1998; 66: 43-48 6. Maeda SM, Rotta O, Michalany NS, Camargo ZP, Sunderkotter C, Tomimori- Yamashita J. Comparison between anti PGL-1 serology and Mitsuda reaction: clinical reading,
microscopic findings and immunohistochemical analysis. Lepr Rev 2003; 74: 263-74. 7. van Beers SM, Izumi S, Madjid B, Maeda Y, Day R, Klatser PR. An epidemiologic study of leprosy infection by serology and polymerase chain reaction. Int J Lepr other Mycobact Dis 1994; 62: 1- 9. 8. Torres P, Camarena JJ, Gmez JR, Nogueira JM, Gimeno V, Navarro V et al. Comparison of PCR mediated amplification of DNA and the classical methods for detection of Mycobacterium leprae in different types of clinical samples in leprosy patients and contacts. Lepr Rev 2003; 74: 18-30. 9. Martinez An, Britto CF, Nery JA, Sampaio EP, Jardim MR, Sarno EN, Moraes MO. Evaluation of real-time and conventional PCR targeting complex 85 genes for detection of Mycobacterium leprae DNA in skin biopsy samples from patients diagnosed with leprosy. J Clin Microbiol 2006; 44: 3154-9. 10. Bezerra FM, Werneck MC, Scola RH, Werneck LC. Pure neural leprosy: diagnostic value of the polymerase chain reaction. Muscle Nerve 2006; 33: 409-14. 11. Donoghue HD, Holton J, Spigelman M. PCR primers that can detect low levels of Mycobacterium leprae DNA. J Med Microbiol 2001; 50:177-82.
50
11. RECIDIVAS
Consisten en la reaparicin de signos de lepra despus de que el paciente ha sido dado de alta por criterios de curacin de su enfermedad. Estos criterios incluyen la adhesin estricta al tratamiento, la involucin clnica de las lesiones y la baciloscopia negativa en los pacientes multibacilares. Se deben a persistencia de bacilos viables en la piel, los nervios, los ganglios linfticos, el testculo y probablemente en otras vsceras. Esto significa que las recidivas son ms frecuentes en pacientes multibacilares. Mientras mayor haya sido el ndice bacilar en la lepra inicial, mayor riesgo de recidiva. Tambin es posible que se deban a reinfeccin, por lo cual siempre se debe investigar el hbitat del paciente con recidiva. Son ms frecuentes despus de 5 aos de terminado el tratamiento inicial. La recidiva no significa necesariamente resistencia del bacilo a la PQT. Las recidivas se demuestran por: o Aumento del ndice bacilar en la baciloscopia, comparado con aquel que tena el paciente cuando fue dado de alta del programa. o Es el criterio ms sensible y precoz para el diagnstico de la recidiva. o Por esto se recomienda que todo paciente dado de alta del Programa al trmino de la PQT, tenga una baciloscopia de egreso y que se practique una baciloscopia de control anual, por lo menos durante cinco (5) aos para casos PAUCIBACILARES y diez (10) aos para casos MULTIBACILARES, dados de alta del Programa por curacin. o Aparicin de nuevas reas cutneas de hipo o anestesia. o Aparicin de lesiones cutneas nuevas de lepra. o Aparicin o aumento del dao neural troncular. 51
Las recidivas en pacientes con PQT administrada con supervisin estricta son ocasionales o poco frecuentes. Las cifras estimadas por OMS de recidivas estn entre el 1% en tratamientos de 24 meses de duracin y del 3% en tratamientos de 12 meses. Hay estudios que muestran cifras superiores al 3%, en especial en pacientes MB con alto ndice bacilar al ingreso y a los cuales se les ha hecho seguimiento por periodos ms prolongados de seguimiento que los mostrados por la OMS.
En Colombia se han presentado decenas de recidivas en pacientes que recibieron monoterapia con DDS durante cerca de cuarenta aos. Tambin ha ocurrido en pacientes multibacilares que recibieron PQT administrada de forma irregular, sin supervisin. Ha sido excepcional (2-4 pacientes) la ocurrencia de recidivas mltiples en pacientes multibacilares que recibieron 1 o 2 tratamientos de PQT completos, estrictamente supervisados.
Se consideran como casos de resistencia a la rifampicina o al DDS o a ambas. La terapia alternativa con Ofloxacina y Minociclina cur a estos pacientes. La recidiva en los pacientes paucibacilares se establece por la clnica, que muestra lesiones nuevas. El diagnstico diferencial esencial es con la reaccin tipo 1. Esta es aguda, eritematosa, dolorosa. La recidiva es crnica, lenta, de aparicin gradual. Toda sospecha clnica de recidiva se debe estudiar con baciloscopia, biopsia de piel y con estudio de PCR para investigar si hay resistencia a la DDS y a la rifampicina. La biopsia es esencial para el diagnstico de los casos de recidiva de lepra paucibacilar. La biopsia muestra la persistencia del dao neural, la presencia de bacilos y establece la diferencia con las reacciones tipo 1 y 2. Es muy importante que el patlogo sepa que la inflamacin en la LL, con macrfagos espumosos, persiste por aos, pero que los bacilos han desaparecido.
52
La lepra multibacilar puede recidivar como lepra indeterminada o lepra dimorfa tuberculoide, tanto en la clnica como en la biopsia. En la recidiva, la enfermedad comienza de nuevo y dejada a su evolucin natural llegara a ser plena lepra lepromatosa. Debe tratarse como lepra multibacilar, as la recidiva sea paucibacilar. Todo caso de recidiva debe estar bien documentado y se debe comunicar a travs del Sistema de Informacin del Programa de Lepra.
Referencias
1. Sharma A, Sharma VK, Rajwanshi A, Das A, Kaur I, Kumar B. Presence of M. leprae in tissues in slit skin smear negative multibacillary patients after WHO-MBR. Lepr Rev 1999; 70:281-86. 2. Shetty VP, Sucritra K, Uplekar MW, Antia NH. Higher incidence of viable Mycobacterium leprae within the nerve as compared to skin among multibacillary leprosy patients released from multidrug therapy. Lepr Rev 1997; 68: 131-38. 3. Jarmet P, JI B and the Marchoux Chemotherapy Study Group. Relapse after long-term follow up multibacillary patients treated by WHO multidrug regimen. Int J Lepr other Mycobact Dis 63: 195-201. 4. Desikan KV. Editorial. The risk of relapse after multidrug therapy in leprosy. Lepr Rev 1997; 68: 114-16. 5. Rodrguez G, Pinto R, Laverde C, Sarmiento M, Viveros A, Valderrama J, y col. Recidivas postratamiento de la lepra multibacilar. Biomdica 2004; 24: 133-39 6. Ji B. Rifampicin resistant leprosy: a review and a research proposal of a pilot study. Lepr Rev 2002; 73:2-8. 7. Rodrguez G, Pinto R, Laverde C, Sarmiento M, Viveros A, Valderrama J, y col. Recidivas de la lepra multibacilar. Biomdica 2004; 24: 1-3. 53
8. Girdhar BK, Girdhar A, Kumar A. Relapses in multibacillary leprosy patients: effect of length of therapy. Lepr Rev 2000; 71:144-53. 9. Waters MF, Ridley DS. Tuberculoid relapse in lepromatous leprosy. Lepr Rev 1990; 61: 353-65. 10. Chae G-T, Kim M-J, Kang T-J, Lee S-B, Shin H-K, Kim J-P et al. DNA-PCR and RTPCR for the 18-kDa gene of Mycobacterium leprae to assess the efficacy of multi-drug therapy for leprosy. J Med Epidemiol 2002; 51: 417-22. 11. Honor N, Roche P, Grosset J, Cole S. A method for rapid detection of rifampicinresistant isolates of M. leprae. Lepr Rev 2001; 72: 441-48. 12. Jamil S, Keer JT, Lucas SB, Dockrell HM, Chiang JT, Hussain R et al. Use of polymerase chain reaction to assess efficacy of leprosy chemotherapy. Lancet 1993; 342:264-8. 13. Hernndez E. Cardona-Castro N, Rodrguez G, Villegas S, Beltrn C, Kimura M, et al. Estudio de resistencia a la rifampicina y la dapsona en tres pacientes con recurrencia de lepra. Rev Panam Salud Pblica 2008; 23: 73-7.
54
12. REACCIONES
Son respuestas inmunolgicas de hipersensibilidad, con signos y sntomas de inflamacin aguda, que se presentan en la evolucin crnica de la lepra. Representan cambios en la respuesta inmune del husped, que se dirigen hacia el espectro Th1 y que tratan de destruir el bacilo o antgenos bacilares. Producen dao tisular notorio y es comn que representen urgencias mdicas. Se clasifican en tipo 1 (R-1) o de reversin, que ocurre en los pacientes con LT, LDT y LDL y tipo 2 (R-2) o eritema nodoso leproso, que se presenta en los pacientes MB (LDL y LL). El fenmeno de Lucio se considera como reaccin tipo 3, ya mencionado ( vase Clnica). La R-2 es ms frecuente: afecta el 30-50 % de pacientes MB. La R-1 afecta una tercera parte de pacientes. En general hay descuido en su deteccin y notificacin en nuestro pas. Todo caso de reaccin debe estar bien documentado y se debe informar a travs del Servicio de Informacin.
Reaccin Tipo 1
Se presenta con mayor frecuencia durante los 6 primeros meses de tratamiento o durante los primeros tres aos de terminado ste. Algunos casos ocurren 5-10 aos despus de terminar el tratamiento y son difciles de diferenciar de recidivas La R-1 representa una exacerbacin de la respuesta inmune Th1 contra antgenos bacilares. Se ha sugerido que es una reactivacin de la lepra, controlada por una respuesta inmune Th1 exagerada. No se recomienda tratamiento antibacilar o PQT. 55
Se afectan una o varias lesiones que se tornan eritematosas, edematosas y calientes. Hay edema de manos y pies y dolor con engrosamiento neural (neuritis). La magnitud de la neuritis determina la gravedad de la reaccin y la formulacin del tratamiento. Se instala paulatinamente y persiste por varios meses. Pueden aparecer manchas y placas eritematosas nuevas numerosas en la piel. Cuando esto ocurre durante el tratamiento es necesario no atriburselo a ste, que siempre se debe continuar, junto con el antirreaccional.
Reaccin Tipo 2 Puede ocurrir como manifestacin inicial de la lepra, durante el tratamiento o despus de terminado ste. La R-2 cursa con signos y sntomas sistmicos, como malestar general y fiebre que inducen al paciente a buscar atencin mdica. Es comn la aparicin de ppulas y ndulos profundos, numerosos, dolorosos, en los miembros, la cara y el trax, que por ser los ms comunes, dan el nombre de eritema nodoso leproso a la R-2. Estos ndulos se presentan sobre piel sin lesiones aparentes, duran una a dos semanas, desaparecen y recurren, a veces durante meses. La R-2 persistente es un problema de difcil manejo (vase Tratamiento). Otros signos importantes son los de neuritis, con dolor y compromiso importante de troncos y filetes nerviosos. Tambin hay ojo rojo con iritis y conjuntivitis. El edema doloroso de las manos y de los pies es un signo de gravedad de la R-2. Epistaxis y secrecin nasal son otras manifestaciones. La orquitis y la epididimitis daan gravemente el testculo y son muy dolorosas. La artritis de articulaciones grandes y pequeas lleva a consulta de urgencias que no se debe confundir con artritis reumatoide. 56
Las adenopatas numerosas y dolorosas son otra expresin de la R-2. En el rin se puede presentar glomerulonefritis por complejos inmunes. Es una forma de compromiso renal por la lepra, sin presencia del bacilo. El dao renal se demuestra con la presencia de albuminuria y hematuria. El examen de orina es mandatorio en todo paciente con lepra, especialmente en los que tienen reacciones. Estos signos y sntomas pueden presentarse en conjunto o predominar alguno de ellos. Existe leucocitosis con neutrofilia y aumento de la VSG. El complemento puede estar disminuido en la R-2 crnica y persistente. En las mujeres embarazadas es ocasional la ocurrencia de R-2. Esta se expresa de manera notoria en el puerperio. Todo paciente en R-1 o R-2 debe ser sometido a biopsia de piel. Esta confirma de que reaccin se trata y establece el diagnstico diferencial con las recidivas. El mecanismo de la R-2 es complejo. Hay un aumento de la respuesta Th1, con aumento de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12. luego predominan interleucinas de la respuesta Th2. Tambin aumentan los LT CD4. Es decir, se trata de cambiar la respuesta inmune Th2 que tienen los pacientes MB, que son los que sufren la R-2, por una respuesta Th1. Estas interleucinas son en gran parte responsables de los signos y sntomas y son las que se tratan de contrarrestar con el tratamiento
Referencias 1. Rodrguez G. Reacciones en lepra. En: Urgencias en Dermatologa, Bogot. Atuesta JJ, Chalela JG, Prez M, Rodrguez G, eds. Bogot. Shering Plough, 2000. 2. Verhagen CE, Wierenga EA, Buffing A. Chand MA, Faber W, Das PK. Reversal reaction in borderline leprosy is associated with a polarized shift to type 1-like Mycobacterium leprae T cell reactivity in lesional skin. J Immunol 1997; 159: 1474-83. 57
3. Sehgal VN. Reactions in leprosy. Clinical aspects. Int J Dermatol 1987; 26: 278-85. 4. Bjune G. Reactions in leprosy. Lepr Rev 1983; 56:61S-67S. 5. Lienhardt C, Fine PEM. Type 1 reaction, neuritis and disability in leprosy. What is the current epidemiological situation? Lepr Rev 1994; 65: 9-33. 6. Malin A, Waters M, Shehade S, Roberts M. Leprosy in reaction: a medical emergency. Br Med J 1991; 302: 1324-26. 7. Modlin RL, Gebhard JF, Taylor CR, Rea T. In situ characterization of T lymphocyte subsets in the reactional states of leprosy. Clin Exp Immunol 1983; 53: 17-24. 8. Sreenivasan P, Misra RS, Wilfred D, Nath I. Lepromatous leprosy patients show T helper 1-like cytokine profile with differential expression of interleukin 10 during type 1 and 2 reactons. Immunlogy 1998; 95: 529-36. 9. Bhargara P, Kuldeep CM, Mathur KN. Erityema nodosum leprosum in subgroups of lepromatous leprosy. Lepr Rev 1997; 68: 373-85. 10. Manandhar R, LeMaster JW, Roche PW. Risk factors for erytehema nodosum leprosum. Int J Lepr other <mycobact Dis 1999; 67: 270-8. 11. Saunderson P, Gebre S, Byass P. ENL reactions in the multibacillary cases of the AMFES cohort in central Ethiopia: incidence and risk factors. Lepr Rev 2000; 71:318-24. 12. Rodrguez G. Adenopatas generalizadas como presentacin de la leprtica tipo 2. Biomdica 2003; 23: 373-87. 13. Modlin RL, Mehra V, Jordan R, Bloom BR, Rea T. In situ and in vitro characterization of the cellular immune response in erithema nodosum leprosum. J Immunol 1986; 136: 883-6. 14. Nath I, Vemuri N, Reddi AL, Bharadwaj M, Brooks P, Colston MJ, et al. Disregulation of IL-4 expression in lepromatous leprosy patients with and without erythema nodosum leprosum. Lepr Rev 2000; 71 (Suppl.): S130-S137. reaccin
15. Moraes MO, Sarno EN, Teles RM, Almeida AS, Saraiva BC, Nery JA, Sampaio EP. Anti-inflammatory drugs block cytokine mRNA accumulation in the skin and improve the clinical condition of reactional leprosy patients. J Invest Dermatol 2000; 115:935-41. 58
16. Rodrguez G, Pinto R, Lpez F, Gmez Y. Eritema nodoso leproso persistente y enteropata letal por clofazimine. Biomdica 2009; 29: 18-24. 17. Walker SL, Lockwood D. Leprosy Type 1 (reversal) reactions and their management. Lepr Rev. 2008; 79: 372-86.
59
13. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
Historia clnica En la anamnesis se deben registrar los antecedentes de parientes que fueron tratados para lepra, as como la ocurrencia de enfermedades de la piel del sistema nervioso perifrico en la familia; adems la presencia de parientes con discapacidades en ojos, nariz, manos pies. Anotar el tiempo de convivencia con ellos. En la historia de la enfermedad actual, interrogar al paciente sobre la aparicin en los ojos, las manos los pies, de cualquiera de los signos de alarma mencionados en el captulo de prevencin de discapacidades. Examen fsico Se trata de un examen detallado de la piel, el sistema nervioso perifrico, los ojos, la nariz, la cavidad oral y los miembros superiores e inferiores. Se debe disponer de un lugar con buena iluminacin, de preferencia luz natural. Los implementos necesarios son: algodn, alcohol, aplicadores, agujas estriles, bajalenguas y linterna. Se recomienda proceder por segmentos corporales: cabeza, tronco, miembros superiores y miembros inferiores. Piel La exploracin de la piel debe incluir toda la superficie corporal. Explorar la sensibilidad de las lesiones que sugieran lepra.
60
En primer trmino se explora la sensibilidad trmica, para lo cual utilizamos un algodn con alcohol que simula la sensacin de fro y otro algodn seco, que produce una sensacin diferente.
El examinado debe ser instruido con claridad para responder al contacto del algodn: fro, seco no siento. Una variante a la anterior prueba consiste en pedirle a la persona que estamos examinando que toque el sitio donde percibi el contacto y describa la sensacin de la manera ya explicada. Se debe pedir a la persona examinada que cierre los ojos durante la exploracin. Se deben comparar las respuestas obtenidas en la lesin sospechosa con las que se obtienen en la piel de aspecto normal. A continuacin se explora la sensibilidad al tacto y el dolor: utilizamos un aplicador y una aguja estril colocada en el extremo de un bajalenguas un objeto puntiagudo, y procedemos a estimular la piel de la lesin sospechosa y comparamos con reas vecinas de aspecto normal.
Las respuestas del paciente deben ser: toca, pica no siento. La exploracin de la sensibilidad cutnea puede resultar difcil en los nios en las personas que no colaboran tienen dificultad para comprender las indicaciones del examinador. En tales casos la biopsia de la piel de las lesiones ms representativas ser la base del diagnstico. Cabeza
Observar la coloracin de la piel, la simetra de los pliegues cutneos, el trofismo muscular, los movimientos faciales, la presencia de lesiones cutneas. Observar los pabellones auriculares para detectar si hay elastosis de la piel, engrosamiento de los lbulos, y lepromas que suelen aparecer en los bordes de las orejas en los lbulos. Ojos
Observar si hay enrojecimiento, lagrimeo, secreciones anormales. Observar el parpadeo, si est ausente indica que hay anestesia de la crnea. En este caso se debe explorar el reflejo corneal. Observar la presencia y la implantacin de las cejas y las pestaas. 61
La posicin anormal de los prpados inferiores (lagoftalmos) indica debilidad parlisis de los msculos orbiculares. Utilizando la linterna explorar el polo anterior del ojo, registrar la simetra de las pupilas, la presencia de exudados en la cmara anterior, las opacidades de la crnea y del cristalino. Nariz
Detectar desviaciones aplastamiento del dorso nasal. La presencia de seales de sangrado y secreciones muco-purulentas son frecuentes en pacientes de lepra lepromatosa. Con ayuda de un foco de luz explorar la integridad de la mucosa del tabique nasal, observar si hay escoriaciones perforacin que indicaran un caso de lepra lepromatosa.
