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DOR

Volume 15 N.o 1/2007

ISSN: 0872-4814 rgo de Expresso Oficial da APED

Enfermagem
Mensagem do Presidente da APED Editorial Enfermagem e Dor Dor: Um Foco da Prtica dos Enfermeiros Dor Total versus Sofrimento: a Interface com os Cuidados Paliativos Dor Neonatal: Consequncias Imediatas e a Longo Prazo Factores de Risco Para um Controlo Inadequado da Dor em Pediatria Massagem e Relaxamento Para Alvio da Dor Oncolgica: Projecto Bem-estar Avaliao da Dor na Pessoa Idosa No-Comunicante Verbalmente Escala Doloplus 2 Atitudes dos Estudantes de Enfermagem ao Cuidar a Pessoa com Dor: Construo e Validao de uma Escala de Avaliao 3 5 6 16 22 27

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DOR
Volume 15 N.o 1/2007
Mensagem do Presidente da APED
Jos Manuel Castro Lopes Enfermagem e Dor Ananda Fernandes

ISSN: 0872-4814 rgo de Expresso Oficial da APED

Volume Monotemtico dedicado a

ENFeRMAGeM
Especialista em Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica, Mestre em Cincias de Enfermagem, Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal

Editor convidado: Ananda Fernandes

Jos Manuel Castro Lopes Lus Agualusa Jos Manuel Castro Lopes Teresa Vaz Patto Slvia Vaz Serra

Director

Editores

3 5

Editorial

Dor: Um Foco da Prtica dos Enfermeiros


Ana Leonor Ribeiro e Alexandrina Cardoso Paula Sapeta

6 16 22 27 37 41

Dor Total versus Sofrimento: a Interface com os Cuidados Paliativos Dor Neonatal: Consequncias Imediatas e a Longo Prazo
Ananda Fernandes

Factores de Risco Para um Controlo Inadequado da Dor em Pediatria


Lus Manuel Cunha Batalha

Massagem e Relaxamento Para Alvio da Dor Oncolgica: Projecto Bem-estar


Graa Folhas, Carla Oliveira, Carla Rato, Cristina Frana e Ana Cristina Ferreira Hirondina Guarda

Avaliao da Dor na Pessoa Idosa No-Comunicante Verbalmente Escala Doloplus 2 Atitudes dos Estudantes de Enfermagem ao Cuidar a Pessoa com Dor: Construo e Validao de uma Escala de Avaliao
Teresa Madalena Kraus, Manuel Alves Rodrigues e Maria dos Anjos Dixe

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Ilustrao da capa de Armanda Passos

NORMAS DE PUBLICAO

1. A Revista DOR considerar, para publicao, trabalhos cientficos relacionados com a dor em qualquer das suas vertentes, aguda ou crnica e, de uma forma geral, com todos os assuntos que interessem dor ou que com ela se relacionem, como o seu estudo, o seu tratamento ou a simples reflexo sobre a sua problemtica. A Revista DOR deseja ser o rgo de expresso de todos os profissionais interessados no tema da dor. 2. Os trabalhos devero ser enviados em disquete, CD, DVD, ZIP o JAZZ para a seguinte morada: Permanyer Portugal Av. Duque dvila, 92, 7. Esq. 1050-084 Lisboa ou, em alternativa, por e-mail: permanyer.portugal@permanyer.com 3. A Revista DOR incluir, para alm de artigos de autores convidados e sempre que o seu espao o permitir, as seguientes seces: ORIGINAIS Trabalhos potencialmente de investigao bsica ou clnica, bem como outros aportes originais sobre etiologia, fisiopatologia, epidemiologia, diagnstico e tratamento da dor; NOTAS CLNICAS Descrio de casos clnicos importantes; ARTIGOS DE OPINIO - assuntos que interessem dor e sua organizao, ensino, difuso ou estratgias de planeamento; CARTAS AO DIRECTOR - insero de

objeces ou comentrios referentes a artigos publicados na Revista DOR, bem como observaes ou experincias que possam facilmente ser resumidas; a Revista DOR incluir outras seces, como: editorial, boletim informativo aos scios (sempre que se justificar) e ainda a reproduo de conferncias, protocolos e novidades teraputicas que o Conselho Editorial entenda merecedores de publicao. 4. Os textos devero ser escritos configurando as pginas para A4, numerando-as no topo superior direito, utilizando letra Times tamanho 12 com espaos de 1.5 e incluindo as respectivas figuras e grficos, devidamente legendadas, no texto ou em separado, mencionando o local da sua incluso. 5. Os trabalhos devero mencionar o ttulo, nome e apelido dos autores e um endereo. Devero ainda incluir um resumo em portugus e ingls e mencionar as palavras-chaves. 6. Todos os artigos devero incluir a bibliografia relacionada como os trabalhos citados e a respectiva chamada no local correspondente do texto. 7. A deciso de publicao da exclusiva responsabilidade do Conselho Editorial, sendo levada em considerao a qualidade do trabalho e a oportunidade da sua publicao.

2007 Permanyer Portugal


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Jos Manuel Castro Lopes: Mensagem do Presidente da APED

Mensagem do Presidente da APED


Jos Manuel Castro Lopes

Quando iniciei funes como presidente da APED, no j longnquo ms de Junho de 2001, depositava-se grande esperana no Plano Nacional de Luta Contra a Dor (PNLCD), elaborado por uma comisso que tinha sido criada dois anos antes e na qual elementos da direco da APED, ou por ela indicados, tinham tido um papel crucial que nunca ser demais salientar. De acordo com as metas estabelecidas naquele plano, em 2007 deveriam existir Unidades de Dor Crnica em 75% dos hospitais pblicos portugueses, e Unidades de Dor Aguda Ps-Operatria em 75% daqueles hospitais que tivessem actividade cirrgica. O facto da referida comisso ter sido nomeada por um ministro da sade (Dr.a Maria de Belm), o seu trabalho ter sido aprovado por outro ministro (Dr.a Manuela Arcanjo) e apresentado por ainda outro (Dr. Correia de Campos, na sua primeira encarnao ministerial), para alm de revelar a morosidade na aprovao de qualquer processo inovador e a instabilidade que se viveu na rea da sade nesses tempos, parecia demonstrar que a Dor era assumida como uma prioridade poltica pelos diferentes governantes. O mesmo foi confirmado logo no ano seguinte por outro ministro (Dr. Lus Filipe Ribeiro), ao incluir a Dor como um dos temas do Plano Nacional de Sade. No entanto, os primeiros sinais de desnimo surgiram rapidamente, devido ao atraso na criao da Comisso de Acompanhamento do PNLCD e, principalmente, pela constatao das suas reduzidas competncias. De facto, cedo se verificou que o contributo que a comisso poderia dar para que fossem atingidas as metas do PNLCD era muito reduzido, face autonomia de que gozam as unidades hospitalares. Assim, foi desenvolvida uma estratgia assente sobretudo na realizao de aces de sensibilizao dos profissionais de sade e das administraes hospitalares, a quem caberia a responsabilidade de levar a cabo as tarefas conducentes ao atingimento daquelas metas. Estas aces, realizadas um pouco por todo o pas, tiveram um impacto que ficou muito aqum das expectativas, mas podero ter contribudo de alguma forma para a evoluo positiva que se verificou nos primeiros anos aps a aprovao do PNLCD, nomeadamente no que respeita ao aumento do nmero de Unidades de Dor Crnica. Chegados a 2007, desde j possvel constatar que nenhuma das metas do PNLCD ser alcanada, pois no possvel recuperar o atra-

so nos meses que faltam at ao final do ano. Esta constatao no retira qualquer mrito ao PNLCD enquanto instrumento fundador de enorme relevncia para o combate dor no nosso pas, mas obriga a uma reflexo sobre as suas causas e sobre o caminho que se pretende trilhar no futuro. Dado que j por diversas vezes exprimi a minha opinio sobre as razes do aparente fracasso, cabe-me agora perspectivar novos objectivos. A aposta na criao das Unidades de Dor, como principal objectivo do PNLCD, justificavase devido ao reduzido nmero de unidades que ento existiam no nosso pas e ao contributo fundamental que elas representam para a instituio de cuidados diferenciados no mbito da dor. Desde ento, e no que diz respeito dor aguda ps-pperatria, verificou-se uma estagnao (ou talvez at um pequeno retrocesso) quanto ao nmero de unidades existentes, difcil de explicar face natureza e objectivos destas unidades. Iniciou-se muito recentemente um estudo a nvel nacional que pretende avaliar a qualidade dos cuidados analgsicos prestados aos doentes no perodo ps-operatrio em hospitais com e sem Unidades de Dor Aguda Ps-Operatria. Independentemente dos resultados desse estudo, a experincia internacional, reflectida em guidelines que visam a melhoria do controlo da dor aguda ps-operatria, aconselham a que se mantenha como objectivo principal a criao de mais Unidades. Para tal, e face ao fracasso das referidas aces de sensibilizao, ser necessrio que esse objectivo seja assumido a nvel central como uma obrigatoriedade decorrente da necessidade de assegurar as melhores prticas no mbito da analgesia perioperatria. Creio que s deste modo ser possvel ultrapassar os obstculos, alguns muito legtimos e bem fundados, que se apresentam organizao de unidades em hospitais que delas necessitam. No que diz respeito s Unidades de Dor Crnica, apesar de ser necessrio aumentar o seu nmero, igualmente necessrio proceder a uma redefinio da sua organizao. utpico pensar que 75% dos hospitais nacionais reunem as condies suficientes para a criao de Unidades de Dor Crnica tal como esto definidas no PNLCD. De facto, as prprias recomendaes internacionais, nomeadamente da IASP, admitem a existncia de estruturas mais simples, desde que devidamente apoiadas. nesse sentido que se props a criao, nos hospitais

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menos diferenciados, de consultas de Dor, que podero funcionar apenas com um mdico, o qual dever possuir a competncia em Medicina da Dor. Paralelamente, dever ser criada uma rede de referenciao em Dor, no s para apoio destas consultas, mas tambm porque no tcnica nem economicamente defensvel que todas as Unidades de Dor Crnica pratiquem as tcnicas de diagnstico e teraputica mais diferenciadas, designadamente no que se refere a algumas teraputicas invasivas. Esta rede deve tambm reflectir a recente reestruturao da rede hospitalar do Servio Nacional de Sade, com a integrao de vrios hospitais em Centros Hospitalares. Por outro lado, necessrio passar rapidamente da fase da quantidade para a fase da qualidade. A avaliao e acreditao/ certificao das Unidades de Dor Crnica indispensvel, no s como estmulo melhoria da qualidade dos cuidados prestados, mas tambm como base para a criao da referida rede e para o estabelecimento da idoneidade necessria formao prtica requerida para a obteno da competncia em Medicina da Dor. Esta , seguramente, uma tarefa muito difcil e que encontrar inmeros obstculos, pois ainda no existe uma cultura de auto e heteroavaliao como metodologia de melhoria contnua da qualidade. As avaliaes so encaradas com desconfiana e, quando existem, os seus resultados so frequentemente subestimados ou mesmo ignorados. Para alm da criao e diferenciao das Unidades de Dor, o aumento da formao pr e ps-graduada em Dor tem que ser encarado como um objectivo prioritrio. A esmagadora maioria dos doentes com dor crnica no necessitam dos cuidados diferenciados prestados por uma Unidade de Dor, mas sim dos cuidados de um mdico de famlia ou de um mdico de uma outra especialidade que saiba abordar correctamente a sua patologia dolorosa. O aumento da formao levar tambm a que o controlo da dor aguda seja devidamente valorizado pelos profissionais de sade. Apesar de ter havido uma evoluo positiva nesta rea nos ltimos anos (de que so exemplos a criao do Curso de Ps-Graduao em Medicina da Dor na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, do Curso de Especializao em Cincias da Dor na

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, e, embora a outro nvel, os cursos PAIN promovidos pela Grnenthal e os anunciados cursos sobre dor neuroptica promovidos pelos Laboratrios Pfizer), h ainda muito por fazer. Neste mbito, essencial promover o envolvimento das escolas mdicas, de enfermagem e de outros profissionais de sade, tanto na pr como na ps-graduao, bem como dos colgios de especialidade na definio dos objectivos formativos dos internatos das diferentes especialidades. A criao de um ciclo de estudos especiais em Dor seria igualmente uma mais-valia. As recomendaes de boas prticas, para fugir ao anglicismo das guidelines, podem igualmente ser um instrumento pedaggico importante, desde que sejam entendidas como aquilo que so de facto, recomendaes. Recentemente, um grupo de trabalho criado no seio da APED produziu um documento designado por Recomendaes para a utilizao dos medicamentos opiides fortes na dor no-oncolgica. Tendo como base estudos e recomendaes internacionais, este documento permitir uma ampla divulgao do estado da arte sobre aquele tema. Outras recomendaes, orientadas para o diagnstico e/ou teraputica de tipos particulares de dor, podero ser produzidas com o intuito de aumentar os conhecimentos dos profissionais de sade sobre a dor. Os objectivos e estratgias atrs descritas constam de uma lista mais vasta includa num novo programa para o controlo da dor elaborado no seio da Comisso de Acompanhamento do PNLCD. Pretende-se deste modo dar continuidade e ampliar a estratgia de melhoria da qualidade dos cuidados de sade no mbito da dor, segundo a perspectiva bsica de qualquer programa de melhoria de qualidade: atingir todos os objectivos atingveis, evitar todos os riscos evitveis, eliminar todos os custos eliminveis. Fao votos para que a aprovao do novo programa seja encarada pela tutela como uma prioridade, e que o incio da sua implementao traga um novo nimo a todos os que se empenharam para que fossem atingidos os objectivos e metas do PNLCD, com o intuito ltimo de controlar a dor e melhorar a qualidade de vida dos seus doentes.

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A. Fernandes: Editorial: Enfermagem e Dor

Editorial Enfermagem e Dor


Ananda Fernandes

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nquanto resposta humana a um problema de sade ou a um processo de vida, a dor tem sido objecto do estudo e da interveno dos enfermeiros. Neste nmero da revista Dor, tenta-se mostrar a diversidade dos alvos de ateno, dos recm-nascidos aos idosos, da avaliao interveno e do hospital ao ambulatrio, sem esquecer a educao. Ouve-se com frequncia dizer aos enfermeiros que so os profissionais que mais tempo esto junto dos doentes. A ser verdadeiro, dada a natureza do mandato social da enfermagem, este facto dever traduzir-se em ganhos em sade sensveis aos cuidados de enfermagem. Mas, para que os mesmos sejam identificados, necessrio que os focos de ateno dos enfermeiros, bem como os seus juzos clnicos e as intervenes que deles decorrem, sejam claramente enunciados atravs de uma linguagem internacionalmente reconhecida. o que prope o International Council of Nurses com a Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE). Esta classificao enforma o Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem, aplicativo informtico j adoptado como sistema de documentao em grande nmero de instituies e servios de sade em Portugal. Seguindo passo a passo os eixos da CIPE, Ribeiro AL e Cardoso A apresentam, no primeiro artigo, a dor como foco da prtica de enfermagem, as suas caractersticas definidoras, o processo de construo do diagnstico de enfermagem e o enunciado das intervenes de enfermagem que dele decorrem. A seguir, a relao entre dor e sofrimento, tambm este foco de ateno dos enfermeiros, abordada por Sapeta P no contexto dos cuidados paliativos, nos quais a interveno interdisciplinar considerada mandatria. No terceiro artigo, a divulgao da experincia de utilizao da massagem e relaxamento em doentes oncolgicos numa Unidade de Dor pretende incentivar a explorao de um campo de interveno em que os enfermeiros podem dar um enorme contributo. amplamente reconhecido que a abordagem de uma experincia to complexa quanto a dor no se esgota nos frmacos. Dotadas de um grande potencial para aumentar o bem-estar dos doentes, as intervenes no-farmacolgicas necessitam de ser bem estu-

dadas a fim de serem evidenciadas as suas indicaes, os seus benefcios e as suas limitaes. Podendo a dor ocorrer em todas as idades, a reviso de Fernandes A sobre as consequncias imediatas e a longo prazo da dor neonatal chama a ateno para a necessidade de encontrar medidas que reduzam essas consequncias. Mesmo quando as consequncias nefastas da dor e os benefcios de uma analgesia adequada so conhecidos, nem sempre o controlo da dor bem conseguido. Os factores associados ao controlo ineficaz da dor em crianas hospitalizadas em servios de pediatria so apresentados por Batalha L, no quinto artigo deste nmero. Neste ano, em que a IASP chama a ateno para a dor dos idosos, a divulgao da verso portuguesa da DOLOPLUS 2 validada por Guarda H tem particular significado: uma escala de avaliao comportamental, agora ao dispor dos profissionais de sade quando os sujeitos se encontram incapazes, pelo seu estado cognitivo, de utilizarem consistentemente o auto-relato da dor, como o caso dos idosos confusos ou demenciados. O ltimo trabalho, de Kraus T, et al., vem, enfim, reforar a importncia de dar ateno formao pr-graduada dos profissionais de sade, ao apresentar o estudo de uma escala de avaliao das atitudes dos estudantes de enfermagem ao cuidar a pessoa com dor. Uma palavra final, neste editorial, acerca do projecto de formao de enfermeiros Dor 5.o Sinal Vital: avaliar para tratar, levado a cabo pela APED em 2006. Com o apoio do Fundo Johnson & Johnson para a Sade, da Fundao Oriente e da Janssen-Cilag, foram efectuados cinco cursos em todo o pas, aos quais aderiram 29 hospitais, de Barcelos a Faro e da Covilh Figueira da Foz. Participaram, em mdia, cinco enfermeiros por hospital, tendo os mesmos elaborado planos de aco em funo das suas realidades locais, com o propsito de implementarem nos seus servios a avaliao sistemtica da dor. Dentro de alguns meses, uma reunio de follow-up realizada a pedido dos participantes permitir ajuizar dos resultados desta estratgia de formao e conhecer como est a ser feita, realmente, a avaliao da dor nos nossos hospitais.

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Dor: um Foco da Prtica dos Enfermeiros


Ana Leonor Ribeiro1 e Alexandrina Cardoso2

Resumo Pretende-se abordar a dor enquanto aspecto relevante para a prtica dos enfermeiros. Para ser includa no processo de cuidados, os enfermeiros necessitam, antes de mais, de conhecer as suas dimenses e as suas caractersticas definidoras. A CIPE permite, ao longo do processo diagnstico, distinguir entre os diversos tipos de dor, ao fornecer, nas definies de cada foco, as caractersticas especficas. A CIPE assume-se como uma ferramenta de informao que permite designar os diagnsticos, as intervenes e os resultados de enfermagem. defendida a ideia de que a utilizao desta classificao pode constituir um pretexto para reflectir os cuidados e enunciar, com maior clareza, os diagnsticos e as intervenes de enfermagem. Ao longo do artigo so apresentados alguns exemplos de diagnsticos e de intervenes de enfermagem com recurso CIPE. Palavras-chave: Dor. CIPE. Diagnsticos de enfermagem. Intervenes de enfermagem. Abstract Our aim is to approach pain as a relevant aspect of nursing practice. To include pain in the process of care, nurses need to know its dimensions and characteristics. The ICNP allows to make a distinction between different types pain, all along the diagnostic process. The ICNP is assumed as a tool of information that allows to designate the nursing diagnoses, interventions and results. It is argued that the use of this classification can be a pretext to reflect upon nursing care and to clearly formulate nursing diagnoses and interventions. Along this article some examples of nursing diagnoses and interventions related with pain are presented using the ICNP. (DOR 2007;15(1):6-15)
Corresponding author: Ana Leonor Ribeiro, ana@esenf.pt; Alexandrina Cardoso, alex@esenf.pt

Key words: Pain. ICNP. Nursing diagnosis. Nursing interventions.

Introduo
A dor, que as pessoas sentem, constitui um aspecto de sade com relevncia para a prtica dos enfermeiros. Efectivamente, os enfermeiros na sua prtica, e de acordo com o seu mandato social, procuram atender a pessoa com dor. Por isso, essencial que os enfermeiros possuam conhecimentos e capacidades para proceder ao diagnstico da dor que a pessoa percepciona e decidir pelas intervenes mais apropriadas (Fig. 1). A Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), enquanto classificao estrutura organizadora do conhecimento da Enfermagem fornece termos para enunciar diagnsticos e intervenes de enfermagem.

1Professor

Coordenador Adjunto Escola Superior de Enfermagem Porto, Portugal E-mail: ana@esenf.pt, alex@esenf.pt
2Professor

Diagnstico de enfermagem entendido como o enunciado que resulta do processo de diagnstico que o enfermeiro realiza recolha e valorizao dos dados e que determina as intervenes. Esta noo veiculada pelo Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE) que define diagnstico de enfermagem como a designao atribuda deciso sobre o fenmeno que representa o foco das intervenes de enfermagem1. As actuais orientaes para a construo do diagnstico de enfermagem seguem a norma 18104 da International Standardization Organization e so apresentadas na figura 2. Na estrutura de organizao dos conceitos includos na CIPE cada termo tem associado a sua definio. Tanto a definio como a posio que cada termo ocupa na estrutura da classificao remetem para a rea de ateno que o foco da prtica do enfermeiro. Por isso, a utilizao da CIPE implica o conhecimento aprofundado dos conceitos nela inscritos. De facto, as palavras falam e o uso dos termos inclui a associao da sua definio. Alis, s assim faz sentido falar de linguagem comum.

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A.L. Ribeiro, A. Cardoso: Dor: um Foco da Prtica dos Enfermeiros

Processo diagnstico

Diagnstico de enfermagem Interveno Interveno ...

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Interpretao dos dados Dado 1 Dado 2 Dado 3 Dado 4 Dado 5

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Avaliao da eficcia das intervenes Resultado


(Diagnstico enfermagem)

do au m

local

cliente

Recolha de dados Figura 1. Processo de cuidados.

Figura 2. Modelo de terminologia de referncia para enunciar o diagnstico de enfermagem, segundo a Norma ISO 18104 (Hardiker N, 2004).

A dor, na estrutura da CIPE constitui um foco da prtica, isto , constitui uma rea de ateno, tal como foi descrito pelo mandato social e pela matriz profissional e conceptual da prtica de enfermagem1,2. Na estrutura da classificao podemos encontrar outros eixos que fornecem termos para especificar o diagnstico de enfermagem (Fig. 3). A CIPE verso 1.0 est organizada em sete eixos: Foco, Juzo, Recursos, Aco, Tempo, Localizao e Cliente. Para compor o diagnstico essencial, num primeiro momento, identificar o foco e, em segundo, caracteriz-lo, recorrendo a termos do eixo Juzo. Para caracterizar o foco com rigor, e de acordo com as orientaes do CIE, podem ser usados termos de qualquer eixo da classificao, por exemplo a localizao (estrutura corporal, posio), o momento (perodo de tempo, frequncia e sequncia no tempo) ou mesmo um outro foco (conhecimento, capacidade) (Fig. 4).

Assim, para se proceder ao processo diagnstico importa conhecer o que a dor , como se pode manifestar na pessoa, bem como os conhecimentos e as capacidades que a pessoa tem para lidar com a sua dor.

Definio: a dor ...


A primeira etapa do processo de cuidados a valorizao da dor e as suas caractersticas respostas fsicas e emocionais da pessoa sua dor. Todavia, e apesar de Black J e Matassarin-Jacobs E (1996) afirmarem que dor de difcil definio, para se estabelecer o diagnstico de enfermagem necessrio, antes de mais, conhecer o que a dor , e como se pode manifestar de um modo geral padro de respostas dor. Efectivamente, apesar de a dor se manifestar atravs de distintas respostas em diferentes pessoas, condicionadas pelas circunstncias e histria de vida, o enfermeiro necessita reconhe-

Diagnstico de enfermagem Cliente Foco Juzo Foco ou Dimenso


Conhecimento, capacidade, motivao, ...

+ Juzo +

Recursos Aco Tempo Localizao

Localizao

Tempo Aco

Recursos

Cliente

Figura 3. Eixos da CIPE 1.0 (ICN, 2006).

Figura 4. Construo do diagnstico de enfermagem.

