TEMA 3: Organizacin y gestin de archivos clnicos 1.

-La unidad de documentacin clnica (UDC) 2- Concepto de Archivo 3- Documento 4- Documento de un archivo - Archivo clnico !-"i#toria clnica $-%uncione# de un archivo de hi#toria# clnica# &- 'odelo# or(ani)ativo# de archivo# de hi#toria# clnica# &.1. Archivo# centrali)ado# &.2. Archivo# de#centrali)ado# &.3. Archivo mi*to

1.-La unidad de docu entacin clnica !"#$% Las UDC en los hospitales son cada vez ms importantes por los requerimientos legales, y por el papel q desempea con la informacin clnico asistencial para la gestin, panificacin, investigacin, y epidemiologa Las funciones de los servicios de documentacin clnica estn relacionadas con! "Diseo y normalizacin de los documentos "#e$ora continua del tratamiento de la informacin "%sta&lecimiento de sistemas para garantizar la calidad "Creacin de registros especficos de diagnstico y procedimientos "Diseo de herramientas 'tiles para la gestin del hospital y de sus centros de responsa&ilidad asistencial "#e$ora continua del hospital

Cuando un documento entra en la UDC e(perimenta un con$unto de operaciones llamadas cadena documental, cuyos esla&ones son! "%ntrada! )ecogida! operacin que permite constituir y alimentar el fondo documental "*ratamiento intelectual! descripcin, clasificacin, codificacin +recogida de la

informacin,- y material! u&icacin, conservacin +archivo, ".alida +e(plotacin! recuperacin de la informacin y difusin de a informacin! informes, prestamos, consulta, reproduccin,

/ en la cadena se identifican tres niveles de actuacin profesional "productores de la informacin! cualquier persona que escri&a en la historia clnica +m0dicos, enfermeras, profesionales de los servicios sociales, pacientes, familiares1, "gestores de la informacin, +*D., son los que hacen el tratamiento intelectual y material de los datos

"Usuarios de la informacin que son los que solicitan la informacin en funcin de unas necesidades +fig 2 pg 34,

&- $once'to de Archivo %l Conse$o 5nternacional de 6rchivos +7288, define el t0rmino 9archivo: otorgndole tres significados! ; 9Con+unto de documento# #ea cual #ea #u ,echa- #u ,orma . #u #oporte material- producido# o reci/ido# por toda per#ona ,#ica o +urdica- . por todo #ervicio u or(ani#mo p0/lico o privado- en el e+ercicio de #u actividad- . #on- .a con#ervado# por #u# creadore# o por #u# #uce#ore# para #u# propia# nece#idade#- .a tran#mitido# a la in#titucin de archivo# competente en ra)n de #u valor archiv#tico1. 2 34n#titucin re#pon#a/le de la aco(ida- tratamiento- inventariado- con#ervacin . #ervicio de lo# documento#1. 2 35di,icio o parte de edi,icio donde lo# documento# #on con#ervado# . #ervido#1. 6 partir de las definiciones anteriores podemos esta&lecer una serie de elementos que caracterizan un archivo! ; (ondo docu ental. %s el con$unto de documentos que lo componen

; )roductor. %s cualquier persona fsica o $urdica que genere el documento, es decir, un individuo, una familia, un organismo p'&lico, un organismo privado, o una parte de 0stos <or e$emplo, un ayuntamiento, un hospital, una escuela, una f&rica, un escritor, un a&ogado, etc ; *+nesis. Los documentos se crean con el paso del tiempo y a medida que la entidad realiza su funcin diaria- estas actividades quedan registradas en documentos que se van acumulando ; ,n-or acin. .on los datos que contienen los documentos del archivo y que cu&ren las necesidades de informacin <or e$emplo, pueden consultarse para gestionar el centro, para la investigacin, para la difusin cultural, etc ; $onservacin. Los documentos se conservan en un lugar adecuado, &ien por la misma entidad productora o &ien por otra competente, para que perduren en el tiempo, y organizados de tal forma que la informacin que contienen sea recupera&le para su uso ; Trata iento archivstico. %st a cargo de un equipo de e(pertos responsa&les de los aspectos prcticos del archivo +u&icacin, organizacin, funcionamiento y planificacin, y del tratamiento de sus fondos documentales +identificacin, clasificacin, inventariado, almacenamiento y difusin de los documentos de archivo,