Cavidad Oral Registrar la presencia de disfona y su tiempo de evolucin. Con buena iluminacin observar la lengua, el velo del paladar y las mucosas para detectar lepromas o infiltrados. Cuello En las caras laterales se puede observar engrosamiento del nervio auricular que da la sensibilidad a la porcin inferior de las orejas y la regin mastoidea y retroauricular. Tronco Observar la presencia de lesiones cutneas y explorar la sensibilidad en todas ellas. En los varones detectar el aumento de tamao de las glndulas mamarias, que puede observarse en los pacientes de lepra lepromatosa. Miembros superiores Observar toda la piel y examinar la sensibilidad de las lesiones sospechosas.
62
Palpar los troncos nerviosos que se afectan con mayor frecuencia en la lepra: cubital, mediano y radial. Explorar la sensibilidad trmica y al tacto y al dolor en el territorio de los mencionados nervios Observar el relieve de los msculos de los antebrazos y, explorar los movimientos de las muecas (flexin, extensin, supinacin y pronacin) Observar la posicin en reposo de las manos, el alineamiento de los dedos, la integridad de las falanges, el estado de la piel, y examinar los movimientos de los msculos extensores, flexores, interseos y lumbricales. Miembros inferiores
Detectar las lesiones cutneas especialmente en glteos y explorar su sensibilidad. Palpar los troncos nerviosos que se afectan por la lepra: (citicopoplteo externo en la cabeza del peron y el tibial posterior, por dentro y detrs del malolo interno) y explorar la sensibilidad en sus respectivos territorios.
Examinar la marcha. Explorar la fuerza de los msculos dorsiflexores y evertores de los pies. Observar si hay retracciones en la posicin de los dedos y las falanges.
Referencias 1. LEPRA. Instituto Nacional de Salud. Editores: Gerzan Rodrguez, Luis Carlos Orozco. Editor Asociado: Carlos A. Hernndez. Santaf de Bogot, D. C., Colombia. 1996. 2. La lepra. Imgenes y conceptos. Gerzan Rodrguez Toro, Rafael Pinto Garca. Editorial Universidad de Antioquia, Universidad de la Sabana, Medelln. 2007.
63
14. TRATAMIENTO
La lepra es curable. Si se diagnostica tempranamente se evitan las discapacidades. El tratamiento es integral: antibacilar, antirreaccional, de prevencin de discapacidades y de rehabilitacin. Es gratuito, no hay que pagar cuota moderadora ni copago. Hay solo un prerrequisito para iniciar la PQT en un paciente diagnosticado de lepra: disponibilidad de los medicamentos para el tratamiento completo. El tratamiento etiolgico comprende los antibiticos recomendados en la poliquimioterapia (PQT). La PQT combina rifampicina, clofazimina y dapsona para los casos MB y rifampicina y dapsona para los casos PB. La rifampicina es el ms importante y por ello se incluye en el tratamiento de los dos tipos de lepra. La rifampicina es bactericida. Se administra una vez al mes, basndose en que el bacilo se divide cada 12-14 das. Rara vez se han sealado efectos txicos con esta dosis mensual. La orina se puede tornar ligeramente rojiza unas horas despus de tomar el medicamento, lo cual se debe explicar al enfermo. La diaminodifenilsulfona (Dapsona, DDS) es bacteriosttica. Es inocua para el paciente a las dosis utilizadas en la PQT. Son raros los efectos secundarios. El principal es la reaccin alrgica, que causa un exantema cutneo pruriginoso y dermatitis exfoliativa. Tambin puede producir metahemoglobinemia y anemia. No deben recibir dapsona los enfermos que presentan alergia a cualquiera de las sulfas. 64
La clofazimina es bacteriosttica. Tiene la mayor actividad cuando se administra diariamente. Es bien tolerada y prcticamente atxica en la dosis utilizada en la PQT. Produce una coloracin negro-pardusca y sequedad de la piel, que desaparece luego de unos meses a dos aos de haber interrumpido el tratamiento. Estos efectos deben explicarse a los pacientes que inician la PQT. Los efectos gastrointestinales con dolor abdominal intenso, diarrea, vmitos, constipacin e leo, se producen a dosis altas, usualmente en el tratamiento de la R-2 y pueden ser graves y an mortales.
Pasos para iniciar la PQT Establecer la clasificacin. En caso de duda, clasificar como MB. Explicar los hechos fundamentales acerca de la lepra y su tratamiento. Explicar al enfermo la forma de administracin de las dosis mensuales supervisadas y diarias autoadministradas de la PQT. Informar al enfermo acerca de la duracin del tratamiento. Informar sobre los efectos colaterales ms comunes de los medicamentos de la PQT, como la orina rojiza debida a la rifampicina, la coloracin pardusca de la piel producida por la clofazimina y los excepcionales exantemas pruriginosos debidos a la dapsona. Informar sobre la posibilidad de aparicin de reacciones y enfatizar en particular la necesidad de concurrir a consulta inmediatamente, en caso de presentarse dolor o
molestia en los nervios o de prdida de la sensibilidad o de la fuerza muscular. Fijar la fecha y la hora de la prxima cita y proporcionar suficientes medicamentos para cubrir este perodo, que usualmente es de un mes. En situaciones especiales, tales como los problemas de distancia, peculiaridades culturales y sociales, la ocupacin y el estilo de vida nmada, los enfermos pueden recibir medicamentos para 3 meses. 65
Para los casos PB tanto para los adultos como para los nios, la periodicidad absoluta debe ser completar 6 dosis mensuales en un mximo de 9 meses. Para los casos MB tanto para los adultos como para los nios, la periodicidad absoluta debe ser completar 12 dosis mensuales en un mximo de 18 meses. La periodicidad absoluta debe ser completar 6 dosis mensuales en un mximo de 9 meses para los casos PB y 12 dosis mensuales en un mximo de 18 meses para los casos MB, tanto para los adultos como para los nios.
Esquemas recomendados El tratamiento es suministrado por el Ministerio de la Proteccin Social a travs de las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las cuales deben remitirlos a las IPS y ESEs de la red prestadora de servicios. Es totalmente gratuito para el paciente. Se presenta en un sobre especial llamado blster, para veintiocho (28) das de tratamiento. El primer da corresponde al componente supervisado. El paciente debe tomarse los medicamentos bajo la supervisin de un agente de salud. Para los das restantes (2 al 28), domicilio del paciente. Tratamiento de la lepra multibacilar (Adultos MB) Supervisado mensual: primer da del esquema: o Rifampicina 600 mg: dos cpsulas de 300 mg. o Clofazimina 300 mg: tres cpsulas de 100 mg. o Dapsona 100 mg : una tableta de 100 mg. corresponde al tratamiento autoadministrado en el
Auto-administrado: diario, del 2. al 28 da: o Clofazimina 50 mg : una cpsula de 50 mg. o Dapsona 100 mg : una tableta de 100 mg.
66
Tratamiento de la lepra multibacilar (Nios MB) Nios de 10 a 14 aos Supervisado mensual: primer da del esquema: o Rifampicina 450 mg : tres cpsulas de 150 mg. o Clofazimina 150 mg : tres cpsulas de 50 mg. o Dapsona 50 mg o Clofazimina 50 mg : o Dapsona 50 mg : : una tableta de 50 mg.
Auto-administrado: del 2. al 28 da. una cpsula de 50 mg, en das alternos. una tableta diaria de 50 mg.
Nios de menos de 10 aos Supervisado Mensual: primer da del esquema: o Rifampicina 300 mg: dos cpsulas de 150 mg. o Clofazimina 100 mg: dos cpsulas de 50 mg. o Dapsona 25 mg : media tableta de 50 mg.
Auto-administrado: del 2. al 28 da. o Clofazimina 50 mg: una cpsula de 50 mg. dos veces a la semana. o Dapsona 25 mg. Media tableta diaria de 50 mg.
Tratamiento de la lepra paucibacilar (Adultos PB) Supervisado mensual: primer da del esquema: o Rifampicina 600 mg : o Dapsona 100 mg o Dapsona 100 mg. : dos cpsulas de 300 mg. una tableta de 100 mg.
Auto-administrado: diario, del 2. al 28 da: Una tableta de 100 mg.
Tratamiento de la lepra paucibacilar (Nios PB) Nios de 10 a 14 aos Supervisado mensual: primer da del esquema. 67
o Rifampicina 450 mg: o Dapsona 50 mg:
tres cpsulas de 150 mg.
una tableta de 50 mg.
Auto-administrado, diario, del 2. al 28 da. o Dapsona 50 mg: una tableta de 50 mg. Nios de menos de 10 aos o Supervisado mensual: primer da del esquema. o Rifampicina 300 mg: dos cpsulas de 150 mg. o Dapsona 25 mg : media tableta de 50 mg.
Auto-administrado: diario, del 2. al 28 da. o Dapsona 25 mg: media tableta de 50 mg. Recomendaciones para la PQT o El esquema teraputico depender de la clasificacin PB o MB del paciente. o Explicar al paciente que la PQT es parte del tratamiento integral y que se debe complementar con el manejo de las reacciones de la lepra y con la prevencin de discapacidades y con la rehabilitacin, si fuere necesaria. o Informar al paciente y a sus familiares sobre la duracin del tratamiento, la dosis mensual supervisada y las dosis diarias autoadministradas, as como sobre la necesidad de la adherencia al mismo para obtener el xito teraputico. o Explicar los posibles efectos secundarios de los medicamentos y la solicitud de atencin mdica inmediata ante la presencia de cualquiera de ellos. o Los pacientes que toman clofazimina se pueden quejar de la coloracin negruzca que toma la piel infiltrada. Se debe explicar que el proceso es reversible una vez termina el tratamiento. o Otra queja de los pacientes se refiere a la resequedad de la piel, la cual se puede manejar con hidratacin diaria y aplicacin de vaselina luego de la hidratacin. o La coloracin azulosa de los labios puede indicar metahemoglobinemia inducida por la Dapsona, se debe suspender el medicamento y seguir el tratamiento con los otros medicamentos recomendados en el esquema. 68
o Las pacientes embarazadas y en lactancia pueden recibir a PQT. o En caso de coexistir casos de lepra y tuberculosis, se deben mantener los dos esquemas de tratamiento para estos pacientes. Medicamentos alternativos Otros frmacos utilizados en el tratamiento de la lepra son: Ofloxacina: inhibe el DNA bacteriano con efecto bactericida. Se recomienda su uso en casos de resistencia a la rifampicina, a dosis de 400 mg diarios. Usada durante 22 das mata el 99,99% de los bacilos. Debido a su alto costo no es recomendada como tratamiento de rutina para la lepra. Minociclina: interviene la sntesis de protenas del microorganismo, es bactericida. Se recomienda a dosis de 100 mg al da. Destruye el 99% de los bacilos despus de 28 das de tratamiento. Claritromicina: macrlido con efecto bactericida. Se utiliza a dosis de 500 mg diarios, destruye el 99% de los bacilos luego de 56 das de tratamiento. Tiene inconvenientes de tolerancia, produce efectos gastrointestinales severos. Su alto costo hace que solo se recomiende en caso de resistencia a la rifampicina. Rgimen recomendado en caso de resistencia a la rifampicina: En los primeros seis meses de tratamiento, suministrar diariamente 50 mg de clofazimina, ms 400 mg de ofloxacina y 100 mg de minociclina. Del sptimo al vigsimo cuarto mes de tratamiento, suministrar 50 mg de clofazimina ms 400 mg de ofloxacina o 100 mg de minociclina. Rgimen recomendado en caso de rechazo del paciente al uso de clofazimina: El grupo de estudio de OMS en 1994 recomend el uso de ofloxacina 400 mg diarios o de minociclina 100 mg al da, como alternativa a la clofazimina. El comit de expertos de OMS en 1997 sugiri el tratamiento mensual utilizando 600 mg de rifampicina, 400 mg de ofloxacina y 100 mg de minociclina, durante 24 meses. 69
Definiciones Operativas del Programa Control de Lepra Ingresos
Caso nuevo de Lepra MB: al enfermo en quien se establece el diagnstico de lepra multibacilar por primera vez, independientemente del momento de la notificacin. Caso nuevo de Lepra PB: al enfermo en quien se establece el diagnstico de lepra paucibacilar por primera vez, independientemente del momento de la notificacin. Recidiva: reaparicin de signos y sntomas de lepra, as como de baciloscopia positiva, despus de haber terminado satisfactoriamente el esquema de PQT y ser dado de alta del tratamiento.
Reingreso tras abandono: paciente quien ha sido egresado como abandono (ver definiciones operativas de egreso) y es nuevamente captado por el programa.
Egresos
Curacin clnica: caso de lepra que ha concluido su esquema de PQT, en el que desaparecen signos y sntomas. Tratamiento terminado: todo caso MB que cumpla las 12 dosis del blster en un plazo no mayor de 18 meses. Los PB cumplen con las 6 dosis del blster en un periodo no mayor a 9 meses.
Abandono: paciente que no ha concurrido a retirar los medicamentos para las tomas supervisadas, durante 12 meses consecutivos en los casos MB y 6 meses en los casos PB. El paciente debe ser egresado del Programa.
Fallecido: paciente con diagnostico de Lepra que fallece durante el tratamiento con PQT independientemente de su causa. 70
Error diagnstico: paciente en el que inicialmente se realiza diagnostico de lepra pero que durante el seguimiento se determina que su enfermedad es una condicin diferente. Transferido: Es aquel que se remite a otra institucin para que contine en tratamiento PQT.
Otras condiciones administrativas de los pacientes Caso persistente: cuando en un caso de lepra que cumple satisfactoriamente el esquema de PQT, persisten los signos clnicos de lepra y la baciloscopia positiva. Se mantiene el esquema de tratamiento por el tiempo requerido hasta su mejora clnica y negativizacin bacteriolgica. Si el tiempo tratamiento se prolonga y no hay signos de mejora se debe descartar resistencia bacteriana a los medicamentos.
Otras definiciones en el Programa Control de la lepra o Caso sospechoso: toda persona que presente lesiones cutneas clnicamente compatibles con lepra o con reas corporales hipoestsicas o anestsicas, o engrosamiento de algn tronco nervioso (sintomticos de piel o de sistema nervioso perifrico). o Caso confirmado: toda persona con signos y sntomas clnicos compatibles con lepra, con baciloscopia de linfa positiva o negativa para BAAR, o con biopsia de piel confirmatoria de lepra. Seguimiento del cumplimiento de la PQT Tratamiento regular: los pacientes cumplen con el 100 % de las citas programadas para la toma supervisada de los medicamentos y con el 100 % de las dosis auto administradas. Tratamiento cumplido: todo caso MB que cumpla las 12 dosis del blster en un plazo no mayor de 18 meses. Los PB cumplen con las 6 dosis del blster en 9 meses. Tratamiento irregular: cualquier caso que no cumpla con los dos criterios anteriores.
71
Abandono del tratamiento: paciente que no ha concurrido a retirar los medicamentos para las tomas supervisadas, durante 12 meses consecutivos. Cuando la inasistencia se prolonga por doce meses, el paciente debe ser egresado del Programa por abandono.
Manejo del abandono: ante la primera inasistencia a la cita para la toma del tratamiento supervisado, es necesario realizar visita domiciliaria para determinar las causas de inasistencia y pedir a familiares o amigos del paciente que induzcan su asistencia al tratamiento regular.
Esta actividad debe realizarla el grupo de trabajo que atiende al paciente y est a cargo de su tratamiento (Equipo extramural). Deber ser reclasificado y tratarlo nuevamente. Es importante que transcurrido un mes, si no ha regresado a retirar los medicamentos, se debe realizar bsqueda activa, agotar los esfuerzos necesarios para buscar y persuadir a esos pacientes, a fin de que vuelvan a someterse a evaluacin y tratamiento.
Puede ser necesario recurrir a la autoridad competente para obligar al paciente a tomar el tratamiento, pues al no hacerlo pone en peligro a toda la comunidad (Ley 9. de 1979, Ttulo XII Derechos y Deberes relativos a la Salud).
En caso de no tratamiento por ms de 12 meses, se debe reclasificar al paciente y tratar nuevamente con PQT, (se anotar como Recuperado).
Causas de abandono del tratamiento El paciente ya no vive en su zona: registrar esta novedad en la Tarjeta de Tratamiento. Comunicarse con funcionarios del lugar de traslado del paciente para garantizar la continuidad del tratamiento. El paciente est en tratamiento en otro centro de salud: registrar esta novedad en la Tarjeta de Tratamiento. El paciente ha sufrido efectos secundarios desagradables que atribuy al tratamiento: es importante tranquilizarlo y, si es preciso, referirlo para investigacin y control.
72
El paciente piensa que su enfermedad se cur totalmente: confirmar si
el paciente
complet su esquema de tratamiento; realizar evaluacin clnica, baciloscopia y biopsia de piel de una lesin. Falta de confianza en los servicios de salud: mejore la calidad de los servicios para recuperar la confianza del enfermo y de la comunidad.
Acciones operativas de vigilancia en casos de abandono La IPS debe revisar mensualmente el registro de los casos de lepra en tratamiento para determinar oportunamente las inasistencias. Tener una lista de los enfermos que no concurrieron a recibir la terapia supervisada mensual, en los ltimos doce meses. Visitar el domicilio de los enfermos con la primera inasistencia a la terapia supervisada, recalcando la importancia de la puntualidad en el tratamiento y solicitar colaboracin de los familiares o amigos que viven con el paciente para garantizar la regularidad del tratamiento. Si el enfermo no acude como estaba programado, repetir la visita domiciliaria para su bsqueda y persuasin. Revisar trimestralmente los registros de pacientes y egresar del programa los casos de abandono (completaron doce meses sin asistir). Tratamiento de las Reacciones en lepra Reaccin tipo 1: Reaccin de reversa.
Para manifestaciones clnicas no muy severas se recomienda la utilizacin de analgsicos tipo aspirina o acetaminofn. Para las manifestaciones clnicas severas, se recomienda la hospitalizacin del paciente y el manejo con prednisona o prednisolona, iniciando con dosis diarias de 40 a 60 mg (no ms de 1mg por kilogramo de peso) de prednisona. 73
Cuando los sntomas mejoran y disminuye el problema neurolgico, se puede disminuir la dosis entre 5 a 10 mg por semana o cada dos semanas. Se espera mejora en un trmino de 12 semanas.
Cuando la reaccin de reversa es recurrente, se puede establecer durante varios meses como dosis de mantenimiento entre 5 a 10 mg diarios de prednisona. Si la reaccin ocurre cuando el paciente est bajo PQT, este tratamiento no se suspende y se adicionan los corticoides a las dosis recomendadas.
