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28 (4 NOLVErIBRE

2012

Visto el Expediente N 11-035974-003 que contiene la propuesta de la Direccin General de Salud de las Personas; CONSIDERANDO: Que, el articulo 2 de la Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud, establece que el Ministerio de Salud es el ente rector del Sector Salud que conduce, regula y promueve la intervencin del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana, a travs de la promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de su salud y del desarrollo de un entorno saludable, con pleno respeto de los derechos fundamentales de la persona, desde la concepcin hasta su muerte natural; Que, por Resolucin Ministerial N 335-2008/MINSA se aprob la NTS N 064MINSA/DGSP-V.01 "Norma Tcnica de Salud para la Profilaxis de la Transmisin MadreNio del VIH y la Sfilis Congnita", a efecto de establecer las pautas y procedimientos a ser utilizados en la profilaxis de la transmisin vertical del VIH y Treponema Pallidum; Que, mediante el documento del visto la Direccin General de Salud de las Personas, ha propuesto modificar la norma tcnica de salud antes citada; Que, la Direccin General de Salud de las Personas, es el rgano tcnico normativo en los procesos relacionados a la atencin integral, conforme a lo dispuesto en el articulo 41 del Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N 023-2005-SA; Estando a lo propuesto por la Direccin General de Salud de las Personas; Con el visado de la Directora General de la Direccin General de Salud de las Personas, de la Directora General de la Oficina General de Asesora Jurdica y del Viceministro de Salud; De conformidad con lo establecido en el literal I) del articulo 8 de la Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud;

D. Surez

M. De Sablee

SE RESUELVE: Artculo 1.- Aprobar la NTS N 064 - MINSA/DGSP-V.02 "Norma Tcnica de Salud para la Profilaxis 'de la Transmisin Madre-Nio del VIH y la Sfilis Congnita", la misma que en documento adjunto forma parte de la presente Resolucin. Artculo 2.- La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS y VIH/Sida y sus respectivos Comits Tcnicos, son responsables de la difusin, implementacin y supervisin del cumplimiento y aplicacin de la citada Norma Tcnica de Salud. Artculo 3.- Las Direcciones de Salud y las Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional, son responsables de la difusin, implementacin y supervisin del cumplimiento y aplicacin de la citada Norma Tcnica de Salud, dentro del mbito de sus respectivas jurisdicciones. Artculo 4.- Dejar sin efecto la Resolucin Ministerial N 335-2008/MINSA, que aprueba la "NTS N 064-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para la Profilaxis de la Transmisin Madre-Nio del VIH y la Sfilis Congnita", as como todas las disposiciones que se opongan a la Norma Tcnica de Salud que se aprueba mediante la presente Resolucin. Artculo 5.- Encargar a la Oficina General de Comunicaciones la publicacin de la presente Resolucin Ministerial en el portal de internet del Ministerio de Salud, en la direccin: http:/nminsanob.pe/transoarencia/doe normas.asp. Regstrese, comunquese y publquese

MIDORI DE HABICH ROSPIGLIOSI Ministra de Salud

NTS N 064 - MINSA/DGSP - V. 02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA

I. FINALIDAD Contribuir a la reduccin de la tasa de transmisin madre nio del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y del Treponema pallidum, mediante la deteccin temprana de ambas infecciones, el diagnstico, tratamiento y seguimiento durante el embarazo parto y puerperio, con enfoque de derechos.

II. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL: Establecer las intervenciones en la salud pblica para la eliminacin de la transmisin materno infantil del VIH y de la Sfilis congnita.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS: 22.1. Establecer los procedimientos para el tamizaje, diagnstico precoz tratamiento manejo para la prevencin de la transmisin vertical del VIH y Sfilis congnita. 12.2. Establecer los procedimientos que permitan tener los resultados de aplicacin de las pruebas rpidas para VIH y Sfilis en gestantes de manera conjunta en todos los niveles de atencin. 21.3. Establecer las pautas para el seguimiento, la referencia y contrarreferencia de las gestantes, purperas y recin nacida o nacido expuesto al VIH o Sfilis. 12.4. Reduccin de la tasa de transmisin del VIH a menos del 2% y la incidencia de Sfilis Congnita a menos del 0,5 x 1000 nacidos vivos. 22.5. Establecer el suministro de insumos y reactivos de laboratorio, as como el cumplimiento en los flujos de las muestras biolgicas para el diagnstico y seguimiento de gestantes, purperas con VIH o Sfilis, y sus nias o nios expuestos a dichas infecciones, asegurando, el rpido acceso a los resultados. 2.16. Fortalecer el suministro de medicamentos e insumos mdicos quirrgicos, para el manejo de la gestante o purpera infectada por el VIH y/o Sfilis, as como de los nios nacidos de madres infectadas. 2.2.7. Establecer el registro, informacin y anlisis, con formatos automatizados de la Gestante, Purpera con YR/SFILIS y de la recin nacida o nacido expuesto al VIH y Sfilis para una adecuada toma de decisiones. 2.2.8. Promover la cultura de respeto a la dignidad de la persona a travs de la incorporacin de enfoques de gnero, derechos humanos e interculturalidad para eliminar el estigma y la discriminacin asociados al VIH y SIDA.

III. MBITO DE APLICACIN La presente Norma Tcnica de Salud es de aplicacin en todos los establecimientos del Sector Salud a nivel nacional (Ministerio de Salud, Seguridad Social: EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional del Per, Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales, Clnicas y otros del Sub Sector Privado).

NTS N 064 - MINSA/DGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIII Y LA SIFILIS CONGNITA

IV. BASE LEGAL


1) 2) 3) Ley N 26626, Ley CONTRASIDA, para la Lucha contra Humana, el SIDA y las enfermedades de transmisin sexual Ley N 26842, Ley General de Salud. Ley N 28243, Ley que amplia y modifica la Ley t Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Sndrome de Inmunode infecciones de transmisin sexual. Ley N 28983, ley de igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres. Ley N 29459, Ley de los Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios. Decreto Supremo N 023-2005-SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 007-2012-SA, Autorizan al Seguro Integral de Salud la sustitucin del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) por el Plan Esencial de
AsenurAmien10 nn 84110 TEAS).

4) 5) 6) 7)

8) 9)

Decreto Supremo N 005-2007-SA, "Aprueba el Plan Estratgico Multisectorial 2007 2011 para la prevencin y control de las ITS y VIH/SIDA en el Per". Decreto Supremo N 003-2010-SA, "Aprueba la Modificacin del Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.

10) Resolucin Ministerial N 1472-2002-SA/DM, "Aprueba el Manual de Desinfeccin y Esterilizacin Hospitalaria", 11) Resolucin Ministerial N 1753-2002-SA/DM, "Aprueba la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdico-Quirrgicos SISMED, y su modificatoria". 12) Resolucin Ministerial N 668-2004/MINSA, "Aprueba la Gua Nacional de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva". 13) Resolucin Ministerial N 751-2004/MINSA, Aprueba la Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de Salud". 14) Resolucin Ministerial N 1052-2004/MINSA, "Aprueba la Norma Tcnica N 023-2004MINSA/DGSP-V.01: Manejo de Antirretrovirales y Reacciones Adversas para el mdico de Atencin Integral de las Personas Viviendo con el VIH/SIDA 15) Resolucin Ministerial N 638-2006/MINSA, "Aprueba la NTS N 047-MINSA/DGSP-V.01 para la Transversalizacin de los Enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad en Salud". 16) Resolucin Ministerial re 164-2009/MINSA, "Aprueba la Directiva Sanitaria N 020MINSA/DGSP V.01 Implementacin del Tamizaje de Prueba Rpida para VIH en Mujeres en Edad Frtil en los Servicios de Planificacin Familiar". 17) Resolucin Ministerial N 242-2009/MINSA, "Aprueba la Directiva Sanitaria N 022MINSA/DGSP V.01, Directiva Sanitaria para la Distribucin del Condn Masculino a Usuarios/as en los Servicios de Salud'. 18) Resolucin Ministerial N 263-2009/MINSA, aprueba la Norma Tcnica N 077MINSA/DGSP V. 01 Norma Tcnica de Salud para el Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual en el Per". 19) Resolucin Ministerial N 064-2012-MINSA, que Modifica el acpite 5.6.4. del sub numeral 5.6, del numeral V de las Disposiciones Generales de la NTS N 077MINSA/DGSP-V.01.

NTS N 064 MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGNITA 20) Resolucin Ministerial N 264-2009/MINSA, "Aprueba el Documento Tcnico Consejera

en ITSNIH y SIDA". 21) Resolucin Ministerial N 369-2011/MINSA, Aprueban el Listado de Productos Farmacuticos y Dispositivos Mdicos Estratgicos y de Soporte Utilizados en las Intervenciones Sanitarias definidas por la Direccin General de Salud de las Personas". 22) Resolucin Ministerial N 526-2011/MINSA, "Aprueba las Normas para la Elaboracin de Documentos Normativos del Ministerio de Salud".
23) Resolucin Ministerial N 546-2011/MINSA, "Aprueba la Norma Tcnica de Salud N

021-MINSA/DGSP V.03 Norma Tcnica de Salud Categora de Establecimientos del Sector Salud". 24) Resolucin Ministerial N 540-2011/MINSA, "Aprueban Norma Tcnica de Salud para la Utilizacin de Medicamentos No Considerados en el Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales". 25) Resolucin Ministerial N 506-2012/MINSA, "Aprueban la Directiva Sanitaria N 046 la Notificacin y Eventos Sujetos a Vigilancia MINSA/DGE.V1 que establece Epidemiolgica en Salud Pblica.

V. DISPOSICIONES GENERALES 5.1. DEFINICIONES OPERATIVAS Trminos referidos a VIH 1) Carga Viral (CV): Es el recuento del nmero de copias replicadas del virus del VIH circulando en plasma. 2) CD4: Recuento de linfocitos T CD4, implica el recuento de las cepas de linfocitos que contienen marcador de superficie CD4.
'3) Cesrea Electiva: Va de parto abdominal a travs de un procedimiento quirrgico

planificado antes de la fecha de parto esperado (entre las 37 y 39 semanas de gestacin de preferencia), con membranas amniticas ntegras y sin trabajo de parto. 4) Gestante con probable VIH: Gestante con prueba de tamizaje reactiva durante el embarazo (prueba rpida para VIH o ELISA para VIH). y que no tiene an prueba confirmatoria. 5) Gestante con VIH: Gestante con diagnstico de pruebas confirmatorias de VIH (IFI, WB, LIA) antes o durante el embarazo. 6) Inmunofluorescencia indirecta (IFI): Prueba confirmatoria de VIH. 7) lnmunoensayo en lnea LIA: Prueba confirmatoria de VIH. 8) Inmunoelectrotrasferencia o Western Blot (WB): Prueba confirmatoria de VIH. 9) Manejo Profilctico de la Transmisin Vertical del VIH: Se refiere a las intervenciones que se realizan para disminuir la transmisin madre-nio del VIH y son: a. Uso de antirretrovirales (ARV) en la gestante VIH o probable VIH y en la recin nacida o nacido expuesto al VIH. b. Operacin cesrea electiva. c. Suspensin de la lactancia materna y suministro de sucedneos de leche materna. 10) Nia o con Nio VIH: Nia o nio menor de 18 meses de edad con dos pruebas de Reaccin de Cadena Polimerasa (PCR DNA) positiva en dos determinaciones separadas; y nia o nio mayor de 18 meses con prueba de ELISA para VIH reactiva y prueba confirmatoria positiva.

NTS N 064 - MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA 11) Parejas discordantes para VIH: Cuando slo uno los miembros de la pareja tiene diagnstico de VIH. 12) PCR-DNA-VIH: Reaccin en Cadena de la Polimerasa, til para el diagnstico de VIH en las nias y nios expuestos menores de 18 meses. 13) Prueba ELISA (Enzyme-Linked lmmuno Sorbent Assay) prueba inmunoenzimtica para el tamizaje de VIH. 14) Prueba Rpida para VIH: Prueba de tamizaje que identifica la presencia de anticuerpos contra el VIH y la lectura de los resultados es antes de los 30 minutos. 15) Recin Nacida o Nacido expuesto al VIII: Toda recin nacida o nacido de madre VIH o probable VIH. 16) Transmisin Vertical del VIH: Es el pasaje del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIII) de la madre a la nia o nio durante la gestacin, parlo o lactancia materna

Trminos referidos a SFILIS. 17) ELISA (Enzyme-Linked lmmunosorbent Assay) 18) FTA Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption) 19) Gestante con probable Sfilis: Gestante con resultado reactivo para Sfilis con prueba rpida treponmica para Sfilis (PRS) o Prueba Rpida de Reagina Plasmtica RPR) 20) Gestante con Sfilis: Gestante con prueba rpida de Reagina Plasmtica (RPR) cuantitativo mayor o igual de 8 diluciones y con prueba confirmatoria (FTA Abs, TPHA, TPPA, WB, LIA) positiva. 21) LIA. Inmunoensayo en lnea. 22) Mujer con aborto y probable Sfilis: Mujer que acude con aborto y tiene un resultado reactivo para Sfilis. 23) Parejas de gestante con probable Sfilis Esta referida a la(s) pareja(s) sexual/es de la gestante reactiva a Sfilis que requiere/n tratamiento 24) Prevencin de la Transmisin Vertical de la Sfilis Congnita: Se refiere a la aplicacin completa de la penicilina benzatinica durante el embarazo para disminuir la transmisin madre-nio del Treponema pallidum. 25) Purpera con probable Sfilis: Purpera que: a. Presenta por primera vez un resultado reactivo para Sfilis en el momento del puerperio, o b. Durante el embarazo present un resultado reactivo para Sfilis y no recibi tratamiento o ste fue incompleto (si la mujer no recibe las tres dosis indicadas de penicilina benzatinica, o si la ltima dosis la recibe dentro de los 28 das antes del parlo) 26) Transmisin vertical de la Sfilis: Pasaje del Treponema pallidum de la madre al nio/a durante la gestacin. 27) Prueba Rpida para Sfilis (PRS): Es una prueba inmonocromatogrfica que usa antgenos recombinantes treponmicas para detectar anticuerpos. La prueba rpida para sfilis, es simple, no requiere equipos y no requiere refrigeracin. Los resultados se obtienen antes de los 30 minutos. 28) RPR (Rapid Plasma Reagin): Prueba Rpida de Reagina Plasmtica. 29) TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination). 4

NTS N 064 MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VII Y LA SFILIS CONGNITA 30) TPPA (Treponema palfidum Aglutinacin de partculas). 31) VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) prueba de tamizaje para Sfilis. 32) WB Western blot.

Otros Trminos 33) Consejeras Educadores de Pares: Son mujeres que viven con VIH capacitadas para brindar soporte emocional y orientacin para la mejora de la atencin integral a otras gestantes con VIH y su pareja. 34) Dispensacin: Acto profesional farmacutico de proporcionar uno o ms medicamentos a unja paciente como respuesta a la presentacin de una receta elaborada por un profesional autorizado. 35) Investigacin de Caso: Comprende a todos los procedimientos de obtencin de evidencias para confirmar o descartar una enfermedad o evento sujeto a vigilancia epidemiolgica, el instrumento a utilizar es el Formato o registro automatizado respectivo. 36) Frmacovigilancia: Es una actividad que se ocupa de la deteccin, notificacin, evaluacin, comprensin y prevencin de los eventos adversos o cualquier otro posible problema relacionado a medicamentos. 37) Frmacovigilancia intensiva: Es el conjunto de procedimientos de deteccin, notificacin y evaluacin de las reacciones adversas para la determinacin de su incidencia, gravedad y relacin de causalidad que se produzcan en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). 38) Notificacin: Es la comunicacin oficial que realiza el responsable de la vigilancia epidemiolgica, o quien haga sus veces, de cualquier unidad notificante, qu haya detectado o recibido, y verificado el reporte o comunicacin de una enfermedad o evento sujeto a vigilancia epidemiolgica. La notificacin de una enfermedad o evento a vigilar puede ser inmediata, semanal o mensual, segn corresponda. 39) Notificacin individual: Es aquella que contempla datos nominales por cada individuo, consignadas en el formato de notificacin individual. 40) Reaccin Adversa/Efecto Adverso: Cualquier respuesta nociva y no intencionada a un medicamento. 41) Reaccin Adversa Leve: Manifestacin clnica poco significativa que no requieren ninguna medida teraputica y/o no ameritan suspensin del tratamiento. 42) Reaccin Adversa Moderada: Manifestacin clnicas que no amenaza la vida del paciente pero que requiere medidas teraputicas y/o la suspensin del tratamiento. 43) Reaccin Adversa Grave: Manifestaciones clinicas que ponen en riesgo la vida del paciente o causa la muerte, provocan y/o prolongan el tiempo de hospitalizacin del paciente, causa de invalidez o de incapacidad persistente o significativa, o causa de alteraciones o malformaciones en el recin nacido. 5.2. La profilaxis de la Trasmisin Madre Nio del VIH y la Sifilis congnita se realiza en todos los establecimientos de salud del pas, pblicos y privados, segn su categora y nivel de complejidad. 5.3. Los directores o jefes de los establecimientos de salud pblicos y privados, as como los responsables de la administracin de las instituciones a las que pertenezcan, deben organizar la atencin necesaria para el cumplimiento de la presente Norma Tcnica de Salud. 5.4. La atencin que se dispone en la presente Norma Tcnica de Salud incluye el tamizaje, el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento de los casos que se presenten, como parle de la prevencin secundaria correspondiente. As mismo debe incluir las acciones del mbito 5

NTS N 064- MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGNITA de la prevencin primaria, que se orienta a evitar que se presenten nuevos casos (tamizaje a mujeres y hombres en edad frtil). 5.5. Los Establecimientos de Salud pblicos y privados, y su respectivo personal, asegurarn durante la atencin que no exista ninguna accin que discrimine a las pacientes gestantes o a sus hijos, a causa de alguna de las infecciones. 5.6. Las atenciones en el marco de la profilaxis de la Trasmisin Madre - Nio del VIH y la Sfilis congnita, para las gestantes y sus hijos, sern gratuitas, incluyendo los medicamentos, pruebas de laboratorio, insumos y otros. La atencin ser cubierta por el Seguro Integral de Salud, EsSalud u otra modalidad de aseguramiento en salud pblico o privado, que corresponda a la gestante. 5.7. La atencin para la profilaxis de la Trasmisin Madre - Nio del VIH y la Sfilis congnita, la realiza el equipo de salud, especialmente por los profesionales de medicina, obstetricia, y enfermera, entre otros, segn sus competencias. _o sin !a pimer^ 1Q. El t=r-,7=je con PPR o PPS en las ret-st-s debe re.s!:,0 prenatal idealmente en el primer trimestre de gestacin, en todos los establecimientos de salud del pas. 5.9. El manejo integral de la gestante, mujeres con aborto, purperas con Sfilis o probable Sfilis, y del caso de Sfilis congnita es responsabilidad del establecimiento de salud y de los profesionales de salud competentes segn los niveles de atencin. 110. En toda gestante. purpera o mujer con aborto con diagnstico probable o confirmado de VIH (ver Anexo N 1) o Sfilis deber realizarse la consejera segn la Resolucin Ministerial N 264-2009/MINSA, que "Aprueba el Documento Tcnico Consejeria en ITSNIH y SIDA" o la que haga sus veces.

