Mtodos de Diagnstico en Psiquiatra

Dr. Ricardo Bustamante Quiroz

Las Clasificaciones Diagnsticas Idealmente, todas las enfermedades en medicina deberan ser diagnosticadas en trminos de su etiologa o de su fisiopatologa, sin embargo en psiquiatra a falta de definiciones etiolgicas la mayora de trastornos son an definidos como sndromes. Siendo as, con el fin de evitar la subjetividad en el diagnstico que esta situacin acarrea existen en la actualidad dos grandes sistemas de clasificacin para los trastornos mentales elaborados a partir de configuraciones especficas de signos y sntomas que constituyen as criterios de inclusin para categoras nosolgicas determinadas. stos sistemas son la !I "#$, !aptulo %, correspondiente a la #$&. 'evisin de !lasificacin Internacional de nfermedades de la (rgani)acin *undial de la Salud #, y la +& edicin el ,S*"I% -,iagnostic and Statistical Manual./ elaborado por la 0sociacin 1siqui2trica 0mericana, en su cuarta edicin. 0mbos documentos privilegian el nfasis sindrmico y el uso de criterios especficos, y promueven el empleo de entrevistas estandari)adas 3 para facilitar el proceso del diagnstico, pero por otro lado incluyen tambin ejes de diagnstico complementario, que permiten identificar los estresores psicosociales a las que el paciente se 4a encontrado expuesto, as como su nivel de funcionalidad en su medio, factores ambos importantes para el tratamiento y el pronstico. Entrevistas estandarizadas y escalas clnicas n la pr2ctica psiqui2trica, al igual en todas las 2reas de la medicina el proceso diagnstico se inicia con la entrevista y el reconocimiento de los sndromes que presenta el paciente a fin de identificar el cuadro clnico respectivo +. Sin embargo, por las caractersticas de la patologa estudiada existe en psiquiatra un mayor riesgo de variabilidad en la informacin obtenida del paciente entre diferentes examinadores. Se 4a impulsado por tanto en los ltimos a5os el uso de entrevistas estandari)adas y escalas clnicas a fin de controlar y reducir la posible variabilidad en la cantidad y la interpretacin de la informacin obtenida del paciente as como aumentar la fiabilidad y concordancia diagnstica entre los diferentes profesionales ya que los trminos suelen definirse operativamente. ,entro de las entrevistas estandari)adas las m2s tiles son las semi estructuradas, es decir las que adem2s de preguntas fijas de respuesta cerrada permiten describir narrativamente otros puntos que complementan la informacin del 2rea estructurada3. xiste una gran variedad de este tipo de instrumentos para usarse tanto en la pr2ctica clnica 4ospitalaria como en estudios epidemiolgicos. n esta misma lnea se 4an desarrollado instrumentos de evaluacin complementaria en forma de cuestionarios y escalas clnicas, dise5adas para proveer un reporte objetivo y cuantificable de un aspecto especfico de la psicopatologa que permita identificar la intensidad o gravedad de un sntoma en particular o del cuadro clnico en general, as como monitorear su evolucin y la respuesta al tratamiento instalado. Se cuenta a4ora con escalas clnicas que 4an demostrado valide) y confiabilidad para casi todos los trastornos psiqui2tricos. 6as m2s difundidas son la 71'S -7rief 1syc4iatric 'ating Scale. y la 1088S -1ositive and 8egative Syndrome Scale. para los trastornos psicticos, las 1

escalas de 9amilton para la depresin y ansiedad, la escala de :ale"7ro;n para los sntomas obsesivos compulsivos y la scala de :oung la mana<. Marcadores biolgicos ntre todas las especialidades mdicas es tal ve) en psiquiatra donde la entrevista 4a ocupado siempre el lugar m2s importante en la evaluacin del paciente en relacin con los dem2s ex2menes diagnsticos. 6as pruebas de laboratorio y los estudios de imagen cerebral 4an sido utili)ados generalmente en la pr2ctica psiqui2trica para descartar otras patologas som2ticas m2s que para confirmar un diagnstico. Sin embargo en a5os recientes gracias al avance de las neurociencias y al desarrollo de la tecnologa se 4a podido identificar algunos marcadores biolgicos que nos proveen a4ora de informacin para comprender la fisiopatologa de determinados trastornos. Si bien estos 4alla)gos biolgicos est2n mayormente circunscritos al 2mbito de la investigacin clnica y an no son muy especficos en cuanto a consideraciones etiolgicas, pueden ser tiles para establecer niveles basales de funcin y 4acer el seguimiento del caso en cuanto al tratamiento y al pronstico. 6a investigacin de marcadores biolgicos en psiquiatra estudia en el presente 2reas como la actividad en)im2tica -!(*=, *0(., actividad de neurotransmisores y sus receptores -dopamina, serotonina, noradrenalina., respuestas a pruebas con psicof2rmacos, actividad neuroendocrina, estructura y funcin cerebral, etc. ,entro de esta gama de investigaciones las que tienen 4asta 4oy mayor relevancia clnica son la actividad neuroendocrina y la funcin cerebral, que son anali)ados a travs de pruebas neuroendocrinas y estudios de imagen cerebral.> Pruebas neuroendocrinas ,esde 4ace m2s de dos dcadas en varios estudios se 4a demostrado una alteracin de la funcin del cortisol en patologas afectivas, especialmente en depresin mayor melanclica. Se observa en +$ a <$? de estos pacientes un incremento en la secrecin de cortisol que no disminuye ante la prueba de supresin con dexametasona -=S,.. ste porcentaje aumenta a @$ A B$? en casos de depresin unipolar grave con psicosisC. studios m2s recientes 4an encontrado que la falta de supresin se debera a una alteracin en la actividad del eje 4ipot2lamo"4ipofisiario"adrenal, en la que confluyen un aumento de la actividad de la 4ormona liberadora de corticotropina -!'9., una disfuncin en los receptores de cortisol y una desregulacin en el control noradrenrgico. sta alteracin neuroendocrina constituira entonces un marcador biolgico en la depresin melanclica@. =ambin se 4a propuesto que la normali)acin de la =S, se5alara un mejor pronstico del trastorno luego de instalado el tratamiento. 6a persistencia de la no supresin en un paciente con depresin mayor en remisin puede ser un marcador de riesgo de recada si de detiene el tratamiento, y los niveles muy altos de cortisol despus de la administracin de dexametasona puede ser un marcador de presencia de psicosis en pacientes con depresinC. Se 4a encontrado tambin que 4asta en un tercio de pacientes depresivos se produce tambin una atenuacin de la liberacin de =S9, en respuesta a una administracin de 4ormona liberadora de tirotrofina -='9.. n algunos estudios esta alteracin se normali)a al remitir el cuadro depresivo mientras que en otros permanece anormal al restablecerse el estado de 2nimo. sta respuesta sin embargo no es especfica pues tambin 4a sido 4allada pacientes bipolares y alco4licos. xiste una moderada probabilidad que los pacientes que no responden al =S, tampoco lo 4agan a la administracin de ='9C. 2

Imgenes cerebrales 6os mtodos de imagen cerebral 4an aportado significativamente al diagnstico psiqui2trico en los ltimos a5os. stos mtodos incluyen tcnicas de imagen estructural como la =0! -tomografa axial computari)ada. y la '8* -resonancia nuclear magntica., y tcnicas de imagen funcional como S1 != -tomografa computari)ada por emisin de fotn nico., la 1 = -tomografa por emisin de positrones., la '8*f -resonancia nuclear magntica funcional. y la '* -resonancia magntica con espectroscopia.. =ienen mayor aplicacin clnica en la actualidad la =0!, la '8*, el S1 != y la '* , mientras que la '8*f y la 1 = son m2s usados en investigacin. ,esde la dcada de los setenta a travs la tomografa axial computari)ada -=0!. se conocan las alteraciones estructurales que se presentaban en un grupo de pacientes esqui)ofrnicos en los que predominaban los sntomas negativos como abulia, aislamiento y deterioro cognitivo. stas alteraciones se centraban principalmente en dilatacin de los ventrculos laterales, disminucin del espesor de la sustancia gris en regiones frontales y temporales y menor tama5o del 4ipocampo y del t2lamo B. Si bien estos 4alla)gos fueron descritos en un primer momento en pacientes crnicos en los que se poda presumir un deterioro por la enfermedad fueron luego tambin encontrados en personas con poco tiempo de enfermedad e incluso en primeros episodios de sta. 6os 4alla)gos de =0! fueron pronto corroborados con estudios de 'esonancia 8uclear *agntica -'8*. los cuales permiten a4ora incluso registrar la evolucin de los cambios estructurales en esqui)ofrenia 4abindose observado disminucin del volumen de sustancia gris en los primeros cinco a5os de la enfermedad, especialmente en regiones prefrontal dorsolateral, temporal posterior e 4ipoc2mpica. #$ stos estudios tambin 4an permitido conocer que se produce una mayor deterior estructural cuando el inicio del tratamiento de la enfermedad es m2s tardo. 6os estudios de imagen estructural por '8* 4an sido tiles tambin en cuadros depresivos especialmente en casos geri2tricos, en donde se 4a podido encontrar menor volumen del 4ipocampo y del lbulo frontal e incremento en la 4iperintensidad de la sustancia blanca. (tros 4alla)gos como microinfartos subcorticales 4an orientado a relacionar la depresin tarda con procesos vasculares isqumicos. n los sndromes demenciales tipo 0l)4eimer en donde se 4alla atrofia cortical, acentuacin de surcos y dilatacin de ventrculos laterales la '8* es tambin de gran ayuda.. 6os estudios de imagen funcional S1 != y 1 =, utili)ados primordialmente en investigacin clnica ocupan tambin un lugar importante como recurso diagnstico, especialmente el S1 !=. 0s, en pacientes esqui)ofrnicos se encuentra en S1 != una menor actividad en regiones prefrontales ante la resolucin de pruebas neuropsicolgicas de funcin ejecutiva, lo que 4a sido denominado con frecuencia como hipofrontalidad de la esqui)ofrenia. ste 4alla)go se relaciona a la ve) con un peor rendimiento social y ocupacional. 0s mismo, a travs de pruebas de '* se 4a observado en estos pacientes una menor actividad metablica de 8"acetil aspartato en lbulos frontales. 6os resultados de estos estudios pueden ser utili)ados tanto con fines diagnsticos como pronsticos al permitir 4acer el seguimiento de los tratamientos farmacolgicos y de los procedimientos medidas re4abiltatorios.#$ l S1 != tambin 4a demostrado utilidad para la locali)acin de disfuncin en otras patologas, como el =rastorno (bsesivo !ompulsivo -=(!. en donde es comn 4allar una 4iperactividad en regiones rbitofrontales de ambos 4emisferio y en )onas de los ganglios basales, la cual revierte luego de completar el 3

tratamiento farmacolgico adecuado, pero tambin cuando se sigue un ciclo de psicoterapia cognitivo conductual estricto, an sin recibir f2rmacos. ruebas !euro"sicolgicas 6a evaluacin neuropsicolgica 4a cobrado importancia en la ltima dcada en psiquiatra desde que se 4an obtenido evidencias de la presencia de dficits cognitivos en la mayora de trastornos mentales. 9asta 4ace algunos a5os la evaluacin neuropsicolgica en pacientes psiqui2tricos estaba restringida en los casos en que se deseaba descartar algn trastorno neurolgico con sntomas psiqui2tricos o cuando se precisaba diferenciar entre demencia y pseudodemencia depresiva. Se entenda entonces que las anormalidades cognitivas que solan presentar los pacientes con trastornos mentales eran debidas a deterioros causados por internamientos prolongados o administracin crnica de medicamentos en el caso de los psicticos, y a una disminucin cognitiva secundaria a los sntomas afectivos en el caso de los depresivos. 04ora en cambio se sabe que tanto en esqui)ofrenia como en depresin pueden existir dficits cognitivos desde etapas muy tempranas del trastorno, e incluso, en el caso de esqui)ofrenia desde antes del primer episodio psictico. n cuanto a los instrumentos de exploracin las bateras cl2sicas como las de 6uria o la de 9alstead"'eitan, o el mismo =est de Dolstein -*ini xamination of *ental Status. tienen una aplicacin limitada en pacientes psiqui2tricos pues fueron elaboradas especialmente para ayudar en el diagnstico de locali)acin en lesiones cerebrales y de demencia, son menos sensibles en la identificacin de alteraciones en funciones ejecutivas que se alteran frecuentemente en pacientes psiqui2tricos. 0ctualmente se cuenta con pruebas de exploracin neuropsicolgica de r2pida aplicacin que 4an sido validadas en poblaciones de pacientes y controles y que permiten detectar alteraciones cognitivas en 2reas de atencin, memoria, funciones ejecutivas, 4abilidades visoconstructivas, 4abilidades praxias y gnosias. stas pruebas permiten identificar en forma temprana alteraciones cognitivas y as establecer las medidas correctivas necesarias. 1ruebas como el Eisconsin !ard Sorting =est -E!S=., la =orre de 9anoi, el =est de Stroop por ejemplo son muy tiles en la deteccin de los dficits en la memoria de trabajo, en la atencin y en las funciones ejecutivas y pueden usarse tambin como elementos de entrenamiento en la re4abilitacin cognitiva. 'ecientemente la 0sociacin 1siqui2trica 0mericana 4a validado una batera neuropsicolgica especfica para la evaluacin de pacientes con esqui)ofrenia con el fin de tener un instrumento est2ndar que pueda ser utili)ado tanto en la pr2ctica clnica como es investigaciones orientadas a probar f2rmacos especficamente dise5ados para el tratamiento del dficit cognitivo en estos pacientes##. xisten adem2s programas dise5ados especialmente para la evaluacin neuropsicolgica por computadora -=est de %iena, !ontinuous 1erformance =est. as como para la re4abilitacin -'e4acom, Fradior.. ste tipo de pruebas se usan adem2s en investigaciones para mapear la locali)acin funcional de la actividad cognitiva, registrando la actividad cerebral con im2genes funcionales de S1 !=, '8*f o 1 = mientras que el sujeto resuelve la prueba neuropsicolgica de la funcin que se quiere estudiar. 0s, por ejemplo se 4a podido identificar la menor actividad en regin frontal dorsolateral en pacientes con esqui)ofrenia mientras resuelven el test de Eisconsin, indicador de la disfuncin en la memoria de trabajo. 4

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