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Dor

Oncolgica

Cutnea

Musculoesqueltica

Visceral

Neurognica

Vascular

Trabalho de parto

Disria

Por ferida

ssea

Artrtica Muscular

Dor fantasma

Enxaqueca Isqumica

Por fractura Clica Dismenorreia Tenso menstrual Dispareunia

Perodo expulsivo

Sem trabalho de parto

Dilatao cervical

Figura 5. Tipos e subtipos de dor apresentados na CIPE (ICN, 2006).

cer o padro de respostas dor, isto , as suas caractersticas definidoras. As aces desenvolvidas pelo enfermeiro sero mais eficazes quanto melhor e mais adequada for a valorizao e a interpretao da dor e das suas manifestaes naquele cliente. A dor um fenmeno multidimensional3,4. De facto, a universalidade da experincia da dor transversal subjectividade individual3, ou seja, a dor aquilo que a pessoa diz que e existe sempre que a pessoa diz que existe. A dor pode ser percebida pela pessoa como um aumento da sensao corporal desconfortvel. No entanto, frequente a referncia subjectiva de sofrimento para alm de manifestaes fsicas: expresso facial caracterstica (fcies de dor), alterao do tnus muscular, comportamento de autoproteco. Por vezes, verifica-se uma capacidade limitada para se manter atento, constata-se alterao da percepo do tempo, inquietao e perda de apetite. O isolamento

fuga do contacto social e compromisso do processo de pensamento podem, tambm, ser observados5. Existem vrios tipos de dor. A dor de acordo com as suas caractersticas especficas a origem, as manifestaes, a durao, a intensidade, a frequncia e os factores relacionados assume diferentes designaes e implica, frequentemente, distintas intervenes. Da a importncia do diagnstico diferencial. A CIPE distingue vrios tipos de dor (Fig. 5): dor oncolgica, dor cutnea, dor musculoesqueltica, dor visceral, dor neurognica, dor vascular, dor de trabalho de parto1,2 e disria*. Na estrutura de organizao dos tipos de dor apresentados na CIPE distinguem-se alguns subtipos. Por exemplo, relativamente dor visceral possvel distinguir quatro: a clica, a dismenorreia, a tenso menstrual e a dispareunia. A dor por ferida um tipo de dor cutnea; dor por fractura um tipo de dor ssea, que por sua vez um tipo de dor musculoesqueltica.

*O termo disria, que no existia na CIPE verso Beta 2 (2002), tendo sido includa na verso 1.0 (2006). Clica sensao de dor com origem num espasmo dos msculos lisos em rgos ocos, como o intestino, rim ou vias biliares; esta sensao habitualmente referida como contraces recorrentes tipo cibra, sensao de compresso, dilacerao ou tormento; movimento corporal como flexo das pernas; choro intenso, abdmen distendido e no-depressvel. Dismenorreia sensao de dor com origem em espasmos dos msculos uterinos; esta sensao habitualmente referida como contraces intensas tipo clica, pulsteis e sensao de desconforto no abdmen e regio lombar. Tenso menstrual sinal de incio da menstruao nos ltimos dias do ciclo menstrual, tenso nervosa, irritabilidade, aumento de peso, edema, cefaleia, mastalgia, disforia e falta de concentrao, antes do incio da menstruao; estas caractersticas desaparecem depois do primeiro ou segundo dia do perodo menstrual. Dispareunia sensao de dor durante a relao sexual associada a coito forado, excitao sexual incompleta ou leso genital associada a doenas, ulceraes dos rgos genitais ou tecidos adjacentes, por parto ou mutilao genital feminina. Dor por ferida sensao de dor com origem numa ferida ou na periferia de uma ferida, consoante a natureza desta; habitualmente descrita como uma dor aguda, cortante e lacerante, ou como uma dor embotada, surda, incmoda, com hipersensibilidade, a menos que a leso tenha destrudo as terminaes nervosas e sensaes de dor. Dor ssea sensao de dor com origem no peristeo, fractura impactada; a sensao habitualmente referida como profunda, surda, presente nos perodos de repouso e durante a imobilidade. Dor por fractura sensao de dor com origem em fracturas sseas agudas, habitualmente referida como aguda, cortante, com sensao de calor, contundente, agravada pelo movimento das fracturas; estas sensaes no se mantm durante os perodos de repouso ou quando se est imvel.

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A.L. Ribeiro, A. Cardoso: Dor: um Foco da Prtica dos Enfermeiros


Quadro 1. Definies dos tipos de dor Tipo de dor Dor oncolgica Definio Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensaes concomitantes de dores agudas e crnicas com diferentes nveis de intensidade, associadas disseminao invasiva de clulas cancerosas no corpo; consequncia do tratamento do cancro como a quimioterapia ou de condies relacionadas com o cancro, como dor na ferida; a dor oncol gica habitualmente referida como uma sensa o de dor imprecisa, ferindo, que faz doer, assustadora ou insuportvel com crises de dor intensa acompanhada de dificuldades no son o, de irritabilidade, depress o, sofrimento, isolamento, desespero e de sensao de desamparo (CIPE, 2006:60). Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor originria do tecido que reveste o corpo, associada a inflamao, queimadura, traumatismo e doen a de pele; a dor na pele e nos tecidos habitualmente referida como uma sensao aguda limitada de picada intensa, ardor, corte, e de sensao de queimadura mas sem sinais de resposta automtica ou de irradiao de dor a outras reas do corpo (CIPE, 2006:60). Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor com origem nos msculos, articulaes sseas ou dentes; esta sensao habitualmente referida como profunda, macia e surda, activada pelos movimentos de partes do corpo ou de todo o corpo mas presente tambm nos perodos de repouso (CIPE, 2006:61). Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor nos revestimentos que recobrem os rgos como o pericrdio, o peristeo, a mucosa intestinal; a dor visceral pode ser mais ou menos lim itada, parecendo muitas vezes origin ria de uma zona maior do que a realmente afectada; esta sensao habitualmente referida como perfurante e profunda, incmoda, como uma clica intensa associada a sensaes de enjoo ou asfixia (CIPE, 2006:62). Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor com origem em leses que afectam os nervos perifricos; esta sensao habitualmente referida como uma dor tipo picada ou ferroada, acompanhada por perturbaes das sensaes; a dor neurognica com origem em leses dos nervos principais surge associada a intervenes cirrgicas ou a leso cerebral; a dor neurognica habitualmente referida como penetrante, perfurante, cortante, tipo queimadura, atroz ou torturante (CIPE, 2006:62). Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor com origem no sistema vascular em consequncia de dilatao ou insuficincia vascular, habitualmente referida como uma dor de compresso, esmagamento e aperto (CIPE, 2006:62). Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor de intensidade e frequncia crescentes, associada s contraces do tero e dilatao cervical que ocorre durante o trabalho de parto (CIPE, 2006:61). Dor com as caractersticas especficas: dor uretral ou na bexiga com sensao de ardncia ao urinar (CIPE, 2006:62).

Dor cutnea

Dor musculoesqueltica

Dor visceral

Dor neurognica

Dor vascular

Dor de trabalho de parto Disria


(ICN 2002; 2006)

O conhecimento das definies de cada tipo de dor facilita o processo diagnstico (Quadro 1). De facto, cada definio apresenta as caractersticas que permitem a distino entre os diversos tipos de dor. Por exemplo, a uma dor com origem no tecido que reveste o corpo, associada a inflamao, queimadura, ou traumatismo, habitualmente referida como uma sensao aguda de picada, ardor, corte ou queimadura dor cutnea distinta de uma dor com origem no sistema vascular em consequncia de dilatao ou insuficincia vascular, habitualmente referida como uma dor de compresso, esmagamento e aperto dor vascular. Por seu turno a dor musculoesqueltica tem origem nos msculos, articulaes sseas ou dentes. A dor visceral, que pode ser mais ou menos limitada, parecendo originria de uma zona maior do que a realmente afectada, tem origem nos revestimentos que recobrem os rgos: pericrdio, peristeo, mu-

cosa intestinal. A dor neurognica tem origem em leses que atingem os nervos perifricos e nervos principais, manifestando-se como dor tipo queimadura. A dor vascular tem origem no sistema vascular (consequente a dilatao ou insuficincia vascular). A dor de trabalho de parto tem origem nas contraces do tero e dilatao do colo cervical, que ocorrem durante o trabalho de parto. A dor oncolgica est associada disseminao invasiva de clulas cancerosas no corpo, pode tambm constituir uma consequncia do tratamento do cancro ou de condies relacionadas com o cancro. Sendo um processo patolgico difuso, a sua origem e localizao muitas vezes difcil de concretizar. A disria um tipo de dor que tem origem na uretra ou bexiga caracterizando-se por uma sensao de ardncia ao urinar. O conhecimento das diversas caractersticas dos diferentes tipos de dor, nomeadamente a

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Quadro 2. Caractersticas dos tipos de dor Dor Oncolgica Origem Difcil de concretizar Associada a Processos neoplsicos Manifestaes Dificuldades no sono, irritabilidade, depresso, isolamento, desespero e desamparo Profunda, macia e surda

Musculoesqueltica

Msculos, ossos, articulaes ou dentes

Fracturas, doena do peristeo, inflamao nas articulaes, esforos musculares Sensaes de enjoo ou asfixia

Subtipos: arttrica/ssea/muscular Visceral Revestimento dos rgos delimita o imprecisa

Perfurante, profunda, incmoda ou como clica intensa Picada intensa, ardor, corte, sensao de queimadura Picada penetrante, perfurante, cortante, tipo queimadura Compresso, esmagamento e aperto

Subtipos: clica/dispaneunia/dismenorreia/tenso pr-menstrual Cutnea Tecido que reveste o corpo Processos inflamatrios, (local preciso) queimadura, traumatismo ou doena da pele Subtipos: dor por ferida Neurognica Leses dos nervos perifricos ou nervos principais Sistema vascular Alterao das sensaes, a intervenes cirrgicas ou a leso cerebral

Subtipos: dor fantasma Vascular

Subtipos: isqumica/enxaqueca De trabalho de parto Contraces uterinas, dilatao cervical e expulso uterina

Ao trabalho de parto

Intensidade e frequncia crescentes

Subtipos: de perodo expulsivo/de dilatao cervical/de falso trabalho de parto Disria Dor uretral ou na bexiga
(ICN 2002, 2006)

Sensao de ardncia ao urinar

origem, a que est associada e as manifestaes facilitam o diagnstico diferencial. O quadro 2 procura ilustrar como podemos realizar o diagnstico diferencial de diferentes tipos de dor tomando por referncia as definies sugeridas na CIPE.

Do processo diagnstico ao diagnstico de enfermagem


As definies facilitam, ento, a sistematizao da procura dos dados relevantes para o diagnstico. Assim, ao longo do processo diagnstico para alm das caractersticas especficas (origem, localizao, manifestaes) podem valorizar-se outros aspectos: a qualidade da dor, a intensidade, factores desencadeadores e de alvio e sintomas relacionados3-6. Devido natureza subjectiva da dor, esta pode ser difcil de qualificar ou quantificar de modo totalmente satisfatrio. A resposta questo quanto di? est longe de ser simples. O relato da dor influenciado por mltiplos factores

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pessoais, culturais, expectativas, contingncias sociais e profissionais, estado emocional percepo do controlo, etc.5. Por isso, a avaliao da dor deve tomar como princpio orientador a noo apresentada pela International Association for the Study of Pain (IASP), em 1993: assess the person, not just the pain9. Para proceder a tal avaliao existem diversas estratgias (entrevista, observao do comportamento, auto-relato, etc.). A utilizao sistemtica de instrumentos (escalas, questionrios, inventrios, entre outros) tem sido entendida como uma mais-valia na avaliao da dor3-5. Existem instrumentos que avaliam uma dimenso unidimensionais (so exemplos a Escala Visual Analgica, a Escala Numrica, a Escala Qualitativa, a Escala de Faces, etc.); outros avaliam vrias dimenses multidimensionais (so exemplos o Brief Pain Inventory, Questionrio de dor de McGill10, os Dirios de dor, etc) ; e outros que constituem escalas comportamentais (Doloplus** utilizada em idosos; EDIN, NIPS, CRIES, PIPP, NFCS, DAN, OPS, utilizada nas crian-

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as11). As escalas unidimensionais avaliam somente uma dimenso da dor atravs do autorelato da intensidade da dor. Estas, embora teis na situao de dor aguda de etiologia clara (ex. dor aguda no ps-operatrio), podem simplificar em demasia a avaliao de alguns tipos de dor. Assim, estudiosos na rea da dor recomendam a utilizao de instrumentos de avaliao multidimensionais na avaliao da dor complexa ou persistente5. Existem dimenses da dor que, com ou sem aqueles instrumentos, devem ser sistematicamente avaliados na pessoa com dor a localizao, a intensidade e a qualidade da dor. A localizao pode ser determinada pelo prprio, tanto pela descrio verbal como pela delimitao da rea. Com o propsito de determinar a extenso e a irradiao da dor, podem surgir questes como: Onde lhe di? A dor estende-se do local onde comeou? superficial ou profunda?8. A intensidade pode ser obtida pelo relato individual, j que a pessoa que experimenta a dor a nica que conhece a sua intensidade4. Alis, desde que a dor foi considerada como o 5.o sinal vital pela Direco-Geral da Sade (DGS, 2003), a avaliao e registo sistemticos da intensidade da dor so considerados norma de boa prtica12. Para este efeito avaliar a intensidade da dor a Escala Visual Analgica (EVA), a Escala Numrica (EN), a Escala Verbal Simples (EVS), e a Escala de Faces so as escalas mais utilizadas13-19. A consistncia na classificao da dor, para efeitos da sua caracterizao, promove a sua monitorizao, desde a avaliao inicial avaliao da eficcia das intervenes. No entanto, a sua utilizao impe a partilha do que est a ser avaliado e do seu significado, isto , quando uma pessoa refere 5 como valor de intensidade da dor, esse valor ter um significado comum entre a pessoa e o enfermeiro. Est tambm implcito o uso da mesma escala para o mesmo cliente e a especificao do significado de cada parmetro4,5,12. A qualidade da dor tambm um aspecto relevante para a sua caracterizao. As palavras e os gestos da pessoa podem constituir dados relevantes para o processo diagnstico, na medida em que cada indivduo tem um modo prprio de expressar a sua dor. Tendo por base este

fundamento, Melzack R e Wall P apresentaram o McGill Pain Questionary* que sugere palavras, que a pessoa pode utilizar para melhor descrever a sua dor. Caracterizar a dor como pulstil, penetrante, tipo queimadura, torturante so algumas das palavras includas nessa lista. McCaffery M e Beebe A (1992) destacam ainda a importncia de observar e valorizar os comportamentos da pessoa. A expresso facial, chorar ou gemer, a postura corporal, actividade fsica, irritabilidade, queixas verbais, aces para reduzir a dor e a limitao funcional constituem alguns desses comportamentos. O modo de expressar a dor pode ser condicionado tanto pelas caractersticas pessoais experincias anteriores, capacidade de comunicao, idade entre outras como pela percepo da dor estado de conscincia, integridade do sistema nervoso, estado fsico e estado emocional, como por aspectos socioculturais e ambientais6,20. O incio e durao da dor, as variaes ao longo do tempo, os factores que aliviam e os que agravam a percepo da dor constituem, tambm, dados que auxiliam na caracterizao da dor. A recolha, valorizao e interpretao dos dados relativos a estes aspectos permitem retirar as concluses sobre as necessidades em cuidados os diagnsticos de enfermagem. As figuras 6 e 7 apresentam exemplos de diagnsticos de enfermagem, enunciados com base na CIPE, face valorizao e interpretao de alguns dados recolhidos.

Do diagnstico s intervenes de enfermagem


A identificao do diagnstico de enfermagem condiciona a etapa seguinte: a deciso pelas intervenes. Interveno de enfermagem entendida como aco implementada em resposta a um diagnstico de enfermagem, no sentido de produzir um resultado (p. 16)2. A CIPE tambm fornece termos para enunciar as intervenes de enfermagem. Efectivamente, de acordo com as orientaes do CIE, a construo do enunciado da interveno de enfermagem compreende a utilizao de um termo do eixo Aco e, se necessrio para descrever com rigor a interveno, termos dos outros eixos podem ser utilizados quaisquer termos de qualquer eixo, excepto do eixo Juzo (Fig. 8).

No original, McGill Pain Questionnaire (MPQ). A adaptao portuguesa do Questionrio de Melzack para a Dor foi apresentado na Revista Dor APED, 23-6. McGill Pain Questionnaire Short Form (SF-MPQ) de Ronald Melzack: traduo para portugus de Martins de Correia L, Pais V, Tavares J, Mota-Cardoso R, Servio de Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. **Escala DOLOPLUS: traduzida e validada para a lngua portuguesa por Guarda H (Fevereiro de 2006), no mbito da tese de Mestrado em Cuidados Paliativos da Faculdade de Medicina de Lisboa. EDIN: chelle Douleur et dInconfort du Nouveau-N; NIPS: Neonatal Infant Pain Scale; CRIES: Crying Requires Oxigen for saturation Increase Vital Signs Expression and Sleepleness; PIPP: Premature Infant Pain Profile; NFCS: Neonatal Facial Coding System; DAN: chelle Douleur Aigue du Nouveau-N; OPS: Objective Pain Scale. MPQ: McGill Pain Questionary (Questionrio de Melzack para a Dor). Revista Dor, APED.

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Actividades diagnstico

Diagnstico de enfermagem: Dor muscular aguda na regio cervical posterior

Avaliar a dor Monitorizar a dor ()

Diagnstico de enfermagem: Sensao de dor profunda, localizada na regio cervical posterior Activada pelos movimentos do corpo, Presente nos momentos de repouso Oscilante (flutuante) Verbalizao sinto-me dorido e rgido; No sei como aliviar esta dor Esta dor no me deixa fazer nada, nestes ltimos dias... Sinto-me tensa () Conhecimento diminudo sobre estratgias de controlo da dor

Figura 6. Exemplos de diagnsticos de enfermagem enunciados com base na CIPE, face valorizao e interpretao de alguns dados recolhidos.

Actividades diagnstico Avaliar a dor Monitorizar a dor ()

Diagnstico de enfermagem: Dor oncolgica crnica

Diagnstico de enfermagem: Insnia (dor que no deixa adormecer) Dor de longa durao Localizao imprecisa Sinto-me deprimida Isolamento Verbalizao estou num sofrimento atroz; sinto-me desesperado, dor est sempre presente, no sei mais o que fazer para no sentir esta dor () Conhecimento diminudo sobre estratgias de controlo da dor oncolgica

Figura 7. Exemplos de diagnsticos de enfermagem enunciados com base na CIPE, face valorizao e interpretao de alguns dados recolhidos.

Interveno de enfermagem Aco + Recursos Aco Tempo Localizao Cliente

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Figura 8. Eixos da CIPE 1.0 usadas para os enunciados das intervenes de enfermagem (ICN, 2006).

O entendimento do eixo Aco apresentado na CIPE verso 1.0 distinta do Tipo de aco da verso beta2. O Tipo de aco (CIPE beta2) entendido como realizaes levadas prtica por uma aco de enfermagem. Por seu turno, Aco (CIPE 1.0) entendido como um processo intencional aplicado a, ou desempenhado por, um cliente. Os termos que compem o eixo Aco so sobreponveis aos do Tipo de aco. Evidencia-se o facto de terem sido acrescentados alguns termos, como por exemplo Paliar, definida como providenciar conforto e controlo da dor a pessoas com doena terminal atravs de apoio fsico, emocional, psicolgico e espiritual (p. 140)2.

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Diagnstico de enfermagem: Actividades diagnstico Dor muscular aguda na regio cervical posterior Aplicar embalagem quente Executar tcnica de exerccio muscular ou articular Massajar Iniciar tcnica de relaxamento Mobilizar pessoa Iniciar terapia pelo movimento Iniciar tcnica de distraco

Avaliar a dor Monitorizar a dor ()

Interveno:

Sensao de dor profunda, localizada na regio cervical posterior Activada pelos movimentos do corpo, Presente nos momentos de repouso Oscilante (flutuante) Verbalizao sinto-me dorido e rgido; no sei como aliviar esta dor, esta dor no me deixa fazer nada, nestes ltimos dias... sinto-me tensa ()

Diagnstico de enfermagem: Conhecimento diminudo sobre estratgias de controlo da dor Ensinar sobre massagem Ensinar sobre tcnica de exerccio muscular ou articular Ensinar sobre terapia pelo movimento Ensinar sobre posio corporal Ensinar sobre coping Ensinar sobre tcnica de distraco Ensinar sobre tcnica de relaxamento

Interveno:

Figura 9. Exemplos de intervenes de enfermagem enunciados com base na CIPE1.0 (ICN, 2006).

A cada termo do eixo Aco est associada uma definio que ajuda a circunscrever a inteno do enfermeiro ao decidir por aquela interveno. A deciso pelas intervenes depende do rigor imposto no processo diagnstico, pois diferentes diagnsticos implicam distintas intervenes. Face aos diagnsticos de enfermagem identificados na pessoa com dor, compete ao enfermeiro planear e implementar as intervenes de enfermagem. Em seguida (Figs. 9 e 10) procurase ilustrar alguns exemplos utilizando a terminologia da CIPE.

Aps as intervenes: a avaliao


O processo diagnstico d origem ao diagnstico e este deciso pelas intervenes de enfermagem. A implementao das intervenes envolve a avaliao da sua eficcia, isto , comparar o impacto da interveno no diagnstico de enfermagem inicial (Fig. 11). O resultado de enfermagem compreende o diagnstico de enfermagem aps a interveno do enfermeiro1, conforme se procura ilustrar na figura 12. Assim, aps a implementao das intervenes impe-se a sua avaliao. Frequentemente as actividades de avaliao sobrepem-se s actividades de diagnstico.

Existem duas actividades de diagnstico/avaliao major quando se toma por foco de ateno a pessoa com dor: avaliar a dor e monitorizar a dor. Avaliar a dor envolve o processo contnuo de medir o progresso ou extenso2 (2006: 134) da dor e do seu efeito na pessoa. Constituem exemplos de actividades que concretizam a interveno avaliar a dor: Inquirir sobre a localizao e irradiao. Inquirir sobre a intensidade. Inquirir sobre o efeito da dor nas actividades de vida diria. Observar o comportamento (procurando identificar expresses de dor). Inquirir sobre factores de alvio. Inquirir sobre factores de agravamento. Inquirir sobre respostas dor. Inquirir sobre estratgias usualmente utilizadas para alvio e a sua eficcia. Monitorizar a dor envolve escrutinar a dor em ocasies repetidas ou regulares2 (2006: 135). Esta interveno traduz a inteno do enfermeiro de expressar numericamente o nvel ou intensidade da dor. Efectivamente, quantificar traduzir num valor a evoluo da intensidade da dor, ao longo do tempo, assume particular relevncia para efeitos da continuidade dos cuidados. Para monitorizar a dor, poder-se- recorrer a escalas que ajudam a uniformizar e a sistema-

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Actividades diagnstico

Diagnstico de enfermagem: Dor oncolgica crnica Executar tcnica de relaxamento Executar tcnica de imaginao guiada Executar tcnica de distraco Orientar para terapia psicoterapia]

Avaliar a dor Monitorizar a dor ()

Interveno:

Insnia (dor que no deixa adormecer) Dor de longa durao Localizao imprecisa Sinto-me deprimida Isolamento Verbalizao estou num sofrimento atroz; sinto-me desesperado, dor est sempre presente, no sei mais o que fazer para no sentir esta dor ()

Diagnstico de enfermagem: Conhecimento diminudo sobre estratgias de controlo da dor oncolgica Ensinar sobre coping Ensinar sobre tcnica de distraco Ensinar sobre tcnica de relaxamento

Interveno:

Figura 10. Exemplos de intervenes de enfermagem enunciados com base na CIPE1.0 (ICN, 2006).

tizar a atribuio do valor para os diferentes enfermeiros, usando critrios semelhantes. A seleco dos instrumentos de avaliao da dor a usar deve ser criteriosa para que os seus resultados sejam fidedignos. Estes instrumentos devem ser adequados idade, capacidade cognitiva, estado de conscincia e tipo de dor, entre outros aspectos3,14,21.

Do contexto multiprofissional
Apesar de este artigo ter como mote principal a utilizao da CIPE para descrever os aspectos de sade relacionados com a dor diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem no podemos deixar de abordar, ainda que

sumariamente, que existem intervenes realizadas por enfermeiros que no resultam de diagnsticos de enfermagem. A dor que a pessoa sente pode representar um compromisso importante na sua sade. Por isso, espera-se que os enfermeiros tenham competncia para, por um lado, identificar perturbaes na sade e os referir ou encaminhar para outros profissionais e, por outro, dar continuidade s intervenes prescritas, nomeadamente as prescries mdicas (Fig. 12). Efectivamente, assumido pela Ordem dos Enfermeiros que a qualidade em sade tarefa multiprofissional22. Assim, e ainda de acordo com a Ordem dos Enfermeiros, distinguem-se dois tipos de intervenes de enfermagem: as

Diagnstico de enfermagem1

Outros profissionais

Intervenes Avaliao da eficcia

Diagnsticos enfermagem

Diagnsticos mdicos Intervenes Prescries

Diagnstico de enfermagem2

Resultado

Intervenes enfermagem

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Figura 11. Processo de avaliao do efeito das intervenes (ICN, 2002, 2006).