3- #ocu ento Un documento es, &sicamente, una fuente de informacin que permite la comunicacin humana, y a trav0s de 0l se puede transmitir conocimientos, ideas o dar testimonio de hechos de 0pocas antiguas o de la actual- por tanto, puede presentar cualquier forma, soporte, fecha o informacin 6s, los elementos que caracterizan un documento son los siguientes! ; ,n-or acin. %s el elemento lgico! los datos y asuntos que transmite el documento- puede ser te(to, grficos, imagen y sonido . /o'orte. %s el elemento fsico o material que guarda la informacin- por e$emplo, una piedra, papiro, tela, papel, una cinta de vdeo, un disco de vinilo, un disco magn0tico, un disco ptico . 0egistro. %s la fi$acin de la informacin en el soporte, ya sea a trav0s de un estilete, pintura, tinta, impulsos electromagn0ticos, lser, etc *am&i0n e(isten otras fuentes de informacin que no son necesariamente documentos- por e$emplo, una persona a la que se hace una consulta o a la que se escucha en una conferencia o en un programa que se emite por televisin

1- #ocu ento de un archivo =o todos los documentos son suscepti&les de formar parte de un archivo- por norma general, slo lo son aquellos que contienen informacin interna del organismo que los produce <or tanto, es un tipo especial de documento que se genera cuando se efect'a un proceso administrativo en la institucin y es la prue&a material de que ese proceso se ha realizado <or e$emplo, son

documentos de archivo un contrato, una factura, un testamento, una escritura, un acta de reunin, etc Los documentos de archivo tienen las caractersticas de un documento general ya definidas, pero adems tienen otras especficas, que son las siguientes! ; Lo# documento# #e (eneran a partir de la# actividade# reali)ada# por a6uel 6ue lo# produce. 2 La in,ormacin 6ue contienen lo# documento# de archivo e# 0nica- ha#ta el punto de 6ue e# di,cil encontrar otro documento 6ue conten(a lo# mi#mo# dato#. 2 5n un archivo- lo# documento# (enerado# por un or(ani#mo en la re#olucin de un mi#mo a#unto tienen relacione# entre ello# . pertenecen a un con+unto denominado unidad archiv#ticae*pediente o carpeta.

2- Archivo clnico %n los centros hospitalarios, el archivo central de historias clnicas es la unidad operativa encargada de reunir, conservar y administrar todo el material impreso, escrito o iconogrfico, que va generndose a lo largo de los sucesivos procesos asistenciales *am&i0n podemos definirlo como el centro del cuidado y vigilancia de todos los e(pedientes clnicos que se producen en el hospital, cualquiera que sea el soporte que se adopte para la presentacin o conservacin de dicho material La informacin necesaria para el desarrollo y funcionamiento diario de un centro sanitario, ya sea un hospital o un centro de atencin primaria, puede ser dos tipos! informacin interna o informacin e(terna . ,n-or acin interna. %s aquella que produce un mismo centro en la atencin sanitaria a individuos con pro&lemas de salud 6 su vez estos documentos pueden ser de dos tipos! > Documentos de servicios logsticos .e trata de documentos administrativos! facturas y al&aranes de compras de material, de equipos para el centro, etc > Documentos clnico administrativos %stn relacionados con la asistencia directa al paciente! ho$a de evolucin de la enfermedad, informe del alta hospitalaria, ho$a de constantes de enfermera, analticas, placas radiogrficas, etc . ,n-or acin e3terna. %s documentacin procedente de fuera del centro, 'til para el desarrollo sus actividades, pero no producida ni generada por el centro, sino por terceros De este grupo forman parte los llamados documentos cientficos- por e$emplo, li&ros o artculos de revistas especializadas +en medicina, enfermera, gestin, etc ,, legislacin, informes t0cnicos, &ases de datos &i&liogrficas, pginas ?e&, etc Las &i&liotecas hospitalarias son las encargadas de organizar y difundir entre los profesionales de la organizacin este tipo de documentacin Las caractersticas de un archivo clnico son las siguientes!

