Anorexia infantil y desvalimiento temprano Eduardo M.

Romano

Las consecuencias de la privacin emocional temprana han sido estudiadas por distintos autores. Las investigaciones de Spitz sobre hospitalismo y depresin anacltica, marcaron un rumbo importante en la investigacin que continuaron entre otros, M. Mahler, F. Tustin y Piera Aulagnier. Estas teoras parten del supuesto de un estado inicial de no integracin y subrayan el papel de la madre como yo-auxiliar. Es a partir de esta dada inicial como se va diferenciando el yo primitivo del beb, a travs de los cuidados y estmulos que la madre prodiga. Estos contactos tempranos exigen empata y capacidad de reverie, para poder captar y responder a las necesidades que el beb expresa a travs de su cuerpo, sus movimientos, su llanto o balbuceo. El hospitalismo es el caso extremo de privacin emocional y corresponde a la falta absoluta de cuidados maternos, determinados por una temprana separacin de la madre. Los trastornos que provoca la carencia de cuidados maternos, toman distinto alcance, de acuerdo al momento en que ocurre la separacin madre-hijo y segn el tiempo en que se prolongue. Spitz observ que los bebs separados antes de los seis u ocho meses de edad de sus madres, por perodos mayores a los tres meses, comenzaban a rechazar la comida, perdan peso y su desarrollo se estancaba. Al cabo de un tiempo, dejaban de llorar, y permanecan acostados e inmviles en sus camas con el rostro rgido e inexpresivo. Existe una entidad clnica peditrica, cada vez ms frecuente en estos tiempos en la consulta, que se denomina "Failure to thrive" o

Sndrome de falta de crecimiento. Descriptivamente, se trata de un cuadro similar al hospitalismo en cuanto a sus sntomas, pero opuesto en cuanto a su etiologa. El hospitalismo est determinado por la separacin del nio de su mam, al ser internado y puede revertir si se restituye el vnculo entre ambos. El Failure to Thrive aparece en el mbito familiar, en nios cuidados por sus madres. Estos nios mejoran al ser internados y separados de ellas parcialmente. En estos casos (a los que desde el Psicoanlisis podemos acercarnos a partir de los conceptos de estasis pulsional y vincularidad txica), es la cercana de la madre lo que parece enfermar al hijo. Una madre sin capacidad de reverie, cuyos acercamientos al beb son ambivalentes y cargados de hostilidad, que crea, aunque est fsicamente presente, una privacin emocional. Este cuadro se caracteriza por una detencin en el crecimiento y en el aumento de peso, sin causa orgnica que lo justifique, en bebs menores de un ao, criados en su medio familiar por sus madres. Estos nios responden con una rapidez sorprendente al ser internados y al recibir cuidados maternales sustitutos. Fallas en la dada inicial, por lo tanto, fallas en las inscripciones primeras del aparato psquico en formacin. Piera Aulagnier afirma que las palabras y los actos de la madre siempre se anticipan a lo que el beb puede percibir o comprender de ellos. La madre derrama flujos de sentido. Precisamente, los pictogramas representan los mltiples encuentros madre-beb, y son el entramado de base del aparato psquico. Una condicin para que se inscriban pictogramas, es que proporcionen una ganancia de placer. El gasto de trabajo que suponen, significa que debe estar asegurado un "plus de placer", que debe ser vivenciado tanto por la madre como por el beb.

