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Alimentos fortificados para ingesto recomendada de

Publicao destinada aos Profissionais de Sade ano 6 n 17 dezembro 2012 So Paulo ISSN 2176-8463

clcio

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Nutrio baseada em evidncia utilidade e limitaes Cirurgia baritrica um novo tratamento para diabetes? Por que gostamos tanto de gordura? o papel da lngua

editorial

A cincia como ferramenta de transformao


O universo dinmico das descobertas cientficas encerra a possibilidade, e tambm o desafio, de traduzir conhecimento em prticas que possam melhorar a qualidade de vida das pessoas. ao redor desse eixo que gravita grande parte dos artigos desta edio da Nestl Bio. Por um lado, os doutores Raul Manhes de Castro e Carol Virgnia Gois Leandro, Professores do Programa de Ps-graduao em Nutrio da Universidade Federal de Pernambuco, avaliam como a Nutrio Baseada em Evidncia pode beneficiar a prtica cotidiana de profissionais de sade. Por outro, os doutores Marco Aurlio Santo e Daniel Riccioppo, acadmicos da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, discutem criticamente o emprego da cirurgia baritrica como forma de tratamento para pacientes obesos com diabetes do tipo II. J no artigo assinado pelo doutor Claudio Galperin, Editor da Nestl Bio, podemos apreciar como a descoberta de um receptor para gordura na lngua pode impactar a maneira como lidamos com a epidemia de obesidade no mundo. Nesta edio, ainda, sentimos orgulho de apresentar iniciativas da Nestl que, a um s tempo, geram conhecimento e contribuem ativamente para a promoo da sade e do bem-estar da populao. Como a parceria com a International Osteoporosis Foundation, organizao que atua na preveno e combate osteoporose, e o Programa de Estgio Jovens Nutricionistas, no qual estudantes do quarto ano de Nutrio ganham uma bolsa de estudos da Nestl para que possam aprofundar seu aprendizado em ambiente hospitalar. A todos, uma boa leitura

Juan Carlos Marroqun


Presidente da Nestl Brasil

nestl

Direo Editorial: Juan Carlos Marroqun, Izael Sinem Jr. e Clia Suzuki Consultor Editorial: Claudio Galperin Colaboradores: Juliana Lofrese, Maria Helena Sato, Mariana Kanki, Henrique Vianna, Silvia Araujo, Roseli Borghi, Hlvio Kanamaru Editor: Claudio Galperin Jornalista-responsvel: Flvia Benvenga (MTb 17.339) Assistente Editorial: Maria Fernanda Elias Llanos Assistente de Redao: Betina Galperin Edio de Arte e Pr-Media: DLippi Comunicao Integrada (11) 3031.2900 Direo de Arte: Rosalina Sasaki Arte-final: Ricardo Lugo Fotografia: Egydio Zuanazzi, Thinkstock e Shutterstock Capa: Shutterstock Reviso: Maeve Faiani Impresso: Matavelli Tiragem: 30.000 exemplares
A revista Nestl Bio um produto informativo da Nestl Brasil destinado a promover pesquisas e prticas no campo da cincia da nutrio realizadas no pas e no exterior, sob os cuidados de um criterioso processo editorial. Alinhada ao histrico papel da Nestl no apoio difuso da informao cientfica, a revista abre espao para a diversidade de opinies, que consideramos ser essencial para o intercmbio de ideias e conceitos inovadores. As declaraes expressas na revista no refletem necessariamente o posicionamento institucional da companhia com relao aos temas tratados.

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NDICE

intercmbio
Sou nutricionista da rea clnica e aproveito para parabenizar a toda a equipe pela excelncia da Nestl Bio. Sempre com assuntos atuais sendo discutidos e apresentados de forma completa e com muita qualidade. Parabns! Cibele So Paulo/SP Trabalho no SAE DST/Aids Campos Elseos da Prefeitura de So Paulo. Recebo a Revista Nestl Bio Nutrio e Sade, que considero excelente. Parabns pela qualidade da mesma. Janice So Paulo/SP Sou nutricionista do SESI de Leme (SP) e utilizo muito a Nestl Bio em atividades de educao nutricional que realizo com os alunos. Gostaria de saber da possibilidade de a revista ser enviada em nome da escola, para consulta na Biblioteca. Marlia Leme/SP Sou profissional da rea de Cincia e Tecnologia de Alimentos. Recebi um exemplar da revista Nestl Bio Nutrio e Sade e fiquei muito interessada em seu contedo, j que os temas so to relevantes para minha vida pessoal e profissional. Maynara Mariana/MG
Aguardamos seus comentrios e sugestes no e-mail nestlebio@nestle.com.br, com seu nome completo, registro profissional, local de trabalho e cidade de origem. Trechos das mensagens podero ser eventualmente publicados.

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palavra
Dr. Bruno Muzzi Camargos, presidente da Sociedade Brasileira de Densitometria Clnica, fala sobre a pesquisa realizada recentemente pelo IBOPE sobre preveno, conhecimento e tratamento da osteoporose.

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ponto de vista
Nutrio baseada em evidncia: utilidade e limitaes. A opinio dos doutores Raul Manhes de Castro e Carol Virgnia Gois Leandro, da Universidade Federal de Pernambuco.

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resultado
Programa de Estgio Jovens Nutricionistas: formao profissional e assistncia nutricional hospitalar, patrocinadas pela Nestl.
tristan tan / Shutterstock.com

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foco
Laranja: o que sabemos sobre a histria e as virtudes nutricionais desta fruta ancestral.

nutrio e cultura
Em tempos de e-mail e SMS, selos ilustrados por comidas e pratos tpicos de pases cruzam fronteiras ao redor do mundo.

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sabor e sade
A descoberta de um receptor para gordura na lngua adiciona uma nova pea ao quebra-cabea da obesidade.

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conhecer
A parceria entre o Programa Nestl Nutrir Crianas Saudveis e o Instituto Fernanda Keller transforma a rotina e o futuro das crianas de Niteri (RJ).

28
capa
Conhea a variedade de produtos fortificados com clcio da Nestl, que contribui para a ingesto adequada do mineral no dia a dia.

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dossi bio
As nutricionistas Mrcia Regina Vitolo e Fernanda Rauber, da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre, escrevem a segunda parte do artigo Nutrio e Gestao.

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leitura crtica
Cirurgia baritrica: uma nova modalidade de tratamento para o diabetes em pacientes obesos?

palavra

por _Claudio Galperin foto _Egydio Zuanazzi

palavra

OSTEOPOROSE: O GRAU DE CONHECIMENTO DA POPULAO BRASILEIRA


A palavra do Dr. Bruno Muzzi Camargos Presidente da ABRASSO
Os nmeros falam por si. No Brasil, cerca de 10 milhes de pessoas sofrem de osteoporose. No entanto, somente uma a cada trs pessoas com a doena diagnosticada e dessas, apenas uma, em cada cinco, recebe algum tipo de tratamento. Estima-se em 121 mil o nmero de fraturas de fmur ao ano no Pas. Valor que deve subir para 140 mil em 2020 e 160 mil em 2050. Em 1999 ocorriam 153 fraturas de fmur por 100.000 pessoas maiores de 50 anos. Em 2004, este nmero mais do que dobrou, atingindo a cifra de 343 fraturas de fmur por 100.000 pessoas maiores de 50 anos. Ao olharmos para estes dados, h que se levar em conta, ainda, o fato de que a osteoporose no uma doena de notificao compulsria. Deste modo, apenas as fraturas de fmur so capturadas. Embora graves, estas fraturas representam apenas a ponta de um iceberg que encerra fraturas em corpos vertebrais, membros superiores e outras partes do esqueleto. Como vimos na edio de nmero 15 da Nestl Bio, at 2010 no havia nenhuma ferramenta validada, em amostragem consistente, para identificar indivduos com maior risco para osteoporose e fraturas por fragilidade, visando a preveno. Esta realidade passou a mudar com a realizao de importantes estudos epidemiolgicos como o Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS). Agora, em 2012, uma pesquisa encomendada ao Ibope pela Associao Brasileira de Avaliao ssea e Osteoemetabolismo ABRASSO soma-se a estas iniciativas, na tentativa de se obter informaes detalhadas sobre o grau de conhecimento das mulheres brasileiras com relao preveno, diagnstico e tratamento da osteoporose. A convite da Nestl Bio, o Dr. Bruno Muzzi Camargos, mdico ginecologista e obstetra, Presidente da ABRASSO, compartilha conosco os principais resultados desta pesquisa.

6 palavra

Qual foi a motivao para encomendar a pesquisa ao Ibope? A ABRASSO queria entender com maior profundidade o grau de conscincia das mulheres brasileiras e da populao em geral sobre a osteoporose. Esta informao fundamental para que as futuras aes da Campanha de Conscientizao Popular Seja Firme e Forte Contra a Osteoporose possam levar informaes relevantes ao pblico. Nosso objetivo conscientizar as pessoas de que a preveno da doena comea na infncia. Qual foi a amostra e o perfil dos entrevistados? O Ibope realizou duas pesquisas: uma quantitativa, com 1.008 mulheres com idade a partir dos 45 anos nas principais regies metropolitanas do Pas; a outra, tambm quantitativa, com 2.002 entrevistados em todo o Pas numa amostra representativa nacional, com homens e mulheres acima de 16 anos de idade. Vale dizer que a estratgia de coleta de dados do Ibope a mais representativa da populao brasileira. Por esta razo, investimos na qualidade de seus servios.

O que a pesquisa revelou em relao prtica de atividade fsica? Em relao atividade fsica, a pesquisa revelou que, entre as mulheres com mais de 45 anos, somente 26% praticam exerccios regularmente. Consideramos este nmero muito baixo para estratgia de preveno em massa. Embora haja iniciativa do setor pblico na abertura de academias ao ar livre, o fator motivacional, eventualmente desempenhado por um instrutor ou educador fsico, poderia aumentar a prtica regular de exerccios fsicos. E em termos de hbitos alimentares? Apesar da maioria da populao brasileira consumir leite e derivados diariamente (67%), a quantidade recomendada para se prevenir a osteoporose no habitualmente alcanada. Cada poro de alimentos ricos em clcio, como por exemplo o leite e seus derivados, deve conter de 250 a 350 mg de clcio. O ideal seria que uma mulher adulta aps os 50 anos consumisse 1.200 mg de clcio ao dia.

Apesar de a maioria da populao brasileira consumir leite e derivados diariamente, a quantidade recomendada para prevenir a osteoporose no habitualmente alcanada.

palavra

Apenas 30% das entrevistadas com mais de 45 anos de idade j fizeram o exame de desintometria ssea.

Qual foi o nvel de conhecimento da osteoporose no que diz respeito s suas causas? Mais da metade dos entrevistados (58%) acreditam que a principal causa da osteoporose seja a dieta pobre em clcio; seguida pelo sedentarismo (24%) e idade (24%). Outras causas da doena, no entanto, como uso de certas medicaes, por exemplo, permanecem pouco conhecidas. A menopausa foi relacionada osteoporose apenas em 10% dos casos, demonstrando desconhecimento da associao entre a falncia hormonal e a perda ssea. A maioria, contudo, consome apenas uma poro (29%) ou duas pores (31%). Menos de 20% das mulheres com mais de 45 anos de idade consome trs ou mais pores de leite e derivados diariamente. Entre as mulheres adultas jovens (abaixo dos 45 anos), o quadro ainda mais grave: menos de 10% das mulheres nessa faixa etria consomem leite e derivados nas propores recomendadas pela Organizao Mundial da Sade. Qual foi o grau de conhecimento dos alimentos que so fonte de clcio? A maioria das entrevistadas com mais de 45 anos de idade (mais de 70%) reconhecem as principais fontes de clcio como brcolis, leite integral, sardinha, salmo, queijo branco e iogurte. Entre a populao em geral, 90% dos entrevistados consideraram leite e seus derivados como fonte de clcio e 80% citaram as verduras verdes escuras e peixes como fontes no lcteas de clcio alimentar. Qual a percepo sobre o impacto da osteoporose na qualidade de vida? Mais da metade das mulheres (62%) que j sofreram alguma fratura aps os 40 anos, relatam piora da sua qualidade de vida aps a ocorrncia da fratura. Apesar das fraturas reduzirem a qualidade de vida, 36% das entrevistadas, com mais de 45 anos de idade, relatam que a qualidade de vida melhorou muito aps o tratamento e 30% que melhorou um pouco. A melhora com o tratamento parece ser uma constante, mesmo que em graus diferentes. O que aponta a pesquisa em termos da realizao de exames para o diagnstico da doena? Apenas 30% das entrevistadas com mais de 45 anos de idade j fizeram o exame de desintometria ssea. Porm, pouco mais da metade das entrevistadas (55%) realizaram esse exame pela primeira vez aos 55 anos.

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Existe uma estimativa de quantos exames de densitometria ssea so feitos por ano na rede pblica do Pas? A maioria das capitais dispe de densitometria ssea na rede pblica, mas em escala muito reduzida. Dos 1850 aparelhos instalados no Brasil, apenas 3% pertencem rede pblica. Na medicina privada, o tempo mdio de espera para uma densitometria de um dia e no servio pblico de seis meses. Vale destacar, contudo, que no somente a densitometria que pode fazer o diagnstico. A histria de fraturas por fragilidade ssea tambm conferem o diagnstico de osteoporose. De um modo geral, as medidas preventivas adotadas so adequadas? Como visto acima, a percepo da importncia da regularidade na prtica de exerccio fsico e da ingesta de quantidades adequadas de clcio est abaixo daquilo que recomendado para preservao da sade ssea. Grande parte da populao acredita que duas pores de leite e derivados so suficientes.

No alto, ilustrao de osso saudvel. Acima, osso com osteoporose.

A maioria das capitais dispe de densitometria ssea na rede pblica, mas em escala muito reduzida. Dos 1.850 aparelhos instalados no Brasil, apenas 3% pertencem rede pblica.

Para esclarecimento, as medidas de preveno e combate osteoporose so: 1) Aporte satisfatrio de clcio e nveis normais de vitamina D a todas as pessoas conforme cada faixa etria. 2) Prtica de atividade fsica regular, segura e orientada por profissional capacitado. 3) Utilizao de agentes teraputicos eficazes quando necessrio. 4) Adoo de intervenes domiciliares facilitadoras de acesso e minimizadoras do risco de quedas.

palavra

Como o senhor interpreta a dicotomia entre o elevado nvel de conhecimento da doena e a baixa prtica de medidas preventivas? Na minha opinio, a dicotomia demonstra a necessidade da criao de espaos onde os bons hbitos com a sade sejam colocados em prtica. Alm das salas de aula e programas de televiso, necessrio conduzir programas de sade voltados especificamente para a populao em risco de sofrer fraturas osteoporticas, como j existem nos casos de outras doenas crnicas como hipertenso e diabetes. Qual o grau de conhecimento sobre o tratamento da doena? Apenas uma pequena parcela da populao recebe o tratamento especfico. Muitas vezes, o suplemento de clcio confundido com os agentes farmacolgicos desenvolvidos especificamente para o tratamento da osteoporose. A Vitamina D confundida com clcio que, por sua vez, confundido com bisfosfonatos e outros agentes. Em resumo: a pesquisa revela que, para a populao, as medidas preventivas so confundidas com as medidas teraputicas em osteoporose.

Quais as concluses mais importantes revelados pela pesquisa da Abrasso / Ibope? Analisando os resultados, percebemos um alto ndice de conhecimento sobre a osteoporose, tanto na amostra feminina (mulheres mais velhas e mais jovens), como tambm entre a populao em geral. No entanto, a distncia entre conhecimento e prtica preventiva clara: menos de 20% das mulheres com 45 anos ou mais consome pelo menos 3 pores de leite e derivados. Desse modo, tanto em preveno, como em diagnstico e tratamento, h um longo caminho a ser percorrido para transformar a conscincia sobre a doena em prtica efetiva, especialmente quando consideramos o envelhecimento da populao. Em que medida o resultado da pesquisa fundamenta a adoo de medidas concretas para melhora da preveno e do tratamento da osteoporose no Pas? Os dados levantados pela pesquisa nortearo o planejamento das aes de comunicao da ABRASSO e foram aplicados na confeco do material informativo que est sendo veiculado desde o dia 20 de outubro, escolhido como o Dia Mundial de Preveno e Combate Osteoporose.