Reaccin Tipo 2: Eritema nodoso leproso (ENL)
Se pueden utilizar los corticoides a las dosis recomendadas para el tratamiento de la reaccin tipo 1. Una alternativa del tratamiento es la utilizacin de la Talidomida (CG-217), a dosis de 200 mg dos veces al da, durante dos a tres das. Luego la dosis se puede ir reduciendo gradualmente hasta la desaparicin del ENL.
Por su poder teratgenico no se debe usar en mujeres en edad frtil. Para suministrar este medicamento es necesario que el paciente firme el documento de consentimiento para la utilizacin de la Talidomida y este se anexe a la historia clnica. La clofazimina se puede utilizar como alternativa, es menos potente que los corticoides o que la talidomida, requiere de 4 a 6 semanas para su efecto antiinflamatorio, por lo que no se recomienda para iniciar el tratamiento de ENL agudo.
Es til para reducir las dosis de corticoides, utilizndola a altas dosis diarias de 300 mg y luego de 6 a 8 semanas se puede empezar a disminuir la dosis de corticoides de una forma gradual, progresivamente tambin se puede reducir la dosis de clofazimina.
La duracin del tratamiento del ENL con clofazimina no debe exceder de los 8 a los 12 meses. El tratamiento con PQT no se debe suspender durante los periodos de la lepro-reaccin. 74
Referencias
1. WHO Study Group, Chemoterapy of leprosy for control programmes. WHO, Geneva. Tech. Rep. Ser. 67, 1982. 2. Report of the International Leprosy Association Technical Forum. Chemotherapy. Lepr Rev 2002; 73: S27-S34. 3. 4. Mc Dougall AC. Recent developments in the chemotherapy of leprosy. Lepr Rev 1997; 68:294-8. 4. Ji B, Levy L, Grosset J. Chemotherapy of leprosy: progress since the Orlando Congress, and prospects for the future. Int J Lepr other Mycobact Dis 1996; 64: S80- S90. 5. OMS/OPS. Orientaciones para el tratamiento simplificado de la lepra. LEP L4 370/1. Third meeting of the leprosy elimination advisory group (LEAG). Geneva, WHO; 1997. 6. Lockwood D. Rifampicin, minocycline and ofloxacin (ROM) for single lesions- what is the evidence? Editorial. Lepr Rev 1997; 68:299-300. 7. Naafs B. Treatment of reactions and nerve damage. Int J Lepr other Mycobact Dis 1996; 64: S21- S228. 8. Naafs B. Duracin del tratamiento para la reaccin de reversin: una revisin. Volver al pasado. Rev Leprol Fontilles 2004; 24:313-24. 9. Schon T, Leekassa R, Gebre N, Sundqvist T, Bizuneh E, Britton S. High dose prednisolone treatment of leprosy patients undergoing reactions in associated with a rapid decrease in urinary nitric oxide metabolites and clinical improvement. Lepr Rev 2000; 71: 355-62. 10. Lockwood D. Steroids in leprosy type 1 (reversal) reactions: mechanisms of action and effectiveness. Lepr Rev 2000; 71: S111-S114. 11. Jolliffe DS. Leprosy reactional status and their treatment. Br J Dermatol 1977; 97:345-52. 12. Rose P, Waters MFR. Reversal reactions in leprosy and their management. Lepr Rev 1991; 62:113-21. 13. Kaplan G. Potential of thalidomide and thalidomide analogues as immunomodulatory drugs in leprosy and leprosy reactions. Lep Rev 2000; 71: S117-S120. 75
14. Sheskin J. Thalidomide in the treatment of lepra reactions. Clin Pharmacol Therap 1965; 6: 303-14. 15. Moreira AL, Sampaio EP, Zmuidzinas A, Frindt P, Smith KA, Kaplan G. Thalidomide exerts its inhibitory action on tumor necrosis factor alfa by enhancing mRNA degradation. J Exp Med 1993; 177: 1675-80. 16. Powell R, Gardner-Medwin M. Guideline for the clinical use of thalidomide. Lepr Rev 1997; 68: 61-6. 17. Castilla EE, Ashton-Prolla P, Barrera-Meja E, Brunoni D, Cavalcanti DP, Correa-Neto J, et al. Thalidomide: a current teratogen in South America. Teratology 1996; 54: 273-7. . 18. Panikar V. The return of thalidomide: new uses and renewed concerns. WHO Pharmaceuticals Newsletters No 2, 2003. (http://www.who.int/lep/TAG/Thal.doc). Reproducido en Lepr Rev 2003; 74: 286-93, con respuestas y comentarios de GFM Pereira (Ministro de Salud del Brasil), D. Lockwood y A. Bryceson (Londres) y B. Naafs (Holanda). 19. Richardson P, Hideshima P, Anderson K. Thalidomide: emergency role in cancer medicine. Ann Rev Med 2002; 53: 629-57. 20. Rodrguez RA. La otra cara de la talidomida. Biomdica 1995; 15: 89-92. 21. Londoo F. Thalidomide in the treatment of actinic prurigo. Int J Dermatol 1973; 12:326-29. 22. Bastuji-Garin S, Ochonisky S, Bouche P, Gherardi R, Duguet C, Djeradine Z et al. Incidence and risk factors for thalidomide neuropathy: a prospective study of 135 dermatologic patients. J Invest Dermatol 2.002; 119: 1020-26. 23. Lockwood DNJ. The management of erythema nodosum leprosum: current and future options. Lepr Rev 1996; 67: 253-9. 24. Chaterjee M, Jaiswal AK. Does pentoxifylline find a place in the armamentarium of leprologists in type II reaction? Indian J Lepr 2002; 74:329-34. 25. Sugumaran ST. Leprosy reactions-Complications of steroid therapy. Int J Lepr other Mycobact Dis 1998; 66: 10-15. 26. Naafs B. treatment of leprosy: Science or politics Trop Med Internat Hlth 2006; 11(3): 268-278.
76
15. DISCAPACIDADES
La importancia de la lepra como enfermedad de alto impacto individual, social y econmico, se debe a su potencial de ocasionar secuelas discapacitantes. En Colombia, un tercio de los casos nuevos detectados cada ao presenta algn grado de discapacidad y 10 % tienen discapacidad grado 2. Los datos de nuestros pacientes discapacitados por la lepra superan los promedios mundiales informados por la OMS. Al finalizar el tratamiento, las anteriores cifras no se mantienen iguales mejoran, como es de esperarse; por el contrario, se incrementan. No se conocen datos completos sobre el nmero de pacientes que presentan discapacidades permanentes como consecuencia de la lepra. Cerca de 10.000 pacientes colombianos de lepra, reciben un subsidio mensual de la nacin para su subsistencia, equivalente a un salario mnimo, justificado por las desventajas para la vida laboral y social derivadas de su discapacidad. El proceso discapacitante
La discapacidad causada por la lepra se debe al diagnstico tardo, a la irregularidad en la administracin de los medicamentos, a la atencin inadecuada de los episodios reaccionales y a la falta de oportunidad en la aplicacin de las medidas de prevencin y rehabilitacin.
Los rganos que con mayor frecuencia se afectan por la lepra son los ojos, las manos y los pies. Adems se pueden lesionar la nariz y el tracto respiratorio superior. El deterioro de los rganos mencionados produce deficiencias anatmicas y funcionales, que llevan a la discapacidad, a la estigmatizacin. minusvala, y finalmente a la exclusin social, y a la
Las secuelas dejadas por la lepra son visibles, deformantes y como consecuencia aumentan el temor y los prejuicios de la comunidad hacia el enfermo y hacia la enfermedad. 77
Sin embargo la discapacidad que puede producir sta enfermedad no es un evento inevitable. Puede ser prevenida por intervenciones adecuadas y oportunas que deben ser conocidas por todo el personal del rea de la salud.
Clasificacin de la discapacidad Por recomendacin de OMS la discapacidad en lepra se clasifica as: Ojos: grado 0 sin discapacidad; grado 1, disminucin de la agudeza visual, anestesia de la crnea; grado 2 congestin conjuntival crnica, cataratas, prdida de la visin. Manos: grado 0, sin discapacidad; grado 1 anestesia; grado 2, lesiones traumticas en las reas anestsicas, retracciones de uno ms dedos, anquilosis, reabsorcin de falanges, parlisis. Pies: grado 0, sin discapacidad; grado 1, anestesia; grado 2, lesiones traumticas en las reas anestsicas, retracciones de uno ms dedos, reabsorcin de falanges, mal perforante plantar, parlisis. El grado de discapacidad debe ser valorado y registrado por el mdico tratante en los formatos correspondientes a todos los pacientes nuevos, y debe ser actualizado cada 6 meses durante el perodo de tratamiento. Prevencin El objetivo fundamental de la prevencin es evitar el inicio de la discapacidad, es decir, mantenerlas en grado 0. Cuando el paciente se encuentra en las etapas iniciales de este proceso de discapacidad, el objetivo es evitar el avance del deterioro (grado 1). Para alcanzar los objetivos mencionados es indispensable contar con la colaboracin activa del paciente, la familia y la comunidad. atrofias musculares, ulceracin o perforacin de la crnea,
78
Por lo tanto, se debe difundir la informacin que permita conocer a todos la importancia de este tema y la necesidad de participar junto con el personal de salud en la aplicacin de las medidas preventivas.
Las medidas de prevencin son costo efectivas y aplicables en todos los niveles de atencin. No requieren intervenciones complejas y la mayora de los procedimientos pueden ser aprendidos por el paciente y sus cuidadores para aplicarlos en su domicilio. El componente fundamental es la EDUCACIN.
La primera meta de la educacin de los pacientes y sus familias es la identificacin de los signos de alerta que indican el inicio el progreso del dao de los rganos que pueden ser afectados por la lepra. Los signos de alerta de neuritis son: Dolor espontneo a la palpacin de uno ms troncos nerviosos, disminucin de la sensibilidad prdida de la fuerza muscular y de la funcionalidad de los prpados, las manos los pies. En los ojos los signos de alerta son: Enrojecimiento, lagrimeo, dolor ardor, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, visin borrosa, secreciones, ausencia del parpadeo, dificultad para cerrar los prpados. En las manos los signos de alerta son: Prdida de sensibilidad, presencia de lesiones traumticas cuyo inicio fue inadvertido por el paciente, atrofias musculares, disminucin de la fuerza muscular, posiciones anmalas de los dedos, dificultad para realizar los movimientos habituales. En los pies los signos de alerta son: Prdida de la sensibilidad, presencia de lesiones traumticas, erosivas o ampollosas cuyo inicio fue inadvertido por el paciente, posiciones anmalas de los dedos, alteraciones de la marcha, desgaste inusual de las suelas del calzado. Ante la presencia de cualquiera de los mencionados signos de alerta, el paciente debe consultar de inmediato al mdico.
79
La segunda meta que se debe alcanzar es la adopcin de medidas de autocuidado de los ojos, las manos y los pies. Autocuidado de los ojos: o Autoexamen diario. o Disminucin de la incidencia directa de los rayos solares por el uso de gorras gafas. o Mantener la lubricacin ocular por medio del parpadeo voluntario y lubricantes oculares. o Ejercicios de fortalecimiento de los msculos palpebrales. Consulta inmediata en caso de detectar cualquiera de los signos de alarma. Autocuidado de las manos: o Autoexamen diario. o Hidratacin y lubricacin de la piel, masajes, ejercicios. o Utilizacin de elementos de proteccin que eviten quemaduras, heridas cortantes, penetrantes, por machacamiento. o Adaptacin de las herramientas y dems utensilios de uso habitual. o Consulta inmediata en caso de detectar cualquiera de los signos de alarma.
Autocuidado de los pies: o Autoexamen diario. o Hidratacin, lubricacin, masajes, ejercicios. o Utilizacin de plantillas y calzado adecuados. o Evitar las caminatas prolongadas y la permanencia durante largo tiempo de pie. o Los pacientes con pies anestsicos requieren el uso permanente de plantillas y calzado para pies anestsicos. o Consulta inmediata en caso de detectar cualquiera de los signos de alarma.
La tercera meta es la provisin de un entorno seguro que disminuya los factores fsicos lesivos para el paciente, los cuales estn en su entorno cercano y actan durante la ejecucin de sus actividades diarias.
80
Por lo anterior es evidente que el equipo de salud debe conocer el medio en el que vive el paciente y las circunstancias en que desarrolla su vida familiar, social y laboral. A partir de dicho conocimiento se debe concertar con el paciente y su familia cuales son las adecuaciones del entorno y de los implementos de uso diario, que pueden disminuir el riesgo de traumas fsicos.
Todas las precauciones mencionadas son permanentes, vitalicias y representan la terapia fsica contra las secuelas de la lepra.
Rehabilitacin fsica La rehabilitacin de las secuelas fsicas ocasionadas por la lepra incluye las actividades,
procedimientos e intervenciones encaminadas a interrumpir el proceso discapacitante, limitar el dao y restituir las funciones alteradas perdidas. La rehabilitacin fsica est dirigida a los pacientes con discapacidad grado 2 sea aquellos que presentan dao permanente y deformidad visible en los ojos, la nariz, las manos o los pies. Rehabilitacin fsica de los ojos: Aplican todos los procedimientos e intervenciones discapacidad. las intervenciones ms frecuentes son: Correccin del lagoftalmos (blefaroplastia) Correccin de cataratas (extraccin del cristalino e implantacin de lentes intraoculares). Correccin de la blefarochalasis: la eliminacin de la piel redundante de los prpados superiores mejora la funcin palpebral y la esttica facial del paciente. Ciruga para el manejo del glaucoma secundario. Rehabilitacin fsica de la nariz: La perforacin del tabique nasal en los pacientes con lepra lepromatosa puede llevar al aplastamiento del dorso nasal, con graves consecuencias en la funcin respiratoria y el aspecto del paciente; en sta circunstancia se requiere la reconstruccin nasal. 81 mencionados en los grados 0 y 1 de
Rehabilitacin fsica de las manos: Aplican todos los procedimientos e intervenciones mencionados en los grados 0 y 1 de discapacidad. Adems se requiere utilizacin de frulas, aplicacin de paquetes fros y calientes, electroestimulacin, ultrasonido. En pacientes con parlisis de msculos extrnsecos se deben realizar transferencias tendinosas. En los procesos spticos de los tejidos blandos de las estructuras seas se requiere drenaje y limpieza quirrgicos. Rehabilitacin fsica de los pies: Aplican todos los procedimientos e intervenciones mencionados para los grados 0 y 1 de discapacidad. Uso de plantillas y de calzado diseado y adaptado para los pacientes con lceras plantares. Utilizacin de frulas y rtesis en pacientes con pies paralticos. Transferencias tendinosas para los pacientes con pies paralticos. En los pacientes con severas mutilaciones procesos spticos graves se pueden requerir amputaciones de falanges, los pies, y en casos extremos de la pierna. El paciente amputado como consecuencia de la lepra requiere un manejo igual al que se utiliza en las amputaciones por diabetes. Clasificacin funcional de las discapacidades
DEFICIENCIAS: Alteracin de la estructura y la funcin de un rgano. DISCAPACIDADES: Dificultad imposibilidad de un rgano para ejecutar su
funcin de acuerdo con el promedio esperado. MINUSVALAS: Limitaciones que restringen anulan la capacidad de un individuo para desempear el papel que le corresponde en la sociedad. EXCLUSIN SOCIAL: Restriccin prdida de los vnculos sociales. 82
INDIGENCIA: Aislamiento total de la sociedad y dependencia completa de la ayuda externa.
En la lepra las mencionadas alteraciones se presentan as: DEFICIENCIAS: o En la cara, dando lugar a desfiguraciones y deformidades. o En los ojos provocando defectos de la visin. o En los nervios perturbando su estructura y su funcin. o En el psiquismo originando alteraciones del comportamiento. DISCAPACIDADES o En los ojos la anestesia, la parlisis y la afectacin de los anexos pueden llevar a la disminucin prdida de la visin. o En los miembros superiores se altera la destreza manual como resultado de la anestesia, las parlisis y las reabsorciones de las falanges. o En los miembros inferiores se altera a causa de la anestesia, las lceras secundarias, y la destruccin de las estructuras seas del pie. MINUSVALAS o La afectacin del desempeo de sus actividades personales puede llegar a la limitacin prdida de la autonoma personal, laboral, y econmica, causando perjuicios a la autoestima del paciente. EXCLUSIN SOCIAL o En algunos casos el diagnstico de la lepra puede ocasionar por s mismo rechazo, o Las aislamiento y exclusin social, en la familia, las instituciones
educativas y de salud y en el campo laboral. deformidades (alteraciones anatmicas visibles), son la causa ms
frecuente de la exclusin social por la lepra. 83
INDIGENCIA o La exclusin social completa puede forzar a algunos pacientes desprotegidos a la indigencia.
REHABILITACIN BASADA EN LA COMUNIDAD
La
intervencin
del
personal
de
salud
suele
ser
puntual,
prioriza
la
atencin
en los aspectos mdicos y pocas veces incluye las esferas personal y social con la profundidad y la continuidad requeridas. Lo anterior hace indispensable la
participacin activa y permanente de la familia y la comunidad en la prevencin de las discapacidades y la rehabilitacin de la persona afectada por la lepra. Los objetivos a los que debe dirigirse la participacin de la familia son:
Prevencin de la enfermedad: Atender cuidadosamente las explicaciones que debe dar el equipo de salud a toda la familia y buscar la informacin necesaria para aclarar todas las dudas. Vigilar la aparicin de cualquier signo sntoma sospechoso de lepra, en
cualquier miembro de la familia, y en tal caso consultar de manera oportuna a la institucin de salud. Colaborar con el personal de salud para que durante el perodo de vigilancia de los convivientes, todos ellos sean examinados con la frecuencia indicada y
durante todo el tiempo que le ser informado. Colaborar con el personal de salud para la aplicacin de la vacuna BCG a todos los convivientes, segn las indicaciones que les sean dadas.
84
En el tratamiento: o Favorecer la regularidad de la PQT autoadministrada, el cumplimiento de las citas en la institucin de salud, identificar los signos que indican el inicio de un cuadro reaccional para consultar de manera oportuna.
En la prevencin de las discapacidades: o Vigilar la aparicin en el paciente de los signos de alarma indicativos de afectacin de los ojos, los troncos nerviosos, las manos y los pies, para consultar de manera oportuna a la institucin de salud. o Identificar junto con el paciente las actividades habituales y los lugares de la vivienda que pueden presentar algn peligro de ocasionar lesiones fsicas que resulten en discapacidades y efectuar las adecuaciones necesarias para disminuir dichos factores de riesgo. o Colaborar con el paciente en la aplicacin de los procedimientos de terapia fsica recomendados por el personal de salud.
