Vargas Nez Cinnia Palmyra MCPA 208621411 13/10/2013

Enfermedades por Calculos Biliares

Factores predisponentes: edad, gnero y antecedente tnico. 3 veces ms probabilidad siendo mujer, 2 veces ms siendo familiar de primer grado de mujeres con litiasis biliar. Estados predisponentes: Obesidad, embarazo, factores dietticos, enfermedad de Crohn, reseccin ileal terminal, operacin gstrica, esferocitosis hereditaria, enfermedad de clulas falciformes y talasemia.

Mayora asintomticos; algunos progresan a sntomas con clico biliar por obstruccin del conducto cstico por un clculo. Sintomtica puede progresar a complicaciones relacionadas con los clculos: colecistitis aguda, coledocolitiasis con o sin colangitis, pancreatitis por clculo biliar, fstulas colecistocoledociana, colecistoduodenal, colecistoentrica causante de leo por clculo biliar y carcinoma de la vescula biliar. Rara vez la primera manifestacin es una complicacin por clculos biliares. Asintomticos: dx de manera incidental en ecografa, CT, rx de abdomen o laparotoma. 3% asintomticos tienen sntomas anuales (clico biliar); una vez que aparecen, tienden a sufrir brotes recurrentes. Indicaciones de colecistectoma profilctica: Pacientes de edad avanzada con diabetes, individuos sin posibilidad de cuidados mdicos por periodos prolongados y poblaciones con mayor riesgo de cncer de vescula. Indicacin absoluta de colecistectoma: Vescula biliar en porcelana: Estado premaligno poco comn en el cual se calcifica la pared de la vescula biliar. FORMACIN DE CLCULOS BILIARES Por la insolubilidad de elementos slidos. Principales solutos orgnicos en bilis: Bilirrubina, sales biliares, fosfolpidos y colesterol. Clasificacin de clculos por su contenido de colesterol: clculos de colesterol o de pigmento (negros o pardos). Por sobresaturacin de bilis con colesterol por su hipersecrecin, menos frecuente que secrecin reducida de fosfolpidos o sales biliares. Clculos de colesterol Puros: Son raros. Grandes y nicos, con superficies lisas. Mixtos: cantidades variables de pigmentos biliares y calcio, >70% colesterol por peso. Mltiples, tamao variable, duros y facetados o irregulares con forma de mora y blandos. Clculos de pigmento <20% colesterol. Oscuros por presencia de bilirrubinato de calcio. Negros: pequeos, frgiles, negros y en ocasiones especulados. Formados por sobresaturacin de billirrubinato de calcio, carbonato y fosfato; secundaria a trastornos hemolticos (esferocitosis

Vargas Nez Cinnia Palmyra MCPA 208621411 13/10/2013 Amarillo blanquecino y verde negro. 90% radiotransparentes. El colesterol se secreta hacia la bilis en forma de vesculas de colesterol y fosfolpidos, stas pueden enriquecerse con colesterol, tornarse inestables y formar ncleos de cristales de colesterol. En bilis no saturada no hay consecuencias. hereditaria, enfermedad de clulas falciformes y cirrosis). Formados en vescula biliar. Las concentraciones excesivas de bilirrubina conjugada (estados hemolticos) conducen a un incremento del ritmo de produccin de bilirrubina no conjugada Precipitacin de calcio. Pardos: <1cm de dimetro, tonalidad amarilla pardusca, blandos y a menudo pulposos. Pueden formarse en vescula o conductos biliares despus de una infeccin bacteriana por estasis de bilis. Compuesto de bilirrubinato de calcio precipitado y cuerpos de clulas bacterianas (E. coli). En el rbol biliar de poblaciones asiticas, acompaadas de estasis secundaria a infeccin parasitaria. Poblaciones occidentales: sujetos con estenosis biliares u otros clculos en coldoco que causan estasis y contaminacin bacteriana.