VI.

DISPOSICIONES ESPECFICAS

6.1. DE LA CULTURA DEL RESPETO Y TRATO DIGNO 1) Todo establecimiento de salud que atienda gestantes viviendo con VIH/SIDA e infecciones de transmisin sexual (ITS) debe promover la cultura de respeto a los derechos humanos con enfoque de gnero para eliminar el estigma y la discriminacin asociada a la infeccin. 2) El establecimiento de salud debe brindar la atencin integral y realizar el seguimiento de la gestante infectada por el VIH o Sfilis y su recin nacido. La atencin se debe realizar en ambientes comunes del servicio de ginecologa/obstetricia y pediatra, con excepcin de casos que requieran de atencin especializada por complicaciones. 3) Los establecimientos de salud, pblicos o privados, deben asegurar la atencin de la persona con infeccin VIH o Sfilis, la misma que no puede ser excluida de la atencin en ningn servicio. 4) Los profesionales de la salud deben contar e implementar las medidas de bioseguridad universales vigentes en los procesos de atencin (especialmente en parto y cesrea) de todos las gestantes en general, sin distincin de la gestante con VIH.

6.2. DE LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH 6.2.1. DEL TAMIZAJE PRUEBAS DE TAMIZAJE 1) Las pruebas de laboratorio para tamizaje de VIH son: Prueba Rpida para VIH (PR) y ELISA, los resultados se informan como reactivo o NO reactivo segn corresponda. Las pruebas confirmatorias (Ejemplo: IFI, W-B para VIH) se informan como positivas o negativas segn sea el caso. 6

NTS N 064 MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIII Y LA SIFILIS CONGNITA 2) En el caso de resultar reactiva o positiva la prueba para VIH el manejo debe ser realizado en el mismo establecimiento por el profesional responsable de la atencin (Infectlogo, Gneco-Obstetra, Mdico/a General, Obstetra u otro profesional de la salud, de acuerdo a niveles de atencin), segn flujograma de Atencin a la Gestante y Purpera VIH o probable VIII (ver Anexo N 2). 3) En caso de parejas discordantes, con gestantes seronegativas se le tomar la prueba de ELISA para VIH cada 3 meses. Se deber de realizar el seguimiento a dicha gestante resaltando la consejera. No se inicia profilaxis antirretroviral en gestantes seronegativas. 4) El establecimiento de salud debe cumplir con realizar el seguimiento de toda nia/o expuesto al VIH, hasta conocer su estado serolgico a los 18 meses de edad (prueba de ELISA). 5) El establecimiento de salud debe cumplir con solicitar la prueba confirmatoria para VIII (IFI o WB) a toda nia o nio que resultara reactivo a la prueba de ELISA para VIII despus de los 18 meses de edad La monitorizacin de este hecho, estar a cargo de la Asistenta Social en coordinacin con el equipo multidisciplinario y grupos de apoyo comunitario (Consejeras Educadores de Pares).

PRUEBAS CONFIRMATORIAS 6) Las pruebas confirmatorias para VIH (WB, LIA, IFI), sern procesadas en el laboratorio de referencia regional o segn la Red de referencia de laboratorios establecido por el Instituto Nacional de Salud (INS). 7) Toda nia o nio expuesta/o al VIH se le debe de realizar obligatoriamente la prueba de reaccin de cadena polimerasa (PCR-DNA-VIH) al primer mes y tercer mes (1 y 3 meses) de edad, con el fin de conocer su condicin de infectada/o por el VIII. Se debe solicitar adicionalmente luego del 6 mes hasta el ao de vida la prueba de reaccin de cadena polimerasa (PCR-DNA-VIH) ante la posibilidad de que la madre pueda haberle dado a su nio lactancia mixta (lactancia materna + sucedneos de leche materna, o lactancia cruzada). 8) La confirmacin de los resultados reactivos para VIH es responsabilidad de los laboratorios de referencia o laboratorio de los establecimientos de mayor complejidad del INS, segn corresponda. Es necesario tener en cuenta lo siguiente: La obtencin y envo de las muestras necesarias para la confirmacin de los casos debe ser: oportuna, adecuada y de calidad; y es responsabilidad del Laboratorio del establecimiento. Se deber dar aviso al laboratorio de referencia o al INS segn corresponda por va telefnica o correo electrnico (usando el aplicativo NETLAB del INS a travs de la direccin electrnica http://www netlabins.qob.pe/Frmloqin.aspx para el monitoreo del proceso de envo de muestras y recepcin de resultados por laboratorio de referencia para su informacin al establecimiento de salud. Las muestras obtenidas debern cumplir las normas de conservacin y adems ser rotuladas como "gestantes" y ser enviadas al laboratorio donde se procesarn las pruebas confirmatorias (INS u otro laboratorio de la red) y los resultados estarn disponibles para el mdico tratante en el portal de Internet en un plazo no mayor a siete (7) das hbiles luego de su recepcin, en el sistema NETLAB https;//www.netlab.ins.gob.pe/FrmNewLogin.aspx Si los resultados recibidos por el mdico tratante son indeterminados, los laboratorios de la red debern enviar una nueva muestra al INS. Los resultados estarn disponibles para el mdico tratante en el portal de Internet en un plazo no mayor a diez (10) das hbiles luego de su recepcin, en el sistema NETLAB, en la direccin electrnica http://www.netlab.ins.qob. pe/Frm loqin. aspx 7

NTS N 066- MINSPJDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGNITA 9) Toda muestra de PCR-DNA-VIH (prueba diagnstica de VIH para el nio) se realizar en el INS. Las muestras para PCR-DNA-VIH (sangre total - EDTA) deben ser enviadas por el laboratorio del establecimiento en un plazo no mayor de 24 horas luego de su obtencin al INS y los resultados estarn disponibles para el mdico tratante en un mximo de treinta (30) das hbiles a travs del sistema NETLAB http://www.netlabins.gob.pe/Frmlogin.aspx Las indicaciones y recomendaciones para la conservacin y transporte de las muestras, se sujetarn a lo dispuesto por el Instituto Nacional de Salud. El responsable de la ESN PC ITS y VIH/SIDA debe imprimir los resultados de las pruebas solicitadas para aadirlos a la Historia Clnica. REGISTRO DEL TAMIZAJE 10) El resultado de las pruebas para VIH (Prueba Rpida o ELISA) y de la prueba de RPR para Sfilis, sea este resultado reactivo o no reactivo, debern estar registrados en la historia clnica y en el carn perinatal de la paciente. Los resultados reactivos, adems se anotarn en el Formato o registro automatizado de atencin y seguimiento a gestantes con VIH y/o Sfilis (ver Anexo N 6). 11) El registro del tamizaje para VIH y Sfilis de todas las gestantes purperas y nios es obligatorio, siendo responsabilidad de quien realiza la actividad segn el nivel de atencin.

6.2.2. DEL DIAGNSTICO 1) Para efectos de la administracin de la profilaxis o terapia antirretroviral para la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH, se considerar a aquellas gestantes que cumplan con las siguientes condiciones: Gestante con Prueba de tamizaje reactiva, o Gestante con prueba confirmatoria VIH positiva

2) Toda gestante viviendo con VIH que inicia Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), ser informada previamente de los beneficios y riesgos del tratamiento durante la gestacin antes de firmar la hoja de consentimiento informado (ver Anexo N 7). 3) La gestante diagnosticada con VIH durante la atencin prenatal, ser referida oportunamente al establecimiento de salud de la jurisdiccin, designado por la DISA o DIRESA, para su atencin integral. 4) La cesrea es la va de parto de eleccin para toda gestante diagnosticada con VIH. Las excepciones son detalladas en el acpite de escenarios de la presente Norma Tcnica de Salud. 5) A toda gestante diagnosticada con VIH, se le realizar estudios de recuento de linfocitos CD4 y determinacin de la Carga Viral. 6) En caso de parejas discordantes, con gestante seronegativa a esta se le tomar la prueba de ELISA para VIH cada 3 meses. Se deber de realizar el seguimiento a dicha gestante resaltando la consejera. No se inicia profilaxis antirretroviral en gestantes seronegativas. 7) Para las parejas de las gestantes viviendo con el VIH se promover el uso de condn. 8) En caso de que la gestante, est recibiendo tratamiento profilctico y el resultado confirmatorio fuera negativo, se suspender el tratamiento y se reportar el caso al responsable de la ESN ITS VIH correspondiente. 8

NTS N 064 MINS/VE/WM.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NINO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA

9) En toda gestante que reciba TARGA, se reforzar la consejera y la educacin para la salud, se recomienda seguir las pautas de la norma tcnica sobre adherencia, dando nfasis a la importancia del agente de soporte personal. 10) Toda gestante que inicie TARGA o profilaxis con antirretrovirales para la prevencin de la transmisin vertical del VIH firmar la hoja de consentimiento informado para el tratamiento antirretroviral profilctico en gestante infectada por VIH (Anexo N 1). , 11) El esquema de vacunas a Gestantes portadoras de VIH (ver Anexo N 8) tiene que ser evaluada por el equipo mdico sobrepasando el riesgo de exposicin de la madre y el feto a la enfermedad, y los riesgos propios de la vacuna contra la madre y el recin nacido. Las vacunas contra virus y/o bacterias vivas estn contraindicadas. La vacuna contra el ttano-difteria est generalmente recomendada.

6.2.3. DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y MANEJO DE LA GESTANTE


Con fines de establecer el tratamiento de la gestante para prevenir la trasmisin vertical, se definen 3 escenarios:

o ESCENARIO 1 (VIH-E1): GESTANTE QUE POR PRIMERA VEZ SE LE


DIAGNOSTICA LA INFECCIN POR VIH DURANTE LA ATENCIN PRENATAL O CON DIAGNSTICO PREVIO QUE NO RECIBE TARGA.

o ESCENARIO 2 (VIH-E2): GESTANTE VIH QUE ESTUVO RECIBIENDO


TARGA ANTES DE SU EMBARAZO.

o ESCENARIO 3 (VIH-E3): GESTANTE VIH DIAGNOSTICADA POR PRIMERA


VEZ DURANTE EL TRABAJO DEL PARTO.

ESCENARIOS
primera vez durante la atencin prenatal

6.2.3.1. ESCENARIO 1 (VIH - El): Gestante infectada por el VIH, diagnosticada por A. Manejo antirretroviral en la gestante:
Se iniciar terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestacin en adelante. Se solicitar los estudios de CD4 y Carga Viral conjuntamente con la prueba confirmatoria de ser necesario. El inicio de la terapia antirretroviral no est condicionado a la recepcin de los resultados de CD4, Carga Viral o confirmacin VIH de la gestante. El esquema de eleccin ser: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) +

Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv)
o o o AZT 300 mg va oral cada 12 horas. 3TC 150 mg va oral cada 12 horas. LPV/rtv 400/100 mg va oral cada 12 horas.

En casos especiales (anemia severa Hb < = de 7 gr/d1; CD4 menor de 250 clulas por mililitro, reaccin adversa, entre otros) la gestante ser derivada al establecimiento de salud que cuente con el Equipo Multidisciplinario de TARGA para evaluacin y manejo correspondiente. El tratamiento se continuar despus del embarazo, independientemente del CD4 y carga viral y la mujer ser incluida con el mismo esquema en el manejo TARGA de adultos. 9

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En las gestantes con peso menor de 45 kilos, deber ser derivada al mdico especialista (Infectlogo, Gineclogo, o mdico profesional capacitado) para ajuste de la dosificacin (por kilo de peso) de los medicamentos a prescribir. La responsabilidad de la indicacin del tratamiento ser del mdico capacitado en manejo antirretroviral en coordinacin con los profesionales encargados del seguimiento obsttrico de la paciente.

B. Manejo del parto: Para las gestantes diagnosticadas con VIH durante el embarazo, la cesrea electiva es la va de parto, para lo cual ser programada oportunamente. El da del parto la gestante independientemente del esquema que reciba, se le administrar Zidovudina (AZT) por va endovenosa (ver Anexo N 10) La dosis recomendada es: 2 mg/Kg peso durante la primera hora de infusin, Continuar a 1 mg/Kg./hora durante las siguientes horas hasta el momento de ligar el cordn umbilical.

En forma prctica se recomienda preparar una infusin de 400 mg de AZT (2 ampollas si son de 200 mg) en 500 cc de suero glucosado (Dextrosa) al 5% y administrar 200 cc la primera hora y 100 cc las horas siguientes hasta que la purpera tolere la va oral.

B.1. Indicaciones especficas para el parto por va abdominal: 1) La cesrea electiva es la va obligatoria de parto en la gestante con VIH o probable VIH. El parto va vaginal es excepcional. 2) Los profesionales de la salud a cargo de la paciente confirmarn cuidadosamente la edad gestacional, para prevenir la prematuridad iatrognica. La evaluacin debe hacerse utilizando los parmetros clnicos obsttricos establecidos en la Gua Nacional de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva (fecha de la ltima menstruacin, altura de fondo uterino y ecografa realizada de preferencia en el primer trimestre de gestacin). Estos criterios ayudarn para programar el da de la cesrea, el mismo que ser realizado a partir de la semana 38 o con un estimado de peso fetal mayor a 2,500 gramos antes del inicio del trabajo de parto, y con membranas amniticas ntegras. 3) Las cesreas electivas siempre deben ser planificadas y ejecutadas en los establecimientos de salud con capacidad resolutiva para reducir los riesgos de morbilidad materna y perinatal. 4) Los servicios de salud, segn su capacidad resolutiva, deben establecer la referencia oportuna de la gestante con VIH o probable VIH, al establecimiento de salud de mayor nivel de complejidad, para la realizacin de la cesrea electiva, o de emergencia, de ser el caso, previa coordinacin. 5) Para la profilaxis antirretroviral en la cesrea electiva o de emergencia, se administra Zidovudina (AZT) por va endovenosa (Ver preparacin en anexo N 10). El tratamiento se debe iniciar cuatro horas antes de la hora establecida para la cesrea electiva y de manera inmediata en la cesrea de emergencia. La dosis recomendada es: 2 mg/Kg peso durante la primera hora de infusin. Continuar a 1 mg/Kg/hora durante las siguientes horas hasta el momento de ligar el cordn umbilical. 10

NTS N 064 MINSA/DGSP4.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA En forma prctica se recomienda preparar una infusin de 400 mg de AZT (2 ampollas si son de 200 mg) en 500 cc de suero glucosado (Dextrosa) al 5% y administrar 200 cc la primera hora y 100 cc las horas siguientes hasta que la purpera tolere la va oral. 6) De no tenerse disponible Zidovudina (AZT) endovenosa se podr usar la va oral, administrndose 300 mg de AZT 4 horas antes de la hora programada de cesrea y se repite 3 horas despus, independientes del horario que haya tomado su dosis habitual (dosis profilaxis de anfirretrovirales durante su embarazo). 7) Para la extraccin de la recin nacida o nacido se debe en lo posible mantener las membranas amniticas ntegras (tcnica de cesrea con membranas integras), realizar el cambio de guantes y de campos operatorios antes de la ruptura de membranas amniticas y extraccin del recin nacido evitando el contacto de secreciones y fluidos de la madre con la recin nacida o nacido. 8) Se debe pinzar el cordn umbilical (sin ordear) inmediatamente de producido el parto. 9) Se puede utilizar profilaxis antibitica luego de pinzado el cordn umbilical de acuerdo a protocolos establecidos para minimizar los riesgos de infeccin por la ciruga. 10) No se necesita aislar a la mujer infectada por VII-1, pudiendo la mujer y su recin nacido estar en alojamiento conjunto.