Prevencin de exclusin social o Comprender que la vida familiar no debe ser afectada por la presencia de sta enfermedad en uno de sus miembros. o Prevenir el aislamiento y la exclusin del paciente, evitando todas las
actitudes que puedan implicar temor, rechazo, menosprecio. o Asumir en todo momento una actitud solidaria con el paciente.
Referencias
1. H. Srinivason. Prevention of disabilities in patients with leprosy. 1993.
Geneve. WHO,
2. Pinto R, Sarmiento C, Orozco LC. Prevencin primaria. En: Rodrguez G, Orozco LC, eds. Lepra. Bogot. Instituto Nacional de Salud, cap 18, pp 166-73, 1996. 85
3. Albornoz, G, Galvis V, Orozco LC. Fisiopatologa y rehabilitacin en el paciente de lepra. Bogot, AYU, 1998. 4. Prevencin de discapacidades. Gua para los programas de control de la lepra. Ilep, 1992. 5. Report of the Internacional Leprosy Association Technical Forum. Prevention of disabilities and rehabilitation. Lepr Rev 2002; 73: S35-S43. 6. Sarmiento C, Pinto R. Prevencin secundaria y terciaria de incapacidades. En: Rodrguez G, Orozco LC, eds. Lepra. Bogot. Instituto Nacional de Salud, cap 19, pp 174-77, 1996. 7. Hogeweng M. Strategies for improvement of management of ocular complications in leprosy. Indian J Lepr 1998; 70: 61- 70. 8. Gmez JR, Fluix M, Cervera M. El pie en lepra. Rev Leprol Fontilles 2003; 24: 21526.
86
16. BSQUEDA DE CASOS NUEVOS DE LEPRA
Toda actividad de atencin de salud, individual colectiva, es til para la deteccin de casos nuevos de lepra si recordamos la existencia de esta enfermedad. Se denomina bsqueda activa a las acciones programadas para detectar casos nuevos entre los grupos de poblacin con mayor riesgo de presentar lepra. Se denomina deteccin pasiva al hallazgo de casos nuevos durante acciones no programadas de manera especfica para la bsqueda de lepra, durante las cuales se identifican personas con signos y sntomas que permiten sospechar que pueden tener esta patologa.
Los grupos de poblacin con mayor riesgo de infectarse y de desarrollar la lepra son los convivientes de un enfermo de lepra. Vigilancia de los convivientes
Conviviente es toda persona que reside en el mismo domicilio de un paciente de lepra. A mayor tiempo de convivencia hay mayor riesgo de contagio. Los convivientes con enfermos de lepra MB sin tratamiento tienen un riesgo entre 10 y 14 veces mayor de adquirir la enfermedad, mientras que los convivientes con enfermos PB tienen un riesgo de enfermar entre 2 y 5 veces mayor que la poblacin general.
Por lo anterior, el perodo de vigilancia de los convivientes debe ser como mnimo igual al perodo de incubacin de la enfermedad, sea por lo menos 10 aos para los convivientes de foco MB y 5 aos para los de foco PB.
Si la convivencia tiene lugar en condiciones de hacinamiento, higiene deficiente, carencia de servicios pblicos o desnutricin, aumenta el riesgo de enfermar. Las personas que por razones laborales, sociales de vecindad, tienen contacto frecuente con un enfermo de lepra, tambin pueden tener un mayor riesgo que la poblacin general.
87
La probabilidad de desarrollar la lepra depende de muchos factores, entre ellos el tipo de respuesta inmune frente a la presencia de bacilo (vase Transmisin), respuesta que en ltima instancia est determinada por los genes.
Los parientes de un enfermo de lepra tienen la probabilidad de presentar
mayor
susceptibilidad que la poblacin general frente al M. leprae, por compartir la susceptibilidad gentica. (vase Transmisin). Por este motivo suelen presentarse familias en las que varios de sus miembros, de diferentes generaciones, enferman de lepra (vase Transmisin). Se ha detectado la presencia del M. leprae en la mucosa nasal de convivientes de enfermos de lepra y es probable que puedan actuar como portadores sanos que diseminan el bacilo y mantienen la endemia en la comunidad (vase Transmisin). Por las razones expuestas se considera a los convivientes y familiares como el grupo de mayor riesgo de presentar lepra. No obstante, en ningn momento se justifica el aislamiento del paciente de su ncleo familiar de su comunidad, ni la suspensin de sus actividades habituales. Mtodos inmunolgicos y de biologa molecular pueden utilizarse para demostrar infeccin subclnica en los convivientes. En casos de detectarse, deben vigilarse clnicamente. Es discutible si deben recibir PQT profilctica. Visita epidemiolgica domiciliaria Cuando se confirma un caso nuevo de lepra, la notificacin llega por medio del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica a la Direccin Local de Salud y de inmediato se debe realizar la Visita Epidemiolgica al domicilio del paciente, previo su consentimiento informado. Tiene los siguientes objetivos: Registrar los convivientes en los formatos establecidos en estas Guas. Dar informacin a la familia sobre esta enfermedad para aclarar sus dudas, disminuir los prejuicios y prevenir el rechazo y el aislamiento del paciente. 88
Observar las condiciones de salubridad de la vivienda para concertar con la familia los cambios viables y tiles para mejorar el bienestar y la seguridad del entorno. Interrogar al ncleo familiar sobre la presencia de signos sntomas entre sus miembros sus allegados, que puedan generar sospecha de lepra. Examinar la piel, ojos, nariz, cavidad oral y sistema nervioso perifrico de todos los convivientes. A los convivientes con signos sntomas sospechosos de lepra (Sintomticos de piel, SP, y Sintomticos del Sistema Nervioso perifrico, SNP) se los debe remitir a la institucin en la cual reciben atencin de salud, para confirmar descartar el diagnstico.
Citar a la correspondiente institucin de salud a los convivientes ausentes en el momento de la visita concertar con la familia una nueva visita para contactar a estas personas.
Proteccin especfica La presencia de antgenos comunes en las micobacterias permite usar la vacuna BCG no solo para la tuberculosis sino tambin para la lepra. La vacuna BCG estimula la respuesta inmune protectora (inmunidad celular tipo Th1) y por tal motivo es til como proteccin especfica frente a la lepra. Durante el examen de la piel de cada conviviente se debe buscar la cicatriz de la BCG, escapular o en el brazo, vacuna que se aplica de manera obligatoria en Colombia a todo recin nacido, para protegerlo de la meningitis tuberculosa y las formas diseminadas de esa enfermedad. La vacuna que se usa en Colombia desde 2010 no produce cicatriz. Se debe solicitar el carn que certifique la vacunacin recibida. Si el conviviente examinado no presenta cicatriz de BCG, aplicada antes de 2010, se le debe aplicar una dosis inicial y un refuerzo a los 6 meses. Si se encuentra la cicatriz de la BCG se le aplica una sola dosis. Para la aplicacin de la BCG para la lepra no se tiene en cuenta la edad del conviviente. 89
Las contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna BCG son: bajo peso al nacer, inmunosupresin, desnutricin severa y durante el embarazo. Se debe aplicar 0.1 ml. de BCG, por va intradrmica, en la cara externa de la regin deltoidea izquierda. Bsqueda Institucional de casos nuevos de lepra
La bsqueda pasiva de casos nuevos de lepra debe ser una poltica institucional de todo el sistema de salud, y debe estar incluida en todos los planes de atencin.
En las actividades habituales de todo el personal de salud, su atencin debe dirigirse a detectar personas con signos y sntomas de la piel y el sistema nervioso perifrico sin importar el motivo de su presencia en la institucin. Tales personas son los casos sospechosos de lepra, y lo que procede despus de identificarlos es seguir el proceso indicado para descartar confirmar el diagnstico.
Definiciones Sintomticos de Piel (SP) Son aquellas personas que presentan lesiones cutneas, con alteracin prdida de la sensibilidad, de larga evolucin, no congnitas, sin prurito ni dolor en la mayora de los casos, por lo cual pueden pasar inadvertidas por el paciente. Sintomticos del Sistema Nervioso Perifrico, (SSNP) Son aquellas personas que presentan reas corporales con disminucin prdida de la sensibilidad, engrosamiento de uno ms troncos nerviosos, dolor espontneo a la palpacin de uno ms troncos nerviosos, hipotrofias atrofias musculares, malposicin de uno varios dedos.
90
Referencias 1. H. Srinivason. Prevention of disabilities in patients with leprosy. 1993. 2. Arrieta R, Garcs MT, Ordez N, Fadul S, Pinto R, Rodrguez G. Lepra familiar. Biomdica 2002; 21:248-55. 3. Arrieta R, Fadul S, Pinto R, Rodrguez G. Seguimiento de una familia con lepra. Rev Leprol Fontilles 2004; 26.30. 4. Cardona CN, Beltrn C. Frecuencia de infeccin por Mycobacterium leprae en convivientes de pacientes con lepra, Antioquia 2001-2002. Rev CES Medicina 2004; 18:61-7. 5. Cardona-Castro N, Restrepo-Jaramillo S, Gil de la Ossa M, Brennan PJ. Infection by Mycobacterium leprae of household contacts of lepromatous leprosy patients from a post-elimination leprosy region in Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz 2005; 100:7037. 6. Cardona-Castro N, Beltrn-Alzate JC, Manrique-Hernndez R. Survey to identify Mycobacterium leprae infected household contacts of patients from prevalent regions of leprosy in Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz 2008; 103:332-6. 7. Cardona-Castro N, Beltrn-Alzate JC, Romero-Montoya M. Clinical, bacteriological Geneve. WHO,
and immunological follow-up of household contacts of leprosy patients from a postelimination area-Antioquia, Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz 2009; 104:935-6. 8. Shumin C, Lin Z, Diangchang L, Bing L. Should household contact examination in a low endemic situation of leprosy continue? Int J Lepr other Mycobact Dis 2003; 71: 95-100.
91
17. CONTROL DE LOS PACIENTES
El manejo integral del paciente enfermo de lepra se realiza mediante la atencin peridica por parte del mdico, la valoracin de enfermera, la entrega mensual del tratamiento supervisado, el control bacteriolgico y la atencin por especialistas, de conformidad con las condiciones clnicas del paciente.
PACIENTES EN QUIMIOTERAPIA PQT
Consulta mdica: Tanto los pacientes PB como los MB, recibirn luego del diagnstico y del inicio del tratamiento, tratamiento. En cada consulta se revisarn las condiciones de evolucin clnica de la enfermedad con evaluacin de las discapacidades en ojos, manos y pies, seguimiento al cumplimiento de la PQT y remisin a especialistas (oftalmlogo, otorrino, cirujano plstico, fisiatra, fisioterapista, ortopedista, dermatlogo, entre otros) en caso necesario. Los pacientes que presenten fenmenos reaccionales, por ser una urgencia mdica, deben ser atendidos inmediatamente y con la frecuencia que la evolucin clnica amerite e igualmente remitirlos a especialista en caso necesario. Pacientes que al terminar el tratamiento PQT, pero que por sus condiciones neurolgicas y el grado de discapacidad en ojos, manos o pies lo amerite, deben ingresar a un programa de prevencin y rehabilitacin de las discapacidades, con seguimientos semestrales durante 5 aos. consulta bimestral por parte del mdico durante el tiempo de duracin del
92
Controles de enfermera Para los pacientes PB y MB sern mensuales para la entrega del tratamiento supervisado y para la valoracin de las condiciones clnicas del paciente, igualmente para educacin y para la prevencin de discapacidades.. Se remitir al mdico en caso de considerarlo necesario.
Baciloscopias de control Pacientes PB tendrn una baciloscopia a los seis meses de iniciado el tratamiento y a la terminacin del mismo, las cuales pueden coincidir. Pacientes MB tendrn una baciloscopia a los seis meses de iniciado el tratamiento y otra a la terminacin del mismo.
PACIENTES QUE HAN TERMINADO QUIMIOTERAPIA PQT
Una de las condiciones crticas en el manejo del paciente enfermo de lepra, por estar afectado por una neuropata crnica, es la discapacidad que se puede presentar an despus de terminar el tratamiento quimioteraputico, es esta la condicin responsable de la carga de la enfermedad.
Los pacientes con algn grado de discapacidad en ojos, manos o pies, deben ser vistos por el mdico a los seis meses de terminada la quimioterapia PQT para valoracin de su situacin neurolgica y la evolucin de la discapacidad, para que de acuerdo con su condicin clnica ingresarlo a programas de prevencin de discapacidades o de rehabilitacin con los especialistas requeridos.
El seguimiento de los pacientes que ha terminado PQT para evitar la aparicin de discapacidades y brindar rehabilitacin de ser necesaria, se denomina vigilancia. La vigilancia con consulta mdica se programa semestralmente por periodos de cinco (5) aos para pacientes PB y de diez (10) aos para pacientes MB. 93
FUNCIONES OPERATIVAS DEL NIVEL DEPARTAMENTAL O DISTRITAL EN EL PROGRAMA CONTROL DE LEPRA Grupo responsable de las actividades de control de lepra Actividades administrativas
Asesorar y supervisar a las IPS en el adecuado cumplimiento de las actividades relacionadas con el Control de Lepra. Recopilar mensualmente las fichas individuales de ingreso de todos los casos nuevos. Remitir copias de las fichas individuales al nivel superior de referencia y verificar su coincidencia con lo informado al SIVIGILA. Recopilar las fichas individuales de egreso de los pacientes, verificar causa y remitir informacin al nivel superior correspondiente. Elaborar el informe trimestral de actividades del Programa Control de Lepra en el departamento o distrito, consolidando las actividades del nivel local. Elaborar los estudios e informes de las cohortes de los pacientes que han ingresado a PQT. FUNCIONES OPERATIVAS DEL NIVEL LOCAL EN EL PROGRAMA CONTROL DE LEPRA
Mdico responsable del Programa Control de Lepra: Actividades administrativas: Elaborar la ficha individual de Ingreso y Egreso del paciente al Programa Diligenciar el formulario de vigilancia epidemiolgica de Lepra Realizar la reunin trimestral de evaluacin de las actividades cumplidas, con la participacin de la enfermera y la bacteriloga responsables del Programa Realizar el informe de cumplimiento del esquema de la PQT de las cohortes en tratamiento
94
Actividades clnicas: Realizar el diagnstico de los casos nuevos de lepra, con base en los antecedentes epidemiolgicos, hallazgos clnicos (exmen dermato-neuro-oftamolgico), solicitar la
baciloscopia para la clasificacin del paciente. Toma de biopsias para diagnstico de los casos nuevos, reacciones y recidivas. Efectuar la valoracin neurolgica del caso, para determinar el grado de discapacidad en ojos, manos y pies. Formular el esquema teraputico PQT, de conformidad con la clasificacin bacteriolgica del paciente. Luego del diagnstico, realizar consulta de control y seguimiento cada tres meses, describir la evolucin de las lesiones dermatolgicas y evaluar las discapacidades. Solicitar las baciloscopias de control y de egreso. Atender las urgencias que pueden surgir en la evolucin de la enfermedad, relacionadas con los fenmenos reaccionales tipo 1 o tipo 2. Dar de alta de tratamiento al paciente una vez ha cumplido con el esquema teraputico formulado y la condicin clnica del paciente demuestra mejora. Identificar las recadas o recidivas de los pacientes dados de alta de tratamiento y establecer conducta de tratamiento. Realizar actividades de bsqueda activa, revisando a los convivientes de los casos nuevos de lepra. Realizar bsqueda pasiva durante la atencin de cualquier usuario, independientemente del motivo de consulta inicial. Remitir al PAI a los convivientes para la aplicacin de la vacuna BCG segn recomendaciones de la gua. Y verificar su cumplimiento.
95
Profesional de enfermera del nivel operativo: Actividades administrativas Diligenciar en el formulario correspondiente lo relacionado con el tratamiento quimioteraputico del paciente, de conformidad con el esquema PQT ordenado por el mdico, siguiendo el control mensual de la terapia supervisada, realizando las anotaciones respectivas. Actualizar en el formulario de seguimiento del paciente los resultados de la baciloscopia tanto de control como de egreso. Hacer las anotaciones respectivas en el formulario para el seguimiento y control de los convivientes. Remitir las fichas individuales de ingreso y egreso de los pacientes al nivel correspondiente. Notificar al SIVIGILA todo caso nuevo. Participar en la reunin trimestral de evaluacin de las actividades cumplidas, junto con el mdico y la bacteriloga responsables del Programa Colaborar con el Mdico en el informe de las cohortes de pacientes en PQT
Actividades clnicas Entregar el tratamiento y vigilar la ingesta mensual de los medicamentos supervisados. Realizar controles de enfermera mensuales, una vez el paciente este inscrito en el Programa, para la educacin en salud y prevencin de las discapacidades. Participar en la bsqueda activa de casos a travs de la citacin de los convivientes al control mdico anual y su seguimiento por un periodo no inferior a cinco aos. Brindar educacin a los pacientes y los familiares para la prevencin de las discapacidades. Elaborar conjuntamente con terapia fsica y terapia ocupacional el plan individual de prevencin de discapacidades.
96
Bacterilogo del nivel operativo: Actividades administrativas Diligenciar los formularios relacionados con la baciloscopia de diagnstico, control y egreso de los pacientes de lepra. Participar en la reunin trimestral de evaluacin de las actividades cumplidas, junto con el mdico y el profesional de enfermera responsables del Programa
Actividades clnicas Realizar las baciloscopias de diagnstico, control y egreso de los pacientes de lepra. Tomar y remitir muestras a los pacientes para la realizacin del PCR y GLP.
Fisioterapista del nivel local. Actividades clnicas Instaurar programas de medicina fsica y rehabilitacin para todos los enfermos de lepra del rea de influencia de la Unidad Local, en coordinacin con el mdico tratante de estos pacientes, de manera que se pueda prevenir y rahabilitar oportunamente el dao ocasionado por los trastornos neurolgicos que se presentan en esta enfermedad.
