CAPTULO 5.

INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO

5.1 Portadora de estreptococo grupo B
Beatriz Marcos

Mujer de 25 aos, embarazada de 40 semanas, acude a consulta porque afirma haber roto aguas hace 3 horas y presenta contracciones cada 5 minutos desde hace media hora. Antecedentes familliares: madre con depresin, padre hipertenso. Antecedentes personales: se le realiz una apendicectoma. No presenta alergias medicamentosas. Antecedentes obsttrico-ginecolgicos: menarquia a los 13 aos, formula menstrual 4/28. Gestaciones 2, partos 1, abortos 0. El parto previo tuvo lugar a trmino y sin complicaciones. La gestacin actual ha seguido un curso fisiolgico con control ambulatorio normal, segn consta en la cartilla de embarazo. Las serologas son negativas y es inmune a la rubola. La prueba de OSullivan ha dado un resultado de 120 mg/dL. En el segundo trimestre se le realiz un urinocultivo que dio positivo a Streptococcus agalactiae (bacteriuria asintomtica), que se trat con ampicilina oral. En la semana 32 se le efectu un cultivo vaginal y rectal en el que se observ un resultado negativo a Streptococcus agalactiae. El resto de controles analticos, tensionales y ecogrficos son normales. En el momento de ingreso se le realiza una exploracin en la que se observa: Salida de lquido amnitico claro por la vagina. Tacto vaginal: crvix borrado, blando, centrado, 3 cm de dilatacin, ceflica en I plano. Cardiotografa: frecuencia cardaca fetal 140 lpm, reactivo. Dinmica uterina regular cada 5 minutos. TA 123/69 Pulso 82 lpm Temperatura 36,7 C.

Cul debe ser la actitud obsttrica en este momento?

Se debe ingresar a la paciente, ya que se ha producido la amniorrexis a trmino y se encuentra en un perodo activo del parto. A continuacin, se iniciar la asistencia al parto y la profilaxis antibitica intraparto con penicilina iv 5 millones de U y repetir 2,5 millones cada 4 horas.

Cmo se manifiesta la enfermedad en el recin nacido?

En el recin nacido, la enfermedad cursa con bacteriemia, neumona o meningitis. La enfermedad que tiene un comienzo precoz (en los primeros 7 das de vida) se manifiesta en forma de neumona o sepsis y representa el 80% de las infecciones neonatales por SGB. La enfermedad tarda se manifiesta a partir del sptimo da como una sepsis neonatal o una meningitis. La incidencia de la sepsis por SGB es del 0,26 en recin nacidos vivos (1-3 en recin nacidos vivos sin prevencin). La mortalidad de la sepsis neonatal precoz es del 4-5%, pese a los cuidados neonatales ptimos que puedan procurarse.

Por qu se inicia una pauta antibitica?

A la paciente se le administran antibiticos como profilaxis de la infeccin neonatal por estreptococo del grupo B (SGB). El Streptococcus agalactiae o estreptococo -hemoltico del grupo B (SGB) es una bacteria grampositiva, cuyo reservorio es el tracto gastrointestinal, desde donde coloniza de forma asintomtica el rea rectal y vaginal. El SGB es el germen que con mayor frecuencia causaba una infeccin bacteriana perinatal por contagio directo. El principal factor de riesgo para la infeccin del recin nacido es la colonizacin materna, que est presente en un 11-30% de las gestantes. Estas mujeres, adems, pueden sufrir parto pretrmino, rotura prematura de las membranas amniticas, infecciones urinarias, corioamnionitis, endometritis puerperal e infeccin de la herida quirrgica. De todas las madres colonizadas, el 50% de los recin nacidos quedarn colonizados, pero solo el 1-2% desarrollar la infeccin.

Cules son los factores de riesgo asociados a un mayor riesgo de infeccin neonatal por estreptococo del grupo B?
Existen una serie de factores de riesgo relacionados con la infeccin neonatal por SGB. A continuacin se mencionarn los ms relevantes: Antecedente de nacido con infeccin por SGB. Bacteriuria materna por SGB. Parto pretrmino o rotura prematura de las membranas amniticas pretrmino.

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Rotura prematura de las membranas de ms de 18 horas de evolucin. Fiebre materna intraparto (>38 C). Sin embargo, es importante tener en cuenta que slo en aproximadamente la mitad de los recin nacidos que se infectan por SGB en el momento del parto se identifica alguno de estos factores de riesgo.

Cul es la antibioticoterapia recomendada?

La antibioticoterapia de eleccin es la penicilina G iv. La dosis inicial es de 5 millones U y se repetirn 2,5 millones U cada 4 horas hasta el parto. Una alternativa a la penicilina es la ampicilina iv. En este caso, la dosis inicial es de 2 g seguida de 1 g cada 4 horas hasta la finalizacin del parto. Si la paciente es alrgica a la penicilina, se administrar clindamicina iv (900 mg cada 8 horas) o eritromicina iv (500 mg cada 6 horas) hasta la finalizacin del parto incluso si el parto no es efectivo.

Cul debe ser el primer paso en la prevencin de la sepsis neonatal precoz por estreptococo del grupo B?
Lo primero que debe hacerse es una estrategia basada en el estudio de colonizacin previa al parto, ya que gracias a ella se consigue prevenir ms del 90% de los casos de infeccin neonatal por SGB. Por consiguiente, es importante realizar un cribado prenatal a todas las gestantes.

Se debe administrar la antibioticoterapia antes del parto?

La antibioticoterapia slo se debe administrar antes del parto para tratar infecciones causadas por SGB (como cistitis o bacteriuria asintomtica). No obstante, en el momento del parto sera preciso tratar de nuevo por recolonizacin desde el colon al cesar el antibitico.

Cundo se debe realizar la prueba de cribado y cmo?

La prueba de cribado se realiza a las 35-37 semanas de gestacin. Se lleva a cabo en este momento porque la colonizacin vaginal es intermitente y, por tanto, los cultivos tomados ms all de las 5 semanas previas al parto no tienen valor. Para realizar la prueba se efecta una toma de cultivos del recto (no del orificio anal) y del 1/3 externo de vagina (los cultivos cervicales no son aceptables). Por ltimo, es importante sealar que los resultados de los cultivos han de estar disponibles en el momento del parto.

Qu impacto pueden tener las guas de prevencin de la sepsis precoz por estreptococo del grupo B?
Se considera que la profilaxis antibitica para tratar las sepsis precoz por SGB puede: Aumentar las resistencias del SGB frente a los antibiticos. Incrementar la incidencia de sepsis precoz por otros grmenes distintos al SGB. Aumentar el riesgo de sepsis tarda en general. No obstante, los datos actuales con respecto a estos hipotticos riesgos de la profilaxis antibitica para la prevencin de la sepsis neonatal precoz son contradictorios.

Cundo se debe administrar profilaxis antibitica intraparto?

La profilaxis antibitica intraparto se debe administrar en caso de que se obtenga un cultivo positivo de SGB durante el embarazo, se haya tenido un hijo previo con antecedente de infeccin por SGB, se haya padecido bacteriuria por SGB en el embarazo o se haya observado un resultado de cultivo desconocido y cualquiera de los siguientes factores de riesgo: Parto pretrmino (<37 semanas). Historia de bolsa rota de ms de 18 horas. Fiebre intraparto 38 C. Si existiera alguna evidencia clnica de corioamnionitis, se debe administrar una antibioticoterapia de amplio espectro y no la profilaxis del SGB.

Cul sera la justificacin para administrar un tratamiento antibitico a nuestra paciente?

El antecedente de bacteriuria asintomtica por SGB durante el segundo trimestre de la gestacin es la justificacin necesaria para que se le administre un tratamiento antibitico.

En el caso de no haber presentado este antecedente de bacteriuria, la actitud hubiera sido la misma?
De no haber sufrido bacteriuria, no hubiese sido necesario administrar atibiticos a nuestra paciente, porque, aunque el cultivo fue tomado demasiado precozmente (en semana 32), no existira ningn factor de riesgo para iniciar la antibioticoterapia profilctica. En el caso de que aparezcan en el intraparto factores de riesgo (por ejemplo, que transcurra un perodo de ms de 18 horas desde la amniorrexis hasta el parto), s sera necesario el tratamiento con antibioticos. Si existieran signos clnicos de una posible infeccin materna y/o fetal, la administracin de antibiticos adquirir un carcter teraputico y ser preciso administrar una antibioticoterapia de amplio espectro.

Cundo no est indicada la profilaxis?

La profilaxis no est indicada en los siguientes casos: Cuando se ha tenido un embarazo previo con cultivo positivo de SGB, salvo que tambin sea positivo en el embarazo actual. Si se programa una cesrea en ausencia de trabajo de parto y con la bolsa ntegra. Cuando se obtiene un cultivo negativo en la gestacin.

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5.2

Toxoplasmosis
Jess Cervera, Zaida Furi

Gestante de 24 aos, primigesta en la semana 33 de gestacin, es remitida a consulta por su matrona, tras detectar en la exploracin un fondo uterino menor de lo que le corresponde para el tiempo de gestacin. Antecedentes familiares: padre con neoplasia de colon, madre con osteoporosis. Su pareja tiene 28 aos y est sano. Antecedentes personales: se le realiz una apendicectoma. Antecedentes obsttrico-ginecolgicos: menarquia a los 12 aos, frmula menstrual 6/28. Las revisiones ginecolgicas que se le realizaron antes de gestar fueron normales. Hbitos nocivos: fuma ocasionalmente 1-2 cigarrillos al da. Profesin: ama de casa. La paciente no ha sufrido incidencias importantes durante su gestacin, salvo una amenaza de aborto en el primer trimestre. Las analticas que se le han realizado a lo largo del proceso se encuentran dentro de la normalidad. La serologa efectuada en el primer trimestre (semana 9) mostr los siguientes resultados: IgG (+) para rubola; toxoplasma con IgG (); VIH-RPR-hepatitis B y C negativas. La analtica del segundo trimestre (semana 24) mostr unos resultados normales (Hb de 11,5 g/dL y test de OSullivan normal 122 mg/dL). En el segundo trimestre no se volvi a repitir la serologa de toxoplasmosis. Los controles que llev a cabo la matrona tuvieron tambin unos resultados normales hasta la semana 33, momento en el que sta detecta un fondo uterino que no corresponde al tiempo de gestacin. No se observ hipertensin arterial. La ecografa anatmica fetal que se realiz en la semana 12 muestra una translucencia nucal normal (1,4 mm), con una longitud cfalo-nalga acorde a las 12 semanas de amenorrea. En el screening combinado del primer trimestre con edad materna + translucencia nucal + bioqumica se calcula que existe un riesgo bajo de que el feto presente sndrome de Down (1/3.267) y sndrome de Edwards (1/9.890). Por otro lado, la ecografa dismorfolgica (realizada en la semana 20) mostr un estudio anatmico que se encontraba dentro de la normalidad, con una biometra fetal que se correponda con las 20 semanas de amenorrea. En lo que se refiere a la exploracin clnica, se detect un fondo uterino que corresponda a unas 27-28 semanas de amenorrea. Gracias a las maniobras de Leopold se observ que el feto se encontraba en situacin longitudinal, presentacin podlica y dorso derecho. Por ltimo, la auscultacin fetal evidenci un latido fetal rtmico, con una frecuencia de 159 lpm.