Ahora bien, podemos preguntarnos qu sucede con aquellas huellas que acompaan experiencias de displacer (que son las que predominan en los nios inmersos en una vincularidad txica). En este nivel elemental, el displacer se va a presentar en trminos de ausencia, defecto o exceso, no del objeto sino de la zona misma. Esto dar lugar a un desgarramiento violento y recproco que se va a perpetuar entre la zona ergena y el objeto que la complementa. El rechazo del objeto, su desinvestidura, va a implicar el rechazo y la desinvestidura de la propia erogeneidad. Esto explica la caracterstica autodestructiva de toda carencia emocional temprana. En estos cuadros, si el beb sobrevivi al trauma, cobran relevancia estos pictogramas primarios de displacer que quedarn enquistados como potencialidades traumticas que retornan. Debemos decir, que la capacidad para transformar a la pulsin en cualidad afectiva, tiene como requisito la capacidad de reverie y la empata maternas. Es decir, el beb introyecta la empata materna y slo as puede cumplir el trabajo psquico de transformar la pulsin. En estos cuadros, en lugar de la proyeccin normal que genera las zonas ergenas y la sensorialidad, nos encontramos con un estancamiento de la libido. La tensin excitante, de origen pulsional, se resuelve en un circuito cerrado. El nio ingresa a un estado gradual de aislamiento e introversin, en el que se invisten (negativamente) determinados rganos. Los vnculos afectivos con los otros pasan a expresarse bsicamente a travs de intercambios y desenlaces corporales. En este trabajo de lo negativo, queda cada vez menos espacio para la sensorialidad y el sentir. Introduccin al Historial Clnico

Melina, de 9 aos de edad, es trasladada de urgencia desde una ciudad del interior para ser internada en una institucin hospitalaria, por presentar un cuadro de anorexia con desnutricin severa, que la haba colocado al borde de la muerte. Al momento de su internacin, presentaba una marcada fluctuacin de su estado emocional, donde alternaban estados de abulia, hipomotilidad e hipersomnia, con momentos de conexin en los que se expresaba con un lenguaje rico y fluido. Segn refera la madre, Melina pasaba la mayor parte del da durmiendo, o bien recostada en la cama, manifestando angustia y una profunda tristeza sin causa aparente. Haba sido alimentada casi exclusivamente por sonda hasta los cinco aos de edad, y en general rechazaba la ingesta de los alimentos. Desde muy pequea padece vmitos, nauseas, neumonas y episodios febriles que llevaban a descompensaciones clnicas, con complicaciones cardacas, que requeran internaciones peridicas en diversos hospitales. En cuanto a su historia evolutiva, el embarazo fue no buscado y present grandes complicaciones. El parto prematuro, a los cinco meses de gestacin. Naci con 540 gramos y permaneci cinco meses en incubadora, siendo alimentada por sonda y recibiendo transfusiones peridicas. Hasta los siete meses no poda sostener la cabeza. Hasta el ao y medio no poda sentarse sola. Las primeras palabras las pronunci a los tres aos. Hacia los cinco desarroll precariamente el lenguaje expresivo. No expres imitacin diferida ni juego simblico hasta los cuatro. El control de esfnteres lo logr a los cinco aos. Con respecto a la escolaridad asista a segundo grado de una escuela especial. El grupo familiar lo conformaba la madre, de 40 aos, empleada y una hermana de 18 aos.

Podramos dividir el tratamiento en distintos momentos: Las sesiones iniciales, donde Melina permaneca en su cama, en estado de repliegue y letargo cada vez mas pronunciado que la llevaba a dormirse. Se mostraba con la mirada perdida, aptica, sin ninguna intencin de establecer comunicacin. Entrecerraba los ojos para dormirse. Un desgano y una tristeza profunda parecan invadirla y lentamente caa en un estado de sopor. En un segundo perodo, decid incluirme durante las comidas. Por lo general, se negaba a ingerir alimentos pues deca no tener hambre. En una ocasin pude observar cmo una enfermera, con quien haba entablado un vnculo de cariosa empata, le daba de comer, cortndole la carne y ofrecindole los bocados mientras no dejaba de mirarla y hablarle suave y cariosamente. Melina fijaba la mirada en este rostro y aceptaba la comida. Esta experiencia de fijarse en un rostro, sintindose totalizada e investida por l, y al mismo tiempo, el poder encontrarse reflejada en la mirada de un otro, constituan experiencias narcisistas y totalizantes que no haban tenido lugar en su relacin con la madre. El vnculo con la enfermera pareca poder sustraerla del orden autoconservativo en el que la colocaba la madre y abra una posibilidad de investimentos libidinales. Es decir, la ingesta de la comida comenzaba a darse en el marco de un vnculo emptico con el otro. Cada bocado era sostenido por una mirada y un bao de palabras que hacan de envolturas psquicas. En una ocasin, la madre ingres abruptamente en la habitacin, y Melina dej de comer al instante, cayendo en un estado de sopor. La madre, sin mirarla, le pregunt a la enfermera: "Comi el bife? A ver..."( mirando el plato y lo que haba quedado de la comida). "Bueno, habr comido 50 gramos, lo voy a anotar".