Auxiliares de enfermera del nivel operativo: Actividades administrativas Diligenciar en el formulario correspondiente lo relacionado con el tratamiento quimioteraputico del paciente, de conformidad con el esquema PQT ordenado por el mdico, siguiendo el control mensual de la terapia supervisada, realizando las anotaciones respectivas. Actualizar en el formulario de seguimiento del paciente los resultados de la Baciloscopia tanto de control como de egreso. Hacer las anotaciones respectivas en el formulario para el seguimiento y control de los convivientes.
97
Participar en la reunin trimestral de evaluacin de las actividades cumplidas, junto con el mdico y la bacteriloga responsables del Programa Colaborar con el Mdico en el informe de las cohortes de pacientes en PQT
Actividades clnicas Entregar el tratamiento y vigilar la ingesta mensual de los medicamentos supervisados. Realizar controles de enfermera mensuales, una vez el paciente este inscrito en el Programa, para la educacin en salud y prevencin de las discapacidades. Participar en la bsqueda activa de casos a travs de la citacin de los convivientes al control mdico anual y su seguimiento por un periodo no inferior a cinco aos. Realizar visitas domiciliarias a pacientes renuentes, convivientes, contactos y a casos especiales que por el grado de incapacidad fsica no puedan asistir por sus propios medios al organismo de salud. Participar conjuntamente con terapia fsica y terapia ocupacional en la elaboracin del plan individual de prevencin de discapacidades.
98
18. SISTEMA DE INFORMACIN EN EL PROGRAMA
El Programa Nacional de Control de la Lepra dentro del Plan Estratgico para aliviar la carga de la enfermedad, estable los siguientes instrumentos para la recoleccin de la informacin particular respecto a cada uno de los casos diagnosticados y su seguimiento:
FICHA INDIVIDUAL PARA TODOS LOS CASOS NUEVOS AL INICIO DEL TRATAMIENTO: Es adicional a la Historia Clnica, corresponde a una tarjeta que incluye la siguiente informacin:
Identificacin del paciente: 1. Nombre completo del paciente: Nombres y Apellidos. 2. Tipo de identificacin: registro civil, tarjeta de identidad, cdula de ciudadana, cdula de extranjera, pasaporte, menor de edad sin identificacin, adulto sin identificacin. 3. Nmero de Identificacin: 4. Edad en aos cumplidos: 5. Sexo: Masculino, Femenino 6. Pas de procedencia del caso: 7. Departamento y municipio de procedencia del caso: 8. rea de procedencia del caso: cabecera municipal, centro poblado, rural disperso. 9. Barrio o vereda de procedencia: 10. Direccin residencia del paciente: 11. Ocupacin del paciente: 12. Tipo de afiliacin al Sistema de Seguridad Social en Salud: contributivo, subsidiado, excepcin (ecopetrol, ffmm, magisterio), especial, no afiliado. 13. Nombre de la administradora o EPS a la cual se encuentra afiliado el paciente: 99
14. Pertenencia tnica: indgena, afro-colombiano, ninguno de los anteriores. 15. Grupo poblacional al cual pertenece: desplazados, migratorios, carcelarios, otros grupos poblacionales.
Ingreso a PQT 16. Fecha de diagnstico 17. Causa de ingreso al programa: caso nuevo, recibido por traslado de otro organismo, recuperado, por recidiva 18. Criterios diagnsticos: clnico, bacteriolgico, histopatolgico 19. Nmero de lesiones dermatolgicas: cinco o menos; ms de cinco 20. Resultado de la baciloscopia: 0, 1+, 2+, 3+, 4+, 5+, 6+. 21. Resultado de la biopsia: 22. Clasificacin de ingreso: Paucibacilar PB o Multibacilar MB. 23. Fuente de Contagio: conviviente, contacto, desconocido
Resumen de historia clnica al ingreso del paciente 24. Primeros sntomas de la enfermedad, fecha de la aparicin. 25. Presencia de lesiones cutneas y nmero, ubicacin y tipo de lesiones: mcula o mancha, placa, infiltrado, ndulos, lepromas; nmero de lesiones; sensibilidad en las lesiones: hipoestesia, anestesia, conservada. 26. Lesiones neurolgicas, anestesia en el rea de inervacin, engrosamiento o dolor neural de los troncos nerviosos, derecho o izquierdo: (nervios trigmino, auricular posterior, cubital, mediano, radial, caticopoplteo externo, tibial posterior) 27. Evaluacin de los grados de discapacidad al ingreso del paciente al Programa, en ojos, manos y pies, derecho o izquierdo: grado 0, grado 1, grado 2. Grado mximo encontrado en el paciente: grado 0, grado 1, grado 2.
100
Control mensual del tratamiento supervisado 28. Seguimiento mensual de la entrega de la PQT: da, mes y ao 29. Fecha de terminacin de la PQT: da, mes y ao 30. Resumen del tratamiento: nmero de dosis recibidas y periodo de tiempo requerido en meses Seguimiento y control del paciente durante la PQT 31. Evaluacin y grado de discapacidad, a los seis meses y a los doce meses: da, mes y ao; discapacidad en ojos, manos y pies, derecho o izquierdo: grado 0, grado 1, grado 2; grado mximo de discapacidad en el paciente: grado 0, grado 1, grado 2. 32. Presencia de reacciones a. Reaccin Tipo 1: da, mes, ao b. Reaccin Tipo 2: da, mes, ao 33. Prevencin de discapacidades: da, mes, ao a. Charla general sobre lepra b. Charlas sobre autocuidado c. Adecuacin de utensilios caseros d. Entrega de material educativo e. Utilizacin de cachuchas, viseras, gafas para proteccin ocular f. Utilizacin de guantes g. Utilizacin de plantillas h. Utilizacin de zapatos ortopdicos 34. Remisiones a especialistas: da, mes y ao Tipo de especialista al cual se remiti el paciente
Control de baciloscopia durante la PQT: 35. Fecha: da, mes y ao 36. Resultado: 0, 1+, 2+, 3+, 4+, 5+, 6+.
101
Causas de egreso del Programa: 37. Tratamiento PQT terminado: da, mes y ao 38. Paciente fallecido: da, mes y ao 39. Paciente perdido: da, mes y ao 40. Error diagnstico: da, mes y ao 41. Traslado a otro organismo de salud: da, mes, ao
Control de convivientes durante la PQT: 42. Identificacin de los convivientes del paciente: a. Nombre, edad, sexo b. Fecha de inscripcin: da, mes y ao c. Fecha de la revisin: da, mes y ao d. BCG: cicatriz, aplicacin de una dosis, aplicacin de dos dosis e. Fechas de seguimiento de la revisin de convivientes: da, mes, ao f. Resultado clnico: sano de lepra, sospechoso, caso nuevo de lepra g. Diagnstico confirmado: da, mes, ao h. Clasificacin: PB o MB
FICHA INDIVIDUAL PARA SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES QUE HAN TERMINADO PQT: Es adicional a la historia clnica, corresponde a una tarjeta que incluye informacin para el control de las discapacidades:
Identificacin del paciente: 1. Nombre completo del paciente: nombres y apellidos. 2. Tipo de identificacin: registro civil, tarjeta de identidad, cdula de ciudadana, cdula de extranjera, pasaporte, menor de edad sin identificacin, adulto sin identificacin. 102
3. Nmero de Identificacin: 4. Fecha de nacimiento: da/mes/ao 5. Sexo: Masculino, Femenino Valoracin de las discapacidades
Seguimiento del paciente por un periodo de diez aos, con evaluaciones anuales del grado de discapacidad en ojos, manos y pies.
6. Fecha del examen. 7. Evaluacin de los grados de discapacidad al ingreso del paciente al Programa, en ojos, manos y pies, derecho o izquierdo: grado 0, grado 1, grado 2. Grado mximo encontrado en el paciente: grado 0, grado 1, grado 2. 8. Nombre y firma del mdico tratante.
Control de convivientes
Seguimiento de los convivientes por un periodo de diez aos desde el momento de la inscripcin del caso nuevo, con controles anuales.
1. Nombre completo del paciente: nombres y apellidos. 2. Sexo: masculino, femenino 3. Tipo de identificacin: registro civil, tarjeta de identidad, cdula de ciudadana, cdula de extranjera, pasaporte, menor de edad sin identificacin, adulto sin identificacin. 4. Nmero de Identificacin: 5. Fecha de nacimiento: da/mes/ao 6. Fecha de inicio de la vigilancia: mes/ao 7. Seguimiento de los controles: Fecha: mes/ao; 8. Resultado: Sano de lepra, Enfermo. 103
9. Egreso: Enfermo de lepra, cambio de residencia, fallecido, tiempo de vigilancia cumplido. 10. Nombre y firma del mdico tratante.
INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES DEL PROGRAMA
Todas las IPS o ESEs que manejen casos de lepra, debern informar trimestralmente las actividades desarrolladas con los pacientes y convivientes, los cuales deben ser enviados a las Direcciones Locales de Salud las cuales consolidarn las actividades del municipio y remitirn un informe consolidado trimestral a la Direccin Departamental de Salud o Direccin Distrital de Salud, las cuales a su vez consolidan y remiten la informacin a Ministerio de la Proteccin Social, Direccin General de Salud Pblica.
Contenidos del informe trimestral:
Identificacin del Organismo de Salud: Nombre de la IPS o ESE o Informe correspondiente al periodo: 1. Enero a 31 de marzo; 1 de abril a 30 de junio; 1 de julio a 30 de septiembre; 1 de octubre a 31 de diciembre; del ao ______.
Movimiento de enfermos en PQT durante el trimestre: o Clasificacin: Paucibacilares PB, Multibacilares MB. o Movimiento: vienen del trimestre anterior Ingresos: nuevos, recibidos, recuperados, cambio de clasificacin, reingreso por recidiva. sub-total de ingresos. Egresos: termino de quimioterapia, fallecidos, cambio de clasificacin, perdidos, trasladados. Subtotal de egresos. o Saldo al final del trimestre.
104
Estado de control al terminar la PQT o Clasificacin: PB, MB. o Pacientes en vigilancia: asistentes a evaluacin anual de discapacidades; inasistentes a la evaluacin anual de discapacidades.
Actividades de control o Clasificacin: Paucibacilares, Multibacilares. o Consulta mdica o Control de enfermera o Baciloscopias
Movimiento y estado de convivientes o Clasificacin: PB, MB. o Movimientos: vienen del trimestre anterior Ingresos: convivientes nuevos Egresos: convivientes egresados por cualquiera de las causas: enfermo de lepra, cambio de residencia, fallecido, tiempo de vigilancia cumplido. o Saldo al final del trimestre. o Estado de control: examinados en el trimestre, acumulados en el ao, pendientes de examen. o Dosis de BCG aplicadas a convivientes durante el trimestre
Tratamiento distribuido en el trimestre o Blister para PB Adultos entregados: o Blister para MB Adultos entregados: o Blister para PB Nios entregados: o Blister para MB Nios entregados: o Talidomida de 100 mg, tabletas entregadas: 105
Evaluacin de la discapacidad de los casos nuevos en el trimestre Pacientes PB o Categoras: adultos y nios (menores de 15 aos); Totales o Grado mximo de discapacidad por ojos, manos y pies Pacientes MB o Categoras: adultos y nios (menores de 15 aos); Totales o Grado mximo de discapacidad por ojos, manos y pies
Recidivas presentadas durante el trimestre o Pacientes PB o Pacientes MB o Total pacientes
Reacciones en lepra durante el trimestre o Reacciones tipo 1 o Reacciones tipo 2 o Total reacciones
Control de los pacientes en PQT o Consultas mdicas realizadas en el trimestre o Controles de enfermera realizados en el trimestre o Baciloscopias realizadas en el trimestre
Seguimiento a pacientes con discapacidades o Total pacientes que han terminado PQT y requieren control de discapacidades o Consultas mdicas realizadas en el trimestre para prevencin de discapacidades
106
INFORME ANUAL: RELACIN NOMINAL DE ENFERMOS INSCRITOS
Identificacin del Organismo de Salud: Nombre de la IPS o ESE o Informe correspondiente al 31 de diciembre del ao ______.
Nombres y apellidos del Paciente Tipo y nmero del documento de identidad Sexo Ao de nacimiento Ao de la inscripcin como enfermo de lepra Clasificacin operativa: Paucibacilar o Multibacilar Municipio de origen, Departamento. Residencia actual: municipio, cdigo del departamento, zona: urbana o rural. Estado de las discapacidades segn ltima evaluacin mdica: anotar el grado mximo en ojos, manos y pies. Situacin administrativa: En PQT, en vigilancia para prevencin de discapacidades Fecha ltimo control: da/mes/ao.
107
19. INDICADORES
No.
1
INDICADOR
Tasa de deteccin de casos nuevos por cien mil habitantes:
TIPO
GESTIN
CONSTRUCCIN
Nmero de casos nuevos inscritos en el ao x 100.000 ___________________________________________ Poblacin al 1. de julio de dicho ao
INTERPRETACIN
Determina la tendencia que sigue la enfermedad y la intensidad de las medidas de bsqueda de casos nuevos.
Tasa anual de casos nuevos detectados con discapacidad grado 2, por cien mil habitantes.
IMPACTO
Nmero de casos nuevos con discapacidad grado 2 inscritos en el ao x 100.000 ___________________________________________ Poblacin al 31 de diciembre de dicho ao.
Mide la oportunidad para el diagnstico precoz de la enfermedad
Nmero de casos en registro activo por diez mil habitantes, registrados al final del ao: PREVALENCIA
IMPACTO
Casos en PQT al 31 de diciembre de dicho ao x 10.000 ______________________________________________________ Poblacin al 31 de diciembre de dicho ao.
Mide la magnitud de la enfermedad
Proporcin de menores de 15 aos entre los casos nuevos:
IMPACTO
Casos nuevos en menores de 15 aos x 100 ______________________________________ Total casos nuevos inscritos.
Determina la tendencia de la endemia
Porcentaje de mujeres entre los casos nuevos
IMPACTO
Casos nuevos en mujeres x 100 ______________________________________ Total casos nuevos inscritos.
Mide acceso al servicio por sexo
Proporcin de casos Multibacilares MB entre los casos nuevos
GESTIN
Casos nuevos MB x 100 ______________________________________ Total casos nuevos inscritos.
Mide la tendencia de la enfermedad
Nmero de recadas o recidivas, por clasificacin bacteriolgica
GESTION
Total de casos MB que terminaron PQT y que recaen en el ao del informe.
Evala la eficacia del tratamiento quimioteraputico
Total de casos PB que terminaron PQT y que recaen en el ao del informe.
Proporcin de
GESTIN
Convivientes de casos nuevos examinados en el ao x 100
Mide la eficiencia de las
108
convivientes de casos nuevos examinados:
__________________________________________________ Total convivientes casos nuevos inscritos
medidas de vigilancia epidemiolgica
Indicadores de Recadas o Recidivas
GESTION
Total de casos Multibacilares MB que tuvieron recidiva durante el ao del informe
Evala la eficacia del tratamiento quimioteraputico
Total de casos Paucibacilares PB que tuvieron recidiva durante el ao del informe
10
Proporcin de abandonos del tratamiento
GESTIN
Nmero de casos que abandonan el tratamiento en el ao x 100 ____________________________________________________ Total de pacientes en tratamiento en el ao
Evala el cumplimiento de los pacientes en PQT
11
Porcentaje de Pacientes que se egresan del programa por diferentes causas, los cuales hacen parte de las cohortes de seguimiento, por periodos de dos aos
SEGUIMIENTO
Porcentaje de total de Pacientes que terminan PQT ___________________________________________ Total de pacientes que ingresaron a la cohorte
Seguimiento de las Cohortes y cumplimiento de la PQT.
Porcentaje de Pacientes MB que termina PQT ___________________________________________ Total de pacientes MB que ingresaron a la cohorte
Para rendir esta informacin, las cohortes se siguen por periodos de dos aos, tanto los
Porcentaje de Pacientes PB que termina PQT ___________________________________________ Total de pacientes PB que ingresaron a la cohorte
casos PB como los MB.
Porcentaje de total de Pacientes Transferidos ___________________________________________ Total de pacientes que ingresaron a la cohorte
Porcentaje de total de Pacientes que abandonaron PQT ___________________________________________ Total de pacientes que ingresaron a la cohorte
Porcentaje de total de Pacientes fallecidos que No que terminan PQT ___________________________________________ Total de pacientes que ingresaron a la cohorte
Porcentaje de total de Pacientes persistentes
109
___________________________________________ Total de pacientes que ingresaron a la cohorte
12
Proporcin de pacientes en Reaccin
SEGUIMIENTO
Porcentaje de total de Pacientes en Reaccin tipo 1 ___________________________________________ Total de pacientes que ingresaron a la cohorte
Seguimiento de las cohortes con relacin a las Reacciones en lepra
Porcentaje de total de Pacientes en Reaccin tipo 2 ___________________________________________ Total de pacientes que ingresaron a la cohorte
110
20. BACILOSCOPIA
Una exacta clasificacin en lepra es de fundamental importancia para todos los aspectos epidemiolgicos, el manejo de los casos y la prevencin de discapacidades. Desde el punto de vista del individuo, la baciloscopia determina el tipo y la duracin del tratamiento que recibir el paciente. La OMS recomend adoptar uniformemente la escala logartmica de Ridley para leer el examen bacteriolgico de los extendidos de linfa de piel que permite diferenciar los pacientes multibacilares de los paucibacilares, lo cual est de acuerdo con los fines de la PQT.
Para acogerse a los lineamientos internacionales en Colombia se empezar a usar la escala logartmica de Ridley para realizar la clasificacin y seguimiento de los pacientes de lepra. Si al examen clnico se sospecha lepra se debe proceder a la toma de la muestra de linfa para realizar la baciloscopia con el fin de clasificar el caso como multibacilar, si el resultado del examen es positivo (ndice bacilar > 0) paucibacilar, si el resultado es negativo (ndice bacilar =0)1. Un examen con ndice bacilar igual a cero (0) no descarta el diagnstico de lepra. Se debe complementar con la prctica de una biopsia de piel.
La solicitud del examen debe acompaarse del esquema corporal donde el mdico seala los sitios de toma de muestras. Figura 1.
111
En realidad no se examina la linfa, que circula por los vasos linfticos, sino lquido y clulas intersticiales de la dermis superficial. Se debe tomar muestras de linfa (lquido intersticial) de cuatro sitios diferentes m nimo, y hasta de seis sitios mximo, que corresponden a muestras de linfa de los dos lbulos de las orejas, de dos lesiones activas diferentes, y en caso de no existir lesiones se deben reemplazar por muestras de los codos.
Se debern tomar muestras tanto para el examen de clasificacin como para el seguimiento semestral y al trmino del tratamiento, seleccionando siempre los mismos sitios utilizados para el examen de clasificacin.