B.2. Indicaciones especificas para el parto por va vaginal: 1) Excepcionalmente la va vaginal est indicada, cuando se presente una de las siguientes condiciones: a) La dilatacin > de 4 cm, o b) Membranas amniticas rotas 2) Estn contraindicados todos los procedimientos invasivos (tales como: amniotoma, uso de frceps o vacuum, tomas de muestras vaginales, otros), as como evitar en lo posible realizar episiotomas, y evitar tactos vaginales repetidos (usar el partograma). 3) Evitar que la gestante con VIH o probable VIH permanezca con las membranas amniticas rotas por ms de cuatro horas en un trabajo de parto prolongado, estando indicado el uso de oxitcicos para inducir el trabajo de parto. 4) Para la profilaxis antirretroviral en el parto vaginal inminente, se procede de igual forma que lo indicado para el caso de parto por cesrea. 5) Siempre que sea posible, mantener las membranas amniticas integras hasta antes del periodo expulsivo. 6) Despus de la expulsin del feto realizar inmediatamente el pinzamiento del cordn umbilical sin ordear. 7) El(a) responsable de la atencin del parto vaginal es el Mdico Gineclogo, Mdico General u Obstetra con competencias, considerando los niveles de atencin. 8) La atencin del parlo vaginal por el profesional de salud capacitado ser con la gestante en posicin horizontal, para evitar posible contaminacin de la nia o nio, con secreciones o fluidos maternos.

NTS N 064 - MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA 9) Evitar en lo posible la contaminacin del recin nacido/a con secreciones o fluidos maternos.

C. Manejo del recin nacido expuesto al VIH Inmediatamente luego del parto baar al recin nacido con abundante agua temperada y jabn. Realizar el secado con una toalla de felpa muy suave para evitar laceraciones en la piel del nio. Aspirar delicadamente las secreciones de las vas respiratorias evitando traumatismo de s mucosas. Est contraindicada la lactancia materna y la lactancia cruzada (dar de lactar al nio por otra mujer). Se indicar sucedneos de leche materna y se iniciar la alimentacin correspondiente. Ei recin nacido, de madre que recibi terapia rripie que Incluy Zidovudina (AZT) como parte de su esquema, recibir AZT a una dosis de 2 mg/kg de peso va oral cada 6 horas por 7 das. En caso que la madre no hubiese recibido AZT en su esquema antirretroviral, el nio recibir AZT 2 mg/kg de peso va oral cada 6 horas hasta las 6 semanas de vida. El recin nacido, de madre que recibi terapia por menos de 4 semanas, recibir AZT 2 mg/kg de peso va oral cada 6 horas por seis semanas. El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de las primeras 8 horas de vida, hasta un mximo de 24 horas de nacido.

6.2.3.2. ESCENARIO 2 (VIH-E2): Gestante tan que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo A. Manejo antirretroviral en la gestante: Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del embarazo, recibir la atencin prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnsticos para VIII y continuar con el tratamiento. En caso de que el Efavirenz sea parle del esquema de tratamiento, ste ser continuado si la gestante tiene carga viral menor de 400 copias. Si la carga viral es mayor a 400 copias, debe ser remitida par evaluacin del Infectlogo, quien definir el esquema antirretroviral a seguir. El tratamiento antirretroviral que vena recibiendo se continuar durante el embarazo y despus de producido el parto, y ser derivada al equipo multidisciplinario de manejo del TARGA adulto. La responsabilidad de la indicacin del tratamiento y seguimiento ser del mdico capacitado en manejo antirretroviral en coordinacin con los profesionales de salud encargados del seguimiento obsttrico de la paciente. Para la atencin obsttrica de la gestante, en este escenario, el responsable de la administracin de TARGA, enviar al establecimiento de salud de referencia copia de la epicrisis la cual debe tener la firma y el sello legible del mdico tratante.

B. Manejo del parto:


Se seguirn las mismas recomendaciones que en el escenario anterior (VIH-

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NTS N 064- MINSAIDGSP4.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIII Y LA SFILIS CONGNITA C. Manejo del recin nacido expuesto al VIH: Se seguirn las mismas recomendaciones que en el escenario anterior (VIHEl).

6.2.3.3. ESCENARIO 3 (VIH-E3): Gestante diagnosticada con infeccin VIH por primera vez durante el trabajo del parto A. Manejo antirretroviral durante el trabajo de parto: Toda gestante diagnosticada por Prueba Rpida o ELISA durante el trabajo de parto firmar consentimiento para el uso de antirretrovirales. La gestante diagnosticada recibir: o o o AZT 300 mg va oral cada 12 horas. 3TC 150 mg va oral cada 12 horas. LPV/rtv 400/100 mg va oral cada 12 horas.

Se puede utilizar Zidovudina (AZT) por va endovenosa en remplazo de la va oral.( ver Anexo N 10) El tratamiento se continuar despus del embarazo, independientemente del CD4 y carga viral y la mujer ser incluida con el mismo esquema en el manejo TARGA de adultos. La responsabilidad de la indicacin del tratamiento ser del mdico capacitado en manejo antirretroviral o del profesional de salud que atiende directamente a la gestante.

B. Manejo del parto: La terminacin del parto ser va abdominal (cesrea), teniendo en cuenta la capacidad resolutiva del establecimiento que recibe a la gestante en trabajo de parto y la posibilidad de referirla. Slo si la gestante llegara al establecimiento con una dilatacin mayor de 4 cm y/o membranas rotas, la terminacin del parto ser va vaginal; salvo exista una indicacin obsttrica para la culminacin por va cesrea. El responsable de la atencin del parto vaginal es del mdico Gineco obstetra, Mdico General u Obstetriz, considerando los niveles de atencin. La episiotoma debe ser evitada en la medida que sea posible y la ligadura del cordn umbilical debe hacerse sin "ordear".

C. Manejo del recin nacido expuesto al VIH: Inmediatamente luego del parto lavar al recin nacido con abundante agua y jabn. Realizar el secado con una felpa muy suave para evitar laceraciones en la piel del nio. Aspirar delicadamente las secreciones de las vas respiratorias evitando traumatismo de las mucosas. Se prohibe la lactancia materna y se indicar sucedneos de leche materna. Tambin est contraindicada la lactancia cruzada (dar de lactar al nio por otra mujer). El recin nacido recibir Zidovudina (AZT) 2 mg/kg va oral cada 6 horas por 6 semanas y Lamivudina (3TC) 2 mg/kg va oral cada 12 horas durante 7 das.

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El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de las primeras 8 horas de vida hasta un mximo de 24 horas de nacido.

6.2.4. DEL SEGUIMIENTO > PRUEBAS DE SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE CON VIH Y CON PROBABLE VIH. 1) A toda gestante diagnosticada con VIH, se le debe realizar la toma de muestras para estudios de recuento de linfocitos CD4 y determinacin de la Carga Viral, como mnimo al inicio del tratamiento y en el ltimo trimestre del embarazo (antes de la cesrea electiva). 2) Las muestras para CD4 deben llegar antes de cumplir las 24 horas de ser obtenidas al laboratorio donde se procesarn. El INS establecer la responsabilidad y rohertura pera parla 11^^ de Los labOrniOriOS PrOrPe9rinrne de Cri4 T , existen en lo red. Los resultados de CD4 estarn disponibles para el mdico tratante en el portal de Internet, en el sistema NETLAB, en la direccin electrnica http://www.netlabins.qob.pe/Frmloqinaspx en un plazo no mayor de cuatro (04) das hbiles luego de su recepcin. 3) Las muestras para carga viral (sangre total-EDTA) debern ser enviadas al laboratorio referencia! regional dentro de las 24 horas de ser obtenidas y las muestra de plasma debern ser enviadas al INS para su procesamiento. Los resultados estarn disponibles para el mdico tratante en la direccin electrnica http://www.netlab.ins.qob.pe/Frinloqin.aspx en un plazo no mayor de siete (07) das hbiles luego de su recepcin en el sistema NETLAB. El INS establece las pautas concernientes a los detalles de la obtencin de las muestras y condiciones de su envio. > SEGUIMIENTO AL RN EXPUESTO AL VIH 4) Las citas despus del alta de la recin nacida o nacido expuesto se realizarn de manera conjunta con las de la madre, y estarn a cargo del Mdico/a Pediatra, Infectlogo/a o Mdico/a capacitado/a, de manera conjunta con el equipo m u Itidisciplinario, 5) Es responsabilidad del equipo de salud de los establecimientos de salud, asegurar el control y seguimiento de los nios expuestos al VIH hasta conocer su estado serolgico definitivo (a los 18 meses de edad). 6) La evaluacin mensual por el mdico pediatra o mdico capacitado en el manejo de los nios/as expuestos al VIH es obligatoria, cada establecimiento de salud debe establecer los mecanismos necesarios para el cumplimiento del misma 7) Toda nia/o expuesto al VII-I, al que no se le pueda hacer su control y seguimiento en los Hospitales de Referencia debern ser contra referidos al establecimiento de salud de origen para sus controles, bajo criterio mdico. 8) El manejo de los nios que resulten infectados por el VIH, se realizar de acuerdo a la Directiva N 020 2003-MINSA/DGSP-DEAIS-v.01 "Sistema de atencin para el tratamiento antirretroviral en los nios infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana" o la que haga su veces.

> VISITAS DOMICILIARIAS 9) Las coordinaciones y seguimiento del nio expuesto al VIH estar a cargo de la Asistenta Social, la informacin de los casos de abandono se obtendr del Formato o registro automatizado de la gestante VIH y recin nacido expuesto (Ver Anexo N 5 N 6 segn sea el caso). 14

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10) Las visitas domiciliarias de los nios expuestos al VIH que no vienen al establecimiento podr hacerse hasta los 24 meses de edad y en nmero de 6 visitas como mximo. 11) El seguimiento comunitario podr ser coordinado con las Consejeras Educadores de Pares para la reserva y confidencialidad del caso en los lugares donde estn presentes

> SUPRESIN DE LA LACTANCIA MATERNA Y ALIMENTACIN DEL RN CON SUCEDANEOS DE LA LECHE 12) Se indicar a la purpera la supresin farmacolgica de la lactancia materna inmediatamente de producido el parto con: Cabergolina va oral a dosis de 0,5 mg cada 12 horas slo por dos (2) dosis. De no estar disponible usar como alternativa Bromocriptina va oral 2,5 mg cada 12 horas por 2 semanas, reduciendo la dosis a 1,25 mg cada 12 horas por 3 semanas. 13) El profesional de salud que atiende a la purpera es responsable de aplicar vendaje compresivo en las mamas con vendas de tela (No usar vendas elsticas) de 6 pulgadas de ancho, teniendo cuidado de no provocar limitacin en la respiracin. Se aplica por un periodo de quince (15) das, evitando la manipulacin o estimulacin de las mamas. 14) Realizar seguimiento de la purpera en el servicio de hospitalizacin las primeras 48 72 horas para monitorizar la suspensin de la lactancia materna a la recin nacida o nacido y el inicio de los sucedneos de leche materna. 15) Citar a la purpera a los siete das luego del parto para seguimiento de la supresin de lactancia materna y control de puerperio. En caso no acuda a las citas programadas coordinar la visita domiciliaria y seguimiento comunitario con Servicio Social y Consejeras Educadores de Pares (CEPs). 16) Toda madre con VIH, debe recibir consejera referente a la importancia del cuidado del recin nacido, la suspensin de la lactancia materna, el tipo de alimentacin de su hija o hijo (uso de frmulas lcteas) Esta consejera debe ser reforzada en los diferentes controles de crecimiento y desarrollo de la nia o nio. 17) Los sucedneos de leche materna para toda nia o nio expuesto al VIH, sern entregados a la madre o encargado del cuidado de la nia o nio, que reciben tratamiento en los establecimientos pblicos segn el siguiente esquema:

MESES

1 mes 9

2 mes 11

3 mes 13

4 mes 14

5 mes 14

6 mes 15

TOTAL

N DE LATAS (400-500gr)

76

18) E Minister. de Salud, a t aves del Seguro Integral de Salud, proporciona los sucedneos de leche materna para las nias o os que reciben tratamiento, y que estn protegidos por esa modalidad de aseguramiento pblico en salud.

S> VACUNAS RECOMENDADAS PARA EL RN EXPUESTO A VIH 19) Las nias o nios expuestos al VIH debern recibir las vacunas del calendario nacional de vacunas, de acuerdo a las indicaciones como grupo en condiciones especiales. Adems se contemplarn las siguientes condiciones: Prematuridad y

15

NTS Na 064- MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGNITA Peso menor de 2,000 g., En estos casos se consultar con el Mdico pediatra o Infectlogo especialista el esquema de vacunacin en particular. 20) Se recomiendan las inmunizaciones habituales a las nias o nios expuestos al VIH (ver Anexo N 9) dado que el riesgo de infeccin a VIH excede a los potenciales riesgos de la inmunizacin. 21) Se administra la vacuna antipoliomieltica Inactivada (Intramuscular) a las nias o nios expuestos o con VIH sin inmuno supresin. 22) Condiciones Especiales: Recin nacidos con inmunosupresin: No se administran las vacunas de virus vivos atenuados como: sarampin, rubola, paperas, varicela, fiebre amarilla, polio oral, a las nias o nios con '11:-: ii II I ILiE 11J 1era ; y ci algUI LUZ, LCI.US moderada segn recomendacin del Mdico pediatra o Infectlogo. Vacuna BCG: En el hijo/a de madre con VIH demorar la vacunacin con BCG hasta confirmar estatus VIH negativo del nio; En el hijo/a de madre sin prueba de VIH demorar la decisin sobre vacunacin con BCG hasta realizar la prueba de VIH a la madre; El nio confirmado como VIH positivo no debe ser vacunado con BCG; El nio con sospecha de infeccin sintomtica por VIH, an sin confirmacin, no debe ser vacunado con BCG; En zonas de alta prevalencia de tuberculosis multirresistente y cuando exista capacidad para diagnosticar enfermedad por BCG en el nio y exista capacidad de tratamiento de enfermedad diseminada por BCG, el hijo/a de madre con VIH debe ser vacunado con BCG. No obstante incluso en este contexto si el nio/a est confirmado como infectado con VIH o hay sospecha de infeccin sintomtica por VIH, no debe ser vacunado; El nio/nia confirmado como no infectado por VIH puede vacunarse con BCG.

6.2.5. REPORTES DE RAM 1) Todos los Profesionales de Salud, bajo responsabilidad, debern informar las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) antirretrovirales de las que tenga conocimiento, utilizando los formatos establecidos por la DIGEMID (Anexo N 9). 2) El responsable de Farmacia y/o Farmacovigilancia del hospital o establecimiento de salud remitirn los reportes de reacciones adversas de medicamentos segn flujograma de reporte (Anexo N10). 3) En los casos de reacciones adversas a medicamentos, mortales o graves la notificacin debe ser antes de las 48 horas al DIGEMID / DIREMID y/o al correo electrnico farmacovigilancia@digemid.minsa.gob.pe 4) Los reportes de reacciones adversas a medicamentos recibidos tienen carcter confidencial.

6.3. DE LA PROFILAXIS DE LA SFILIS CONGNITA 6.3.1. DEL TAMIZAJE 16

NTS N064 MINSMDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VII Y LA SIFILIS CONGNITA PRUEBAS DE TAMIZAJE 1) Las pruebas de tamizaje de Sfilis para gestantes incluyen la Prueba Rpida (PRS) y el RPR; en el caso de resultar reactivas las pruebas para Sfilis, el manejo debe ser realizado en el mismo establecimiento por el profesional responsable de la atencin (Gneco-Obstetra, Mdico/a General, Obstetra u otro profesional de la salud, de acuerdo a niveles de atencin). Seguir el flujograma para descarte de Sfilis en gestante, purpera o mujeres con aborto cuando se cuenta solamente con Prueba Rpida de Sfilis: PRS. (Ver Anexo N 3) o cuando se cuenta con Prueba Rpida de Sfilis + RPR (Ver Anexo N 4). 2) Las pruebas de confirmacin para Sfilis: FTA Abs-IgM, TPHA, Aglutinacin de partculas (TPPA), WB-IgM, Inmunoensayo en lnea IgM (LIA); sern procesadas en el laboratorio de referencia regional o segn la Red de referencia de laboratorios establecido por el Instituto Nacional de Salud (INS). 3) El tamizaje con RPR o PRS debe realizarse en la primera atencin prenatal idealmente en el primer trimestre de gestacin; si el resultado fuese reactivo, se debe administrar de inmediato el tratamiento con penicilina, que en los establecimientos del Ministerio de Salud y de las DIRESAS, es gratuito.