Es decir, aquello que empezaba a inscribirse como cualidad (placer de ser alimentada/amada por un otro) era inmediatamente descualificado por esta madre y transformado en nmero (50 gramos). Con el correr de los das, Melina comenz a mostrar inters por un mueco al que daba cuerda observando los movimientos que describa para luego imitarlos. El ser mirada y la imitacin de los movimientos de la cabeza del mueco, remitan a la problemtica del rostro y su articulacin en la constitucin del propio esquema corporal. Recin en un tercer momento pudo comenzar a desplegar un jugar simblico, que giraba en torno a "preparar comidas" cortando trozos de plastilina y "comindolos" conmigo. As fueron apareciendo referencias a la sonda. Melina me deca que se haba acostumbrado a tenerla y que cada tres das haba que limpiarla. Comentaba que la mam y ella misma haban aprendido a lavarla y que ella slo se daba cuenta que la tena colocada cuando le pasaban la comida o los remedios "porque senta como un fro muy fuerte en la nariz" que despus le "bajaba a la panza". Por esa poca, fue incorporando un juego en las sesiones que consista en "preparar helados de distintos gustos y luego comerlos". La ingesta de alimentos por boca, fue hacindose ms regular. Fueron desapareciendo las nauseas y vmitos y la mejora clnica se hizo sostenida, al punto que comenzamos a elaborar el retiro de la sonda. Los helados, la alusin al "fro" que senta cuando le colocaban el suero a travs de la sonda, remiten al ncleo fro, al vaco en torno al cual se organizan precariamente estos pacientes. En cuanto a la madre, mostraba una marcada ambivalencia con la hija, oscilando entre una presencia excesiva y un desapego profundo. Sorprendida por un embarazo que no esperaba y que vino "fuera de lugar". Pensaron que haba nacido muerta, nunca tom pecho ni mamadera.

Alimentada desde siempre por lo que sera con el tiempo su nico objeto estable y predecible: la sonda. En los primeros aos de vida se sucedan las transfusiones de sangre, da por medio. La oralidad y el tracto digestivo nunca fueron investidos, es decir, no tenan estatuto psquico. En su lugar, la sonda y las transfusiones. Esto arrastr consigo todos los fundamentos que hacen a la constitucin de un cuerpo ergeno, y las envolturas psquicas basadas en el sostn materno. No hubo respuesta de la sonrisa, ni se construy el objeto, ni lo trasnsicional como tal. Recin hacia los tres aos, se verifico el juego de aparecer y desaparecer. El juego simblico recin comenz a desarrollarse a los cinco aos. El dficit a nivel motor (permaneca sentada hasta los tres aos, no poda sostener su cuerpo, caminaba aferrndose a la madre), marcaban una particular vivencia del cuerpo y del espacio como encerrados en s mismos, sin posibilidad de despliegue fsico ni psquico. Pero tambin sin posibilidad de desplegar la agresin hacia el exterior, a travs del aparato muscular. No haba accin especifica propia posible mas que a travs de la madre. Revisando este historial clnico, uno estara tentado a preguntarse como es que el cuadro no deriv en un autismo secundario o psicosis. El concepto de series complementarias es til para ubicar la construccin de esta historia y su despliegue. Considero que las distintas instituciones hospitalitarias, el personal mdico y de enfermera que la asistan casi de continuo, las mltiples internaciones que la aislaban de un ambiente familiar patgeno, constituyeron las apoyaturas reales y compensatorias de las vivencias de vaco, dolor y desapego que se daban en la dada con la madre.