Cul es la siguiente prueba diagnstica que se debe realizar despus de la exploracin clnica descrita?
Despus de la exploracin clnica descrita, se le realiza una ecografa que muestra los siguientes resultados: Biometra fetal: acorde a 28 semanas. Peso fetal estimado 1.100 g (menor del percentil 5 para las 33 semanas de amenorrea). Estructuras intracraneales: se observan los ventrculos laterales dilatados (III ventrculo dilatado) y calcificaciones periventriculares e intraparenquimatosas (Fig. 5-2.1). Placenta de grosor aumentado (10 cm de grosor).

Adems de los hallazgos ecogrficos encontrados, qu otros se pueden encontar en el feto si se trata de una infeccin intrauterina?
Adems de los hallazgos descritos, existen diversos signos en el feto que pueden indicar una infeccin intrauterina, como ascitis, hepatomegalia, microcefalia, calcificaciones intrahepticas o derrame pleural-pericrdico.

Cmo se puede orientar ms el diagnstico ante una sospecha diagnstica?

La anamnesis y la serologa de primer trimestre ayudan a orientar el diagnstico. Con la serologa del primer trimestre se descart la rubola (nuestra paciente es inmune). En ese momento, es importante indagar en los antecedentes de lesiones genitales de los ltimos meses/semanas (sfilis, herpes) o de cuadros pseudogripales/adenopatas (como el toxoplasma o el citomegalovirus). El hallazgo de la hidrocefalia con calcificaciones intracraneales es tpico de la infeccin intratero por toxoplasma y

Cul es el diagnstico ms probable?

La hidrocefalia, junto a las calcificaciones intracraneales, el retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) y la placentosis sugieren que puede tratarse de una infeccin intrauterina, ocasionada probablemente por microorganismos del grupo STORCH (sfilis, toxoplasma, rubola, citomegalovirus, herpes).

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Cmo se transmite la toxoplasmosis a los seres humanos?

La toxoplasmosis se transmite a las personas por va oral (o cutnea). As pues, se puede adquirir si se ingiere carne cruda o poco cocida que contenga ooquistes titulares del toxoplasma u ooquistes excretados por las heces de gatos parasitados en el ambiente. La contaminacin de aguas u hortalizas por ooquistes tambin puede infectar los alimentos crudos, favoreciendo la transmisin por va oral. Asimismo, si una persona manipula tierra o plantas que han estado en contacto con heces de gato parasitado, tambin puede adquirir la infeccin a travs de las manos. En lo que se refiere a la transmisin transplacentaria, sta se puede producir durante la fase de parasitemia, momento en el que se infecta la placenta y de ah puede pasar al feto. La forma en que la madre puede transmitir la infeccin al feto es la siguiente: cuando la madre ingiere el ooquiste, ste se rompe en el intestino y libera las formas infecciosas a la luz intestinal. stas invaden las clulas del epitelio intestinal y se transforman en taquizoitos (forma invasiva), que pasan a la circulacin materna (fase de parasitemia) y se diseminan llegando a la placenta y, sobre todo, al msculo esqueltico, corazn y cerebro entre otros tejidos. A continuacin, los taquizotos se multiplican dentro de las clulas y las destruyen. Con la respuesta inmune, los taquizotos libres se disminuyen y su multiplicacin en las clulas se enlentece. Posteriormente, se pasa a la fase crnica, en que algunos parsitos se multiplican lentamente transformndose en bradizotos: en los tejidos se forman quistes tisulares que pueden persistir toda la vida.

Figura 5-2.1. Alteraciones ecogrficas intracraneales: dilatacin del ventrculo lateral y calcificaciones periventriculares e intraparenquimatosas (flechas). citomegalovirus (CMV). Tanto el CMV como el toxoplasma producen en el adulto infecciones que suelen ser asintomticas o, en ocasiones, se desarrollan con un cuadro pseudogripal con adenopatas. Para descartar la toxoplasmosis aguda en la gestante, es importante preguntarle si ha estado en contacto con animales (en especial con gatos) o si ha consumido carne cruda o verduras/ensaladas que no se han limpiado adecuadamente. Nuestra paciente refiere que desde la semana 16 se traslad a vivir a una granja, donde ha estado en contacto con gatos, perros y vacas, y que desde entonces no ha presentado ninguna patologa mdica.

Epidemiologa
Del 5 al 90% de la poblacin general (dependiendo de las reas geogrficas) ha estado en contacto con este microorganismo a partir de los 20-30 aos. La probabilidad de que se produzca una primoinfeccin durante el embarazo es de 0,5-1%, con independencia del rea geogrfica. Por reas geogrficas la probabilidad vara segn la zona. En las reas rurales suele haber un mayor porcentaje de poblacin con anticuerpos del toxoplama (lo que indica una infeccin pasada) que en zonas urbanas. La probabilidad global de transmisin maternofetal es del 50%, aunque esta cifra difiere segn el trimestre en que se produce la infeccin. Las repercusiones fetales graves pueden reducirse al 5% o menos, si la infeccin de la madre se detecta precozmente y se administra el tratamiento adecuado. La incidencia global de infeccin por toxoplasma es de 1-3 por cada 1.000 nacidos vivos.

Ante estos datos, cul sera ahora la sospecha diagnstica?

Con los hallazgos ecogrficos (RCIU, calcificaciones intracraneales e hidrocefalia) y la serologa previa de la paciente, se sospecha que presenta una infeccin intrauterina por CMV o toxoplasma. Sin embargo, el antecedente de contacto con animales hace que las sospechas se decanten ms por una primoinfeccin materna por toxoplasma, que puede originar una toxoplasmosis congnita.

Qu factores de riesgo presenta la paciente para padecer una toxoplasmosis aguda?

En la serologa realizada en el primer trimestre se observ que no era inmune al toxoplasma, ya que nunca haba pasado la infeccin: la IgG era negativa. Adems, desde la semana 20 pas de vivir en un medio urbano a uno rural, donde se encuentra en contacto con gatos y otros animales. Otros factores de riesgo que existen para padecer una toxoplasmosis aguda son: el consumo de carnes crudas o poco cocidas, la ingesta de agua no potable, el contacto con tierra y productos que provienen de tierra sin lavar o un estatus socioeconmico bajo.

Cmo se puede prevenir la transmisin de la toxoplasmosis?

Para prevenir la toxoplasmosis, es necesario no comer carne cruda o poco hecha, lavar las frutas y verduras antes de consumirlas, lavarse las manos antes y despus de manipular alimentos y utilizar guantes para manipular la tierra. En el caso de que se tengan gatos, se deben eliminar las heces de forma frecuente, evitar que el animal entre en contacto con otros gatos y alimentarlo con alimentos enlatados. Adems de esto, es importante tener en cuenta que la con-

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gelacin por debajo de 20 C y la coccin a una temperatura alta (ms de 66 C) destruyen los quistes del toxoplasma.

tivaciones de infecciones latentes pueden pasar al feto al producirse una mayor parasitemia por la inmunodepresin. La IgG aparece en las 2 primeras semanas de infeccin, se incrementa lentamente durante 2-4 meses, permanece alta entre 12-24 meses, para luego descender quedando positiva toda la vida. No es til para conocer una infeccin reciente: slo la sugiere si existe seroconversin o un aumento significativo en dos muestras separadas por 2-4 semanas. La IgG de baja avidez son anticuerpos todava inmaduros, con poca afinidad contra antgenos del toxoplasma que aparecen al inicio de la infeccin, antes de que aparezcan en mayor proporcin las IgG de alta avidez (ms maduras). Es actualmente el mejor indicador de infeccin reciente, su presencia indica que la infeccin se produjo en los 3-4 meses previos. La IgM aparece al inicio de la infeccin (1-2 semanas despus), asciende rpidamente y se negativiza entre 6 meses y 2 aos, por lo que no sirve como indicador de infeccin reciente. Su ausencia casi descarta la infeccin reciente. Su presencia obliga a estudiar la IgA y la avidez de la IgG. La IgA aparece tambin al principio de la infeccin con la IgM, pero dura menos (entre 4-5 meses). Tambin se usa como indicador de infeccin reciente, pero es menos precisa que la IgG de baja avidez.

Qu exmenes complementarios se realizarn a continuacin para confirmar la sospecha diagnstica?

Para confirmar la infeccin materna, adems de una analtica general (hemograma-bioqumica), se realizar una serologa materna (STORCH, hepatitis, VIH).

Resultados de la serologa materna en nuestra paciente

Los resultados de la serologa de nuestra paciente son los siguientes: RPR (sfilis) negativo, rubola IgG +, IgM negativo, CMV negativo, herpes negativo, hepatitis B-C negativo, VIH negativo. Los resultados del toxoplasma son: IgG +, IgG de baja avidez, IgM +, IgA +.

Cmo se interpreta la serologa materna?