6.3.2. DEL DIAGNSTICO DEL DIAGNSTICO DE INFECCIN POR SFILIS EN LA GESTANTE Y PURPERA 1) La prueba de RPR o PRS para Sfilis debe solicitarse a toda gestante durante la atencin prenatal, el puerperio y a la mujer con diagnstico de aborto 2) Se le solicitar un RPR cuantitativo. Diluciones iguales o mayores a 8 diluciones son sugerentes de Sfilis activa; resultados menores de 8 diluciones son indicativos de una probable Sfilis de memoria. 3) Las pruebas confirmatorias para Sfilis (ELISA total, FTA-ABS, TPHA), se realizar a toda gestante o purpera con prueba de RPR para Sfilis reactivo. De encontrarse recibiendo tratamiento al llegar el resultado confirmatorio negativo, se suspender el mismo. 4) El personal de salud realizar la bsqueda activa de las parejas sexuales, reportados por la paciente.

DIAGNSTICO DE LA SFILIS CONGNITA. Se considera caso de Sfilis Congnita a: 1) Toda recin nacida o nacido, bito fetal o aborto espontneo, cuya madre tiene diagnstico o sospecha de Sfilis y presenta una o ms de las siguientes condiciones: No recibi tratamiento con penicilina durante el embarazo, No recibi tratamiento completo de tres dosis 2'400,000 UI IM por semana por tres semanas, La ltima dosis la recibi dentro de las cuatro semanas previas al parto, 2) Todo recin nacido/a con ttulos de RPR cuantitativo cuatro veces ms altos que los ttulos maternos (equivalente a dos diluciones. Ejemplo: madre 4 Dils./recin nacida o nacido 16 Dils). 3) Todo recin nacido/a de madre con diagnstico o sospecha de sfilis que presenta manifestaciones clnicas sugerentes de sfilis congnita al nacimiento (Ver Anexo N 12), independiente del tratamiento recibido. 17

NTS N 064 - MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL V111 Y LA SIFILIS CONGNITA 4) Producto de la gestacin con evidencia de infeccin por Treponema pallidum en estudios histolgicos o visualizacin en campo oscuro de lesiones del Treponema. 5) En todo recin nacido en el que se desconozca o no se disponga del estado serolgico para Sfilis de la madre, se realizar una prueba de RPR para Sfilis. Si el resultado es reactivo se considerar neonato con Sfilis Congnita hasta obtener el resultado de la madre y la historia de tratamiento durante la gestacin.

6.3.3. DEL TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON SFILIS O PROBABLE SFILIS 1) El tratamiento de eleccin para Sfilis en la gestante es con Penicilina Benzatnica El establecimiento de salud debe asegurar el tratamiento completo (3 dosis) para la gestante, y debe tenerse en cuenta los eventuales riesgos de reacciones alrgicas al medicamento. 2) El tratamiento para Sfilis es: o Penicilina Benzatinica 2.4 millones UI va intramuscular, por dosis semanal durante 3 semanas. Para ser considerado tratamiento adecuado para prevenir Sfilis Congnita la ltima dosis de Penicilina Benzatnica debe haber sido aplicada a la gestante hasta antes de 4 semanas previas al parto; as como a la pareja sexual. 3) El manejo de las purperas y mujeres con diagnostico de aborto se har con el mismo esquema de tratamiento de la gestante. 4) Uso de penicilina en alrgicas: Indagar sobre antecedentes de alergia a la penicilina; en caso la respuesta sea afirmativa derivar a la gestante al Hospital de referencia para iniciar su desensibilizacin (ver Anexo N 11). De obtenerse la informacin o historia clnica que la gestante refiere alergia a la penicilina, se recurrir a la desensibilizacin en un establecimiento de salud que cuente con Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo N 3) o Unidad de reanimacin de adultos. Ningn otro antibitico se considera efectivo para la prevencin de la Sfilis congnita Aplicar la penicilina si la desensibilizacin fuera positiva (no presenta signos no sntomas ligados a alergia). En casos de desensibilizacin negativa (presenta signos o sntomas ligados a alergia) suspender inmediatamente la prueba (No colocar penicilina) y realizar la interconsulta con un mdico especialista Infectlogo, quien indicar el tratamiento a seguir. El uso de otros antibiticos como la Eritromicina, no garantiza la accin preventiva ante el riesgo de trasmisin vertical de Sfilis. 5) Toda gestante o purpera con diagnstico de Sfilis debe recibir informacin en ITS, que incluya las 4C (Consejera, bsqueda de Contactos, entrega de Condones y Cumplimiento de tratamiento). 6) El establecimiento de salud har lo necesario para identificar, contactar y tratar a la/s pareja/s sexual/es de la gestante, mujer con aborto y purpera con Sfilis es obligatoria, para asegurar el xito de la terapia de prevencin y evitar la reinfeccin. Tratamiento de la pareja 7) No se requieren hacer pruebas de diagnstico de sfilis para iniciar tratamiento de la (s) pareja (s) sexual (es) de la gestante con Sfilis o probable Sfilis. 8) La/s pareja/5 sexuales deben recibir tratamiento completo con Penicilina Benzatnica 2,4 millones UI va intramuscular, 1 ampolla semanal durante 3 semanas de manera gratuita en todos los establecimientos del Ministerio de Salud y de las DIRESAS. 18

NTS N 064- MINSA/DGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIII Y LA SFILIS CONGNITA 9) Si existe la informacin de alergia a la penicilina en el caso de la pareja, se puede

ofrecer tratamiento alternativo con Eritromicina 500 mg c/8horas va oral por 14 das o Ceftriaxona 2 g. IM en dosis nica, de manera gratuita en todos los establecimientos del Ministerio de Salud y de las DIRESAS. 10) Es importante evitar la reinfeccin, por lo que se indicar en la gestante y su pareja el uso del condn (masculino o femenino) Esta indicacin es muy importante para la gestante con Sfilis si no es posible contactar y tratar a la pareja o parejas, para prevenir la reinfeccin durante la gestacin.

DEL TRATAMIENTO A LA RECIEN NACIDA O NACIDO CON SFILIS CONGNITA 11) De preferencia los cas s de recin nacida o nacido con diagnstico de Sfilis congnita tienen que ser manejados en un establecimiento que cuente con mdico pediatra o profesional mdico capacitado para el tratamiento endovenoso con Penicilina G Sdica en hospitalizacin, de no ser posible derivar a un establecimiento de mayor complejidad. 12) Si el establecimiento de salud no cuenta con profesional mdico capacitado para manejo de Penicilina G Sdica endovenosa, iniciar tratamiento en el recin nacido con Penicilina G Procanica 50,000 LH/kg/dosis va intramuscular cada 24 horas, y derivar al recin nacido/a a un establecimiento de mayor complejidad para el manejo adecuado. 13) Con fines de establecer el tratamiento en el Recin Nacido para prevenir la trasmisin de Sfilis, se definen 4 escenarios: ESCENARIO 1 (51F-E1): ESCENARIO 2 (SIF-E2): LACTANTES CON DIAGNSTICO DE SFILIS COMPROBADO O MUY PROBABLE. CON LACTANTE O NACIDO RECIN DIAGNSTICO DE NEUROSIFILIS COMPROBADO O MUY PROBABLE. RECIN NACIDO O LACTANTE CON EXAMEN FSICO NORMAL Y TITULO SEROLGICO CUANTITATIVO NO TREPONMICO IGUAL O MENOR A 4 VECES EL TTULO DE LA MADRE. RECIN NACIDO O LACTANTE CON MADRE ADECUADAMENTE TRATADA Y TITULO SEROLGICO CUANTITATIVO NO TREPONMICO IGUAL O MENOR A 4 VECES EL TITULO DE LA MADRE.

ESCENARIO 3 (SIF-E3):

ESCENARIO 4 (SIF-E4):

> ESCENARIOS ESCENARIO 1 (SIF-E1): Lactantes con diagnstico de Sfilis comprobado o muy probable a Examen fsico anormal compatible con Sifilis Congnita. b. Titulo serolgico cuantitativo no treponmico que es 4 veces mayor que el de la madre; o c. Test de anticuerpos IgM o examen de campo oscuro de fluidos corporales positivo. d. Se debe descartar neurosfilis, de ser positivo pasar al escenario 2.

Evaluacin recomendada: Anlisis de lquido cefalorraqudeo para citobioqumico y VDRL. 19

NTS N064 - MINSA/DGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NINO DEL VII1 Y LA SFILIS CONGNITA Hemograma y recuento de plaquetas. Radiografa de huesos largos, Radiografa de trax si hay sintomatologa respiratoria.

Tratamiento recomendado: La duracin de tratamiento es de 10 das Penicilina G Sdica 50,000 UI/kg/dosis va endovenosa cada 12 horas para recin nacidos hasta los 7 das de vida; luego se modificar la dosis diaria a Penicilina G Sdica 50,000 UI/kg/dosis va endovenosa cada 8 horas para recin nacidos mayores de 7 das de vida hasta completar su tratamiento.

tratamiento alternativo: En caso de no tener acceso endovenoso puede usarse Penicilina G Procanica 50,000 UI/Kg va intramuscular cada 24 horas por 10 das.

Seguimiento: a. Evaluaciones mensuales durante el primer ao de vida. b. Realizar pruebas de VDRL / RPR para Sfilis al 3er, 6to y 12 meses de edad, o hasta lograr la negativizacin. c. Ante la elevacin de los ttulos serolgicos reinvestigar el caso. d. Se recomienda evaluacin oftalmolgica, neurolgica y auditiva semestral. ESCENARIO 2 (SIF-E2): Recin nacido o lactante con diagnstico de neurosifilis comprobado o muy probable a. Examen fsico anormal y evaluaciones de laboratorio realizadas en el Escenario 1 (SIF-E1) compatibles con Sfilis Congnita. b. Ttulo serolgico cuantitativo no treponmico que es 4 veces mayor que el de la madre. c. Estudio de Lquido cefalorraqudeo que presenta: a. Recuento de clulas mayor de 25 leucocitos/mins. b. Protenas mayores a 100 mg/d1. c. VDRL reactivo.

Tratamiento recomendado: La duracin del tratamiento es de 14 das. Penicilina G Sdica 50,000 UI/kg va endovenosa cada 12 horas para recin nacidos menores de 7 das de vida, se modificar la dosis diaria de Penicilina G Sdica a 50,000 UI/kg va endovenosa ca a 8 horas para recin nacidos mayores de 7 das de vida, hasta completar su tratamiento.

Tratamiento alternativo: No se recomienda ningn tratamiento alternativo 20

NTS N 064- MINSAIDGSP4.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIII Y LA SFILIS CONGNITA

Seguimiento: Estudio de LCR cada 6 meses hasta obtener valores normales para la edad. ESCENARIO 3 (SIF-E3): Recin nacido o lactante con examen fsico normal y titulo serolqico cuantitativo no treponmico igual o menor a 4 veces el ttulo de la madre a. Madre no tratada o inadecuadamente tratada. b. Madre fue tratada con eritromicina u otro rgimen diferente a la penicilina c. Madre recibi tratamiento en el ltimo mes antes del parto. d. La madre tuvo Sfilis temprana y tiene un ttulo no treponmico que no decrece o aumenta. e. Test de anticuerpos IgM o examen de campo oscuro de fluidos corporales positivo en el recin nacido.

Evaluacin recomendada: 1. Anlisis de lquido cefalorraqudeo para citobioqumica y VDRL. 2. Hemograma y recuento de plaquetas. 3. Radiografa de huesos largos.

Tratamiento recomendado: Si el examen fsico y/o los estudios de laboratorio muestran anormalidades o por razones tcnicas no es posible realizar el estudio de laboratorio, considerar el diagnstico de Sfilis Congnita y dar tratamiento como en el escenario 1 (SIFEl). Si el examen fsico y los estudios de laboratorio son normales y se puede asegurar seguimiento, entonces el lactante no tiene Sfilis Congnita pero se considera potencialmente expuesto a Treponema pallidurn y debe recibir: Penicilina Benzatnica 50,000 UI/kg en dosis nica intramuscular.

Seguimiento: a. Evaluaciones mensuales durante el primer ao de vida. b. Realizar VDRURPR al 3er, 6to y 12 meses de edad, o hasta lograr la negativizacin. c. Ante la elevacin de los ttulos serolgicos reinvesfigar el caso. ESCENARIO 4 (SIF-E4): Recin nacido o lactante con madre adecuadamente tratada y titulo seroloico cuantitativo no treponmico igual o menor a 4 veces el ttulo de la madre a. Madre con tratamiento completo y adecuado durante la gestacin. b. Madre recibi tratamiento antes del ltimo mes previo al parto. c. Madre cuyos ttulos serolgicos disminuyen adecuadamente despus del tratamiento. 21

NTS N 064 MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGNITA

d. Madre con ttulos que desde un inicio fueron y permanecieron bajos durante todo el embarazo (1/2 1/4). e. Madre no tiene evidencias de reinfeccin.

Evaluacin recomendada: No es necesario referir al nio a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Seguimiento peridico al nio.

Tratamiento recomendado:
Ninguno. Si no es posible hacer seguimiento al nio, aplicar Penicilina Benzatinica

50,000 UI/kg. va intramuscular como dosis nica.

6.3.4. DEL SEGUIMIENTO LAS PRUEBAS DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA GESTANTE CON SFILIS O PROBABLE SFILIS. 1) El seguimiento con pruebas de laboratorio RPR cuantitativo a la gestante es peridico (cada 03 meses) durante el embarazo y luego cada 06 meses luego del parto hasta dos aos despus. 2) El RPR cuantitativo se solicita para el seguimiento de la gestante con Sfilis o probable Sfilis y se expresa en dilucin /es (Dil/s). Valores mayores o iguales a 8 diluciones en la gestante suelen ser indicativos de Sfilis activa. Luego del tratamiento las diluciones tienden a disminuir progresivamente variando individualmente (algunos permanecen con valores mnimos que pueden permanecer durante toda la vida) ste es un importante criterio indicativo de la respuesta efectiva al tratamiento, por ello resulta importante el seguimiento y el monitoreo con esta prueba. 3) A toda purpera inmediata y a su recin nacido se solicitar prueba de RPR cuantitativo para definir caso de Sfilis Congnita. 4) Evaluaciones mensuales al recin nacido de madre con Sfilis o probable Sfilis durante el primer ao de vida: realizar VDRL/RPR al 3er, 6to y 12 meses de edad, o hasta lograr la negativizacin. Ante la elevacin de los ttulos serolgicos se debe reinvestigar el caso. 5) No se requieren hacer en la(s) pareja(s) sexuales(s) pruebas de diagnstico de Sfilis para iniciar tratamiento de la (s) pareja (s) sexual (es) de la gestante con Sfilis o probable Sfilis

6.4. DEL REPORTE, REGISTRO E INFORMACIN 6.4.1. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. 1) Las infecciones por VIH-SIDA y Sfilis congnita son objeto de notificacin obligatoria y estn sujetas a vigilancia, est a cargo del personal que realiza la atencin del paciente en el servicio de salud. 2) La notificacin obligatoria es mensual referida a los casos confirmados de VIH, casos de SIDA, y semanal para Sfilis Congnita, siguiendo el flujo del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. 22

NTS N OSO MINSAJDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA S(FILIS CONGNITA

ENFERMEDAD SUJETA A VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Infeccin por VIH SIDA Sfilis congnita

CIE 10

TIPO DE NOTIFICACIN: Individual Individual Individual

B24 B20 ASO

PERIODICIDAD DE NOTIFICACIN Mensual Mensual Semanal

3) Las condiciones que estn sujetas a notificacin individual en la Ficha de Notificacin Epidemiolgica y a cargo del personal de epidemiologa de la regin son: Todas las gestantes con dos (2) pruebas de tamizaje reactiva (PRUEBA RPIDA VIH o ELISA VIH) s en ausencia de sntomas (Diagnstico Probable). T d s los nuevos diagnsticos de VIH confirmados. T d s los nuevos diagnsticos de SIDA. Todos los casos con diagnstico de VII-1 atendidos por primera vez en el establecimiento. Todos los casos con diagnstico de SIDA atendidos por primera vez en el establecimiento. Todos los casos de SIDA que fallecen. Todos los neonatos de madre con diagnstico de VIH o SIDA. Todos los casos de serorreversin en nios/as expuestos perinatalmente. Todos los casos de Sfilis Congnita. 4) La investigacin y seguimiento epidemiolgico de los casos son responsabilidad de la Unidad de Epidemiologa del establecimiento de salud y de la Oficina de Epidemiologa de la DISA/DIRESA, segn corresponda.
5) La notificacin est sujeta a vigilancia epidemiolgica en un registro semanal de

notificacin Epidemiolgica individual para ingresar al Subsistema de Vigilancia Epidemiolgica de acuerdo a la Directiva Sanitaria N 046 MINSA/DGE.V1 que establece la Notificacin y Eventos Sujetos a Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica. de la Direccin General de Epidemiologa.