De algn modo, el otro y su potencialidad de narcisizacin se hicieron presentes, aunque en forma intermitente y discontinua . De todos modos, la corriente psquica que responda a la represin, estaba en esta nia muy expuesta al desarrollo de modalidades sobreadaptadas o bien de "falso Self" (Winnicott). El desarrollo del pensamiento y lenguaje simblico, tiene sus fundamentos en la temprana relacin con la madre. Spitz, al estudiar el "tercer organizador" (el No), demuestra la importancia de la cavidad oral y su investidura en la gnesis del pensamiento. No es de extraar que en el caso de Melina, las primeras palabras las pronunciara recin a los tres aos y slo a los cinco aos constituyera un lenguaje verbal expresivo (previamente se hacia entender a travs de los gestos). La gnesis de la palabra guarda una estrecha vinculacin con la posibilidad de habitar un cuerpo, hecho que a su vez est en relacin con la problemtica del rostro y la mirada (S. Ali). Con respecto al jugar, la imitacin diferida y el juego simblico, recin se desplegaron a los cuatro aos. A los tres aos jugaba a esconderse y aparecer detrs de la mesa. Ningn juguete o actividad pareca llamarle la atencin. Pasaba horas frente al televisor. Estos son indicios a partir de los cuales podemos reconstruir las condiciones de estructuracin del aparato psquico de esta nia. La sonda nasogstrica y el complejo de la madre muerta Como vemos, se trataba de un retraso general en todas las funciones que hacen a la constitucin del clivaje inconsciente/preconsciente y la consiguiente aparicin de los procesos secundarios.

Un inconsciente no presente desde los orgenes, sino fundado en una dada fallida, por depresin y ambivalencia materna por un lado y por la existencia de condiciones extremas en lo Real, que hicieron oscilar desde el inicio la vida de esta nia en la cornisa de la muerte. Es decir, en este caso, lo traumtico se constituy tanto en lo Real como en lo Imaginario. Un inconsciente originario caracterizado por fallas y fracturas en las inscripciones primarias, tanto a nivel de los pictogramas como a nivel de las huellas mnmicas. Estas impresiones primeras que forman las huellas mnmicas en relacin con los cuidados sexualizantes de la madre, aportan trazos y marcas cenestsicas, olfativas, tctiles, y forman los primeros continentes, las primeras envolturas en trminos de huellas, slo si la totalidad de la experiencia transcurre en un contexto de empata y decodificacin coherente, consistente, y predecible. En este caso, las caractersticas inconsistentes, impredecibles y ambivalentes del vnculo con la madre afectaron todos los momentos crticos en el desarrollo del aparato psquico. Esta madre, absorbida en su propia depresin, no poda sostener, manipular ni presentar objetos en el sentido de Winnicott; como fue posible observarlo en el perodo de internacin hospitalaria, actuaba en forma mecnica y rutinaria con la hija. Intentaba satisfacer la autoconservacin (calcular y anotar los gramos que haba comido) pero no haba lugar para despertar la erogeneidad y el placer. Es decir, no haba una prima de placer asegurada (placer por investir, placer por representar en el sentido de Piera Aulagnier) con lo cual quedaba seriamente comprometida toda posibilidad de estructuracin del aparato. Se trataba de un retraso generalizado de todas las funciones que hacen a los procesos secundarios. Estas a su vez, se correspondan con

fallas severas en la inscripcin y circulacin de los procesos originario y primario. La madre debe poder conectarse empticamente con su beb para transformar aquello destinado a la descarga refleja en ndices con el fin de propiciar las primeras decodificaciones y ligaduras. Es decir, favorecer vas de facilitacin primarias. Si estas descargas que realiza el beb, pasan inadvertidas para la madre, o bien si sta no es capaz de transformarlas en ndices para decodificar y aliviar la tensin y procurar placer, se fractura la dada y se empieza a bombear en el vaco, sentndose las bases para la gnesis de procesos txicos. El concepto de pictograma o signo perceptivo/huella mnmica, son herramientas conceptuales para comprender como el beb registra estos encuentros primordiales. Si algo falla en estos encuentros, la cualidad de la experiencia ser el displacer y la representacin pictografica ser de autoagresin. Retomando el historial clnico, destaquemos la falta de investidura del circuito oral. Es decir, la negativizacin de lo oral, en tanto potencialidad ergena y posibilidad de apertura y proyeccin sensorial. Recordemos que Freud atribuye a la fase oral la aparicin de los primeros juicios en acto, propios del yo placer, que son los juicios de atribucin. En el contexto del narcisismo primario, lo bueno o lo til es incorporado dentro de s. Lo malo o perjudicial es expulsado y sienta las bases de la gnesis de la relacin de objeto. La alimentacin casi exclusiva por sonda hasta los cinco aos, la espordica ingesta de alimentos por boca, que luego vomitaba, la ausencia de conductas autoerticas, dan cuenta en este caso de la eficacia de otro tipo de lgica, mucho ms elemental que la oral, una lgica de las arterias y las venas que ha sido denominada "lgica de las caeras" (Maldavsky D.)