En este caso se observa que se ha producido una seroconversin en la serologa para el toxoplasma. En el primer trimestre la IgG era negativa, y posteriormente se ha positivizado. Adems, la IgG de baja avidez indica que la infeccin se ha producido como mximo en los ltimos 3-4 meses. La IgM y la IgA tambin indican que se trata de una infeccin reciente (Fig. 5-2.2). Por tanto, con la serologa materna se confirma que la paciente ha tenido una primoinfeccin aguda por toxoplasma en el segundo-tercer trimestre. La toxoplasmosis congnita slo aparece en recin nacidos cuyas madres han sufrido la primoinfeccin aguda durante el embarazo, ya que es cuando ms parasitemia materna existe, lo que provoca el paso transplacentario. Las reactivaciones de infecciones preexistentes en la madre no afectan al feto, ya que no producen tanta parasitemia, excepto en las madres inmunocomprometidas, en las que las reac-

Qu prueba se utilizar ahora para confirmar la infeccin por toxoplasma en el feto?

Habr que detectar el parsito en el lquido amnitico o en la sangre fetal, o la presencia de IgM en la sangre fetal (no atraviesa la placenta). Las tcnicas que se emplean son invasivas a partir de la semana 18-20: Amniocentesis: detecta antgenos de toxoplasma en el lquido amnitico. Es la tcnica de eleccin. Tiene una sensibilidad que vara segn el autor (del 64 al 97%).

Anticuerpos IgG

IgG+

IgG

Determinar IgM

Susceptible de primoinfeccin IgM+ Repetir serologa en cada trimestre

IgM

Infeccin antigua IgA+ y avidez baja IgG

IgA y avidez IgG Avidez normal o alta IgG, e IgA

Repetir IgG en 2-4 semanas Ttulos estables Se multiplican ttulos 2-4 veces Si pasa a IgG+, con IgM+

Infecc. en ltimos 3-4 meses

Infeccin antigua

Infeccin reciente

Figura 5-2.2. Diagnstico serolgico de toxoplasmosis en el primer trimestre de gestacin.

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Cordocentesis: deteccin por PCR de antgenos del toxoplasma en la sangre fetal (muchas veces no se detecta el toxoplasma aunque exista infeccin), o de IgM. Esta prueba es menos sensible y presenta ms morbilidad que la amniocentesis. En nuestro caso se realiz una amniocentesis en la semana 33, que mostr un cariotipo fetal normal y una PCR positiva para toxoplasma.

Qu tratamiento se utiliza en estos casos?

Cuando se diagnostica la primoinfeccin materna por toxoplasma durante el embarazo, pero no se ha confirmado que se ha transmitido al feto, se emplea espiramicina (1 g cada 8 horas hasta el final de la gestacin). sta disminuye la probabilidad de que la infeccin se transmita al feto a travs de la placenta. Sin embargo, si ste ya se ha infectado, la espiramicina no disminuye la gravedad de las lesiones. Por tanto, cuando se confirma la infeccin fetal, se utiliza la sulfadiazina + pirimetamina + cido folnico. No obstante, es importante tener en cuenta que la pirimetamina est contraindicada en el primer trimestre de embarazo por ser teratognica.

fetal en este perodo, se debe ofrecer la posibilidad de interrumpir la gestacin. En el segundo trimestre, la tasa de transmisin vertical es del 16-30%; de ellos, slo el 10% presentar una afectacin grave. En el tercer trimestre, la tasa de transmisin vertical es del 30-60%. En este momento la afectacin es mucho menos grave que en los anteriores trimestres, y habitualmente son nios asintomticos en el momento del nacimiento. En nuestro caso, el beb presentar una afectacin grave, ya que tiene un RCIU severo, adems de una afectacin intracraneal (tanto las calcificaciones como la hidrocefalia sugieren necrosis e inflamacin a nivel cerebral).

Qu clnica se espera que desarrolle este nio?

La toxoplasmosis congnita es subclnica en el 75% de los casos, slo en el 8% existe una afectacin severa, que es la que se espera en este caso. Trada clsica: coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales. Clnicamente puede aparecer: retraso mental, convulsiones, prdida auditiva neurosensorial, ceguera o retraso psicomotor. En nuestro caso, se podra haber diagnsticado la infeccin materna antes de que hubiese aparecido la clnica de la afectacin fetal? La respuesta es s. Cuando la IgG para el toxoplasma es negativa en el primer trimestre, la paciente tiene el riesgo de sufrir la primoinfeccin durante el embarazo, por lo que se recomienda repetir la serologa cada trimestre. En este caso no se realiz la serologa en el segundo trimestre (semana 24-28), que podra haber sido positiva, lo que hubiera obligado a realizar el estudio antes y a instaurar un tratamiento si la paciente lo hubiera precisado.

Cul es el pronstico de primoinfeccin materna por toxoplasma?

Es muy importante averiguar en qu momento de la gestacin se produjo la infeccin materna, ya que este hecho va a marcar el pronstico fetal. La transmisin del toxoplasma al feto es menos frecuente pero mucho ms grave cuanto ms precozmente se infecte ste: En el primer trimestre, la tasa de transmisin vertical se encuentra entre el 3-11%. De este porcentaje, el 50% estarn gravemente afectados. Si se confirma la infeccin

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5.3

Control y tratamiento de la gestante infectada por el VIH

Vicente Maiques, Begoa Varo, Alfredo Perales

Mujer de 39 aos, embarazada de 10 semanas y portadora del VIH, es remitida a consulta de medicina interna (seccin enfermedades infecciosas) para hacer un control de su gestacin. Antes del embarazo, estaba siendo tratada con los antirretrovirales Combivir (combinacin de zidovudina AZT y lamivudina) y Kaletra (combinacin de lopinavir y ritonavir). Antecedentes personales: le diagnosticaron el VIH hace 4 aos, el contagio se produjo por transmisin sexual; tiene hepatitis C (VHC), y presenta antecedentes de adiccin a drogas por va parentenal (ADVP). Antecedentes obsttrico-ginecolgicos: 2 Gesta 1 IVE. Su esposo (de 42 aos) es seropositivo desde hace 12 aos, el contagio se produjo por ADVP. A la paciente se le realizaron las siguientes exploraciones complemetarias: CD4 recuento de linfocitos 400 cel/mm3 (22%). Carga viral ARN-VIH indetectable (< 50 copias/mL). ARN-VHC carga viral 1.900.000 copias/mL. En lo que se refiere al control obsttrico de su actual embarazo, se ha observado que, tras la primera consulta obsttrica, los controles analticos, la ecografa y la citologa cervical eran normales. Posteriormente (en la semana 16), debido a la aosidad materna se practic una amniocentesis gentica, cuyo resultado fue un cariotipo 46 XY normal. Asimismo, presentaba unos controles obsttricos normales, con un nivel de CD4 de 591 cel/mm3 (27,6%) y una carga viral indetectable para VIH. En la semana 23 la paciente acudi a consulta por un cuadro de prurito asociado a un aumento de las transaminasas, adems de una disminucin de la hemoglobina (9,5 g/dL) y del hematocrito (29%), a pesar de ser tratada con compuestos de hierro oral. Previamente, se le haba realizado un cambio de medicacin en la pauta antirretroviral, sustituyendo el lopinavir-ritonevir por nelfinavir. En la semana 28 se le practic el test de OSullivan y se obtuvo una cifra de glucemia de 172* mg/dL. Asimismo, se le practic una PTOG (prueba de tolerancia oral a la glucosa) que mostr los siguientes resultados: 95 (basal)-210* (1 h)-167* (2 h)-139 (3 h) mg/dL. A continuacin, se le diagnostic una diabetes gestacional y se paut una dieta de 2.000 kcal. (*) valores elevados. En la semana 32 se le realiz una analtica de control, en la que se observ una anemia persistente a pesar del tratamiento (Hb 9,2 g/dL y Hto 28,4%). En la ecografa se visualiz un feto normal, con un peso aproximado de 1.400 g, y con la ecografa Doppler se observ que la arteria umbilical se encontraba dentro del rango de la normalidad para la edad gestacional. Ms tarde, en la semana 35, se efectu un control analtico con los siguientes resultados: CD4 485 cel/mm3 (20%), carga viral del VIH indetectable. Adems de esto, tras un nuevo control ecogrfico, se evidenci un crecimiento fetal menor de lo esperado, siendo su peso estimado de 1.900 g, y un aumento de la resistencia de la arteria umbilical en la ecografa Doppler. En consecuencia, se ingres a la paciente debido a un retraso de crecimiento fetal secundario a insuficiencia placentaria. En la semana 37, tras otra ecografa de control, se comprueba que el feto se encuentra en presentacin ceflica y tiene un peso estimado de 2.400 g; tambin se detecta que existe oligoamnios. La ecografa Doppler muestra que la arteria umblical y la arteria cerebral media se encuentran alteradas y presentan redistribucin del flujo sanguneo. Tras estos hallazgos, se decidi finalizar la gestacin mediante una cesrea electiva (previo tratamiento con zidovudina intravenosa). El recin nacido fue un varn de 2.320 g de peso, que obtuvo unos resultados (ndice Apgar) de 8 al minuto de su nacimiento y de 10 a los 5 minutos.

Qu es la infeccin por VIH y SIDA?

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el agente productor del SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida). Fue aislado en 1983 en el Instituto Pasteur de Pars. El VIH pertenece al grupo de los retrovirus, que se caracterizan por tener una enzima denominada retrotrans-

criptasa o transcriptasa inversa, que permite convertir su ARN en ADN. La infeccin por VIH afecta directa y fundamentalmente al sistema inmunolgico, especficamente a los linfocitos CD4, destruyndolos lentamente hasta desembocar en una serie de infecciones y/o neoplasias, que

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Captulo 5. Infecciones durante el embarazo

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definen el estadio ms avanzado de la enfermedad denominada SIDA.

Cmo se transmite el VIH?

Las posibles vas de transmisin del virus son: Sangunea: en adictos a drogas por va parental, cuando se comparten agujas y jeringuillas contaminadas, y objetos como cuchillas de afeitar o cepillos de dientes. Sexual: las relaciones sexuales sin preservativo (tanto homo como heterosexuales) con una persona infectada permiten la transmisin del virus. Vertical (transmisin materno-fetal): anteparto, intraparto y posparto.