6.4.2. DEL REGISTRO DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS Y DE SEGUIMIENTO 6) La fuente primaria para el reporte de datos es la historia clnica y el formato o registro automatizado de la Gestante VIH y Gestante con Sfilis como de su recin nacido (ver anexo N 5 y N 6). 7) Todo resultado de las pruebas de tamizaje y confirmatorias para VIH y Sfilis debern estar registradas en la Historia Clnica y en el Carnet Prenatal en forma obligatoria, el cual deber estar debidamente llenado por el/1a profesional que atiende la consulta segn nivel de atencin. 8) Si una prueba de tamizaje o confirmatoria de VIH o Sfilis resulta reactiva o positiva se apertura y maneja correctamente el Formato o registro automatizado segn sea el caso: Formato o registro automatizado de la gestante con Sfilis y su recin nacido (ver Anexo N 5) o Formato o registro automatizado de la gestante con VIH y su recin nacido expuesto (ver anexo N 6). 23

NTS N064 - MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA 9) El registro de la recin nacida o nacido expuesto al VIH y Sfilis en el formato o registro automatizado ser responsabilidad de quien realiza la atencin segun nivel correspondiente, El formato o registro automatizado servir de base para la discusin de casos de infecciones de transmisin vertical por lo que su llenado es obligatorio y complementa los datos de la Historia Clnica. 10) Aplicar cada tres meses las listas de chequeo segn nivel de atencin que asegura los medicamentos y suministros para la implementacin de la estrategia de prevencin de la transmisin vertical del VIH, informando los resultados de las mismas a las DIRESAS/DISAS correspondientes. Las listas de chequeo para el primer nivel de atencin figura en el Anexo N 13), y para el segundo y tercer nivel de atencin en el Anexo N 14, 11) La responsable de la ESN SSR del establecimiento de salud supervisa el llenado correcto en la Historia Clnica Materno Perinatal el correcto tamizaje de VIH y Sfilis, debiendo informar oportunamente a la ESN PC ITS y VIH/SIDA sobre los casos de
chmetnnfae ronrfiNtc WIR y Sifilic

12) La responsable de la ES PC ITS y VIH/SIDA del establecimiento de salud supervisa el llenado correcto del formato o registro automatizado de los casos probables de VIH y Sfilis, debiendo informar al Coordinador/a Regional sobre el manejo y seguimiento de los casos de VIH y Sfilis. 13) El consolidado de la informacin es de responsabilidad de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de ITS y VIH/SIDA de cada establecimiento de salud que reporta casos. 14) La data que se genera en los establecimientos de salud que atienden gestantes mediante la actividad de tamizaje de VIH y Sfilis: el anlisis y control de calidad de la informacin es responsabilidad de la ESN PC ITS y VIH/SIDA y ES SSR de las DIRESAS/DISAS/REDES/MICROREDES/Establecimientos de Salud y se realizar trimestralmente. 15) El Formato o registro automatizado deber ser enviado al nivel nacional (ESN ITS VIH del MINSA) de modo impreso o por correo electrnico a la direccin que indique la ESN de PyC ITS VIH del Ministerio de Salud. 16) Los reportes de reacciones adversas a medicamentos recibidos tienen carcter confidencial y se rige segn la Norma Tcnica N 023-2004-MINSA/DGSP-V.01: Manejo de Antirretrovirales y Reacciones Adversas para el mdico de Atencin Integral de las Personas Viviendo con el VIH/SIDA,

6.4.3 REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM) 1) Todos/as los/as profesionales de Salud, bajo responsabilidad, debern informar a DIGEMID/DIREMID de su establecimiento las Reacciones Adversas a Medicamentos Antirretrovirales (RAMA) de las que tenga conocimiento o sospecha, utilizando los formatos establecidos por la Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) (Ver Anexo N 15). 2) El Comit de Farmacovigilancia y/o el responsable de Farmacia y/o Farmacovigilancia del hospital o establecimiento de salud remitirn los reportes de reacciones adversas de medicamentos anfirretrovirales segn flujograma de reporte (Anexo N 16). 3) En los cas s de reacciones adversas medicamentosas graves, deben ser notificados dentro de las 24 horas de conocido el evento al rgano competente en materia de farmacovigilancia correspondiente a su mbito asistencial y las notificaciones de seguimiento sern remitidas en un plazo no mayor de 15 das 4) Los reportes de reacciones adversas a medicamentos recibidos tienen carcter confidencial y se rige segn la Norma Tcnica N 023-2004-MINSA/DGSP-V01: 24

NTS N 064 - MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA Manejo de Antirretrovirales y Reacciones Adversas para el mdico de Atencin Integral de las Personas Viviendo con el VIH/SIDA, o la que haga sus veces.

S4.4. DEL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y REACTIVOS DE LABORATORIO 1) Las pruebas rpidas de VII-1 y Sfilis sern adquiridas por el Ministerio de Salud a travs de la Direccin de Abastecimientos de Recursos Estratgicos en Salud (DARES) de manera centralizada siguiendo los requerimientos de las unidades ejecutoras. Esto permitir mejorar la calidad de los insumos adquiridos y la economa de escala. 2) Las Unidades Ejecutoras son las responsables de garantizar el abastecimiento permanente y oportuno de los medicamentos, insumos y reactivos de laboratorio, para la prevencin de la transmisin vertical del VIH y/o Sfilis, de acuerdo al requerimiento de los establecimientos de salud. 3) La distribucin y dispensacin de medicamentos, e insumos de la presente norma, es responsabilidad de la DEMID/DIREMID.

6.5. COMPONENTES 6.5.1. COMPONENTE DE PRESTACIN Los Establecimientos de Salud, pblicos y privados, organizarn segn la categora a la que correspondan y el nivel de complejidad, las atenciones necesarias para el cumplimiento de la presente Norma Tcnica de Salud, en: ATENCIONES DE INTERNAMIENTO ATENCIONES DE CONSULTA EXTERNA ATENCIONES EXTRAMURALES O COMUNITARIAS (visitas domiciliarias)

6.5.2. COMPONENTE DE ORGANIZACIN Los Establecimientos de Salud, pblicos y privados, segn la categora a la que correspondan y el nivel de complejidad, para el cumplimiento de la presente Norma Tcnica de Salud, debern prever para la atenciones de internamiento, consulta externa, emergencia y atenciones extramurales, los aspectos necesarios en relacin en: 1) Organizacin de los Servicios para la atencin 2) Recursos Humanos 3) Instrumentos de Registro de Informacin 4) Materiales e Insumos 5) Equipos e instrumental mdico 6) Medicamentos 7) Referencia y Contrarreferencia

6.5.3. COMPONENTE DE GESTIN Los Establecimientos de Salud, pblicos y privados, segn la categora a la que correspondan y el nivel de complejidad, para el cumplimiento de la presente Norma Tcnica de Salud, debern prever para las acciones pertinentes en relacin a la 25

NTS N 064 - MINSIVIDGSPAL02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGNITA

planificacin, organizacin, direccin y control, que aseguren la prestacin de las atenciones necesarias. Con relacin a los Indicadores a usarse con fines de control, se considerarn entre otros, los siguientes: N de gestantes tamizadas con ELISA para VIH N de gestantes tamizadas con pruebas rpidas para VIH N de gestantes viviendo con VIH con prueba confirmatoria N de gestantes viviendo con VIH a la que se le realiza cesrea. N de gestantes que inician profilaxis antirretroviral N de gestantes que reciben TARGA durante la gestacin N de recin nacidos de madres con VIH expuestos al VIH N de recin nacidos expuestos al VIH que reciben tratamiento profilctico antirretroviral N de nios expuestos al VIH que inician lactancia artificial N de nio expuestos al VIH con dos pruebas de PCR positivo antes de los 18 meses de edad N de nios expuestos al VIH con una prueba de ELISA para VIH reactivo despus de los 18 meses de edad N de nios expuestos con prueba confirmatoria para VIH N gestantes tamizadas con RPR para Sfilis N de gestantes con tamizaje para Sfilis reactivo N de gestantes con Sfilis que reciben tratamiento N de casos de Sfilis Congnita. N de casos de Sfilis Congnita que reciben tratamiento

6.4.4. COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO Los Establecimientos de Salud, pblicos y privados, segn la categora a la que correspondan y el nivel de complejidad, para el cumplimiento de la presente Norma Tcnica de Salud, debern prever el financiamiento necesario asegure la prestacin de las atenciones dispuestas. El Ministerio de Salud dispondr las acciones necesarias para asegurar el financiamiento de las atenciones para la profilaxis de la trasmisin madre nio del VIH y la Sfilis congnita, de acuerdo a lo dispuesto en la presente Norma Tcnica de Salud. El Seguro Integral de Salud garantizar el financiamiento de las atenciones dispuestas en la presente Norma Tcnica de Salud, para la poblacin que le corresponde esta modalidad de aseguramiento pblico en salud. El Seguro Social EsSalud, garantizar el financiamiento de las atenciones dispuestas en la presente Norma Tcnica de Salud, para la poblacin que le corresponde asegurar, as como a sus derechohabientes. Los Seguros Privados de salud, garantizarn el financiamiento de las atenciones dispuestas en la presente Norma Tcnica de Salud, para sus asegurados, en los planes de cobertura correspondientes. 26

NTS N 066- MINSAJDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA VII.- RESPONSABILIDADES 7.1. DEL NIVEL NACIONAL: El Ministerio de Salud a travs de la Direccin General de Salud de las Personas y la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS y VIH/SIDA es responsable la difusin hasta el nivel regional de la presente Norma Tcnica de Salud. Asi mismo, es responsable de brindar asistencia tcnica y supervisar el cumplimiento de la misma. El Instituto Nacional de Salud, el Seguro Integral de Salud, as como la Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas -DIGEMID y la Direccin General de Epidemiologa DGE, son responsables, en lo que corresponda, del cumplimiento de lo dispuesto en la presente Norma Tcnica de Salud. Las autoridades que dirigen o gerencian los establecimientos de salud de las diversas instituciones pblicas y privadas, son responsables de dar las disposiciones necesarias para asegurar el cumplimiento de lo dispuesto en la presente Norma Tcnica de Salud.

7.2. DEL NIVEL REGIONAL Las Direcciones de Salud/Direcciones Regionales de Salud o las que hagan sus veces en el mbito regional, son responsables de difundir la presente Norma Tcnica de Salud, as como de brindar asistencia tcnica, implementar y supervisar el cumplimiento de la misma.

7.3. DEL NIVEL LOCAL Las redes microrredes y establecimientos de salud, pblicos y privados son responsables de aplicar la presente Norma Tcnica de Salud, segn corresponda de acuerdo a su categora y nivel de complejidad.

VIII.

DISPOSICIONES FINALES

8.1. En situaciones de emergencia sanitaria se disearan intervenciones especficas a travs de la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud en coordinacin con las autoridades regionales y locales de acuerdo a las caractersticas geogrficas y culturales de la zona. 8.2. Los establecimientos de salud privados que realizan prevencin, profilaxis, tratamiento o seguimiento de VIH y Sfilis en las gestantes y los recin nacidos en el mbito nacional debern fortalecer sus actividades en el marco de implementar la presente Norma Tcnica de Salud.

IX.

ANEXOS

ANEXO N 1: FORMATO DE CONSEJERA PARA SOLICITUD DE PRUEBA DE LABORATORIO PARA VIH. Go\ ANEXO N 2: FLUJOGRAMA DE ATENCIN A LA GESTANTE Y PURPERA VII-1 O PROBABLE VIH DE SFILIS EN PARA DESCARTE ANEXO W 3: FLUJOGRAMA GESTANTE/PURPERA/MUJER CON ABORTO, CUANDO SE CUENTA SOLAMENTE CON PRUEBA RPIDA DE SFILIS: PRS DE SFILIS EN DESCARTE PARA ANEXO N4: FLUJOGRAMA GESTANTE/PURPERA/MUJER CON ABORTO: CUANDO SE CUENTA CON PRUEBA RPIDA DE SFILIS + RPR CUANTITATIVO ANEXO N5: FORMATO AUTOMATIZADO GESTANTE CON SFILIS Y SU RECIN NACIDO 27

NTS Ne 064 MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA ANEXO N 6: ANEXO N 7: ANEXO N 8: ANEXO N 9: FORMATO AUTOMATIZADO DE LA GESTANTE CON VIH Y SU RECIN NACIDO EXPUESTO FORMATO DE CONSENTIMENTO INFORMADO A GESTANTES QUE INICIAN PROFILAXIAS ANTIRRETROVIRAL ESQUEMA DE VACUNAS COMNMENTE RECOMENDADAS EN GESTANTES PORTADORAS DEL VIH ADULTAS Y ADOLESCENTES CALENDARIO DE INMUNIZACIONES EN NIOS EXPUESTOS E INFECTADOS CON VIH

ANEXO N 10: PREPARACIN DE ZIDOVUDINA PARA INFUSIN INTRAVENOSA EN 500 ml DE SUERO GLUCOSADO (DEXTROSA) AL 5% ANEXO N11: DESENSIBILIZACIN EN PERSONAS ALRGICAS O QUE REFIERAN ALERGIA A LA PENICILINA ANEXO N12: MANIFESTACIONES CLNICAS SUGESTIVAS DE SFILIS CONGNITA EN EL NIO/A ANEXO N 13: LISTA DE CHEQUEO DE LA IMPLEMENTACIN DE LA ESTRATEGIA DE PREVENCIN DE LA TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH Y SFILIS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN ANEXO N 14: LISTA DE CHEQUEO DE LA IMPLEMENTACIN DE LA ESTRATEGIA DE PREVENCIN DE LA TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH Y SFILIS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN ANEXO N15: FORMATO DE REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES (RAMA) ANEXO N 16: FLUJOGRAMA DE REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES (RAMA) ANEXO N 17: GLOSARIO DE SIGLAS

X. BIBLIOGRAFA
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'&10 DE

28

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30

NTS N 064 - MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA

ANEXO N 1

FORMATO DE CONSEJERA PARA SOLICITUD DE PRUEBA DE LABORATORIO PARA VIH.

CONSEJERA PARA SOLICITUD DE EXAMEN PARA VIH Cdigo: Servicio: Prueba a solicitar: ( ) ELISA para VIH ( ) Prueba Rpida para VIH ( ) WB IFI LIA H. Clnica N: Edad Gestacional

El (la) paciente ha recibido Consejera pre-test ( ) Gestante RESULTADO: Fecha /......../ ( ) Trabajo de parto ( ) Purpera

Consejera/o Firma y Sello

Profesional realiza el tamizaje Firma y Sello

Firma o Huella Digital de la gestante/purpera o apoderado

Cdigo de la paciente: Iniciales del Apellido Paterno, materno, nombres, sexo y fecha de nacimiento.

31

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ANEXO N 2 FLUJOGRAMA DE ATENCIN A LA GESTANTE Y PURPERA VIH O PROBABLE VIH.

[ GESTANTE TAMIZADA PARA VIH DURANTE LA ATENCIN PRENATAL


[

GESTANTE TAMIZADA PARA VIH DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

0, CONTINUAR CON LA ATENCIN PRE NATAL

51

1
1) Aplicar y llenar el formato automatizado 2) Iniciar el T atamiento ARV g - E enero 3) Solicitar CV y CD4 4) Solicitar pruebas para confirmar diagnstica.

51

CUMPLE C NDICIONES PARA CESREA?

NO

PARTO CESAREA
TCNICA DE MEMBRANAS NTEGRAS EN LO POSIBLE

PARTO VAGINAL MEMBRANAS ROTAS

DILATACIN >4 cm

SUPRESION DE LA LACTANCIA MATERNA


TECNICA DE VENDA/ DE MAMAS CON TEA APLICACIN DE BLOQUEADORES DE PROLACTINA SUCEDNEOS DE LECHE MATERNA OBSERVACIN EN 72 HORAS

32

NTS N 064 - MINSAJDOSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGNITA

ANEXO N 3 FLUJOGRAMA PARA DESCARTE DE SFILIS EN GESTANTE/PURPERA/MUJER CON ABORTO, CUANDO SE CUENTA SOLAMENTE CON PRUEBA RPIDA DE SFILIS: PRS

GESTANTE ACUDE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Pie Natal 1) En 1a Consulta Pre 2) En Trabajo de Parto (Sin APN) 3) Con Aborto en Curso

SE REALIZA TAMIZAJE CON PRUEBA RPIDA PARA SFILIS Y VIH

V
PRUEBA RPIDA PARA SFILIS REACTIVA PRUEBA RPIDA PARA VIH REACTIVA Ver ANEXO N 2 PRUEBA RPIDA PARA SFILIS NO REACTIVA

1) Administrar Penicilina Benzetinice 2,4 millones UI, 1 dosis por semana, por 3 semanas. 2) Tratamiento de la pareja con Penicilina Benzatnica 2,4 millones Ul. 1 dosis por semana, por 3 semanas. 3) 4 C de la Consejera. 4) La pareja no requiere ninguna prueba diagnstica.