Muitas vezes, o suplemento de clcio confundido com os agentes farmacolgicos desenvolvidos especificamente para o tratamento da osteoporose.

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por_Maria Fernanda Elias Llanos

L A R A N JA
Hrcules, filho de Zeus e o maior heri da mitologia grega, lutou incansavelmente para obter as frutas e, consequentemente, cumprir o ltimo de seus doze trabalhos [1].

Na traduo de vrios idiomas, as laranjas so consideradas as cobiadas mas douradas, que eram protegidas por ninfas e por um drago de 100 cabeas, no Jardim das Hesprides.

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Alguns pesquisadores afirmam que a dvida existente sobre quais eram as verdadeiras mas douradas se deve ao fato de os gregos terem informaes incompletas sobre as laranjas, que eram cultivadas em regies longnquas. Referida como fonte da eterna juventude, a fruta surge tambm em outros momentos da mitologia grega, assim como na mitologia nrdica. Nos contos de fadas europeus, ela constantemente roubada de um rei por um vilo ou por uma ave, sendo que o papel do heri resgat-la [1]. A origem da laranja tambm controversa. De acordo com o botnico Manuel Pio Corra, o cultivo da fruta remonta a um perodo de mais de 2.000 anos a.C. e que, assim como as demais espcies do gnero citrus, se originou no continente asitico. Entretanto, o local exato no foi definido, e os historiadores sugerem as regies que incluem hoje ndia, China, Buto, Birmnia e Malsia [2]. Do leste asitico, a laranja teria sido levada para o norte da frica e chegado Europa apenas durante a Idade Mdia. Os portugueses foram responsveis por introduzir a fruta no Brasil logo aps o Descobrimento, no sculo XVI.

A laranja protagonizou o que se considera o primeiro ensaio clnico da histria da medicina.

Inicialmente, as plantas eram cultivadas em pomares na Bahia, e em 1502 foram levadas para So Paulo [2]. Os missionrios Manuel da Nbrega e Jos de Anchieta, em cartas Companhia de Jesus, mencionaram as condies propcias para o desenvolvimento dos frutos no Brasil [3]: "Nesta terra, se do bem arvoredos de espinhos, que vieram de Portugal, como laranjeiras, cidreiras, limoeiros, limeiras e todo ano tm frutos bons sem ser regados, porque o cu tem esse cuidado e a terra frtil dessas rvores que se do pelos montes e campos ... e deles se fazem conservas, como a laranjada, cidrada, ..." O cultivo dessas espcies tambm observado nas obras do pintor Jean-Baptiste Debret e do cientista Charles Darwin, que chegaram ao Brasil depois de 1800. E foi nessa poca de navegaes e descobrimentos que a laranja protagonizou o que se considera o primeiro ensaio clnico da histria da medicina. O mdico escocs James Lind, interessado nas patologias que dizimavam as tripulaes de marinheiros durante as longas jornadas intercontinentais, conduziu um experimento a bordo do navio HMS Salisbury em 1747. O objetivo de Lind era estudar as causas do escorbuto deficincia de vitamina C que apresenta como alguns dos sinais clnicos: sangramento das gengivas, perda dos dentes, dor nas articulaes e hemorragias [4]. O pesquisador selecionou 12 tripulantes que sofriam de escorbuto e os dividiu em seis pares. Os grupos foram orientados a seguir a dieta bsica do navio e a

IMPORTNCIA ECONMICA
Na dcada de 80, o Brasil tornou-se o maior produtor mundial de plantas ctricas, com mais de 1 milho de hectares plantados. Segundo o Instituto de Economia Agrcola, a produo atual de laranja no Estado de So Paulo estimada em cerca de 400 milhes de caixas por ano e representa 70% do volume nacional. Junto com a Flrida (EUA), segundo maior produtor, os dois Estados so responsveis por 40% da produo mundial de laranja.

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O composto ativo, cido ascrbico, foi isolado em 1932 por uma equipe de pesquisadores hngaros.

consumirem um item adicional, exclusivo a cada par, que poderia incluir: cidra, gua do mar, uma mistura de temperos, vinagre ou laranjas e limes. A dupla que recebeu as laranjas e os limes se beneficiou de um rpido restabelecimento fsico [4,5]. Lind publicou seu trabalho em 1753, mas a introduo das frutas ctricas na alimentao de bordo s aconteceu quatro dcadas depois. Curiosamente, os marinheiros britnicos que levavam consigo o suco de lima-da-prsia, para consumirem durante a viagem, passaram a ser chamados de limies. O composto ativo, cido ascrbico, foi isolado em 1932 por uma equipe de pesquisadores hngaros [5].

VARIEDADE DE L ARANJA S NO BRA SIL


No Brasil, as variedades de laranjas mais conhecidas e cultivadas so:

Laranja-da-baa
Tambm conhecida como laranja-de-umbigo, devido salincia na poro inferior. Tem sabor adocicado, polpa muito suculenta e casca amarelo-gema. Produz bastante suco, podendo ser consumida ao natural, em refrescos ou como ingrediente em receitas.

Ideal para ser consumida em gomos e pouco utilizada na culinria.

Aspectos nutricionais
Durante anos, os benefcios do consumo de laranja para a sade estiveram intimamente associados ao elevado contedo de vitamina C (nutriente antioxidante e cofator na biossntese do colgeno, da carnitina e de neurotransmissores), potssio (mineral envolvido no estmulo neuromuscular, transmisso de impulsos nervosos e equilbrio osmtico), carotenoides (compostos antioxidantes e, em alguns casos, precursores de vitamina A) e fibras (relacionadas com manuteno do hbito intestinal e do peso saudvel, e com os nveis de colesterol e glicemia) [6]. Na atualidade, pesquisadores direcionam seus esforos para entender a relao entre os flavonoides ctricos e os distrbios metablicos, as patologias neoplsicas, os processos inflamatrios e o fortalecimento do sistema imunolgico. Dentre os flavonoides ctricos, a hesperidina considerada a mais abundante, sendo que a literatura reporta diferentes vantagens para a sade que incluem benefcios antioxidantes, anti-inflamatrios e anticarcinognicos, entre outros [7,8].

Laranja-seleta
Fruta de tamanho grande e muito suculenta. De sabor adocicado, pouco cido e casca amareloclara. Pode ser consumida ao natural ou em sucos.

Laranja-da-terra
Possui sabor cido e polpa suculenta. Seu consumo ocorre na forma de suco ou no preparo de compotas, em que a casca tambm pode ser utilizada. Em algumas regies conhecida como laranja-cavala ou laranjaazeda. pequena, tem cor amarelo-forte e forma achatada.

Laranja-pera
Menor que as outras variedades, ideal para o preparo de sucos e geleias. Sua casca fina e lisa, de cor amarelo-avermelhada e polpa suculenta.

Laranja-baro
Com formato semelhante ao da laranja-pera, indicada para o preparo de sucos e como ingrediente em receitas. pequena e possui colorao mais clara. Sua casca fina e lisa e a polpa muito suculenta.

Laranja-lima
Variedade com menor teor de acidez e maior sabor doce. Possui casca fina amarelo-clara.

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Benefcios vasculares
O aumento da permeabilidade capilar fator de risco para algumas patologias que se manifestam por sintomas como edema, hemorragias e hipertenso. A hesperidina, juntamente com outros flavonoides, tem sido associada ao aumento da resistncia da parede vascular, com diminuio da permeabilidade capilar [13]. Um ensaio randomizado, controlado e cruzado, verificou a ao da hesperidina em 24 homens saudveis, com excesso de peso. Durante 4 semanas, os voluntrios consumiram, diariamente, 500 ml de suco de laranja, 500 ml de controle mais hesperidina ou 500 ml de controle mais placebo. Amostras de sangue foram coletadas antes e aps o experimento. Os resultados mostraram uma reduo significativa na presso diastlica dos indivduos que consumiram o suco de laranja ou o controle mais hesperidina. Alm disso, os mesmos indivduos apresentaram melhor reatividade endotelial microvascular ps-prandial, quando comparados queles que consumiram controle mais placebo [14]. Um outro estudo clnico, conduzido no interior de So Paulo com 141 homens (de 20 a 60 anos), mostrou correlao negativa da presso arterial sistlica (PAS) e diastlica (PAD) com o consumo de suco de laranja. A elevao na presso arterial relacionada idade foi menor entre os indivduos que consumiam pelo menos um copo de suco de laranja por dia [15].

O contedo de hesperidina na laranja varia, consideravelmente, de acordo com a variedade da fruta e a poca da colheita, sendo que o teor mximo observado no incio da safra. A concentrao da molcula nos sucos de laranja brasileiros, quando espremidos manualmente, varia de 104 mg/L a 537 mg/L [9]. Durante o processo digestivo, a hesperidina desglicosilada por bactrias do intestino, resultando em molculas de hesperitina e metablitos conjugados. Estudos sugerem que a hesperidina seja o fator responsvel pelos benefcios referidos hesperidina. Um estudo conduzido na Finlndia mostrou que a hesperidina representava 50% do total de flavonoides ingeridos por meio da dieta [10].

Atividade antioxidante
Um estudo conduzido em ratos, com isquemia miocrdica induzida, mostrou que a hesperidina foi capaz de promover um efeito cardioprotetor nos animais que foram tratados com a substncia. O mecanismo de ao sugerido envolveu as suas propriedades antioxidantes e antiperoxidativas [11]. A capacidade antioxidante da hesperidina foi confirmada em um teste in vitro, contra o radical livre difenil picrilhidrazil (DPPH). O mesmo ensaio verificou a citotoxicidade do flavonoide contra linhagens de clula de carcinoma de laringe, crvice, seio e fgado e concluiu uma atividade antineoplsica pronunciada [12].

A hesperidina tem sido associada ao aumento da resistncia da parede vascular, com diminuio da permeabilidade capilar.

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Efeito cardioprotetor
Um grupo de pesquisadores da Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho investigou o efeito do consumo habitual de suco de laranja no perfil dos lpides e lipoprotenas em homens e mulheres normolipidmicos. Todos os voluntrios (n=29) consumiram 750 mL/dia de suco de laranja, durante 60 dias. Variveis bioqumicas foram medidas antes e aps o perodo de suplementao com suco de laranja. O consumo crnico de suco de laranja reduziu significativamente o colesterol total e o HDL-C em ambos os gneros [16]. Estudo semelhante, publicado no American Journal of Clinical Nutrition, concluiu que o consumo regular de 750 mL/dia de suco de laranja aumentou os nveis de HDL-C e de triacilgricerol, ao mesmo tempo em que reduziu a razo LDL/HDL [17].

Aspectos Nutrigenmicos
Na Frana, um grupo de cientistas determinou que o consumo regular de 500 ml de suco de laranja por 4 semanas altera a expresso gnica dos leuccitos para um perfil anti-inflamatrio e antiaterognico. Eles concluram tambm que a hesperidina desempenha um papel relevante no efeito genmico da bebida [18]. A concluso foi obtida por meio de um estudo randomizado, controlado e cruzado. O consumo de suco de laranja induziu mudanas na expresso de 3.422 genes, enquanto que a ingesto de hesperidina modulou a expresso de 1.819 genes. Muitos desses genes esto envolvidos nos processos de quimiotaxia, adeso, infiltrao e transporte de lipdios, sugerindo menor recrutamento e infiltrao de clulas circulantes para a parede vascular e menor acmulo de lipdeos.

Biodisponibilidade

Cientistas do Nestl Research Center obtiveram descobertas valiosas sobre o aumento da biodisponibilidade da hesperitina.

Apesar de todas as evidncias que associam a hesperidina a benefcios para a sade, existe consenso que sua biodisponibilidade limitada em humanos, devido ligao de um retinosdeo [19]. Cientistas do Nestl Research Center, em Lausanne (Sua), comearam, ento, a estudar a hesperitina (o componente no glicosado da molcula de hesperidina) e obtiveram descobertas valiosas sobre a absoro e o aumento da biodisponibilidade dessa substncia. A equipe verificou, por exemplo, que o tratamento da hesperidina com uma determinada enzima forma o composto hesperitina-7-glicosdeo, com absoro 4 vezes mais rpida e eficiente no intestino delgado. Outras anlises verificaram se os metablitos excretados foram semelhantes entre a hesperidina ingerida e o composto mais biodisponvel. No foram observadas diferenas significativas entre eles [20]. Os pesquisadores ressaltam que essas descobertas podero afetar positivamente as futuras intervenes que envolvem flavonoides ctricos e benefcios para a sade.

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Composio Nutricional Laranja crua, todas as variedades comerciais (100 g)


Nome cientfico: Citrus sinensis Nutrientes Valor
C E N T E S I M A I S

Unidade

Nutrientes

Valor
V I TA M I N A S

Unidade

A hesperidina desempenha um papel relevante no efeito genmico do suco de laranja.

Energia Protena Gordura total Carboidrato Fibra alimentar

47 0,94 0,12 11,75 2,4


M I N E R A I S

kcal g g g g

Vitamina A Tiamina Riboflavina Niacina Ac. Pantotnico Vitamina B6 Folato

225 0,087 0,04 0,282 0,25 0,06 30 0 53

UI mg mg mg mg mg mcg mcg mg

Clcio Ferro Magnsio Fsforo Potssio Sdio Zinco Cobre Mangans Selnio

40 0,1 10 14 181 0 0,07 0,045 0,025 0,5

mg mg mg mg mg mg mg mcg mg mcg

Vitamina B12 Vitamina C

Fonte: USDA National Nutrient Database for Standard Reference.

Leia na ntegra artigos clnicos e experimentais recentes sobre as propriedades da hesperidina.

REFERNCIAS

[1] Bulfinch T. O Livro de Ouro da Mitologia: Histrias de Deuses e Heris. Martin Claret, 2006. [2] Corra MP. Dicionrio das Plantas teis do Brasil e das Exticas Cultivadas. Rio de Janeiro: IBDF, 1975. [3] Dourado GM. Vegetao e quintais da casa brasileira. Paisagem Ambiente: ensaios - n. 19. 2004, pp. 83-102. [4] BBC History. Historic Figures: James Lind (1716-1794). [Acesso online: 23 de Julho de 2012] http://www.bbc.co.uk/history/historic_figures/lind_james.shtml. [5] Friedman School of Nutrition Science & Policy. Orange You Glad. Health and Nutrition Letter. [Acesso online: 23 de Julho de 2012] http://www.tuftshealthletter.com/ShowArticle.aspx?rowId=770. [6] O'Neila CE et al. One hundred percent orange juice consumption is associated with better diet quality, improved nutrient adequacy, and no increased risk for overweight/obesity in children. Nutrition Research. 2011: V 31, Issue 9, pp. 673682. [7] Chiba H et al. Hesperidin, a citrus avonoid, inhibits bone loss and decreases serum and hepatic lipids in ovariectomized mice. J Nutr. 2003 Jun;133(6):1892-7. [8] Garg A et al. Chemistry and pharmacology of the Citrus bioavonoid hesperidin. Phytother Res. 2001 Dec;15(8):655-69. [9] Vinueza JC et al. Hesperidina diminui o colesterol sanguneo de ratos alimentados com gordura saturada. Alimentos e Nutrio (UNESP), v. 19, p. 473-479, 2008. [10] Knekt P et al. Flavonoid intake and risk of chronic diseases. Am J Clin Nutr. 2002;76:5608. [11] Selvaraj P et a. Hesperidin, a avanone glycoside, on lipid peroxidation and antioxidant status in experimental myocardial ischemic rats. Redox Report 2010 Vol 15 No 5. [12] El-Sheltawy HA et al. Antioxidant capacity of hesperidin from Citrus peel using electron spin resonance and cytotoxic activity against human carcinoma cell lines. Pharmaceutical Biology. 2011: V 49, N 3, pp. 276-282. [13] Chiou C et a. Effects of hesperidin on cyclic strain-induced endothelin-1 release in human umbilical vein endothelial cells. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2008) 35, 938943. [14] Morand C et al. Hesperidin contributes to the vascular protective effects of orange juice: a randomized crossover study in healthy volunteers. Am. J. Clin. Nutr. 2011;93:7380. [15] Bonifcio NP, Csar TB. Inuncia da ingesto crnica do suco de laranja na presso arterial e na composio corporal. Rev. Bras. Hipertens. vol.16(2):76-81, 2009. [16] Csar TB et al. Orange juice decreases low-density lipoprotein cholesterol in hypercholesterolemic subjects and improves lipid transfer to high-density lipoprotein in normal and hypercholesterolemic subjects. Nutr Res. 2010 Oct;30(10):689-94. [17] Kurowska EM et al. HDL-cholesterol-raising effect of orange juice in subjects with hypercholesterolemia. Am. J. Clin. Nutr. 2000;72:1095100. [18] Milenkovic D et al. Hesperidin Displays Relevant Role in the Nutrigenomic Effect of Orange Juice on Blood Leukocytes in Human Volunteers: A Randomized Controlled Cross-Over Study. PLoS ONE 6(11): e26669. [19] Nielsen ILF et al. Bioavailability Is Improved by Enzymatic Modication of the Citrus Flavonoid Hesperidin in Humans: A Randomized, Double-Blind, Crossover Trial. J. Nutr. February 2006 vol. 136 no. 2 404-408. [20] Bredsdorff L et al. Absorption, conjugation and excretion of the avanones, naringenin and hesperetin from -rhamnosidase-treated orange juice in human subjects. Brit J Nutr, 2010; 103:1602-09.