Figura 12. mbito de aco dos enfermeiros.

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iniciadas por outros profissionais (interdependentes) e as iniciadas pelos enfermeiros. Os enfermeiros so responsveis pela prescrio e implementao das intervenes que resultam dos diagnsticos de enfermagem identificados e pela implementao das que resultam de prescrio de outros profissionais. A responsabilidade inerente s intervenes interdependentes acarreta tambm a sua documentao o que foi feito, quando e com que efeitos teraputicos ou no. A CIPE, e de acordo com as metas para o seu desenvolvimento, nomeadamente servir para mltiplos propsitos, d tambm resposta a tal necessidade23. De facto, com os termos que a CIPE fornece, possvel enunciar as intervenes que resultam de prescrio. So disso exemplo: administrar medicamento, via endovenosa; vigiar resposta ao medicamento; monitorizar dor de 4-4 horas.

obter um resultado esperado7, necessrio partilhar os diagnsticos e as intervenes de enfermagem. Assim, s com a partilha das necessidades em cuidados e as respostas a esses cuidados se pode, de modo efectivo, falar de continuidade dos cuidados. E parafraseando algo que foi dito por Norma Lang nos anos 90, do sculo passado: aquilo que no formos capazes de traduzir por palavras pr em comum no seremos capazes de ensinar, documentar, investigar ou incluir nas polticas de sade. Por isso, o uso de ferramentas que contribuam para tal desiderato no podem ser ignoradas pelos enfermeiros, antes pelo contrrio devero ser os enfermeiros a exigi-las.

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Reflexo final
A CIPE no diz o que a Enfermagem , mas vai dizendo o que os enfermeiros fazem, porque o fazem e com que resultados... Ao longo do artigo foi-se tentando evidenciar a mais valia da utilizao da CIPE para descrever as necessidades em cuidados da pessoa com dor, as intervenes planeadas e/ou realizadas e os resultados. No fcil. No pacfico. Mas, h desafios a que os enfermeiros no se podem furtar: a documentao dos cuidados, o uso das novas tecnologias de informao e documentao, a necessidade de uma linguagem comum e uma efectiva continuidade de cuidados. A saber: A documentao dos cuidados: s possvel documentar se tivermos as palavras para designar, com rigor, as necessidades em cuidados sensveis aos cuidados de enfermagem; apesar de os enfermeiros registarem os cuidados prestados, tais registos carecem de sistemtica na documentao de diagnsticos, de intervenes e de resultados24,25. O uso das novas tecnologias de informao e documentao: os computadores chegaram para ficar; rentabilizar e dominar este novo recurso, colocando-o ao servio dos enfermeiros, emerge como um repto incontornvel; os estudos evidenciam que a utilizao desta ferramenta permite reduzir os erros, aperfeioar o sistema de documentao e diminuir o tempo gasto na produo dos registos24,25. A necessidade de uma linguagem comum: a partilha dos conceitos que representam os aspectos relevantes para os enfermeiros essencial para o desenvolvimento da disciplina e da profisso24,25. A continuidade de cuidados: para dar continuidade ao que est planeado, ao que foi iniciado e precisa ser continuado para se

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Dor Total vs Sofrimento: a Interface com os Cuidados Paliativos


Paula Sapeta

Resumo O artigo parte do conceito de dor para a anlise das diferentes componentes do sofrimento. Recorre ao conceito de dor total de Cicely Saunders e viso antropolgica e holstica de Robert Twycross. Na interface com os cuidados paliativos, apoia-se nos pilares desta filosofia para explicar o trabalho interdisciplinar e a aco do enfermeiro junto do doente com dor, designadamente na avaliao diagnstica e no alvio do sofrimento. Palavras-chave: Dor. Sofrimento. Cuidados Paliativos. Enfermagem. Abstract Starting with the concept of pain and based on the total pain concept from Cecily Saunders and the anthropological and holistic vision of Robert Twycross, the different components of suffering are analysed. In the interface with palliative care, the pillars of this philosophy are used to explain the interdisciplinary work and the nurses action towards the patient with pain, namely in the diagnostic evaluation and in the relief of the suffering. (DOR 2007;15(1):16-21)
Corresponding author: Paula Sapeta, paulasapeta@ess.ipcb.pt

Key words: Pain. Suffering. Palliative care. Nursing.

Introduo
A dor considerada como uma resposta neurofisiolgica muito complexa, que se diferencia notavelmente de qualquer outra experincia sensorial. Entende-se como a percepo da nocicepo e esta define-se como a actividade produzida no sistema nervoso por efeito de estmulos que, real ou potencialmente, lesionam os tecidos. Na experincia ou vivncia dolorosa constam dois componentes (Fig. 1). Um sensorial propriamente dito e atravs dele que se detectam as caractersticas do estmulo nociceptivo e que permitem precisar a sua localizao, intensidade, modificao temporal, etc. o elemento objectivo bsico da sensao dolorosa (algognosia, como algo do

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Professora Coordenadora Escola Superior de Sade Dr. Lopes Dias Castelo Branco, Portugal Especialista em Enfermagem Mdico-Cirrgica Mestre em Sociologia Ps-graduada em Cuidados Paliativos Doutoranda em Enfermagem Portugal E-mail: paulasapeta@ess.ipcb.pt

conhecimento). O outro de ordem afectivoemocional (algotimia, como algo da alma, da vida), apresenta um carcter desagradvel e tem tambm um substrato morfofuncional especfico no SNC, determinando uma alterao de comportamento que conduz a uma srie de modificaes motoras, posturais ou de hbitos, orientados para deter ou diminuir a dor, to rpido quanto possvel e de qualquer modo. Em determinadas circunstncias d lugar a reaces depressivas, de ansiedade, medo e isolamento (Gonzalez Barn M, 1996; Bays R, 2001; Gonzalez Barn M e Ordez Gallego A, 2003). Pelo facto da dor ser uma experincia nica, uma sensao ntima e pessoal, impossvel conhecer com exactido a dor do outro. Apesar dos grandes avanos tcnicos e cientficos verificados, nos ltimos anos, e de dispormos de armas teraputicas quase definitivamente eficazes, a dor oncolgica continua, em muitos casos, a no merecer a ateno devida.

Dor total
Foi Cicely Saunders a primeira pessoa que falou de dor total, para descrever todos os aspectos e matizes que rodeiam o doente com dor, sobretudo os que apresentavam doena oncolgica

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P. Sapeta: Dor Total vs Sofrimento: a Interface com os Cuidados Paliativos


Componentes

Objectivo
Nocicepo

Subjectivo

Dor Mecanismos neuropticos

Sofrimento

Factores: Psicolgicos Sociais Espirituais Ameaa: Tempo

Componente sensitivo Algognosia (algo do conhecimento)

Componente afectivo-emocional Algotimia (algo da alma, da vida)

Figura 1. Componentes da dor (adapt. de Gonzalez Barn S. Emocin y dolor: bases neurofisiolgicas. Em: Gonzalez Barn M, Ordoez Gallego A. Dolor y cancr-hacia una oncologia sin dolor. Ed Panamericana; 2003).

incurvel. Na sua prtica e no acompanhamento desses doentes constatou que os tratamentos para aliviar a dor crnica eram insuficientes. Fez pesquisas sobre a administrao oral de morfina, reafirmando que a dor no apenas fsica mas interactua com as dimenses psicolgica, familiar, social e espiritual da pessoa. Acentuou que necessrio cuidar a dor, entendendo a pessoa como um ser global (Bounon L, 1999*; Gonzalez

Barn M e Ordoez Gallego A, 2003; Catal L e Aliaga L, 2003) (Fig. 2). A dor resulta de uma complexa e dinmica interaco de sensaes, cognies, condutas e emoes. So vrios os factores que modulam a intensidade da percepo dolorosa: Aumentam o limiar de dor: o sono, repouso, simpatia, compreenso, solidariedade, reduo da ansiedade e actividades de distraco; ao potenciar estes factores estamos a diminuir a dor (p.e. um jogo de futebol, um filme, um lbum de fotografias, a narrativa de vida, a msica ou a visita de um bom amigo ou familiar podem fazer esquecer a dor). Diminuem o seu limiar: insnia, cansao, ansiedade, medo, tristeza, raiva, depresso, isolamento, introverso ou abandono social; qualquer doente que se encontre em alguma(s) destas circunstncias expressa mais dor (intensidade, durao) e maior dificuldade no alvio, mesmo com analgsicos potentes e em doses elevadas. Robert Twycross explica o conceito dor total relacionando-o com a trajectria de doena, com os efeitos colaterais do tratamento, de patologias concomitantes, como a fonte somtica da dor, mas avana, de igual modo, para uma viso antropolgica e holstica, relacionada com uma rede de factores psicoemocionais, sociais e culturais que prenunciam a sua complexidade, tais como: A atitude paternalista e de desinformao, que lhe aumentam a incerteza e angstia, o possvel isolamento afectivo determinado

Dor emocional Isolamento Solido Medo, temor Ansiedade depresso Dor social Crise nos laos familiares Tenso ou ruptura Problemas financeiros Problemas profissionais Filhos !!! Obstruo Derrames Imobilidade Esqueltica Muscular Hipercalcemia Desidratao Desequilbrios inicos Dor espiritual Sentimento de vazio Culpa Arrependimento Incapacidade de comunicar e receber ajuda a este nvel Obstipao Nuseas Vmitos Insnias Anorexia Diarreia Flebites

Dor total

Dor fsica Da doena 65% Do tratamento 5% Debilidade geral Outros problemas 5% Outras doenas

http://perso.wanadoo.fr/usp-lamirandiere/historique_Ib.htm

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Figura 2. Dor total, segundo Cicely Saunders.

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pela ausncia de amigos e familiares, a desumanizao dos cuidados, a ineficcia e burocratizao dos servios, e o entendimento da dor como um mero problema tcnico, acabando por resultar em diferentes nveis de ira e revolta. As diferentes e sucessivas perdas, de papis sociais e familiares, de prestgio, de controle sobre si, sobre o seu corpo e sobre a sua vida, em geral, como uma ameaa real integridade da pessoa; Os medos e incertezas da condio em que vive, de intranquilidade face ao futuro, de desesperana e de sofrimento espiritual, que no seu conjunto so geradores de varivel grau de ansiedade e depresso. A vivncia de dor tem grande influncia na qualidade de vida, interferindo ao nvel do funcionamento fsico, psicolgico e social, por muitos mais temida que a prpria doena ou morte.

A interface com os cuidados paliativos


A interface entre dor e sofrimento inegvel, e sendo o alvio e preveno do sofrimento o principal objectivo dos cuidados paliativos, torna-se indiscutvel o papel deste tipo de cuidados no tratamento de doentes com doena grave e/ou incurvel, avanada e progressiva. A concepo curativa e a concepo paliativa no so mutuamente exclusivas, pelo contrrio, tm de ser duas concepes complementares e devem constituir duas atitudes assistenciais sincrnicas (Doyle D, et al., 1998; Gomez Sancho M, 1999). Toda a prtica clnica est impregnada de uma secular ideia expressa no sculo XVI de curar s vezes, aliviar frequentemente, cuidar sempre. Os cuidados paliativos, de acordo com a OMS, so uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos doentes com doenas que colocam a vida em risco, e suas famlias, atravs da preveno e alvio do sofrimento, com recurso identificao precoce e tratamento rigoroso dos problemas no s fsicos, como a dor, mas tambm dos psicossociais e espirituais (WHO, 2002; DGS, 2004). Sabemos que muitos doentes com dor vem o seu sofrimento agravado pela progresso da doena, pela presena de outros sintomas e por um certo abandono enquanto pessoa, levando-os, por vezes, a retirar-se de si prprios e a desistir de viver (Fig. 3). A complexidade do sofrimento, resultante de factores fsicos, psicossociais e existenciais obrigam a uma abordagem interdisciplinar, no mbito dos cuidados de sade. Tendo como referncia os pilares centrais desta filosofia, a abordagem e o tratamento do doente com sofrimento intenso devem ser implementados mediante o trabalho interdisciplinar (mdico, enfermeiro, psiclogo, fisioterapeuta, assistente social, capelo, volunt rios, etc.), em que todos se centram na mesma misso e objectivos, traados de modo personalizado para cada doente; cuidam da sua famlia e, em simultneo, envolvem-na no processo de cuidar, pois como contexto social de referncia e de significado para o doente, tem uma funo crucial, quer no diagnstico, quer no tratamento,

Dor vs sofrimento
A dor e sofrimento no so sinnimos (Bays R, 2001). O sofrimento a vivncia da dor em cada pessoa, constitui um fenmeno mais amplo, definido por Cassell EJ como um estado de mal-estar induzido pela ameaa da perda de integridade ou desintegrao da pessoa, independentemente da sua causa (Cassell EJ, 1982; Bays R, 2001). Abarca mais dimenses e tem muitas causas potenciais, das quais a dor s uma delas. A quebra total de recursos fsicos, psicolgicos e sociais determina-lhe uma situao indefesa, de solido afectiva e de debilidade, em que o doente sente que os acontecimentos esto/so incontrolveis. De um outro ponto de vista, de assinalar que existe uma certa similitude entre sofrimento e depresso e, em alguns casos, pode at confundirse com ela, mas tambm um conceito mais vasto que esta ltima. O sofrimento no tem necessariamente de coincidir com um estado psicopatolgico, associado a culpabilizao ou baixa auto-estima (Bays R, 2001; Doyle D, 2004; Neto IG, 2006). O sofrimento mais dependente que a depresso da conscincia de futuro (Bays R, 2001) e David Morris sugere de modo pragmtico que a melhor forma de os distinguir que a depresso responde medicao antidepressiva e o sofrimento no (Morris D, 1998). Os antidepressivos podem ajudar a minimizar o sofrimento se tiver uma depresso associada, mas s por si no acabam com o sofrimento. Com efeito, o sofrimento decorrente da dor, particularmente na situao de dor crnica associada a doena incurvel e progressiva, pode ser devastador se o doente no for ajudado, pela famlia e amigos e pelos profissionais de sade, a mobilizar os seus recursos internos para o enfrentar, a modificar os seus valores pessoais, procurando aceit-lo, adaptandose e (re)encontrando um sentido para a doena, para o sofrimento e para a sua vida.

Dor total

Interface

Sofrimento

Cuidados paliativos

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Trabalho Apoio de equipa Comunicao Controle de sintomas famlia Figura 3. Interface com os cuidados paliativos.

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P. Sapeta: Dor Total vs Sofrimento: a Interface com os Cuidados Paliativos


Quadro 1. Histria de dor Caractersticas da dor (PQRST) Q: qualidade da dor, R: regio ou local S: severidade da T: tempo de durao valorizando os doloroso aponta para intensidade, indica se indica se a dor adjectivos que o rgo ou tecidos ligeira, moderada aguda, subaguda ou doente usa para a doentes, envolvidos ou severa (EVA, crnica; o padro de caracterizar, o que no processo verbal, numrica) dor e a cronologia pode permitir doloroso, localmente distinguir uma dor ou distncia somtica de uma dor (diagrama corporal) neuroptica Outras caractersticas: estado de conscincia e/ou cognitivo (Mini-Mental Scale), indicadores fisiolgicos e comportamentais de dor, outros sintomas presentes, efeitos colaterais do tratamento, patologias concomitantes (Brief Pain Inventory; Avaliao de Sintomas de Edmonton ESAS) Dimenso familiar e social Caracterizao da famlia nuclear e extensa ou alargada (genograma familiar) Caracterizar a relao com o potencial cuidador (estimar fora do vnculo afectivo) Grupo social de pertena, cultura, crenas, religio, etc. Situao profissional e econmica (estatuto e papeis relacionados, situaes no resolvidas, eventuais perdas) Avaliar situao socioeconmica, qualidade habitacional, acessibilidade aos servios de sade P: factores que precipitam e/ou aliviam (medicamentos, posicionamento, calor, frio, ou outros)

Dimenso psicoemocional Presena de ansiedade, depresso, angstia, raiva, clera, frustrao relacionadas com: Significado atribudo dor (de castigo, culpa, medo da proximidade da morte). Perdas (perda de controle sobre si, posio social, trabalho, prestigio, rendimento, dos papis familiares, foras e de privacidade, sensao de desamparo, alterao da imagem corporal, etc.). Medos: medo do hospital, da dor, da morte, preocupao pela famlia, desassossego, insegurana futura afectiva, financeira.

como aliado e como cuidador informal, particularmente em situao de dor e sofrimento. Para alm da dor, a equipa deve valorizar e tratar outros sintomas presentes e que concorrem para agravar esse sofrimento e, transversalmente, pautar toda a sua aco num padro de comunicao, culturalmente sensvel, de informao, orientao, honestidade e de ajuda verdadeira, ou seja, procurando fomentar a aliana teraputica. Os cuidados paliativos propem-se acima de tudo a aliviar o sofrimento, para isso a motivao, a sensibilidade, a disponibilidade e a adequada formao do enfermeiro, ou de outro profissional, resultam determinantes na qualidade do atendimento e dos cuidados. A primeira fase, de explorao e diagnstico da situao de dor, muito importante. O enfermeiro, dada a sua presena constante junto do doente, deve elaborar a histria o mais completa possvel (Quadro 1), ainda que num primeiro contacto no fique completa, dever ser construda paulatinamente, procurando identificar todas as caractersticas da dor (que vo mais alm do que s intensidade) e, sobretudo, estimar o nvel de sofrimento do doente, com a finalidade de estabelecer com a restante equipa uma estratgia teraputica apropriada. Toma particular importncia conhecer em profundidade o significado da dor para o doente, e no obstante a subjectividade da mesma, evitar interpretaes prematuras. Nesse sentido, conveniente desenvolver um padro de comuni-

cao que d lhe oportunidades de expressar livremente os seus sentimentos, medos e angstias. Perguntar-lhe directamente o que sabe sobre a sua doena, se est a sofrer e porqu?, o que mais o amedronta?, que alteraes esta situao lhe trouxe para a sua vida?, como lida com a situao?, o que faz para se sentir melhor? (Cassell EJ, 1999). A mensagem para o doente, deve veicular a esperana realista, a garantia do conforto, de saber que no est sozinho e de que toda a equipa se mobilizou para resolver o seu problema e aliviar o seu sofrimento. A honestidade e genuinidade so essenciais nesta relao, que se pretende teraputica e de ajuda. A estratgia teraputica deve seguir as guidelines da OMS no controlo da dor (Quadro 2), ser multimodal e estar em conformidade com a complexidade da situao e vivncia. Deve incluir as medidas farmacolgicas, que no cabe desenvolver no mbito deste artigo, mas que constituem apenas uma parte do trabalho a desenvolver pela equipa multidisciplinar, pois se queremos optimizar a qualidade de cuidados prestados, indispensvel ir mais longe no atendimento destes doentes, aplicando outras medidas fsicas e psicossociais, para lhes aumentar o conforto, a qualidade de vida e ajud-los a encontrar sentido no sofrimento e na doena. Na sua clebre frase, Vktor Frankl garante que o Homem no se destri por sofrer, mas por sofrer sem nenhum sentido.

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Quadro 2. Guidelines da OMS para alvio da dor  Acreditar sempre nas queixas do doente.  Avaliar antes de tratar: estabelecer uma causa clara; conhecer as experincias anteriores do doente nesta rea: colher histria detalhada da dor (semiologia); proceder a um exame fsico cuidadoso e a eventuais exames complementares teis; caracteriz-la quanto sua intensidade, qualidade, cronologia, repercusso nas actividades dirias e no modo de alvio.  Avaliar o estado psicolgico do doente (conhecer o peso de outras variveis).  Adoptar uma estratgia teraputica mista: mtodos farmacolgicos e no-farmacolgicos.  Explicar de modo acessvel ao doente e famlia a causa do sintoma e envolv-los no plano teraputico possvel e a propor.  Rever... Rever... Rever: rever e avaliar periodicamente a dor, toda a actuao e a eficcia.  Registar todas as ocorrncias relativas avaliao, medidas implementadas para analgesia, resultados e eficcia obtida, reaces e dvidas do doente e famlia.
(WHO, 2002)

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Para encontrar o seu sentido, supe mitigar o prprio sofrimento, ou seja, baixar a sua intensidade, para permitir a sua compreenso, tal como a luminosidade, que no seu auge pode provocar uma espcie de cegueira. Yepes R, citado por Gonzalez Barn M e Ordez Gallego A (2003, p. 347), aponta a necessidade de cumprir as trs funes antropolgicas da dor: 1. Saber o que fazer e aceit-la. 2. Mudar/readaptar os seus valores pessoais. 3. Encontrar/dar-lhe um sentido. Sem pretender definir exaustivamente estes objectivos, importante deixar linhas de reflexo para a abordagem, sempre interdisciplinar, e que se sabe de crucial importncia. Saber o que fazer e aceitar a dor Uma das primeira tarefas passa por ajudar o doente a entender que a dor est a e portanto h que aceit-la e enfrent-la com as armas possveis e ao seu alcance (Gonzalez Barn M e Ordez Gallego A, 2003). Quem aceita a realidade, ainda que dura, percebe que tem responsabilidades e parte activa na sua resoluo. Faz-se um apelo mobilizao dos seus recursos internos (locus de controle interno), na dimenso pessoal (convico pessoal de controlar a sua vida), procurando evitar que o doente centre o foco da sua ateno no exterior e nos outros (locus de controle externo), na dimenso social (os outros poderosos) e na dimenso impessoal (sorte, o acaso, o destino) (Kurita GP e Pimenta CM, 2004), ajudando-o a perceber as suas capacidades cognitivas, os recursos prprios, os apoios familiares, fazendo com que participe activamente na tomada de decises, com implicao e responsabilidade (Durn C, 2003), como a melhor forma de lhe devolver o controle sobre si. A pessoa que sofre e aceita o seu sofrimento compreende e assume uma dimenso bsica da vida humana. Alm disso, essa experincia pode enriquecer a sua personalidade e torn-la mais madura, paciente, compreensiva com

os outros, aceitando seus defeitos e as suas limitaes. Mudar/readaptar os seus valores pessoais A experincia de doena e de sofrimento, particularmente daqueles que percebem a sua finitude, permite distinguir o essencial do acessrio, ajuda a relativizar a importncia de algumas actividades ou desejos. frequente que os homens e mulheres que sofreram tenham uma conscincia mais profunda e real de si mesmos e do que os rodeia, apresentam maior serenidade perante as dificuldades e so menos propensos frivolidade, elegendo uma nova hierarquia de valores. No entanto, devemos salientar que no confronto com o sofrimento nem todos reagem de igual modo. Uns envenenam-se, outros diminuem-se e um pequeno nmero engrandece (Gomez Sancho M, 1998a). No depende do tipo de sofrimento, depende dos homens, so eles que se destroem ou se edificam (Albom M, 1997). nessa diferena que a dignidade complementar se evidencia. O apelo interioridade e ao desenvolvimento pessoal de cada um. O doente deve ser conduzido nesta reflexo e neste trajecto adaptativo. Encontrar/dar-lhe um sentido Qualquer pessoa, a dado momento, questiona qual o sentido da vida e da existncia, mas a vivncia de uma situao de profundo sofrimento torna-a mais apta para o fazer, obriga a parar e a questo surge com maior acuidade e profundidade. Existem pessoas que, pela sua personalidade e atitude face vida, se realizam apenas a trabalhar, a fazer, a produzir homo faber s aceitam duas categorias, o xito e o fracasso. Sempre que alguma fatalidade ou acontecimento o impea de fazer alguma coisa, que inviabilize o seu projecto vital, desespera face ao sofrimento, revolta-se com dio e renuncia continuar a lutar e a viver. No aceita o que est a suceder e, sobretudo, no retira proveito nenhum da

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P. Sapeta: Dor Total vs Sofrimento: a Interface com os Cuidados Paliativos

situao, perdendo a oportunidade de engrandecer. So doentes cuja ajuda se torna mais difcil, podero atingir essa elevao espiritual, de modo mais lento e irregular. De outro lado, encontramos o homo patiens, aquele que persegue valores no apenas ligados produo ou ao xito, tm conscincia de que pode realizar-se atravs de pequenas coisas, e at numa situao de fracasso e adversidade extrema. Deste modo, adaptase a uma situao de doena e de dor com menor sofrimento. Viktor Frankl esteve preso num campo concentrao nazi e a propsito do sofrimento que l viveu e observou, refere que a dor deve ser sempre eliminada, mas como existem dores que no se podem eliminar, sugere que se no podemos mudar a situao, ento somos ns que devemos mudar a atitude face a ela, mudando o prprio eu, crescendo e amadurecendo, tornandose mais forte para viver o sofrimento com mais coragem e dignidade e preservando a sua liberdade major, a de poder decidir o melhor caminho (Frankl V, 1994; 2005). Em sntese, preconiza-se uma atitude de total empenho na valorizao do sofrimento e da qualidade de vida, como objecto de tratamento e de cuidados activos e organizados, com a clara necessidade de garantir um trabalho interdisciplinar, de conhecer o doente em profundidade, de o considerar como singular e de o atender numa perspectiva holstica. Ajud-lo num percurso espiritual, o de saber aceitar as perdas sucessivas, de hierarquizar os valores segundo outras premissas, de encontrar no sofrimento uma oportunidade de engrandecer e de (re)encontrar um sentido para a vida. Para tal, o enfermeiro, ou qualquer outro profissional de sade, que pretenda envolver-se honestamente nesta ajuda tem de realizar idntica reflexo interior.

