PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA Lic. Martha Yolanda Velsquez Moreno Esp.

Docencia Universitaria Gerente Acadmica Medicina Integral Especializada

Es muy importante entender que por medio de la Rehabilitacin se pretende mejorar la calidad de vida de los pacientes en todos sus aspectos: biopsicosocial, de ah la importancia que los TR sean concientes que el paciente es un todo y que el dolor fsico, emocional que conlleva la enfermedad, debe ser manejado integralmente y que los alumnos cuentan con el tiempo suficiente para hacerlo, porque no es una prctica donde se involucren con urgencias, emergencias, etc. Lo primero que deben hacer los Terapistas es: ! Analizar el estado general del paciente: bueno, regular o malo ! Tomar signos vitales ! Verificar si el paciente recibe oxgeno suplementario: sistema y FIO2 ! Identificar la presencia de signos de dificultad respiratoria ! Auscultar ! Para los pacientes en fase POP verificar la incisin quirrgica y registrar localizacin, estado de la misma. ! Presencia de tubo de trax o mediastinal, en caso de tener tubo, cuntos? ! Si el drenaje del tubo es por gravedad o por succin ! Ubicacin anatmica del tubo de trax o mediastinal, espacios intercostales, lnea axilar media, anterior o posterior, subxifoideo, etc. ! En los pacientes con tubo de trax o mediastinal es muy importante verificar cada 24 horas el drenaje, cuando un tubo drena menos de 100 ml (trax) 30 ml (mediastino) en 24 horas se considera que si el tubo est en adecuada posicin, no est obstruido o acodado puede pensarse en retiro, posterior a radiografa de trax de control. ! La verificacin del drenaje se hace a partir del 2. da de rehabilitacin o si se encuentra documentado en la historia clnica se parte de este dato, aunque es importante tener una hora de referencia para que sea una evaluacin real durante las 24 horas. Esta actividad se realiza observando la cmara de

PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA Lic. Martha Yolanda Velsquez Moreno Esp. Docencia Universitaria Gerente Acadmica Medicina Integral Especializada recoleccin de los sistemas pleurevack que cuentan con indicadores numricos para facilitar esta labor. ! Debe registrarse la caracterstica del material drenado, es decir hemtico, seroso, purulento, etc., teniendo en cuenta que un cambio en el aspecto del material puede indicar alteraciones en el curso clnico como infecciones. ! Otro aspecto que se evala es el drenaje actual, es decir en que punto de la cmara recolectora se encuentra el material al inicio de la sesin, con el fin de compararlo con el drenaje posterior al tratamiento rehabilitador. ! La oscilacin es una forma de determinar la presencia de presin positiva dentro del trax, causada por la presencia de lquido en el espacio pleural, donde por supuesto debe haber presin negativa para garantizar la inspiracin, en el espacio mediastinal esta condicin no se cumple, as que para los pacientes que tengan tubo de trax, se debe observar la oscilacin, esta corresponde a la evaluacin de la cmara de sellado bajo agua, la cual toma un color azul al colocar agua o solucin salina, este color de hecho se utiliza para distinguir la cmara de las dems, teniendo en cuenta su relevancia clnica. La oscilacin se evala mirando el lmite superior del agua en el interior de la cmara en reposo, se le pide al paciente que realice una inspiracin profunda y se observa hasta que punto sube el nivel de agua, la oscilacin es la diferencia del lquido entre el lmite observado en reposo y el punto alcanzado durante la inspiracin profunda. Se considera que una oscilacin inferior a 5 cm indica que el lquido o aire que est a nivel pleural ya ha sido drenado o que por el contrario, el tubo de trax podra estar obstruido o acodado. De ser as debe compararse este criterio con el drenaje en 24 horas y con la radiografa de trax y la clnica: auscultacin, palpacin y expansin. Por ejemplo: observo que el lmite superior en reposo est en 6 cm, le pido al paciente que realice una inspiracin profunda y observo el lmite alcanzado supongamos que sube a 15 cm, esto significa que la oscilacin es de 9 cm, teniendo en cuenta lo anterior, no puede retirarse an el retiro del tubo de trax, porque seguramente la cantidad de lquido drenado es superior a los 100 ml en 24 horas. ! Se evala tambin la presin negativa, esta resulta en la cmara de control de succin, la cual de acuerdo a la cantidad de lquido en el interior permite generar la presin negativa necesaria para lograr el drenaje de lquido o aire. La cantidad de lquido que generalmente colocan en el momento de instalar en el sistema es 350 ml, lo cual garantiza una presin negativa de aprox. 25 cmH20. Esta condicin se evala de esta forma cuando el sistema est drenando por gravedad, pero cuando el paciente tiene drenaje por succin, se evala la presin negativa que entrega el vacutrn, entendiendo que debe ser

PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA Lic. Martha Yolanda Velsquez Moreno Esp. Docencia Universitaria Gerente Acadmica Medicina Integral Especializada necesariamente mayor al considerarse que si el sistema est con succin mecnica es por presencia de cogulos, empiema tabicado, etc. ! Al efectuar el anlisis respiratorio, debe tenerse en cuenta el tipo de trax del paciente (brevilneo o longilneo), el patrn (diafragmtico, costal alto o mixto), amplitud (superficial o profunda), ritmo (regular o irregular), modalidad (nasal, bucal o mixta) y expansin (simtrica o asimtrica), Despus de realizar este anlisis detallado, el Terapista debe plantear los objetivos de Rehabilitacin para cada sesin, los objetivos deben ser dinmicos y estar acordes con la condicin actual del paciente. ! Valoracin Muscular: Es importante aclarar que la valoracin es subjetiva, porque la nica forma de valorar realmente la funcin de los msculos es por medio de electromiografa y en el caso del diafragma, por medio de presin transdiafragmtica. Te voy a explicar detalladamente la valoracin de cada msculo: Debe tenerse en cuenta tambin que deben utilizarse una escala de valoracin muscular, que permite determinar el tipo de trabajo que desde el punto de vista de Rehabilitacin se va a llevar a cabo, estas escalas son las siguientes:

ESCALA DE FUERZA MUSCULAR MODIFICADA DEL MRC (MEDICAL RESEARCH COUNCIL) 0 1 2 3 3+ 44+ 5 Ausente: parlisis total. Mnima: contraccin muscular visible sin movimiento Escasa: movimiento eliminada la gravedad. Regular: movimiento parcial slo contra gravedad. Regular +: movimiento completo slo contra gravedad. Buena -: movimiento completo contra gravedad y resistencia mnima. Buena: movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada. Buena +: movimiento completo contra gravedad y fuerte resistencia. Normal: movimiento completo contra resistencia total.

Fuente: Medical Research Council of the UK, Aids to the investigation of Peripheral Nerve Injuries, Memorando No. London, Pendragon House 1976;6-7.

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ESCALA "ASIA" PARA LA EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULAR (Escala cuantitativa de defecto motor, creada en 1992 por la American Spinal cord Injury Association). Permite hacer un estimado bastante objetivo de la fuerza muscular en los 4 miembros (independientemente del examinador), y tomarlo como punto de partida para ulteriores comparaciones. Los niveles de fuerza van desde un mnimo de 0 hasta la normalidad con 5. 0 1 Parlisis total (no contraccin visible, ni palpable). Ligera contraccin muscular (visible, palpable o detectable por tcnicas electrofisiolgicas; pero sin movimiento articular). 2 Movimiento articular en el plano horizontal (con la gravedad y roce eliminados). 3 Movimiento articular contra gravedad (sin extensin completa). 4 Movimiento activo contra gravedad (extensin articular completa contra la gravedad; pero no contra resistencia). 5 Fuerza normal (fuerza y amplitud articular completas, contra la resistencia del examinador. Tener en cuenta la edad, desarrollo fsico y lateralidad del examinado).