y corresponde a un tipo de erogeneidad que no es la de la periferia corporal sino la de los rganos internos, sobre todo investidos a partir del dolor, tal como Freud lo describe en el Proyecto... Con respecto a esta madre, ambivalente, contradictoria, que paseaba toda vestida de negro por los pasillos del hospital, con expresin perdida, cabe retomar los desarrollos de A.Green, acerca del "Complejo de la madre muerta". Se trata de una madre viva pero psquica y emocionalmente muerta para el beb. Esto nos introduce en la clnica de los estados de vaco o clnica de lo negativo. Es decir, desinvestiduras, fallas en las inscripciones primarias que dejan agujeros psquicos. Esta prdida y depresin en el beb se produce en presencia del objeto que a su vez est absorbido por una profunda depresin. La madre deja de investir al hijo y esto determina un vaco psquico. Este vaco puede ser compensado posteriormente con identificaciones mimticas que buscan apropiarse de los rasgos superficiales del objeto, tal como Melina haca con los movimientos de un objeto inanimado. Green seala que la cada de la madre como objeto libidinal y narcisizante, implica una prdida de sentido o siguiendo a Winnicott, una prdida de la unidad psique-soma, que puede conducir al sentimiento de una cada sin fin, a un temido derrumbe psquico. Esta madre muerta, en realidad, nunca termina de morir, porque se la intenta resucitar da a da. Estado de vaco o ncleo fro no simbolizable ni procesable psquicamente. El paciente se identifica primariamente no con la madre y sus cuidados, sino con este vaco donde el objeto es mantenido en fro. Entonces se producen inscripciones sobre el trasfondo de la ausencia y lo negativo.

Las fallas de la dada maternante, fallas en la narcisizacin, generan vacos, agujereamientos en la trama representacional y afectiva. Esta huellas de lo negativo, o pictogramas de displacer, tienen un potencial traumtico. Es decir estn destinados a un repetir compulsivo que ataca desde el interior del aparato psquico. Son huellas inelaborables que no pueden ser ligadas y quedan desprovistas de todo estatuto significante. En los hospitales, separada de su madre, Melina lograba transitorias mejoras para volver a empeorar al restablecerse el vnculo txico e intoxicante con la madre. Lo peculiar de esta toxicidad, estaba dado en la imposibilidad de construir una erogeneidad corporal y proyectarse en una historia singular. La sonda nasogstrica mediaba la nica y precaria conexin amorosa con un otro. La sensacin de fro que senta Melina con el pasaje del lquido, haba sido secundariamente erotizada. Este objeto de transporte inanimado, continente de un contenido fro, haca de nexo entre una parte del cuerpo perforada-excitada (la nariz y el tracto digestivo) y un otro complementario (los mdicos y enfermeras que regularmente activaban y limpiaban el dispositivo mecnico). Por largos perodos, la investidura del medio exterior era muy pobre. Melina pasaba casi todo el da durmiendo o bien recostada en estado de sopor y letargo. En esta nia, el letargo expresaba el fracaso de la posibilidad de investir el mundo sensorial y sentir emociones. Es decir, la proyeccin sensorial y el afecto, dos modos bsicos de transformacin de la pulsin, estaban bloqueados. Quedaba librada a la accin repetitiva de remanentes excitatorios a los que no poda dar otra resolucin psquica que el letargo y la introversin.