"La unidad archivstica es la historia clnica +@C, %l fondo documental de un archivo clnico est formado por un con$unto de e(pedientes a los que se llama @C "Lo producen los profesionales del centro sanitario que presta asistencia al paciente, que puede ser un hospital, una clnica, centros de atencin primaria de salud, etc , tanto p'&licos como privados ".e genera, con el paso del tiempo, a medida que se realiza la prctica m0dico asistencial en el centro "Los datos que contiene la @C son la fuente de informacin para la prctica m0dico asistencial diaria, y son de inter0s tam&i0n en los campos docente, de investigacin cientfica, $urdico legal, epidemiolgico, de evaluacin y gestin de la calidad asistencial, de gestin de los recursos sanitarios y como fondo histrico documental "Las @C se conservan en un lugar adecuado y de forma organizada para que la informacin que contienen sea recupera&le para su uso

4-5istoria clnica %s el registro escrito o mecanizado de los datos personales, sociales, administrativos, y m0dicos de una paciente, o&tenidos de forma directa o indirecta y constantemente actualizado, de modo que permita el seguimiento sanitario del individuo Los datos y documentos mnimos que de&e tener cualquier @C son! "datos de identificacin del paciente +numero de historia, nom&re, dni, direccin, tf, fecha y lugar de nacimiento, se(o y numero de la seguridad social "documentos de episodio! orden de ingreso, alta voluntaria, autorizacin especial de procedimientos "documentos m0dicos! informes de alta, anamnesis y e(ploracin, ho$as de evolucin, "documentos de enfermera, ho$a de grficos, control de tratamiento1 "procedimientos terap0uticos- ordenes de tratamiento, ho$a de consulta, preanestesia1 "otros Los o&$etivos a cu&rir por un archivo central de historias clnicas son los siguientes! "Custodiar y conservar las historias clnicas a su cargo, conservndolas y preservndolas en &uen estado y a lo largo del tiempo y fomentando la dotacin de instalaciones adecuadas, locales y equipamientos -Arganizar y prestar la documentacin clnica necesaria tanto para la prctica asistencial como para cu&rir o&$etivos de docencia, investigacin, control de calidad, apoyo a la planificacin y gestin hospitalaria, as como para la defensa de los intereses del paciente yBo del hospital -Clasificar y mantener ordenada la documentacin clnica de acuerdo con los principios de funcionalidad, uso que los profesionales hacen de la misma, y disponi&ilidades de infraestructura

-6segurar la transferencia al archivo de aquellos e(pedientes o historias clnicas que no van a ser utilizados tras el alta hospitalaria del paciente o &ien tras su utilizacin en consultas am&ulatorias -%(traer la informacin contenida en los e(pedientes clnicos mediante herramientas de indizacin y codificacin, para poder posteriormente llevar a ca&o estudios estadsticos, de gestin, histricos, etc -Comentar la dotacin de instalaciones convenientes, locales y equipamientos, que permitan garantizar la adecuada conservacin de la documentacin clnica del hospital a trav0s del tiempo "6segurar que todas las funciones y cometidos que competan al archivo central de @C, queden firmemente esta&lecidas y garantizadas mediante un reglamento de r0gimen interno del hospital "<romocionar la utilizacin de la documentacin custodiada en el archivo clnico como recurso &sico de informacin al servicio de los usuarios del centro

6-(unciones de un archivo de historias clnicas De forma muy gen0rica, las funciones que desempea un archivo central de historias clnicas son las de apertura, recepcin, almacenamiento, custodia y pr0stamo de la historia clnica 6 estas funciones, hay que aadir las relacionadas con la propia tarea documental consistente en la generacin de ndices de la actividad hospitalaria e indicadores que permitan evaluar la calidad de la asistencia prestada, as como la creacin de ndices de diagnsticos y procedimientos 'tiles para las otras funciones asignadas a la historia clnica como son la ayuda a la gestin y planificacin, docencia e investigacin