Asociacin a hbitos txicos (tabaquismo, alcoholismo, etc.). Asociacin a problemas psicolgicos (falta de apoyo familiar/social).

Qu control clnico debe realizarse en estas pacientes durante el embarazo?

Para llevar a cabo un buen seguimiento del embarazo de estas pacientes, es preciso que el especialista en enfermedades infecciosas y el obstetra colaboren. En la evaluacin inicial se debe: Realizar una anamnesis y exploracin clnica general. Determinar el estadio clnico de la infeccin (Tabla 5-3.1). Efectuar una citologa cervical. Realizar un cribado de enfermedades de transmisin sexual. Llevar a cabo la analtica propia del control gestacional, en la que se incluye: grupo sanguneo y Rh, hemograma, bioqumica, hemostasia, urinocultivo y serologas. Efectuar los estudios especficos de la infeccin: Valoracin del estadio clnico de la infeccin. Recuento de clulas CD4 cada trimestre. Carga viral plasmtica de ARN-VIH-1. Ofrecer asesoramiento teraputico: iniciar o continuar el tratamiento antirretroviral, considerando si esto puede perjudicar al feto. Administrar profilaxis frente a infecciones oportunistas. Los criterios para comenzar la profilaxis son los mismos que en una paciente no gestante. Calcular la edad gestacional. Durante las primeras 10 semanas de gestacin el feto es ms sensible a los efectos teratognicos de los frmacos.

Cules son las vas de transmisin materno-fetal del VIH-1?

La transmisin materno-fetal del VIH-1 durante el embarazo se puede producir en tres momentos: Anteparto (intrauterina): el paso transplacentario del VIH se postula como un mecanismo potencial de transmisin materno-fetal. Se produce mayoritariamente en los 2 ltimos meses de gestacin (en el 25-40% de los casos). Intraparto: como consecuencia de las microtransfusiones materno-fetales producidas por las contracciones uterinas durante el trabajo del parto, tras la rotura de membranas; por el contacto del feto con la sangre materna y con las secreciones cervicales. Se considera la va ms frecuente de contagio, ocurriendo en el 60-75% de los casos. Posparto: la lactancia materna aumenta el riesgo un 15%.

Es conveniente realizar una amniocentesis a pacientes con VIH?

La amniocentesis se puede realizar, sin que suponga un mayor riesgo de transmisin materno-fetal, cuando la carga viral es indetectable (<50 copias/mL) y bajo tratamiento antirretroviral de gran actividad. Es importante tener presente que no se debe atravesar la placenta durante el procedimiento. Las indicaciones de amniocentesis son las mismas que en una paciente sin infeccin. Aunque el riesgo de transmisin materno-fetal en la amniocentesis se ha visto drsticamente disminuido con el tratamiento antirretroviral, es necesario explicar a la madre los posibles riesgos de la tcnica.

Tabla 5-3.1. Sistema de clasificacin de la infeccin VIH.

Cifras de linfocitos (CD4/mL) A (infeccin aguda o asintomtica) A1 A2 A3 Categoras clnicas B (infeccin sintomtica) B1 B2 B3 C (Progresin del VIH a SIDA) C1 C2 C3

Clulas/ ml 500 200-499 < 200 (SIDA)

% 29 14-28 < 14

Tomado de CDC, revisado en 1993.

Posibles complicaciones obsttricas

Las complicaciones obsttricas que pueden producirse en este tipo de pacientes son las siguientes: Riesgo aumentado de aborto espontneo. Mayor tasa de prematuridad y crecimiento fetal retardado. Mayor tasa de muerte fetal intratero. Patologas mdicas asociadas (coinfeccin con VHC, tuberculosis, infecciones de transmisin sexual, displasias cervicales y cncer cervical).

Una vez que se ha llevado a cabo la evaluacin inicial, en las visitas sucesivas se debe: Valorar las pruebas anteriores. Asesorar, respetando la decisin de la paciente de seguir o no con el embarazo y la toma de terapia antirretroviral (TAR). Comenzar el tratamiento que sea ms efectivo para la gestante, segn la carga viral que presente. Hacer un recuento de la CD4 y la edad gestacional, teniendo en cuenta los posibles efectos sobre el feto y el recin nacido.

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Ofrecer las condiciones ptimas para efectuar la amniocentesis en caso de que sea necesario. Controlar la carga viral plasmtica: A los 15 das del inicio de la TAR. Cada 2 meses, si la carga viral es indetectable. En la semana 36-37 para hacer una valoracin de la va del parto. En el momento del parto. Controlar el bienestar fetal mediante ecografa, Doppler, cardiotocografa, etc. Efectuar controles obsttricos rutinarios.

Los objetivos de la terapia antirretroviral son: Disminuir el riesgo de transmisin materno-fetal. Disminuir los niveles de ARN-VIH hasta que lleguen a ser indetectables. Preservar o restaurar la funcin inmunolgica (CD4). Prolongar y mejorar la calidad de vida de la paciente.

Cules son los posibles efectos secundarios y complicaciones de la terapia antirretroviral?

Las complicaciones y efectos secundarios que se pueden producir con los inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos (ITIAN) son los siguientes: Toxicidad mitocondrial: puede manifestarse como cardiomiopata, miopata, neuropata perifrica, esteatosis heptica, pancreatitis o acidosis lctica. Cursa con aumento de las transaminasas, lipasa, amilasa y lactato srico. Estas pacientes presentan nuseas, vmitos, cefaleas, dolor abdominal, mialgias, disuria, debilidad, insomnio, etc. Es fcil confundir estos cuadros con las alteraciones propias de la gestacin. Mayor riesgo de muerte materna por acidosis lctica y fallo heptico. Anemia. En cuanto a los efectos secundarios de los inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos (ITINN), se encuentran: Hepatotoxicidad (hepatitis fulminante). Reacciones cutneas (rash) de hipersensibilidad. Por ltimo, los inhibidores de la proteasa (IP) pueden provocar: Hiperglucemia. Diabetes o descompensacin de una diabetes preexistente. Hiperlipemia y lipodistrofia.

Cul es el tratamiento mdico que deben recibir las gestantes portadoras del VIH?
Todas las embarazadas infectadas por VIH, sintomticas o asintomticas, deben recibir tratamiento con al menos tres frmacos antirretrovirales (TARGA, terapia antirretroviral de gran actividad) (Tabla 5-3.2). Tabla 5-3.2. Tratamiento antirretroviral durante la gestacin
Sin tratamiento previo: iniciar terapia despus de la semana 14 Carga viral indetectable Carga viral detectable Carga viral indetectable Carga viral detectable Iniciar TARGA Casos muy seleccionados slo AZT Iniciar TARGA Misma pauta establecida TARGA Introducir cambios en el tratamiento (estudio de resistencias)

Con tratamiento previo: no suspender el tratamiento en el primer trimestre

Del mismo modo que en una paciente infectada por VIH no gestante, el tratamiento debe incluir: 2 ITIAN + 1 o 2 IP (ejemplo: AZT + lamivudina + lopinavir/ritonavir) 2 ITIAN + 1 ITINN (ejemplo: AZT + lamivudina + nevirapina) 3 ITIAN (ejemplo: AZT + lamivudina + abacavir) Por otro lado, es importante informarse sobre los posibles efectos txicos y teratgenos de cada frmaco e individualizar la terapia segn la paciente (Tabla 5-3.3). Tabla 5-3.3. Recomendaciones para el uso de la terapia antirretroviral en el embarazo
Recomendados - Zidovudina (AZT) ITIAN - Lamivudina ITINN - Nevirafina - Nelfinavir - Indinavir - Saquinavir - Ritonavir - Lopinavir/Ritonavir Alternativas - Didanosina - Abacavir - Estavudina No recomendados - Emtricitabina - Tenofovir - Delavirdina - Atazanavir - Amprenavir - Fosanprenavir Contraindicados

La hepatitis C aumenta el riesgo de transmisin materno-fetal en los pacientes portadoras de VIH-1?

Existen pocos estudios de pacientes VIH coinfectadas con VHC que estudien la transmisin vertical del VIH. Sin embargo, en los que hay se ha visto que el nico factor de riesgo de transmisin del VIH es su carga viral. De manera que no se han hallado diferencias significativas en lo que se refiere a la coinfeccin o no con VHC.

Cul es la va de terminacin de la gestacin en estas pacientes?

A continuacin se expondrn una serie de recomendaciones para que se pueda llevar a cabo el parto vaginal: Buen control gestacional y TARGA (tasa de transmisin 0,1-1%) Carga viral < 1.000 copias/mL. Mantener la bolsa amnitica ntegra el mayor tiempo posible. Si rotura de membranas >6-4 horas, se realizar una cesrea.

- Zalcitabina

- Efavirenz

IP

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Captulo 5. Infecciones durante el embarazo

67

Procurar que el trabajo de parto no supere las 5 horas. Si se prolonga, se pasar a cesrea. Realizar lavados vaginales antes de cada exploracin y del expulsivo. No utilizar mtodos invasivos (microtomas fetales o electrodos en calota fetal). Evitar instrumentacin (frceps, ventosa, etc.) y episiotoma. En la semana 38 de gestacin, se confirmar si es necesario realizar una cesrea para evitar la dinmica uterina/rotura prematura de membranas, en los casos siguientes: Carga viral plasmtica >1.000 copias/mL (hoy en da se considera con una carga viral >50 copias/mL).

Carga viral desconocida. Ausencia de tratamiento antirretroviral durante la gestacin. Tratamiento nicamente con monoterapia (zidovudina). Edad gestacional menor de 34-35 semanas. Necesidad de inducir el parto. Que la paciente no desee tener un parto vaginal. La TAR que se administrar durante el trabajo de parto se compone de zidovudina intravenosa con una dosis inicial de 2 mg/kg en bolo o en una hora; seguidamente, se administrar de forma continua 1 mg/kg/hora hasta que se logre pinzar el cordn del recin nacido.