El registro de la desestimacin errante Retomando la temtica de las inscripciones sobre el trasfondo de lo negativo y el vaco, los pictogramas de displacer y desgarramiento entre la zona y el objeto indisociables, quisiera introducir el concepto que he denominado "desestimaciones errantes". La clnica de estos casos muestra que los agujereamientos y el vaco afectivo y representacional, no se dan uniformemente como as tampoco la llamada "incapacidad para sentir sentimientos". La nia haba desarrollado un lenguaje simblico tanto en comprensin como en expresin. El dolor y la depresin, si bien ocupaban el centro de la escena, eran acompaados por otros desarrollos afectivos, que estaban presentes. La trama de representaciones-cosa haba podido formarse, aunque sobre inscripciones a veces plenas, y por lo general fallidas. Esto nos alerta acerca del empleo absolutista de los modelos del aparato psquico que implementamos. Se trata, como siempre lo subray Freud, de elementos auxiliares para facilitar nuestros abordajes. De hecho estos pacientes aquejados de procesos txicos, pueden sentir una gama variable de afectos. Tambin es cierto que los agujeros afectivos y representacionales no ocupan toda la trama. De algn modo, en ellos hubo un lugar para la erogeneidad y la proyeccin sensorial, aunque discontinuas, fracturadas, mnimas. La madre muerta dej ciertos resquicios sexualizantes. La nocin de desestimaciones errantes apunta precisamente a dar cuenta de algo que en la clnica no se presenta como absoluta "no inscripcin" o "incapacidad para sentir sentimientos" o "madre psquicamente muerta". "Desestimacin errante" apunta a dar cuenta del circuito pulsional que podemos conceptuar en estos pacientes privados emocionalmente.

Es la madre quien desestima aquello que en el beb podra llegar a constituirse como grito-gesto espontneo, pictograma-huella mnmica. La historia desgarradora de un otro que no decodifica ni alivia las tensiones abrumadoras genera un deseo de no deseo. Estos nios comienzan a balbucear el silencio y el vaco, en un viaje sin retorno libidinal. El vaco en estos pacientes es producto de activas desestimaciones circulantes que comprometen a la erogeneidad corporal en tanto fuente y el registro de los engramas. El concepto de pictograma desarrollado por Piera Aulagnier involucra la traduccin primera a un cdigo vivencial e intransferible mas ac de lo simblico. La desestimacin (intersubjetiva en principio y luego intrapsquica) ejercida por una madre sin capacidad de reverie, compromete a la totalidad del circuito pulsional. En suma, aquello que deba constituirse como pictograma a partir de encuentros reiterados, bao de palabras, reflejo tctil y sonoro, deja su lugar a improntas definidas por su condicin de vaco, y que resultan del efecto de tempranas desestimaciones del objeto materno, introyectadas y reconstituidas bajo la forma de desestimaciones errantes. Del lado de la inscripcin errtica, escritura del pictograma y la huella mnmica, a medias inscriptas con un trazo lbil e intermitente. Ciertas condiciones de estructura que hacen a la totalidad de la vivencia, han escapado de toda posibilidad inscriptora. Otros fragmentos de lo que hubiera debido ser una huella mnmica o pictograma, quedaron maltrechos, pero eficaces y entraron en enlaces (asociaciones de pictogramas maltrechos) para establecer representaciones de encuentros/des-encuentros con un otro. En estas condiciones, podemos postular la existencia de vivencias de placer inscriptas como huellas.