CLCULOS BILIARES SINTOMTICOS Colecistitis crnica (Clico biliar) Caracterizada por crisis recurrentes de dolor, a menudo un clico biliar, designado sin precisin. Dolor aparece cuando un clculo obstruye el conducto cstico y da por resultado el incremento progresivo de la tensin en la pared de la vescula. Al inicio la mucosa es normal o hipertrofiada, luego se atrofia y el epitelio sale hacia la capa muscular Formacin de senos de Aschoff-Rokitansky. Presentacin clnica: Dolor constante, aumenta de intensidad desde los primeros 30 min o de manera caracterstica dura de 1 5 hr; en epigastrio o CSD, suele irradiarse a parte superior derecha de la espalda o entre las escpulas. Intenso, sbito, durante la noche o despus de una comida grasosa. + Nuseas y vmitos. Dolor episdico. Ataques discretos de dolor. Exploracin fsica: hipersensibilidad ligera en CSD durante un episodio de dolor. Si el paciente no tiene dolor, la exploracin tiene escasa utilidad. Laboratoriales suelen ser normales en personas con clculos biliares sin complicaciones.

Vargas Nez Cinnia Palmyra MCPA 208621411 13/10/2013 Presentacin atpica: 50% relacionado con comidas; ataques ms leves de dolor, relacionado con los alimentos; localizado en espalda, CSD o CID; meteorismo o eructos relacionados con los ataques de dolor. Necesario buscar otros padecimientos que causen dolor en parte alta del abdomen (enf. ulcerosa pptica, reflujo gastroesofgico, hernias de pared abdominal, colon irritable, afeccin diverticular, enf. hepticas, clculos renales, dolor pleurtico y miocrdico). Dolor >24h Sospechar de clculo impactado en conducto cstico o colecistitis aguda. Clculo impactado: Produce hidroparesa de la vescula biliar (Se absorbe bilis pero el epitelio vesicular no deja de secretar moco y se distiende). Puede palparse pero casi nunca es sensible. La hidroparesa puede ocasionar edema, inflamacin, infeccin y perforacin de la pared vesicular. Colecistectoma temprana para evitar complicaciones. Dx Presencia de sntomas tpicos y demostracin de clculos en estudios de imagen.

ECO de vescula y rbol biliar. Clculos diagnosticados incidentalmente en sujetos asintomticos NO DEBEN TOCARSE. Enfermos sintomticos ECO con lodo en vescula: ataques recurrentes y presencia de lodo 2 o + ocasiones Colecistectoma. Tambin pueden inducir sntomas biliares tpicos y mostrarse en la ecografa: Colesterolosis (acumulacin de colesterol en macrfagos de la mucosa vesicular, de forma local o plipos aspecto macroscpico de vescula biliar en fresa), Adenomiomatosis o colecistitis glandular proliferante (haces de msculo liso hipertrficos e invaginaciones de las glndulas mucosas a la capa muscular formacin de senos epiteliales formacin de plipos granulomatosos en la luz del fondo, se engruesa y tabica la pared de la vescula; puede observarse estenosis tx en individuos sintomticos es colecistectoma). Tx Sintomticos Colecistectoma laparoscpica electiva. Evitar grasas en dieta o comidas abundantes. En diabticos sintomticos debe realizarse en brevedad la colecistectoma, son ms propensos a desarrollar colecistitis aguda grave. Embarazadas sintomticas que no pueden tratarse mediante modificaciones de la dieta: colecistectoma laparoscpica en 2 trimestre. Colecistectoma laparoscpica segura y eficaz en nios y en edad avanzada.

Colecistitis aguda 90 95% secundaria a clculos biliares. Acalculosa en enfermos con otras afecciones sistemticas agudas. <1% causadas por tumor que ocluye el conducto cstico. Obstruccin del conducto cstico por un clculo biliar distensin vesicular, inflamacin (ocasional) y edema de su pared Contaminacin bacteriana secundaria en 15 30% pacientes que se someten a colecistectoma por colecistitis aguda no complicada Pared vesicular se torna gruesa y rojiza con hemorragia subsecuente, con frecuencia hay lquido pericolecstico, mucosa con hiperemia y necrosis en placas.