5.4

Sfilis
Ana Casanova, Noem Galindo y Neus Roig

Mujer de 26 aos, embarazada de 33 semanas, acude a consulta por presentar dinmica irregular. Antecedentes familiares: no refiere. Antecedentes personales: no refiere. Antecedentes obsttrico-ginecolgicos: 3 gestaciones, 2 partos, abortos ninguno. Ha tenido dos partos espontneos en su pas (Per), dos varones que actualmente viven sanos. En el momento de la consulta, la paciente afirma que el curso de la gestacin haba sido normal, aunque se haba realizado pocos controles, ya que slo acudi en dos ocasiones a la matrona. El cribado serolgico rutinario del primer trimestre fue negativo para VIH, sfilis, rubola y toxoplasma. En la exploracin fsica se observ que las constantes eran normales; la cardiografa mostraba un patrn reactivo de la frecuencia cardaca fetal con una lnea de base de 160-170 lpm, una variabilidad tipo I y una dinmica irregular. El crvix no mostraba modificaciones. En la regin vulvar (en la cara medial de labio menor izquierdo) la paciente presentaba una lesin que no haba advertido antes. Asimismo se visualizaba una pequea lesin de 1 cm, ulcerada, sobreelevada e indolora en el labio menor derecho. Adems de esto, presentaba adenopatas inguinales bilaterales. En la ecografa no se detectaron anomalas morfolgicas en el feto, y se estim que el peso de ste era de 1.700 g. Los exmenes de sangre materna mostraron los siguientes resultados: 11.000 leucocitos/mm3, VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) positivo 1/64. Dicho esto, a la paciente se le diagnostic sfilis primaria materna y se le administr un tratamiento con penicilina benzatina (2.400.000 U im en una dosis). En un momento dado, la paciente sufre contracciones y cuando se le realiza un registro cardiotocogrfico se evidencia taquicardia fetal, por lo que se lleva a cabo una amniocentesis para descartar que se hubiera producido una infeccin intraamnitica. Se obtuvo lquido amnitico turbio con 100 leucocitos/mm3, 50 mg/dL de glucosa y tincin de gramnegativa. El anlisis del lquido amnitico mediante PCR dio un resultado positivo para Treponema pallidum. Como consecuencia, se decide administrar a la paciente dos dosis de betametasona 12 mg im (separadas entre s por 24 horas) para iniciar la madurez pulmonar del feto. Al quinto da de permanecer ingresada, la paciente sufri una rotura prematura de las membranas, motivo por el que se indujo el parto. El recin nacido fue un varn de 1,740 g, que mostr una puntuacin de 8-9 en el test Apgar. El rapid plasma reagin (RPR) del cordn fue positivo. Adems de esto, los estudios de laboratorio revelaron que el neonato sufra anemia y que presentaba 27.000 leucos/mm3 con 9% de baciliformes. Los electrolitos y las enzimas hepticas fueron normales. El VDRL fue positivo con dilucin de 1/64. La puncin lumbar revel un lquido cefalorraqudeo transparente con VDRL negativo y PCR negativo para Treponema pallidum. Por otro lado, la radiografa de trax del neonato mostr un infiltrado bilateral compatible con neumonitis. El resto del examen fsico fue normal. El recin nacido se trat con penicilina sdica durante 10 das, 50.000 U/kg/da, y su evolucin fue favorable.

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Casos Clnicos de Ginecologa y Obstetricia

Cul es el diagnstico ms probable de esta paciente?

La sfilis es una enfermedad infecciosa con afectacin sistmica, causada por el microorganismo Treponema pallidum, perteneciente al orden de las espiroquetas. De los treponemas identificados, slo causan la enfermedad en el ser humano el Treponema pallidum ssp pallidum (sfilis), el Treponema pallidum ssp pertenue (frambesia o pian), el Treponema pallidum ssp endemicum (bejel) y el Treponema carateum (pinta). Estos cuatro microorganismos son parsitos exclusivos del hombre, ya no se conoce un reservorio animal. Estos treponemas son morfolgica, serolgica y qumicamente indistinguibles, por lo que las pruebas diagnsticas de la sfilis pueden emplearse para diagnosticar la frambesia, el bejel o la pinta. Las enfermedades se distinguen por las manifestaciones clnicas que producen, la edad de la poblacin afectada, la distribucin geogrfica y el modo de transmisin.

croorganismo se disemina por el cuerpo humano a travs de los vasos linfticos o sanguneos, produciendo una infeccin generalizada. El perodo de incubacin es de 3 a 90 das. La lesin primaria o chancro aparece en el sitio de inoculacin (normalmente en los genitales). Tiene un tamao de 1-2 cm de dimetro, es indurada e indolora y presenta los bordes sobreelevados y linfoadenopatas regionales. Normalmente, desaparece a las 4-6 semanas espontneamente y, en ocasiones (como en nuestro caso) la lesin puede pasar desapercibida (Fig. 5-4.1).

Cmo se transmite la sfilis?

La sfilis venrea se encuentra en todo el mundo, aunque su incidencia vara dependiendo de la distribucin geogrfica y el entorno socioeconmico. La enfermedad puede adquirirse por contacto sexual, de forma congnita a travs de la placenta, por transfusin de sangre humana contaminada y por inoculacin accidental directa. La forma ms frecuente de transmisin es por contacto sexual. Una vez que se ha contagiado, una persona resulta ms infecciosa al principio de la enfermedad y, a medida que pasa el tiempo, va disminuyendo gradualmente su infecciosidad. La sfilis congnita tiene su origen en la infeccin materna. La transmisin vertical se produce transplacentariamente en cualquier momento del embarazo o por el contacto directo del feto con las lesiones que se encuentran en el canal del parto. La lactancia no transmite la infeccin al neonato. En el primero y segundo trimestre de gestacin, si no se trata la infeccin materna, se produce una morbilidad fetal importante; sin embargo, en el tercer trimestre, sta no siempre cursa con infeccin fetal, de manera que el curso clnico de la enfermedad es muy variable. En el caso de que se trate de una sfilis de inicio precoz que no se haya tratado durante el embarazo, la transmisin al feto es inevitable. Durante el primer ao de infeccin en una mujer no tratada, existe cerca de un 90% de infeccin fetal. Despus del primer ao de infeccin, la transmisin al feto se reduce considerablemente y, a partir del cuarto ao, la transmisin es muy rara. Actualmente la sfilis sigue siendo un problema sanitario grave. Se ha calculado que cada ao surgen 12 millones de nuevos casos. Las regiones ms afectadas son los pases de frica, Amrica del Sur y el sudeste de Asia.

Figura 5-4.1. Lesin primaria o chancro. A las 2-12 semanas despus del contacto, se inicia la sfilis secundaria o estadio diseminado. En esta fase de la enfermadad aparecen lesiones mucocutneas simtricas, circunscritas o difusas, y linfadenopata generalizada no dolorosa. El chancro primario se encuentra en perodo de cicatrizacin y puede persistir hasta en el 15% de los enfermos, incluso puede producirse una superposicin de fases en los enfermos inmunodeprimidos. En esta fase es posible demostrar la presencia de treponemas en sangre y otros tejidos como los ganglios linfticos. Adems es bastante frecuente que coexistan varias lesiones de distinta morfologa: maculosas, papulosas, papuloescamosas o pustulosas (siflides). Las lesiones iniciales incluyen mculas de color rojo circunscritas y no prurginosas y se distribuiyen en el tronco y la zona proximal de las extremidades. stas evolucionan a lesiones papulosas que a menudo afectan a las palmas de las manos y a las plantas de los pies. En reas intertriginosas, como la vulva y el escroto, estas lesiones se pueden agrandar hasta originar lesiones amplias, hmedas, de color rosa o gris blanquecino, muy infectantes (condilomas planos). Los sntomas oculares que sugieren sfilis secundaria son: alteraciones pupilares que no se pueden atribuir a ninguna otra causa, neuritis ptica, un cuadro de retinitis pigmentaria, as como la clsica iritis o uvetis. En lo que se refiere a los sntomas generales que pueden preceder o acompaar a la sfilis secundaria, se encuentran el dolor de garganta, fiebre, prdida de peso, malestar general, anorexia, cefalea y meningismo. Otras complicaciones menos frecuentes de la sfilis secundaria son la hepatitis, nefropata, las alteraciones digestivas, la artritis y la periostitis. Durante la fase de sfilis latente, el diagnstico slo se puede hacer mediante pruebas serolgicas. Sin embargo, la

Cules son las caractersticas clnicas de la enfermedad?

Clnicamente, la sfilis no tratada se divide en una serie de etapas: fase de incubacin, sfilis primaria, secundaria, latente y tarda. La embarazada no suele presentar sntomas, ya que el T. pallidum es capaz de penetrar en el organismo a travs de las membranas mucosas dejndolas intactas o a travs de pequeas erosiones de la piel. A partir de ese momento, el mi-

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Captulo 5. Infecciones durante el embarazo

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enfermedad puede sospecharse por los antecedentes de lesiones de sfilis primaria o secundaria, antecedentes de exposicin a la sfilis o por el nacimiento de un nio afectado por sfilis congnita. La sfilis latente temprana se limita al primer ao de infeccin, en tanto que la sfilis latente tarda persiste un ao o ms. En esta fase, el T. pallidum puede aparecer de forma intermitente en la sangre y la embarazada puede infectar al feto. En la actualidad, es muy poco frecuente la evolucin hasta la forma clnica tarda, sin embargo existen dudas de que se produzca una curacin espontnea de la enfermedad. Por ltimo, con la sfilis tarda aparecen manifestaciones clnicas aparentes o inaparentes que se desarrollan en ms de un tercio de los pacientes infectados. La base patolgica son las alteraciones de los vasa vasorum.

del herpes simple, el chancroide, los traumatismos y la donovanosis. A continuacin se hablar de cada una de ellas: El herpes genital primario produce vesculas dolorosas que ms tarde se ulceran y suelen acompaarse de sntomas generales, como fiebre y adenopatas inguinales dolorosas. El chancroide (o chanco blando) es una infeccin de transmisin sexual causada por una bacteria gramnegativa (Haemophilus ducreyi). Produce lceras genitales exudativas dolorosas, no induradas, en ocasiones mltiples, que se acompaan de adenopata inguinal dolorosa, que en ocasiones supura. La donovanosis (o granulado inguinal crnico) es una infeccin de transmisin sexual causada por la bacteria Calymmatobacterium granulomatosis, que suele asumir la forma de una lcera granulomatosa, que es dolorosa y friable.