Pero por su estatuto lbil, errtico, no totalizante, su reinvestidura nunca es segura, ni para la satisfaccin alucinatoria ni como modelo de placer estructurante. Se trata de inscripciones-huellas pobremente fijadas por la libido, rastros tctiles, cenestsicos, olfatorios, imposibles de ligar y que fluctan a la deriva en el aparato psquico en formacin. No estn destinados al enigma (porque no aseguran ningn plus de placer), sino al desconcierto compulsivo. La huella mnmica presenta agujereamientos, impasses, rupturas en su misma estructura. Estos vacos involucran un activo proceso de falta de empata y decodificacin, que en estos momentos primeros, tiene el efecto de desestimaciones en la dada. Desde el punto de vista de la meta pulsional, aquellas excitaciones destinadas a la apertura ergena y sensorial, quedan relegadas en introversiones disolventes (trastorno hacia lo contrario/reversin sobre la persona propia) con el privilegio de la vivencia de dolor. Con esto se desestiman potenciales recorridos de la pulsin, estereotipando otros. Las metas de pulsin se tornan errantes, inseguras, poco precisas en la trama de un deseo fatigosamente instituido como tal. A estas fracturas en la inscripcin y en la meta, se agregan agujereamientos en la erogeneidad corporal (por negativizacin) que se traducen en intermitentes envolturas psquicas y escotomas en la constitucin satisfacciones. Objeto que no termina de darse por perdido, y que por lo tanto no se constituye a partir de su ausencia. Objeto que en su presencia remite a ausencias y que en presencia, est ausente. del objeto de la pulsin, logrndose slo espurias

La condicin de desestimacin errante del circuito pulsional de estos pacientes, se completa con el serio compromiso en su empuje pulsional, es decir su despliegue en circuito cerrado, vuelto estasis y toxicidad. Podemos afirmar que Melina sobrevivi a las muertes (psquica y clnica) en la medida en que lo autoconservativo pudo ser incluido de algn modo en pautas sexualizantes a travs de figuras sustitutas (mdicos, enfermeras, instituciones hospitalarias). El terreno autoconservativo-biologista, al que quera retrotraerla la madre, y eventualmente, cierto discurso mdico, no fue el que prevaleci. No se trataba de un orden endogenista que haba que recuperar a travs de la opcin de un remedio milagroso, sino de la posibilidad de instituir un deseo, en un mas all de lo destinado a la repeticin. Puntuamos una dada inicial caracterizada por: satisfaccin de la necesidad, prima de placer, vas de facilitacin, vivencias de placer, cuidados sexualizantes, pictogramas de placer/displacer. Esto implica en estos momentos primordiales de estructuracin que lo intrapsquico es impensable sino en el marco de lo intersubjetivo. En este sentido, la estasis pulsional, corresponde a una vincularidad txica que le da sentido. Trauma y destinos de pulsin se corresponden a una trama y destino con el otro. Las caractersticas de este yo inicial y su modalidad endgena de resolucin de tensiones, as como una gradual discriminacin interno/externo, no se dan en el vaco ni en el supuesto terico de un endogenismo biologisista que se despliega (al estilo de la Ego Psychology y ciertas teoras actuales que la remedan) sino en la intersubjetividad sexualizante, en el campo del Otro, territorios del deseo y de investiduras significantes-narcisizantes. En estos momentos primeros de estructuracin del aparato psquico, la vincularidad txica vuelve eficaz tanto el deseo de no deseo, como el llamado a un silencio anterior (Piera Aulagnier).

En estos cuadros caracterizados por desvalimiento temprano, la pulsin de muerte deja de ser un supuesto terico y pasa a encarnarse delante nuestro. El sopor, el letargo, la tristeza sin fin, sntomas somticos variados, pueden ser sus cambiantes rostros. Aditamentos de un vaco letal al que estn adheridos estos pacientes. Los encuentros iniciales se multiplican en un sin fin de variables incognoscibles, pero que soportan la certeza del dolor, el pnico y el derrumbe inminentes. La proyeccin sensorial y la apertura ergena del cuerpo se tornan imposibles. La proyeccin desestimada se prolonga en un tipo de introyeccin que bombea en el vaco. Esto genera un estado de desgarramiento violento que se despliega en los esbozos del cuerpo y del objeto indiferenciados, sentando las bases del mecanismo que he descripto como "desestimacin errante" que compromete a la totalidad del circuito pulsional. Excepto el marasmo, el estado puro de no deseo no existe como tal en la clnica. De modo que creo oportuno subrayar su carcter errante y borrador de rastros que pudieron haberse constituido en huellas mnmicas consistentes. Desestimacin errante involucra el acto psquico de destruir la zona involucrada al objeto adherido, ambos odiados y desestimados en un nico y mismo movimiento. En estos nios, sobrevivir al trauma originario, implica perpetuar la eficacia de improntas atacantes/desgarrantes. Supervivencia paradjica que prolonga un trauma siempre presente, donde el dolor arrasa una y otra vez lo precariamente inscripto y lo dbilmente cualificado como afecto.