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por_ Juliana Ghelardi fotos_ Eny Miranda

Parceria do Programa Nestl Nutrir Crianas Saudveis com Instituto Fernanda Keller muda a rotina e o futuro de milhares de crianas de comunidades carentes em Niteri, RJ

CORRER, comer,
H um ano, Ana Clara Saldanha, na poca com 13 anos, tinha dificuldade para acompanhar as brincadeiras dos amigos, devido ao excesso de peso, que provocava cansao e falta de ar. Silvia Lins, aos 12 anos, sofria do mesmo problema. Inibida, saa pouco de casa e, durante o recreio da escola, preferia ficar sozinha em um canto a interagir com as outras crianas que se divertiam. Com uma alimentao baseada em muitas besteiras, como ela mesma ressalta, Lvia Tolentino, quando tinha 12 anos, pesava apenas 20 kg. E Tiago dos Santos, aos 11 anos, esteve prestes a atingir o nvel mximo de normalidade de glicose no sangue. Se ultrapassasse esse nvel, ele teria de comear a tomar insulina. Felizmente, no foi necessrio. Ana Clara, Silvia, Livia e Tiago so alguns casos das centenas de integrantes do projeto Correndo por um Ideal, uma parceria do Programa Nestl Nutrir Crianas Saudveis (veja o box) com o Instituto Fernanda Keller (IFK), em Niteri (RJ), que deu seus primeiros passos em 2008*. Segundo Fernanda triatleta das mais admiradas no Brasil e no mundo h 14 anos, a entidade desenvolve e implementa projetos que, alm de educar para o esporte, visam formao do indivduo como um todo, por meio, por exemplo, de noes de cidadania, entre outros conhecimentos. O projeto Correndo por um Ideal faz parte de uma das aes do IFK e atende entre 400 e 500 crianas de vrias comunidades de baixa renda e duas escolas pblicas de Niteri, cidade carioca onde a esportista nasceu e pela qual conserva um enorme carinho. Percebemos que vrias das crianas participantes de atividades fsicas no Instituto tambm precisavam de orientao nutricional para ganhar ou perder peso. Da, a necessidade de ter o apoio de uma empresa de qualidade e engajada em questes sociais e de qualidade de vida como a Nestl, expli-

* Os nomes das crianas mencionadas neste artigo foram substtudos por nomes fictcios.

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Nestl: compromisso social


Alm de oferecer produtos alimentcios de qualidade, a Nestl se preocupa com o acesso informao e nutrio saudvel. A Criao de Valor Compartilhado norteia tudo o que a Companhia adota mundialmente como responsabilidade social, com investimentos em diversas reas. Um dos programas mais representativos o Nestl Nutrir, com foco na educao nutricional, em atuao desde 1999. Seu objetivo ajudar a combater a desnutrio e a obesidade infantil, disseminando o conhecimento por meio da capacitao de professores, merendeiras e nutricionistas de escolas pblicas, em parceria com as Secretarias Municipais de Educao. Em 13 anos, o Nutrir capacitou mais de 13,4 mil educadores e alcanou mais de 1,7 milho de crianas. Alm do projeto Correndo por um Ideal, do Instituto Fernanda Keller, outros programas recebem o apoio da Nestl, como o Instituto Bola pra Frente, no Rio de Janeiro, a Casa do Zezinho, em So Paulo e o Bairro da Juventude, em Cricima (SC). Assim como acontece com o IFK, h uma triagem para medir o ndice de massa corporal para identificar crianas e jovens com excesso de peso ou obesidade e desnutrio. A partir da, os participantes tm acesso a atividades esportivas, exames, brincadeiras e oficinas de nutrio saudvel e higienizao de alimentos.

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ca Fernanda Keller. E a Nestl participa ativamente do trabalho. Temos um dilogo frequente, sempre trocando informaes e resultados. Como atleta, pretendo passar para a sociedade todos os valores de superao e perseverana que aprendi com a prtica do esporte, e o apoio da Nestl tem sido muito importante para isso, completa Fernanda, que faz questo de dizer que sua relao com a Nestl antiga: ela foi a primeira atleta a ser patrocinada individualmente pela empresa, nos anos 80. Vale lembrar que trabalhos como o de Fernanda so tambm muito importantes para a Nestl, pois graas a eles que os programas desenvolvidos pela Companhia so ampliados e aperfeioados. Essa parceria foi uma das que impulsionou a consolidao do Nestl Nutrir Crianas Saudveis, um programa desenvolvido em mbito global pela organizao, que tem como objetivo prevenir a obesidade e a desnutrio, a partir da educao nutricional. Dentro de uma abordagem holstica, fundamental para o combate da obesidade e da desnutrio, vale a pena destacar, ainda, importantes parcerias locais que

o IFK mantm, por exemplo, com o Exrcito Brasileiro 21 GAC, o Corpo de Bombeiro Militar rea IX, a Fundao Municipal de Educao, a Superintendncia de Desportos do Estado do RJ SUDERJ, o Programa Mdico de Famlia da Prefeitura Municipal de Niteri, a Universidade Estcio de S e Protena Consultoria Nutricional.

Triagem fundamental
O projeto Correndo por um Ideal abrange as modalidades esportivas do triathlon natao, ciclismo e corrida e voltado para crianas e jovens com idade entre 7 e 18 anos, que tambm passam por um processo de reeducao alimentar. A base do IFK o esporte. Aqui se aprende a nadar, a pedalar e a correr, e tambm a comer de forma mais saudvel. No entanto, ningum deixa de brincar nem de se divertir, afirma Fernanda Keller.

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Utilizando uma planilha elaborada especialmente para o Instituto Fernanda Keller, uma nutricionista e uma avaliadora fsica desenvolvem dietas e atividades individualizadas.

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As aulas so gratuitas e acontecem diariamente com turmas no turno da manh e da tarde. Os alunos recebem merenda e uniforme prprio para o esporte que praticam. Para participar, as crianas das comunidades se submetem a uma triagem bem minuciosa coordenada por Carla Pires Bogea, nutricionista da entidade. O primeiro passo avaliar estatura, peso, ndice de massa corporal (IMC) e a curva de crescimento, segundo padres da Organizao Mundial de Sade, de cada criana, conta a especialista. A partir da, possvel identificar dois tipos de casos extremos: os de excesso de peso ou obesidade e os de desnutrio, quadro apresentado por Lvia, a garota que, no incio desta reportagem, admitiu que se alimentava mal. A etapa seguinte enviar uma carta para os pais, avisando sobre o diagnstico e o trabalho que pretendemos desenvolver com o filho. E, assim que a criana ou o jovem decide participar, iniciamos o processo, diz Carla.

Com a ajuda de uma planilha elaborada especialmente para o Instituto Fernanda Keller, Carla e uma avaliadora fsica desenvolvem dietas individualizadas e atividades esportivas para cada participante. Seja para gastar mais calorias ou diminuir o consumo energtico, nosso objetivo sempre estimular a alimentao saudvel, avisa a nutricionista. feita uma avaliao, a cada dois meses, para checar os resultados. O tempo de permanncia nas atividades do projeto dura cerca de um ano, mas esse perodo pode se estender, conforme a necessidade de cada criana. Desde o incio do apoio da Nestl, cerca de 1,4 mil crianas e adultos as famlias esto includas no programa por seu papel na alimentao saudvel das crianas foram atendidos pela parceria. Nossa inteno, agora, investir no trabalho dentro da comunidade e continuar a mostrar a importncia de hbitos saudveis, para que, tanto os jovens, quanto seus pais, possam compartilhar os valores que aprenderam no projeto Correndo por um Ideal, destaca a idealizadora Fernanda.

Experincias saborosas
Uma das metas do programa fazer com que as crianas levem os novos hbitos alimentares para a vida toda, em vez de comer de forma equilibrada somente quando esto no IFK ou durante o tempo de permanncia no projeto. Para que isso acontea, a nutricionista Carla ressalta que as mudanas vo sendo realizadas aos poucos, para que as crianas se habituem devagar ao consumo regular de legumes, verduras e frutas. Procuro montar cardpios bem variados, com sugestes de equivalentes nutricionais, para evitar a monotonia, conta. Antes de integrarem o Correndo por um Ideal, muitos sequer sabiam a aparncia de determinados alimentos no conseguiam diferenciar um pepino de um chuchu, por exemplo. Ao provar novos sabores, a maioria se sente motivada a experimentar coisas diferentes e aprendem a preparar sopas, sucos e saladas saborosos e nutritivos.

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Fernanda Keller: trajetria campe


Aos 49 anos, a carioca Fernanda Keller o maior nome do triathlon brasileiro de todos os tempos. Formada em Educao Fsica, ela a nica atleta do mundo que disputou e completou todas as provas do Ironman do Hava, considerada a mais difcil competio de triathlon. Para se ter uma ideia, so 3,8 km de natao, 180 km de ciclismo e 42 km de corrida, totalizando quase 10 horas de esforo contnuo. Fernanda participou das provas durante 22 anos consecutivos e as concluiu 14 vezes entre as 10 melhores atletas. Por aqui, foi cinco vezes campe do Ironman Brasil. Desde 1998, ela coordena o Instituto Fernanda Keller, em Niteri, entidade sem fins lucrativos, com atividades que j beneficiaram cerca de 6 mil crianas e jovens da populao de baixa renda. Em 2013, completo 30 anos de carreira. Tenho muito orgulho da minha trajetria,

sou muito grata a tudo o que conquistei, por isso quis dividir os frutos com as comunidades menos favorecidas da cidade em que nasci, conta a atleta. Alm do projeto Correndo por um Ideal, o IFK mantm uma escola de triathlon e o projeto Competir, com alunos entre 13 e 24 anos que optaram poraprofundar-se no esporte, treinando todos os dias da semana. Muitos participantes desse grupo tambm participam do Projeto Universidade J, que tem parceria com a Universidade Estcio de S, e esto cursando vrias faculdades como psicologia, engenharia, educao fsica ou administrao. Eles tm que nos representar, e tambm Universidade, at o trmino do curso, explica Priscilla Accorsi Voss, coordenadora pedaggica e gerente de projetos do Instituto Fernanda Keller, que diz, ainda, que dois desses alunos j se formaram e, hoje, integram o quadro de professores do IFK. A entidade dispe tambm de atividades relacionadas ao meio ambiente, culinria sustentvel e at s artes. Por conta de sua rotina intensa, com palestras e presena em eventos por todo o Brasil, Fernanda Keller no comparece todos os dias no Instituto. Conto com a Priscilla e com minha me, Terezinha, que meu brao direito. Elas coordenam tudo e sempre me mantm a par dos acontecimentos. Sempre que posso, porm, tento acompanhar as atividades e conversar com as crianas, diz a triatleta, que vive em busca de novas ideias e parcerias. No segundo semestre, por exemplo, pretende colocar em prtica outro sonho antigo: o lanamento de uma grife de roupas esportivas que leva o seu nome.

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Associada alimentao equilibrada, a prtica regular de esportes traz uma lista imensa de benefcios para o desenvolvimento infantil.

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Uma das experincias mais recentes (e ricas) do IFK relacionadas educao nutricional acontece na Escola Maria Angela de Educao Infantil e Fundamental, em Niteri. Ali, os alunos participam de vrias aes como, por exemplo, a feira de sabores, em que as crianas recebem dinheiro simblico e vo feira acompanhadas das professoras, nutricionistas, merendeiras e equipe do Instituto, para comprar alimentos. Depois, na sala de aula, aprendem sobre os grupos de alimentos e a importncia da alimentao variada. Na sequncia, acompanham as merendeiras da escola na preparao do almoo com os produtos que compraram e, por fim, almoam a comida feita ali. Associada alimentao correta, a prtica regular do esporte traz uma lista imensa de benefcios: sensao de bem-estar, conscincia corporal, flego, sono de melhor qualidade, maior concentrao, elevao da autoestima etc. E Fernanda Keller e sua equipe tm conscincia da importncia do projeto para a formao de seus participantes como pessoas. Essas crianas passam a acreditar mais nelas mesmas e em seu prprio futuro. Aqui mostramos, na

prtica, que com disciplina, garra e determinao se chega aonde se quer e que vale a pena lutar por aquilo que voc acredita, declara a triatleta, emocionada. No Instituto tambm ensinamos que apostar no conhecimento e no respeito pode garantir uma perspectiva melhor de vida. Fernanda se sente gratificada ao ver, na instituio que desde os tempos de atleta sonhou em ter o sorriso das crianas as palavras de incentivo e estmulo que umas trocam com as outras. Em tempos de violncia e casos chocantes de bullying nas escolas, no exagero dizer que o trabalho da triatleta ultrapassa a esfera da comunidade uma ao voltada, sem dvida alguma, para um Brasil mais digno e melhor de se viver. Eu trabalho pela incluso social atravs do esporte. Acredito que o esporte muda a vida das pessoas e, por isso, deve ser acessvel, salienta Fernanda que, quando anda pelas ruas de Niteri, volta e meia abordada por algum pai ou me que faz questo de cumpriment-la pela iniciativa e, na maior parte das vezes, contar que o filho participou dos programas do Instituto e que isso fez toda a diferena na vida dele. Hoje, os garotos apresentados no incio da reportagem tm histrias de sucesso para contar. Aos 14 anos, Ana Clara Saldanha j foi liberada do programa e, alm de colher os frutos, busca compartilhar tudo o que aprendeu. Lvia, que completou 13 anos, superou o quadro de desnutrio e conseguiu aumentar 12 kg na balana, mas ainda necessita de cuidados e acompanhamento especficos, assim como Silvia. Tiago, aos 12 anos, continua participando assiduamente das atividades do projeto Correndo por um Ideal, nas quais teve a oportunidade de fazer muitos amigos. E diz, sem se dar conta da sabedoria e riqueza implcitas em suas palavras: Agora, eu gosto mais de comer tomate. Corto, coloco azeite e sal e pronto!. Exemplos de que, com jeito, disponibilidade para experimentar e pequenas porm poderosas adaptaes possvel, sim, modificar antigos hbitos e ganhar ainda mais qualidade de vida. Para vidas que esto apenas comeando, ento, os ganhos so incomensurveis.

Nutrio baseada em evidncia: utilidade e limitaes


fcil constatar no planeta que no h vida sem nutrio, nem nutrio sem vida. Vida e nutrio so fenmenos, portanto, imanentes. A nutrio um processo cujos organismos vivos, utilizando-se de alimentos, assimilam nutrientes para a realizao e manuteno de suas funes. Decorre da que a Nutrio um vasto campo de estudo e sua compreenso permite estratgias eficazes de manuteno da higidez dos organismos e preveno de doenas, isso em todas as espcies. A viso das doenas humanas, sob a tica da teoria das espcies, oferece novas perspectivas cientficas de entendimento[1]. Interessa-nos, no presente artigo, a abordagem cientfica dessa relao estreita entre a sade humana (ou ausncia dessa) e a nutrio. Para cada enfermidade, existe terapia nutricional especfica e adequada. O nutricionista emprega critrios clnicos em nvel ambulatorial ou hospitalar na preveno e no tratamento de doenas. Pacientes necessitam de acompanhamento nutricional rigoroso para melhorar a remisso do quadro de suas enfermidades. Segundo Mann, 2010, o papel j largamente aceito da nutrio na preveno e no tratamento de doenas crnicas exige uma abordagem normatizada, baseada em provas cientficas [2]. A Nutrio Baseada em Evidncias (NBE) fundamentada nos mesmos pressupostos da Medicina Baseada em Evidncias, na qual a prtica clnica est intimamente associada pesquisa cientfica, s provas cientficas[3]. Por conseguinte, a NBE, para formar seu corpo de conhecimentos, adota tcnicas de meta-anlises, anlises de risco-benefcio, estudos controlados, experimentais, clnicos randomizados e epidemiolgicos. Na prtica, aplicar a NBE significa atuar como um pesquisador, buscar luz da literatura cientfica, interpretar e aplicar os resultados dos estudos cientficos aos problemas clnicos individuais de seus pacientes. Imperiosas so as evidncias cientficas atualizadas, tratadas sob a luz da tica profissional, respeitando direitos e preferncias do paciente, para possveis aplicaes de seus resultados na prtica. A NBE contribui para a tomada de decises na soluo de enfermidades, ou seja, na empregabilidade de modalidades teraputicas, baseando-se em pesquisas metodologicamente rigorosas. O processo da NBE passa pela formulao da pergunta condutora, de maneira clara e precisa, a partir do problema clnico, pela busca na literatura de artigos clnicos pertinentes e apropriados sobre o problema, pela avaliao crtica da validade e da utilidade dos resultados encontrados e pela implementao dos resultados da avaliao na prtica clnica visando ao tratamento personalizado dos pacientes. A NBE uma ferramenta til para o desenvolvimento de recomendaes e diretrizes clnicas, bem como para identificar o estado atual da nutrio humana, incluindo as lacunas de conhecimento e a necessidade de mais estudos sobre determinados temas. Muitos profissionais da sade j se baseiam em evidncias cientficas em suas prticas cotidianas. Todavia, essas evidncias so, por vezes, limitadas em muitas reas do conhecimento em nutrio. Assim, alguns argumentam que a falta de evidncia de benefcios e falta de benefcios de um procedimento teraputico so conceitos distintos. Outrossim, outros apontam, por exemplo, a complexidade das aes dos nutrientes, que nem sempre podem ser detectadas e reveladas atravs de estudos clnicos randomizados. A prtica da NBE, contudo, tem cada vez mais efetividade e sucesso, sugerindo diretrizes slidas para a orientao do nutricionista no tratamento dos pacientes. Enfim, inadmissvel nos dias atuais que o profissional de sade, mesmo com grande experincia e autoridade, realize qualquer procedimento teraputico sobre um paciente, sem tentar fundament-lo em estudos cientficos.

ponto de vista

Dr. Raul Manhes de Castro


Doutor em Cincias da Vida pela Universit de Paris VI (Pierre et Marie Curie). Professor dos Programas de Ps-graduao em Nutrio e de Neuropsiquiatria e Cincias do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco. Coordenador do Programa de Psgraduao em Nutrio da UFPE. Membro da Academia Pernambucana de Cincias.

Dra. Carol Virgnia Gois Leandro


Doutora em Cincias do Desporto pela Universidade do Porto. Professora do Programa de Ps-graduao em Nutrio (nvel 5 da Universidade Federal de Pernambuco).

[1] Gluckman PD et al. Early life events and their consequences for later disease: a life history and evolutionary perspective. Am J Hum Biol. 2007 Jan-Feb;19(1):1-19. [2] Mann JI. Evidence-based nutrition: Does it differ from evidence-based medicine? Ann Med. 2010 Oct;42(7):47586. [3] Projeto Diretrizes, volume IX / [coordenao do Projeto Fabio Biscegli Jatene, Wandeley Marques Bernardo] So Paulo: Associao Mdica Brasileira Braslia, DF: Conselho Federal de Medicina, 2011.

nutrio e cultura

por_ Teodoro Ferrer

Banquete postal
Selos ilustram comidas tpicas dos pases e provocam gua na boca de quem recebe as cartas
to raro receber uma carta em tempos de e-mail, SMS e hiperconectividade nos telefones celulares mais modernos, que talvez seja difcil prestar ateno ao selo, aquele quadradinho colorido no canto dos envelopes de correspondncia. Todos sabem que ele serve para fazer a carta chegar a seu destino, mas, a no ser que remetente ou destinatrio sejam fanticos ardorosos da filatelia, no to comum se dar conta da enorme variedade de temas que possam adornar um selo. Aqueles mais famintos, interessados ou no em estudos filatlicos a cincia dos selos , j devem ter notado, no entanto, que selos com ilustraes de comidas, de pratos tpicos a ingredientes-chave na culinria do pas de origem do selo, viajam com

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fartura por a. Se o assunto da carta o relato de uma experincia gastronmica mpar, talvez a escolha do selo venha ainda mais a calhar, mas curioso que haja selos celebrando de tudo, de um tradicional caf da manh mineiro a verduras e legumes crus. Mesmo s vsperas de suas tumultuadas eleies presidenciais, o Mxico, por exemplo, acabou de lanar, em parceria com o Brasil, dois selos comemorativos de comidas tpicas dos dois pases. Diplomatas brasileiros no se deixaram afogar na agenda intensa de encontros da Rio+20 e negociaram com mexicanos a criao de selos editados em conjunto. Esto estampados, do lado brasileiro, com um caf da manh bem tradicional e, do lado de l, com um prato clssico da cozinha mexicana. Com a inscrio comida tradicional, o selo brasileiro mostra espigas de milho e uma raiz de mandioca, alm de comidas feitas com essas plantas, como broa, bolo de milho, pamonha, bolo de mandioca, po de queijo e tapioca. No selo dos mexicanos, est o pozole, prato tpico do pas vizinho dos Estados Unidos, uma espcie de sopa ou guisado base de milho com carne e caldo de porco e temperos. Alm do prato de origem pr-colombiana, est tambm um copo do tradicional suco base de hibisco, refresco que os mexicanos chamam de jamaica. Um bolo de milho tambm aparece numa srie de selos sobre a gastronomia tradicional de Moambique. No pas africano, o chef local Marcos Graa foi encarregado pelos correios moambicanos de ilustrar uma srie

especial de selos postais. De suas 15 propostas, trs foram escolhidas e tiveram grande aceitao no pas, esgotando-se em pouco tempo. Alm do bolo de milho, nos outros dois selos criados por Graa, h um prato de quiabo com camaro e coco e caranguejo tambm com camaro e coco. No muito longe dali, Angola, outro pas lusfono da frica, lanou uma srie de selos com pratos famosos do pas, como receitas de ensopados e pratos mais elaborados com peixe, frango e uma grande variedade de verduras. No mesmo esprito, o Peru circulou selos postais com as comidas mais tpicas do pas em exemplares bastante patriticos. Um deles traz em primeiro plano um copo do tradicional drinque pisco sour, numa cave com iluminao dramtica, ao lado da inscrio: O pisco do Peru. Na mesma srie das comidas do Peru, um selo mostra um prato apetitoso de ceviche, a tradicional receita peruana de peixe cru temperado com coentro, enquanto um terceiro selo celebra a chicha de maiz morado, uma espcie de groselha local feita base de milho roxo, apresentado no selo como refresco nacional.

A Frana, com uma das tradies gastronmicas mais reverenciadas do planeta, no ficaria de fora desse banquete filatlico.

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Alguns anos atrs, os tchecos tambm decidiram colocar o prato preferido do pas num selo postal. A simptica ilustrao, em estilo de cartum, mostra um frango assado rodeado por batatas e o tradicional knedliky, uma espcie de po feito de farinha de trigo ou batata, que cozido, fatiado e servido quente como acompanhamento carne assada. A bebida, longe do refresco de hibisco dos mexicanos ou do cafezinho brasileiro, um caneco de cerveja, a escolha mais celebrada da Repblica Tcheca. No por acaso, o pas tem o maior consumo per capita de cerveja no mundo. Nos mercados da Repblica Tcheca, possvel encontrar at 470 tipos da bebida, todos fabricados em territrio nacional. A Frana, com uma das tradies gastronmicas mais reverenciadas do planeta, no ficaria de fora desse banquete filatlico. Em selos que circulam somente em territrio francs, quase todos os pratos tpicos do pas j foram retratados em algum momento. So todas ilustraes em tons quentes de todo tipo de comida que faz a alegria dos franceses, como quenelles, os bolinhos empanados e temperados de carne, frango ou peixe, escalopes de vitela da Normandia, maroilles, o tradicional queijo inventado nas abadias do norte da Frana, clafoutis, a torta de cerejas negras, servida ainda fumegante, lagostas da Bretanha, peixe na manteiga branca, chaource, o queijo da regio de Champanhe, damascos com mel, tian, uma espcie de lasanha de vegetais, e o Paris-Brest, docinho redondo inventado para comemorar a famosa rota de bicicleta entre Paris e Brest, no final do sculo 19.

Na Crocia, os polvos antes considerados uma comida das classes mais baixas tambm ganharam um selo prprio.

beira do mar Adritico, a Crocia tambm exaltou seus frutos do mar em selos postais. Um deles mostra o famoso caranguejo-aranha, um crustceo que cozinheiros locais comparam com um cavaleiro medieval em armadura. Em formato de corao, ele tem uma carapaa durssima e cheia de espinhos e pelos, alm de duas enormes pinas to difcil de comer que seu sabor acabou se tornando supercelebrado. Ostras locais, que s vivem no mar croata e na costa marroquina, consideradas espcie rarssima no mundo, tambm so comemoradas em selos, j que atingem pleno e marcante sabor num perodo curtssimo de tempo, na transio do inverno para a primavera. Polvos, antes considerados uma comida das classes mais baixas, tambm ganharam um selo prprio depois que o prato conquistou um lugar no pdio das principais comidas nacionais. Na Crocia, o modo perfeito de preparo do polvo indica que ele deve ser martelado sobre pedra 99 vezes para garantir a maciez da carne. Em 2004, a Indonsia, na mesma direo, lanou uma srie de sete selos comemorativos de pratos tpicos do pas. Mas em vez da ilustrao fofa dos tchecos ou das fotografias dramticas dos peruanos, os pratos do pas asitico surgem em imagens bem convencionais, sem muita graa. So quase selos protocolares,

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para constar que ali se conhece e se valoriza a tradio gastronmica local. Entre os pratos, esto a lagosta da regio de Sulawesi, preparada com leite de coco, alm de iguarias sem traduo muito simples para lnguas ocidentais, como o gulai iga kembaang, costelas de carneiro ao molho curry, tpico da regio de Bengkulu, e lapis palaro, ensopado de camaro com molho doce de tamarindo, da regio de Maluku. Outros pratos da srie so o ayam cincane, frango apimentado, asam padeh padeh baung, peixe frito ao molho de tamarindo, e lempah kuning, peixe ao molho curry. Alimentos isolados, fora de refeies tpicas, tambm tiveram seus tempos de glria em selos nacionais. No caso, variam entre a mera celebrao de uma planta, fruta ou ingrediente e tentativas de valorizar a produo de um segmento agrcola especfico. Ou seja, algumas foram iniciativas filatlicas para turbinar setores da economia, uma poltica de Estado que resultava em cartas circulando por a, portando ramalhetes de trigo no selo ou uma singela banana. Isso sem contar selos comemorando guaran, milho, cebola, soja, laranjas, mel, abacaxis, melancias, mames, arroz, cajus e providenciais mandiocas. S a banana, fruta smbolo por excelncia de um pas tropical como o Brasil, j foi tema de trs emisses postais distintas, em dois anos seguidos no final da dcada de 1990 e tambm em 2000. Trabalhadores da colheita de banana, uva e caf tambm foram tema de selos especficos, exaltando no s o sabor desses alimentos, mas tambm o poder que tiveram na mobilizao econmica do pas. Outros trabalhadores, como os

da colheita da cana-de-acar ou mesmo vendedores de coco, j apareceram em selos. Alm da esfera de hortalias, plantas e afins, pescadores e peixes tambm j figuraram em selos brasileiros. Fora do Brasil, selos comemorativos ilustrados com frutas e verduras tambm fizeram parte de campanhas de educao alimentar, acreditando no poder sutil dessas imagens circulando em cartas. Com base num estudo cientfico que sugeria o consumo de seis pores dirias de determinados alimentos, como banana, ma, morango, batata, couve-flor, alho, cebola, pssego, rabanete e ervilha, o governo da Nova Zelndia lanou uma srie de selos estampados com essas comidas. Batizada Vida Saudvel, a srie, que circulou h dez anos, pretendia melhorar os hbitos alimentares entre crianas daquele pas insular. Difcil medir o impacto que essas ilustraes bem comportadas, de cestos de frutas retratados com muito esmero, pudessem ter entre infantes, que esto longe de ser o alvo habitual de lanamentos filatlicos. Talvez mais eficaz e direto ao ponto tenha sido um selo emitido em Gana. No pas africano, com srios problemas de segurana alimentar e subnutrio infantil, circulou um selo com ningum mesmo que Popeye, o heri dos desenhos animados. Na ilustrao, que em nada lembra Gana, o marinheiro mais famoso entre as crianas aparece em viagem a Amsterd empunhando sua tradicional latinha de espinafre e engolindo tudo com voracidade. Se alguma carta chegou com Popeye, o encanto ou impacto deve ter sido maior do que entre baixinhos neozelandeses com seus cestos de frutas.

Os Estados Unidos fizeram circular um selo que mostrava soldados da Marinha sendo alimentados com a inscrio temos mais do que precisamos para comer.

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Peruanos, moambicanos, brasileiros, mexicanos, tchecos, todos j dedicaram selos nacionais a pratos servidos no dia a dia de sua gastronomia.
Nem sempre, no entanto, o assunto do selo com temtica gastronmica a exaltao ou promoo de uma fruta ou prato nacional qualquer. Esse tipo de selo, em alguns casos, j serviu de testemunho histrico da condio de remetentes vivendo estados de exceo. Numa das muitas guerras que travaram ao longo do sculo 20, os Estados Unidos fizeram circular um selo que mostrava soldados da Marinha sendo alimentados com a inscrio temos mais do que precisamos para comer. Outro cartum, em estilo de tirinha de jornal, o selo que mostra um soldado recusando um bife servido por um colega de uniforme era uma forma de tranquilizar familiares em casa com relao ao tratamento que os soldados recebiam durante a guerra. Tambm nos Estados Unidos, um selo chegou a circular com dizeres como comida para paz, um manifesto contra a fome que chegou a castigar regies do pas durante a Grande Depresso, na virada da dcada de 1920 para 1930. Mas, antes de qualquer tipo de comida e outros temas mais mundanos, vale lembrar que selos postais, pelo valor de face e por franquear uma correspondncia para que chegasse com segurana a seu destino, comearam homenageando figuras rgias, autoridades e outros nomes de grande importncia social. Surgido no Reino Unido, o primeiro selo da histria dos correios no planeta, alis, trazia nada menos que o rosto da rainha Vitria, selo nico que viajou afixado em cartas do pas por 60 anos, o famoso penny black.

Criado em 1840, o penny black, desenhado por Rowland Hill, considerado o pioneiro dos selos na histria da filatelia e seus exemplares so ainda cobiadssimos por colecionadores. Do outro lado do Atlntico, o Brasil foi o primeiro pas das Amricas a fazer circular selos postais, comeando trs anos depois, em 1843. Mas o imperador dom Pedro II no quis saber de ter o rosto carimbado por funcionrios dos Correios e decidiu que os primeiros selos, conhecidos como olho de boi, tivessem uma estampa nada excitante. Valendo 30, 60 e 90 ris, as trs verses dos olhos de boi traziam estampados s o valor de face, algo direto ao ponto, que dizia quanto o remetente pagou e que determinava a distncia que sua correspondncia viajaria, alm da rapidez com que percorreria esse caminho. Talvez por vaidade, dom Pedro II acabou cedendo o prprio rosto, para uma srie de selos criada 20 anos depois, em que o monarca aparecia, com sua grande barba, no selo de cem ris, em tom esverdeado, e 500 ris, alaranjado. Com a introduo da cor, os olhos de boi ganharam o simptico apelido de olhos de gato, tendo verses tambm em vermelho, azul e violeta, entre outros. Claro que com maior ousadia cromtica, dom Pedro II e sua barba deixaram de ser tema nico nas estampas dos selos nacionais. Logo vieram cenas histricas, como a Primeira Missa dos jesutas na converso dos ndios e alegorias da Repblica, imagens que sustentavam um novo pas que se afirmava. No Brasil, o selo mais popular da histria, no entanto, no foi um imperador nem um personagem poltico. Estampando o rosto do cardeal Eugenio Maria Giuseppe Giovanni Pacelli, o apoiador de Adolf Hiltler que veio a se tornar o papa Pio XII, o selo lanado em 1934, ano da passagem do pontfice pelo Brasil, virou coqueluche entre manacos da filatelia, sendo obrigatrio em qualquer coleo que se preze. S no se sabe ao certo quando o primeiro selo com tema gastronmico ganhou a primeira caixa de correio.

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Mesmo que parea trivial, no qualquer coisa que pode aparecer num selo postal. Pelo menos no Brasil, um longo processo burocrtico separa uma ideia simptica de sua realizao plena como desenho de um selo que v circular. No caso, uma comisso filatlica no Ministrio das Comunicaes que pode pleitear a criao de um selo comemorativo. S depois de aprovado no governo que esse selo pode ser criado, sendo a deciso publicada no Dirio Oficial da Unio. Ou seja, at selos que homenageiam diferentes espcies de frutas, verduras ou pratos tpicos dependem desse ritual um tanto solene para conseguirem existir. J nos Estados Unidos, com leis bem mais flexveis a esse respeito, a coisa mais simples. H at sites na internet que permitem encomendar selos com o desenho desejado. Os pedidos com maior sada no Zazzle.com, um desses sites, so selos no valor de US$ 0,45 estampados com hambrgueres salsichas e linguias (e toda a parafernlia de cozinha necessria para frit-los), cupcakes de chocolate, bolos de casamento, bolinhos de arroz e cozinheiros fofos fazendo churrasco o tradicional BBQ do Dia da Independncia norte-americana comemorado no vero. Em tom humorstico, alguns desses selos mostram personagens em apuros com acidentes domsticos, como churrasqueiras em chamas ou frituras que perderam o controle. Mais sbrios, os selos com garrafas de vinho, frutas e queijos tambm esto disponveis, talvez com apelo maior entre a clientela mais sofisticada.

Outro site permite encomendar uma srie de selos, ideais para convidar para festas infantis, estampados com bolos, doces e os adorados cupcakes, pequenos bolinhos com espessa cobertura de creme de todos os sabores imaginveis. Cada desenho vem acompanhado de frases de efeito como eu amo cupcakes, cupcakes o tempo todo, delcia e interjeies afins. No fim das contas, todos esses selos refletem a relao de cada cultura com a comida. Enquanto norte-americanos assumem que gostam de junk food e no hesitam em se retratarem como glutes desajeitados, em selos cheios de hambrgueres e churrascos, os franceses mantm a pompa em pratos tradicionalssimos e rebuscados. Peruanos, moambicanos, brasileiros, mexicanos, tchecos, todos j dedicaram selos nacionais a pratos servidos no dia a dia de sua gastronomia. Sem contar as inmeras tentativas de promover algum tipo de alimento em detrimento de outro, campanhas pelo consumo saudvel ou o aumento do uso de determinado ingrediente. Selos nas cartas que chegam e muitas vezes se acumulam sobre a mesa da cozinha ou de jantar podem ser to corriqueiros ou to especiais quanto o ato de comer. Quem sabe cozinheiras e cozinheiros mundo afora j no se inspiraram em fazer um prato diferente com a chegada de um selo ou aprenderam sobre a existncia de alguma comida extica ao apanhar na caixa de correio uma carta com um desses afixados na extremidade. Na era da globalizao e do encurtamento das distncias, algo sem dvida capaz de acontecer. Nessas horas, bom pensar no vaivm das correspondncias com a mesma gua na boca que costuma acompanhar a hora de cada refeio.

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Alimentos fortificados para a

ingesto recomendada de clcio

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A literatura cientfica oferece amplo conhecimento sobre a importncia do clcio para as diversas funes biolgicas e seu envolvimento na sade ssea.
Nesse sentido, a ingesto adequada do mineral est associada preveno da osteoporose patologia diretamente relacionada a perdas significativas na qualidade de vida e ao risco alto de mortalidade [1]. Previses afirmam que, em um futuro bem prximo, os impactos econmicos e de sade da osteoporose no mundo sero extraordinrios, devido alta prevalncia de inadequao da ingesto de clcio e de outros nutrientes que interferem na sade ssea [2]. As melhores fontes dietticas de clcio so leite, queijo e iogurte, sendo que, sem eles, dificilmente se consegue atender s recomendaes dirias deste mineral, quando comparado a outros alimentos, como os vegetais verdes-escuros [3,4]. Os trabalhos na rea de biodisponibilidade tm demonstrado que alguns nutrientes podem interagir, quando ingeridos de forma concomitante. Essas interaes podem ser tanto positivas como negativas, ou seja, podem facilitar a absoro e utilizao das substncias ou prejudic-las. No caso especfico do clcio, trabalhos realizados na dcada de 1990 levaram os pesquisadores a acreditar que a ingesto do mineral em valores superiores s DRIs (Dietary Reference Intakes) poderia prejudicar a biodisponibilidade do ferro. O fato levou os profissionais a orientarem a suplementao de clcio, quando necessria, nos intervalos das refeies principais, momentos em que ocorre grande parte do consumo de alimentos fontes de ferro [4]. Entretanto, estudos mais recentes tm demonstrado resultados diferentes, apontando para muito pouca ou nenhuma interao entre clcio e ferro. A divergncia de concluses surge a partir do aperfeioamento das metodologias, pois os primeiros estudos avaliavam refeies nicas e as pesquisas mais recentes consideram a anlise em longo prazo. As investigaes atuais incluem crianas e adultos nas observaes [4]. A dieta brasileira usual apresenta deficincia de clcio, sendo que a carncia de micronutrientes, de modo geral, afeta cerca de dois milhes de pessoas. De acordo com estimativas, a prevalncia de desnutrio no Brasil seguir com ndices altos at o ano de 2020 [5]. A determinao do consumo de minerais em dietas brasileiras, realizada por meio de anlise laboratorial dos componentes de alimentos e preparaes comuns em diferentes regies do Pas, mostra que a ingesto de clcio se mantm entre 300 mg e 500 mg por dia. As recomendaes atuais so de, aproximadamente, 1.000 mg por dia, para a populao adulta e crianas a partir de 4 anos. Para adolescentes, incluindo gestantes, a recomendao chega a 1.300 mg por dia [1]. A ingesto adequada de vitamina D fundamental para que o clcio seja absorvido e incorporado aos ossos. A Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) 2008-2009 revelou que os brasileiros esto ingerindo quantidade muito abaixo das recomendadas para o micronutriente. O estudo constatou inadequao acima de 99% entre homens e mulheres com mais de 19 anos. Entre crianas e adolescentes, o quadro foi semelhante, apresentando inadequao de 99,4% entre meninos de 10 a 18 anos e de 99% e 98,8% entre meninas de 10 a 13 anos e de 14 a 18 anos respectivamente [6]. Os valores so similares aos encontrados em populaes da Europa e Estados Unidos e podem ser facilmente justificados, j que as fontes alimentares de vitamina D so restritas, assim como a exposio ao sol (os raios ultravioletas so fundamentais para que a vitamina D se torne ativa e exera suas funes) [1,7]. Outro estudo, realizado por pesquisadores da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) e da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), publicado no peridico Clinical Nutrition, reforou os dados da POF e afirmou que o brasileiro sofre carncia de vitamina D, mesmo vivendo em um pas tropical, com luz solar em abundncia [7].

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Pensando nisso, a Nestl firmou uma parceria mundial com a International Osteoporosis Foundation (IOF), organizao que atua na preveno e combate osteoporose por meio de uma srie de aes que incluem pesquisas, treinamentos, elaborao de diretrizes e outras atividades em nvel global. A parceria inclui a criao do selo Ame seus Ossos, que facilitar a identificao de produtos fontes de nutrientes relacionados ao metabolismo sseo. Existe consenso de que a fortificao dos alimentos pode contribuir para a ingesto recomendada de clcio, assim como de ferro e outros nutrientes essenciais. Dentre as vantagens da fortificao, destacam-se a alta cobertura populacional, a no modificao dos hbitos alimentares e o baixo risco de toxicidade. Segundo o Banco Mundial (World Bank Group), nenhuma outra tecnologia oferece to ampla opor-

tunidade para melhorar o estado nutricional dos indivduos a um custo to baixo e em to pouco espao de tempo [8]. A biodisponibilidade das formas de clcio utilizadas para suplementos e fortificao de alimentos depende da forma qumica do composto, da solubilidade e do pH do meio. O componente mais utilizado o carbonato de clcio, devido, principalmente, ao teor disponvel do mineral, que superior ao de outros produtos. De modo geral, a biodisponibilidade do clcio dos alimentos e dos compostos utilizados para fortificao semelhante, variando entre 30% e 40% [4,9]. A Nestl oferece uma diversidade de produtos fortificados com clcio, que contribuem para a ingesto adequada do mineral em diferentes momentos do dia.
Saiba mais detalhes sobre a parceria mundial da Nestl com o International Osteoporosis Foundation (IOF).

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* 1 poro equivale a 20 g (2 colheres de sopa) de Molico TotalClcio Leite em P Desnatado ou 1 unidade (170 g) de Molico TotalClcio Iogurte Lquido ou 1 unidade (100 g) de Molico TotalClcio Frutas Vermelhas Pedaos, por exemplo.

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Nota importante: O aleitamento materno a melhor opo para a alimentao do lactente proporcionando no somente benefcios nutricionais e de proteo, como tambm afetivos. fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentao equilibrada durante a gestao e amamentao. O aleitamento materno deve ser exclusivo at o sexto ms e a partir desse momento deve-se iniciar a alimentao complementar mantendo o aleitamento materno at os 2 anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno amamentao. No caso de utilizao de outros alimentos ou substitutos de leite materno, devem-se seguir rigorosamente as instrues de preparo para garantir a adequada higienizao de utenslios e objetos utilizados pelo lactente, para evitar prejuzos sade. A me deve estar ciente das implicaes econmicas e sociais do no aleitamento ao seio. Para uma alimentao exclusiva com mamadeira ser necessria mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no oramento familiar. Deve-se lembrar me que o leite materno no somente o melhor, mas tambm o mais econmico alimento para o beb. A sade do lactente pode ser prejudicada quando alimentos artificiais so utilizados desnecessria ou inadequadamente. importante que a famlia tenha uma alimentao equilibrada e que, no momento da introduo de alimentos complementares na dieta da criana ou lactente, respeitem-se os hbitos culturais e que a criana seja orientada a ter escolhas alimentares saudveis. Em conformidade com a Lei 11.265/06; Resoluo ANVISA n 222/02; OMS - Cdigo Internacional de Comercializao de Substitutos do Leite Materno (Resoluo WHA 34:22, maio de 1981); e Portaria M.S. n 2.051 de 08 de novembro de 2001. [1] Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Report Brief. Washington: IOM, 2010. [2] Morais GQ, Burgos MGPA. Impacto dos nutrientes na sade ssea: novas tendncias. Rev. Bras. Ortop. 2007;42(7):189-94. [3] Philippi ST. Pirmide dos alimentos: fundamentos bsicos da nutrio. Barueri, So Paulo: Manole, 2008. [4] Cozzolino SMF. Parecer Tcnico: interao clcio e ferro. Nestl Brasil, 2012. [5] Cozzolino SMF. Decincias de minerais. Estud. Av. 2007; v.21, n.60, p.119-126. [6] Instituto brasileiro de geografia e estatstica (IBGE). Pesquisa de oramentos familiares, 2008-2009 (POF): anlise do consumo alimentar no Brasil. Rio de Janeiro, 2011. [7] Unger et al. Vitamin D status in a sunny country: Where has the sun gone? Clinical Nutrition, 2010; 29 (6), p.784-788. [8] Llanos MFE. Fome Oculta: A palavra da Professora Dra. Andra Ramalho. Revista Nestl Bio Nutrio e Sade, 2011. [9] Silva AGH, Cozzolino SMF. Clcio. In: Cozzolino SMF. Biodisponibilidade de Nutrientes. So Paulo: Manole, p.513-41, 2009.

REFERNCIAS

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Nutrio na gestao
FeRNANDA RAUBeR
Nutricionista, Mestre e Doutoranda em Cincias da Sade. Ncleo de Pesquisa em Nutrio da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre-RS.

MRCIA ReGINA VItOLO


Nutricionista, Doutora em Cincias Biolgicas, Psdoutorado em Nutrio. Departamento de Nutrio da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre-RS.

O tema Nutrio na Gestao complexo por envolver diversos fatores que interferem na sade da me e da criana. No primeiro trimestre gestacional, a ingesto energtica materna deve ser semelhante ingesto no perodo pr-gestacional, considerando que no h acrscimos nesse perodo. Os sintomas de nuseas e vmitos podem limitar a capacidade de manter a ingesto energtica, contudo, a perda de peso dentro dos limites considerados adequados uma situao prevista e que no compromete a sade da me e do feto. No segundo e no terceiro trimestres, recomenda-se um adicional de 300 kcal, considerando a ingesto diria recomendada (RDA). Ressalta-se que esse adicional energtico deve ser gradativo, levando-se em considerao o ganho de peso da gestante e sua atividade fsica. A tabela 1.1 mostra a ingesto diettica recomendada de alguns nutrientes para gestantes de acordo a idade materna.

As modificaes hormonais presentes na gestao promovem ajustes no metabolismo do clcio, possibilitando aumento do aproveitamento biolgico desse nutriente durante esse perodo. Assim, apesar dos requerimentos de clcio estarem aumentados na gestao, as recomendaes dietticas permanecem as mesmas das recomendadas para as mulheres no grvidas. Esses valores podem ser obtidos pela ingesto de dois copos de leite (500 ml), uma fatia de queijo (30 g) e um pote de iogurte (150 g). Os vegetais e os feijes so considerados alimentos fontes de clcio, mas destaca-se que a biodisponibilidade menor, sendo necessrio o consumo de pores dirias relevantes para contriburem com um percentual razovel em relao recomendao. A vitamina C tambm deve ser consumida diariamente, considerando que no h reserva dessa vitamina. A concentrao plasmtica de

NOtA DO eDItOR

A primeira parte desse artigo Nutrio na Gestao foi publicada na edio de nmero 16 da Nestl Bio.

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vitamina C diminui progressivamente durante a gestao, provavelmente devido hemodiluio e transferncia desta para o feto. Contudo, as recomendaes de vitamina C so facilmente alcanadas quando h presena, na alimentao diria, de pelo menos um alimento fonte, como uma poro de laranja, kiwi, mamo ou goiaba. Destaca-se ainda, que a ingesto mxima tolerada de 2 g ao dia (DRI), no sendo recomendada a ingesto de suplementos com quantidades acima desse valor. Em relao ao requerimento de ferro na gestao, necessrio que a mulher possua reserva de 500 mg de ferro para manter o adequado balano hematopoitico [1]. O adicional energtico do perodo gestacional (300 kcal) no suficiente para aumentar significativamente o aporte de ferro, alm do requerimento dirio elevado de 27 mg de ferro que no possvel obter por meio da alimentao bsica. Considerando que em cada 1.000 kcal de uma alimentao saudvel obtm-se 6 mg de ferro, a ingesto mdia recomendada para mulheres adultas de 2.000 kcal fornecer 12 mg de ferro. Estima-se que a biodisponibilidade do ferro da alimentao rica em cereais, razes e tubrculos com negligenciveis quantidades de carne, peixe ou vitamina C seja de 5% a 10% [2]. Assim, com a ingesto de 12 mg de ferro aliada biodisponibilidade de 5%, a absoro ser de 0,6 mg, valor abaixo do recomendado, que de 1,36 mg diariamente para uma mulher adulta. Dessa forma, esse balano negativo vai esgotar a reserva de ferro materno, a qual deve ser garantida por meio de alimentao que fornea ferro de alta biodisponibilidade e alimentos enriquecidos [3]. O ferro de alta biodisponibilidade o ferro heme que derivado de alimentos de origem animal e no influenciado por fatores inibidores da absoro. J o ferro no heme, presente em alimentos de origem vegetal, apresenta baixa biodisponibilidade e sua absoro pode

Tabela 1.1 Ingesto diettica recomendada


Nutrientes Gestante < 18 anos Clcio (mg) Ferro (mg) Folato (g) Vitamina A (g) Vitamina B12 (g) Vitamina C (mg) Zinco (mg) Gestantes 19-50 anos Clcio (mg) Ferro (mg) Folato (g) Vitamina A (g) Vitamina B12 (g) Vitamina C (mg) Zinco (mg) 800 22 520 550 2,2 70 9,5 1.000 27 600 770 2,6 85 11 2.500 45 1.000 3.000 -* 2.000 40 1.000 23 520 530 2,2 66 10,5 1.300 27 600 750 2,6 80 12 2.500 45 800 2.800 -* 1.800 34 EAR RDA ou AI UL

EAR = Requerimento mdio estimado; RDA = Recomendao diettica de ingesto; UL = Limite superior tolervel de ingesto. Fatores de converso: 1 DFE (equivalente de folato diettico) = 1 g de folato de alimento = 0,6 g de cido flico de alimentos fortificados ou de suplemento consumido com alimentos = 0,5 g de cido flico consumido em jejum. Fatores de converso: 1 g de ERA (Equivalente de Retinol Ativo) = 1 RE de retinol (vitamina A) = 1 g de retinol = 2 g de betacaroteno em leo; 12 g de betacaroteno em mistura de alimentos e 24 g de outros carotenoides (precursores da vitamina A) em mistura de alimentos. 1 UI (Unidades Internacionais de vitamina A) = 0,3 g de vitamina. Fonte: IOM, 2006; IOM, 2011.

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Tabela 1.2 Contedo de ferro por alimento


Alimento Leite Humano Vaca Ferro heme Fgado bovino cozido Sardinha em leo Carne bovina cozida Atum em leo Carne suna cozida Peixe fil cozido Frango cozido Ferro no heme Melado Feijo-preto cozido Farinha de trigo* Aveia em flocos Lentilha cozida Ovo cozido Banana Laranja Beterraba cozida Espinafre cozido 41 140 40 36 100 45 80 180 75 25 2 colheres de sopa 1 concha mdia 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 concha mdia 1 unidade 1 unidade mdia 1 unidade mdia 1 unidade pequena 1 colher de sopa 2,20 2,10 1,86 1,51 1,50 0,70 0,32 0,18 0,15 0,15 100 83 100 135 100 120 140 1 bife grande 1 lata pequena 1 bife mdio 1 lata 1 bife mdio 1 fil mdio 1 peito pequeno 10,66 2,90 2,20 1,62 0,50 0,48 0,42 100 100 copo 0,50 TR Quantidade (g) Medida caseira Ferro (mg)

* Farinha de trigo fortificada, fonte NUTWIN - Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Fonte: TACO, 2006; Sociedade Brasileira de Pediatria, 2007; Pinheiro et al., 2005.

sofrer influncia de fatores facilitadores (cido ascrbico, carotenoides, frutose, citrato e alguns aminocidos presentes em carnes cistena, histidina e lisina) e inibidores (fitatos, fibras, cafena, oxalatos, compostos fenlicos, clcio, fsforo e zinco). Portanto, a orientao alimentar deve priorizar a ingesto de ferro heme e/ou melhorar a biodisponibilidade do ferro no heme. A tabela 1.2 apresenta o contedo de ferro heme e no heme nos alimentos. Enfatiza-se que o consumo de vsceras uma vez por semana constitui-se em prtica alimentar que fornece ferro de alta biodisponibilidade e de baixo custo [4]. Com relao prtica da suplementao de ferro, recomenda-se para todas as gestantes a suplementao de 30 mg a 40 mg no ltimo trimestre, como medida profiltica para garantir a manuteno das reservas de ferro e suprir os requerimentos gestacionais [5]. Na presena de anemia ou deficincia de ferro, recomenda-se suplementao de 60 mg a 80 mg, devendo ser evitadas suplementaes com doses maiores do que essas, em razo da possibilidade de se aumentar o requerimento de zinco e levar-se deficincia desse nutriente na presena de ingestes marginais. Alm do mais, suplementaes medicamentosas excessivas acentuam os efeitos colaterais, diminuindo a adeso ao tratamento [6]. No Brasil, as farinhas de milho e trigo so fortificadas com ferro e cido flico desde 2004, sendo que, a cada 100 g de farinha, obtm-se 4 mg de ferro e 150 g de cido flico. Nessa proporo, seriam necessrios cinco pes franceses, ou a mesma quantidade de outro alimento equivalente, para fornecer um tero da quantidade diria de ferro que recomendada na alimentao saudvel para mulheres adultas. Para gestantes, essa quantidade equivaleria a aproximadamente um stimo, constituindo-se em medida fraca para colaborar com a ingesto adequada de ferro.

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Tabela 1.3 Contedo de folato nos alimentos


Alimentos Fgado de frango cozido Levedo de cerveja Fgado bovino Quantidade (g) 100 16 100 100 92 86 95 92 85 100 85 65 Medida caseira 2 unidades grandes 1 colher de sopa 1 unidade mdia 1 concha mdia 2 colheres de sopa 1 concha mdia 4 colheres de sopa 1 unidade mdia 4 colheres de sopa 2 colheres de sopa 2 ramos mdios 1 unidade pequena Folato (g) 770 626 220 179 134 128 103 76 68 62 52 44

Apesar da variedade de alimentos que contm folato (tabela 1.3), foi demonstrado que somente 8% das mulheres americanas consomem a recomendao desse nutriente diariamente [7]. Uma dieta equilibrada e com a presena de alimentos fontes, considerando o valor de 2.000 kcal a 2.200 kcal, fornece aproximadamente 250 g de folato ao dia. Segundo as recomendaes dietticas, as mulheres em idade frtil devem consumir 400 g/dia de cido flico proveniente de suplementos e/ou alimentos fortificados em adio a uma dieta com fontes naturais de folato, e mulheres grvidas 600 g/dia, tambm providos por suplementos, j que esses so valores difceis de serem alcanados por alimentao bsica. Alm disso, durante a gravidez h diminuio de folato srico, que pode ser explicada, em parte, pelo aumento do volume plasmtico, sendo mais frequente na segunda metade da gestao, quando as necessidades de folato se encontram no limiar mximo. A maioria dos suplementos pr-natais contm 1 mg de folato (1.000 g), quantidade suficiente para atender s necessidades e repor os depsitos no caso de deficincia da vitamina. Contudo, quando h distrbios hemolticos (por exemplo, doena falciforme) a recomendao suplementar com 5 mg/dia. Destaca-se a necessidade de se diferenciar as doses fisiolgicas de cido flico (abaixo de 1.000 g) com propsitos profilticos das doses farmacolgicas (acima de 1.000 g) para tratamentos teraputicos de pacientes, por exemplo, aqueles com anemia megaloblstica [8]. Em relao vitamina A, a recomendao para gestantes (770 g/dia) muito prxima dos valores indicados para mulheres adultas no grvidas (700 g/dia). Apesar de sua importncia na gestao, essa vitamina pode ser txica quando ingerida em grandes quantidades e parece ser teratognica quando quantidades excessi-

Lentilha cozida Quiabo cozido Feijo-preto cozido Espinafre cozido Banana Beterraba cozida Abacate Brcolis cozido Caju

Fonte: Hands, 2000; Pinheiro et al, 2005.

vas so utilizadas nos primeiros meses gestacionais [9]. A suplementao com betacaroteno poderia ser admi nistrada a mulheres grvidas por aumentar as suas reservas corporais e concentraes no leite, pois no apresenta risco comprovado de teratogenicidade e possui maior disponibilidade e melhor custo-benefcio em relao suplementao com retinol [10]. importante ressaltar que no h comprovaes de toxicidade da vitamina A proveniente dos alimentos in natura, mesmo em altas concentraes. A recomendao facilmente atingida quando os alimentos-fontes fazem parte do esquema alimentar, uma vez que a ingesto no precisa ser diria. A tabela 1.4 mostra o contedo de vitamina A em alimentos-fontes.

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Tabela 1.4 Contedo de vitamina A nos alimentos


Alimentos Fgado bovino cozido Fgado de frango cozido Couve cozida Espinafre cozido Cenoura cozida Manga Abbora Melo Batata-doce assada Leite Mamo Tomate Fonte: Pinheiro et al, 2005; USDA, 2009. Quantidade (g) 100 100 90 95 75 207 50 160 60 245 140 90 Medida caseira 1 bife mdio 2 unidades grandes 3 folhas mdias 4 colheres de sopa 3 colheres de sopa 1 unidade grande 1 pedao mdio 2 fatias mdias 2 colheres de sopa 1 copo duplo 1 fatia mdia 1 unidade mdia Vitamina A (g ER) 11.116,3 7.695,9 1.300,1 1.170,1 990,0 420,0 262,5 185,6 151,2 95,5 64,4 60,0

Referncias Bibliogrcas
[1] Schumann K, Ettle T, Szegner B, Elsenhans B, Solomons NW. On risks a benefits of iron supplementation recommendations for iron intake revisited. J. Trace Elem. in Med. and Biol. 2007; 21:147-168. [2] World Health Organization. Vitamin and mineral requirements in human nutrition. 2 edition. Geneva, 2004. [3] Vitolo MR. Anemia no Brasil: at quando? [editorial] Rev. Bras. Ginecol. Obstet.; 30(9):429-431, set. 2008. [4] Ministrio da Sade. Guia Alimentar para a Populao Brasileira. Promovendo a alimentao saudvel. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Seria A. Normas e Manuais tcnicos. Braslia-DF, 2006. [5] World Health Organization. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001. [6] Rioux FM, LeBlanc CP Iron supplementation during pregnancy: what are the risks and benefits of current practices? Appl Physiol Nutr Metab. 2007; 32(2):282-8. Review. [7 Locksmith GJ, Duff P. Preventing neural tube defects: the importance of periconceptional folic acid supplements. Obstet-Gynecol 1998; 91(6):1027-34. [8] Rauber F, Bernardi JR, Vitolo MR. Repercusses das Carncias Nutricionais In: Nutrio Clnica, Obstetrcia e Pediatria. 1 ed. Rio de Janeiro: MedBook, 2011. [9] Duitsman PK, Olson JA. Comparative embryolethality and teratogenicity of the all-trans isomers of retinoic acid, 3,4-didehydroretinyl acetate, and retinyl acetate in pregnant rats. Teratology 1996; 53:237-244. [10] Carlier C, Coste J, Etchepare M, Priquet B, Amde-Manesme O. A randomised controlled trial to test equivalence between retinyl palmitate and beta carotene for vitamin A deficiency. BMJ 1993; 307(6912):1106-1110. [11] Institute of Medicine (IOM). Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nu trient Requirement. Washington, DC: National Academy press, 2006: 170-285. [12] Ncleo de Estudos e Pesquisas em Alimentao NEPA. Universidade Estadual de Campinas UNICAMP. Tabela Brasileira de Composio de Alimentos TACO. Campinas: SP: NEPA-UNICAMP, 2006. [13] Sociedade Brasileira de Pediatria. Documento Cientfico: Anemia Carencial Ferro priva. Rio de Janeiro (RJ): Departamento Cientfico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria; 2007. [14] Universidade Federal de So Paulo. Tabela de Composio Qumica dos Alimentos. Disponvel em: URL: http://www.unifesp.br/dis/servicos/nutri. Acesso em: maio de 2009. [15] Pinheiro ABV, Lacerda EMA, Benzecry EH, Gomes MCS, Costa VM. Tabela para avaliao de consumo alimentar em medidas caseiras. Rio de Janeiro: Atheneu, 2005. [16] Hands ES. Nutrients and foods. United States: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. [17] United States Department of Agriculture (USDA). Agricultural Research Service, Nutrient Database for Standard Reference. Nutrient Data Laboratory. Disponvel em: URL: http://www.nal.usda.gov/fnic/cgi-bin/nut_search.pl. Acessado em: maio de 2009. [18] Institute of Medicine. Dietary Reference intakes. Calcium, Vitamin D. The National Academies Press. Washington, D.C., 2011.

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por_ Luiza de Andrade

Programa de Estgio Jovens Nutricionistas


Formao profissional e assistncia clnica que so promovidas pela Nestl

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Um professor de Estudos Sociais desafia seus alunos: observem o mundo e tentem consertar o que julgam estar errado. Um dos garotos prope a seguinte ideia: voc faz uma boa ao para algum, que deve retribu-la no de volta, mas para a frente, fazendo boas aes para outras trs pessoas.

diagnsticas e proposies teraputicas concebidas por supervisores de alto nvel vinculados Universidade e Nestl. Os prprios pacientes tambm so beneficiados do ponto de vista educacional, uma vez que terminam por compreender melhor como a nutrio participa de forma ativa no seu tratamento. Alm disso, um subproduto importante do Programa consiste na sistemtica coleta de dados que se presta a estudos e publicaes cientficas. O conhecimento reunido nestes trabalhos alcana uma ampla gama de profissionais de sade, podendo influenciar positivamente o cuidado de pacientes em diferentes locais e instituies. Foi assim, por exemplo, que o Programa Jovem Nutricionista da Nestl nasceu.

A origem
Preocupada em investigar o ndice de desnutrio hospitalar no Pas, a Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral SBNPE realizou uma pesquisa multicntrica, em 1996, envolvendo 4.000 pacientes internados em hospitais da rede pblica de 12 Estados, mais o Distrito Federal [1]. Em sntese, o Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar Ibranutri revelou que 48,1% dos pacientes internados apresentavam algum grau de desnutrio: 12,6% de desnutridos graves e 35,5% de desnutridos moderados.

Um professor de Estudos Sociais desafia seus alunos: observem o mundo e tentem consertar o que julgam estar errado. Um dos garotos prope a seguinte ideia: voc faz uma boa ao para algum, que deve retribu-la no de volta, mas para frente, fazendo boas aes para outras trs pessoas. O que se sucede nessa reao em cadeia, contada no filme A Corrente do Bem (2000), de Mimi Leder, que todas as pessoas envolvidas naquele processo passam a ser multiplicadoras. Neste sentido, elas podem ilustrar a rede gerada pelo Programa Jovens Nutricionistas, da Nestl no qual, estudantes do quarto ano de nutrio ganham uma bolsa para que possam ir a campo e vivenciar a rotina hospitalar. Com o Programa, a Nestl possibilita que o aluno tenha complementada sua formao prtica, saindo da faculdade mais preparado para o mercado de trabalho. J sua atuao no hospital contribui assistencialmente para o atendimento de qualidade aos pacientes, uma vez que espelha avaliaes

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O Ibranutri identificou, ainda, uma significativa diferena no tempo mdio de internao: 6 dias para pacientes eutrficos, 13 dias para pacientes desnutridos. E, como esperado, detectou um incremento no risco de desnutrio associado ao maior tempo de internao. De acordo com Waitzberg DL e demais autores do estudo, as causas para este achado so mltiplas e no excludentes. Como, por exemplo, os vrios nveis de catabolismo determinado pelo tipo e a extenso da doena de base que acomete o paciente e a ingesto ou reposio nutricional inadequadas. Entre as condies encontradas no ambiente hospitalar que contriburam para a piora do estado nutricional, destacaram-se a falta de avaliao nutricional bsica muitas vezes sequer o peso e a altura do paciente eram aferidos , a ausncia de acompanhamento do consumo alimentar, intervenes cirrgicas em pacientes desnutridos sem reposio nutricional, uso prolongado de soros por via venosa ao lado de dieta zero, ausncia de terapia nutricional em estados hipermetablicos e retardo no incio da terapia nutricional.

A desnutrio hospitalar um grave problema no Brasil e se agrava durante a internao do paciente.


Foi a partir deste estudo no qual ficaram patentes a reduzida conscincia das equipes de sade quanto importncia do estado nutricional e a baixa freqncia de intervenes nutricionais que, h trs anos, surgiu o Programa de Estgio Jovens Nutricionistas. Roseli Borghi, nutricionista da Nestl, especialista em nutrio clnica e responsvel pelo programa, conta que a deciso de contribuir para melhora deste cenrio apoiou-se no princpio adotado pela Empresa de criar valor compartilhado em moldes semelhantes ao que j acontecia no convnio firmado em 2007 entre a Nestl e a Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz da Universidade de So Paulo ESALQ/USP (leia mais no box abaixo).

Valor Compartilhado: o exemplo do campo


Investir na capacitao tcnica dos produtores de verduras e legumes o foco da parceria firmada entre a Nestl e a ESALQ/USP. Os alunos do ltimo ano de Agronomia ajudam os produtores de So Jos do Rio Pardo a desenvolverem suas culturas, preparando-se assim para o mercado de trabalho. Eles so orientados por um coordenador especialista e as experincias realizadas em campo so utilizadas como fonte de pesquisas pela Universidade. Os produtores so capacitados a desenvolver as boas prticas agrcolas, o que envolve adubao, irrigao, controle fitossanitrio, entre outras aes. So estimulados a fazer um manejo integrado de suas propriedades para o controle de ervas daninhas, de pragas e de doenas e recebem recomendaes sobre como trabalhar com as sementes. Aprendem a planejar suas atividades e depois a avali-las desde a preparao do solo at a entrega na fbrica. Isso proporciona timos resultados, pois reduz o desperdcio, corrige desvios, aumentando a qualidade e a produtividade.

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Nestl Health Science


O Programa de Estgio Jovens Nutricionistas, que leva estudantes aos hospitais para que eles possam aprender a identificar necessidades nutricionais especficas de pacientes internados e a propor terapias adequadas para cada caso, faz parte da Nestl Health Science. A Nestl Health Science foi criada com a inteno de aliar alimentos e medicamentos em uma nica empresa. O objetivo central dessa nova diviso, que comeou a operar em janeiro de 2011, desenvolver uma rea de cincia da sade e nutrio personalizada para prevenir e tratar doenas. Paralelamente, o Nestl Institute of Health Sciences, de nvel internacional, instalado no ambiente cientfico e multidisciplinar do Instituto de Tecnologia Federal da Sua, em Lausanne, faz pesquisas em reas da cincia biomdica que auxiliam a criao de estratgias nutricionais para melhorar a sade e a longevidade.

Os estagirios tm a oportunidade de conhecer a diviso da Nestl Health Science.

Seleo e treinamento
Para participar do Programa de Estgio Jovens Nutricionistas, ligado Nestl Health Science (leia box acima) os candidatos passam por uma triagem online, na qual fazem suas inscries e provas, por dinmicas de grupo e por entrevistas presenciais. Todos os selecionados passam, ento, por um perodo de treinamento, antes de ficarem alocados nos hospitais parceiros. Nesta fase, recebem aulas especficas sobre nutrio enteral e parenteral, aprendem como so feitas as avaliaes nutricionais do Programa, como registrar os dados coletados e interpret-los. Durante o treinamento, os estagirios tm a oportunidade de conhecer a diviso da Nestl Health Science e demais unidades que tm projetos de valor compartilhado em Nutrio. Alm disso, entram em contato com os produtos da Nestl destinados aos hospitais e fazem degustaes na cozinha experimental da Companhia. Em 2010, Simone Souza Rocha, estudande de nutrio no Centro Universitrio So Camilo, na regio sul de So Paulo, foi uma das selecionadas.

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A teoria na prtica
No incio de 2011, Simone ajudou a monitorar a dieta de pacientes do Hospital Santa Paula, na capital paulista. Sob a coordenao da nutricionista responsvel, ela conta que fazia a rotina diria de visitar pacientes, supervisionar sua alimentao e realizar adequao nutricional. No andar de oncologia, onde eu era estagiria fixa, o maior problema era a inapetncia. Era preciso oferecer suplementao para suprir a energia e nutrientes no ingeridos. Hoje, formada, atuando no Hospital Sancta Maggiore, na unidade do Itaim Bibi, em So Paulo, Simone lembra de seu aprendizado ao lidar com pacientes crticos, muito debilitados. Era preciso mudar constantemente suas dietas e oferecer ateno individualizada todos os dias. E recorda a satisfao de ver o resultado do trabalho empreendido. Nos conta, por exemplo, de uma de suas pacientes que conseguiu o desmame da nutrio parenteral. Quando ela passou a receber dieta enteral, pudemos comear a oferecer suplementos. Com isso, ela apresentou uma grande melhora. De um quadro de desnutrio severa, ela melhorou seu estado clnico geral e recebeu alta. Para Maria Alice Gouveia, mestre em nutrio pela Unifesp, especialista em nutrio clnica pela Associao Brasileira de Nutrio (Asbran) e professora do Centro Universitrio So Camilo o primeiro a firmar parceria com o Programa a parte fundamental do estgio reside na coleta de dados de pacientes internados. Para entender a importncia desta sistematizao, basta voltarmos para os resultados do Ibranutri. Segundo o estudo, procedimentos simples e objetivos, que ajudariam na identificao do estado nutricional, no eram realizados. Anotaes referentes ao estado nutricional dos pacientes eram encontradas apenas em cerca de 20% dos pronturios avaliados. Ape-

Para participar do Programa de Estgio Jovens Nutricionistas, os candidatos passam por uma triagem, que inclui provas, dinmicas de grupo e entrevistas presenciais.

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Identificao de pacientes com ou sob risco de desnutrio


A Nestl fomenta mundialmente a necessidade de avaliao nutricional com o objetivo de diminuir a prevalncia da desnutrio. No caso especfico da populao idosa, esse risco aumenta dramaticamente em indivduos hospitalizados e naqueles com deficincia cognitiva. Diante disso, a Nestl associou-se a geriatras de reputao internacional para criar a Mini Avaliao Nutricional, MAN uma ferramenta especfica de controle e avaliao para identificar pacientes idosos que tenham ou estejam sob risco de desnutrio. Por meio dela, possvel que profissionais de sade intervenham mais precocemente para fornecer o apoio nutricional adequado de forma teraputica ou preventiva. Validada por diferentes estudos [2-3], essa ferramenta tem sido amplamente utilizada em hospitais e ambiente comunitrio por profissionais de sade no Brasil e no mundo. E, como no poderia deixar de ser, instrumental no dia a dia do Programa de Estgio Jovens Nutricionistas. Enquanto o Ibranutri avaliou pacientes adultos e idosos por meio da avaliao subjetiva global (ASG), o Programa de Estgio Jovens Nutricionistas estudou a populao idosa com a especificidade da MAN. Como explica Roseli Borghi, trata-se de uma ferramenta fundamental para o Programa uma vez que permite interveno adequada em pacientes desnutridos ou com risco nutricional. Em sntese, ao levar em conta aspectos caractersticos ditados pela idade dos pacientes, o Programa de Estgio Jovens Nutricionistas concretiza um abrangente plano de interveno nutricional para que os pacientes no sofram de desnutrio durante o perodo de internao hospitalar.

nas 14,6% dos pacientes apresentavam seu peso anotado admisso, embora, em 75% dos casos, os pacientes encontravam-se a menos de 50 metros de uma balana. No h dvida de que o papel supervisionado do estagi rio no preenchimento de formulrios de avaliao subjetiva global e na avaliao objetiva do estado nutricional constituem uma ferramenta da maior importncia para identificao precoce de pacientes em risco nutricional, rea em que a Nestl j participa ativamente h muitos anos (vide box acima).

Validada por diferentes estudos, a Mini Avaliao Nutricional (MAN) tem sido amplamente utilizada em hospitais e ambiente comunitrio.
orientadores e dos nutricionistas de cada hospital, atendem pacientes individualmente e desenvolvem dietas personalizadas, que respeitam caractersticas especficas de cada caso. A desnutrio hospitalar um grave problema no Brasil e se agrava durante a internao do paciente. As anotaes nos pronturios mdicos, via de regra, so insuficientes e incompletas, faltando dados importantes para o diagnstico do estado nutricional. Combater este cenrio fundamental para a sade da populao e a razo de existir do Programa de Estgio Jovens Nutricionistas da Nestl.

Somando esforos
Segundo a nutricionista Clara Rodrigues, especializada em nutrio clnica e em fisiologia do exerccio, o que se percebe no Hospital Geral do Graja, na regio sul de So Paulo, que o Programa de Estgio Jovens Nutricionistas veio somar o atendimento que o nutricionista tem frente ao paciente que est internado. Isso porque os estudantes, sob superviso de seus

RefeRNCIAs

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sabor e sade

por_ Claudio Galperin

Por que gostamos tanto de gordura?


Lngua: uma nova pea no quebra-cabea da obesidade
Recentemente, estudos em nutrigenmica e nutrigentica tm contribudo de forma decisiva para a compreenso de princpios bsicos da Nutrio Funcional. Enquanto a primeira investiga a influncia dos nutrientes na expresso dos genes e como eles regulam os processos biolgicos, a segunda avalia como as variaes genticas diferem em reposta a nutrientes especficos e eventualmente promovem distintos estados de sade e doena nas pessoas. Entre os princpios bsicos da nutrio funcional influenciados pelos conhecimentos da nutrigenmica e nutrigentica destaca-se a Individualidade Bioqumica. Segundo ela, cada ser humano possui necessidades nutricionais nicas baseadas em seu perfil gentico, estilo de vida e exposies ambientais, e responde de maneira particular a diferentes componentes da dieta. Tal individualidade pode se manifestar to logo o alimento alcana a boca. No difcil enumerar caractersticas como doce e cremosa para uma torta de morango, certo? Aprofunde, contudo, esta pergunta e uma considervel dose de subjetividade tornar a descrio qualquer coisa, menos universal. Pelo simples fato de que a lngua e suas papilas gustativas so singulares de cada um. E o que pode parecer doce demais para uma pessoa, pode apresentar-se pouco ou quase nada doce para outra. Alm disso, no se pode ignorar a considervel variao individual que existe em relao ao prazer e a saciedade que cada um experimenta ao provar, por exemplo, uma mesma torta de morango. Neste contexto, pode a percepo do gosto influenciar o peso de uma pessoa? O surgimento da obesidade como a doena passvel de preveno de maior prevalncia no mundo, torna esta pergunta urgente.

sabor e sade

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Corte transversal de uma lngua saudvel exibindo a musculatura central rodeada por clulas epiteliais formando numerosas papilas (pequenas projees na superfcie externa)

Dcadas de contradio
As pesquisas que vinculam uma maior apreciao por doces ao peso corporal datam, pelo menos, dos anos 1950. As evidncias geradas por elas, contudo, tm sido contraditrias. Linda Bartoshuk, da Universidade da Flrida, em Gainesville, oferece uma explicao para isso. A pesquisadora argumenta que um sabor descrito como "extremamente doce" por uma pessoa magra pode no ser to doce assim para um indivduo obeso porque suas experincias sensoriais so diferentes. "Ns descobrimos algo que deveria ser bvio", diz ela, em uma reviso seminal sobre o assunto, de 2006 [1]. "Se voc obeso, voc gosta mais de doce e de gordura. Isto parte do que mantm voc assim", conclui. Embora estudos como os do grupo de Bartoshuk apontem para uma discreta preferncia por comidas doces entre pessoas obesas, investigaes mais recentes, voltadas para um eventual vnculo entre peso corporal e preferncias de sabor, revelam que o que est fortemente associado obesidade no a ingesto de carboidratos ou doces, mas sim, o consumo de gordura.

Como sabemos, a lngua possui receptores para dois dos trs macronutrientes que precisamos nos alimentos: doce, que corresponde aos carboidratos, e umami, que indica protena. Como aponta Russel Keast, da Universidade Deakin, em Melbourne, na Austrlia, faz sentido que tenhamos alguma forma de resposta ao terceiro macronutriente: gordura. Atualmente, embora persista o debate sobre se a gordura de fato um gosto, estudos bem conduzidos esto mais propensos a dizer que sim. Em 2010, Keast e cols. constataram que os participantes de um estudo conduzido por eles podiam detectar cidos graxos em uma substncia cremosa quando todos os sinais sensoriais para alm do sabor foram removidos [2]. Assim como os carboidratos e protenas so revelados pelo sabor de seus subprodutos, os pesquisadores formularam a hiptese de que seria possvel sentir o gosto de uma substncia oriunda da quebra da gordura: os cidos graxos. Curiosamente, Keast e cols. observaram que pessoas com sobrepeso ou obesidade parecem ser menos sensveis para a deteco de gordura e, mais intrigante ainda, notaram que indivduos com baixa sensibilidade para cidos graxos tendem a consumir uma quantidade significativamente maior de gordura na dieta e apresentar um ndice de massa corporal (IMC) maior do que aqueles com uma maior sensibilidade a este sabor [2]. Como veremos a seguir, este estudo seria aprofundado por outro grupo, dois anos depois.

Estudos recentes, voltados para o vnculo entre peso corporal e preferncias de sabor, revelam que a obesidade est predominantemente associada ingesto de gordura.
Um receptor para cidos graxos
O primeiro candidato para receptor de sabor de cidos graxos na lngua uma protena denominada CD36. As evidncias iniciais surgiram a partir de modelos murinos geneticamente alterados para no expressarem esta protena. Na ausncia de CD36, verificou-se que os camundongos perdiam sua natural preferncia por gordura, enquanto sua afinidade por outros sabores permanecia inalterada. Em 2012, Marta Yanina Pepino e cols., da Universidade de Washington, em St. Louis, estudaram variaes genticas em seres humanos que levam uma expresso aumentada ou diminuda do gene de CD36 [3]. A hiptese do grupo era a de que indivduos que pertencem ao grupo onde ocorre maior expresso de CD36 possuem maior sensibilidade para detectar gordura em menor concentraes. Foi exatamente isso que encontraram.

Um novo sabor?
A gordura um componente importante da dieta, e tanto os seres humanos quanto os animais geralmente preferem alimentos com alto teor deste ingrediente, densos em energia. Embora no se encontre entre os cinco gostos estabelecidos doce, azedo, salgado, amargo e umami , um nmero crescente de pesquisadores suspeita que o sentido do paladar possa estar implicado no seu reconhecimento.

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Indivduos que expressam maiores quantidades de CD36 possuem maior sensibilidade para detectar gordura em menores concentraes.

Conceitos bsicos
Voltemos, por um instante, ao exemplo do incio deste artigo. Para a lngua, sozinha, uma torta de morango tem gosto predominantemente doce. No at que o nariz fica envolvido, que experimentamos o sabor de morango. Isto explica tambm porque os alimentos que voc no gosta podem descer goela abaixo mais facilmente, se voc apertar o nariz; ou porque o seu jantar menos agradvel quando seus seios nasais esto congestionadas, no curso de um resfriado [4]. Alm disso, tambm experimentamos a comida atravs de um terceiro sistema sensorial que baseado no toque e intermediado pelo trigmeo. Ramos deste nervo vo para os olhos, nariz, lngua e dentes, onde sentem dor, irritao e temperatura. Isso inclui a sensao de ardor da pimenta e a de resfriamento causada por, por exemplo, enxaguatrios bucais de hortel. A gordura tambm percebida atravs do nervo trigmeo, que envia sinais ao crebro de que a boca est experimentando algo viscoso, escorregadio ou cremoso.

AsAssim como no estudo de Keast e cols., o principal objetivo da pesquisa conduzida pelo Centro para Nutrio Humana da Universidade de Washington foi o de compreender como nossa percepo da gordura pode influenciar quais comidas escolhemos e a quantidade de gordura ingerimos. Publicado em maro de 2012, no Journal of Lipid Research, o estudo de Pepino e cols. incluiu 21 pessoas consideradas obesas com IMC maior ou igual a 30. Todos os participantes do estudo provaram trs solues com uma textura viscosa semelhantes e foram solicitados a identificar qual delas era diferente. Os participantes que produziam maiores quantidades de CD36 escolhiam mais frequentemente a nica soluo que continha uma pequena quantidade de leos graxos, sugerindo que fossem mais sensveis a eles. De fato, pessoas estudadas que produziam as maiores quantidades de CD36 se mostraram 8 vezes mais sensveis presena de gordura do que aqueles que produziam 50% menos da protena [3]. Como no trabalho do grupo australiano, os pesquisadores norte-americanos buscaram limitar pistas visuais e olfativas, iluminando a rea de testes com luz vermelha e utilizando clipes no nariz dos indivduos participantes. Isto se fez necessrio porque, como sabemos, a percepo do alimento se d por vias distintas.

O papel da lipase
Nossa dieta contm gordura, principalmente sob a forma de triglicrides, produzidos pela unio de cidos graxos com glicerol. Pepino e cols. tinham conhecimento, a partir de estudos experimentais, de que CD36 ativado por cidos graxos mas no por triglicrides. Seres humanos, contudo, so capazes de sentir o gosto de ambos. Pepino acredita que isso se deva atividade da enzima lipase, presente na saliva, que quebra os triglicrides, liberando os cidos graxos enquanto a gordura ainda se encontra na boca. Ratos, por exemplo, podem produzir lipase salivar e esta rapidamente digere triglicrides e os converte em cidos graxos. Nos experimentos de Pepino e cols., os participantes conseguiram detectar gordura seja sob a forma de cido graxo, seja sob a forma de triglicrides. Mas quando os pesquisadores adicionaram Orlistat s solues, os indivduos testados continuavam a sentir o gosto dos cidos graxos, mas tornaram-se menos capazes de detectar triglicrides. Orlistat, como sabemos, inibe a lipase na boca, estmago e intestino e frequentemente prescrito para indivduos obesos para prevenir a absoro de gordura dos alimentos. Os autores argumentam que Orlistat fez com que fosse mais difcil para as pessoas para sentirem o gosto da gordura que a soluo precisava conter quantidades maiores de triglicrides para que os participantes pudessem detect-la. Com cidos graxos livres, no entanto, no houve diferena [3].

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O ovo ou a galinha?
Com a descoberta do receptor para gordura, inaugurou-se um novo debate de grande repercusso para sade pblica. Uma capacidade diminuda para detectar cidos graxos leva algum a consumir excessivamente comidas gordurosas ou uma alimentao rica em gordura diminui a sensibilidade para a percepo do sabor de cidos graxos? Como em tantos outros modelos, nos quais convivem gentica e epigentica, a resposta, provavelmente, reside em ambas as circunstncias ditadas pelo patrimnio dos genes e pela influncia do meio ambiente. O quanto voc gosta de comidas gordurosas depende de diferentes razes, comeando por aquilo que voc exposto na vida intra-uterina e neonatal. Ao mesmo tempo, estudos tm demonstrado que uma alterao no padro da dieta pode causar uma mudana de preferncias. Para melhor ou pior. Os primeiros trabalhos sobre isso foram conduzidos com sal. Seu consumo excessivo associado hipertenso arterial e doenas cardiovasculares , se reduzido ao longo de um perodo de tempo, leva a diminuio do desejo por comidas salgadas [5]. Recentemente, Sartor e cols. demonstraram que uma reprogramao para o consumo de acar tambm pode ocorrer, mas em sentido contrrio. No estudo, pediram a um grupo de jovens adultos que consumissem duas "bebidas esportivas" doces ao dia, alm de sua dieta normal. O resultado, surpreendente, foi uma mudana de comportamento no curto perodo de tempo de apenas um ms. Jovens que no tinham preferncia por alimentos doces no incio do estudo passaram a prefer-los no final [6].

Atualmente, comeam a surgir evidncias semelhantes em relao percepo de gordura. Em um estudo recente, tanto pessoas magras quanto pessoas obesas responderam uma dieta com muito baixos teores de gordura, por 4 semanas, tornando-se mais sensveis gordura. Os pesquisadores, agora, conduzem protocolos de longo prazo para acessar o quanto este aumento de sensibilidade pode se traduzir em uma menor preferncia por (e portanto um menor consumo de) comida gordurosa [7]. A obesidade uma doena multifacetada para a qual no existe uma nica causa. Independentemente disso, a promoo de hbitos alimentares e de um estilo de vida saudveis encontra-se sempre na primeira linha de tratamento. O mais recente argumento para isso reside nas evidncias de que a induo a uma menor sensibilidade gordura pode ser grande valor no combate esta epidemia.
Leia na ntegra o artigo de pesquisadores da Universidade de Bourgogne, na Frana, sobre o papel de CD36 na percepo oral de lipdeos da dieta.

A preferncia por alimentos gordurosos fruto de influncias de natureza gentica e epigentica.

RefeRNCIAs

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leitura crtica

Cirurgia baritrica versus terapia mdica intensiva em pacientes obesos com diabetes
em Y de Roux, ou com cirurgias disabsortivas (derivaes biliopancreticas). Os efeitos destas cirurgias so evidentes precocemente, antes do emagrecimento, mostrando os efeitos incretnicos da mudana arquitetural do trato digestivo e consequente modulao de neuropeptdeos intestinais, com efeitos diretos sobre o pncreas. Baseando-se nos bons resultados obtidos nos obesos mrbidos, e na dificuldade de controle do DM2 com os melhores tratamentos clnicos disponveis, tambm foco de estudo, hoje, os efeitos das cirurgias baritricas com derivaes intestinais sobre o DM2 em pacientes com sobrepeso (25<IMC<30) e obesidade grau I (30<IMC<35), assim como os efeitos de tcnicas experimentais e tcnicas de menor complexidade, como a gastrectomia vertical (GV). A GV entrou no rol de procedimentos baritricos aprovados pelos rgos reguladores e sociedades da especialidade, aps evidncias cientficas de bons resultados no controle da obesidade mrbida. A GV era inicialmente entendida como tcnica puramente restritiva, no entanto, hoje, h tambm evidncias de efeitos incretnicos, obtidos pelo consequente aumento da velocidade de esvaziamento gstrico aps a diminuiao do volume do rgo, e pela resseco do fundo gstrico, principal fonte de produo de grelina, com consequente alterao na modulao hormonal entero-neural. Essas premissas levaram intensificao das pesquisas sobre os efeitos de diversos procedimentos baritricos sobre o DM2, associado ou no a diferentes graus de obesidade. No artigo Cirurgia Baritrica versus tratamento clnico intensivo em pacientes obesos com diabetes, foram comparados, prospectiva e randomizadamente, a eficcia do tratamento clnico com o tratamento cirrgico do DM2 por meio de duas tcnicas, a gastroplastia redutora com derivao gstrica em Y de Roux (DGYR) e a gastrectomia vertical (GV). Na DGYR realizada a reduo significativa do volume gstrico, com a confeco de uma bolsa gstrica de volume bastante reduzido, e um desvio do intestino delgado inicial, onde o duodeno e os primeiros 150 cm a 200 cm do jejuno so desviados do trnsito alimentar. Essas alteraes levam a alteraes na regulao dos estmulos de fome e saciedade, assim como na homeostase energtica e no metabolismo da glicose. Sabemos hoje que a manuteno da maior poro do estmago excluso do trnsito alimentar, assim como a acelerao do trnsito alimentar, com a chegada do quimo mais rapidamente ao leo, e a excluso do duodeno e do jejuno inicial do contato com os alimentos, leva a estmulos incretnicos, com mudanas na regulao de entero-hormnios e neuropeptdeos intestinais, entre eles a grelina, o GLP-1, GLP-2, GIP, oxintomodulina e leptina, responsveis pela regulao de complexos eixos entero-neuroendcrinos, muitas vezes inter-relacionados, que afetam a produo, e a sensibilidade perifrica e heptica de insulina, e que com isso promovem mudanas impactantes na fisiopatologia do DM2. A GV consiste em resseco da grande curvatura gstrica, longitudinalmente, do antro at a transio esfago gstrica. Desse modo, promove-se a reduo de volume e tubulizao do estmago. Com a remoo total do fundo gstrico, rea de armazenamento, tem-se aumento da saciedade e restrio do volume alimentar ingerido. A resseco do fundo gstrico, principal fonte de produo de grelina, hormnio orexignico, tambm leva diminuio de estmulos

A obesidade uma pandemia. A sua crescente incidncia mundial, e das doenas a ela associadas, um dos principais desafios medicina na atualidade. No Ocidente, j um problema de sade pblica, e em regies onde esta questo era secundria, como a sia, o cenrio mudou, com a ocidentalizao dos hbitos de vida, tornando-se um problema bastante relevante. Das doenas associadas obesidade, o diabetes mellitus tipo II (DM2) talvez a comorbidade mais preocupante. A deficincia da manuteno da homeostase da glicose, seja por resistncia dos tecidos aos efeitos da insulina, seja por falncia da funo endcrina pancretica, gera consequncias diversas, basicamente por leso microvascular. Leses em rgos-alvo, com insuficincia coronariana, vasculopatia cerebral, obstruo arterial crnica, neuropatias, nefropatias e retinopatia, entre outras, so causas maiores de IRC, hemodilise, transplante renal, amputaes de membros, IAM, AVC e cegueira. Em termos de custos ao sistema de sade, chegamos casa de bilhes de dlares anuais, s nos EUA. O DM2, associadamente s comorbidades cardiovasculares, pulmonares e sndrome metablica, uma doena na qual o tratamento da obesidade tem influncia positiva direta na reduo da mortalidade. O tratamento clnico da obesidade tem resultado pobre em todas as suas variaes, com altos ndices de recidiva. Hoje, a cirurgia baritrica representa a melhor opo teraputica para obesidade grau III (IMC>40) ou grau II (35<IMC<40) com doenas associadas. O tratamento cirrgico tambm visto hoje como importante opo teraputica para o DM2 em pacientes obesos mrbidos. bem documentado o bom controle do DM2 com a derivao gstrica

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hipotalmicos, responsveis pela sinalizao de fome. Associadamente, estas alteraes causam aceleramento do trnsito alimentar, que leva chegada do quimo mais precocemente s pores distais do intestino, promovendo, da mesma forma, ainda que em parte e em diferentes propores, estmulos neuro-hormonais j descritos na tcnica da DGYR. Nesta srie de 140 pacientes do estudo em questo, trs grupos foram divididos de maneira randomizada, para os trs tratamentos propostos, e avaliados por um ano. Como meta primria foi estipulada a hemoglobina glicada (A1c) em nveis menores ou iguais a 6,0%, e como metas secundrias foram avaliados os nveis de glicose e de insulina de jejum, lpides, protena C reativa, ndice HOMA-IR, perda de peso, nveis pressricos, efeitos adversos, efeitos em outras comorbidades e, finalmente, as alteraes no uso de medicaes. O tratamento clnico baseou-se nos conceitos de tratamento intensivo propostos pela Associao Americana de Diabetes, com promoo de mudanas de estilo de vida e perda de peso, controle domiciliar frequente da glicemia, e uso das terapias mais modernas aprovadas pelo FDA por exemplo, anlogos do GLP-1. Enquanto 12% do grupo em tratamento clnico chegou meta primria, no grupo cirrgico 42% e 37% dos pacientes submetidos DGYR e GV a atingiram, respectivamente. Houve diferena estatstica entre os grupos cirrgico e clnico, mas no entre os dois grupos cirrgicos quando avaliados entre si. No grupo submetido a DGYR, todos que atingiram a meta o fizeram sem uso associado de medicaes, enquanto 28% dos pacientes onde foi realizada GV obtiveram A1c<6% com auxlio de medicaes antidiabetes. Quanto ao

uso de insulina, 38% dos pacientes em tratamento clnico mantiveram seu uso, enquanto, nos operados, isso ocorreu em apenas 4% dos pacientes submetidos a DGYR e em 8% dos pacientes submetidos a GV . Quanto perda de peso, enquanto a perda mdia do grupo clnico manteve-se em torno de 5% do peso inicial (13% de perda de excesso de peso), no grupo cirrgico, esta ficou em torno de 25% do peso inicial, com perda de peso um pouco maior no grupo submetido a DGYR (88% de perda de excesso de peso para DGYR versus 81% para a GV, p<0,001). Os outros parmetros avaliados, metas secundrias, tambm se mostraram significativamente melhores no grupo cirrgico. A prevalncia de Sndrome Metablica foi menor aps um ano no grupo operado, com diminuio de nveis de insulina, do HOMA-IR, de triglicrides (apenas na DGYR) e de PCR, e houve maior elevao do HDL no grupo operado. Os nveis de LDL no diferiram, mas, aps cirurgia baritrica, os dois grupos operados puderam reduzir as medicaes para dislipidemia. Houve tambm reduo de uso de drogas anti-hipertensivas nos grupos cirrgicos, porm sem diferenas nos nveis pressricos entre os 3 grupos. Mesmo havendo crticas ao mtodo, especialmente quanto ao grupo estudado, em que todos os pacientes so obesos mrbidos, com tempo de doena mdio abaixo de 10 anos, relativamente jovens, e em que 22% apenas utilizavam insulina, grupo este no qual h pouca controvrsia sobre o potencial sucesso do tratamento cirrgico sobre o controle do DM2, este estudo demonstra claramente as diferenas entre o tratamento clnico e cirrgico da obesidade graus II e III e, por conseguinte, das doenas associadas obesidade mrbida.

Os pacientes avaliados tinham ndices mdios de massa corprea em torno de 37 kg/m2, e nestes nveis de obesidade , hoje, consenso como melhor tratamento, a cirurgia baritrica, tendo o tratamento clnico resultados incomparveis em termos de controle do peso e das doenas associadas obesidade, em mdio e longo prazo. Diante das vantagens do tratamento cirrgico, hoje se discute a ampliao da sua indicao, para tratamento de doenas metablicas, sobretudo o DM2, e em pacientes no obesos severos. Os efeitos das diversas tcnicas bari tricas sobre a fisiopatologia do DM2 foco de pesquisas intensivas. A dissociao, hoje bem documentada entre o emagrecimento obtido com a cirurgia baritrica e o controle do DM2 e a homeostase glicmica, ampliou os horizontes do uso das intervenes cirrgicas sobre o trato digestivo em termos de efeitos metablicos. A grande fronteira a ser transposta hoje a definio de fatores preditores do resultado de diferentes tcnicas baritrico-metablicas, em diferentes pacientes, e os efeitos do peso corporal, da idade, do tempo de instalao do DM2 e dos nveis de reserva pancretica sobre os resultados. O melhor entendimento das inter-relaes entre todos esses fatores e parmetros poder nortear diferentes indicaes de tratamento, inclusive diferentes tcnicas cirrgicas, com menores ou maiores efeitos metablicos, e mesmo a associao entre cirurgia e tratamento medicamentoso, como melhor opo para diferentes pacientes. O discernimento entre diferentes subgrupos de pacientes obesos e/ou diabticos levar, futuramente, seleo entre tratamentos clnicos ou cirrgicos, e selecionar procedimentos cirrgicos diferentes, para pacientes diferentes.

Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. N. Engl. J. Med. april 26, 2012; 366(17):1567-76.

Dr. Marco Aurlio Santo e Dr. Daniel Riccioppo - Unidade de Cirurgia Baritrica e Metablica, Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo, Departamento de Gastroenterologia (Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo HC-FMUSP).