Para obtener una buena muestra de linfa es indispensable dejar compl etamente exange (libre de sangre) el sitio donde se va a tomar la muestra, lo cual se hace empleando unas pinzas atraumticas sin garra tipo "Kelly" hemostticas; si no se dispone de las pinzas, se pueden usar los dedos ndice y pulgar como pinza digital con buenos resultados.
Lo anterior es un paso importante porque los glbulos rojos son cido-alcohol resistentes y su presencia dificulta el examen microscpico.
112
Para lograr una mejor isquemia se puede frotar el sitio utilizando un escobilln, siempre en una misma direccin, hasta que la zona este completamente plida garantizando la ausencia de sangre en la muestra para facilitar la lectura.
Una vez lograda la isquemia se debe efectuar la limpieza del sitio con alcohol al 70% y con una lanceta desechable se debe hacer un pinchazo y realizar una pequea excavacin del rea a partir del punto de origen del pinchazo.
En el momento que brote la linfa se debe proceder a recogerla junto con los restos de tejido utilizando la misma lanceta evitando que la muestra se quede en la canaleta de la mitad. En todas estas muestras se persigue extraer lquido intersticial, rico en macrfagos, que contienen los bacilos. La muestra se debe colocar en el sitio correspondiente en la lmina segn el esquema de la Figura 2.
Lbulo oreja izquierda
Lesin 2 Codo izquierdo
Lesin 4
Nmero de identificacin
Figura 2. Distribucin de las muestras de linfa en la lmina portaobjeto.
Lbulo oreja derecha
Lesin 1 Codo derecho
Lesin 3
La lmina se debe marcar claramente en el extremo izquierdo de manera que no se borre durante el proceso de coloracin. Todo el procedimiento para la obtencin de la muestra debe realizarse utilizando guantes y tapabocas. La tcnica de coloracin normada por el Laboratorio Nacional de Referencia para la Red de Laboratorios, es la de Ziehl Neelsen (ZN). 113
En los sitios donde no se tiene la infraestructura para realizar la coloracin y la lectura de las muestras, estas se deben remitir al nivel inmediatamente superior de la RNL para su procesamiento.
La calificacin de cada muestra se debe realizar utilizando la escala de lectura logartmica internacional de Ridley mediante la obtencin del promedio de bacilos por campo microscpico. Tabla 1.
Tabla 1. Escala logartmica de Ridley
PROMEDIO GRADUACION DE BACILOS OBSERVADOS POR CAMPO 0 1+ 2+ 3+ 4+ 5+ 6+ CERO 0.01-0.1 0.1-1 1-10 10-100 100-1000 >1000
# DE CAMPOS OBSERVADOS
100 100 100 25 25 25 25
El ndice bacilar corresponde al promedio aritmtico del nmero de cruces obtenidas de cada uno de los sitios examinados y se informa en nmeros arbigos.
114
Ejemplo del clculo de ndice bacilar: LOBULO DE LA OREJA DERECHA: LBULO DE LA OREJA IZQUIERDA: LESIN 1: LESIN 2: LESIN 3: LESIN 4: SUMATORIA: 3+ 3+ 2+ 2+ 13 1+ 2+
INDICE BACILAR= 1 + 2 + 3 + 3 + 2 + 2 = 2.1 6
El ndice bacilar es un indicador objetivo para acompaar el diagnostico, la clasificacin, el seguimiento de los pacientes, las recadas y para evaluar los resultados del tratamiento. El rango del ndice bacilar en la escala internacional de Ridley oscila entre 0 y 6,0.
La clasificacin bacteriolgica operativa ser entonces: Multibacilar (MB): IB mayor de cero; Paucibacilar (PB): IB igual a cero.
El informe bacteriolgico deber incluir tanto el nmero de cruces en cada una de las muestras examinadas, como el resultado del ndice bacilar calculado.
115
Tabla 2: Formato sugerido para el informe del resultado de baciloscopia para lepra. N Identificacin interna (1) N de Nombre del Paciente (2) historia clnica (3) Motivo del examen (4) Lbulo oreja derecha (5) Lesin 1 Codo derecho (6) Lesin 3 (7) ndice Bacilar de Ridley (8)
Lbulo oreja
Lesin 2 Codo Lesin 4 (11) IB=
izquierda izquierdo (9) (10)
Observaciones: (12)
(1) Corresponde al nmero de orden del examen en cada laboratorio (2) Nombre completo del paciente (3) Nmero de la historia clnica del paciente (4) Baciloscopia solicitada para: clasificacin, control de tratamiento, control de vigilancia, sospecha de recada (5) Nmero de cruces asignadas segn el promedio de bacilos observados por campo en la muestra segn RIDLEY (6) Nmero de cruces asignadas segn el promedio de bacilos observados por campo en la muestra segn RIDLEY (7) Nmero de cruces asignadas segn el promedio de bacilos observados por campo en la muestra segn RIDLEY (8) IB calculado segn la escala internacional de Ridley y Jopling 116
(9) Nmero de cruces asignadas segn el promedio de bacilos observados por campo en la muestra segn RIDLEY (10) Nmero de cruces asignadas segn el promedio de bacilos observados por campo en la muestra segn RIDLEY (11) Nmero de cruces asignadas segn el promedio de bacilos observados por campo en la muestra segn RIDLEY (12) En el caso de pacientes en seguimiento con la escala colombiana, se debe colocar el resultado obtenido en el examen de moco, y linfa de cada uno de los sitios examinados as como el resultado del ndice bacilar correspondiente a la escala colombiana.
Baciloscopia de control
El paciente clasificado como multibacilar (MB) deber tener un examen de baciloscopia de control semestral dadas las lentas tasas de disminucin del IB, que han sido reportadas entre 0,6 y 1 log por ao durante el tiempo que dure el tratamiento y al finalizar el mismo para sacarlo a vigilancia.
Para los pacientes paucibacilares (PB) se debe realizar el examen de control al completar el esquema de tratamiento. Durante la vigilancia post tratamiento de los pacientes MB se recomienda realizar un examen de baciloscopia cada ao durante diez aos y cuando se observen nuevas lesiones.
COLORACIN DE ZIEHL NEELSEN
Tincin - fucsina Coloque las lminas fijadas sobre el soporte con el extendido hacia arriba, separadas y con el nmero de identificacin orientado hacia el operador. Cubra la totalidad del extendido con fucsina de Ziehl Neelsen (ZN) previamente filtrada. 117
Caliente suavemente con la llama de un mechero, pasndolo por debajo de las lminas hasta que se produzca emisin de vapores, evitando que hierva la fucsina. Cuando los vapores sean visibles, deje de calentar y cuando stos desaparezcan, caliente nuevamente hasta completar 10 minutos de emisin de vapores. Si ocurre evaporacin del colorante, agregue nuevamente. Deje enfriar y lave suavemente con agua.
Decoloracin- cido al 3% Cubra el extendido teido con alcohol al 3% (V/V) durante 1 minuto y lave suavemente con agua. Si el extendido conserva el color rojo o rosado, vuelva a decolorar y lave nuevamente.
Contraste - azul de metileno Cubra el extendido decolorado con azul de metileno durante 2 minutos. Lave suavemente con agua. Limpie la parte posterior de la lmina para retirar residuos de colorante que puedan interferir con la lectura. Deje secar a temperatura ambiente en posicin vertical.
Observacin: coloree mximo 6 lminas Control de calidad de la coloracin
Realice el control de calidad en forma rutinaria, cada vez que se efecte la coloracin de ZN. Control positivo Haga extendidos con microorganismos cido alcohol resistente (baar), para lo cual se pueden emplear 1 gota de vacuna BCG previamente reconstituida, realice extendidos pequeos, deje secar, 118
fije, rotule como control positivo, guarde protegindolos de la luz y el ambiente, para ser usados cada vez que se realice la coloracin de ZN.
Control negativo Haga extendidos con microorganismos cido-alcohol sensibles, deje secar, fije, rotule como control negativo y guarde protegindolos de la luz y el ambiente, para ser usados cada vez que se realice la coloracin de ZN.
Referencias 1. WHO. Expert Committee on Leprosy, 6th Report, Technical Report Series 768, 1988, WHO, Geneva. 2. WHO. Chemotherapy of Leprosy. Report of a WHO Study Group Technical Report Series No. 847, 1994 Geneva. 3. Van Brakel Wh, De Soldenhoff R, and Mcdougall AC. The allocation of leprosy patients into paucibacillary or multibacillary groups for multidrug therapy, taking into account the number of body areas affected by skin, or skin and nerve lesions. Lepr. Rev. 1992;63:23146. 4. Norman G, Joseph G, Richard J. Validity of the WHO operational classification and value of other clinical signs in the classification of leprosy. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 2004;72(3):278-83. 5. Saunderson P, Groenen G. Which physical signs help most in the diagnosis of leprosy? A proposal based on experience in the AMFES project, ALERT, Ethiopia.Lepr Rev. 2000;71(1):34-42. 6. Becx-Bleumink M. Allocation of patients to paucibacillary or multibacillary drug regimens for the treatment of leprosy -a comparision of methods based mainly on skin smears as opposed to clinical methods- alternative clinical methods for classification of patients. Int J Lepr Other Mycobact. Dis. 1991;59:292-303. 119
7. Buhrer-Sekula S, Sarno E N, Oskam L, Koop S, Wickers, Nery J. A et al. Use of ML dipstick as a tool to classify leprosy patients. Int J Lepr Other Mycobact Dis . 2001;68:45663. 8. Croft R P, Smith W C S, Nicholls P, and Richardus, J. H. Sensitivity and specificity of methods of classification of leprosy without use of skin smear examination. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1998;66:445450. 9. Groenen G, Saha NG, Rashid Ma, Hamid MA, Pattyn SR. Classification of leprosy under field conditions in Bangladesh. I. Usefulness of skin-smear examinations. Lepr Rev. 1995;66:126-33. 10. ILA. Report of the technical forum. The diagnosis and clasification of leprosy. Int J Lepr Other Mycobact Dis.2002;70:suppl:S23-S31. 11. Guerrero MI, Muvdi S, Len CI. Relapses in multibacillary leprosy patients: A retrospective cohort of 11 years in Colombia. Lepr Rev. in press. 12. Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud. Plan Estratgico de Colombia. Para aliviar la carga de la enfermedad y sostener las actividades de control de lepra 2010-2015.Bogot D.C. Colombia: Minproteccin, INS, OPS; 2009. 13. Ridley DS. The pathogenesis of the early skin lesion in leprosy. J Pathol. 1973;111(3):191206. 14. Thangaraj RH, Yawalkar SJ. Bactriologie. In : La lpre pour les mdeciens et le personnel paramdicale, troisime dition rvise, CIBA-GEIGY SA, Bale, Suisse;1988. p.16-23. 15. ILEP Technical Bulletin: Improving Skin Smears & The Reading Of The Bacteriological Index In MDT Leprosy Control Programmes. Issue No 3, december 1990. 16. CDFLLA. Fase pre analtica y analtica seccin Hansen. Documento disponible en Saturno\Apoyo Diagnstico\POE 6000-00-0 17. Guerrero MI, Len CI, Naranjo N, Orozco LC, Giraldo de Blanco E, Camargo D et al. El Laboratorio en lepra: Bacteriologa y Patologa 1992 Red Nacional de Laboratorios editor: Instituto Nacional de Salud Bogot- Colombia. 120
18. Guerrero MI, Colorado C, Muvdi S, Len CI. Estudio de recadas en pacientes con lepra multibacilar, experiencia del Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta. Fase 2.
Informe Final. 2010. 19. Amenu A, Saunderson P, Desta K, Byass P. The pattern of decline in bacillary index after 2 years of WHO recommended multiple drug therapy: the AMFES cohort. Lepr Rev. 2000;71:332-7. 20. Gallo MEN, Alvim MFS, Nery JAC, Albuquerque ECAA. Estudo comparativo com dois esquemas poliquimioterpicos (durao fixa) em hansenase multibacilar-seguimento de 50.32 19.62 e 39.70 19.47 meses. Hansenol Int 1997;22 Suppl 1:5-14.
121
21. BIOPSIA DE PIEL
La biopsia de las lesiones de la piel debe hacerse en todo paciente sospechoso de lepra. La biopsia es una prueba valiosa y un archivo nico para valorar eventuales estados reaccionales, recidivas y resistencias. La biopsia se toma del borde de la lesin hacia el centro de la misma. El espcimen debe tener unas dimensiones aproximadas de 10 mm de longitud, 5 mm de ancho y 7 mm de profundidad, que incluya tejido celular subcutneo. Este tamao permite valorar los nervios que ms se lesionan, los del lmite dermohipodrmico, que es el criterio ms valioso para diagnosticar los casos paucibacilares. Toda biopsia de piel para diagnstico de lepra debe tener amplia representacin de hipodermis. Se fija en formol neutro al 10 % y se enva al laboratorio de patologa para su lectura. Toda biopsia con diagnstico clnico de lepra debe tener coloracin de ZN, como se explica ms adelante. En todo informe histolgico de una biopsia de lepra se debe mencionar el estado de los nervios y el resultado del ZN. Si estos datos no se mencionan, el mdico tratante debe preguntar por ellos al patlogo y exigir su informacin. De esta forma permite visualizar los nervios cutneos profundos, que son los ms
afectados en los estados iniciales de la enfermedad y establecer con certeza el diagnstico de lepra, clasificarla, determinar si es MB o PB o si hay un estado reaccional. Una biopsia adecuada de piel permite el diagnstico de lepra en la mayora de los casos porque demuestra los bacilos o el dao neural. Ninguna otra enfermedad produce inflamacin intra y perineural, con frecuencia
granulomatosa, que destruye los filetes nerviosos cutneos y los troncos nerviosos. 122
Los bacilos de Hansen son hasta 1000 veces ms abundantes en los nervios que en los infiltrados cutneos, por lo cual la biopsia puede demostrarlos negativo. cuando el frotis ha sido
La biopsia de piel puede mostrar que el paciente tiene lepra MB cuando el frotis ha sido PB. En algunos casos paucibacilares es muy til la inmunohistoqumica para la protena S-100, que revela el estado de los nervios.
Una vez tomada la biopsia se recomienda su preservacin utilizando: Fijadores
1. Formol tamponado neutro Formalina al 37-40% Agua destilada Fosfato monobsico de sodio Fosfato dibsico de sodio 6,5 g 100 ml 900 ml 4g
La solucin de formaldehdo o formalina al 37-40% se toma como solucin al 100% cuando se elaboran formoles con otro porcentaje. Ejemplo: 10 ml de formalina + 90 ml de agua = formol al 10%.
2. Formol salina: Formalina al 37-40% Cloruro de sodio Agua corriente 9g 900 ml 100 ml
3. Formol al 10% Formalina al 37-40% Agua corriente 10 ml 90 ml 123
Usar una proporcin de 10 a 20 volmenes del fijador por cada volumen de la biopsia. Esta puede permanecer en el fijador por tiempo indefinido. Colocarla de preferencia en frascos plsticos marcados con el nombre del paciente. Acompaar la solicitud de examen histopatolgico con los datos clnicos esenciales tales como edad, sexo, sitio de donde se toma la biopsia, descripcin general de las lesiones, presencia de anestesia, tratamientos previos, diagnstico clnico y telfonos y direcciones a donde se puede informar el resultado.
En el Laboratorio de Patologa el espcimen se describe para constatar su tamao y la presencia de hipodermis. Se procesa con cortes teidos con HE, con coloraciones de ZN o Fite-Faraco y con tricrmica e inmunohistoqumica para S100 segn sea necesario (vase Histopatologa general).
El informe histopatolgico debe incluir la descripcin de los infiltrados inflamatorios, el estado de los anexos y sobre todo la lesin de los nervios. La coloracin para los bacilos cido alcohol resistentes es mandatoria en el estudio de la lepra; debe informar sobre la magnitud de la presencia bacilar y en lo posible usar el ndice bacilar de Ridley.
Coloracin para bacilos cido alcohol resistentes
Tcnica de Fite- Faraco. A. Reactivos 1. Fucsina carblica Fucsina bsica Alcohol absoluto Fenol al 5% en agua destilada 10 ml 100 ml 1g
124
La fucsina bsica se disuelve en los 10 ml de alcohol absoluto y luego se mezcla con la solucin de fenol al 5%. La solucin es estable por lo menos durante 1 mes, conservada en un frasco oscuro, tapado hermticamente.
2. Acido sulfrico acuoso al 5% Acido sulfrico concentrado Agua destilada 5 ml 95 ml
Agregar el cido lentamente al agua destilada
3. Hematoxilina de Harris Solucin 1 Hematoxilina en cristales Alcohol absoluto 4g 10 ml
Solucin 2 Alumbre de potasio o de amonio 80 g Agua destilada 800 ml
El alumbre se disuelve en agua caliente; luego se agrega la solucin 1 y se calienta hasta ebullicin; se deja hervir por 2 a 3 minutos y se agregan 2 g de xido rojo de mercurio; se deja enfriar y se agregan 32 ml de cido actico glacial. Se filtra antes de usar.
4. Mezcla xilol- petrolato Xilol Petrolato 12 partes 1 parte
El petrolato es parafina lquida a temperatura ambiente, insoluble en agua y en alcohol, soluble en benceno, ter, cloroformo y xilol. Se conoce tambin como aceite mineral blanco, aceite de parafina y aceite mineral. Puede substituirse por aceites comerciales de cocina. 125
B. Tcnica de la coloracin
Cortes de 5 micras. Llevarlos al horno a 60C durante 30 minutos. Remover la parafina con la mezcla xilol- petrolato durante 15 minutos a temperatura ambiente. Dejar escurrir y secar con papel secante. Filtrar la fucsina carblica sobre el tejido cubriendo enteramente la lmina. La fucsina bien preparada da un brillo metlico tpico. Calentar la lmina con un mechero hasta que la solucin comience a emitir vapores y desaparezca al mismo tiempo su brillo metlico. No se debe permitir la ebullicin porque el colorante se precipita. Dejar actuar la solucin de fucsina carbnica durante 20 minutos a temperatura ambiente. Lavar con agua corriente durante 5 minutos. Decolorar con cido sulfrico al 5% en agua destilada durante 4 minutos. Lavar con agua corriente durante 5 minutos. Teir con la hematoxilina de Harris, como colorante de contraste, durante dos minutos. Lavar con agua corriente. Diferenciar con agua amoniacal por 5 segundos. Lavar con agua corriente. Dejar secar a temperatura ambiente y aclarar con dos cambios en xilol. Montar en Permount.
126
C. Resultados Los bacilos se ven de color rojo, coloreados por la fucsina y las clulas y tejido de color azul, teidos por la hematoxilina.
D. Errores ms frecuentes Desparafinar nicamente con xilol. Se desprenden los bacilos y no aparecen en los cortes aun en los casos de lepra lepromatosa. El xilol disuelve los lpidos que rodean los bacilos dentro del fagolisosoma del macrfago y los bacilos se desprenden y desaparecen de la preparacin. Usar fucsinas viejas o cidas que no tien los bacilos. Interpretar como formas granulosas del bacilo de Hansen los grnulos cido-
alcohol resistentes de las glndulas sudorparas. Usar las tcnicas de coloracin para el bacilo de Koch para teir el bacilo de es menos cido alcohol resistente y se decolora con el uso de se emplea en la coloracin para el bacilo de Koch. Usar controles de tuberculosis ricos en bacilos para las coloraciones que intentan demostrar el bacilo de Hansen. Hansen. Este