Reversin sobre s y trastorno hacia lo contrario, pautan aquello que en lo manifiesto se traduce como la autodestruccin patognomnica de los cuadros con privacin emocional y sintomatologa anorxica. Ambos mecanismos se hallan inmersos en la claudicacin general de la pulsin y su circuito, inmersa en desestimaciones errantes. Magia tenebrosa que da cuenta de la inconsistencia de lo inscripto y lo sentido. Desestimacin errante, implica que estos pacientes con desvalimiento temprano, estn expuestos a encuentros desgarradores con la falta en los que quedan aterrados, anonadados. Este anonadamiento guarda estrecha relacin con la percepcin del derrumbe (D. Winnicott) o el terror sin nombre (W. Bion), a los que podra conceptualizarse como la vivencia que estos nios tienen de estar siendo engullidos por la Cosa (Das Ding), terrorfica y fascinante. Entonces, el lugar del deseo de "tener que desear" y "tener que representar", es obturado por un goce acechante y autodesgarrador tanto destino de pulsin como modalidad intersubjetiva. Resumen En este artculo se estudian las consecuencias de la privacin emocional temprana, tomndose como base el historial clnico de una nia de 9 aos de edad que transcurri la mayor parte de su vida internada en diversas Se instituciones analizan las hospitalarias, diferencias entre siendo el alimentada de falta casi de exclusivamente a travs de una sonda nasogstrica. "Sndrome crecimiento" y el "hospitalismo" descripto por Spitz. En este historial las caractersticas impredecibles inconsistentes y ambivalentes del vnculo con la madre afectaron los momentos crticos del desarrollo y se tradujeron en fallas severas en la inscripcin y circulacin de los procesos primario y originario.

Se retoma el concepto de Green sobre el "Complejo de la madre muerta", aqulla que sumida en un estado de profunda depresin deja de investir a su hijo, hecho que condiciona las caractersticas de un vaco psquico. Se producen entonces, inscripciones sobre el trasfondo de la ausencia y lo negativo. Finalmente el autor introduce el concepto de "desestimacin errante" para dar cuenta de las caracterstica que asumen las inscripciones y los desarrollos afectivos en estos cuadros. Es la madre quien desestima en la dada aquello que en el beb podra llegar a constituirse como grito-gesto espontneo. La desestimacin (intersubjetiva en principio y luego intrapsquica) ejercida por una madre sin capacidad de reverie, compromete a la totalidad del circuito pulsional. Aquello que deba constituirse como pictograma a partir de encuentros reiterados, deja su lugar a improntas definidas por su condicin de vaco. Summary In this article are studied the consequences of the early emotional privation being taken as base the case of a nine years old girl, who spent most of her life confined in various hospital institution, being fed almost exclusively through a probe "nasogstrica". They are analysed the differences between failure to thrive and Spitz "hospitalismus". In this case the impredictible, inconsistent features of the mother holding, affected the critical moments of the development and produce serious damage in the inscription of the primary processes. It is recaptured the "dead mother complex" of A. Green. Because she was deeply depressed, she was unable to invest her daughter. It is produce then, registration with the characteristics of absence and negativism.

Rsum Dans cet article on present le cas dne petite fille de 9 ans avec un cadre dnorexie qui a parcouru la plupart du temps hospitalise dans des institutions alimentaires avec une sonde nasogastrique. On analyse les diffrences entre hospitalisme et failure to thrive en fonction de la manque d'inscription de la sexualit orale. Les developments du A. Green autour ou Complex de la Mre Mort on peut faire une compensation a travers du materiel clinique, avee des trous de la representation pdmaire. L'auteur introduit le concept de desestimation qui vague pour 1aparat psyschique des enfants qui present un abandon affective primaire.

Bibliografa
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