Qu consecuencias tiene la infeccin por sfilis en la gestacin?

Las consecuencias de la sfilis en la gestacin tienen una gravedad clnica que va desde el aborto tardo al parto pretrmino, la muerte neonatal, la infeccin neonatal o la infeccin latente. Aproximadamente el 60% de los nios afectados no muestran ningn signo clnico de sfilis congnita, de manera que la enfermedad no se detectara hasta que se realizasen las pruebas serolgicas. Las caractersticas clnicas de la sfilis congnita se dividen en dos etapas: precoz y tarda, dependiendo de si se manifiestan antes o despus del segundo ao de vida. En la etapa precoz aparecen lesiones similares a las que se producen en la sfilis secundaria. Lo ms habitual es que los nios afectados sean prematuros o, en el caso de que nazcan a trmino, tengan un peso bajo al nacer. Despus de un perodo de desarrollo aparentemente normal, el nio enferma y aparece el cuadro clnico de la sfilis congnita: El primer signo suele ser la rinitis, el treponema aparece en las secreciones nasales. A la rinitis le sigue una erupcin eritematosa, simtricamente distribuida en diferentes partes del cuerpo, que vara de maculosa a papulosa. Afecta especialmente a las palmas de las manos y las plantas de los pies (puede descamar) y a las regiones perianales y periorales. Asimismo, se pueden producir osteocondritis y pericondritis, afectacin heptica, anemia, neumona grave, hemorragia pulmonar, glomerulonefritis, osteocondritis, etc. La forma tarda de la enfermedad, con una persistencia de ms de dos aos, puede originar queratitis intersticial, deformaciones de los huesos y dientes, sordera del VIII par, neurosfilis y otras manifestaciones terciarias. La asociacin de sordera laberntica, queratitis y anomalas dentarias constituye la trada de Hutchinson. La neurosfilis sintomtica o asintomtica tambin es bastante frecuente, no as la sfilis cardiovascular.

Cmo se diagnostica la sfilis?

La mayora de las gestantes son asintomaticas; por ello, durante el embarazo se realizan de forma rutinaria pruebas serolgicas no treponmicas VDRL, con examen cuantitativo, y RPR con examen cualitativo. Estas pruebas son fciles de realizar, tienen escaso coste econmico, son tiles para el diagnstico y esenciales para controlar la respuesta al tratamiento, para lo cual se necesita que el estudio sea cuantitativo. Resultan reactivas 14-20 das despus de que haya aparecido el chancro. Los niveles de anticuerpos se correlacionan con la actividad de la enfermedad; ttulos de 8 UI o ms indican que la infeccin est activa, y los ttulos de 4 UI o menos pueden observarse en personas tratadas por sfilis o ser falsos positivos. Los falsos positivos pueden observarse en el curso de infecciones bacterianas y virales, enfermedades autoinmunes, tumores, con algunas vacunas, durante el embarazo y en adictos a drogas por va parentenal. Aunque estas pruebas habitualmente se negativizan despus del tratamiento, en algunos pacientes siguen siendo reactivas (pero con ttulos bajos) el resto de su vida. Un descenso no significativo de los ttulos, o un nuevo ascenso despus de que se haya seguido el tratamiento, hace sospechar que se haya producido un fracaso teraputico o una reinfeccin. La confirmacin de la infeccin se hace con los test treponmicos: FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption) y MHA-TP (microhaemagglutination assay for T. pallidum antibody), que son especficos para el gnero treponema. El FTA-ABS es muy sensible (85-100%) en todos los estadios de la enfermedad, y el MHA-TP algo menos (60-85%). Es posible obtener resultados positivos reactivos en un 1% despus del tratamiento antibitico exitoso, durante el embarazo, con infecciones vricas, enfermedad autoinmune y enfermedad de Lyme. Por otra parte, los resultados falsos negativos pueden encontrarse en pacientes infectados con VIH e historia de sfilis en el pasado. Un medio inequvoco para confirmar el diagnstico de sfilis primaria es la identificacin de Treponema pallidum mediante microscopia de campo oscuro. El material que se estudia se obtiene mediante el raspado superficial (sin sangrado) del chancro o la puncin aspirativa de las adenopatas satlites. Este mtodo puede utilizarse tambin en el lquido amniotico. Las muestras deben ser observadas inmediatamente para poder observar el movimiento del germen,

Con qu lesiones genitales se debe realizar el diagnstico diferencial del chancro?

Entre las lceras genitales que deben distinguirse de las de la sfilis primaria son las que estn causadas por el virus

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Casos Clnicos de Ginecologa y Obstetricia

ya que la espiroqueta se inmoviliza rpidamente. Este mtodo es sensible y especfico cuando se realiza correctamente y el tcnico de laboratorio tiene suficiente experiencia. Adems, aporta resultados inmediatos y su coste econmico es bajo. En el caso de que existan lesiones bucales, el diagnstico resulta ms complicado debido a la existencia de treponemas saprofitas en esta zona.

La reaccin de Jarisch-Herxheimer (fiebre, escalofros, hipotensin y taquicardia) es secundaria a la respuesta inflamatoria por liberacin de lipoprotenas del Treponema pallidum muerto y puede ocurrir durante el embarazo. Por esta razn, y porque pueden producirse contracciones durante este tiempo, se recomienda el ingreso durante 24 horas. Para las personas alrgicas a la penicilina que no estn embarazadas, la alternativa es la administracin de tetraciclina, 2 g/da por va oral, fraccionados en 4 tomas diarias. Tambin se puede administrar doxiciclina (100 mg va oral) cada 12 horas. Cualquiera de los dos tratamientos debe administrarse durante 14 das. Para personas que no toleran la tetraciclina, puede administrarse eritromicina, 500 mg cada 6 horas va oral durante 14 das, aunque es menos eficaz y se han observado fracasos. Por ello, cuando se usan frmacos alternativos, el control posterior debe ser ms estrecho. Si se sospecha un mal cumplimiento del tratamiento o que el paciente no va a acudir a los controles, se prefiere desensibilizarlo y tratado con penicilina G benzatnica. Otra alternativa es la ceftriaxona, 1 g diario intramuscular o intravenoso durante 10 das.

Cmo se diagnostica la infeccin fetal?

La infeccin fetal puede diagnosticarse realizando una cordocentesis, con la que se puede detectar la presencia de anticuerpos IgM en la circulacin fetal. Tambin se puede detectar el ADN del Treponema pallidum en el lquido amniotico por PCR (reaccin en cadena de la polimerasa). La ecografa diagnostica las manifestaciones sifilticas en el feto: hidropesa, engrosamiento y agrandamiento placentario, derrame seroso de cavidades, polihidramnios, hepatoesplenomegalia y obstruccin gastrointestinal. La pulsatilidad de las arterias uterina y la umbilical (medidas con Doppler) es mayor en las embarazadas con sfilis. Es probable que esto sea secundario a reas de vasculitis, vellositis placentaria y arteritis obliterante.

Es preciso tratar a los contactos sexuales?

Los contactos sexuales de personas con sfilis temprana deben ser tratados, adems de estudiarlos clnica y serolgicamente. Si la exposicin se produjo dentro de los 90 das anteriores al diagnstico, la persona puede estar infectada aunque su serologa sea negativa. Los expuestos ms all de los 90 das tambin tienen que recibir tratamiento cuando no es posible disponer de resultados serolgicos inmediatos y/o el seguimiento no es seguro. Los contactos sexuales de largo tiempo de pacientes con sfilis tarda deben ser examinados clnicamente y testados serolgicamente. Se les administra penicilina G benzatnica, 2,4 millones de ui, incluso antes de ser estudiados, pues puede ocurrir que no acudan ms a la consulta. A los contactos que tienen la enfermedad clnica se les considera casos y, por tanto, deben recibir el tratamiento correspondiente. Adems, se les debe interrogar para buscar a sus contactos y examinarlos.

Cmo se trata esta enfermedad?

La penicilina es el antibitico de eleccin, es eficaz en cualquiera de los estadios de la enfermedad. Se recomienda administrar penicilina G benzatnica: 2,4 millones intramuscular en una sola dosis. No obstante, en la embarazada se prefiere repetir la dosis semanal de penicilina benzatnica (1 o 2 veces). El tratamiento previene la infeccin fetal en el 98% de los casos. Despus del tratamiento, el VDRL se hace negativo en 1 ao en casi todos los casos. El xito del tratamiento se mide con el descenso mensual de los ttulos VDRL (cuatro veces) o con ttulos iguales o menores a 1:4. Si el parto se anticipa, el neonato debe ser evaluado. Si existi sfilis antes del embarazo y no se sabe con certeza si se cumpli el tratamiento, ste debe repetirse.

Casos Clnicos de Ginecologa y Obstetricia 2012. Editorial Mdica Panamericana

Captulo 5. Infecciones durante el embarazo

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5.5

Hepatitis B
Reyes Balanz

Primigesta de 38 aos, embarazada de 12 semanas, acude a su primer control gestacional con los resultados de la serologa solicitada en el primer trimestre: inmune a la rubola y al toxoplasma, el resto de serologas son negativas, excepto Ag HBs + (dato que la paciente no conoce hasta ese momento). La serologa se completa con la hepatitis B. El resultado es el siguiente: Ag HBe (), anti-HBs (), anti-HBc () y anti-HBe (+). Antecedentes familiares: su padre sufri un infarto agudo de miocardio (era fumador), su madre presenta hipercolesterolemia. Antecedentes personales: se le realiz una amigdalectoma y una esplenectoma, como consecuencia (esta ltima) de un accidente de trfico que sufri en la infancia (transfundida tras ciruga). Antecedentes obsttrico-ginecolgicos: no refiere. Hbitos nocivos: no refiere. Profesin: personal sanitario.

Qu indica el resultado positivo del Ag HBs?

La deteccin del antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB) indica que la paciente ha entrado en contacto con el virus de la hepatitis B. No obstante, su presencia no determina si se est ante una infeccin aguda o ante un contacto antiguo que ha desencadenado un estado de portador crnico.