-#ise7o y nor alizacin de docu entos La la&or del archivo, comienza antes de que el enfermo esta&lezca su primer contacto con el hospital y est en relacin con la eleccin del formato de los documentos y el propio diseo de los mismos para asegurar la correcta recogida de la informacin La normalizacin de los documentos que integran el e(pediente clnico es una necesidad elemental para poder desarrollar un sistema de informacin Dunto al diseo y normalizacin de los documentos de&eremos tam&i0n tener en cuenta! a% %stimaciones de cantidad 8% Diseo de documentos con impresin en am&os lados! %s recomenda&le su implantacin en el mayor n'mero de impresos que forman parte del e(pediente clnico %l uso de este tipo de formularios redundar en &eneficio de la propia asistencia +se mane$a un menor volumen de papel, lo que favorece el dominio de la totalidad de la historia clnica,, favorecer la economa del centro +por la reduccin del n'mero de documentos necesarios, y ayudar al mantenimiento de un ecosistema ms racional en la medida que estaremos ahorrando papel

c% =ecesidad de efectuar una revisin peridica so&re el uso que el personal sanitario hace de los distintos documentos que componen la historia clnica

-0egistro de historias clnicas Corresponde al archivo central la ela&oracin de un censo de historias clnicas Dicho registro incluir tanto la identificacin del e(pediente clnico, cuya forma ms recomenda&le es a trav0s del n'mero de historia clnica, como la identificacin del paciente, &asada por lo menos en el nom&re y apellidos y fecha de nacimiento

- $ontrol del e'isodio asistencial %l archivo $uega un importante papel en la recogida y validacin de la informacin asistencial, de tal modo que la historia clnica se convierte en garante de que la asistencia se ha producido, de que para ello se han utilizado los recursos necesarios y de que dicha asistencia ha sido llevada a ca&o por el personal especializado requerido

-,ndizacin y an9lisis docu ental 6l finalizar el proceso anterior es cuando el archivo central de historias clnicas intervendr para desarrollar la faceta ms puramente documental realizando la e(traccin de la mayor parte de la informacin contenida en el episodio asistencial Con esta informacin proceder a la ela&oracin de estadsticas que se utilizarn en la organizacin del hospital, la investigacin y la docencia %l archivo, definido de este modo como centro generador de la informacin contenida en las historias clnicas y como sistema de recuperacin de esa informacin, se constituye en pieza esencial y dinmica del hospital y de&er mantener una relacin fluida con el resto de servicios hospitalarios sean o no asistenciales Una idnea conservacin de los documentos, as como el mantenimiento de un sistema de recuperacin de la informacin adecuado, de&e permitir al con$unto de los servicios del hospital el Eestudio completo de un caso, la Ecomparacin con otros similares, la Ecorreccin de errores ha&idos y el Eperfeccionamiento del tratamiento empleado, la Ecoordinacin entre todos los servicios que tratan al enfermo, y por supuesto como ya se ha comentado, la posi&ilidad de Eutilizacin de la informacin recogida con fines estadsticos

-$ustodia y con-idencialidad %s cometido tam&i0n del archivo central garantizar el &uen uso de la documentacin custodiada y la confidencialidad de la informacin que la historia clnica contiene

<ara ello ser de utilidad el esta&lecimiento de un reglamento interno de funcionamiento, as como formar a todo el personal del hospital en el de&er de respeto a la intimidad y la vigilancia en el cumplimiento de la normativa vigente so&re confidencialidad y tratamiento de la informacin

:- Modelos organizativos de archivos de historias clnicas %n funcin de que la documentacin a archivar en un centro hospitalario est0 concentrada en un rea 'nica o en reas diferentes distantes entre si, los archivos de @C pueden clasificarse en centralizados, descentralizados, y mi(tos, en funcin de que la documentacin est0 agrupada en un 'nico lugar o dispersa por lugares diferentes