Vargas Nez Cinnia Palmyra MCPA 208621411 13/10/2013 En casos graves, la inflamacin progresa en 5 10% de los pacientes Isquemia y necrosis de la pared vesicular. Vescula permanece obstruida Infeccin bacteriana secundaria Colecistitis gangrenosa aguda Absceso o empiema dentro de la vescula. Rara vez hay reas isqumicas. Perforacin suele contenerse en espacio subheptico por el epipln y rganos adyacentes. Perforacin libre con peritonitis, perforacin intraheptica con abscesos intrahepticos y perforacin hacia rganos adyacentes (duodeno o colon) con una fstula colecistoentrica. Vescula biliar enfisematosa Parte de la infeccin secundaria constituida por m.o. productores de gas (en la luz y pared vesicular en radiografas y CT de abdomen). Manifestaciones clnicas: 80% tiene antecedente consistente con colecistitis crnica. Ataque de clico biliar, no remite dolor, no desaparece y puede persistir varios das. Dolor en CSD o epigastrio, puede irradiarse a parte superior derecha de espalda o rea interescapular, ms intenso que el de un clico biliar no complicado. Fiebre, anorexia, nuseas y vmitos, rehsa moverse (inflamacin afecta peritoneo parietal). Exploracin fsica: Hipersensibilidad y resistencia focales en CSD; en ocasiones se palpa una masa, la vescula biliar y el epipln adherido, puede impedirse por la resistencia. Murphy positivo. Laboratoriales: leucocitosis leve moderada (12 000 15 000 clulas/mm3); en algunos normal; >20 000 sugiere colecistitis complicada (colecistitis gangrenosa, perforacin o colangitis concomitante). Pruebas funcin heptica suelen ser normales; a veces aumento leve de bilirrubina srica (<4 mg/ml) + incremento discreto de PA, transaminasas y amilasa. Ictericia grave Clculos en coldoco o una obstruccin de conductos biliares por inflamacin pericolecstica grave por impacto de un clculo en infundbulo de la vescula que obstruye de forma mecnica el conducto biliar (Sx. Mirizzi). Pacientes de edad avanzada y diabticos Presentacin sutil, dx demorado. Alta incidencia de complicaciones, mortalidad x10. Dx diferencial: lcera pptica con/sin perforacin, pancreatitis, apendicitis, hepatitis, perihepatitis (Sx. Fitz-Hugh y Curtis), isquemia del miocardio, neumona, pleuritis y herpes zoster del nervio intercostal.

Dx Ecografa Ausencia/presencia de clculos, delinea el engrosamiento de la pared vesicular y el lquido pericolecstico. Hipersensibilidad focal sobre la vescula cuando se comprime con la sonda sonogrfica (signo Murphy sonogrfico). Gammagrafa con radionclidos (HIDA) Casos atpicos. Falta de llenado de la vescula biliar despus de 4h indica obstruccin del conducto cstico. Pacientes con dolor agudo del abdomen CT Engrosamiento de la pared vesicular, lquido pericolecstico y presencia de clculos biliares, aire en la pared de la vescula. Menos sensible que ecografa.