alcohol-cido clorhdrico que
Tcnica inmunohistoqumica para demostrar la protena S-100. Cortes de 5 micras; montarlos en lminas cubiertas con polilisina para que no se desprendan durante el proceso. Desparafinar con tres cambios de xilol, de 5 minutos cada uno. Hidratar en alcoholes de grado descendente, hasta llegar a agua. Bloquear la peroxidasa endgena incubando durante 30 minutos en perxido de hidrgeno al 3% disuelto en metanol.
127
Lavar con agua destilada y realizar dos cambios en solucin salina tamponada (PBS), durante 5 minutos cada uno. Bloquear las reacciones inespecficas incubando los cortes durante 30 minutos en suero
normal, de la misma especie en la que se ha hecho el anticuerpo secundario. Retirar el suero normal y agregar el anticuerpo primario; incubar durante 1 hora en cmara hmeda. Realizar 3 cambios en PBS, de 5 minutos cada uno. Agregar el anticuerpo secundario e incubar durante 30 minutos en cmara hmeda. Realizar 3 cambios en PBS, de 5 minutos cada uno. Agregar el complejo avidina-biotina-peroxidasa (ABP) e incubar durane 30 minutos en cmara hmeda. Realizar 3 cambios en PBS de 5 minutos cada uno. Revelar la reaccin con diaminobencidina (DAB) en PBS y perxido de hidrgeno durante 3-5 minutos. Lavar con agua destilada y contrastar con hematoxilina, deshidratar y montar.
Resultados Sobre el fondo azul de la hematoxilina se ven de color marrn las clulas y estructuras S-100 positivas tales como las clulas dendrticas, las clulas de Langeghans, las clulas de Schwann y las fibras nerviosas, la porcin secretora de las glndulas sudorparas y la membrana celular de los adipocitos.
128
Referencias 1. De Naranjo P, Rodrguez G, Rodrguez J, Caldas ML. La coloracin Ziehl-Neelsen en histopatologa. Biomdica 1988; 8: 84-93. 2. Rodrguez G. Histopatologa. En: Rodrguez G, Orozco LC, eds. Lepra. Bogot. Instituto Nacional de Salud Cap 8, 1996. 3. Rodrguez G. La biopsia de piel en lepra. Biomdica 1989; 9: 64-7. 4. Fleury RN, Bacchi CE. S-100 protein and immunoperoxidase technique as an aid in the histopatologic diagnosis of leprosy. Int J Lepr other Mycobact Dis 1987; 55: 338-44. 5. Job CK, Drain V, Deming AT, Hastings RC. Role of S-100 protein as a marker for Schwann cell in the diagnosis of tuberculoid leprosy. Int J Lepr 1990; 58: 392-93. 6. Thomas M, Jacob M, Cand S, George S, Pulimood S, Jeyaseelan L, et al. Role of S-100 staining in differentiating leprosy from other granulomatous disease of the skin. Int J Lepr other Mycobact Dis 1999; 67: 1- 5. 7. Bishop PJ, Neumann G. The history of the Ziehl-Neelsen Stain. Tubercle 1970; 51: 196-205. 8. Rodrguez Toro, Gerzan. Pinto Garca, Rafael. La lepra. Imgenes y Conceptos. Medelln: Editorial Universidad de Antioquia, Universidad de la Sabana, 2007.
129
22. ANEXO
Datos esenciales sobre la lepra en Colombia
Es una enfermedad importada. Existe en Colombia desde la Conquista, trada por los europeos y los esclavos africanos. Numerosas leyes fomentaron la reclusin obligatoria de los enfermos, leyes que prescribieron en 1961. Se crearon Sanatorios y Lazaretos en Cartagena (1615), Santander (1812, 1861) y Agua de Dios (1871). Constituy la enfermedad bsica sobre la cual giraron los programas nacionales de salud hasta cerca de 1940. En el siglo XXI, cada ao se diagnostican entre 450-550 casos nuevos de la enfermedad, sin bsqueda activa de casos. Los exmenes de laboratorio y el tratamiento global son gratuitos. La mayora de los casos son multibacilares: 67-76 %. 2-5% de los casos son nios menores de 14 aos y 66 % de los casos son hombres adultos. 10 % de los casos nuevos se presentan con discapacidad grado 2 y 30 % con discapacidad grado 1. Cerca de 1% de los casos son lepra neural primaria. Todos los servicios de salud descuidan o desconocen los estados reaccionales por lo cual la informacin sobre ellos es deficiente. La reaccin ms frecuente es la tipo 2 o eritema nodoso leproso, que afecta cerca del 30 % de los pacientes multibacilares. 130
Hay casos de recidivas, la gran mayora en pacientes multibacilares, que recibieron tratamiento monoterpico con DDS. Hay pocas recidivas en pacientes que recibieron PQT, irregular, no supervisada. En dos pacientes MB con recidivas mltiples, de Agua de Dios, se demostr resistencia bacilar a la rifampicina. En 1997 Colombia alcanz el criterio de eliminacin de la lepra como Problema de Salud Pblica, con 0.8 casos por 10 000 habitantes. En las facultades de salud curricular. Todas las actividades para la atencin del paciente estn incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y en las Guas de Atencin de las Enfermedades Prioritarias en Salud Pblica, publicadas en el Ministerio de Salud en 2000, que se actualizan en la presente Gua. su enseanza es pobre, de pocas horas, en el transcurso
Referencias
1. Montoya y Flrez JB. Contribucin al estudio de la lepra en Colombia. Medelln. Imprenta Nacional, 1910. 2. Moreno E, Lpez MT. The influence of the San Lazaro Hospital of Seville in the creation and management techniques of the Lazareto hospitals in the Amricas. Int J Lepr other Mycobact Dis 1997; 65: 252-56. 3. Obregn D. Batallas contra la lepra: estado, medicina y ciencia en Colombia. Medelln. Banco de la Republica, Fondo Editorial Universidad EAFIT, 2002.
131
4. Platarrueda CP, Agudelo C. Ensayo de una bibliografa de la lepra y los lazaretos en Colombia, 1535-1871. Representaciones, prcticas y relaciones sociales. Bogot. Encuentros. Coleccin Tesis Laureadas. Facultad de Ciencias Humanas, Universidad Nacional, 2003. 5. Rodrguez G. La lepra en Colombia. Evolucin de su tratamiento y control. En: El arte de curar. Un viaje a travs de la enfermedad en Colombia. 1898-1998. Bogot. Mauricio Prez (ed). Afidro, 1998. Reproducido en: Rev Asoc Col Dermatol 1999; 7: 16-22. 6. Velandia R. Historia documentada de la fundacin de Agua de Dios. Bogot. Editora Guadalupe; 2.002. 7. Bonilla Naar A. Historia de la medicina tropical, parasitologa e higiene en Colombia. Datos bibliogrficos correspondientes a 113 aos de labores colombianas (1830-1943). Lepra. Bogot, Editorial Cromos, 1945. 8. Obregn D. Lepra e investigacin bacteriolgica en Colombia: los casos de Carrasquilla y Lleras. Biomdica, 20: 181-89, 2000.
132
FLUJOGRAMA PARA EL DIAGNOSTICO DE CASOS DE LEPRA
SINTOMATICO DE PIEL O SINTOMATICO DE SNP
CASO SOSPECHOSO
EXAMEN CLINICO Piel: Explore sensibilidad de lesiones, busque otras lesiones de piel. SNP: Examen de troncos nerviosos, sensibilidad, motricidad. Ojos: Movimiento palpebral, reflejo corneano. Nariz: Explore tabique nasal, busque ulceraciones, signos de epistaxis.
NEGATIVO
POSITIVO
DESCARTA LEPRA Sospechar otra patologa para Dx. diferencial neurolgico o dermatolgico.
BACILOSCOPIA
NEGATIVA
POSITIVA
BIOPSIA
CASO CONFIRMADO DE LEPRA MULTIBACILAR (MB)
NEGATIVA
POSITIVA
133
CASO CONFIRMADO DE LEPRA MULTIBACILAR CON Z N (+)
FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO INTEGRAL DEL CASO DE LEPRA
PACIENTE INSCRITO
TRATAMIENTO CON PQT (SUPERVISADA MENSUAL)
EDUCACION SOBRE REACCIONES DE LEPRA
PACIENTE CON LEPRA
ACTIVIDADES DE CONTROL Consulta mdica trimestral Consulta de enfermera mensual Baciloscopia al ingreso y al terminar la PQT 134 PROGRAMA DE PREVENCION DE DISCAPACIDADES Segn condiciones clnicas del paciente
FLUJOGRAMA PARA EL TRATAMIENTO POLIQUIMIOTERAPEUTICO DEL ENFERMO DE LEPRA
PAUCIBACILAR
MULTIBACILAR
ADMINISTRAR (6) BLISTER P.B. MAXIMO EN (9) MESES
ADMINISTRAR (12) BLISTER M.B. MAXIMO EN (18) MESES
CAUSAS
DE EGRESO *
FALLECIDO
PERDIDO
REMITIDO
TERMIN TTO.
MEJORA CLNICA
SE EGRESA DESPUES DE 1 AO Y DE REALIZAR AL MENOS DOS BUSQUEDAS
PRESENTA SECUELAS POR DISCAPACIDAD FSICA
NO
SI
135
* Informar por cohortes bianuales.
Educacin para autocuidado y prevencin discapacidades. Remisin a especialistas. Atencin del paciente sin incluirlo en prevalencia de lepra, entra en Vigilancia
FLUJOGRAMA PARA EL CONTROL DE LOS CONVIVIENTES DEL ENFERMO DE LEPRA
INFORMACION SOBRE SIGNOS Y SNTOMAS
EXAMEN FSICO Una vez al ao Durante cinco aos
CICATRIZ B.C.G. O CARN VACUNACIN
SOSPECHOSO
NO
NO
Aplique una dosis de B.C.G.
Aplique una dosis de B.C.G. y otro refuerzo a los 6 meses.
Remita a consulta mdica para confirmacin
136
RESUMEN DE CUADROS REACCIONALES Y SU TRATAMIENTO
SI HAY DUDA EN Dx. TOMAR BIOPSIA
REACCIN TIPO 1. (REVERSA) Aumento de lesiones cutaneas. Exacerbacin de lesiones cutaneas. Neuritis.
REACCIN TIPO 2. ERITEMA NODOSO LEPROTICO (ENL) Malestar, Fiebre, Mialgias. Artralgias, Ndulos Eritematosos. Compromiso de otros rganos: ojos, rin, testculo, ganglios.
PREDNISONA: 1 mg/kg/da. Casos de neuritis severa: si no hay mejora en 4 - 6 semanas, remitir para liberacin quirrgica de los troncos nerviosos afectados.
Tratar focos spticos, parasitismos. TALIDOMIDA (CG-217): inicio 300 mg. da O PREDNISONA: 1 mg/kg/da. 137
BIBLIOGRAFA 1. McDougall AC, Yuasa Y. A new Atlas of Leprosy. Tokyo. Sasakawa Memorial Health Foundation. 2002. 2. Sansarricq H. Ed. La lpre. Pars. Elipses. 1995. 3. Jopling WH, McDougall A C. Handbook of leprosy. Fifth ed. London. Heinemann Prof Publ UK.1996. 4. Flageul B. Maladie de HansenLepre. Encycl Md Chir. Elsevier, Pars Dermatologie, 12- 520 A - 10, 1997, 14 p. 5. Rodrguez G, Orozco LC. Lepra. Bogot. Instituto Nacional de Salud. 1996. 6. Gatti CF, Ch D, Barquin MA, Berben V. Lepra histioide de Wade. Rev Leprol Fontilles 1995; 20: 857- 61. 7. Ramesh V, Misra R, Cashhawa D, Kulkami S. Giant lesions in histoid leprosy. Int J Lepr other Mycobact Dis 1998; 66: 232-34. 8. Shaw I, Ebenezer G, Rao G, Natrajan M, Balasundaram B. Relapse as histoid leprosy after receiving multidrug therapy (MDT); a report of three cases. Int J Lepr other Mycobact Dis 2000; 68: 272-76. 9. Dermatologa, Revista Mexicana Volumen 22 No 2, Agosto de 1978. Nmero dedicado a la lepra de Lucio y al fenmeno de Lucio. 138
10. Ang Tay YK, Ng SK, Seow CS. Fatal Lucios phenomenon in 2 patients with previously undiagnosed leprosy. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 958-61. 11. Da Silva CS, Ferreira AM, Figueredo F, Tiraboschi N. Lucios phenomenon: clinical and therapeutic aspects. Int J Lepr other Mycobact Dis 2000; 68: 417-25. 12. Rodrguez G. Lepra neural pura. En: Rodrguez G, Orozco LC, eds. Lepra. Bogot. Instituto Nacional de Salud. Cap 9, pp 81-90, 1996. 13. Rodrguez G, Snchez W, Chalela JG, Soto J. Primary neuritic leprosy. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 1050-52. 14. Rodrguez G. Lepra neural primaria como causa de sndrome del tnel carpiano en una mujer joven. Rev Leprol Fontilles 2003; 24:245-52. 15. Suneetha S, Arunthathi S, Chandi S, Kurian N, Chacko C. Histological studies in primary neuritic leprosy: changes in the apparently normal skin. Lepr Rev 1998; 69:351-57. 16. Suneetha S, Arunthathi S, Job A, Date A, Kurian N, Chacko C. Histological studies in primary neuritic leprosy: changes in the nasal mucosa. Lepr Rev 1998; 69:358-66. 17. Samant G, Shetty VP, Uplekar MW, Antia NH. Clinical and
electrophysiological evaluation of nerve function impairment following cessation of multidrug therapy in leprosy. Lepr Rev 1999; 70: 10-20. 18. Ramakrishnan AG, Srinivasan TM. Electrophysiological correlation of hanseniasis. Int J Lepr other Mycobact Dis 1995; 63: 395-408. 19. Sarmiento C, Rodrguez G. Lepra ocular. En: Lepra. Rodrguez G, Orozco LC, eds. Bogot. Instituto Nacional de Salud. Cap 11; pp 99, 1996.
139
20. Courtright P. The epidemiology of ocular complications in leprosy. Indian J Lepr 1998; 70: 33-7. 21. Hogeweng M. Ocular leprosy. Int J Lepr other Mycobact Dis 2001; 69: S30-5. 22. Fytche TJ. The prevalence of disabling ocular complications of leprosy: a global study. Indian J Lepr 1998; 70: 49-59. 23. Courtright P, Kim SH, Lee HS, Lewallen S. Excess mortality associated with blindness in leprosy patients in Korea. Lepr Rev 1997; 68:326-30. 24. Orefice F, Boratto LM. Clinical ocular study in leprosy patients at a sanitary dermatological hospital in Brazil. Indian J Lepr 1998; 70: 89-95. 25. Hogeweng M. Strategies for improvement of management of ocular complications in leprosy. Indian J Lepr 1998; 70: 61- 70. 26. Thompsom K, Daniel E. Management of ocular problems in leprosy. Indian J Lepr 1998; 70: 295-315. 27. Cree IA, Cairos Smith W. Leprosy transmision and mucosal immunity: towards erradication? Lepr Rev 1998, 69: 112-121. 28. De Wit MYL, Douglas JT, Mac Fadden J, Klatser PR. Polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium leprae in nasal swab specimens. J Clin Microbiol 1993; 31: 502-6. 29. Ramaprasad P, Fernando A, Madhale S, Rao JR, Edward VK, Samson PD et al. Transmission and protection in leprosy: indications of the role of mucosal immunity. Lepr Rev 1997; 68: 301-15. 30. Scheepers A. Correlation of oral surface temperatures and the lesions of leprosy. Int J Lepr other Mycobact Dis 1998; 66:214-17. 31. Gmez J, Marhuenda A, Moll F. El pie en la lepra. Rev Leprol Fontilles 2003; 24: 215-26.
140
32. Ishikawa S, Mizushima M, Furuta M, Ishikawa A, Kawamura K. Leydig cell hiperplasia and the maintenance of bone volume: bone
histomorphometry and testicular histopathology in 29 male leprosy autopsy cases. Int J Lepr other Mycobact Dis 2000; 68: 258-66. 33. Ishikawa A, Ishikawa S, Hirakawa M. Osteoporosis, bone turnover and hypogonadism in elderly men with treated leprosy. Lepr Rev 2001; 72: 322-29. 34. Majno G, Joris I. Cells, tissues and disease. Principles of General Pathology. Second ed. New York. Oxford University Press, 2004. Chap 17. Hypersensitivity reactions, pp 542. 35. 57. Neena K, Ammini AC, Singh M, Pandhi RK. Ovarian function in female patients with multibacillary leprosy. Int J Lepr other
Mycobact Dis 2003; 71: 101-5. 36. Rodrguez G, Berro J, Sarmiento L. La lepra y el rin. Biomdica 1999; 19:45-55. Incluye una amplia revisin bibliogrfica sobre el tema. 37. Rodrguez G. Adenopatas generalizadas como presentacin de la reaccin leprtica tipo 2. Biomdica 2003; 23: 373-87. El trabajo incluye una amplia revisin bibliogrfica sobre el tema. 38. Ebenezer L, Arunthathi S, Kurian N. Profile of leprosy in children: past and present. Indian J Lepr 1997; 69: 255-59. 39. Jayalakshmi, P, Tong M, Sing S, Ganesapillaj T. Leprosy in children. Int J Lepr 1997; 65: 95-97. 40. Lai A Fat R. Leprosy. In: Harper J, Oranje A, Prose N, eds. Textbook of Pediatric Dermatology. London. Blackwell Science. Vol I, Chap 7.5, pp 535-46, 2000.
141
41. Rodrguez RA, Rodrguez G. La lepra en los nios. En: Rodrguez G. Orozco LC, eds. Lepra. Bogot. Instituto Nacional de Salud. 1996; cap 14; 116-28. 42. Sehgal VN, Chaundry AK. Leprosy in children: a prospective study. Int J Dermatol 1993; 32:194-97. 43. Da Rocha RC, Mendes SAP, Andrade RA. Hanseniasis en la infancia. Relato de un caso de la forma borderline virchowiana en nio con menos de dos aos de edad. Rev Leprol Fontilles 2005; 25: 7-16. 44. Arrieta R, Garcs MT, Ordez N, Fadul S, Pinto R, Rodrguez G. Lepra familiar. Biomdica 2002; 21:248-55. 45. Dayal R. Early detection of leprosy in children. J Trop Pediat 1991; 37: 310-12. 46. Dayal R, Bharadwaj VP. Prevention and early detection of leprosy in children. J Trop Pediat 1995; 41: 132-8. 47. Hammond PJ, Sundar Rao PS. The tragedy of deformity in childhood leprosy. Lep Rev 1999; 70: 217-9. 48. Shah, DH, Vartak R, Naik S, Dandekar S, Ganapati R. Epidemiological studies in children of a low-endemic region, a high-endemic region, and dwellers of a leprosy colony: evaluation of anti-ND-BSA antibodies and lepromin response. Int J Lepr other Mycobact Dis 1994; 62: 539-46. 49. Beers S, Hatta M, Klatser PR. Seroprevalence rates of antibodies to phenolic glycolipid among school children as an indicator of leprosy endemicity. Int J Lepr other Mycobact Dis 1999; 67:243-49. 50. Corts SL, Rodrguez G. Leprosy in children: association between clinical and pathological aspects. J Trop Ped 2004; 50: 12-15.
142
51. Rodrguez G. La lepra de los nios. En: Tavera Zafra M. Ed. Temas Seleccionados de Dermatologa Peditrica; primera edicin. Bogot. Asociacin Colombiana de Dermatologa Peditrica, pp 230-44; 2005. 52. Lucas S. Human immunodeficiency virus and leprosy. Editorial. Lepr Rev 1993; 64: 97-103. 53. Borgdorff M, van den Broek J, Chum H, Klokke A, Graf P, Barongo L et al. HIV-1 infection as a risk factor for leprosy; a case control study in Tanzania. Int J Lepr other Mycobact Dis 1993; 61: 556-62. 54. Hussain R, Kulshreshtha K, Ghei S, Natarajan M, Katoch K, Sengupta U. HIV seroprevalence in leprosy patients. Int J Lepr other Mycobact Dis 2000; 68: 67- 69. 55. Job M, George S, Pulimood S, Nathan N. Short-term follow up of patients with multibacillary leprosy and HIV infection. Int J Lepr other Mycobact Dis 1996; 64: 392- 95. 56. Kawuma S, Bwire R, Adatu-Engwau F. Leprosy and infection with the human immunodeficiency virus in Uganda; a case control study. Int J Lepr other Mycobact Dis 1994; 62: 521-26. 57. Lienhardt C, Kamate B, Jamet P, Tounkara A, Faye O, Sow S, et al. Effect of HIV infection in leprosy: a three-year survey in Bamako, Mali. Int J Lepr other Mycobact Dis 1996; 64: 383-91. 58. Machado P, David Y, Pedroso C, Brites C, Barral A, Barral-Netto M. Leprosy and HIV infection in Bahia, Brazil. Int J Lepr other Mycobact Dis 1998; 66: 227-29. 59. Schettini A, Ribas J, Bessa P, Barros C, Schettini M. Leprosy and AIDS in the Amazon Basin. Int J Lepr other Mycobact Dis 1996; 64: 171-2.
143
60. Andrade V, Avelleira J, Marques A, Vianna F, Schechter M. Leprosy as cause of false-positive results in serological assays for the detection of antibodies to HIV-1. Int J Lepr other Mycobact Dis 1991; 59: 125-6. 61. Couppi P, Abel S, Voinchet H, Roussel M, Huerre M, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with HIV and leprosy. Arch Dermatol 2004; 140: 997-1000. 62. Vargas-Ocampo F. Diffuse leprosy of Lucio and Latap: a Histologic study. Lepr Rev 2007; 78:248-260. 63. Han XY, Seo Y-H, Sizer KC, Schoberle T, May GS, Spenser JS et al. A new Mycobacterium species csusing diffuse lepromatous leprosy. AM J Clin Pathol 2008; 130:856-864. 64. Han XY, Sizer KC, Thomson EJ, Kabanja J, Li J, Hu P et al. Comparative sequence analysis of Mycobacterium leprae and the new leprosy-causing Mycobacterium lepromatosos. J Bacteriol 2009;
191(19): 6067-6074.
144
145
ANEXOS
146
147
148
149
150
151
152