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Dor Neonatal: Consequncias Imediatas e a Longo Prazo


Ananda Fernandes

Resumo Os recm-nascidos (RN) que nascem prematuramente ou com doena so admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais logo aps o nascimento. Os cuidados intensivos que lhes so proporcionados incluem com frequncia procedimentos diagnsticos e teraputicos que provocam stress e dor. Quanto mais pequenos e mais frgeis, maior o nmero de procedimentos a que so sujeitos. A capacidade dos recm-nascidos pr-termo experienciarem a dor aps dano tecidual tem sido evidenciada em estudos clnicos e com animais. Nesta reviso, so abordadas as respostas imediatas e as consequncias a longo prazo da dor neonatal, cujo conhecimento til para fundamentar a necessidade de estudar e implementar estratgias efectivas para controlar a dor nesta populao vulnervel. Palavras-chave: Dor neonatal. Recm-nascido pr-termo. Procedimentos dolorosos. Abstract Neonates born prematurely or ill are admitted to Neonatal Intensive Care Units soon after birth. The intensive care they are provided with includes many procedures that are distressing and painful. The number of these procedures is higher the smaller and sicker the infant. The developmental capacity of preterm neonates to experience pain after tissue injury has been demonstrated through animal and clinical studies. Our aim is to review the short and long-term consequences of pain in early life, which support the need to further explore and implement effective pain management strategies. (DOR 2007;15(1):22-6)
Corresponding author: Ananda Fernandes, amfernandes@esenfc.pt

Key words: Neonatal pain. Preterm newborn. Painful procedure.

Introduo
Os recursos tecnolgicos permitem hoje, nos pases industrializados, o tratamento com sucesso de RN de muito baixo e de extremo baixo peso (peso de nascimento < 1.500 e < 1.000 gramas, respectivamente). O limite da viabilidade (idade gestacional em que sobrevivem mais de 50%) tem vindo a diminuir progressivamente, situando-se em Portugal, no ano 2000, nas 26 semanas, apesar de se encontrarem nas Unidades Neonatais bebs com 24 semanas e menos1. Numa poca em que a sobrevida j razoavelmente conseguida com o atendimento das

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Especialista em Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica Mestre em Cincias de Enfermagem Professora Coordenadora Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Portugal E-mail: amfernandes@esenfc.pt

necessidades fsicas temperatura, respirao, nutrio as atenes tm-se voltado para a diminuio das sequelas resultantes do nascimento prematuro e para a preservao do potencial de desenvolvimento destas crianas. Os bebs pr-termo constituem um grupo particularmente vulnervel, dado que se encontram numa fase crtica do desenvolvimento cerebral e dado que o ambiente cada vez mais intensivo das unidades neonatais os sujeita a inmeras situaes de stress. A abordagem destes bebs exige a compreenso das suas caractersticas desenvolvimentais. O modelo da organizao sinactiva do desenvolvimento comportamental, proposto por Als H em 19832, considera que o beb pr-termo no deve ser olhado como um beb de termo inacabado, prematuro, e sim como um ser que, em cada fase do desenvolvimento, tem todo o potencial para se tornar um beb como os outros. Ele est equipado e competente, de acordo com a sua idade, para realizar as tarefas de

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A. Fernandes: Dor Neonatal: Consequncias Imediatas e a Longo Prazo

desenvolvimento e funcionar no seu meio mas, por ter nascido antes do tempo, est fora do ambiente que lhe favorvel. Neste modelo, o desenvolvimento fetal e neonatal faz-se de dentro para fora, em cinco subsistemas cujo incio sequencial, e os quais interagem permanentemente entre si e com o ambiente. No centro est o sistema autnomo, que assegura as funes vitais; sua volta est o sistema motor, que se vai diferenciando progressivamente. O terceiro sistema de organizao de estado, responsvel pelos diversos estados comportamentais desde o sono at viglia. A seguir desenvolvese o sistema interactivo e, finalmente, o subsistema que atravessa todos os outros, o sistema de auto-regulao. A diferenciao de cada sistema depende da estabilidade do anterior: um pr-termo instvel do ponto de vista hemodinmico e respiratrio um beb que coordena mal os movimentos, que est quase sempre a dormir um sono superficial e facilmente perturbvel, que no interage nem se consegue auto-regular. Quanto mais pr-termo, mais centrado est o recm-nascido na estabilizao e diferenciao dos sistemas mais internos autnomo, motor e s progressivamente vai sendo capaz de realizar as tarefas de desenvolvimento subsequentes transio de estado, interaco e auto-regulao. A energia que utiliza na adaptao ao ambiente extra-uterino, que lhe desfavorvel, subtrada ao seu crescimento e desenvolvimento. Os modelos de referncia para os cuidados de enfermagem em neonatologia tm enfatizado o atendimento no apenas das necessidades fsicas do beb, mas tambm emocionais, ao mesmo tempo que salientam os cuidados centrados na famlia3. As necessidades emocionais dos recm-nascidos a ter em considerao so: estar seguro, num ambiente adequado em temperatura, luz e rudo; estar confortvel e sem dor; desenvolver-se, crescendo e aprendendo; comunicar, exprimindo as suas necessidades, o seu stress ou o seu bem-estar; repousar e dormir; e, quando a recuperao no possvel, morrer com dignidade, com o mximo conforto e a ateno dos pais.

Epidemiologia da dor neonatal


Os recm-nascidos (RN) que nascem prematuramente ou com doena so geralmente admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais logo aps o nascimento. Os cuidados intensivos que lhes so proporcionados incluem com frequncia, alm dos cuidados de manuteno, procedimentos diagnsticos e teraputicos que provocam stress e dor. O ambiente das unidades constitui uma primeira fonte de stress devido ao excesso de luz e de rudo. Os cuidados dirios de manuteno e vigilncia destes bebs implicam a sua manipulao para observao, posicionamento ade-

quado, pesagem, cuidados de higiene, mudana de fralda, remoo de adesivos e elctrodos, entre outros. O diagnstico e o controlo do tratamento podem requerer colheitas de sangue frequentes, bem como punes lombares ou vesicais. O tratamento pode envolver a ventilao assistida, com a introduo e manuteno de um tubo endotraqueal, a aspirao nasofarngea, a introduo e manuteno de sonda nasogstrica, a colocao de cateteres centrais por via umbilical ou percutnea, as punes venosas, a colocao de dreno pleural, o tratamento de suturas e feridas. H mais de 20 anos atrs, comeou a ser chamada a ateno para o excesso de manipulao a que eram sujeitos os bebs na unidades neonatais4, susceptvel de comprometer o seu desenvolvimento. Desde ento, foram sendo introduzidos nas unidades protocolos de manipulao mnima para os bebs mais frgeis, acompanhados por um esforo notvel para reduzir o stress causado pelo ambiente e pelos cuidados, promovendo condies mais favorveis ao desenvolvimento. Apesar disso, mesmo quando limitados ao indispensvel, a manipulao, a monitorizao, os procedimentos invasivos e os tratamentos dolorosos no podem ser totalmente evitados. A frequncia actual destes procedimentos no conhecida em Portugal, mas estudos efectuados na Europa e no Canad em RN com idade gestacional (IG) igual ou superior a 23 semanas indicam que quanto mais pequenos e mais doentes os bebs, maior o nmero de procedimentos efectuados5-8. Um recm-nascido com 23 semanas IG (560 g) chegou a ser submetido a 488 procedimentos invasivos durante o internamento5. O mesmo estudo identificou 3.283 procedimentos invasivos durante a estada de 54 bebs admitidos consecutivamente numa unidade neonatal, sem contudo referir a durao do internamento. Johnston CC, et al. 6 obtiveram um registo de 2.134 procedimentos invasivos em 239 RN internados em 16 unidades canadianas no decurso de uma semana. No primeiro dia de internamento, a frequncia dos procedimentos significativamente mais elevada do que nos restantes8, o que no alheio necessidade de estabelecer o diagnstico e de estabilizar os bebs do ponto de vista respiratrio e hemodinmico. A incidncia dos diversos procedimentos muito varivel, sendo a picada do calcanhar um procedimento muito frequente, representando 60,82% no estudo de Johnston CC, et al.6, 56% no de Barker DFP e Rutter N5, e 7,1% no de Simons SHP, et al.8. A aspirao endotraqueal e nasofarngea tambm muito frequente. A diversidade dos procedimentos considerados e das medidas utilizadas torna difcil uma anlise global destes estudos, mas permite concluir que o nmero mdio de procedimentos, uns mais dolorosos do que outros, por recm-nascido e por dia muito elevado, expondo estes

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bebs ao stress e dor com uma frequncia excessiva como , de resto, confirmado na recente metanlise de DApolito KC9. Alm da dor aguda causada pelos procedimentos, h uma variedade de situaes que so acompanhadas de dor prolongada, como o caso da enterocolite necrosante, da spsis, da ventilao assistida durante longos perodos. Algumas unidades realizam cirurgias como a ligatura do canal arterial e recebem recm-nascidos no ps-operatrio de cirurgia cardaca, resseco intestinal, reparao de fstulas e outros problemas cirrgicos. A anlise de literatura publicada nos ltimos dez anos mostra uma diferena significativa nas prticas de controlo da dor nas unidades neonatais6-10, em relao dcada de 80, sobretudo aps a cirurgia, mas revela que o controlo da dor aguda e da dor prolongada est ainda aqum das recomendaes nacionais e internacionais11-15. Fora das unidades neonatais, a dor no recmnascido de termo ocorre sobretudo nas situaes de traumatismo obsttrico, no invulgares. Hugues CA, et al.16 apontam uma prevalncia de 9,5/1.000 para os traumatismos da cabea e pescoo, dos quais se destacam o cefalo-hematoma (56,6% na srie estudada) e as laceraes faciais (12%). A prevalncia da dor, a sua intensidade e evoluo e o controlo da dor nestes bebs no tm, contudo, merecido a ateno de clnicos e investigadores, a ajuizar pela escassez das referncias encontradas na bibliografia.

A capacidade de ter dor


Embora a definio de dor da Associao Internacional para o Estudo da Dor como experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a leso tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal leso17 subentenda a capacidade de auto-relato do sujeito, hoje consensualmente aceite a proposta de Anand KJS e Craig KD18 de alargar esta definio a todos os que no verbalizam, nomeadamente aos recm-nascidos, atravs do reconhecimento das suas respostas no-verbais como formas de auto-relato e expresso da dor. A sensao de dor no requer aprendizagem prvia e surge precocemente no processo de adaptao ontogentica com a finalidade de sinalizar uma leso tecidual18 e a capacidade anatmica e funcional dos RN pr-termo responderem leso dos tecidos est demonstrada19,20. As vias anatmicas do sistema nervoso perifrico esto funcionais cerca das 20 semanas IG. O nmero e tipo de nociceptores perifricos do feto humano entre as 20 e as 24 semanas IG semelhante ao do adulto, tendo como consequncia uma densidade mais elevada de nociceptores cutneos. A incompleta mielinizao das fibras A e C traduz-se apenas numa velocidade de conduo mais lenta e no na ausncia de conduo. As fibras A , responsveis

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pela transmisso do toque no adulto, parecem transmitir tambm informao nociceptiva durante o desenvolvimento fetal20. A nvel medular, a ligao das vias de conduo ascendentes ao tlamo e crtex sensorial parece estar estabelecida por volta das 22 a 24 semanas IG, a avaliar pelas respostas faciais de desagrado e autonmicas desencadeadas pela estimulao dolorosa. Em contrapartida, as vias descendentes de modulao da dor, embora presentes, no cumprem a sua funo de inibio dos impulsos ascendentes, dada a baixa produo de neurotransmissores como a serotonina, dopamina e noradrenalina antes das 36 a 40 semanas IG. Assim, a evidncia aponta no sentido de os recm-nascidos pr-termo experimentarem mais dor devido imaturidade do seu sistema de controlo endgeno19,20. A nvel supra-espinhal, os axnios tlamo-corticais, necessrios para o processamento central da dor, observam-se entre as 20 e as 24 semanas IG, embora a sinaptognese prossiga durante anos. A maturidade cortical evidenciada pelos padres do electroencefalograma, que se tornam aparentes s 20 semanas e sncronos bilateralmente s 27; pela distino, nos traados, entre o estado de sono e de viglia cerca das 30 semanas; e pela intensa actividade metablica do crtex somatossensorial revelada pelo elevado consumo de glicose como resposta luz, ao som e a outros estmulos ambientais19. A actividade cortical desencadeada por procedimentos dolorosos em bebs com 24 semanas IG foi tambm, recentemente, demonstrada21. Apesar disso, tem sido enfatizado o papel das estruturas subcorticais na percepo da dor. As estruturas subcorticais e corticais do feto, anatmica e funcionalmente diferentes das estruturas cerebrais em fases mais adiantadas do desenvolvimento, esto envolvidas no processamento da dor, i.e., em cada fase do desenvolvimento so utilizadas no processamento da dor as estruturas que se encontram presentes22. Anand KJS22 prossegue esta ideia argumentando, acerca da conscincia como requisito para a percepo sensorial e da existncia de percepo consciente no feto, que os mecanismos da conscincia no so exclusivamente corticais. Utiliza como exemplo a existncia de conscincia discriminativa em crianas com hidranencefalia, nas quais o crtex est quase ou totalmente ausente, e que so capazes, apesar disso, de distinguir pessoas conhecidas, de estabelecer interaco social e revelam orientao visual, preferncias musicais e aprendizagem associativa. Embora a questo da conscincia do feto e do pretermo em idades muitos baixas permanea controversa, a percepo consciente parece ser mediada por vastas reas subcorticais, que se desenvolvem mais precocemente do que o crtex e que podero ser responsveis pela percepo da dor, implicando que esta ocorra desde o segundo trimestre da gestao.

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A. Fernandes: Dor Neonatal: Consequncias Imediatas e a Longo Prazo

Consequncias imediatas e a longo prazo da dor neonatal


As respostas imediatas estimulao dolorosa tm sido estudadas em duas dimenses: comportamental respostas motoras, comportamentos faciais, choro e estado comportamental e fisiolgica resposta local inflamatria e respostas sistmicas de stress. O estudo das consequncias a longo prazo tem-se debruado sobre as modificaes estruturais e funcionais do sistema nervoso perifrico e central, particularmente sobre as alteraes do desenvolvimento cerebral, e tambm sobre os padres de resposta comportamental dor e ao stress em idades subsequentes, eventualmente atribuveis a essas alteraes. A investigao animal tem dado um enorme contributo para a compreenso das mudanas que ocorrem durante o neurodesenvolvimento, particularmente somatossensorial e motor, tendo como modelo o desenvolvimento cerebral do rato, considerado idntico no primeiro dia de vida ao feto humano ou recm-nascido pretermo de 24 semanas de gestao, no 7.o dia de vida ao recm-nascido de termo e no final da 3.a semana ao adolescente23. Aps a aplicao de um estmulo doloroso como a picada do calcanhar de um recm-nascido com uma lanceta, possvel observar uma resposta imediata de dor, que se caracteriza por uma resposta reflexa em flexo do membro atingido, acompanhada de choro, alterao da expresso facial e alteraes cardiovasculares. Localmente, a leso dos tecidos desencadeia uma resposta inflamatria que persiste aps a picada e que se traduz num aumento da sensibilidade local com hiperalgesia, i.e. em estimulaes posteriores, o limiar de dor mais baixo no membro sujeito anteriormente picada ou a resposta mais vigorosa do que no membro contralateral intacto. Os tecidos circundantes tornam-se tambm mais sensveis, podendo um estmulo no doloroso como o simples toque desencadear uma resposta de dor, designada por alodinia20,24. Paralelamente, so observveis durante o procedimento doloroso alteraes fisiolgicas como o aumento da frequncia cardaca, a queda da saturao de oxignio, o aumento da presso arterial e da presso intracraniana23-25. Apesar de no serem especficas de dor, estas respostas tm sido frequentemente utilizadas para medir a dor nos estudos clnicos com recm-nascidos. Esta destabilizao hemodinmica no abona a favor da conservao da energia desejvel para o crescimento e desenvolvimento destes bebs. As variaes bruscas do fluxo sanguneo cerebral e da presso intracraniana, por seu lado, tambm relacionadas com o choro, aumentam o risco de hemorragia intraventricular e da leucomalcia periventricular que eventualmente se lhe segue23 e suas repercusses no desenvolvimento.

A exposio frequente manipulao e dor, associada incapacidade de regulao do estado comportamental prpria dos recm-nascidos abaixo das 32 semanas de gestao, dificulta a ocorrncia de sono profundo assim como o estado de viglia calma, favorvel interaco e aprendizagem2. Diversos factores parecem influenciar a amplitude das respostas imediatas de dor. Em idades menores, o limiar do reflexo de retirada, mesmo para estmulos no-nociceptivos, mais baixo, produzindo uma flexo mais vigorosa e prolongada24, enquanto a resposta facial idntica mas menos evidente, i.e. mais breve26. As respostas de dor (mmica facial e choro) so influenciadas pela gravidade da doena e pelo estado comportamental aquando do procedimento27. Os prtermo de 32 semanas de idade corrigida (nascidos com 28 semanas) revelam menos maturidade nas respostas comportamentais de dor (mmica facial) e uma resposta fisiolgica mais intensa (aumento da frequncia cardaca e queda da saturao de oxignio), quando comparados com os pr-termo nascidos com 32 semanas, sugerindo o efeito nefasto da experincia neonatal28. Tambm o nmero de procedimentos dolorosos anteriores parece estar correlacionado com as respostas comportamentais de dor28,29. Quanto resposta de stress, a capacidade dos recm-nascidos encontra-se bem documentada30. A produo de cortisol, catecolaminas, hormona de crescimento e glucagon aps a cirurgia neonatal em recm-nascidos pr-termo, e a possibilidade de atenuar estas respostas atravs da analgesia, foi evidenciada h mais de duas dcadas31. Os efeitos dessa resposta sobre o crebro em rpido desenvolvimento comeam agora a ser conhecidos30,32. Enquanto a resposta de stress promove o funcionamento organizado do organismo para enfrentar uma ameaa, o prolongamento dessa resposta deve ser evitado pelos seus efeitos deletrios sobre as competncias cognitivas, nomeadamente a memria e a ateno, as respostas emocionais e a reactividade posterior ao stress30. A activao excessiva de alguns circuitos cerebrais causada por experincias repetidas de dor, assim como a baixa estimulao de outros devido, por exemplo, ao isolamento e separao materna, conduzindo ao aumento da apoptose em algumas reas cerebrais, podero ser responsveis por perturbaes neuropsiquitricas e comportamentais na adolescncia e idade adulta32 sendo esta, por enquanto, apenas uma hiptese terica. Os efeitos das experincias precoces de dor sobre a sensibilidade dor a longo prazo tm merecido ateno nos ltimos anos. O primeiro trabalho efectuado revelava que os pais de bebs com extremo baixo peso de nascimento (< 1.000 gramas) percepcionavam uma diminuio da sensibilidade dor nos seus filhos ao 18 meses de idade33. Trabalhos posteriores, clnicos e em ani-

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mais, mostraram resultados contraditrios. O recente trabalho laboratorial de Hermann C, et al.34, comparando crianas dos 9 aos 14 anos com e sem experincia de Cuidados Intensivos Neonatais, evidencia a existncia de alteraes da sensibilidade dor que podendo no ser clinicamente significativas no presente podero s-lo mais tarde em situaes de dor aguda ou crnica.

Implicaes para os cuidados de enfermagem


A viso do recm-nascido pr-termo como um ser competente, numa fase crtica, a capacidade evidenciada pelos recm-nascidos de experienciarem dor, a frequncia de exposio dos recmnascidos mais frgeis e doentes ao stress e a estmulos dolorosos, as consequncias nefastas imediatas e longo prazo dessa exposio, demonstradas ou ainda hipotticas, os modelos de referncia para a prtica de enfermagem obrigam a uma reviso constante das prticas dos profissionais que trabalham nas unidades neonatais. O conhecimento dos factores que modificam as respostas imediatas (gravidade da doena, idade gestacional, estado comportamental, procedimentos anteriores) deve ser tido em conta ao utilizar essas respostas como medidas de dor, ao seleccionar escalas de avaliao da dor para uso dirio e ao interpretar os resultados dessa avaliao. A dor neonatal ocorre num contexto frtil em fontes de stress: excesso de estimulao ambiental, doena, tratamento intensivo e separao materna. A importncia de conhecer melhor o peso relativo de cada um destes factores reside na possibilidade de desenhar melhor as estratgias de interveno que permita control-los. Enquanto isso, a descoberta de que muitos aspectos do desenvolvimento cerebral dependem da actividade, e nessa medida incorporam a experincia como parte da programao bsica do crebro em crescimento, i.e. a plasticidade do crebro no perodo neonatal, sobretudo nos bebs pr-termo, refora a responsabilidade dos profissionais em prosseguir os seu esforos para ajustarem o ambiente e s necessidades desenvolvimentais dos bebs, para promoverem activamente o contacto materno e para organizarem os cuidados reduzindo o stress e a dor.

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L.M. Cunha Batalha: Factores de Risco para um Controlo Inadequado da Dor em Pediatria

Factores de Risco para um Controlo Inadequado da Dor em Pediatria


Lus Manuel Cunha Batalha

Resumo A percepo, resposta, avaliao e tratamento da dor so modificadas por inmeros factores biolgicos, cognitivos, psicolgicos e socioculturais que mtua e simultaneamente podem influenciar positiva ou negativamente a experincia da dor. Entre os muitos factores que podem contribuir para um controlo inadequado da dor em pediatria, desconhecamos aqueles que isoladamente ou em conjunto mais contribuam para tal. Com o objectivo de identificar os factores que contribuem para um controlo inadequado da dor da criana e adolescente hospitalizado, desenvolvemos, durante um ano, um estudo descritivo transversal em que se recolheram dados relativos a crianas e adolescentes com menos de 18 anos internados num hospital universitrio, seleccionados por amostragem de convenincia com base na observao, entrevistas e consulta do processo clnico. As 4.355 observaes realizadas revelaram que 56% das crianas e adolescentes apresentava dor e 22% um controlo inadequado. As avaliaes dirias da intensidade da dor foram escassas e nas ltimas oito horas pelo menos metade das crianas e adolescentes foram alvo de duas intervenes no-farmacolgicas e a cerca de administrado o paracetamol. O risco de um controlo inadequado da dor estava associado menor idade, ao internamento fora do Departamento de Pediatria, aos turnos de trabalho da tarde e noite, ao aumento do nmero de intervenes dolorosas, aos primeiros dias de ps-operatrio, ao aumento do nmero de intervenes no-farmacolgicas e administrao de analgsicos. Esta investigao aponta para que o problema do subtratamento da dor em pediatria continua a ser uma realidade e que a avaliao da intensidade da dor escassa e no orienta o tratamento. Conclui-se que os profissionais de sade devem implementar aces preventivas e/ou correctivas ao nvel da organizao do contexto de trabalho, gesto dos cuidados e sensibilizao/formao em contexto de trabalho, tendo em conta os factores identificados associados ao controlo inadequado da dor. Palavras-chave: Dor. Avaliao. Tratamento. Criana. Risco. Pediatria. Abstract The perception, response, evaluation and treatment of pain are modified by a number of biological, cognitive, psychological and socio-cultural factors that mutual and simultaneously can positive- or negatively influence the experience of pain. Among the many factors that can contribute for an inadequate control of pain in paediatrics we were unaware of those that separately or jointly were more relevant. With the objective of identifying the factors that contribute for an inadequate control of pain in hospitalized children and adolescents we developed, during one year, a descriptive transversal study in which we collected data about children and adolescents less than 18 years old admitted to a university hospital, chosen through a convenience sample on the basis of observation, interviews and consultation of the clinical file. The 4355 observations have disclosed that 56% of the children and adolescents presented pain and 22% had an inadequate control. The daily evaluations of the intensity of pain were scarce and in the last eight hours at least half of the children and adolescents had been submitted to two non-pharmacological interventions and about were given acetaminophen. The risk of an inadequate pain control was associated with smaller

Professor Adjunto Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Especialista em Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica Mestre em Cincias de Enfermagem - Pediatria Doutor em Biologia Humana Coimbra, Portugal E-mail: batalha@esebb.pt

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age, admission outside the Pediatric Department, the afternoon and night shifts, the increase of the number of painful interventions, the first days of postoperative, the increase of the number of non-pharmacological interventions and the administration of analgesics. This study points out that the undertreatment of pain in paediatrics continues to be a reality and that the evaluation of the intensity of pain is scarce and does not guide the treatment. We may conclude that health professionals must implement preventive and/or corrective actions to the organization of the work context, management of the care and in-service sensitization/education, taking into account the identified factors associated to the inadequate control of pain. (DOR 2007;15(1):27-36)
Corresponding author: Lus Manuel Cunha Batalha, batalha@esebb.pt

Key words: Pain assessment. Pain management. Child. Risk. Paediatrics.

Introduo
Razes humanitrias bastariam para justificar a preveno e tratamento da dor1. Contudo, os efeitos da dor no so incuos no desenvolvimento da criana. A resposta de stress a ela associada provoca alteraes fisiolgicas (fsicas, hormonais e metablicas) e comportamentais que resultam num aumento da morbilidade e mortalidade, perda de qualidade de vida e custos elevados para a sociedade2-4. Actualmente, no restam dvidas de que a criana sente dor e mesmo hiperlgica em relao ao adulto2,5, que existem consequncias nefastas da dor6,7 e que no se conhecem argumentos cientficos para crer que seja til no plano mdico2,8. Bem pelo contrrio, ela no nem perfeita (no h uma relao directa entre gravidade da causa e dor sentida) nem fivel (aparece tardiamente em algumas doenas com longa evoluo). Em mais de 90% de todos os casos de dor possvel um tratamento eficaz, sendo a dor aguda tratvel9. Avaliar, prevenir e tratar eficazmente a dor so uma competncia e uma obrigao inerente s funes dos profissionais de sade10, pelo que as dificuldades com que estes se deparam diariamente fazem parte dos obstculos que tm obrigao de ultrapassar. A qualidade dos cuidados mede-se, entre outros indicadores, atravs da avaliao e tratamento da dor. Por isso, integrados nas agncias de acreditao dos Servios de Sade como a Joint Commission on Acreditation for Healthcare Organizations, Agence Nationale dAcreditation et dvaluation en Sant (ANAES), Kings Fund Health Quality Services, entre outras. Actualmente sabe-se ainda muito pouco sobre a epidemiologia da dor em pediatria11,12. A maioria dos estudos que se tm debruado sobre a temtica incide sobre patologias especficas e usam metodologias muito diversificadas, o que dificulta a interpretao e comparao dos resultados13. Embora nos ltimos anos o panorama seja menos sombrio, o subtratamento da dor peditrica continua a ser amplamente reconhecido14-22. Es-

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tima-se que a prevalncia da dor nas crianas ronde os 20 a 49%, embora resultados acima dos 60% possam ser encontrados22. As razes desta evidncia so em alguns aspectos pouco claras, dada a complexidade de inter-relaes que factores relacionados com crianas, profissionais de sade, organizao dos cuidados e at da prpria sociedade estabelecem entre si13,16. Apesar da maturidade estrutural e funcional ser alcanada muito cedo, ocorrem mudanas anatmicas e funcionais ao longo da vida, relacionadas com os efeitos das experincias dolorosas23. Esta grande plasticidade neurofisiolgica significa que a percepo e significado atribudo dor so nicas em cada pessoa e no apenas determinadas pela maturao, mas influenciadas por muitos factores individuais e contextuais23. As investigaes feitas na rea da dor apoiam a sua conceptualizao como um fenmeno multidimensional em interaco dinmica e demonstram que cada pessoa possui uma singularidade prpria na sua percepo e resposta, em funo de inmeras variveis24. A percepo, resposta, avaliao e tratamento da dor so modificadas por inmeros factores biolgicos, cognitivos, psicolgicos e scioculturais que mtua e simultaneamente podem influenciar positiva ou negativamente a experincia da dor na criana. Entre os muitos que podem influenciar a dor sentida pela criana hospitalizada, desconhecemos aqueles que isoladamente ou em conjunto contribuem para um controlo inadequado da dor. Assim, o presente estudo teve como objectivo identificar os factores que contribuem para um controlo inadequado da dor da criana hospitalizada. A sua identificao permite aos profissionais de sade um melhor conhecimento da realidade e com base nessa informao implementar aces preventivas e/ou correctivas ao nvel da organizao do contexto de trabalho, gesto dos cuidados e sensibilizao/ formao em contexto de trabalho que contribuam para uma adequada preveno e tratamento da dor.

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Material e mtodos
No estudo participaram crianas e adolescentes com idade inferior a 18 anos hospitalizadas entre Novembro de 2002 e Novembro de 2003 num Hospital Universitrio. Tratou-se de um estudo descritivo transversal25 com durao de um ano envolvendo 4.355 observaes. Foram critrios de excluso: um tempo de hospitalizao inferior a oito horas; estar sob efeito de medicao curarizante; ser portadoras de deficincia, patologia (cognitiva, sensorial, visual, motora e perturbao emocional grave) ou situao clnica que inviabilizou a utilizao das escalas de avaliao da dor seleccionadas. Relacionado com este ltimo critrio, foram igualmente excludos recm-nascidos (RN) prematuros com idade gestacional inferior a vinte e cinco semanas, as crianas com idades compreendidas entre o ms e os quatro anos em ventilao mecnica (intubadas) e com quatro ou mais anos todas aquelas que no compreenderam as instrues de uso das escalas de auto-avaliao. O processo de seleco para recolha dos dados baseou-se num processo de amostragem de convenincia25 que incidiu sobre todas as crianas e adolescentes internados nos dias em que o investigador estava disponvel, sendo que um dos dias da semana foi fixo e coincidiu com as quintas-feiras. Os dados foram obtidos de forma prospectiva por observao da criana com menos de quatro anos e entrevista acima desta idade, entrevista a pais e enfermeiros prestadores de cuidados e anlise do processo clnico. Os instrumentos requeridos para a recolha e registo dos dados foram as escalas de avaliao da intensidade da dor chelle de Douleur et dInconfort du Nouveau N (EDIN)26, Objective Pain Scale (OPS)27, Face Pain Scale Revised (FPS-R)28,29, Escala Visual Analgica (EVA)30 e uma grelha de protocolo de registo de dados com os seguintes elementos: Idade, gnero, data de nascimento, data de internamento, Servio e data da ltima interveno cirrgica. Avaliao da dor: data e hora, escala, intensidade e nmero de avaliaes registadas nas ltimas vinte e quatro horas no processo clnico. Tipo e nmero de intervenes dolorosas a que a criana e adolescente foi submetido nas ltimas oito horas. Cuidados prestados na preveno e tratamento da dor nas ltimas oito horas: no-farmacolgicos (tipo e nmero) e farmacolgicos (frmaco, dose, frequncia de administrao e via prescrita e dose administrada). Considermos como intervenes dolorosas todos os procedimentos passveis de causarem dor5 e categorizados em:

Intervenes cirrgicas no Bloco Operatrio. Intervenes no Servio: pequena cirurgia (suturas, drenagens, e outros), procedimentos ortopdicos (redues, imobilizaes, e outros), biopsias percutneas (medula, renal, heptica, e outros), pensos, acessos vasculares centrais/cateterismos. Insero/retirada de sondas: intubao/extubao endotraqueal, insero de drenos, insero/retirada de sondas (nasogstricas, vesicais e outras), aspirao de secrees, endoscopias e fibroscopias. Punes: punes lombares, punes venosas e arteriais, punes capilares, cateterizao venosa perifrica, injeces intramusculares, subcutneas e intradrmicas. Tratamentos: quimioterapia, cinesiterapia, mobilizaes, presena de drenos, sondas, mscaras, cateteres ou outros similares. As intervenes no-farmacolgicas constituem uma variedade de mtodos usados pelos enfermeiros na preveno e tratamento da dor que no envolvem a administrao de frmacos e regularmente no exigem prescrio mdica6,15,31. As tcnicas consideradas em cada um dos mtodos mencionados foram: Fsicas: massagem, aplicao de calor/frio e posicionamentos. Cognitivas: informao preparatria para os procedimentos. Comportamentais: relaxamento, reforo positivo, participao em procedimentos. Cognitivo-comportamentais: imaginao orientada e distraco (brincar, ver televiso, ouvir msica e outros). Emocionais: ensino aos pais para presena de qualidade, tcnicas vrias de conforto (pegar ao colo, balanar, colocar chupeta, afagar, amamentao, etc.) e administrao de sacarose ou glicose. O registo do nmero de avaliaes da dor foi realizado em funo das avaliaes registadas de forma quantificada no processo clnico. A intensidade da dor designa a pontuao que quantifica a dor expressa pela criana e adolescente atravs do uso de escalas. A dor foi medida: na EDIN numa escala discreta de zero a quinze pontos; na OPS numa escala discreta de zero a dez pontos; na FPS-R numa escala discreta de zero a dez pontos (0, 2, 4, 6, 8, 10); e na EVA numa escala contnua de zero a cem pontos (convertida em zero a dez). Para uma melhor descrio da intensidade da dor, esta foi categorizada com base nas recomendaes da ANAES2 em: sem dor, dor ligeira, dor moderada, dor intensa e dor muito intensa. Sendo consensual que a intensidade da dor a partir da qual se aconselha a interveno farmacolgica uma dor moderada2 e o facto de esta ser a fronteira para definir o critrio de qualidade de cuidados que determina um tratamento adequado14, considermos ainda as categorias pouca dor e dor. As crianas e adolescentes

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Quadro 1. Correspondncia entre as categorias da dor e a intensidade da dor de cada escala Intensidade da dor Pouca dor Sem dor Ligeira Dor Moderada Intensa Muito intensa Interveno teraputica*
*Recomendao da ANAES2.

EVA (cm)* 0-1 1-3 3-5 5-7 7-10 3/10

FPS-R* 0 2 4 6 8 ou 10 4/10

OPS 0 1-2 3-4 5-6 7-10 3/10

EDIN 0 1-4 5-8 9-12 13-15 5/15

com pouca dor foram as que se apresentaram sem dor ou com uma dor ligeira, sendo esta a meta a atingir para se obter um tratamento adequado da dor14. As crianas e adolescentes com dor foram as que manifestaram uma dor moderada, intensa ou muito intensa, necessitando de interveno farmacolgica para o seu tratamento e reflectindo um controlo inadequado da dor (Quadro 1). A anlise estatstica foi realizada com o auxlio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verso 11.0 para o Windows. A normalidade das distribuies foi analisada, tendo-se verificado que nenhuma assumia a normalidade. O estudo descritivo dos dados foi feito para as variveis categricas pelas frequncias absolutas e relativas percentuais e para as variveis contnuas atravs da mediana e limites mnimo e mximo. Para avaliar as associaes dos riscos para um controlo inadequado da dor, usmos o modelo de regresso logstica simples e mltipla e apresentado pelos Odds Ratio e intervalos de confiana a 95%. Esta investigao teve o parecer favorvel dos responsveis pelo Servio, Departamento, Conselho de Administrao do Hospital e Comisso de tica. Nas situaes em que se identificou dor moderada, intensa ou muito intensa foi contactada a enfermeira responsvel pelos cuidados.

Resultados
Ao longo de um ano de recolha de dados foram feitas 4.355 observaes. As idades das crianas e adolescentes observados variaram entre o nascimento e os 211 meses (17,5 anos), com uma mediana de 46 meses. O sexo masculino predominou em relao ao sexo feminino 2.496 (57%). A maior parte das crianas esteve internada no Departamento de Pediatria 3.737 (86%). O nmero de dias de internamento variou entre os 0 e os 694 dias com um valor mediano de cinco dias. Foram submetidas a cirurgia 1.911 (44%) crianas e adolescentes, estando pelo menos metade no dia em que foram recolhidos os da-

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dos no terceiro dia de ps-operatrio, havendo uma variao entre 0 e 56 dias. Menos de metade das crianas e adolescentes (44%) no apresentavam qualquer dor no momento em que foram avaliadas. Das restantes, a maioria tinha uma dor ligeira (33%), sendo de salientar que cerca de 9% manifestou uma dor intensa ou muito intensa. Considerando que uma intensidade de dor igual ou abaixo de ligeira significa um controlo adequado, ento 78%% das crianas e adolescentes revelaram-no. As avaliaes da intensidade da dor feitas pelos enfermeiros variaram entre nenhuma e quatro vezes por dia, sendo que mais de metade das crianas e adolescentes no tinha nenhum registo de dor no seu processo clnico. Os cuidados prestados nas ltimas oito horas para prevenir e tratar a dor revelou que foram utilizadas entre 0 e 19 intervenes no-farmacolgicas com um valor mediano de duas intervenes e como frmacos mais administrados o propacetamol (19%), paracetamol e morfina (6%) (Quadro 2). O modelo de regresso logstica sem e com ajuste construdo associa o grau da dor da criana (com pouca dor ou com dor) s variveis nmero de intervenes no-farmacolgicas, nmero de intervenes dolorosas, administrao de analgsicos, sedativos e anestsicos locais, nmero da avaliaes da dor, idade e gnero da criana e adolescente, departamento de internamento, dias de internamento, interveno cirrgica, dias de ps-operatrio e hora do dia. Este modelo permite-nos uma anlise em relao ao critrio que indica qualidade de cuidados na preveno e tratamento da dor, ou seja uma intensidade abaixo da necessidade de interveno farmacolgica (pouca dor). Este critrio citado em vrios estudos como a meta a atingir pelos profissionais de sade na preveno e tratamento da dor14. Ao observarmos os resultados, verificamos que das caractersticas idade e gnero s a idade se mostrou relevante no modelo, diminuindo a dor por cada ms de idade da criana (OR** 0,995). O gnero feminino apresenta maior

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L.M. Cunha Batalha: Factores de Risco para um Controlo Inadequado da Dor em Pediatria
Quadro 2. Dados demogrficos e clnicos Dados demogrficos e clnicos (n = 4.355) Idade (meses); mediana (mnimo-mximo) Gnero masculino; n.o (%) Departamento de Pediatria n.o (%) Dias de internamento; mediana (mnimo-mximo) Submetido a interveno cirrgica; n.o (%) 46 (0-211) 2.496 (57) 3.737 (86) 5 (0-694) 1.911 (44) 3 (0-56) 2 (0-15) 1.937 1.425 587 263 143 (44) (33) (13) (6) (3)

Dias aps cirurgia; mediana (mnimo-mximo) Nmero de intervenes dolorosas; mediana (mnimo-mximo) Intensidade da dor Sem dor Ligeira Moderada Intensa Muito intensa Nmero de avaliaes da dor; mediana (mnimo-mximo) Nmero de intervenes no-farmacolgicas; mediana (mnimo-mximo) Analgsicos administrados; n.o (%) Propacetamol Paracetamol Morfina Midazolam Ibuprofeno Meperidina Fentanil EMLA Diazepam Tramadol Hora da avaliao da dor; n.o (%) Manh (8-15 horas) Tarde (15-22 horas) Noite (22-8 horas)

0 (0-4) 2 (0-19) 811 283 282 133 122 82 34 27 15 9 (19) (6) (6) (3) (3) (2) (1) (1) (0) (0)

780 (18) 1.930 (43) 1.717 (39)

risco de manifestar dor, mas sem diferena estatisticamente significativa para o gnero oposto (OR* 1,131; IC 95% 0,980-1,304). As crianas e adolescentes internadas fora do Departamento de Pediatria revelam 1,4 vezes mais risco de ter dor que as internadas dentro do Departamento, sendo ainda maior quando ajustado (1,6 vezes). O nmero de dias de internamento no teve influncia no modelo, mas sem ajuste indicou que a cada dia que passa a dor vai diminuindo (OR* 0,992). A hora do dia revelou ser um factor preditivo da dor. Tendo como referncia o turno da noite, durante a tarde as crianas manifestam menos dor (OR* 0,729 e OR** 0,621), e ainda menos, durante a manh (OR* 0,533 e OR** 0,348). O ajustamento ao modelo revelou uma diminuio ainda mais acentuada. O nmero de intervenes dolorosas decorrentes do tratamento ou aces diagnosticas a que as crianas foram submetidas nas ltimas oito horas revelou um aumento da dor por

cada interveno dolorosa (OR* 1,149 e OR** 1,094). A circunstncia da criana ser ou no submetida a interveno cirrgica mostrou que as intervencionadas tm um risco superior de manifestarem dor de 1,4 vezes. No modelo esta varivel no se mostrou relevante. Por cada dia passado aps a cirurgia a dor diminuiu (OR* 0,944 e OR** 0,959). Por cada avaliao da dor registada no processo clnico o risco da dor diminuiu, embora de forma no estatisticamente significativa (OR* 0,918; IC 95% 0,691-1,219). O nmero de intervenes no-farmacolgicas realizadas foi preditivo de um maior risco da dor (OR* 1,202 e OR** 1,102). A administrao de analgsicos paradoxalmente associou-se a um maior risco das crianas terem dor. Entre os no-opiides, o risco das crianas terem dor foi superior naqueles a quem foi administrado propacetamol 3,4 vezes, o paracetamol 2,5 vezes e o ibuprofeno 2 vezes. Quando ajustado o risco continuou

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a ser elevado com especial incidncia no ibuprofeno (OR** 4,696). Dos analgsicos opiides a administrao do tramadol foi o que mais se associou a um risco de dor (OR* 11,927 e OR** 6,167). Seguiu-se a meperidina com um risco de 6,8 vezes superior em relao aos que no receberam meperidina, continuando o risco a ser elevado mesmo quando ajustado no modelo em 5,7 vezes. As crianas e adolescentes a quem foi administrado fentanil manifestam um risco 4,4 vezes superior de sofrerem dor, aumentando o risco quando ajustado (OR* 7,728). A administrao de morfina foi entre os opiides o que apresentou menor risco das crianas e adolescentes terem dor, mas mesmo assim, a quem foi administrado revelou um risco trs vezes superior de dor (OR* 3,083 e OR** 2,221). Dos sedativos a administrao de diazepam foi aparentemente um factor preditivo para a dor, mas de forma no estatisticamente significativa (OR* 1,182; IC 95% 0,333-4,197). Pelo contrrio, a administrao do midazolam revelou ser um factor de risco (OR* 2,633). Ambos no se revelaram relevantes quando ajustados no modelo. As crianas e adolescentes a quem foi aplicado EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics) exibem o dobro do risco de terem dor em relao s que no aplicaram, mas a diferena no foi estatisticamente significativa (OR* 2,002; IC 95% 0,914-4,386) (Quadro 3).

Discusso
Das 4.355 observaes realizadas ao longo de um ano de recolha de dados, a esmagadora maioria dos internamentos foram feitos em Servios includos no Departamento de Pediatria (internamentos em ambiente exclusivamente peditrico). A maioria das crianas e adolescentes apresentava dor (56%), embora para cerca de um tero essa dor fosse ligeira. O controlo adequado da dor foi uma realidade para quase 4/5 das crianas e adolescentes (78%). Quanto aos cuidados prestados, apurmos que muito poucas avaliaes de dor foram registadas no processo clnico, mais de metade das crianas e adolescentes foram alvo de pelo menos duas intervenes no-farmacolgicas a cada oito horas e a cerca de administrado o paracetamol. A anlise dos factores de risco para um controlo inadequado da dor demonstrou que a dor diminui por cada ms de idade, o que confirma achados de outros estudos31,32 e o que a cincia j evidenciou5,7,23. Ao contrrio do que se tem acreditado e defendido, a preveno e tratamento da dor nos mais novos deve ser alvo de ateno particular pela sua vulnerabilidade15-17. Determinar as causas das crianas e adolescentes internados em Departamentos no Peditricos apresentarem um risco acrescido de ter dor exige o desenvolvimento de futuros trabalhos,

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uma vez que os contextos diferem de Servio para Servio. Os nossos resultados corroboram outros estudos14 pelo que ser prudente que esta questo seja discutida em prol da sade e qualidade de vida das crianas. Os primeiros dias de internamento foram outro factor de risco para a dor. Na verdade, para se estabelecer um diagnstico so necessrios meios complementares de diagnstico invasivos onde o tratamento da dor nem sempre prioritrio ou mesmo preventivo. Pode-se inclusivamente adiar a analgesia com o pretexto de se estabelecer um diagnstico seguro, apesar de vrios estudos desacreditarem esta prtica2. O medo e ansiedade de pais e criana so mais intensos nos primeiros dias em virtude de uma situao inesperada, ausncia de diagnstico, evoluo dos tratamentos, tempo requerido para a adequao analgsica e situao clnica. Os profissionais de sade devem saber que nos primeiros dias que existe um maior risco e que a dor deve ser tratada desde o primeiro momento de forma preventiva. Caso contrrio, as crianas e adolescentes apresentaram posteriormente mais dor (sensibilizao central), mesmo quando empregues medidas de alvio eficazes17. Ainda nenhum estudo demonstrou qualquer vantagem em deixar evoluir uma dor2. Encontrmos uma associao entre a hora do dia e a probabilidade da criana ter menos dor durante o perodo da manh e tarde. Alguns autores referem que a carga de trabalho, prticas correntes e as relaes interprofissonais exercem influncia sobre a prestao dos cuidados8. De facto, durante a manh e parte do turno da tarde as crianas e adolescentes tm mais oportunidades de serem distradas, de terem visitas, os pais presentes e at os prprios profissionais de sade esto mais prximos, o que as ajuda a utilizarem estratgias de coping ou a que a sua dor seja mais facilmente identificada e tratada. Durante a noite, as alteraes verificadas no ambiente como o isolamento, escurido ou outras situaes em que esteja presente o elemento privao sensorial aumentam o medo e a ansiedade, e consequentemente a percepo da dor23. O nmero de intervenes dolorosas a que as crianas foram submetidas associou-se ao risco de um controlo inadequado da dor. A curta durao e a frequncia diria com que so realizados procedimentos como aspirao de secrees, punes, alguns pensos, a insero ou retirada de sondas e drenos geram nos profissionais de sade a convico de que no h grande coisa a fazer ou que as manifestaes da criana e adolescentes se devem a medo e no dor. Todos estes procedimentos so actualmente passveis de cuidados preventivos, como por exemplo a aplicao de EMLA para as punes ou as solues orais aucaradas nos RN2,5,8. Desde o primeiro momento que todos os cuidados dolorosos devem ser preveni-

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Quadro 3. Modelo de regresso logstica da associao entre o grau da dor e diversas variveis Grau da dor Pouca dor (n = 3.362) Idade (em meses); med (min-max) Gnero Masculino n (%) Feminino n (%) Departamento de Pediatria Sim n (%) No n (%) Nmero de dias de internamento; med (min-max) Hora da avaliao da dor Noite n (%) Tarde n (%) Manh n (%) Nmero intervenes dolorosas; med (min-max) Interveno cirrgica No n (%) Sim n (%) Nmero de dias aps cirurgia; med (min-max) Nmero de avaliaes da dor; med (min-max) Nmero intervenes no-farmacolgicas; med (min-max) Administrou paracetamol No n (%) Sim n (%) Administrou propacetamol No n (%) Sim n (%) Administrou ibuprofeno No n (%) Sim n (%) Administrou morfina No n (%) Sim n (%) Administrou fentanil No n (%) Sim n (%) Administrou meperidina No n (%) Sim n (%) Administrou tramadol No n (%) Sim n (%) Administrou diazepam No n (%) Sim n (%) Administrou midazolam No n (%) Sim n (%) Administrou EMLA No n (%) Sim n (%) 45 (0-211) Dor (n = 993) 53 (0- 85) OR* 1,000 IC 95% 1,001; 1,003 OR 0,995 IC 95% 0,994; 0,997

1.950 (78) 1.412 (76) 2.922 (78) 440 (71) 5 (0-694)

546 (22) 447 (24) 815 (22) 178 (29) 3 (0-320)

1,000 1,131 1,000 1,450 0,992

0,980; 1,304 1,199; 1,755 0,987; 0,997

1,000 1,597

1,157; 2,206

493 (70) 1.566 (81) 1.303 (76) 1 (0-15)

215 (30) 364 (19) 414 (24) 2 (0-13)

1,000 0,729 0,533 1,149

0,600; 0,885 0,438; 0,649 1,114; 1,185

1,000 0,621 0,490 1,094

0,445; 0,867 0,348; 0,690 1,031; 1,161

1.951 (80) 1.411 (74) 4 (0-56) 0 (0-3) 2 (0-12)

493 (20) 500 (26) 2 (0-42) 0 (0-4) 3 (0-20)

1,000 1,402 0,944 0,918 1,202

1,217; 1,616 0,925; 0,963 0,691; 1,219 1,163; 1,242

0,959 1,102

0,939; 0,979 1,039; 1,169

3.194 (78) 168 (59) 2.902 (82) 460 (57) 3.284 (78) 78 (64) 3.208 (79) 154 (55) 3.347 (77) 15 (44) 3.334 (78) 28 (34) 3.360 (77) 2 (22) 3.350 (77) 12 (80) 3.286 (78) 76 (57) 3.345 (77) 17 (63)

878 (22) 115 (41) 642 (18) 351 (43) 949 (22) 44 (36) 865 (21) 128 (45) 974 (23) 19 (56) 939 (22) 54 (66) 986 (23) 7 (78) 990 (23) 3 (20) 936 (22) 57 (43) 983 (23) 10 (37)

1,000 2,490 1,000 3,449 1,000 1,952 1,000 3,083 1,000 4,353 1,000 6,848 1,000 11,927 1,000 1,182 1,000 2,633 1,000 2,002

1,942; 3,193 2,930; 4,060 1,340; 2,845 2,410; 3,943 2,204; 8,598 4,313; 10,870 2,474; 57,505 0,333; 4,197 1,854; 3,740 0,914; 4,386

1,000 2,682 1,000 3,295 1,000 4,696 1,000 2,221 1,000 7,728 1,000 5,660 1,000 6,167

1,723; 4,174 2,567; 4,228 2,403; 9,177 1,521; 3,244 2,650; 22,539 3,113; 10,290 1,060; 35,862

*Odds Ratio Simples Odds Ratio Ajustado Categoria de referncia Mediana, mnimo e mximo; IC 95%: intervalo de confiana a 95%.

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dos para evitar a dor e a fobia a gestos semelhantes futuros2. Os enfermeiros deveriam questionar-se sempre sobre33: Porque se fazem os cuidados? Qual a intensidade e durao prevista para a dor e ansiedade? Quantas vezes dever o gesto ser repetido? Os profissionais de sade devem reflectir mais sobre as dores que provocam quando cuidam. Os analgsicos nem sempre tm o poder mgico de atenuar todas as dores2,34,35. Eles so eficazes nas dores relacionadas com as patologias ou intervenes mdicas e/ou de enfermagem, mas a sua aco muito relativa nas dores ditas de mobilizao, ligadas aos materiais utilizados (sondas ou perfuses) e a gestos como a cinesiterapia, aspirao traqueal, higiene, pensos, e outros36. Seja qual for o tipo de dor importante associar o tratamento farmacolgico ao no-farmacolgico e centrar os cuidados nas necessidades da criana e famlia, suas potencialidades, vivncias e estratgias de coping e no a actos rotinizados ligados organizao dos Servios36. A preveno e tratamento eficaz da dor exigem tcnicas de cuidados delicados, escolha e uso de materiais pouco dolorosos e uma organizao funcional dos Servios em funo de uma atitude preventiva em relao dor. A previsibilidade com que so realizados muitos actos mdicos e/ou de enfermagem permite aos enfermeiros tempo para tomarem aces preventivas. Muitos justificam o no tratamento pela dificuldade em distinguir manifestaes de dor, medo ou ansiedade ou at em atriburem s expresses de dor a excessivos componentes emocionais (mimo, ausncia dos pais e hostilidade do ambiente hospitalar). Mas, na prtica pouco importa, pois fazem parte do fenmeno dor17,37 e tratando-se um tratam-se os outros. O uso de medidas teraputicas como a mistura equimolar de oxignio e protxido de azoto, largamente utilizada desde 1961 em Inglaterra2,37, EMLA ou similar, solues orais aucaradas e opiides fortes como a morfina e fentanil, sob as suas mais recentes formas de administrao, devem ser tidas em conta para um uso mais frequente no tratamento da dor. Independentemente de sabermos que as crianas submetidas a cirurgia iro ter dor, o tratamento a elas dispensado continua a demonstrar um maior risco em relao s no intervencionadas. Outros estudos tm comprovado esta realidade38,39. Apesar dos avanos tecnolgicos sofisticados no tratamento da dor ps-operatria, como a anestesia epidural e a Patient-controlled analgesia/Nursing-controlled analgesia ou Parent-controlled analgesia2,7,40,41 estas so ainda pouco utilizadas. Todavia, a dor ps-operatria passvel de tratamento com bons resultados mesmo sem o uso de tcnicas avanadas16. Hoje unanimemente reconhecido que o correcto tratamento da dor exige uma avaliao

contnua da sua presena e gravidade como um 5.o sinal vital2,5,7,10,16. As investigaes que avaliaram o impacto das avaliaes da dor no seu tratamento no so conclusivas42, embora se reconhea que mais analgsicos sejam administrados e menos dor seja sentida pela criana47. Em Portugal, ainda so poucos os que se preocupam com uma avaliao sistemtica da dor10, e nem sempre os profissionais de sade esto suficientemente sensibilizados para interpretarem de forma criteriosa as poucas avaliaes que fazem. Talvez por essa razo, as avaliaes da dor tenham muito pouca repercusso na reduo da dor, ou ento, a informao dada pela avaliao da dor no seja suficientemente valorizada no seio da equipa de sade para mudar o seu comportamento em relao ao seu tratamento. Em relao ao uso de estratgias no-farmacolgicas apurmos que o nmero de intervenes utilizadas aumenta o risco da criana ter dor. Este achado aparentemente contraditrio, explica-se pelo facto dos enfermeiros perante a ineficcia de uma primeira interveno utilizarem outras, numa tentativa de controlar a dor. As intervenes no-farmacolgicas so apenas teis no tratamento da dor ligeira a moderada, como complemento das intervenes farmacolgicas2,13,16,43, e para serem eficazes, requerem uma escolha criteriosa da tcnica mais adequada para cada caso44. As pesquisas tm revelado que a eficcia aumenta quando se usam: intervenes psicolgicas nas crianas com maior sensibilidade dor; as suas estratgias de coping; informao adequada ao seu estdio de desenvolvimento cognitivo; e se previnem as experincias negativas da dor49. Todas estas informaes so obtidas, se o enfermeiro fizer uma cuidadosa histria da dor15,45, o que na prtica no parece acontecer a avaliar pela anlise dos registos feitos e do conhecimento que temos da problemtica. Assim, o sucesso de muitas tcnicas no-farmacolgicas est condenado ao insucesso teraputico44, que os enfermeiros tentam compensar com o aumento do nmero de intervenes. As crianas a partir dos cinco anos de idade referem a administrao de um medicamento como o que mais as ajuda no alvio da dor46. Na verdade, o tratamento farmacolgico usado em todas as dores independentemente da sua intensidade2, embora seja vivamente recomendado para dores de intensidade igual ou maior que uma dor moderada2. Com excepo do midazolam, diazepam e EMLA, toda a medicao administrada para o tratamento da dor, associou-se no modelo, a um risco acrescido da criana ter dor (controlo inadequado da dor). Esta constatao aparentemente paradoxal, pois esperar-se-a uma diminuio da dor em funo da administrao de analgsicos. Estes resultados parecem revelar que a maioria das crianas e adolescentes com dor so realmente identificadas, mas os tratamentos efectuados

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no so suficientemente agressivos para tratar eficazmente a dor. Contribuem para esta situao a no administrao regular dos analgsicos, os grandes intervalos de administrao (desrespeito pela semivida do frmaco), as doses administradas inferiores s prescritas, a prescrio de doses baixas e ineficazes, o mtodo de administrao pouco adequado intensidade da dor, a variabilidade individual na farmacocintica e farmacodinmica dos frmacos, o desenvolvimento de tolerncia aos opiides, a sensibilizao central dor da criana e o tratamento no dirigido etiologia da dor16,17,22. O facto do risco de um controlo inadequado da dor aumentar em funo do uso de opiides, para alm de estar associado a situaes seguramente graves, no de descurar o papel do desenvolvimento da tolerncia a estes frmacos ao longo do presente internamento ou de outros anteriores. Obter esta informao vital para o prescritor, pois o desenvolvimento de tolerncia aos opiides pode-se instalar rapidamente, requerendo doses mais elevadas para um alvio da dor7,22,40. Tambm por esta razo, o tratamento deve ser orientado e ajustado de forma dinmica em funo da avaliao sistemtica da intensidade da dor. No que respeita preveno da dor atravs da utilizao do creme EMLA, constatmos que este frmaco foi pouco utilizado, mas ainda menos vezes prescrito. O seu uso associou-se a um risco acrescido para a dor, embora de forma no estatisticamente significativa. Esta descoberta, confirma a nossa vivncia hospitalar e j relatado em outro estudo, onde se concluiu que o discurso dos enfermeiros nem sempre corresponde ao praticado47. Importa acrescentar, que como a recolha dos dados se reportou s ltimas oito horas, a criana pode ter referido ou estar com dor no momento em que foi avaliada e ter feito EMLA nas oito horas precedentes, sem sabermos se foi ou no eficaz para o fim a que foi administrado. Isso requeria uma avaliao da dor aps o procedimento doloroso que no foi feito. Por outro lado, outros estudos sero necessrios para verificar a veracidade do facto dos enfermeiros respeitarem ou no o intervalo mnimo aconselhado para um uso eficaz do EMLA. O midazolam um sedativo que ajuda a criana a relaxar, a reduzir a ansiedade e a provocar amnsia48, sendo geralmente administrado para obter a cooperao da criana. Suprime as respostas comportamentais dor, mas desprovido de qualquer aco analgsica2,5,7,16,17,33,48, pelo que no nos surpreende a sua associao de forma estatisticamente significativa com um maior risco da criana ter dor. Esta, quando tem capacidade de se expressar verbalmente, normalmente manifesta a sua dor quando questionada. O presente estudo apresenta como limitaes o facto de se tratar de uma investigao de base institucional em que foram avaliadas crianas e adolescentes internados num hospital com mui-

tos e variados Servios, com ampla faixa etria (desde RN a adolescentes) e patologias muito diversas o que dificulta a anlise em funo destes critrios. A recolha de dados feita de forma no-aleatria e a necessidade de agir por questes ticas quando a dor no estava controlada poder ter influenciado os resultados em posteriores observaes das mesmas crianas e adolescentes quando o seu internamento foi prolongado.

Concluses
Garantir a preveno e o tratamento uma exigncia tica e moral que tem de ser assumida por todos os profissionais de sade como forma de assegurar o bem-estar e o ptimo desenvolvimento das crianas e adolescentes10,23. As estratgias envolvem aces interdisciplinares de mbito farmacolgico e no-farmacolgico que variam em funo de uma multiplicidade de factores desde a intensidade da dor, tipo, etiologia, previsibilidade de durao, contexto clnico, personalidade da criana, cooperao familiar, entre outros16. Este estudo parece comprovar que o risco da criana e adolescente ter um controlo inadequado da dor est associado sua menor idade, ao internamento fora do Departamento de Pediatria, aos turnos de trabalho da tarde e noite, ao aumento do nmero de intervenes dolorosas, aos primeiros dias de ps-operatrio, ao aumento do nmero de intervenes no-farmacolgicas e administrao de analgsicos (no orientados pela avaliao da dor). Os resultados encontrados indiciam que o subtratamento da dor em pediatria vivido entre ns de forma no muito diferente da relatada em outros estudos. A preveno e tratamento ainda no uma prioridade absoluta para muitos profissionais de sade. No existe uma recolha de dados organizada em torno das vivncias da dor (histria da dor), so poucas as avaliaes quantificadas da dor, o tratamento normalmente no se orienta por uma avaliao fidedigna, a administrao dos analgsicos feita de forma defensiva e o tratamento no-farmacolgico parece ter ainda um uso pouco criterioso em relao s indicaes de cada tcnica para cada caso em particular. Como fenmeno universal, a preveno e tratamento da dor deve ser encarada como uma prioridade comum a todos os profissionais de sade e deixar de ser mandatria, unicamente do ponto de vista humanitrio e tico, pois no existe nenhum argumento que comprove a sua utilidade no plano clnico.

Bibliografia
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G. Folhas, et al.: Massagem e Relaxamento Para Alvio da Dor Oncolgica: Projecto Bem-estar

Massagem e Relaxamento Para Alvio da Dor Oncolgica: Projecto Bem-estar


Graa Folhas1, Carla Oliveira2, Carla Rato3, Cristina Frana3 e Ana Cristina Ferreira1

Resumo Devido sua especificidade, o alvio da dor do doente oncolgico exige por parte dos enfermeiros uma interveno holstica baseada no conhecimento, princpios ticos e valores de enfermagem. Com o objectivo de reduzir e aliviar a dor com tcnicas no-farmacolgicas, um grupo de enfermeiros do Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia (IPOFG-CRO) de Coimbra, em conjunto com a Unidade da Dor, desenvolveram e implementaram o projecto aqui apresentado. Apesar de recente, possvel antever as suas vantagens e contribuio para o bem-estar dos doentes oncolgicos. Palavras-chave: Dor oncolgica. Unidade da Dor. Massagem. Relaxamento. Enfermeiro. Abstract Due to its own specificity, the relief of the cancer patient requires from nurses a holistic intervention based on knowledge, ethical principles and nursing values. With the aim of reducing and relieving pain with non-pharmacologic interventions a group of nurses from the Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil de Coimbra (IPOFG), together with the Pain Unit, developed and implemented the project that is presented here. Although recent its possible to perceive its advantages and contribution to the well-being of cancer patients.
(DOR 2007;15(1):37-40)
Corresponding author: Graa Folhas, gfolhas@gmail.com

Key words: Cancer pain. Pain Unit. Massage. Relaxation. Nursing Care.

Introduo
A dor dos sintomas mais comuns e penosos da doena, tornando-se por isso num fenmeno complexo, cuja vivncia afecta a vida humana no mundo inteiro. um conceito abstracto, que desafia uma definio rigorosa e mensurvel. No Plano Nacional de Luta Contra a Dor, considera-se a dor como um fenmeno complexo, constantemente especulativo nas suas vertentes biofisiolgicas, bioqumicas, psicossociais, comportamentais e morais, que importa ser entendida (2001:5).
1Enfermeira

Graduada Ps-graduao em Enfermagem Oncolgica 2Enfermeira 3Enfermeira Graduada IPOCFG-CROC, EPE Coimbra, Portugal E-mail: gfolhas@gmail.com

A dor em oncologia, alm do seu carcter de cronicidade, tem subjacente uma patologia neoplsica que, s por si, suscita prognsticos capazes de influenciar, decisivamente, a qualidade de vida dos doentes. Assim sendo, cuidar o doente com dor assume-se como uma interveno abrangente, ao englobar as componentes sensorial e emocional da pessoa entre outras. Segundo os enunciados descritivos da Ordem dos Enfermeiros, Pessoa um ser social e agente intencional de comportamentos baseados nos valores, nas crenas e nos desejos da natureza individual, o que torna cada pessoa num ser nico, com dignidade prpria e direito a autodeterminar-se (Ordem dos Enfermeiros, 2003:144). Considerando as vrias dimenses da Pessoa, impe-se necessariamente o conceito de cuidados holsticos, de modo a satisfazer a

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complexidade das necessidades que estes doentes evidenciam. A preocupao social em torno da problemtica da dor reflecte-se no contedo do despacho ministerial no 10.324/99 2.a Srie, publicado no Dirio da Repblica n.o 122, de 26 de Maio de 1999, que cria o Dia Nacional de Luta contra a Dor, referindo que a abordagem e gesto da Dor uma prioridade consignada na estratgia nacional de sade, uma vez que no deve continuar a ser encarada como uma fatalidade, quando existem importantes meios que a permitem controlar eficazmente, assim como no Plano Nacional de Luta Contra a Dor (PNLD), aprovado em 2001 pelo Ministrio da Sade. Tambm a Circular Normativa n.o 9/DGCG da Direco-Geral da Sade refere que o controlo eficaz da dor um dever dos profissionais de sade, um direito dos doentes que dela padecem e um passo fundamental para a efectiva humanizao das unidades de sade (2003:1). Para responder s intervenes autnomas de enfermagem previstas no referido plano, o mesmo aborda as tcnicas no-farmacolgicas salientando que () o enfermeiro, tendo em conta o tempo de presena junto dos doentes e famlias, bem como a relao teraputica prxima na perspectiva da relao de ajuda, , por excelncia, uma pedra basilar na implementao, execuo e avaliao de uma estratgia multidisciplinar de controlo da dor (Plano Nacional de Luta Contra a Dor, 2001:49). As tcnicas no-farmacolgicas so variadas, destacando-se a rea do relaxamento que inclui a massagem, o relaxamento guiado por voz e a musicoterapia. Todas as sociedades reconhecem o valor teraputico da massagem, constatando-se enquadramentos clnicos cada vez mais criteriosos, nomeadamente no mbito do controlo da dor, reeducao funcional ou aps traumatismo. A teoria do porto (Gate Control Theory), apresentada em 1965 por Melzack R e Wall P, explica os efeitos de terapias da dor como as tcnicas de relaxamento, destacando o calor, o frio e a massagem, entre outras (Thelan LA, et al., 1996). Tambm segundo Pinheiro JP (1998), o processo de analgesia decorrente da tcnica de massagem evoluiu segundo trs vertentes neurofisiolgicas: A nvel local, a massagem aumenta o limiar da captao da mensagem nociceptiva, por parte dos receptores. A nvel locorregional, a massagem e a manipulao sistematizada dos mecanorreceptores proprioceptivos determinam um bloqueio medular da dor. A nvel do sistema opiide endgeno, a massagem estimula a libertao de encefalinas circulantes, facto responsvel pela sensao de bem-estar consequente. O relaxamento um estado de relativa liberdade quer de ansiedade quer de tenso, poden-

do ainda ser eficaz nos distrbios do sono e estados de fadiga. A sua utilizao como tcnica adjuvante no alvio da dor deve-se ao facto de diminuir a hiperactividade muscular. Permite tambm distrair o pensamento, j que os doentes esto geralmente hipervigilantes em relao ao seu estado doloroso (Plano Nacional de Luta Contra a Dor, 2001). Como complemento destas tcnicas podemos associar a msica, de modo a potenciar os seus efeitos, proporcionando maior calma e conforto.

O Projecto Bem-estar
Com o objectivo de proporcionar aos doentes oncolgicos, que frequentam a Unidade da Dor do IPOFG de Coimbra, um maior alvio da dor, diminuio da ansiedade e optimizao da qualidade de vida, entrou em funcionamento nesta Unidade, a 15 de Novembro de 2005, o projecto Bem-estar. Desenvolvido por enfermeiros, assenta em intervenes no-farmacolgicas, nomeadadmente sesses de massagem, relaxamento guiado por voz e musicoterapia. O interesse por esta rea surgiu no decorrer de um curso leccionado na Escola Superior de Enfermagem de Bissaya Barreto em Coimbra, frequentado por um grupo de enfermeiros deste hospital, sobre Tcnicas de reduo de stress, gesto de emoes, controlo da dor e aumento da produtividade e na tentativa de dar resposta s necessidades sentidas na Unidade da Dor, pondo em cumprimento o Plano Nacional de Luta contra a Dor.

Objectivos
No cuidar, as diferentes formas de comunicao utilizadas pelos enfermeiros, sustentam o fundamento da relao enfermeiro-doente e permitem considerar a mesma como uma competncia profissional que exige treino e percia. Mais do que uma ferramenta teraputica, a comunicao uma atitude profissional promotora de autonomia, confiana, alegria e felicidade (Costa MA, 2004). Partindo desta premissa, delineamos para este projecto os seguintes objectivos especficos: Aumentar o nvel de tolerncia dor, capacitando o doente para a adopo de estratgias de controlo da mesma e da ansiedade. Diminuir a intensidade da dor tendo em vista a reduo do recurso aos analgsicos. Romper o ciclo dor/mal-estar/dor. Melhorar a qualidade do sono e repouso. Reforar a auto-estima e a autonomia.

Metodologia
Os doentes so propostos s sesses pelos elementos da Unidade da Dor, considerando o tipo de dor, a situao clnica, a vontade prpria do doente e facilidade de transporte. Os doentes

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so atendidos quinzenal ou semanalmente, conforme a dor se encontra mais ou menos bem controlada. Mantm-se em tratamento cerca de 9 a 10 doentes. A durao mdia do tratamento de um ms e uma semana, havendo doentes que se mantm at dois meses. As sesses de massagem e relaxamento so realizadas por um enfermeiro e funcionam uma vez por semana, s teras-feiras, das 8:00 s 16:30, numa sala da Unidade da Dor destinada e equipada para o efeito, sendo atendidos cerca de seis doentes por dia. A equipa constituda por sete enfermeiros provenientes de diferentes servios, mediante um plano de distribuio mensal rotativa. Segundo o protocolo de actuao elaborado, o enfermeiro: Acolhe o doente nas sesses de primeira vez o enfermeiro apresenta-se, d a conhecer o objectivo destas tcnicas teraputicas e avalia a expectativa do doente relativamente s mesmas. Durante o acolhimento procura-se desde logo estabelecer uma relao emptica e de confiana com o doente. Elabora uma colheita de dados a mais completa possvel com base em toda a informao disponvel. Avalia e caracteriza a dor quanto ao tipo, intensidade, frequncia, localizao, factores que agravam ou aliviam a dor. Garante a privacidade e conforto do doente factores preponderantes para o sucesso da terapia, realando o cuidado com a intensidade da luz, a temperatura ambiente adequada e a msica relaxante de acordo com a preferncia do doente. Adequa a tcnica a utilizar situao clnica de cada doente a escolha do tipo de massagem para o alvio da dor nestes doentes subentende a avaliao fsica, psicolgica e clnica, comprovando a inexistncia de contra-indicaes. Avalia e valoriza o feedback do doente antes e depois da sesso avaliada a dor atravs da utilizao da EVA, escala numrica ou escala qualitativa, a fim de conhecer o benefcio imediato das tcnicas aplicadas. Regista as actividades de Enfermagem so registadas as tcnicas efectuadas, o feedback do doente e planeia-se a prxima sesso, tendo em conta a tcnica que mais o beneficiou. Relativamente s tcnicas aplicadas, os objectivos teraputicos e os efeitos biolgicos decorrem das caractersticas dos diferentes componentes da massagem tais como: durao, ritmo, direco e presso. As tcnicas clssicas de massagem chegam aos nossos dias com uma terminologia francfona, elucidativa quanto ao objectivo imediato dos pressupostos cinesiolgicos (Pinheiro JP, 1998:113): Deslizamento superficial (Effleurage). Amassamento (Ptrissage).

So ainda aplicadas outras tcnicas, nomeadamente: Drenagem linftica. Reflexologia. Relaxamento guiado por voz. De um modo geral, as sesses iniciam e terminam com deslizamento superficial, evitando desencadear estmulos nociceptivos, tm a durabilidade mdia de sessenta minutos, o ritmo predominantemente lento com movimentos de direco centrpeta e presso ligeira.

Resultados
O projecto Bem-estar acolheu nas suas 207 sesses, entre Dezembro de 2005 e Dezembro de 2006, quarenta doentes, 82,5% do sexo feminino e 17,5% do sexo masculino, cuja mdia de idades de 54 anos. Cada doente teve, em mdia, 5,2 tratamentos/ano. A anlise das manifestaes expressas pelos doentes permite concluir que as sesses atingiram, na generalidade, um elevado nvel de satisfao, sendo possvel discernir efeitos imediatos e mediatos a nvel fsico e emocional. No que concerne aos efeitos imediatos, recolheram-se os seguintes testemunhos: Benefcios fsicos: Senti menos peso nas pernas. Senti alvio das dores no final da sesso. Benefcios emocionais: O peso do peito desapareceu. Gostei imenso e relaxei bastante. Apresento muito menos dor e uma calma que j no tinha h alguns dias. Senti-me com um bem-estar fsico e psicolgico, isto pode substituir alguns antidepressivos. No que concerne aos efeitos mediatos, recolheram-se os seguintes testemunhos: Benefcios fsicos: Tenho reduzido a medicao para as dores desde que ando nas sesses de massagem. J consigo andar melhor e subir escadas. Depois de fazer quimioterapia, j no me sinto to cansada nem com dores no corpo desde que tenho ido s massagens. Realizei actividades, durante as frias, que anteriormente no podia, por dor na perna. Desde que frequento estas sesses j no recorro tantas vezes Consulta da Dor por dores. Desde que ando nas massagens, durmo melhor. Benefcios emocionais: A medicao alivia a dor mas no relaxa e isto o complemento que falta medicao. Sinto muito mais energia e alegria no dia-a-dia.

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Quando ministrado o relaxamento guiado por voz, foi possvel obter depoimentos como: Recordei a ilha dos Aores, onde vivo. No conseguia sair de casa durante dois meses e aps o relaxamento j saio mais de casa. Senti um bem-estar e uma calma duradoura, uma paz de alma. Relaxei completamente, adormeci e acordei cheia de energia. muito gratificante poder ouvir no final de uma sesso: Foi muito bom, j no me sentia assim h muito tempo. Fao 80 km de propsito para receber a massagem.

Perspectiva futura
A introduo das terapias no-farmacolgicas na prtica da enfermagem leva melhoria dos cuidados e tambm a uma maior satisfao dos enfermeiros nessa mesma prtica. Se pretendemos uma efectiva incorporao destas prticas no cuidar, necessrio: Treino efectivo das mesmas, para que sejam aplicadas com eficincia. Investigao nesta rea, para avaliar os seus efeitos, aumentar a credibilidade destas terapias e justificar a sua utilizao nos cuidados de enfermagem. Assim, propomo-nos manter actualizados os nossos conhecimentos, atravs da formao, para podermos alargar e aperfeioar a utilizao destas tcnicas. Propomo-nos igualmente colher e tratar de forma sistematizada os dados fornecidos pelos doentes, de modo a tentar identificar, entre outros aspectos, quais as tcnicas que mais se adequam a determinado tipo de doentes, qual a frequncia de utilizao e a durao mais apropriadas e qual o benefcio efectivo obtido pelos doentes.

humanistas, requerendo sensibilidade por parte dos enfermeiros para lidar com as diferenas, tendo presente que bons cuidados significam coisas diferentes em diferentes pessoas (Ordem dos Enfermeiros, 2003). De acordo com Wright L (2005), o objectivo tico e obrigatrio dos profissionais de sade dever ser: reduzir, diminuir, aliviar ou mesmo curar o sofrimento emocional/fsico e/ou espiritual da pessoa. A acessibilidade ao tratamento da dor oncolgica um direito do doente com cancro e um imperativo de natureza tica reconhecido pela Organizao Mundial de Sade, impedindo que a fatalidade da doena continue a ser acompanhada pela expectativa de um sofrimento doloroso inevitvel, a que o enfermeiro em oncologia no indiferente. As terapias no-farmacolgicas no alvio da dor, integradas no cuidar do doente oncolgico, tm constitudo preocupao crescente nos enfermeiros do IPOFG. Temos conscincia do longo caminho a percorrer, quer a nvel da formao, quer a nvel da mudana de atitudes face a estas novas abordagens de tratamento, pois segundo Sousa MMO (1998:30), citando Hipcrates, nada deve ser omitido na arte quando interessa a todo o mundo, quando pode beneficiar a humanidade que sofre e quando no pe em risco a vida ou o conforto das pessoas.

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Concluso
A dor tem uma histria, um contexto e uma interpretao pessoal, pelo que o seu tratamento constitui um grande desafio para os profissionais de sade. A boa prtica de enfermagem pressupe que o exerccio profissional assente em princpios

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H. Guarda: Avaliao da Dor na Pessoa Idosa No-Comunicante Verbalmente Escala Doloplus 2

Avaliao da Dor na Pessoa Idosa No-Comunicante Verbalmente Escala Doloplus 2


Hirondina Guarda

Resumo O aumento do nmero de idosos em todo o mundo sensibiliza os profissionais de sade a dedicarem uma especial ateno a esta faixa etria, pois so pessoas que necessitam de cuidados especiais para usufrurem de uma melhor qualidade de vida. Este segmento da populao tem sido, frequentemente, subestimado no que respeita avaliao e tratamento da dor. Se algumas pessoas idosas podem auto-avaliar a sua dor, a maioria no o pode fazer, porque possuem as funes cognitivas alteradas devido a perturbaes psicocomportamentais e so por isso incapazes de comunicar. As alteraes cognitivas frequentemente presentes no idoso tornam difcil a expresso da sua dor e os instrumentos de auto-avaliao habitualmente usados revelam-se pouco adaptados s pessoas que no a podem eficazmente verbalizar e quantificar. As escalas de hetero-avaliao, que utilizam a observao comportamental durante o estado de dor, parecem as mais eficazes para esta situao. A escala de dor Doloplus 2 um instrumento de avaliao da dor, criada em 1992 por Bernard Wary no Centro Hospitalar Regional de Metz-Thionville, oficialmente validada em 1999 pelo colectivo Doloplus. Todo o instrumento de medida deve ser validado para reproduzir resultados fiveis. A utilizao de um instrumento validado ajuda os profissionais a obter resultados que permitem evitar falsas interpretaes. Palavras-chave: Pessoa idosa. Dor. Hetero-avaliao. Adaptao de escalas. Abstract The increase of the number of aged people in the whole world sensitises the health professionals to dedicate a special attention to this population group, because they are people who need special care to have a better quality of life. The evaluation and treatment of pain has been frequently underestimated in this segment of the population. Although some aged people can self-evaluate their pain, the majority cannot because their cognitive functions are modified due to psycho-behavioural disturbances that unable them to communicate. The cognitive alterations frequently found in the elderly make it difficult for them to express their pain and the instruments of self evaluation commonly used to evaluate pain are not suitable to people who cannot efficiently verbalise and quantify their pain. The hetero-evaluation scales, that use the behaviour of people in pain, seem more efficient for this situation. The pain scale Doloplus 2 is an instrument for the evaluation of pain created in 1992 by Bernard Wary in the Regional Hospital Center of Metz-Thionville, officially validated in 1999 by the Doloplus team. All measurement instruments must be validated to produce reliable results. The use of a validated instrument helps the professionals to get results that are not susceptible to false interpretations. (DOR 2007;15(1):41-7)
Corresponding author: Hirondina Guarda, hirondina@hotmail.com

Key words: Elderly. Pain. Hetero-evaluation. Adaptation of scales.

Enfermeira, Mestre em Cuidados Paliativos Equipa de Cuidados Continuados Centro de Sade da Lapa Lisboa, Portugal E-mail: hirondina@hotmail.com

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Introduo
Medir um fenmeno dinmico, complexo e subjectivo como a dor no uma tarefa fcil, especialmente em indivduos cujas capacidades cognitivas esto de tal maneira degradadas e alteradas que no lhes permitem estabelecer uma comunicao verbal eficaz. O tratamento da dor da responsabilidade dos profissionais de sade e a sua eficcia e excelncia dependem de uma correcta avaliao da dor atravs de instrumentos vlidos para a sua medio. O aumento do nmero de idosos, em todo o mundo, sensibiliza os profissionais de sade a dedicarem uma especial ateno a esta faixa etria, pois so pessoas que necessitam de cuidados especiais para usufrurem de uma melhor qualidade de vida. Este segmento da populao tem sido, frequentemente, subestimado no que respeita avaliao e tratamento da dor. Com o aumento da longevidade e consequente envelhecimento da populao, os profissionais de sade devem desenvolver e promover uma atitude mais dinmica na gesto da dor nos idosos. Existem poucos estudos dedicados a este tema, relativamente a outros grupos etrios, e a formao acadmica dos profissionais de sade neste tema muito pobre ou inexistente. Vrias publicaes recentes sobre a dor nas pessoas idosas insistem em dois pontos-chave que justificam o fraco desenvolvimento desta rea: o desinteresse e a subestimao do sintoma, cuja resultado o incorrecto ou insuficiente tratamento, e as consequentes perturbaes fsicas, psicolgicas, sociais, existenciais e espirituais que da advm. Se algumas pessoas idosas podem auto-avaliar a sua dor, muitas no o podem fazer, porque possuem as funes cognitivas alteradas: com demncia, afsicas, pouco colaborantes, que por qualquer razo apresentam perturbaes psicocomportamentais e que por isso so incapazes de comunicar. Sendo os limites da auto-avaliao bem conhecidos em geriatria, necessria a utilizao de instrumentos de hetero-avaliao, baseados na observao comportamental do idoso. Tendo como referncia o trabalho de Annie Gauvain-Piquard sobre a avaliao comportamental da dor na criana pequena com cancro (a quem se deve a criao da escala de dor Gustave-Roussy), e face inexistncia de instrumentos de hetero-avaliao para a pessoa idosa, Bernard Wary criou, em 1992, a escala Doloplus. Em 1994, foi formado o colectivo Doloplus cujo objectivo foi validar a referida escala. Em 1999, foi oficialmente validada e largamente difundida por vrios pases. Passou ento a ser designada como Doloplus 2. Todo o instrumento de medida deve ser validado para reproduzir resultados fiveis. A utilizao de um instrumento validado ajuda os profissionais

a obter resultados que permitem evitar falsas interpretaes. Para serem cientificamente aceites, os instrumentos devero respeitar um conjunto de regras previamente definidas. Os testes utilizados na rea da sade devem tambm obedecer a essas normas, rigorosamente estabelecidas, as quais so estudadas tomando como referncia a populao para a qual os instrumentos foram construdos. Se o instrumento for utilizado noutra populao ou noutro pas, ento deve haver um novo estudo das suas qualidades psicomtricas (para testar a sua qualidade e o seu grau de confiana). A aplicao num outro pas estabelece ainda outra norma: a traduo e a adaptao, porque as diferenas culturais e lingusticas podem introduzir factores que alterem os dados iniciais. Esta metodologia permitiu elaborar uma adaptao cultural e lingustica, para portugus, da escala Doloplus 2 (Quadro 1) com respectivo lxico (Quadro 2) e conselhos de utilizao (Quadro 3). Como linha orientadora deste trabalho, foram seguidas determinadas regras metodolgicas, mundialmente reconhecidas: as normas apresentadas pelo European Research Group on Health Outcomes (ERGHO) que tem como pessoa de referncia, em Portugal, o Professor Pedro Lopes Ferreira da Faculdade de Economia de Coimbra.

O envelhecimento da populao em Portugal


O envelhecimento pode ser analisado sob duas perspectivas: a primeira refere-se ao indivduo, o envelhecimento diz respeito maior longevidade das pessoas, traduzindo-se pelo aumento da esperana de vida. A segunda representa o envelhecimento demogrfico e define-se pelo aumento do nmero de pessoas idosas na populao total. Esse aumento conseguese em detrimento da populao jovem e/ou da populao em idade activa (15-64 anos). Entre 1960 e 2000, a proporo de indivduos dos 0 aos 14 anos na populao mundial diminuiu de cerca de 37% para 30%. Segundo a hiptese mdia de projeco da populao mundial das Naes Unidas, a proporo de jovens continuar a diminuir, para atingir os 21% do total da populao em 2050. Ao contrrio, a proporo da populao mundial com 65 ou mais anos regista uma tendncia crescente, aumentando de 5,3% para 6,9% do total da populao, entre 1960 e 2000, e para 15,6% em 2050, segundo as mesmas hipteses de projeco. O ritmo de crescimento da populao idosa quatro vezes superior ao da populao jovem (Instituto Nacional de Estatstica, 2002). Tal como na maioria dos pases, em Portugal o envelhecimento da populao bem visvel. A tendncia de crescimento da populao idosa segue os nmeros mundiais. Segundo os resultados observados no inqurito populao portuguesa efectuado no Censos 2001, houve um

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Quadro 1. Escala Doloplus 2

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Quadro 2. Lxico Queixas somticas O paciente exprime a sua dor atravs da palavra, do gesto ou de gritos, choros e/ou gemidos. Posies antlgicas Posio corporal no habitual, visando evitar ou aliviar a dor. Proteco de zonas dolorosas O paciente protege uma das zonas do seu corpo atravs de uma atitude ou determinados gestos de defesa. Mmica O rosto parece exprimir a dor atravs da expresso (crispada, tensa, tona) e do olhar (olhar fixo, vazio, ausente, lgrimas). Solicitao Toda e qualquer solicitao (aproximao de um cuidador, mobilizao, cuidados, etc.). Higiene/vestir Avaliao da dor durante a higiene e/ou o vestir, sozinho ou com ajuda. Movimentos Avaliao da dor no movimento: mudana de posio transferncias marcha, sozinho ou com ajuda. Comunicao Verbal ou no-verbal. Vida social Refeies, animaes, actividades, ateliers teraputicos, acolhimento das visitas, etc. Perturbaes do comportamento Agressividade, agitao, confuso, indiferena, deslize, regresso, pedido de eutansia, etc.
ADAPTAO CULTURAL E LINGUSTICA, tese de mestrado em CUIDADOS PALIATIVOS, Faculdade de Medicina de Lisboa, Fevereiro 2006, Hirondina Guarda

Quadro 3. Conselhos de utilizao A utilizao necessita de uma aprendizagem Como para qualquer novo instrumento, ser sensato experiment-lo antes de o difundir. O tempo de cotao da escala diminui igualmente com a experincia (alguns minutos no mximo). Logo que possvel, ser til designar uma figura de referncia numa determinada estrutura de cuidados de sade. Cotar em equipa pluridisciplinar Quer se trate de uma estrutura sanitria, social ou no domiclio, prefervel que a cotao seja efectuada por vrios cuidadores (mdico, enfermeiro, auxiliar). No domiclio, possvel integrar a famlia e os outros intervenientes, com o apoio de um boletim de articulao de cuidados, do telefone, ou at mesmo de uma reunio em torno da cama do doente. A escala deve ser integrada no processo clnico ou no boletim de articulao de cuidados. No cotar nada no caso de existir um item desadequado No necessrio obter uma resposta para todos os itens da escala, em particular face a um paciente desconhecido, relativamente ao qual no se possuem ainda todos os dados, nomeadamente no plano psicossocial. Do mesmo modo, em caso de coma, a cotao ser baseada essencialmente nos itens somticos. Estabelecer uma actualizao das pontuaes A reavaliao ser efectuada duas vezes ao dia at sedao das dores e posteriormente o seu espaamento ser estabelecido em funo das situaes. Estabelecer uma actualizao das pontuaes, fazendo-a aparecer na folha de tratamento (ao mesmo nvel que a temperatura ou a tenso arterial) ser um argumento primordial na percepo do sintoma e na implementao do tratamento. No comparar as pontuaes de pacientes diferentes A dor uma sensao e uma emoo subjectiva e pessoal. A comparao das pontuaes entre pacientes no faz, portanto, qualquer sentido. Apenas a evoluo das pontuaes de um dado paciente nos interessa. Em caso de dvida, no hesitar em fazer um teste teraputico antlgico adaptado Admite-se, actualmente, que uma pontuao superior ou igual a 5/30 sinal de dor. Contudo, para as pontuaes prximas deste limiar, necessrio dar o benefcio da dvida ao doente. Se o comportamento observado se modificar com a toma de analgsicos, confirma-se a existncia de dor. A escala efectua a cotao da dor, e no da depresso, da dependncia ou das funes cognitivas Existem numerosos instrumentos adaptados a cada situao, e primordial compreender que se procura determinar as alteraes de comportamento ligadas a uma eventual dor. Assim, para os itens 6 e 7, no se procede avaliao da dependncia ou da autonomia, mas sim da dor. No recorrer sistematicamente escala Doloplus-2 Quando a pessoa idosa comunicante e cooperante, ser mais lgico utilizar instrumentos de auto-avaliao. Quando a dor evidente, ser mais urgente acalm-la do que avali-la... No entanto, mnima dvida, a hetero-avaliao evitar qualquer subavaliao.
ADAPTAO CULTURAL E LINGUSTICA, tese de mestrado em CUIDADOS PALIATIVOS, Faculdade de Medicina de Lisboa, Fevereiro 2006, Hirondina Guarda

crescimento efectivo das pessoas idosas entre 1960 e 2001, verificando-se que a populao idosa representava, em 1960, 8% da populao total. Este nmero aumentou para mais do dobro deste valor, passando para 16,4% em 12 de Maro de 2001 (data do ltimo recenseamento da populao). Pelo contrrio, a relao da populao jovem era de 29,1%, em 1960, e de 16% aquando do ltimo recenseamento.

Dor como 5.o sinal vital


A avaliao da dor um princpio prioritrio e constitui um importante desafio para qualquer equipa de cuidados paliativos ou de cuidados continuados. Com a avaliao, pretende-se tornar objectivo algo que eminentemente subjectivo. Pr em prtica os procedimentos de avaliao traduz, muitas vezes, uma contradio: por um lado, o princpio dar a palavra aos doentes, acreditar no que dizem; por outro lado, grande a tentao de se pensar que, fruto da nossa experincia

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profissional, sabemos mais do que os doentes sobre a sua dor, correndo o risco de os substituir interferindo assim na avaliao. Na prtica profissional quotidiana devemos aceitar que dor a que o doente diz sentir, no entanto, ainda com demasiada frequncia estas palavras so postas em causa. Com facilidade somos tentados a interpretar a dor do outro e a utilizar o nosso ponto de vista que, efectivamente, aquilo que para ns funciona como referncia, que nos d segurana perante uma situao que escapa ao nosso controlo. Dar a palavra ao doente cria insegurana. importante lutar contra a tendncia para avaliar as experincias vividas pelos outros segundo a representao que temos da dor, conduzindo-nos facilmente para a banalizao dos sintomas descritos pelo doente. A utilizao sistemtica de instrumentos de avaliao permite evitar esses desvios de interpretao. O instrumento de avaliao deve ser seleccionado atendendo s caractersticas especficas da populao a que se destina. A equipa deve atender a estes requisitos e chegar a um consenso sobre a escolha adequada pois ir ser utilizado por cada profissional. Poder surgir alguma dificuldade pois implica a integrao de uma nova actividade na prtica diria. Facilmente a equipa entender a necessidade em modificar a organizao dos cuidados, em criar um espao para a avaliao da dor nos registos, de privilegiar uma relao de confiana que d oportunidade ao doente para se exprimir, de se empenhar em responder de forma eficaz no despiste, preveno e controlo da dor e de definir objectivos exequveis para alcanar uma melhoria da qualidade e eficcia do cuidar dos seus utentes com dor. Progressivamente, sero reconhecidos os benefcios de um processo de avaliao bem estruturado: qualidade da comunicao com o doente, execuo das medidas de preveno e alvio da dor, satisfao pelo papel especfico de cada elemento da equipa, desempenhado com a autonomia e criatividade de que cada um dispe, e poder partilhar com outras equipas a riqueza da experincia. Os cuidados tcnicos prestados ao doente por uma equipa multidisciplinar devem ter em conta a singularidade do indivduo, que o nico capaz de testemunhar a sua experincia. O alvio eficaz da dor requer uma actuao centrada na pessoa e no apenas em dados biolgicos. Reconhecer o doente como pessoa a chave do sucesso dos cuidados prestados. Estes devem ser orientados por uma vertente holstica, de aproximao ao outro para entender o seu sofrimento. A necessidade de avaliar a dor resulta da inexistncia de uma relao proporcional entre a dimenso da leso e a dor referida pelo doente e, tambm, porque no existe um processo objectivo para a quantificar.

Os objectivos da avaliao da dor, segundo Metzger C, et al. (2002), so: Identificar e reconhecer os doentes que se queixam de dor, atravs de um processo estruturado, elaborado no prprio servio e que integra o doente na equipa de cuidados. Identificar os diferentes factores responsveis pela dor, pela sua persistncia e pelas suas oscilaes; o doente deve poder ouvir a mesma resposta seja qual for a pessoa a quem faa perguntas. Definir objectivos exequveis: nem sempre possvel controlar completamente ou fazer desaparecer uma dor, mas atenula j muito importante para o doente. Melhorar a qualidade e a eficcia do acompanhamento ao doente: a recolha de dados, a anlise e a sntese das informaes permitem ajustar ou pr em prtica uma estratgia antilgica. Facilitar a circulao da informao entre o doente e os prestadores de cuidados e igualmente entre os membros da equipa. Permitir uma argumentao mais racional na tomada da deciso teraputica. Contribuir com argumentos para a reorganizao dos cuidados; Apreciar o peso de cada uma das componentes (sensorial, psicolgica, afectiva, emocional e cognitiva). Apesar dos avanos na rea da sade, a dor no tratada permanece um problema. O primeiro passo para resolv-lo o seu reconhecimento. O tratamento da dor ser adequado quando se tornar uma prioridade. Uma boa avaliao do fenmeno requer o desenvolvimento de mtodos de medio e registo. A incluso da avaliao da dor como 5.o sinal vital, com o apropriado registo e consequente interveno, assegura que todos os doentes, incluindo os terminais, tenham acesso a intervenes para controlo da dor (Direco-Geral da Sade, circular Normativa n.o 09, de 14/06/2003). A dor sistematicamente avaliada de 8/8 h, tornando-se o quinto sinal vital na folha de registos de sinais vitais, no processo clnico, com espao prprio para registo da intensidade da dor. De acordo com Castro-Lopes J (2004), metade da populao europeia sofre ou sofreu de dor crnica, definida como dor persistente ou recorrente por mais de trs meses. A maioria dos casos deve-se a dores musculoesquelticas da regio lombar, que segundo estimativas realistas devero custar ao nosso pas quase dois bilies de euros anualmente. (...) a maioria deste custos so indirectos e resultantes da perda de produtividade e do absentismo. (...) fundamental que os profissionais de sade passem a adoptar a dor como 5.o sinal vital de monitorizao obrigatria (a par da temperatura, frequncia cardaca e respiratria e presso arterial), j que s desta forma ser possvel reduzir a morbili-

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dade ps-operatria e o tempo/custo do internamento. Apesar de Portugal estar ainda relativamente atrasado no combate dor, existe um Plano Nacional de Luta contra a Dor, aprovado o ano passado, que prev que at 2007 estas unidades funcionem em pelo menos 75 por cento dos hospitais nacionais, contra as cerca de 20 por cento actualmente existentes.

Dor na pessoa idosa


A correcta avaliao e tratamento da dor crnica so, ainda, para os profissionais de sade uma realidade distante. Dousset V, et al. (2001) afirmam que muitos trabalhos franceses mostram que a dor insuficientemente tratada nas instituies de sade. Os mesmos autores afirmam ainda que alguns dos mitos que impedem os profissionais de sade de gerirem adequadamente a dor nos idosos so os seguintes: A dor um resultado natural do envelhecimento. A percepo da dor ou da sensibilidade diminui com a idade. Os efeitos secundrios potenciais tornamse muito perigosos para serem utilizados no alvio da dor nos idosos. Se o doente idoso parecer estar ocupado, dormindo ou se distrai de outra forma da dor, no dever ter muita dor; se a pessoa idosa est deprimida, especialmente se no houver causa conhecida para a dor a depresso que causa a dor. A dor um sintoma de depresso e diminuiria se a depresso fosse tratada adequadamente; os narcticos so totalmente inadequados para todos os doentes com dor crnica causada por doena no-maligna (Swenson CJ, 2000). Wary B (1996), citando um trabalho de Charru P (1995), escreve que: existe um paradoxo evidente entre a frequncia da dor da pessoa idosa e o interesse restrito que se lhe dispensa. Menos de 1% dos 4.000 artigos publicados sobre a dor na imprensa internacional em 1992 contemplam as pessoas idosas. () Este desinteresse favorece a perpetuao dos mitos relacionados com a pessoa idosa. Ainda neste estudo, reconhecido que durante os vrios anos de estudo, nos cursos de medicina, apenas se dedicam algumas horas para o ensino do tratamento da dor, insistindo sobre os efeitos secundrios dos analgsicos, de tal maneira que um jovem mdico est condicionado a recorrer ao uso de morfina apenas em caso de desespero. Mas se a pessoa idosa tem o direito terico de no sofrer, os mdicos devem ter o direito de se formar na avaliao e no tratamento da dor. Pode-se concluir que face prevalncia da dor na pessoa idosa, ao desinteresse, subestimao e ao subtratamento deste sintoma, urgente

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propor mtodos de avaliao da dor, etapa preliminar indispensvel antes do tratamento. Pode-se reconhecer actualmente trs abordagens diferentes para a avaliao deste sintoma na pessoa idosa: por estimativa, por auto-avaliao e por hetero-avaliao (Wary B, 1996). Nas pessoas idosas, a dor ainda mais negligenciada se houver perturbaes do comportamento com dificuldade ou impossibilidade de estabelecer comunicao verbal. A diminuio das capacidades sensorioperceptuais causada pelo envelhecimento afecta a necessidade de comunicar de cada indivduo. Esta diminuio manifesta-se por uma reduo da capacidade de receber e tratar informao proveniente do meio ambiente (Berger L, Mailloux-Poirier D, 1995). Perante as dificuldades de comunicao (demncia, afasia, coma, etc.), a utilizao das escalas de auto-avaliao no vivel (escala visual analgica, escala numrica, etc.), preciso, por isso, recorrer hetero-avaliao da dor atravs da observao do comportamento da pessoa idosa (Wary B, et al., 1999). Os perigos de uma simples estimao da dor so bem conhecidos, sendo o principal e mais frequente a subestimao do sintoma. Os instrumentos de auto-avaliao conhecidos actualmente no se aplicam s pessoas idosas no-comunicantes, devido aos seus numerosos limites: A sobreavaliao das faculdades de abstraco: as pessoas idosas tm dificuldade em compreender o conceito de avaliao (auto-avaliao do ressentir doloroso); qual a relao entre uma rgua, e a dor?. No que diz respeito escala numrica, a pessoa idosa muitas vezes incapaz de estabelecer a relao entre um nmero e a intensidade da dor. Para as escalas de vocabulrio (questionrio de dor Saint-Antoine, nomeadamente), os nveis socioculturais e cognitivos interferem largamente. As alteraes da memria: estas apresentam um inconveniente evidente na utilizao da escala verbal relativa (EVR), pois preciso a comparao de dois sentires em tempos de avaliao diferentes (esta escala pede ao doente que compare a sua dor em dois tempos diferentes, o momento presente relativamente ao momento anterior e utiliza os adjectivos: estou muito pior, estou pior, estou igual, estou um pouco melhor e estou muito melhor). Falta de sensibilidade: h frequentemente uma subavaliao (por receio de incomodar ou por pr-julgamento) ou uma sobreavaliao (em caso de ansiedade, hipocondria ou depresso). Falta de especificidade: a pessoa idosa tem tendncia a avaliar as consequncias da dor (incmodo, limitaes) mais do que a intensidade da dor. Ela espera que o instrumento lhe localize a dor.