:.1. Archivos centralizados .upone el almacenamiento de la totalidad de las @C de un centro sanitario en un depsito, es decir, todas las @C de los pacientes atendidos en un centro se archivan $untas en un espacio suficientemente grande, delimitado en funcin de su rea sanitaria de influencia, al que se llama archivo central y son solicitadas a 0ste desde las consultas y unidades donde se atiende al paciente %l archivo central las presta y distri&uye controlando su retorno al final del proceso Un archivo de estas caractersticas presupone que la @C sea! ; ;nica. Cada paciente tendr una sola @C en el centro ; Acu ulativa. *odos los documentos asistenciales que se generen en torno a un paciente se incluirn en este e(pediente ; ,ntegrada La documentacin de todos los episodios asistenciales de un paciente de&e quedar archivada en su @C, evitando la duplicacin de documentos <enta=as de los archivos centralizados. "Unifica, acumula e integra toda la documentacin clnica generada por un paciente "<ermite disponer, en un momento determinado, de toda la documentacin perteneciente a un individuo "Cacilita la ela&oracin de protocolos y estndares para el tratamiento de la documentacin "Cavorece la disminucin de los costes de tratamiento de la informacin #esventa=as de los archivos centralizados. "A&liga a disponer de un gran espacio adaptado que posea &uenas comunicaciones con los distintos servicios del hospital "%(ige controlar de forma rigurosa la e(istencia y u&icacin e(acta de todas las historias clnicas, tanto de las archivadas en el depsito como de las que se encuentren en circulacin por motivos asistenciales, docentes o de investigacin

"5mpone esta&lecer detalladas rutinas de tra&a$o y circuitos de transporte interno de la documentacin hacia las diferentes unidades y servicios que solicitan la @C

8 3 6rchivos descentralizados 6 diferencia del caso anterior, no e(iste un espacio 'nico en el que se re'na la totalidad de e(pedientes clnicos generados en el centro %n este caso, las @C quedan almacenadas por separado en las distintas consultas y unidades donde se atiende al paciente sin que e(ista ninguna relacin entre ellas De esta forma se crean archivos particulares, tantos como servicios haya en el centro, y organizados seg'n criterios individuales y diferentes, formando as pequeas unidades de documentacin sin criterios comunes @istricamente, los archivos hospitalarios tenan estas caractersticas de&ido a la preferencia de los servicios por controlar y organizar su propia documentacin <enta=as de los archivos descentralizados. "Cacilita la consulta, a los miem&ros del servicio en el que se genera la documentacin, ya que 0sta se encuentra disponi&le en el mismo lugar de origen %(iste la mnima posi&ilidad de e(travo de e(pedientes, ya que 0stos generalmente no circulan por el hospital =ecesita menos cantidad de espacio para u&icar el depsito de @C, ya que su volumen es menor #esventa=as de los archivos descentralizados. "Cragmenta y disgrega la informacin relativa al paciente dificultando la visin integral del proceso actual y de los procesos mor&osos anteriores Fenera multiplicidad de @C particulares "5mposi&ilita disponer, en un momento determinado, de toda la documentacin a nivel institucional perteneciente a un individuo Cavorece la duplicacin de documentos "Dificulta la ela&oracin de protocolos y estndares para el tratamiento de la documentacin y la informacin

8 G 6rchivo mi(to 6ntiguamente e(istan hospitales con una gran actividad de consultas e(ternas y dificultades de transporte interno que utiliza&an como organizacin &sica este sistema, al que tam&i0n se llama&a archivo semi"descentralizado %n 0l la @C de los pacientes queda&a depositada en los archivos de las consultas e(ternas durante el tiempo que 0ste reci&a tratamiento %(ista un archivo central que controla&a esos archivos perif0ricos, al que se transfera la @C en el momento en que el paciente de$a&a de acudir a la consulta @oy en da, este tipo de archivo ha desaparecido, y actualmente suele llamarse archivo mi(to al paso intermedio en la conversin de un sistema descentralizado a un sistema centralizado %l proceso de centralizacin del archivo de un hospital suele llevarse a ca&o lentamente, en ocasiones se tardan aos, y esto puede favorecer situaciones en las que podremos

encontrar funcionando, de forma independiente, un archivo central y archivos perif0ricos en distintas unidades y servicios La lentitud del proceso se de&e a que! La unificacin de la documentacin de un individuo, suele realizarse en el momento en que el paciente acude al centro en solicitud de asistencia %(iste por parte de las consultas y unidades una gran reticencia a transferir su documentacin ya que de$an de controlarla y de&en confiar en la &uena organizacin del archivo central

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