V
CONTINUAR CON LA ATENCIN PR E NATAL

*APN: atencin prenatal

ADAPTADO DEL PROGRAMA ESPECIAL DE INVESTIGACIN Y ENSEANZAS SOBRE ENFERMEDADES TROPICALES (TDR) UNICEF/PNUD/BANCO MUNDIAL/ OMS -2007

33

NTS N 064 - MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA ANEXO N4 FLUJOGRAMA PARA DESCARTE DE SFILIS EN GESTANTE/PURPERA/MUJER CON ABORTO: CUANDO SE CUENTA CON PRUEBA RPIDA DE SFILIS + RPR CUANTITATIVO

GESTANTE ACUDE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 1) En 11 Consulta Pre Natal 2) En Trabajo de Parto (Sin APN) 3) Con Aborto en Curso .

SE REALIZA TAM1ZAIE CON PRUEBA RPIDA PARA SFILIS Y VIH

1.
PRUEBA RPIDA PARA SFILIS REACTIVA PRUEBA RPIDA PARA VIH REACTIVA Ver ANEXO N' 2

1
PRUEBA RPIDA PARA SFILIS NO REACTIVA

1
INICIAR TRATAMIENTO PARA SFILIS

Tomar Prueba de RPR Cuantitativo

Y Prueba de RPR REACTIVA 88 Dils. Prueba de RPR Meno 8 Dils.


CONTINUAR CON LA ATENCIN PRE NATAL

Posible caso de Sfilis Activa: Realizar el seguimiento y monitoreo estricto de la gestante y su/s pareja/s. Evaluacin del recin nacido de preferencia por mdico especialista o capacitado.

34

NTS N 054 - MINSA/DGSP4.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VII Y LA SFILIS CONGNITA

ANEXO N5 FORMATO INFORMATIZADO GESTANTE CON SFILIS Y SU RECIN NACIDO


1. DATOS GENERALES
Cnico IMICE0 ESTABLECIMIENTO DE PROCEDENCIA NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE PROCEDENCIA 14. HISTORLA CLIN1CA

CDICOUBIGED ESTBLE IMIENTO DE MANEJO NO

CDIGO PERSONALIZADO

SS

K ESPECIFICAR

FFAA

PRIVADO

OTRO

SI El

2. SOBRE TAMIZAJE Y DIAGNOSTICO


METODO PRUEBA RAPIDA PARA SIFIUS REIR CUANTITATIVO RPR CUALITATIVO ETA ABS 1 L201 1 FECHAS DEL TAMEME 0 DIAMNOS11C0 IDIATMESOISCC L.,,,,, / /201 1 /201

3. ANTECEDENTES
RECIBID SI TRATAMIENTO o S. SU PAREJA RECIBI TRATAMIENTO? 1 PAREJA RECIBO TRATAMIENTO

3---I COMPLETO SESTANTE NO RECIBIO


TRATAMIENTO ANTES DE ESTE 1

RECIBID SI O TRATAMIENTOH.NO K

COMPLETO IN COMPLETO

PAREJA NO RECIRIO TRATAMIENTO

4. ESCENARIO ACTUAL
EMBARAZO

PUERPERIO

ABORTO

5. ATENCION AMBULATORIA ESPECIALIZADA DE LA GESTANTE CON SIFILIS


FECHAS DE ATENCIN EN CONSULTA ESPECIAlIZADMOINMES'APOI

ACTIVIDAD
PESO TALLA

/201

/201

nm

/201

/201

CADO GENERAL 1

91 pi FE E2 0N NES s AP:R RD GI E G rESZOINARIO INFECCIONES PlEt. Y MUCOSAS OTRAS INFECCIONES RESULTADO DE PAR INTERCONSULTAS HOSPITALIZACIONES PELLIDO DEL PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA Te \ ATENCIN 1a REGISTRO PROFESIONAL

Ir OCIONES APAR RESPITAR.010

6. RESULTADOS DE EXMENES A SOLICITAR


e CHAS Y RESULTADOS DE EXAMENES SOLIICTADO9 OTATAEDANG)

EXAMEN O PROCEDIMIENTO
PRUEBA WaDA PARA VIH PRUEBA RPIDA RARA MFILIS HEMOGLOBINA GRUPO Y RH PPR CUALITATIVO REIR CUANTITATIVO RX DE TORAX EDOGRACIA OBSTTRICA EXAMEN DE ORINA COMPLETA CREATININA GLUCOSA UREA ANTIGENO DE SUPERFICIE PARA HERM-111S B APELLIDO DEL PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA ATENCIN REGISTRO PROFESIONAL

/201

35

NTS N 064. MINSAJDGSP.V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIII LA SIFILIS CONGNITA

7. MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA SIFILIS

1. ZGESTANTE ES ALRGICA A PENICILINA? NO O REALIZA EL TETS DE DESENSIBILRACIN

DOSIS Da 2da 3ne

FECHA DIA AOf I 1 1

MES / / 201 / 201 1 201

DONDE S APLIC'?

SI I> K

CC

REACT VO in

ti
NO

/No DE PAREJA/S SEXUALES? TRATAMIENTO

INICIAR TRATAMIENTO CON PENICILINA. REFERIR PARA MANEJO ESPECIALIZADO 4. RECIBE CONSEJERLA GESTANTE? EN ITS LA COMPLETO NO SI
5.

RECIBE CONDONES DURANTE LA GESTACIN? No 1 1 SI 1

1- DATOS GENERALES DEL RECIEN NACIDO FECHA DE NACIMIENTO 1 I 201 I CDIGO PERSONAUZADO DEL R.N. SEXO 1 Z DATOS DEL PARTO ATENDIDO POR. MEDICO K OBSTETRA I I ENFERMERA I OTRO PERSONAL DE SALUD I 1 07R0 I TALLA cm APGAR 51 PESO gra X SE REALIZO EXAMEN FSICO PARA DESCARTE DE SFILIS CONGNITA? MICO NORMAL NO COMPATIBLE CON SIFILIS 1 1 6 LI-____,, EXAMEN NO O EXAMEN FISGO ANORMAL. NO COMPAIINLX CON MIS 1 1 MANIFESTACIONES CLNICAS SUGESTIVAS DE SIFILIS CONGENITA TARD0 MANIFESTACIONES CLNICAS SUGESTIVAS DE SFILIS CONGENITA TEMPRANA Prernaturez. Dlenlee de HuICI neen Reiaret del afeamiento intrauledno Otoana inteoliclal. Deformidad? nemen orne de pina de mentan frente &me, Dia "Runa' Can aleaRaal blanc, Gnat a s, nomas neas HIGO aesPleac0.9.1Lesiones del Siscet tema Neraoso Colme retardo Genial. e icifecela fra. cenvu luxes, Lintadene palla generalizada Lesi o nes Oena Duda res:aliao,Oeul dones de Cl unon, tibiamime en sable, goma seo. Manilestaciones Hemeth l gicas anexo, le ...Tenia ,Isucocancis, louneactopenie. escpula alada. Paladar defoarmedones maxi lares, moral es en Manal alaapel denes "IMF" rocosas: PanTIO a Pal maca M' a r. condauma plano. PONGA aneto s. pel epuin pdet es.~dar. ereacia a Lesiones seas ensopo nOnta. penOSICS. a. SE REALIZ RPR CUANTRATIVO PARA DIAGNOSRCO DE SIFILIS CO CENIT .7 Mani f estaci o nes renal e s: sIndrume nerrOi c e Mandesiaoones del Solems Nernoco Ceninal menmpais asaptree. seudo. parlisis O RPR CUAN11TATIVO Para SI NO IG DILs Meneestudenes acul a res: carl o reLnal e . rebano. A LA MADRE EN EL PUERPERI O I N MEDI A TO Oros tunearn. ebre, as RODEA. pancreatni gesinuni estule I.fini paplidal ultadsme. mlopedl lis s. Gema. inflamacin MI nade AL RECEN NACIDO EN LA ATENCIN INMEDIATA I altheCema fatal :a0\ DEL DIAGNoSTCO DEL RECIEN NACIDO MADRE SIN INC EXAMEN CNICO RN CON PPR >LOIS OUE TRATAMI E NTO/ Lc.ENNACioncONsinuscoNamTA OMPLETO ANORMAL MADRE OTRO HALLAZGO Ne.... L. SI NO SI NO SI O sl 1 NO lb 1 RECIEN NACIDO NORMAL SIN SIOLG CONGTNITA 6. DEL SEGUIMIENTO DEL REDIEN NACIDO FECHAS DE ATENCIONES Y RESULTADOS DEL RECIEN NACIDO IMAJMESIANOI ACTIVIDAD / / /201 / VISITA DOMICILIARIA SEGUI MIENTO CON CREO APELLIDO DEL PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA
Al' -...... .
necia ,

8. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL RECIEN NACIDO

ATENCIN REGISTRO PROFESIONAL 7. TRATAMIENTO RECIBIDO

RECIBID TRATAMIENTO CON PENICILINA E RIGEN NACIDO. PENICILINA G SDICA SORDO ULYI V0 ENDOVENMOSA CADA 12 HORAS PENICILINA 0 BENZATINICA 5.700 Una VIA INTRAMUSCULAR OOSIS UNICA OTRO ESECIFICAR O 1

No 1
1
1

1
I
I

SI 1

I 36

~~

NTS N 064 - MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGNITA ANEXO N6

FORMATO INFORMATIZADO DE LA GESTANTE CON VIH Y SU RECIN NACIDO EXPUESTO


1. DATOS. GENERALES
CCUDIGO UBIGEO ESTBLECIMIENTO DE PROCEDENCIA NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE PROCEDENCIA N. HISTORIA CURUCA

CDIGO UBIGEO ESTABLECIMIENTO DE MANEJO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE MANEJO

IGO PERSONALIZADO

n / ? I SI 1. REFERIDA../77/1 NO

I CUENTO/CON SEGURO UNIVERSAL DE SALUD? /1, N K \*. SI

EMPUJO

K
2. SOBRE

515

K 1. ESPECIFIC AR

FFR

PRIVADO

OT O

TAMIZAJE Y DIAGNOSTICO
FECHAS DEL TuninalE O Dumxosnco (MAMES/AO)
/ /201 . / /201 . 1 /201 , / /201 ,

METODO PRUEBA MAIDA PARA VIII ELISA PARA OH UF

/201

3. ANTECEDENTES
1. LA GESTANTE T1FNE VIN DIAGNOSTICADO ANTES DE ESTE EMBARAZO?

1
51

I SH TRATAMIENTO APV
OBSTETRICOS

/./YSE

O e

ESQUEMA

~OH

E127

are 1 MG I LP/RIT I DDI INNP


1 1 si
FALLA DE MET

/OTRO

No
FALLECIDOS.

DIU FINTECT OF1.0. /CaNDON IFITT:j DESEO EL EMBARAZO

K
al

I. TINO ACCESS A PREF? f.

1/1

4. ESCENARIO ACTUAL SEGN NORMA TECNICA DE SALUD DE T.V.


ESECENARIO 1

0
5

ESCENARIO 2

ESCENARIO 3

ESCENARIO 4

OTRO 1

A I tNCION AMI:alLA10MA thYtclALIZAL/A lit LA Latt I AN I t VIN


/201

ACTMDAD
P SO ALLA DO GEN

120

01

/201

/20

CCIONES ARAR. R SPI

Lo 10

CoPONES APAR. DIGESI1VO

GNITOU
INFECCIONESPIEL UCO

O1 SINFECCo SULTADO DE PAP IN O ULT OGPlYqIZACIONES


LLIDO DEL PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA ATENCIN O STRO PROFESIONAL

6. RESULTADOS DE EXAMENES A SOLICITAR


EXAMEN O PROCEDIMIENTO CD
H O LOBINA FECHAS RESULTADOS DE LUC ADO 1

/201

/201

l2M1

/201

/ /20

I L

GRUPO V RH
PP CUALITATIVO PPR CU ATITATIVO DE O

ECOGRAFI DE ORINA GLUCO U EA


AATIGENO DE SUPERFICIE PARA HEPATITIS IS APELLIDO DEL PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA ATENCIN P

3/

NTS N 064 MINSNDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA

7. MANEJO Y PROFILAXIS DE LA T.V. DEL VIH


1. RECIBE LA MADRE ANTIRRETROVIRALES?

Sr

EN QUE PERIODO,

>

M PUERPERIO

1 111

SIN APN NO DESEA ABANDONO ORO


'11.

2. SEMANA DE GESTACIN IMOD DE TRATANIENT0

AZT

3TC

LRETV NVP COMP. INCOMP

1. CULMINA EL PARTO POR CESAREA7

E NOGESTANTE [ EN TRABAJO DE PARTO O > 4 cm L_. GESTANTE CON PARTO INMINENTE ESTABLECIMIENTO NO REALIZA CESREA DIRO 4. ESPICIllear
1 SE SUPRIME LA LACTAN.. A MATERNA? .4

2 ESTADO E LA MEMBRANAS ANMIOTICAS INTEGRAS?

si]
Non

I USO DE NUEVA TCNCLA QUIRUFIGICA> Aeo.

SI E --*

ODO b L LADO ..I. -

I ARTO 001.11OILIARIO FIEBRE DE VIH EN PUERPERIO FIEBRE DESEA LACTANCIA 011W 2. Especifica,

VENDAJE DE MAMAS CON VENDA DE TELA DE 6 PULGADAS USO DE BROMOCRIPTINA USO DE CABERGOLINA OTRO

8. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL RECIEN NACIDO


1. DATOS GENERALES DEL RECIEN NACIDO FECHA DE NACIMIENTO

/2191 J

SEXO M MEDICO a
TALLA cm

CDIGO PERSONALIZADO DEL II N.

2. DATOS DEL PARTO

ATENDIDO POR PESO ars

ENFERMERA

Li
APGAR

OBSTETRA E OTROPERSONAL DE K01RO i SALUD


1' 5'

`l

EL RECIEN NACIDO ANTIRRETROVIRALES? + SI ---.

EN QUE PEPJODO7

O NO

_ NO DESEA ABANDONO TRO ler MES SI NO SI NO SI NO

INMEDIATO AL PARTO ZT I3TC 11PIRN INDO IOOMP.1INCOMPI ANTES N HORAS I 1 1I 1 DESPUES DE 24 HORAS ALT I3TC 1 LP/RTV 1NVP / COMP I INCOMP i

4. TIPO DE LACATANCIA QUE RECIBE EL RECIEN NACIDO? ;\


-j-li
1

MATERNA SUSCEDANEOS DE LECHE MATERNA MIXTO OTRO Especificar

Zoo MES SI NO SI NO SI NO

3er MES SI SI SI NO NO NO SI SI 51

41c MES NO NO NO SI SI SI

Sto MES NO NO NO

61 o MES SI NO SI NO SI NO

7mo MES SI NO SI NO SI NO

6. 0E1. SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO

VISITA DOMICILIARIA ORM PCR FUSA PARA VIH APELLIDO DEL PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA ATENCIN REGISTRO PROFESIONAL
1. DEL DIAGNOSTICO DEL RECIEN NACIDO

ACTMDAD

1201

FECHAS DE ATENCIONES Y RESULTADOS DEL RECIEN NAC DO (01/VMES/ANDI I /201 / /201 / 1201

1201

RECEN NACIDO SIN V111 RECEN NACIDO CON VIII

Thr MES SI NO SI NO

3Sr MES SI NO SI NO

SI SI

Sto MES

NO NO

12 MESES SI NO SI NO

IB MESES Si NO SI NO

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

38

NTS N 064 - MINSA1OGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIII Y LA SIFILIS CONGNITA

ANEXO N7 FORMATO DE CONSENTIMENTO INFORMADO A GESTANTES QUE INICIAN PROFILAXIAS ANTIRRETROVIRAL


Usted tiene un diagnstico presuntivo o confirmado de infeccin por el Virus de La Inmunodeficiencia Humana y se encuentra gestando. Se sabe que su hijo/a tiene riesgo de infectarse por este virus durante el embarazo, en el momento del parto o durante la lactancia materna. Se sabe tambin que el uso de la Terapia Profilctica Antirretroviral segn esquemas de manejo de la Norma Tcnica de Salud, disminuye el riesgo de infeccin de su hijo. Usted recibir medicamentos, segn el siguiente escenario (especificar con una aspa X los Antirretrovirates indicados). Escenario 1 AZT AZT AZT 3TC 3TC 3TC LPV/ Rtv OTRO NVP NVP OTRO OTRO

Escenario 2 Escenario 3

LPV/ Rtv LPV/ Rtv

As mismo su recin nacido recibir Terapia Profilctica Antirretroviral para disminuir el riesgo de infeccin al VIH. Sin embargo, el uso de esta terapia no se puede afirmar que es completamente seguro para su hijo, aunque los estudios realizados hasta el momento parecen indicarlo. Actualmente el Ministerio de salud ofrece gratuitamente esta terapia a las gestantes con VIH o probable VIH que acuden a los establecimientos de salud, as como a su recin nacido. Su mdico le explicar con todo detalle sobre este programa, y usted es totalmente libre de formular todas las preguntas que desee. Una vez que haya resuelto todas sus dudas, si acepta iniciar la Terapia Antirretroviral, debe usted firmar este Consentimiento Informado. Si decide no hacerlo, usted est consciente e informada del riesgo de infeccin de su hijo. Usted y su nio pueden beneficiarse en forma gratuita y voluntaria si decide usar la medicacin y umplir con los controles que su mdico le indicar.

Dejo constancia que se me ha explicado del contenido de este CONSENTIMIENTO INFORMADO, que he tenido oportunidad de recibir respuesta a mis preguntas, que he decidido recibir yo, as como mi hijo recin nacido, la terapia Profilctica Antirretroviral y colaborar para mi adecuado control y seguimiento, as como el de mi hijo recin nacido.

Apellido y nombre de la gestante

Fecha y Firma

Apellido y nombre de un testigo

Fecha y Firma

-----

------ ------------- ----- --------

------ --------- ----- --_-_-_-_Fecha y Firma

Apellido y nombre del mdico

39

NTS W 064 - MINSAJDGSP.V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA

ANEXO N 8

ESQUEMA DE VACUNAS COMNMENTE RECOMENDADAS EN GESTANTES PORTADORAS DEL VIH ADULTAS Y ADOLESCENTES.

TIPO DE VACUNA

RECOMEN ACIONES

Vacuna contra el Neumococo Vat..und Loud .: Ttano-Difteria

Recomendada.

La gestante que recibi su ltima dosis de vacuna nace ms de 5 aos, recibir una dosis de refuerzo en este embarazo. Si la gestante no est vacunada o sus vacunas son discontinuas, recibir las 3 dosis de la vacuna segn calendario de vacunacin.

Vacuna contra la Hepatitis B

Recomendada generalmente para todas las gestantes (antiHBS negativa). Recibir 3 dosis: 1 dosis de inicio, 2 dosis al mes y la 3 dosis a los 6 meses.

Fuente: Brasil. Fundago Nacional de Sade. Recomendaoes para vacinaoo em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundaoo Nacional de Sade, 2002 (In: Manual dos Centros de Referencia de Imunobiolgicos Especiais, 2005).

40

NTS N 064 - MINSAJDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGNITA

ANEXO N 9 CALENDARIO DE INMUNIZACIONES EN NIOS EXPUESTOS E INFECTADOS CON VIH GRUPO OBJETIVO EDAD Recin Nacido Recin Nacido MENOR DE 1 ANO 2 meses VACUNA Una dosis de BCG Una dosis de HVB monodosis (*) 1ra dosis Pentavalente + tra dosis IPV (**) + 1ra dosis antineumococcica 2da dosis Pentavalente + 2da dosis IPV (**) + 2da dosis antineumococcica 3ra dosis Pentavalente + 3ra dosis IPV (**) 1ra dosis de influenza

4 meses 6 meses A partir de los 7 meses Desde los 6 meses a los 23 meses y 29 das Al mes de la primera dosis de influenza 12 meses

2da dosis de influenza

Un ao

Una dosis de SPR (*") + 3ra dosis de antineumocccica

(*) La vacuna contra Hepatitis B en precien acido debe darse dentro de las 24 horas de haber nacido. (**) IPV Vacuna antipolio inyectable. (***) SPR (vacuna contra sarampin, paperas y rubola), se aplicar siempre y cuando el nio no se encuentre en estadio SIDA o con inmunosupresin severa.

Fuente: Norma Tcnica de Salud N 80-MINSAJDGSP-V.02 ESTABLECE EL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIN- PER

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NTS N 064 - MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NINO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA

ANEXO N 10 PREPARACIN DE ZIDOVUDINA PARA INFUSIN INTRAVENOSA EN 500 ml DE SUERO GLUCOSADO (DEXTROSA) AL 5%

Ataque ( 2 mg/Kg ) Pasar la primera hora Peso de la paciente 40 Kg 50 Kg 60 Kg 70 Kg 80 kg 90 Kg Cantidad de zidovudina 8 ml 10 ml 12 ml 14 ml 16 ml 18 ml Manutencin ( 1 mg/Kg/hora) En infusin continua 40 Kg 50 Kg 60 Kg 70 Kg BO Kg 90 Kg 4 ml 5 ml 6 ml 7 ml 8 ml 9 m1 35 35 35 36 36 36 Gotas/minuto 36 37 37 38 39 39

42

NTS N 064 - MINSA/DGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIII Y LA SIFILIS CONGNITA

ANEXO N 11 DESENSIBILIZACIN EN PERSONAS ALRGICAS O QUE REFIERAN ALERGIA A LA PENICILINA


PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIN ORAL Este procedimiento slo debe de realizarse por personal capacitado en un establecimiento de salud que cuente con una unidad de shock trauma en previsin de cualquier complicacin.

Penicilina V oral Dosis (suspensin)

Concentracin ml (medir de con gotero) Penicilina(Ul/m1)

UNIDADES

DOSIS SOLUCIN ACUMULADA PREPARADA ( Ul )

1
2

1000
-1000

0,1
0,2

100
200

100 300 700 1500 .3100 6300


12700 24700 48700 96700 176700 336700 656700 1296700

1 1 1 1' 1
1 1 2 2 2 3 3 3 3

3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13 14

1000 1000 1000 1000


1000 10000 10000 10000 60000 60000 60000 60000

0,4 0,8 . 1,6 3,2


6 1,2 2,4 4,8 1,3 2,7 5,3 10,7

, 400 800 1600 3200


6400 12000 24000 48000 80000 160000 320000 640000

43

NTS ND 084 MINSA/DGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGNITA

INSTRUCTIVO:
1.- La Penicilina V (Fenoximetil Penicilina V), se encuentra en nuestro medio en suspensin oral, a una concentracin de 300 000 UI por cada 5m1 de suspensin preparada. 2.- Se deben preparar 3 diferentes soluciones a partir de la concentracin inicial de la suspensin (60,000 UI por cada lmi de suspensin), de la siguiente manera

SOLUCIN PREPARADA N 1

Tomar 1m1 de la suspensin inicial y agregar 59m1. de agua hervida fra y mezclar hasta obtener una solucin de 60m1. que contendr 1000 UI por cada mililitro de solucin.

SOLUCIN PREPARADA N 2

Tomar 2m1 de la suspensin inicial y agregarle 10m1. de agua hervida fria y mezclar obteniendo una solucin de 12ml. que contendr 10000 UI por cada mililitro de solucin.

SOLUCIN PREPARADA N 3

Tomar 20m1. de la suspensin inicial.

Con un gotero o jeringa graduada, tomar 0.1m1 de la solucin Preparada N 1 y administre por va oral a la paciente. Registre el tiempo y signos vitales en hoja de monitoreo. Observe a la paciente ante la posibilidad de rash cutneo, controle presin, pulso y respiracin. Si en 15 minutos no present ningn sntoma, continuar con la siguiente dosis. \ l ec 4.- Para la siguiente dosis, duplique la cantidad administrada de 0.1m1 a 0.2m1 segn se ve en la tabla. Registre el tiempo y signos vitales. Contine el procedimiento subiendo la dosis cada 15 minutos hasta completar (ver tabla) y luego dar la primera dosis de penicilina intramuscular. 7.- Si la paciente presenta rash, hipotensin u otro sntoma severo suspender inmediatamente la desensibilizacin en cualquier paso y evaluacin y manejo mdico inmediato. Adaptado de: New England Journal of Medicine 1985; 312:1229-32 por Dr. Jos G. Caldern Yberico. y Q.F. Jaime Minchola Vergara.

44

NTS N 004- MINSA/DGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIII Y LA SFILIS CONGNITA

ANEXO N12 MANIFESTACIONES CLNICAS SUGESTIVAS DE SFILIS CONGNITA EN EL NIO/A , . ....

:ay.MaitifettaeictOsclnicatsuggstiyasilli:;, ,
---1:-. ,, Sfilliebitgnitalertigranthiett'H.--'.-

:Mapifestaciones,clinicas sugestivas Sfilis Cangnita tarda

Prematurez. Retardo del crecimiento intrauterino. Sfilis Pulmonar Congnita (neumona blanca). Hepatoesplenomegalia. Linfadenopata generalizada. Manifestaciones Hematolgicas: anemia, leucopenia, trombocitopenia Manifestaciones leucocitocis,

Dientes de Hutchinson. Queratitis intersticial. Deformidad de nariz en forma de silla de montar, frente amplia. Grietas, gomas cutneos. Lesiones del Sistema Nervioso Central: retardo mental, hidrocefalia, convulsiones, sordera, ceguera. Lesiones Osteoarticulares: articulaciones de Clutton, tibia en sable, goma seo escpula cutneo mucosas: alada, Paladar alto, deformaciones maxilares, micrognacia, morales en mora.

prpura, pnfigo palmoplantar, erupcin mculo papular, condiloma plano, grietas, petequias grietas. Lesiones seas, osteocondritis, periostitis. Manifestaciones renales: sndrome nefrtico. Manifestaciones del Sistema Nervioso Central: meningitis asptica, seudo parlisis de Parrot. Manifestaciones oculares: corioretinitis, retinitis. Otros hallazgos: fiebre, rinitis sifiltica, pancreatitis, ictericia, inflamacin del tracto gastrointestinal, hipopituitarismo, miocarditis. Hidropesa fetal.

45

NTS N 064 MINSA/DGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGNITA

ANEXO N13 LISTA DE CHEQUEO DE LA IMPLEMENTACIN DE LA ESTRATEGIA DE PREVENCIN DE LA TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH Y SFILIS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN Leyenda: APN= Atencin Prenatal ARV: Antirretrovirales PRS: Prueba Rpida de Sifilis PRVIH= Prueba Rpida VIII Establecimiento de salud: Fecha de la Visita: CRITERIOS OBLIGATORIOS
1. Cuenta con personal capacitado que realiza consejera para las ITS y VIH-Sida 2. Cuenta con personal capacitado en aplicacin de Prueba Rpida para VIH y Sfilis a Realiza prueba de tamizaje para VIH (ELISA y/o prueba rpida) pruebas de sfilis (PRS y RPR) a gestantes 4. Cuenta con existencias disponibles de pruebas rpidas para VIH o ELISA, Pruebas rpidas para Sfilis o RPR en los prximos tres meses de acuerdo al consumo promedio mensual. 5. Gestantes VIH reactivas son referidas oportunamente para tratamiento y programacin de cesrea electiva.

Establecimiento de salud
K S Si

OBSERVACIO

NES

En K No I proceso I No En proceso 111 No

K S

111 No En proceso

No I

. Gestantes con Sfilis reactivas/positivas son tratadas oportunamente segn NT vigente. 80% de Contactos de las Gestantes con Sfilis reactivas/positivas son tratados oportunamente segn NT vigente Cuentan con estrategias para la identificacin, seguimiento y tratamiento de contactos.

El Si

I No

7.

S K No I

K S

I No

)/9. Establecimiento est organizado para la atencin de la gestante VIH en el 3er escenario de VIH segn NT vigente.(pruebas rpidas, ARV, Vendajes de mams) 10. 80% de gestantes que acuden antes de las 14 semanas son tamizadas para VIH y antes de las 24 semanas son tamizadas Sfilis. 11. 100% de gestantes, purperas y post aborto con VIH/Sfilis que no retornan a su Control reciben visita domiciliaria de seguimiento.

S K No I K NA

No I

Si K No I

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NTS N 064 - MINSNDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA 12. 100% de recin nacidos de madres con SFILIS se refiere de inmediato para el diagnstico y manejo de Sfilis Congnita. 13. Comunican y Coordinan con Hospital de Referencia respecto a la gestantes con VIH/Sfilis para asegurar la continuidad de la atencin de la madre VIH /Sfilis y su recin nacido expuestos. 14. 100% de los casos de gestantes, purperas y abortos con VIH/SFILIS estn registrados adecuadamente en el formato electrnico respectivo,

S K No I NA I

Ill S

K No I En
proceso

K S I No K En
proceso

OBSERVACIONES Se considera que el establecimiento de salud ha implementado la estrategia de prevencin de la transmisin vertical del VIH /Sfilis cuando los "SI" cubre los 12 puntos. En cas existan uno o ms de los criterios obligatorios en proceso (1, 2, 4,11 y12) esta ser considerada como establecimiento de salud en proceso de implementado la estrategia de prevencin de la transmisin vertical del VIH /Sfilis. En caso exista algn NO en los criterios obligatorios esta ser considerada corno establecimiento de salud que No ha implementado la estrategia de prevencin de la transmisin vertical del VIH /Sfilis. * Si la conclusin es No implementado o en proceso, se dar un plazo no mayor de 30 das
para levantar las observaciones y se programar una siguiente visita de asistencia tcnica inmediata.

Informante

Coordinador / Responsable ESN SSRR

Coordinador Responsable de ES PC ITS Y VIH/SIDA

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ANEXO N 14 LISTA DE CHEQUEO DE LA IMPLEMENTACIN DE LA ESTRATEGIA DE PREVENCIN DE LA TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH Y SFILIS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN Leyenda: ARV: Antirretrovirales PRS: Prueba Rpida de Sfilis Establecimiento de salud: Visita: rpyrwmnA nni inyrnoing
1. Cuenta con personal capacitado que realiza consejera para las ITS y VIH-Sida 2. Cuenta con personal capacitado en aplicacin de Prueba Rpida para VIH y Sfilis 3. Realiza prueba de tamizaje para VIH (ELISA y/o prueba rpida) pruebas de sfilis (PRS y RPR cuantitativo) a gestantes, purperas y post abortos_ 4. Cuenta con existencias disponibles de medicamentos e insumos para el tamizaje / diagnostico de VIH y Sfilis y tratamientos en los prximos tres meses de acuerdo al consumo promedio mensual ), Ql 5. Gestantes VIH reactivas reciben tratamiento segn / escenario oportunamente y programacin de cesrea electiva. 6. Gestantes con Sfilis reactivas/positivas reciben oportunamente el tratamiento segn NT vigente.
7.

Fecha de la

Establecimiento de salud
S

OBSERVACION ES

No I En I proceso No K En I proceso

K Si

Si

I No

K S

No K En I proceso

No I S I NA I

K si K No
No K Si I NA

-i(-, 1

80% de Contactos de s Gestantes con Sfilis reactivas/positivas son tratados oportunamente segn NT vigente

8. Disponibilidad inmediata de ARV para el manejo del 3er y 4to escenario de VIH segn NT vigente en servicio de Gneco-obstetricia 9. 100% de recin nacidos expuestos al VIH reciben ARV, sucedneos de leche materna y seguimiento para diagnostico de VIH. 10. 100% de recin nacidos de madres con SIFILIS son atendidos para diagnostico y tratamiento de la sfilis congnita.

Si

I No

K S K No

K S K No

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NTS N 064 MINSAIDGSPN.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA

11. 100% de purperas con VIH reciben vendaje compresivo de mamas y supresin de lactancia materna_ 12. Comunican y Coordinan con establecimientos de origen o de la jurisdiccin domiciliaria para asegurar el manejo y seguimiento de la madre VIH /Sfilis y el recin nacido. 13. Realizan peridicamente estudios de casos de VIH y Sfilis por el equipo mulfidisciplinario. 14. 100% de los casos de gestantes con VIH/SIFILIS estn registrados adecuadamente en el formato electrnico. respectivo.
OBSERVACIONES 1

S I No I

K No K En proceso

S I No K En I proceso K S En K No I proceso

Se considera que el establecimiento de salud ha implementado la estrategia de prevencin de la transmisin vertical del VIH /Sfilis cuando los "SI" cubre los 12 puntos. En caso existan uno o ms de los criterios obligatorios en proceso (1, 2, 4,11 y12) esta ser considerada como establecimiento de salud en proceso de implementado la estrategia de prevencin de la transmisin vertical del VIH /Sfilis. En caso exista algn NO en los criterios obligatorios esta ser considerada como establecimiento de salud que No ha implementado la estrategia de prevencin de la transmisin vertical del VIH /Sifilis.
* Si la conclusin es No implementado o en proceso, se dar un plazo no mayor de 30 das para levantar las observaciones y se programar una siguiente visita de asistencia tcnica inmediata.

Informante

Coordinador! Responsable ESN SSRR

Coordinador Responsable de ES PC ITS Y VIH/SIDA

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ANEXO N15 FORMATO DE REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES (RAMA).
CONFIDENC:1A1_

DNFO's

DEL ESTALELECiMiEhead

SALiLL

11 DATOS DEL ZACLENTE


1 Codicio

Unica del Pacientes

13 Feche hninia menda- cant

ad- den na1

-32 Caree

UCSarpC,On 2Q -a si masson i es; ze.39- se 9 hiede e

Ilf. REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES (RAM) n s afana-es relevanies REACCIN ADVERSA FECHA INICIO I FECHA FINAL 1 (cdrerciaa, Miami-riga, j EXMENES AUXILIARES RELEVANTES

EILO

IV. ANTIRETROVIRALES ADMINISTRADOS AL PACIENTE Macar los medicamentos del esquema de tratamiento administrados yen la columna de sospecha MARCAR con une S el o flos1meTicamedo(si sol cifraseis) de produci la RAM. NOMBRE COMERCIAL SOSPEVtA ( FECHA INICIO FECHA FINAL O GENRICO DOSIS FABRICANTE LOTE. PAIS Marque los Medicare CHA DIARIA dimmtaa TTimmiea ABRIR. I Administrados(1 ) 1 1. ZIDOVUDINA 2. LAMIVUDINA 3. NEVIRAPINA 43 EFAVIRENZ 53 ESTAVUDINA 6. DIDANOSINA T NELFINAVIR 8. LOPINAVIR/ RITONAVIR 9 ABACAVIR 10. RITONAVIR 11. SAQUINAVIR 12. INDINAVIR . ZIDOVUDINA LAMIVUDINA ly

RARA DESGLOSAR Y ENTREGAR A FARMACIA SEMANALMENTE Fecha de notificado% REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES 1 Cdigo Unto del Paciente: 4 Establecimiento de salud 3 Reacciones adve rsa5 if cebe de ine o 1 2 Edad 5 D elres

delmm;aa)

5 CASA

3 Sexo 7 S

/S

9. MedioarrierMs edesis :Jena 'echa

10 Medico Notificad or N. cede leld9 (Id

50

NTS N 064 - MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA i / MEDICAMENTOS CONCOMITANTES 'e RELEVANTES 211:MINISTRO DC:S P L PACIENTE ES E' ULTI: ' 7 MES, INCLUYENDO AUTOMIEDICACION . En la caen ce se tosneena MARCAR con una 'S" ei 9 C..nn :
l'inri bre comerciar cr S5Sper , I i c. 3 1 Pabncante : As s ! DOSIS l3r33 'J'In Genenco c o 1 `ro ,ndicacior

Teraputica

: Carca V :a,
ROS

VI. DIAGNOSTICO AL MOMENTO DE LA PRESCRIPCIN Diagnstico al ;nicle dei tratarnlenIc Estadio


Diagnstico al inicio de la RAM Estadio

Carda Vi ras

runa=

VII. OTRAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL MOMENTO DE LA RAM ( )1. TUBERCULOSIS , ( 5 SINORCME DE N559.10( ) 9 HERATOPATIA ) 2. DIARREAS I 16 ANEMIA ; 10 NEOPLASIAS
3 DERMATORATIAS 7 ETS- SIRLIS HERPES 11 ALCOHOLISMO ) 4. DROGA DICCION( ) e . ALTER PSIQUITRICAS l )16 OTROS

112. PROCESO RESPRIPTSPLO


: 13. GASTRITIS r te. TABACO

VIII. EVOLUCIN 1 ;Remiso la RAM al suspender la


medicacin?

( )Si l (Ne. ( (No se suspendi

2.Remitio M RAM al reducir la dosis? ( )S: I )No ( )No procede

3.Reapareci la RAM al administrar i 4 Recibi tratamiento para la RAM? de nuevo el medicamento" ( )Si ( )No ( )No procede l )Si' ( )7}0 ( (Desconocido
' Describir en observaciones

IX. DESENLACE (A) Recuperacin sin secuela (13) Recuperec:n con secuela (F) An no se recupera (0) Muele debido a RAM
(C) Muerte. can gonthbucin del medicamento

(N) Muerte, no relacionada con el medicamento (D) Desconocido (0) Otro 7. Puso en grave nesga la vida del paciente? ( )S1
( )No ( )Desconocido Describir en observaciones

5.Carnbio de esquema de Tratamiento por RAM ( )5i ( )No ( )Desconocido ' Describir en observaciones 8. Requirio hospitalizacin? ( )5i* ( )No ( )Desconocida
' Describir en observaciones

6,se inicio con dosis menores el tratamiento ( )Si* ( )No ( )Desconocido * Describir en observaciones 9. Prolong hospitalizacin'
( )Si 1 )NO ( )Desconocido Describir en observaciones

10. Produjo incapacidad permanente? ( )5i- ( )No ( )Desconocido


' Describir en observaciones

X. OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES Enfermedades crnicas, alergias, vacunas, alteraciones hematolgicas y otros

XI. DATOS DEL NOTIFICADOR


MEDICO ( ) ODONTLOGO ( ) OBSTETRIZ ( ) FARMACUTICO ( ) ENFERMERA ( ) Otro 1. Apellidos y Nombre del Notilicadon

2. Telfono' 4. Fecha de Notificacin' .


INSTRUCTIVO:

3. E-mail. (Ddirron/aa)

9.

La informacin de este repone esabsolutamenteconfidencial. Se considera una reacc on adversa a medicamento (RAM). la respuesta nociva y no intencional que ocurre a dosis normalmente utilizadas del Bedearnento con fines proltacticos. de diagnstico, tratamiento omoddmacdn de una eLrOC -1 ;Biolgica. El abuso, la dependencia e inleracc.ones pueden ser consideradas como RAM. Notifique todas las RAM serios, no serios. graves oraras. conocaas o desconocidas. Reporte corno medicamento sospechoso el que considera que ha producido la RAM (Ver Anexo 1) Si el medicamento en sospecha es genrico. no deje demencionar el laboratorio fabricante. Encasos de malformaciones congnitas notifique los frmacos tomados durante la gestacin. Notifique siempre las RAM, inclusive si desconoce parte de la informacin que se solicita. Indique siempre su mielen y direccin, para contactamos son Ud. Si es necesario. Se considera medicamento concomitante a Ipsotros medicamentos no antiretrovirales para VIR(Secoorn VI).

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NTS N 064 - MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NINO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA

EFECTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES Y GRAVES ASOCIADOS A ANTIRETRGVIRR LES Las teaco ones mas frecuentes resonadas son nuseas venales nioleranoa gestrioa ciamea sinterti es se atuiencia cao necatisoi o asoc ada Ransamirases niperbilirroginernia ele/acin iparcrealitis hiperbildrubinemie indirecta neutro:Dr a aneio.a posible mayor sangrado en berriefiliccs ceiaiea -deur- opa:. perif eriza mareos insomnio sueo anormal ccrf Lisian amnesia paresiesias Parestesie orai alteraciones dei ECG lprolongeolon. de cenras P-R ulceras oraies erune cc sute flag, Slehens Johnson hipergnicortia hipeoriglicerirterma hoodistrofita dist eidernie acidosis lctica neRolitiasis esteartisis bepet.ca fiebre dao ipbta 'eral nsuficrenotab ireassieri local en e ag.o .re admi orz-acin dolar eritema muto. . -Mormocot orodoirgo quistes, reaccici ce nipersensicilioad E tratamiento entnetroviral se na rrtesionedu con coa tertelau je enorme- codea matabolicas corno incrart en.: re LUX colesterol disminucin HDL agmento 9"c nous resistenc a la insulina incrementc de 'e cheiG cotc-al que opn a estar asociado a un incremento dei riesoo de enfermedad card "vascular o zenefirsoasoular Medicamento 1. AZT zidovudina Efectos adversos ms frecuentes y graves Anarria ao neutropenia nauseas vmitos. cefalea. astenia. insomnio. vego, convuisiones y parestesia Addasis lctica con esteatcs-s heptica es rara y ooreocralmacto ruso= o:no ol uso orntoonamo ramos, ' siMOmanca Diarrea y otros disturbios gastrointestinales, cefalea, fatiga, insomnio, artralgias. mialgias, neuropata, signos y sintornas nasales. encimas hepticas elevadas, rash, fiebre. infecciones de odo, nariz y garganta. Se ha reportado casos fatales de acidosis lctica y severa hepatomegalia con esteatoes, pancreatitis. A dosis habituales es poco frecuentemente la neutropenia Los ms frecuentes, diarrea, neuropana, fiebre, rash. dolor abdominal, debilidad, cefalea, nuseas y vmitos Reacciones graves de Pancreatilis y addosis lctica (que puede ser fatal), riesaoatla con esteatosis grave, cambios refinales, neuritis ptica y neuropatia Perifrica Toxicidad en la medula sea no es una reaccin significativa que es una ventaja en comparacin a zidovudina sin embargo, neuropatja perifrica es dependiente de la dosis y puede limitar la terapia en muchos pacientes. Ocasionalmente se ha reportado elevacin de transaminasas en suero. Como otros anlogos de los nuclegedos se ha reportado casos fatales de acidosis lctica y severa hepatomegalia con debilidad, reaccin esteatosis Repones raros de asociado con a parecida cido al sndrome re lctica. Se ha reportado pancreatitis fatal y no fatal cuando se usa en combinacin con thdanosina. Es generalmente bien tolerado Las reacciones ms frecuentes fiebre, nuseas, cefalea Sin embargo. se ha reportado reacciones ~micas severas (necrosi). epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson). incluyendo b )patotoxicidad, Reacciones severas necrosis hepatica fatal Efectos psiquitricos y a nivel del sistema nervioso (vrtigo. insomnio, desconcentradon, somndencia, de anormales, alucinaciones), elevacin sueos enzimas hepficas, reacciones drmicas ocurre en el 26% de los adultos y 40 A en nios en quienes la inodencia y severidad es alta Recomendaciones Recuento de retador:tos. hemoglobin, hemarocntro, cada 2 semanas durante el ' i 2 mes de terapia. y luego en case a los royo a fi - , Seguimieno dini-L

2, 2TC Lamivudine

Di 3. ddl

Seguimiento clnico Parar la droga, si electos tempranos desaparecen 2-12 semanas

4. d4T Estavudina

Seguimiento Cnico En caso de neuropatia perifrica severa descontinuar el medicamento y reinidar a dosis de 20 rng/dIa.

5. NVP Nevirapina

Seguimiento dingo, enzimas nepatica

G. EFV Efavirenz

Administra o n antes de dormir. estmago v ac seguimiento clnico En reacciones da-micas severas con compromiso de mucosa, descamacin. fiebre descontinuar el medicamento. Contraindicado con asternizol. cisaprida, derivados de triazolarn y midazolarn, ergotamina Seguimiento cinco. perfil lipidroc y glucosa

7.Loprnavry Ritonavir IP

Cefalea. fatiga. intolerancia gstrica ((tarea, nausea, ce clase parestesia oral. efectos vmitos) lioodistrofia. hiperglicemia, gestantes: dislipidemias categoria C. Infrecuentemente pancreattis

C7

NTS N 064 . MINSA/DGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGNITA

Ne

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osad:- ce miastat ,-,3 -otach rs seco ass rvastadma e,enah 3 tr.,,r)1Z, T Segc.miesto c ini de , efi' .". , isi 5% Nefromas5s hiadt irrutneiria na as007-ta 2 (`aro I 5,.-L Irel 'o a - -- sed ro- -- , - - noPelioct l'Podist Ora mperglicernia Patas asem:al I surnoal ca aouda y n!pablis "atares Hiperbihrft.bremia indirecta diarrea otes SF nlo-- de Lege -- -n'o se - 3.1. mimo es momia -ea gastrointestinales y fa ea. ECG emdeng amos , ni 5c. oi logrera eided :seer: ntervaio P-R niperghcemia posible mayor sargraoo en 1 existe aarlims, raoon paralela con acer tes semofihcas ' cue csbsan ursicsoacrer de ot-% 'EL dedos los 1-rlib ni es de as rateases se ne ti as 5Ciele 1 S.-c. r, e ite olimmt ehi ' y - t - e Tm, hipeco,icemia e- eac e/lee con a sis macetas Las ces - 1 z- --z r -- - eme. o. s rescatases ms comunes discantad ando-si sa' me-rea r careas Menas freceerhe arteria ran boolopeni2 asteria rehropasa pardeara iert.go confusion ocnvulsiores ansiedad &trona aluct nac enes ps,c0515 , gingivitis pancreatitis ulceraciones males s'e= o.__ cel tracto useario merla' a mialguas

12. RTV Ritonavir

13. Tenorovfr

14. IP Im prenavir

Nausea vmito diarrea, anorema dolor abdominal, alteracin del gusto neuropatia perifrica, hipedrichcenderma elevacin de las tranearninasas O(epatitis) parestesias pectorales, cefalea hiperglicemia Cefalea diarrea, nusea vmito, latulenc a acidosis Actea, hepotomegalia con esteatosis, dao tubular renal (insuficiencia), sndrome de Fanconi. Intolerancia gstrica (garrea, nausea, vmitos), rash cefalea parestess oral teratogemadad ratas efectos de clase dislipidemias siodistrofia hiperglicemia

Seguimiento Minium, glIcem a celda lipidito

enzima;

Thr-.E..9' j2S

Seguimiento cnico mansos zar N -san rara

Mnimos Acidess lctica esteatosis heptica Nauseas diarrea, rash y cefalea Hiperpigmentacin de plantas de los pies y palmas de las manos En 16. IF Reaccon local en el sitio de la administracin (dolor Rotacin de sitios de aplicacin masajes del eritema prurito, induracan). ndulos o gustes reaccon lea afectada de hipersensibilidad Con precaucin en insuficiencia heptica o Incremento de neumonia bacteriana Neuropatia renal perifrica, insomnio, disminucin de peso y apetito mialgia y linfadenopatla Fuente 19)4- 2004 Thomson MICROMEDEX Al nehts reservad. MICROMFDEXIIRI Haanhrara series val ion vnIroq fi/9 C4 JmdxhIml exeg&tmImdxl-iom imi&SCRNAME=mcvhome&C7L-C \mdxw\md ornad sem on/mds

15. FTC

No adm nistrar en gestantes ninos manares de Caos insuficiencia renal o heoatica no coadminisgar con disulfiran ni melronidazd SeqUiMientO dliliC0 y perfil il palco glucosa Seguimiento alineo

Emtncliabina

- Nuclesiclos inhibidores de la transcriptase reversa (NITR) 14


- No nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa (NNITR):5-5 - Inhibidores de Proteasa (IP):7-15 - Inhibidores de fusin (I F)16

GRAVEDAD 1. NO SERIO: Manifestaciones clnicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida
teraputica importante y/o que no ameritan suspensin de tratamiento.

2. SERIO: Manifestaciones clnicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida del paciente pero que requieren medidas teraputicas y/o suspensin del tratamiento. 3. GRAVE: Las que producen la muerte, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o
sustancial, requieren hospitalizacin o prolongan el tiempo de hospitalizacin, producen anomalas congnitas o procesas malignas

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NTS N 0S4- MINSAIDGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGNITA

ANEXO N 16 FLUJOGRAMA DE REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES (RAMA)

EVENTO

Sospecha de RAM (IDENTIFICADO)

VERIFICAR
arttW

4
GRAVEDAD RAM GRAVE RAM MODERADO

FORMATO DE NOTIFICACIN

Reportar en Formato Oficial segn Anexo N 15 a la DIREMID/DEMID

Reportar en F mato Oficial segn Anexo N 15 a la DIREMID/DEMID

y
TIEMPO DE NOTIFICACIN Nivel Local (EES ) al Regional: 24 horas Nivel Regional I Nacional : 72 horas Nivel Local (FESS) al Regional: 72 oras Nivel Regional 1 Nacional : 15 das

Nivel Regional: rea de Frmaco vigilancia de DEMID/DIREMID ACCIONES

debe: Ingresar notificaciones a la Base de Datos, Tivalir


Cousalithn: la!loritmosh Anlisis de Informacin, Retroalimentacin. Nivel Nacional: DIGEMID Consolida y administra la Base de Datos

y
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NTS N 064 - MINSA/DGSP-V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA

ANEXO N 17 GLOSARIO DE SIGLAS

ARV: CETARGA: DEMID: DGSP: DISAs: DIRESAs: DIREMID: ESN P y C ITS VIH SIDA: ESN-SSRR: INS: MINSA: MMVV: ONG: OMS: OPS: PRS: SIS: SISMED: TARGA: TMN: TV: VIH:

Antirretroviral Cambio de Esquema de Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad. Direccin Ejecutiva de Medicamentos, Insumos y Drogas. Direccin General de Salud de las Personas. Direcciones de Salud. Direcciones Regionales de Salud. Direccin Regional de Medicamentos Insumos y Drogas. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de las ITS, VIH y SIDA. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud. Mujeres viviendo con el VIH. Organizacin no gubernamental. M&E: evaluacin Organizacin Mundial de la Salud. Organizacin Panamericana de Salud. Prueba Rpida para Sfilis. Seguro Integral de Salud. Sistema integrado de Medicamentos. Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad Transmisin madre-nio. Transmisin Vertical. Virus de Inmunodeficiencia Humana. Monitoreo y

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