Vargas Nez Cinnia Palmyra MCPA 208621411 13/10/2013 Tx Lquidos IV, antibiticos (G- y anaerobios; cefalosporina de 3era generacin o una de 2da + metronidazol; alrgicos a cefalosporinas aminoglucsido + metronidazol) y analgesia. COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA. Temprana: 2 3 das tras la enfermedad. Solucin definitiva en una hospitalizacin, tiempo de recuperacin ms rpido. ABIERTA SLO EN 10 15%. Fase tarda Despus de 3 a 4 das de afeccin o no son aptos para intervencin qx Antibiticos; programar qx en 2 meses. 20% no responden al tx qx (Colecistectoma abierta). Si el enfermo no es elegible Colecistostoma percutnea o colecistostoma abierta bajo anestesia local Ausencia de mejora por gangrena o perforacin de la vescula. Si hay mejora con colecistostoma, puede extraerse la sonda cuando colangiografa muestre conducto cstico permeable. Programar colecistecoma laparoscpica futura, si no se tolera, extraer clculos con sonda de colecistostoma antes de retirarla. Coledocolitiasis Pequeos o grandes. nicos o mltiples. Presentes 6 12% en individuos con clculos en vescula biliar. Incidencia aumenta con la edad. 20 25% enfermos >60 aos con clculos biliares sintomticos tiene clculos en coldoco y vescula. Clculos del coldoco secundarios: Se forman en vescula biliar y migran a travs del cstico hacia el coldoco. Regularmente de colesterol. Primarios: Se forman en conductos biliares. De pigmento pardo. + Estasis biliar (por estenosis biliar, estenosis papilar, tumores u otros clculos secundarios-) e infeccin, en poblaciones asiticas. Manifestaciones clnicas: Pueden ser silenciosos y ser descubiertos incidentalmente. Pueden provocar obstruccin, completa o incompleta, o manifestarse con colangitis o pancreatitis por clculo biliar. Dolor similar al de clico biliar por impacto del clculo en el conducto cstico. Nuseas, vmitos. Exploracin fsica: Normal, puede haber hipersensibilidad epigstrica o en CSD e ictericia ligeras. Sntomas pueden ser intermitentes (dolor e ictericia transitoria por clculo impactado temporalmente en ampolla se mueve ms y acta como vlvula de pelota). Si el clculo se impacta por completo ictericia grave y progresiva Laboratoriales: Aumento en bilirrubina, PA y transaminasas sricas. Dx Ecografa: til para comprobar clculos en vescula (si an se encuentran) y determinar el tamao del coldoco. Los clculos en conductos biliares tienden a desplazarse hacia la parte distal del coldoco, el gas intestinal impide su delineacin en ecografa. Individuos con clculos biliares, ictericia y dolor biliar, un coldoco dilatado (>8 mm dimetro) en ecografa CLCULOS EN COLDOCO. Colangiografa de resonancia magntica: Detalles anatmicos excelentes, sensibilidad 95% y especificidad 89% en deteccin de coledocolitiasis >5mm dimetro.

Vargas Nez Cinnia Palmyra MCPA 208621411 13/10/2013 Colangiografa endoscpica: Ideal para dx de clculos en coldoco. Proporciona opcin teraputica al momento del dx. Tx: Enfermos con clculos biliares sintomticos y sospecha de clculos en coldoco Colangiografa endoscpica preoperatoria (si delinea clculos esfinterotoma con eliminacin ductal de ellos + colecistectoma laparoscpica) o colangiografa intraoperatoria. Exploracin laparoscpica del coldoco a travs del conducto cstico o con una coledoctoma formal permite retirar los clculos en la misma intervencin. Si no hay experiencia o instrumental Dejar dren adyacente al conducto cstico y programar esfinterotoma endoscpica. Exploracin abierta es factible si ya se intent un mtodo endoscpico o no es factible. Coledocotoma Se deja sonda en T Clculos impactados en ampolla dificultan eliminacin ductal endoscpica y exploracin del coldoco (abierta o laparoscpica) Coldoco muy dilatado (casi 2 cm dimetro) Coledocoduodenostoma o coledocoyeyunostoma en Y de Roux. Clculos retenidos (Si se dejaron de manera deliberada en su sitio durante la operacin o se diagnosticaron poco despus de la colecistectoma) o recurrentes (se diagnostican meses o aos despus) despus de colecistectoma Endoscopia.