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Os problemas de compreenso, de participao e de comunicao (sensoriais, coma, afasia, demncia, problemas de carcter, ) tornam os instrumentos de auto-avaliao muitas vezes inutilizveis.

A escala Doloplus 2
O objectivo inicial desta escala foi sensibilizar os cuidadores a ter em conta a dor. A primeira escala era, portanto, qualitativa e no quantitativa. O seu fim era responder pergunta: este idoso tem dor? Actualmente, e aps o estudo de validao que foi concludo em 1999, a escala contm 10 itens distribudos por trs subgrupos: Repercusso somtica (queixas somticas, posies antlgicas em repouso, proteco de zonas dolorosas, expresso facial e sono). Repercusso psicomotora (higiene e/ou vestir e movimento). Repercusso psicossocial (comunicao, vida social e alteraes do comportamento). A aplicao da escala necessita de uma aprendizagem, como qualquer outro instrumento de avaliao. No entanto, aps um curto treino de algumas aplicaes, de fcil utilizao. imprescindvel ler atentamente os conselhos de utilizao e o lxico que acompanham a escala, para uma correcta aplicao da mesma. Pode ser adoptada em diversas realidades (hospitalar, domiciliria, etc.) e a sua cotao deve ser efectuada por uma equipa multidisciplinar, na qual se pode incluir os cuidadores informais para alm dos profissionais de sade. Todos os itens devem ser avaliados, mas no necessrio obter uma resposta para todos eles, em particular face a um paciente desconhecido, relativamente ao qual no se possuem ainda todos os dados, nomeadamente no plano psicossocial. A cotao ser baseada essencialmente nos itens somticos, ou seja, no valor obtido no subgrupo repercusso somtica. A pontuao obtida neste subgrupo a mais sugestiva de presena de dor, por outro lado, se a cotao se concentra apenas nos ltimos itens, a existncia de dor pouco provvel. Admite-se que uma pontuao superior ou igual a 5/30 sinal de dor. Contudo, para as pontuaes prximas deste limiar, recomendado um teste teraputico. Se o comportamento observado se modificar com a toma de analgsicos, confirma-se a existncia de dor.

A escala Doloplus no avalia a dependncia ou a autonomia, mas sim a dor crnica. Por isso, h que ter especial ateno quando se procede observao dos dois ltimos subgrupos (repercusso psicomotora e repercusso psicosocial). Estes comportamentos podem estar relacionados com as patologias de que a pessoa padece e no com a dor. Devem ser cotados apenas por quem conhece bem o idoso, por exemplo, um familiar ou cuidador. Importa relembrar que esta escala avalia a dor crnica e no a dor aguda; a cotao obtida no pode ser comparada de outra escala; o valor da cotao pode apenas significar que a pessoa tem dor e no quantific-la; quando a pessoa idosa comunicante e cooperante, ser mais lgico utilizar instrumentos de auto-avaliao.

Concluso
As alteraes cognitivas frequentemente presentes no idoso, tornam difcil a expresso da sua dor e os instrumentos de auto-avaliao habitualmente usados revelam-se pouco adaptados s pessoas que no a podem eficazmente verbalizar e quantificar. As escalas de heteroavaliao, que utilizam a observao comportamental durante o estado de dor, parecem as mais eficazes para esta situao.

Bibliografia
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Atitudes dos Estudantes de Enfermagem ao Cuidar a Pessoa com Dor: Construo e Validao de uma Escala de Avaliao
Teresa Madalena Kraus1, Manuel Alves Rodrigues2 e Maria dos Anjos Dixe3

Resumo A investigao no domnio do sofrimento dos doentes com dor tem evidenciado a necessidade de uma reflexo profunda sobre a natureza dos cuidados prestados a essas pessoas. A atitude de maior ou menor abertura compreenso das manifestaes e respostas dos doentes determina a natureza das aces cuidativas dos enfermeiros. Ao longo do processo ensino-aprendizagem, possvel ajudar os estudantes a promover atitudes de abertura experienciao de sofrimento dos doentes e a desenvolver competncias para que, como enfermeiros, saibam responder integralmente s necessidades de alvio dos sintomas dos seus pacientes. Dando resposta problemtica contextualizada, procedemos construo e validao de uma escala de avaliao das atitudes dos estudantes de Enfermagem ao cuidar a pessoa com dor (EACPD). Esta, aps o estudo das caractersticas psicomtricas, ficou constituda por 23 itens agrupados em quatro factores. Os coeficientes de a de Cronbach (0,8809), de Spearman-Brown (0,8494) e de Split-Half (0,8413) permitem afirmar que o instrumento apresenta uma boa consistncia interna. A escala validada abre assim a possibilidade de investigar as atitudes dos estudantes de enfermagem ao cuidar o doente com dor. Palavras-chave: Escala de atitudes. Estudantes de Enfermagem. Cuidar a pessoa com dor. Abstract Research in the area of the suffering of patients with pain has shown the need to deeply analyse the nature of the care given to these people. The attitude towards a higher or lower understanding of the patients reactions is the key factor that determines the nature of the nurses caring attitudes. Through the teachinglearning process, it is possible to promote students open attitudes as a result of their witnessing patients suffering as well as to develop their abilities to react to all their patients symptoms soothing needs. To build up and validate an Evaluation Scale of the Nursing Students Attitudes While Taking Care of Those in Pain (EACPD). This, after the study of the psychometrics characteristics, was constituted of 23 itens grouped in

1Mestre

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em Cincias de Enfermagem Professora Adjunta Escola Superior de Sade Instituto Politcnico de Leiria Leiria, Portugal 2Doutorado em Cincias da Educao Professor Coordenador Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Coimbra, Portugal 3Doutorada em Interveno Psicolgica Professora Coordenadora Escola Superior de Sade Instituto Politcnico de Leiria Leiria, Portugal E-mail: tkraus@esslei.ipleiria.pt

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T.M. Kraus, et al.: Atitudes dos Estudantes de Enfermagem ao Cuidar a Pessoa com Dor: Construo e Validao de uma Escala de Avaliao

four factors The a Cronbach (0.8809), the Spearman-Brown (0.8494), and the Split-Half (0.8413) coefficients show the good internal consistency of the instrument. Thus the validated scale offers the opportunity to investigate the nursing students attitudes while taking care of those in pain. (DOR 2007;15(1):48-52)
Corresponding author: Teresa Madalena Kraus, tkraus@esslei.ipleiria.pt

Key words: Attitude Scale. Nursing Students. Taking Care of Those in Pain.

Introduo
O fenmeno dor compreende sempre duas componentes principais: a percepo da sensao de dor, tal como considerava Galien C*, e a emoo, muito especial, que invade a conscincia, como pensava Aristteles. necessrio ter presente que sempre uma experincia nica e subjectiva. A dor deixou de ser um mero sintoma, tratado por vrias especialidades, passando a ser uma entidade prpria (Wall P, 2002; Castro-Lopes JM, 2003). Para cuidar a pessoa com dor imprescindvel proceder avaliao clnica da dor, considerando todas as vertentes da sua complexa abordagem. Com esta avaliao, pretende-se tornar objectivo e mensurvel algo que eminentemente subjectivo. Porm, no ser de mais insistir que a avaliao da dor no contexto clnico no , em si mesma, uma finalidade. Ela destina-se identificao da origem e natureza da dor, dos factores que a influenciam e do impacto sobre o sujeito a fim de permitir o seu alvio incisivo e sistemtico (Ministrio da Sade, 2001; Fernandes A, 2004). Atravs da circular normativa n.o 09/DGCG, de 14/06/2003, a dor instituda como o 5.o sinal vital e so dirigidas orientaes especficas actuao dos profissionais de sade, para que tanto as manifestaes de dor expressas pelos doentes como os efeitos da teraputica administrada sejam sistematicamente diagnosticados e registados (Ministrio da Sade, 2003). A reflexo sobre os cuidados, relacionada com a dor enquanto 5.o sinal vital, apela assim para uma mudana de atitude dos profissionais da Sade, os quais devem desenvolver o estudo e compreenso das questes pedaggicas, cientficas e humanas relacionadas com a dor. Esta perspectiva actual e prioritria deve, o mais cedo possvel, ser implementada no processo de formao dos enfermeiros, considerando o impacto que as atitudes, enquanto predisposies para a aco, podem ter na prtica de cuidados (Ministrio da Sade, 2001). A mudana de comportamentos atravs da via da promoo de atitudes implica um trabalho de

construo sustentado, com forte responsabilidade do sistema educativo. A excelncia dos cuidados que os enfermeiros prestam depende da excelncia das aprendizagens em que se envolvem e constroem, enquanto estudantes (Rodrigues MA, et al., 2006). Por isso, necessrio intervir nos contextos de ensino-aprendizagem, de forma a conhecer o quadro de valores dos estudantes e a criar condies favorveis ao desenvolvimento de conhecimentos e atitudes orientadas para o cuidado da pessoa em sofrimento de dor. neste contexto, de conhecimento diferenciado, que se justifica a construo e validao de uma escala de avaliao das atitudes dos estudantes de Enfermagem ao cuidar a pessoa com dor (EACPD). De seguida, descreve-se o desenvolvimento metodolgico da construo e validao da escala.

Metodologia Tipo de estudo: Metodolgico Participantes


A amostra deste estudo ficou constituda por 381 estudantes que frequentavam o 4.o ano de licenciatura das Escolas Superiores de Enfermagem e de Sade da Regio Centro do Pas. A mdia de idades dos estudantes de 22,2 anos (desvio padro de 0,7), sendo 81,4% (310) do gnero feminino e 18,6% (71) do gnero masculino. O instrumento, na sua verso final, foi aplicado durante os meses de Maio e Julho do ano de 2005, por meio de um questionrio de auto-resposta, preenchido durante o horrio lectivo normal.

Construo do instrumento
As etapas realizadas na construo do instrumento (EACPD) foram vrias, nomeadamente elaborao dos itens e sua reviso (escolha das preposies a incluir na escala e sua anlise qualitativa) e classificao dos itens. A escolha das proposies significativas a incluir na escala das atitudes dos estudantes resultou de um estudo minucioso baseado na literatura cientfica sobre o tema (Fernandes A, 2001; Metzger C, et al., 2002) e dos dados obtidos atravs de um questionrio exploratrio. Deste destacam-se os seguintes procedimentos: 1.o procedimento distribumos 20 questionrios exploratrios a estudantes do segun-

*No princpio da nossa era, Claude Galien, greco-romano, localizou a dor no crebro, centro das sensaes (Wall P, 2002).

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do semestre do 3.o ano da licenciatura em Enfermagem, por considerarmos importante o contributo das suas experincias, aos quais foi garantido anonimato e confidencialidade. Apesar de no serem finalistas, critrio de incluso na amostra, estes estudantes encontram-se num estdio de desenvolvimento curricular que garante que todos os contedos sobre a dor j tenham sido leccionados, assim como realizados os ensinos clnicos de Medicina e Cirurgia. Este primeiro questionrio convidava os estudantes a relatarem uma experincia significativa, vivida em ensino clnico, no mbito do cuidado pessoa com dor. Pedia-se igualmente para registarem as dificuldades sentidas e os contributos que lhes permitiram ou permitiriam intervenes mais adequadas. Por fim, sugeria-se que apresentassem propostas para a efectiva implementao da dor como 5.o sinal vital e de interveno de Enfermagem mais eficaz no alvio e controlo da dor. Foram devolvidos 11 questionrios com importantes referncias s experincias objectivas e subjectivas dos estudantes. 2.o procedimento a anlise de contedo das respostas s perguntas abertas do questionrio anterior permitiu-nos identificar, j com alguma clareza, diversos domnios do desenvolvimento curricular, onde o cuidar a pessoa com dor se reveste de particular dificuldade: dimenso e impacto da dor; processo da dor; avaliao e registo da dor; medidas farmacolgicas e nofarmacolgicas de controlo da dor; tipos de dor (temporalidade e patogenia); impacto das crenas nas respostas dor; impacto do cuidar a pessoa com dor no estudante. Este procedimento, juntamente com a reviso da literatura, permitiu-nos elaborar o segundo questionrio que inclua uma escala para avaliao das atitudes dos estudantes, testada em dois momentos distintos: no primeiro momento, procurou-se testar a compreenso e a adequao das proposies, a clareza das instrues e a natureza das respostas; no segundo momento, realizou-se uma aplicao experimental desse questionrio atravs do mtodo da reflexo falada, tendo sido seleccionados para o efeito alguns elementos com caractersticas similares aos da amostra. 3.o procedimento como resultado da anlise dos procedimentos descritos, sentimos necessidade de alterar algumas proposies, tornando-as mais claras, introduzindo alguns itens pertinentes sugeridos pelos estudantes inquiridos e procedendo a algumas alteraes grficas. Obtivemos desta forma uma escala original, das atitudes dos estudantes de Enfermagem ao cuidar a pessoa com dor, de 62 itens.

Classificao dos itens


Com este conjunto de itens, constri-se uma escala de respostas tipo Likert em que cada item permite uma variao de respostas entre 1 e 5, sendo 1 a mxima discordncia e 5 a mxima concordncia. Algumas proposies foram definidas em sentido inverso, nas quais a pontuao mais alta corresponde mxima discordncia e a mais baixa mxima concordncia.

Resultados
As caractersticas psicomtricas foram determinadas por uma avaliao de fidelidade e validade, tendo deste estudo resultado uma escala final constituda por 23 itens. O estudo dos itens e da fidelidade foi realizado de acordo com os seguintes critrios: determinao do coeficiente de correlao entre as diversas questes e a nota global (Streiner DL, Norman GR, 1989; Vaz-Serra A, 1994); determinao do coeficiente de Spearman-Brown e Split-Half; determinao do coeficiente de Cronbach, tanto para a globalidade dos itens como para o conjunto da escala, medida que foram sendo excludos, um a um, os vrios itens. As correlaes item-total obtidas foram todas positivas, bastante elevadas e altamente significativas (p < 0,001). Todos os valores de correlao esto bastante acima de 0,20, respeitando portanto a condio recomendada pelos critrios definidos por diversos autores (Nunnally MF, 1978; Streiner DL, Norman GR, 1989). Quanto ao coeficiente de Cronbach, verificase que em 95,6% dos itens este valor desce quando ele excludo, o que significa que melhoram a homogeneidade da escala quando esto presentes. Por outro lado, no h nenhum item cujo de Cronbach aumente depois de retirado. Finalmente, nenhum dos itens apresenta valores inferiores a 0,60, o que indica uma boa homogeneidade dos itens. Para a globalidade dos itens o valor de Cronbach = 0,8809, o que est em consonncia ao referido por Pais Ribeiro JL (1999), ao afirmar que uma boa consistncia interna deve exceder um de 0,80. De salientar igualmente que os coeficientes de Split-Half (0,8413) e Spearman-Brown (0,8494) confirmam a boa consistncia interna. Para o estudo da validade do instrumento e, mais especificamente, da sua estrutura interna, realizmos procedimentos de anlise factorial em componentes principais. No sentido de se maximizar a saturao dos itens, procedemos rotao ortogonal pelo mtodo de Varimax. Aps sucessivas anlises e de acordo com critrios estatsticos e de interpretabilidade, optmos por uma estrutura factorial de componentes principais, segundo a regra de Kaiser. Para se obter uma estrutura factorial harmoniosa e
Thinking Razes

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aloud. latentes iguais ou superiores a 1

T.M. Kraus, et al.: Atitudes dos Estudantes de Enfermagem ao Cuidar a Pessoa com Dor: Construo e Validao de uma Escala de Avaliao
Quadro 1. Anlise factorial da EACPD Itens Factor 1 CCP 11 7 10 12 4 8 5 6 Uma dor crnica provoca no doente problemas de ordem familiar, social e profissional. Tenho necessidade de desenvolver os meus conhecimentos sobre o processo de cuidar do doente com dor. importante transmitir ao doente que ele tem direito ao alvio e controlo da sua dor. A qualidade da relao teraputica to importante como as medidas de alvio e controlo da dor. Procuro estar atento/a dor do doente em fase terminal. Para cuidar do doente com dor, tenho de ter conhecimentos sobre mtodos no-farmacolgicos. No cuidar do doente com dor, a participao activa do doente importante. A avaliao e o registo sistemtico da intensidade da dor permitem adequar a prescrio analgsica s reais necessidades do doente. O estado emocional do doente interfere com a sua avaliao da dor. A tolerncia dor fortemente influenciada pela cultura do doente. Quando os cuidados de enfermagem aumentam a intensidade da dor do doente, procuro antecipar medidas preventivas. O doente que recusa o analgsico porque no tem dor. Podemos avaliar todas as caractersticas da dor do doente atravs das escalas convencionais da dor. O doente que consegue dormir no tem dor. A teraputica farmacolgica o nico meio eficaz no combate dor crnica. necessrio avaliar e registar a dor apenas quando o prprio doente valoriza a sua dor. Informar o doente como controlar a sua dor ultrapassa o mbito das minhas competncias. Quando o doente com dor demasiado solicitador, procuro evitar aproximar-me dele. Os opiides devem ser evitados nos doentes idosos. A dor provocada por um procedimento tcnico de enfermagem, ainda que intensa, no justifica analgesia. Conversar com o doente reduz-lhe a intensidade da dor. A ansiedade aumenta a percepo da dor. A famlia do doente precisa do nosso apoio para desempenhar um papel activo nos cuidados de alvio e controlo da dor. 0,684 0,670 0,665 0,606 0,545 0,518 0,506 0,501 Factor 2 PDR Factor 3 PTC Factor 4 ASE

3 9 2 19* 18* 16* 17* 20* 13* 14* 21* 15* 22 23 1

0,494 0,474 0,470 0,704 0,634 0,613 0,560 0,549 0,519 0,512 0,644 0,621 0,791 0,499 0,384

(*) Item com o sentido da resposta invertido % total de varincia explicada por factor % total de varincia explicada KMO = 0,902; Teste de Esfericidade de Bartlett = 2469,46; p < 0,001 17,2% 13,8% 47,2% 8,9% 7,3%

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fivel utilizaram-se, para a eliminao de itens, os seguintes critrios: saturao inferior ou igual a 0,3; correlao simultnea com dois factores, sendo que a distncia entre ambos os valores no dista mais do que 0,1. De acordo com estes critrios, os resultados dessa anlise revelaram que os 23 itens se organizam em quatro factores (Quadro 1). A designao atribuda a cada factor procurou reflectir o contedo conceptual global dos itens que o compem. De salientar que nenhum dos itens seleccionados pela anlise da fidelidade, foi eliminado na anlise factorial. Factor 1 Cuidar Centrado na Pessoa com Dor (CCP). Os onze itens que constituem este factor explicam 17,2% da varincia explicada e pretendem avaliar a pr-disposio do estudante de Enfermagem para o cuidar centrado na pessoa com dor. Factor 2 Pr-disposies Displicento-Redutoras (PDR). Os sete itens deste factor explicam 13,8% da varincia explicada e pretendem avaliar a pr-disposio do estudante de Enfermagem para uma atitude mais cuidativa, isto , menos displicento-redutora. Factor 3 Pr-disposies Teraputico-Curativas (PTC). Os dois itens que saturaram esta dimenso explicam 8,9% da varincia explicada e pretendem avaliar a pr-disposio do estudante de Enfermagem para a adeso aos recursos teraputicos farmacolgicos e nofarmacolgicos de alvio e controlo da dor. Factor 4 Apoio Socioemocional (ASE). Os trs itens que constituem este facto explicam 7,3% da varincia explicada e pretendem avaliar a pr-disposio do estudante de Enfermagem quanto valorizao do apoio socioemocional, no cuidar a pessoa com dor.

mnimo de 1 e um mximo de 5 no s para o total como para cada um dos factores.

Concluso
Existe um quadro terico relevante sobre a dor como 5.o sinal vital, no entanto, pouco sabemos sobre as questes relacionadas com os processos de formao dos estudantes de Enfermagem, bem como com a sua atitude em relao a esta rea de cuidados. Os resultados apurados permitem concluir que a EACPD rene bons critrios de validade e fidelidade. Este instrumento em funo da anlise factorial ficou constitudo por quatro factores, que explicam 47,2% da varincia demonstrando igualmente uma boa consistncia interna, com de Cronbach total de 0,8809. Apesar de ser um instrumento que apresenta boas caractersticas psicomtricas, propomos que seja feito um novo estudo incluindo estudantes de todo o pas, e que se testem hipteses de correlao com variveis de contexto escolar. Seria igualmente desejvel tentar validar a escala para populaes de estudantes de outros cursos, da rea da sade e para os profissionais de sade (de enfermagem e outros), pois at este momento no se conhecem instrumentos que avaliem as suas atitudes no cuidar a pessoa com dor.

Bibliografia
Castro Lopes JM. Fisiopatologia da Dor. Lisboa: Permanyer Portugal; 2003. Fernandes A. Rumo ao Hospital sem Dor: o percurso de uma investigaoaco. Escola Superior de Enfermagem Dr. ngelo da Fonseca. Dissertao no publicada; 2001. Fernandes A. A Avaliao da Dor na Criana. Psychologica 2004;37:65-77. Metzger C, et al. Cuidados de Enfermagem e Dor: Avaliao da dor; Modalidades de tratamento; Psicologia da dor. Loures: Lusocincia; 2002. Nunnally MF. Psychometric theory. 2.a ed. New York: McGraw Hill; 1978. Pais Ribeiro JL. Investigao e Avaliao em Psicologia. Lisboa: Climepsi; 1999. Ministrio da Sade. Circular Normativa n.o 09/DGCG de 14/06/2003. A Dor como 5.o Sinal Vital. Registo sistemtico da Intensidade da Dor. Lisboa: Direco Geral da Sade. Diviso de doenas Genticas, Crnicas e Geriatrias. Ministrio da Sade. Plano Nacional de Luta Contra a Dor; 2001. Rodrigues MA, Pereira AM, Ferreira CS. Da Aprendizagem Construda ao Desenvolvimento Pessoal e Profissional. 1.a ed. Coimbra: Formasau; 2006. Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales - a practical guide to development and use. London: Oxford Medical Publications; 1989. Vaz-Serra A. Inventrio de Avaliao Clnica da Depresso. Coimbra: Edio Psiquiatria Clnica; 1994. Wall P. Dor - A Cincia do Sofrimento. Porto: Ambar; 2002.

Padronizao: cotao e interpretao dos resultados


A cotao foi concebida para que uma pontuao mais elevada traduza atitudes mais orientadas para o cuidar. Tendo presente que os factores no apresentam o mesmo nmero de itens, optou-se pelo score mdio. Deste modo, os valores oscilam entre um

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Nota: Uma maior pontuao nos Factores 2 e 3 significa atitudes que valorizam os sinais clnicos de dor e as intervenes cuidativas, em oposio s displicento-redutoras, uma vez que, neste factor, o sentido das respostas aos itens foi invertido (*).

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