Qu vas de transmisin perinatal existen?

La va principal de infeccin (90%) se produce en el perodo perinatal, por el contacto del feto con la sangre y las secreciones vaginales de la madre durante el trabajo del parto. Las otras vas de infeccin posibles son: la infeccin transplacentaria y la lactancia materna.

Qu informacin se obtiene con la determinacin del Ag HBe?

El Ag HBe implica una replicacin viral activa y, por ello, una infeccin actual, aguda o crnica. Se relaciona con el riesgo de transmisin de la enfermedad. En la hepatitis aguda, se detecta desde el final del perodo de incubacin hasta unos 2 meses despus de iniciarse la fase aguda. Si la enfermedad evoluciona hacia la cronicidad puede seguir siendo detectable. Su negativizacin en una hepatitis crnica (seroconversin a Ac anti-HBe), de forma espontnea o despus de haber seguido un tratamiento, indica un cese o un descenso importante de la replicacin viral que precede a la inactivacin de la enfermedad. En el caso que nos ocupa estamos ante un estado de portador crnico de hepatitis B.

Cul es el riesgo de transmisin al feto?

Cuando la madre contrae la infeccin durante el primer o segundo trimestre de gestacin, es muy poco frecuente que el feto se infecte. Sin embargo, el riesgo de transmisin se eleva a un 70-90% si la fase aguda de la enfermedad se produce en el tercer trimestre de embarazo. El factor ms importante que determina la infeccin perinatal es la presencia o no del Ag HBe. El riesgo de transmisin depende de la serologa materna; si la madre es Ac anti-HBe (+) y Ag HBe (), el riesgo de que transmita la infeccin a su hijo es menor del 5%. Sin embargo, si la madre es Ag HBe (+) y Ac anti-HBe (), tiene un riesgo del 70-90% de transmitir la infeccin a su hijo, y ms del 80% de esos nios se convertirn en portadores crnicos del VHB.

Existen estrategias de prevencin perinatal de la hepatitis B?

La principal estrategia es la identificacin de todas las gestantes portadoras del VHB, determinando el Ag HBs de forma sistemtica a todas las mujeres en su visita preconcepcional o en el primer trimestre de gestacin, aunque no presenten factores de riesgo. Una vez que se observan los resultados, si el Ag HBs es negativo significa que la paciente no es portadora del VHB y, si no pertenece a ningn grupo de riesgo, no es necesario realizar otra determinacin a lo largo del embarazo actual. En el caso de que la paciente pertenezca a un grupo de riesgo (Tabla 5-5.1), se le pedirn los valores del Ac de superficie (Ac anti-HBs) y de core (Ac anti-HBc). Si stos son positivos, significa que existi una infeccin antigua y que la paciente est actualmente inmunizada y no se ha convertido en portadora

Qu manifestaciones clnicas tiene la hepatitis B sobre la gestacin?

Que una paciente sea portadora crnica del virus no afecta al embarazo. La gestacin tampoco modifica el curso clnico de una portadora crnica. Por otro lado, la hepatitis aguda tampoco suele agravarse con el embarazo si la paciente es inmunocompetente.

Qu riesgos tiene la infeccin para el feto?

El VHB no es teratgeno, pero puede ser transmitido al hijo durante la etapa perinatal, dando lugar a una infeccin en el neonato.

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Tabla 5-5.1. Gestantes con riesgo de ser portadoras de la hepatitis B

Mujeres de Asia, islas del Pacfico, esquimales de Alaska, Hait y Sudfrica Mujeres con historia de trastornos hepticos agudos o crnicos Trabajadoras o residentes en unidades de hemodilisis Personal en contacto con muestras sanguneas o dentales Trabajadoras o residentes en centros de retrasados mentales Transfusiones previas Donantes de sangre rechazadas Adictas a drogas por va parenteral Episodios mltiples de enfermedades de transmisin sexual

invasivas teniendo en cuenta que es preferible efectuar una amniocentesis que una biopsia corial, e intentando evitar la puncin transplacentaria durante la amniocentesis. El riesgo de transmisin al feto es, en todo caso, ms elevado cuanta ms carga viral presente la madre.

Cal es la mejor va de parto?

No se ha demostrado que la cesrea sea una proteccin contra la transmisin vertical. Por tanto, la va vaginal es la de eleccin para las pacientes portadoras de VHB y slo se indicar la cesrea ante criterios puramente obsttricos. Es conveniente evitar trabajos de parto prolongados y procedimientos invasivos intraparto (electrodos fetales internos, microsomas de pH de calota fetal, partos instrumentados con vacuoextractor, etc.), con el fin de evitar lesiones cutneas fetales que abran una va de entrada al virus.

crnica. Si por el contrario, son negativos, quiere decir que no ha tenido contacto con el virus y, en este caso, se debe plantear la vacunacin para evitar el contagio durante el embarazo (siempre tras el primer trimestre de gestacin). A nuestra paciente es conveniente aconsejarle la vacunacin por pertenecer a un grupo de riesgo. En el caso de que el resultado del Ag HBs sea positivo, significa que la paciente es portadora del VHB. Para dilucidar si es una portadora crnica o tiene una hepatitis aguda se debe solicitar analtica heptica, una serologa completa de la hepatitis (Tabla 5-5.2 y 5-5.3), una ecografa heptica y se indagar en si existe clnica. Asimismo, se debe estudiar el Ag HBs de los familiares directos con los que conviva (pareja, hijos, padres, hermanos, etc.).

Cmo se debe proteger al neonato?

Existen dos formas de proteger al recin nacido: mediante una inmunizacin activa y una pasiva. Inmunizacin activa: todo recin nacido debe ser inmunizado con la vacuna de la hepatitis B por va intramuscular en las primeras 24 horas de vida. Posteriomente, se le administrarn refuerzos al mes y a los 6 meses. Inmunizacin pasiva: cuando la madre es Ag HBs positiva se administra la inmunoglobulina anti-hepatitis B en las primeras 12 horas posnacimiento, por va intramuscular. Esta proteccin es incluso ms importante en el caso de madres Ag HBe (+).

Es aconsejable realizarle tcnicas invasivas (amniocentesis/biopsia corial) de diagnstico prenatal a nuestra paciente (dada su edad), teniendo en cuenta que se puede aumentar el riesgo de transmisin al feto?
Si el riesgo de aneuploida fetal es importante (cribado del primer trimestre positivo), se pueden plantear tcnicas

Qu riesgos implica que el recin nacido se infecte con virus de la hepatitis B?

Los neonatos que se infectan con el virus de la hepatitis B pueden desarrollar una hepatitis crnica a lo largo de su vida, con evolucin a cirrosis y carcinoma hepatocelular. Este riesgo es mayor en los recin nacidos de sexo masculino.

Tabla 5-5.2. Diagnstico serolgico de la infeccin por el virus de la hepatitis B

Anti-HBc Estado de la enfermedad Perodo de incubacin tardo Hepatitis aguda Portador sano Hepatitis crnica replicativa Hepatitis crnica mnimamente replicativa Infeccin pasada reciente Infeccin pasada distante Vacunacin reciente Predisposicin a la enfermedad Ag HBs + + + + + Anti-HBs ++ +/ ++ IgG + +++ +++ +++ ++ +/ +/ IgM + +/ +/ Ag HBe +/ + + Anti-HBe + + +

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Captulo 5. Infecciones durante el embarazo

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Tabla 5-5.3. Serologa de la hepatitis B

Marcadores serolgicos Ag HBs IgM anti-HBc IgG anti-HBc Anti-HBs Ag HBe Anti-HBe Interpretacin Infeccin aguda o crnica Estado de portador Infeccin aguda (ttulo elevado) Enfermedad crnica (Ag HBs +) Exposicin previa (Ag HBs ) Inmunidad Infeccin aguda/crnica replicativa Convalecencia o infeccin crnica poco replicativa

Qu precauciones debe adoptar un portador crnico de hepatitis B?

Los portadores de la hepatitis B deben seguir unas buenas prcticas higinicas para asegurarse de no contaminar directamente con su sangre u otros fluidos corporales a las personas con las que tengan contacto directo. A continuacin se enumeran algunas recomendaciones bsicas: No se deben compartir utensilios que entren en contacto con la sangre (maquinillas de afeitar, cepillos de dientes, etc.). Deben cubrir sus heridas o rasguos y limpiar con leja las manchas de sangre que dejen sobre los objetos. No pueden ser donantes de sangre, rganos, etc. Deben utilizar preservativo en las relaciones sexuales con parejas no inmunizadas. Debe estudiarse a sus familiares y pareja sexual y, en caso de que sean susceptibles a la enfermedad, deben ser vacunados. Si van a ser atendidos por personal (sanitario o no) que pueda entrar en contacto con su sangre o secreciones, deben advertir de su estado de portador del VHB. Deben tener en cuenta que tienen el riesgo de tener una nueva infeccin por otros virus que se transmiten por la misma va, y por este motivo deben protegerse de la sangre de otras personas.

Puede permitirse la lactancia materna a pacientes con VHB?

El Ag HBs aparece en la leche materna en un 50% de casos. A pesar de ello, en los pases desarrollados se aconseja la lactancia materna siempre que los nios hayan sido vacunados al nacer.

5.6

Rubola
Pilar Matalln

Mujer de 25 aos, embarazada de 8 semanas, acude a la consulta por una erupcin maculopapular que se inici en la cara y se ha extendido en sentido descendente al tronco y las extremidades. Refiere, adems, sensacin febril, malestar, cefalea y conjuntivitis los das previos a la erupcin. Tambin le llama la atencin la aparicin de ndulos dolorosos retroauriculares y en el cuello. Antecedentes familiares: madre hipertensa. Antecedentes personales: se le realiz una apendicectoma. No refiere alergias. Antecedentes obsttrico-ginecolgicos: menarquia a los 12 aos, frmula menstrual 4/28. Paridad: 1 Gesta 0 Para Abortos. Las revisiones ginecolgicas previas fueron normales. Hbitos nocivos: no refiere. Profesin: es profesora de educacin primaria. La paciente afirma que durante la ltima semana se ha producido un cuadro cutneo similar en varios nios del colegio donde trabaja.