Actualizacion Guia Lepra

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Actualizacion Guia Lepra

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

MAURICIO SANTAMARA Ministro de la Proteccin Social

LENIS ENRIQUE URQUIJO VELASQUEZ Director General de Salud Pblica

ANA CRISTINA NOGUEIRA Representante OPS/OMS Colombia

ROBERTO MONTOYA Consultor de enfermedades transmisibles y AIEPI OPS/OMS Colombia

Equipo de trabajo Convenio 256/09 de Cooperacin OPS/OMS-MPS

Referentes tcnicos Ministerio de la Proteccin Social

Lucy Arciniegas Milln Coordinadora Tcnica Convenio

Martha Patricia Vega Administradora Financiera

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

GUA DE ATENCION INTEGRAL DE LA LEPRA

Bogot D. C., noviembre de 2010

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

763.262 620.638 514.718 407.791 299.036 265.661 254.525 249.007

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

1.2 La lepra en Amrica

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

tratamiento tienen bacilos en la piel, en la demostrados por biopsia.

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

7. PATOGENIA Y RESPUESTA INMUNE DE LA LESIN INICIAL

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Cuadro 1. Clasificacin de la lepra segn Ridley y Jopling

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Cuadro 3. Clasificacin de la lepra y evolucin

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Presenta 1-3 mculas o

placas eritematosas, anestsicas, de bordes bien definidos, que

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Lepra neural primaria

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia