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Transexualidade e sade pblica no Brasil Transsexuality and public health in Brazil

ARTIGO ARTICLE

Mrcia Arn 1 Daniela Murta 1 Tatiana Liono 2

Departamento de Polticas e Instituies de Sade, Instituto de Medicina Social, UERJ. Rua So Francisco Xavier 524, Pavilho Joo Lyra Filho, 7 andar, blocos D e E, Maracan. 20550-900 Rio de Janeiro RJ. marciaaran@terra.com.br 2 Anis - Instituto de Biotica, Direitos Humanos e Gnero.

Abstract The article aims to discuss transsexuality in the context of the Brazilian public health policies. Firstly, it questions the necessity of the diagnosis of Gender Identity Disorder as a condition of access to treatment in the public health service, searching to understand the historical construction of transsexuality as a pathological phenomenon. After that, it analyzes the debate on public health policies for transsexuals, considering the process of legalization of the reassignment surgery in the country, the resolutions of the Federal Council of Medicine and the constitution of representative forums of the Health Ministry, as well as professionals of the area and representatives of the social movement. Finally, considering the references available that emphasizes the critics on the analysis of transsexuality as a pathological phenomenon in the areas of the Public Health and Social Sciences, it intends to emphasize the importance of understanding the diversity of subjectivitys forms and genders construction considering transsexuality. In this context, it discusses the question of transsexuals autonomy and suggests public policies that, even following an assistance protocol, do not have as its only therapeutical reference the accomplishment of the diagnosis and the reassignment surgery. Key words Transsexuality, Public health, Sexuality, Gender, Subjectivity

Resumo O artigo tem como objetivo discutir a transexualidade no contexto das polticas de sade pblica no Brasil. Para isto, num primeiro momento, problematiza-se a necessidade do diagnstico de transtorno de identidade de gnero como condio de acesso ao tratamento na rede pblica, buscando compreender de que forma se deu historicamente a patologizao da transexualidade. Em seguida, analisa-se o debate sobre as polticas de sade para transexuais, considerando o processo de legalizao da cirurgia de transgenitalizao no pas, as resolues do Conselho Federal de Medicina e os fruns que se constituram com representantes do Ministrio da Sade, profissionais da rea e representantes do movimento social. Finalmente, tendo como referncia trabalhos que se destacaram pela crtica patologizao da transexualidade nas reas da sade coletiva e das cincias sociais, pretende-se destacar a importncia de compreendermos a diversidade de formas de subjetivao e de construo de gnero na transexualidade. Discute-se a questo da autonomia dos transexuais e sugerem-se polticas pblicas que, embora sigam um protocolo de assistncia, no tenham como nica referncia teraputica a realizao do diagnstico e a cirurgia de transgenitalizao. Palavras-chave Transexualidade, Sade pblica, Gnero, Subjetividade

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Introduo
Em 1997, o Conselho Federal de Medicina (CFM), atravs da Resoluo n 1.4821, autorizou a realizao de cirurgias de transgenitalizao em pacientes transexuais no pas, alegando seu carter teraputico. Esta resoluo parte do princpio de que o paciente transexual portador de desvio psicolgico permanente de identidade sexual, com rejeio do fentipo e tendncia automutilao ou auto-extermnio. A interveno cirrgica passou a ser legtima no Brasil, desde que o paciente apresente os critrios necessrios para a realizao da mesma e o tratamento siga um programa rgido, que inclui a avaliao de equipe multidisciplinar e acompanhamento psiquitrico por no mnimo dois anos, para a confirmao do diagnstico de transexualismo. Diante disso, houve aumento da demanda de auxlio mdico por parte de transexuais que, relatando intenso sofrimento e demandando tratamento mdico-cirrgico, impulsionaram a organizao de programas assistenciais2. Conforme observado na I Jornada Nacional sobre Transexualidade e Sade: a Assistncia Pblica no Brasil3, promovida pela Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade e pelo Instituto de Medicina Social da UERJ, estes servios apresentam formato diferenciado de atendimento, com prticas cirrgicas e teraputicas distintas, destacando que alguns j se constituram como programas consolidados, atendendo a um grande nmero de pacientes, com vasta experincia na rea de assistncia e pesquisa, como o Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e o Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Em geral, o processo assistencial compreende as seguintes etapas: avaliao e acompanhamento psiquitrico peridico para confirmao do diagnstico; psicoterapia individual e de grupo; hormonioterapia, com o objetivo de induzir o aparecimento de caracteres sexuais secundrios compatveis com a identificao psicossexual do paciente; avaliao gentica; tratamento cirrgico. Alm disso, vrios desses servios j estabelecem contato com uma assessoria jurdica, para indicao de pacientes operados no processo de mudana de nome. Vale destacar que, na transexualidade, a importncia do acesso aos servios de sade consiste no apenas no cuidado do processo de sadedoena, mas fundamentalmente numa estratgia de construo de si. A partir deste primeiro contato, percebemos que, na maioria das vezes, a prtica clnica orien-

tada pela psiquiatrizao da transexualidade. Tendo como a referncia a norma do Conselho Federal de Medicina, parte-se do pressuposto de que a transexualidade uma doena, sendo o transtorno de identidade de gnero (TIG) condio de acesso assistncia mdica e jurdica para transexuais4. Desta forma, seguindo uma tendncia internacional, a institucionalizao da prtica assistencial dirigida a transexuais no Brasil est condicionada a um diagnstico psiquitrico, o que permitiu o acesso ao tratamento e, muitas vezes, significa o prprio exerccio de cidadania. No entanto, esse mesmo diagnstico pode ser considerado um vetor de patologizao e de estigma, pois atribui uma patologia ao paciente sem questionar as questes histricas, polticas e subjetivas dessa psiquiatrizao2. Diante disso, o artigo pretende problematizar o diagnstico de TIG como condio de acesso ao tratamento e cuidado na rede pblica no Brasil, buscando compreender de que forma se deu historicamente a patologizao da transexualidade. Em seguida, analisaremos o debate sobre as polticas de sade pblica para transexuais no Brasil, desde o processo de legalizao da cirurgia de transgenitalizao no pas, as resolues do CFM e os fruns que se constituram representantes do Ministrio da Sade, profissionais da rea e representantes do movimento social para discutir o processo transexualizador no SUS. Finalmente, tendo como referncia trabalhos que se destacaram pela crtica patologizao da transexualidade na rea da sade coletiva e das cincias sociais, pretendemos destacar a importncia de compreendermos a diversidade de formas de subjetivao na transexualidade. Para isto, pretendemos discutir a questo da autonomia dos transexuais e sugerir polticas pblicas que, embora sigam um protocolo de assistncia, no tenham como nica referncia teraputica a realizao do diagnstico e a cirurgia de transgenitalizao.

Algumas consideraes crticas sobre a psiquiatrizao da transexualidade


O discurso atual sobre o transexualismo na sexologia, na psiquiatria e em parte na psicanlise faz dessa experincia uma patologia um transtorno de identidade dada a no-conformidade entre sexo biolgico e gnero. Nota-se que o que define o diagnstico de transexualismo uma concepo normativa dos sistemas de sexo-gnero, fundamentados numa matriz binria heterossexual que se converte em sistema regulador da sexualidade e da subjetividade5. Assim, por contrari-

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ar a coerncia essencial entre sexo biolgico e gnero, no se encaixando em nenhum dos modelos propostos de identidade sexual em conformidade com as prticas discursivas do sculo XIX, observamos que restou exclusivamente transexualidade ocupar o espao que foi aberto pela psiquiatrizao da homossexualidade: o de uma patologia da identidade sexual4. Esta premissa foi bastante problematizada por autores como Michel Foucault e Judith Butler. Segundo Foucault, o dispositivo da sexualidade, o qual surgiu na aurora da modernidade, s pode ser compreendido atravs dos mecanismos de poder e saber que lhes so intrnsecos. Falar de sexualidade tambm se referir produo dos saberes que a constituem, aos sistemas de poder que regulam suas prticas e s formas pelas quais os indivduos podem e devem se reconhecer como sujeitos sexuados6. Em outras palavras, sexo homem, mulher no um simples fato ou uma condio esttica, e sim uma construo ideal forosamente materializada atravs do tempo7. Antigamente, convivamos mais livremente com a possibilidade da mistura dos sexos. Somente a partir do sculo XVII que as teorias biolgicas da sexualidade e as condies jurdicas impostas aos indivduos conduziram pouco a pouco refutao da idia da mistura de dois sexos em um s corpo e restringiram a livre escolha dos indivduos incertos6. Assim, o dispositivo da sexualidade instaurou a necessidade de saber, atravs da medicina, qual o sexo determinado pela natureza e, por consequncia, aquele que a justia exige e reconhece. Ser sexuado estar submetido a um conjunto de regulaes sociais, as quais constituem uma norma que, ao mesmo tempo em que norteia uma inteligibilidade e uma coerncia entre sexo, gnero, prazeres e desejos, funciona como um princpio hermenutico de auto-interpretao7. Neste sentido, o verdadeiro sexo o efeito da naturalizao de uma norma materializada5. Retomando historicamente a constituio do discurso cientfico sobre o sexo, podemos perceber como a norma heterossexual e reprodutiva culminou na constituio do saber psiquitrico do sculo XIX e, consequentemente, na psiquiatrizao do prazer perverso e na problematizao da homossexualidade8. A partir disso, foi construda uma semiologia dos comportamentos definidos como anormais. Com efeito, na obra de Von Krafft-Ebing9 podem ser observadas as primeiras referncias sobre transexualismo e a descrio de outras alteraes das caractersticas psicossexuais da personalidade, como a metamorfose psicossexual e o hermafroditismo4.

Porm, o surgimento do que Bento10 denomina de dispositivo da transexualidade no se deu a partir do debate sobre o diagnstico, mas sim a partir da primeira interveno teraputica tornada pblica: a cirurgia do ex-soldado do exrcito americano George Jorgensen realizada por Christian Hamburger, em 1952, na Dinamarca11. Neste contexto, as novas teorias mdicas e sociolgicas conduziram muitos pesquisadores para uma nova definio do conceito de transexualismo e para a defesa do tratamento dos transexuais atravs de intervenes corporais. Seus personagens centrais so: Harry Benjamin, endocrinologista alemo, radicado nos Estados Unidos da Amrica; John Money, psiclogo, professor do Hospital Universitrio John Hopkins e Roberto Stoller, psicanalista e psiquiatra americano. Harry Benjamin, considerado at hoje uma das principais referncias na teorizao sobre o transexualismo, afirma que h uma relao entre o transexualismo e a endocrinologia. Apoiado nos avanos dos estudos biolgicos do sculo XX, em especial os estudos genticos, prope que no haveria uma diviso absoluta entre masculino e feminino, sendo inadequada a determinao do sexo do indivduo baseada puramente nas diferenas anatmicas. Para ele, o sexo composto por diversos componentes, de modo que a etiologia do transexualismo e a origem do desejo de mudar o sexo ultrapassariam os aspectos psicolgicos, podendo estar associadas a uma causa biolgica gentica ou endcrina4. Alm da definio proposta por Benjamin, os estudos sobre a transexualidade tomaram fora nos Estados Unidos, atravs de investigaes scio-antropolgicas sobre os fatores que influenciavam na definio da identidade sexual. Tais estudos, retomando as discusses entre natureza e cultura, entre inato e adquirido, promoveram a separao conceitual entre sexo (biolgico) e gnero (social), apresentando uma nova possibilidade de se compreender fenmenos onde se expressa uma discordncia entre eles, favorecendo a consolidao de um campo assistencial e terico voltado para esses casos. Um dos autores que se destacaram nesta proposio foi o psiquiatra John Money, que desenvolveu pesquisas com crianas intersexuais, com o objetivo de esclarecer quais as relaes entre a identidade nuclear de um indivduo, sua anatomia, sua frmula cromossmica e seus hormnios, buscando demonstrar a independncia radical entre o social e o biolgico. Para Money12, o comportamento masculino ou feminino construdo socialmente, sendo a educao o principal aspecto mo-

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delador do gnero. A partir disso, a noo de gnero para diferenciar o sexo biolgico da identidade sexual foi consolidada, sendo que, segundo o autor, esta ltima seria construda ao longo dos primeiros anos de vida, teria carter irreversvel e s alcanaria sua completa expresso com a maturidade sexual12. Outra referncia importante para a definio de transexualismo so as teses de Robert Stoller. Para esse autor, a definio de transexualismo se baseia principalmente em trs aspectos: (1) um sentimento de identidade permanente, uma crena (no caso do transexualismo masculino) numa essncia feminina sem ambiguidades (diferentemente do transvestismo); (2) uma relao com o pnis vivida como horror; (3) uma especificidade na relao com a me que o autor chama de simbiose. Porm, o autor ressalta que essa relao no pode ser considerada psicotizante, principalmente porque a capacidade de integrao social dessas pessoas permanece intacta, contrariando teorizaes como as da psicanlise lacaniana, nas quais se destaca a relao entre a transexualidade e a compreenso lgica e estrutural da psicose5. Frente a isso, a apropriao desse fenmeno pela medicina, atravs da proposio de tratamentos, deu origem a um problema mdico-legal, j que esse tipo de interveno mdica no era permitido em todos os pases e estava gerando pedidos de redefinio do sexo civil13. Nesse contexto, foi necessrio que as redesignaes sexuais estivessem inseridas em processos teraputicos formais que culminaram na criao de centros de transgenitalizao e na elaborao de protocolos de atendimento, com base na Escala de Orientao Sexual criada por Harry Benjamin. Assim, em 1973, Norman Fisk fundamentou uma nosografia psiquitrica para o transexualismo, ancorada fundamentalmente num autodiagnstico e, em 1977, essa condio foi incorporada categoria psiquitrica de disforia de gnero, um hbrido psiquitrico-sociolgico que tinha como nico objetivo responder a necessidades funcionais, apenas reproduzindo o autodiagnstico numa definio mdica da sndrome13. Em 1980, a condio transexual finalmente teve seu lugar formalizado na psiquiatria e na medicina, sendo agregada ao manual diagnstico psiquitrico DSM III (Manual Diagnstico e Estatstico das Desordens Mentais). Posteriormente, em 1994, com a publicao do DSM IV14, o termo transexualismo, utilizado at ento, foi substitudo por transtorno de identidade de gnero (TIG), delimitando mais claramente o fato de ser considerado um estado psicolgico no qual a identidade de gnero est em desacordo com o sexo biolgico.

Nota-se que, embora a transexualidade j fosse um fenmeno reconhecido desde o final do sculo XIX, as discusses em torno da temtica tiveram incio apenas a partir da possibilidade de interveno mdica sobre esses casos, viabilizando a constituio de um campo assistencial, em especial nos servios pblicos de sade, voltado para seu tratamento em diversos pases. Porm, como afirmamos, o diagnstico de transtorno de identidade de gnero, produto de uma exigncia mdicolegal, reproduz um sistema normativo de sexo e gnero que no condiz com os modos de subjetivao ou a diversidade das formas de construo de gnero na transexualidade.

A assistncia a transexuais na rede pblica de sade no Brasil: a questo do acesso e o cuidado integral
A legalizao da cirurgia de transgenitalizao e de procedimentos afins foi um processo longo e cercado de diversas discusses que tiveram incio em 1979, quando o CFM foi consultado pela primeira vez sobre a incluso de prteses mamrias em pacientes do sexo masculino (Protocolo n 1.529/79 CFM15). Tais discusses, sempre amparadas no Cdigo de tica Mdica e no Cdigo Penal, colocavam em pauta a licitude tica e penal da cirurgia de converso sexual, j que se considerava inicialmente a mesma mutilao grave e ofensa integridade corporal. Alm disso, foram problematizadas as possveis implicaes jurdicas que tal interveno geraria, podendo a alterao da genitlia servir como argumento para a modificao da identidade sexual, o que poderia estar relacionado ao crime de atribuio de falsa identidade, conforme Artigo 307 do Cdigo Penal. Entre os diversos debates ocorridos nesse perodo, destacamos o I Encontro Nacional dos Conselhos de Medicina, nos quais pela primeira vez houve uma manifestao favorvel realizao da cirurgia. Nesse contexto, a cirurgia de transgenitalizao foi considerada a etapa mais importante no tratamento de transexualismo, pela possibilidade de adaptar a morfologia genital ao sexo com o qual o indivduo se identifica. Esse procedimento foi justificado, inicialmente, atravs do princpio de beneficncia, j que possibilita a integrao entre o corpo e a identidade sexual psquica do interessado, unido aos princpios de autonomia direito da autodeterminao e de dispor do prprio corpo e de justia o direito de a pessoa no ser discriminada no pleito cirurgia. Tal premissa deu origem proposta da Resoluo PC/CFM 39/9716, que su-

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gere a adoo deste procedimento cirrgico, a ttulo experimental, nos casos de transexualismo e, posteriormente, Resoluo n 1.4821. Esta define que a cirurgia de transgenitalizao e procedimentos afins poderiam ser realizados no Brasil em hospitais universitrios ou pblicos a ttulo experimental, desde que algumas definies fossem seguidas, destacando-se o acompanhamento psiquitrico por no mnimo dois anos. Em 2002, a primeira resoluo foi revogada pela Resoluo n 1.65217 que, considerando o estgio atual de tratamento dos casos e o bom resultado esttico e funcional das neocolpovulvoplastias e/ou procedimentos complementares, resolve que as cirurgias para adequao do fentipo masculino para o feminino podem ser praticadas em hospitais pblicos ou privados, independentemente da atividade de pesquisa, mas seguindo os critrios de acompanhamento j estabelecidos. No caso da neofaloplastia, faloplastia, metoidioplastia, antes de e/ou procedimentos complementares, a realizao se manteve condicionada prtica em hospitais universitrios ou hospitais pblicos adequados para a pesquisa. A partir dessas resolues, alguns hospitais universitrios do pas constituram programas interdisciplinares para atender crescente demanda de usurios transexuais. Mesmo considerando o inegvel benefcio que alguns servios tm prestado a usurios transexuais, vale destacar que a exigncia do diagnstico como condio de acesso ao tratamento vem sendo continuamente problematizada, atravs das contribuies realizadas no campo da sade coletiva, das cincias sociais e da biotica. A partir do relato de experincias assistenciais, alguns autores destacam que a certeza quanto ao pertencimento ao gnero oposto, a qual s vezes se expressa pela crena numa identidade fixa, se repete no cotidiano do atendimento a pacientes transexuais. Porm, afirmam que a transexualidade no necessariamente fixa uma posio subjetiva e destacam a importncia de deslocar a manifestao social da transexualidade da necessidade de traduzi-la imediatamente numa patologia, numa estrutura ou num modo de funcionamento especfico, o que nos permitiria escapar da sua psiquiatrizao. A experincia transexual, neste sentido, comportaria vrias formas singulares de subjetivao2,4,7,18. Alm disso, discute-se tambm que no existe um processo especfico de construo das identidades de gnero nos transexuais e desta forma no se deve esperar de transexuais um comportamento fixo, rgido, adequado s normas de feminilidade ou de masculinidade12,20. Outra proposio que tem se destacado no debate a importncia de desvincular a possibilidade da mudana

do registro civil da realizao da cirurgia de transgenitalizao, j que a permisso para troca de nome e sexo no registro civil resolveria o problema mais agudo da vida cotidiana dos transexuais19,20. Essas premissas tiveram eco no I Encontro Nacional de Transexuais, realizado em novembro de 2005, em Braslia, do qual se originou o Coletivo Nacional de Transexuais. Embora o movimento social de transexuais s tenha se constitudo efetivamente em 2005, podemos observar que desde 2003 existem discusses sobre a formulao de polticas inclusivas para toda a populao LGBT (lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais), no Brasil, que culminaram nos debates atuais sobre ateno integral a transexuais no Ministrio da Sade. A partir da definio desse grupo como vulnervel excluso social, pelo Conselho Nacional de Combate Discriminao (CNCD), o mesmo passou a fazer parte da pauta dos gestores de polticas pblicas e foi includo em programas que tivessem como objetivo garantir os direitos de lsbicas, gays, transgneros e bissexuais21. Nesse contexto, a Secretaria Especial de Direitos Humanos, atualmente vinculada Presidncia da Repblica, iniciou reunies ambulantes, com o intuito de apresentar essa demanda a diversos rgos governamentais, assim como sensibilizar e esclarecer representantes do governo quanto necessidade de formulao de polticas inclusivas aos grupos definidos pelo CNCD. Alm disso, ainda em 2003, o Ministrio da Sade foi solicitado a tomar uma posio em relao populao LGBT, contemplando dois aspectos: que a incluso da populao LGBTno SUS se efetivasse segundo seus princpios fundamentais, a saber, universalidade, integralidade e equidade; e que o Ministrio da Sade consolidasse uma Poltica Nacional de Sade para a Populao LGBT (lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais). Nesse sentido, em 2004, o Governo Federal, atravs dos encaminhamentos do CNCD, lana o Brasil sem homofobia - programa de combate violncia e discriminao contra GLTB e de promoo da cidadania homossexual, explicitando o compromisso estatal com a promoo de polticas pblicas que garantissem a efetividade dos direitos a essa populao. O programa, elaborado a partir das contribuies de lideranas do movimento LGBT, representou uma conquista da sociedade brasileira decorrente de mais de duas dcadas de mobilizao social, apresentando propostas de aes nos setores Sade, Educao, Cultura, Trabalho e Segurana Pblica, sendo coordenado pela Secretaria Especial de Direitos Humanos. De qualquer modo, este programa governamental se estrutura em torno do eixo da

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violncia, enfatizando o combate discriminao e homofobia como estratgias fundamentais para a promoo da cidadania, permanecendo a necessidade de implementao de polticas de sade22. Diante disto, ainda em 2004, o Ministrio da Sade, atravs da Portaria n 2.227/GM23, criou o comit tcnico para a formulao da proposta de Poltica Nacional de Sade da Populao LGBT. Este comit tcnico teve seu processo de efetiva institucionalizao prejudicado por mudanas na gesto do Ministrio da Sade, j que desde a data de sua formalizao (novembro de 2004) at o presente, mudanas contnuas no corpo tcnico da instituio, aliadas a entraves na gesto, comprometeram o seu efetivo exerccio. Cabe ressaltar, no entanto, que avanos significativos nas discusses sobre sade de transexuais vm se consolidando, atravs de slida pactuao de interesses entre o movimento social de transexuais e o Ministrio da Sade. Como efeito da articulao poltica entre o governo e o movimento de transexuais no Brasil, decidiu-se, durante o XII EBGLT, atravs de frum de discusses ampliado entre representantes do Ministrio da Sade e lideranas do movimento LGBT, estender um assento no Comit Tcnico Sade da Populao GLTB para transexuais, passando a diferenciar e reconhecer a especificidade de suas demandas, anteriormente associadas e confundidas com as de travestis. Segundo j explicitaram Costa e Liono24, a busca pela efetivao dos princpios de universalidade e integralidade, preconizados constitucionalmente desde 1988 e afirmados pela Lei n 8.080, de 1990, encontram na idia de equidade sua condio de possibilidade, sendo as polticas de promoo da equidade efeito ou consequncia da participao social na gesto das polticas pblicas. A gesto participativa e o protagonismo do movimento social so fundamentais para que aes em sade venham a responder e espelhar as reais necessidades e os valores especficos de diferentes grupos sociais, consumando a proposio de modelos de ateno justos rumo equidade. Portanto, necessrio reconhecer a unidade dos diferentes segmentos LGBT numa luta comum por visibilidade, ao mesmo tempo em que se considera sua pluralidade interna. Nesse sentido, o Ministrio da Sade, atravs do Comit Tcnico Sade da Populao GLTB, desencadeou, em fevereiro de 2006, reunio sobre o Processo Transexualizador no SUS, articulando, em um mesmo espao de formulao, representantes do Ministrio da Sade, do Coletivo Nacional de Transexuais, profissionais da rede pblica de sade que atuam com transexuais e pesquisadores que se dedicam ao tema.

Partindo do fato de que no h nenhuma regulamentao do processo de redesignao sexual no SUS (visto que o fornecimento de medicamentos especficos irregular), que a cirurgia de transgenitalizao no estava, na ocasio, includa na tabela de procedimentos financiados pelo mesmo e que existem programas de atendimento a transexuais em funcionamento em diversos estados brasileiros, foram colocados em pauta pontos relevantes para a elaborao de protocolos de acompanhamento e avaliao de transexuais orientados pelo Ministrio da Sade. Alm disso, foram discutidos os critrios para realizao de outras intervenes somticas como implante de silicone nos seios, eletrlise, reduo do pomo de Ado, mastectomia e histerectomia , a incluso de previses de distribuio de medicaes especficas, a incluso da cirurgia de transgenitalizao na tabela do SUS, a promoo da incluso desses indivduos como cidados de direitos e a incluso de transexuais no SUS de forma mais ampla que a questo da cirurgia de redesignao sexual18. Sendo assim, evidenciou-se a necessidade de considerar a transexualidade para alm da questo pr e ps-operatria, sendo a questo mais complexa e danosa a prpria representao social sobre a transexualidade, que patologiza e estigmatiza este segmento populacional. A cirurgia de transgenitalizao, comumente apresentada como central na demanda de transexuais, foi problematizada como soluo no-consensual entre as diferentes pessoas transexuais. Existindo realidades distintas, h tambm necessidades distintas quanto caracterstica das intervenes somticas que seriam satisfatrias para cada indivduo. interessante notar que a discriminao e a conotao patologizante que recai sobre transexuais foram apresentadas como central para o segmento, demandando iniciativas que primem pela humanizao do atendimento e pela viabilizao e qualificao do acesso dessas pessoas ao sistema de sade. Paralelamente institucionalizao do Comit Tcnico Sade da Populao GLTB, ainda em 2004, como efeito de uma ao do Ministrio Pblico do Rio Grande do Sul, foi institudo, sob a responsabilidade da Coordenao Geral de Alta Complexidade da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, grupo de trabalho para discutir a incluso da cirurgia de transgenitalizao e procedimentos complementares sobre gnadas e caracteres sexuais secundrios na tabela de procedimentos do SUS. As recomendaes decorrentes da reunio sobre o Processo Transexualizador no SUS refletem os anseios do movimento social. Como efeito des-

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se processo, o grupo de trabalho da Coordenao Geral de Alta Complexidade foi rearticulado, acolhendo representantes de sociedades mdicas, do Conselho Federal de Medicina, do Ministrio Pblico do Rio Grande do Sul, da Defensoria Pblica do DF, representante transexual da sociedade civil e representantes de reas tcnicas do Ministrio da Sade. Nessa circunstncia, foram analisadas a situao atual da sade dos transexuais e a assistncia dos mesmos nos servios de sade pblica, a fim de se definirem as diretrizes da assistncia a esse pblico sob a perspectiva da integralidade, da equidade e da humanizao da ateno, alm de se discutir a incluso da cirurgia de transgenitalizao nas tabelas de procedimentos do SUS. As discusses tcnicas subsequentes se orientam para a proposio de diretrizes comprometidas com a superao do estigma associado condio transexual, tendo como objetivo delimitar os critrios para o acompanhamento a transexuais no SUS, assim como definir as estratgias de avaliao, implementao e credenciamento de Centros de Referncia de Assistncia Populao Transexual no Brasil. Alm disso, o combate discriminao, que foi considerado fator determinante da condio de sofrimento de transexuais, foi contemplado como estratgia de promoo da sade, no sendo mais a sade de transexuais uma questo exclusivamente mdico-cirrgica21. Nesse contexto, outros aspectos, como o uso do nome social nas unidades de sade, tornaram-se uma estratgia de promoo de acesso aos servios, beneficiando diretamente transexuais e travestis, j que um dos principais fatores da excluso do sistema a prpria precariedade no acolhimento. De qualquer modo, como efeito das recomendaes oriundas da reunio sobre o Processo Transexualizador no SUS, as subsequentes discusses internas do referido grupo de trabalho consideraram a pertinncia de reformular e atualizar a minuta de portaria proposta em 2004, atendendo s demandas do segmento de transexuais pela integralidade da ateno no processo transexualizador, bem como premente exigncia de humanizao e qualificao da ateno, para alm da questo cirrgica, embora sem dela prescindir. Neste sentido, e visando a garantir a universalidade e a integralidade na ateno sade desse segmento populacional, optou-se pelo esboo de Diretrizes do Ministrio da Sade para o Processo Transexualizador no SUS, processo este em discusso quando da recente ao do Ministrio Pblico Federal para a pronta incluso da cirurgia de redesignao sexual na tabela do SUS. Essas diretrizes esboadas acompanham a proposta estratgica de

implementao e qualificao dos servios de ateno a transexuais no SUS, prevendo credenciar, junto ao Ministrio da Sade, Centros de Referncia para a Ateno Integral ao Processo Transexualizador do SUS, um por macrorregio. A definio dos servios a serem credenciados deveria levar em considerao a existncia de programas j existentes na rede pblica de sade e a operacionalizao dos servios seria organizada em rede integrada. As discusses empreendidas no Seminrio Nacional Sade da Populao GLBTT na Construo do SUS, em agosto de 2007, denunciam a atualidade deste posicionamento por parte do Coletivo Nacional de Transexuais, de pesquisadores e de representantes do Comit Tcnico Sade da Populao GLTB do Ministrio da Sade. Ainda que comemorando a deciso do Tribunal Regional Federal da 4 Regio, o temor de transexuais frente compulsria liberao das cirurgias no SUS consiste na falta de normatizao do processo transexualizador em sua perspectiva integral, bem como pela patologizao de sua condio ser a porta de acesso ao sistema de sade. Neste sentido, espera-se que o processo de incluso do procedimento na tabela do SUS possa levar adiante as recomendaes coletivamente construdas por profissionais de sade, pesquisadores, do Coletivo Nacional de Transexuais e dos tcnicos do Ministrio da Sade envolvidos diretamente com a promoo da equidade na sade deste segmento.

O debate atual sobre a trans-autonomia


Embora a associao do diagnstico de transexualismo redesignao sexual tenha viabilizado a institucionalizao do debate sobre a assistncia dessa clientela na rede pblica de sade, devemos considerar a complexidade que envolve compreender a condio transexual como uma anormalidade, colocando em pauta o paradoxo de que, se por um lado o diagnstico torna legtima a demanda por redesignao sexual e possibilita o acesso aos servios de sade, por outro raiz de restries sociais e estigma que afetam diversos nveis da vida desses indivduos, reforando sua condio de excluso social. Como mencionado antes, o debate em torno da compreenso patologizante do fenmeno transexual tem sido largamente realizado nos dias de hoje, em especial por aqueles que se opem a sua definio como uma categoria psiquitrica. Segundo Butler25, podemos observar que h um campo de tenso entre aqueles que esto tentando obter autorizao e assistncia financeira para realizar a

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cirurgia de transgenitalizao e aqueles que consideram que o diagnstico deve ser eliminado completamente, considerando que usurios transexuais tm total condio de dispor sobre seu corpo. Nesta discusso, para os defensores do transexualismo como categoria nosolgica, entre os quais esto alguns membros da comunidade LGBT, psiquiatras, psiclogos e pesquisadores, essa definio tem funo de extrema importncia, pois garante o reconhecimento do direito do paciente transexual de utilizar o servio de sade para realizar a converso sexual. Segundo esta posio, atravs do diagnstico psiquitrico, o desejo de realizar a cirurgia de transgenitalizao e procedimentos afins pode ser concretizado a partir de uma necessidade mdica, possibilitando, assim, uma modalidade de exerccio de autonomia25. A argumentao crtica ao diagnstico se baseia na tese de que a qualificao deste fenmeno no est relacionada a qualquer alterao de funo, mas percepo de uma inadequao s normas de gnero. Para eles, a transexualidade deve ser compreendida como uma entre muitas possibilidades humanas de determinao do prprio gnero, considerando que, quando associada a uma compreenso patolgica, enfraquece o que Butler25 denomina de trans-autonomia. Desse modo, questionam a avaliao mdicopsicolgica como condio de acesso ao tratamento, alm de problematizarem as consequncias inerentes definio dessa condio como doena. Observamos que existem duas formas diferentes de abordar a questo da autonomia, que se expressam na forma como cada uma compreende a autodeterminao e a medicalizao. De um lado, h uma viso que admite a necessidade de condies especficas para o exerccio da autonomia plena, ou seja, que no possvel pressupor o exerccio da autonomia numa populao que se encontra numa situao de extrema vulnerabilidade, con-

siderando que a mesma no um conceito, mas uma prtica socialmente condicionada; e de outro, h a argumentao que sugere que nesta situao a prtica da trans-autonomia seria enfraquecida, ou at mesmo comprometida, ao estar sujeita a determinado tipo de avaliao e enquadramento psiquitrico e psicolgico. No entanto, ao fazer uma reviso sobre os aspectos que constituem o transtorno de identidade de gnero, podemos perceber que a definio do diagnstico reitera as interpretaes normativas sobre o gnero masculino e o feminino de nossa sociedade, medicalizando as condutas desviantes a partir das supostas verdades de cada sexo. Alm disso, parte-se do pressuposto de que existe uma identidade transexual universal, a qual revestida de uma srie de preconceitos, os quais invariavelmente afetam a vida desses indivduos e interferem na determinao de si. Assim, mesmo diante da proposta de uma utilizao puramente estratgica do diagnstico, podemos notar que o dilema referente s consequncias da definio da transexualidade como uma desordem no se esgota seja pelos sacrifcios envolvidos em assumir a condio de doente, seja pelo risco de internalizao de alguns desses aspectos patolgicos. Portanto, consideramos de fundamental importncia manter um campo de reflexo sobre o tema, a fim de promover um deslocamento que permita aos servios de assistncia a pacientes transexuais acolher integralmente esses indivduos, valorizando sua diversidade e sem estar fixados apenas na exigncia institucional de confirmao do diagnstico. importante levar sempre em conta que certos tipos de identidade de gnero parecem ser meras falhas do desenvolvimento, ou impossibilidades lgicas, porque no se conformam s normas da inteligibilidade cultural vigente7.

Colaboradores
M Arn, D Murta e T Liono trabalharam em todas as etapas do estudo e fizeram a reviso final do artigo. M Arn foi responsvel pela concepo do artigo e escreveu as primeira e terceira partes em conjunto com D Murta. T Liono escreveu a segunda parte.

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Cincia & Sade Coletiva, 14(4):1141-1149, 2009

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Artigo apresentado em 04/12/2007 Aprovado em 27/06/2008