En qu procesos habra que pensar?

La erupcin cutnea (de inicio en la cara y extendida en sentido descendente), los sntomas constitucionales prodrmicos leves y las lifadenopatas retroauriculares, occipitales y cervicales suelen sugerir rubola, especialmente durante una epidemia.

La rubola es una enfermedad vrica exantemtica muy contagiosa, propia de la infancia y las personas jvenes. Suele ser benigna y autolimitada (3 das), y en un tercio de las pacientes son comunes las artralgias. La infeccin se transmite por va respiratoria, y la contagiada puede infectar durante los 7 das previos a la aparicin de la erupcin cutnea y hasta 7-10 das despus de su inicio. La viremia

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se presenta tambin 7 das antes de la aparicin del exantema y desaparece cuando ste y la produccin de anticuerpos se inician. Tras la infeccin, la paciente queda inmunizada permanentemente. Aunque existe una vacuna eficaz, aproximadamente el 10% de las mujeres en edad frtil no presentan anticuerpos antirrubola, es decir, no estn inmunizadas. Toda mujer con deseos reproductivos y de la que se desconozca su estado serolgico debe ser identificada mediante un cribado sistemtico en el que se debe efectuar una evaluacin cualitativa de IgG (se desaconseja expresamente la evaluacin cuantitativa de los resultados de IgG, ya que no aporta ninguna informacin til). Al grupo seronegativo se le aconseja vacunarse antes de concebir, siempre que se asegure la anticoncepcin al menos durante 3 meses.

materna se produce despus del primer trimestre, los defectos ms frecuentes en feto son la sordera y, en ocasiones, la retinopata, pero sin llegar a afectar seriamente la visin.
100 75 50 25 0 Infeccin Sndrome Congnito por rubola

<11 11-12 13-14 15-16 17-22 23-26 27-30 31-34 >36 Semanas de gestacin

Qu pruebas se pueden realizar para llegar al diagnstico?

La clnica no es efectiva para diagnosticar la infeccin aguda. Esto es as porque el exantema tpico rubeliforme puede estar producido por otros virus, adems de que un 25% de los casos se presenta sin l. Detectar en la exploracin clnica linfadenopatas retroauriculares, occipitales y cervicales es un indicio de rubola. Sin embargo, el diagnstico se establece principalmente a travs de la serologa, que demuestra el incremento en el ttulo de anticuerpos IgG o detecta IgM, que es especfica de la rubola. El anticuerpo IgM empieza a ser positivo aproximadamente una semana despus de la erupcin cutnea y sigue sindolo durante 1-2 meses ms.

Figura 5-6.1. Proporcin de fetos nacidos con signos de infeccin por rubola pero sin estigmas (columnas oscuras), comparada con la de fetos nacidos con el sndrome congnito (columnas claras), en relacin con la edad gestacional en que la madre padeci la rubola.

Cules son las manifestaciones del sndrome de rubola congnita?

Las manifestaciones del SRC en el neonato son la trada clsica (sordera, cardiopata y alteraciones visuales), aunque tambin existen hallazgos clnicos que se han asociado a este sndrome (Tabla 5-6.1). La prdida de audicin es la manifestacin clnica ms frecuente y puede estar ocasionada por una infeccin materna que tenga lugar durante los 5 primeros meses de gestacin. Los defectos cardacos ms frecuentes son la persistencia del ductus, la estenosis de la arteria pulmonar perifrica y el defecto del tabique interventricular. Los defectos oculares ms comunes son la retinopata pigmentaria y las cataratas. En general, las afectaciones fetales cardacas, oftalmolgicas y neurolgicas ms graves se producen cuando la infeccin materna tiene lugar al comienzo del embarazo, normalmente durante los primeros meses. La mayora de las manifestaciones clnicas del SRC pueden ser evidentes al nacer, pero en el 10-20% de los casos se observan trastornos de aparicin tarda, normalmente en el segundo decenio de vida, tales como la diabetes mellitus, los trastornos tiroideos y los trastornos oftalmolgicos (como, por ejemplo, el glaucoma).

Qu riesgo entraa el virus de la rubola para el feto?

La transmisin vertical del virus de la rubola se produce a travs de la placenta, asociada a la presencia de viremia materna. El sndrome de rubola congnita (SRC) se produce cuando el feto se contagia en el tero, cuando la madre sufre la infeccin primaria durante las 20 primeras semanas de gestacin. Sin embargo, se ha demostrado que la infeccin puede producirse cuando la madre padece la infeccin en casi cualquier semana del embarazo. La frecuencia de dao fetal depende de la edad gestacional en la que la madre present la rubola (Fig. 5-6.1). Como norma general, cuanto ms precoz sea la infeccin, ms frecuente y grave ser la afectacin fetal. Cuando la rubola es periconcepcional y el exantema se presenta antes de del da 11 despus de la ltima regla, no se produce afectacin fetal; si se produce entre los das 12 y 21, la frecuencia es variable y si lo hace entre los das 22 y 42, se evidencia afectacin, fetal siempre. Cuando la rubola materna tiene lugar en el primer trimestre, y ms concretamente durante la 8 primeras semanas de embarazo, las malformaciones son graves y mltiples, y se asocian con signos de una infeccin generalizada del feto (como retraso de crecimiento intrauterino, exantema petequial o purprico y hepatoesplenomegalia). La frecuencia de los defectos inducidos por la rubola padecida en el primer trimestre es del 80% en las 8 primeras semanas y del 53% entre las 9 y 12 semanas, y la frecuencia de aborto es de un 20%. Por ltimo, cuando la rubola

Cules son las medidas de profilaxis y el tratamiento que se pueden aplicar?

No existe un tratamiento especfico. Por tanto, el mayor inters debe ponerse en la vacunacin infantil y en el cribado preconcepcional. Es importante vacunar a las mujeres que son susceptibles de padecer la infeccin y que posteriormente stas eviten el embarazo en los 3-4 meses siguientes a la vacunacin. El riesgo de la vacuna durante el embarazo no es evidente y en principio no se considera una indicacin para la interrupcin de ste. Las mujeres no inmunes tras el parto deben ser vacunadas.

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Captulo 5. Infecciones durante el embarazo

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Tabla 5-6.1. Manifestaciones clnicas del sndrome de la rubola congnita

Generales Crecimiento intrauterino retardado Prematuridad Abortos Mortinatos Neurolgicas Meningoencefalitis Microcefalia Calcificaciones intracraneales Retraso psicomotor Trastornos del comportamiento Autismo Panencefalitis progresiva crnica Hipotona Defectos del habla Prdida de audicin (sntoma ms frecuente) Oftalmolgicas Cataratas Retinopata Glaucoma Opacidades corneales Microftalmia Neovascularizacin subretiniana Cardacas Conducto arterioso permeable Estenosis de arteria pulmonar Coartacin artica Comunicacin interventricular Comunicacin interauricular Dermatolgicas Prpura trombocitopnica (manchas de pastel de arndanos) Erupcin rubeliforme crnica Hepticas Ictericia Hepatoesplenomegalia Hepatitis Hematolgicas Anemia Anemia hemoltica Varias Neumona intersticial Lesiones seas (micrognatia, huesos largos radiolcidos) Alteraciones inmunolgicas Alteraciones endocrinas (diabetes mellitus, enfermedad tiroidea, dficit de GH) Alteraciones genitourinarias (criptorquidia, rin poliqustico)
Adaptado de Freij BJ, South MA y Server JL: Maternal rubella and the congenital rubella symdrome. Clin.perinatol 15:247, 1988.

La inmunoglobulina normal humana no protege contra la rubola. Puede reducir la enfermedad clnica pero no la subclnica ni la viremia y, por tanto, no evita el riesgo fetal. No obstante, tampoco interfiere en las determinaciones serolgicas posteriores.

Cul debe ser la conducta a seguir?

Si no se ha hecho antes, cuando una mujer se queda embarazada es preciso solicitar un cribado serolgico antirrubola (IgG). Si ste es positivo, significa que la paciente ya ha atravesado la infeccin o que ha sido vacunada y, por tanto, no existe motivo de preocupacin. Si, por el contrario, es negativo, indica que puede infectarse y en consecuencia debe ser advertida para extremar los cuidados frente al posible contagio. Posteriormente, al hacer el seguimiento serolgico pueden ocurrir dos situaciones, la primera de ellas es que una gestante desarrolle una infeccin compatible con la rubola, caso en el que ser preciso evaluar la historia clnica y la exploracin, adems de extraer una muestra sangunea y repetir la serologa a los 10-15 das, con el fin de: Detectar un incremento significativo de IgG entre dos muestras (se considera que existe seroconversin, indicativa de infeccin aguda, cuando los niveles de IgG se duplican en 15 das, procesando ambas muestras en paralelo). Confirmar la infeccin primaria mediante una determinacin de IgM especfica de rubola. Si es positiva y la mujer se encuentra en el primer trimestre del embarazo, puede solicitar un aborto legal. Como tratamiento, es posible administrar inmunoglobulina, aunque su efectividad (como ya se ha referido) es incierta. La otra situacin que puede darse es que la gestante sospeche que ha tenido contacto con el virus. En este caso es necesario: Analizar el tipo de contacto. Si es circustancial y breve, probablemente no tenga mayor importancia. Comprobar si se ha realizado un anlisis serolgico. Si la IgG antirrubola fue positiva, no hay motivo de preocupacin, est inmunizada. Si el anlisis serolgico previo fue negativo, no sabe o no tiene ninguna serologa previa y acude dentro del perodo de incubacin del virus, se debe tomar una muestra sangunea y repetir los anlisis a los 7-10 das para determinar el ttulo de anticuerpos IgG: Si presenta ttulos negativos, se debe seguir controlando a la paciente. Si presenta ttulos positivos, pero no se han incrementado significativamente, significa que la paciente es inmune. Si presenta ttulos positivos y se han duplicado en 15 das, indica que presenta una infeccin activa. Debe advertirse que los recin nacidos con SCR pueden transmitir el virus durante varios meses y son, por tanto, una amenaza para otros neonatos y para los adultos susceptibles que estn en contacto con ellos.

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