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MUSCULATURA RESPIRATORIA PRINCIPAL Y ACCESORIA

PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA Lic. Martha Yolanda Velsquez Moreno Esp. Docencia Universitaria Gerente Acadmica Medicina Integral Especializada VALORACION MUSCULAR ! DIAFRAGMA: hay cuatro formas de valorar el diafragma, el estudiante elige de acuerdo a la condicin y posicin del paciente, incisin quirrgica (si la hay), es muy importante que los estudiantes le expliquen siempre antes al paciente, esto puede generar incomodidad. Cuando estn realizando la maniobra de valoracin es clave que NO le indiquen al paciente una forma de respiracin particular, simplemente evalan en seis (6) respiraciones. 1. Colocar una mano en el trax y otra sobre el abdomen 2. Colocar los dedos pulgares a lado y lado del apndice xifoides, el resto de la mano est bajo el reborde de la ltima costilla. 3. Colocar las yemas de los dedos bajo el reborde de la ltima costilla. 4. Colocar los dedos en forma de pinza entre el apndice xifoides y el ombligo. MSCULOS INSPIRATORIOS (TEPEI): Trapecio, Esternocleidomastoideo e Intercostales Externos. Escalenos, Pectorales,

! TRAPECIOS: Se valoran con el paciente en prono o sentado, el TR coloca la mano en el espacio interescapular y le pide al paciente que lleve un brazo hacia atrs durante la inspiracin profunda, el TR evala contraccin y aplica escalas. ! ESCALENOS: Se valoran con el paciente sentado o de pie, el TR coloca los dedos ndice y medio debajo de la clavcula en el lado que desea valorar y la otra mano en forma de puo en la mejilla del lado contrario, le solicita al paciente que mientras inspira gire la cabeza hacia el lado donde el TR hace presin, evala contraccin y aplica escalas. ! PECTORALES: Se valoran con el paciente sentado, el TR coloca las manos sobre la regin mamaria del paciente, el paciente entrecruza sus brazos y hace presin con la mano contraria sobre el antebrazo mientras realiza inspiracin profunda, el TR evala contraccin y aplica escalas. ! ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO: Se valoran con el paciente sentado o de pie, el TR coloca los dedos ndice y medio arriba de la clavcula que lado que desea valorar y la otra mano en forma de puo en la mejilla del lado contrario, le solicita al paciente que mientras inspira gire la cabeza hacia el lado donde el TR hace presin, evala contraccin y aplica escalas. ! INTERCOSTALES EXTERNOS: Se valoran con el paciente sentado o en decbito supino, el TR coloca las yemas de todos los dedos de la mano

PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA Lic. Martha Yolanda Velsquez Moreno Esp. Docencia Universitaria Gerente Acadmica Medicina Integral Especializada (excepto el pulgar) en los espacios intercostales, mientras le pide al paciente que realice una inspiracin profunda y entrecortada como un suspiro, el TR evala contraccin y aplica escalas. MSCULOS ESPIRATORIOS (SORTI): Serratos, Oblicuos, Recto Abdominal, Transverso del Abdomen e Intercostales Internos) ! SERRATOS: Se valoran con el paciente sentado, el TR coloca la mano debajo de la axila del lado que desea valorar y le pide al paciente que lleve los brazos al frente y gire al lado contrario de donde se est valorando mientras realiza una espiracin lenta, el TR evala contraccin y aplica escalas. ! OBLICUOS: Se valoran con el paciente sentado, el TR coloca la mano de forma diagonal en la regin plvica del lado que desea valorar y le pide al paciente que lleve los brazos al frente y gire al lado contrario de donde se est valorando mientras realiza una espiracin lenta, el TR evala contraccin y aplica escalas. ! RECTO ABDOMINAL: Este msculo cuenta con dos grupos de fibras unas superiores y otras inferiores, para valorar este msculo el paciente debe estar en decbito supino, cuando se van a valorar las fibras superiores, es decir las que quedan en la regin supraumbilical, el TR coloca la mano en esta regin mientras le pide al paciente que inclinndose hacia delante, realice una espiracin lenta y prolongada; para valorar las fibras inferiores, es decir las que estn anatmicamente ubicadas en la regin infraumbilical, el TR coloca la mano en esta regin mientras le pide al paciente que elevando las piernas, realice una espiracin lenta y prolongada, el TR evala contraccin y aplica escalas. ! TRANSVERSO ABDOMINAL: es un msculo que anatmicamente est dispuesto detrs del recto abdominal y los oblicuos, por lo tanto no es posible su valoracin. ! INTERCOSTALES INTERNOS: son msculos que anatmicamente estn dispuestos detrs de los intercostales externos, por lo tanto no es posible su valoracin. Cuando se aplica una de las formas de valoracin, el estudiante debe determinar de acuerdo a las escalas, en qu valor se encuentra el msculo que est valorando y establece conducta a seguir, en el caso particular del diafragma se debe decidir si iniciar en un plan de Reeducacin o Fortalecimiento Diafragmtico, lo ms comn es reeducar debido al reposo de los pacientes, de ser as debe

PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA Lic. Martha Yolanda Velsquez Moreno Esp. Docencia Universitaria Gerente Acadmica Medicina Integral Especializada tenerse en cuenta que reeducar el diafragma no es una tarea fcil y requiere paciencia. Decidir si reeducar o fortalecer, depende del completo anlisis realizado por los estudiantes y adicionalmente de la valoracin, se considera que una valoracin igual o menor a 3 indica que hay debilidad muscular, por lo tanto el plan que se sugiere es reeducar; si por el contrario la valoracin es 4 5, el plan teraputico de Rehabilitacin ser destinado a Fortalecimiento, aunque esta decisin debe ir ligada a la evaluacin de patrn respiratorio, expansin, auscultacin, etc. Antes de iniciar una de las conductas ya sea reeducar o fortalecer, debe buscarse un cambio de posicin del paciente, es decir evitar al mximo la actitud sedentaria, evitar realizar la RHB con el paciente en decbito supino (a menos que la condicin clnica no lo permita), sino incorporarlo a la posicin sedente inicialmente y posteriormente segn tolerancia a bipedestacin, los estudiantes poco a poco irn aprendiendo a movilizar a los pacientes solos, teniendo en cuenta la hipotensin ortosttica, el dolor, etc. inicialmente es mejor que te avisen cuando deseen movilizarlos Adicionalmente, debe indicrsele al paciente la Escala de Borg, para esto sugiero que cada estudiante tenga su propia escala y se la ensee al paciente despus de cada ejercicio, es una forma de controlar la presencia de disnea o valorar la percepcin al esfuerzo. ! REEDUCACIN DIAFRAGMTICA: la reeducacin se realiza con la mano del estudiante debajo del apndice xifoides, ejerciendo presin hacia adentro y hacia arriba, esto busca potenciar la memoria elstica que tiene el msculo, al ejecutar la maniobra se observar que la siguiente inspiracin es con un patrn ms diafragmtico. La reeducacin se considera prioritaria en el manejo de TODOS los pacientes que son sometidos a Rehabilitacin, no se puede pretender realizar otras maniobras cuando esta no se ha dominado. Esta tcnica por no aplicar ningn instrumento y por ser un trabajo manual, se considera un tipo de entrenamiento basado en resistencia y de acuerdo a los conceptos al entrenar bajo resistencia deben utilizarse bajar cargas por periodos largos de tiempo. Para reeducar diafragma entonces, se utilizarn esquemas de tiempo de 3 sesiones 8 repeticiones. ! FORTALECIMIENTO DIAFRAGMTICO: cuando ya se ha cumplido el objetivo de reeducar el diafragma, puede iniciarse el plan de fortalecimiento, esto puede ser durante la misma sesin o en la siguiente, de acuerdo a la valoracin realizada diariamente por los estudiantes con cada uno de sus pacientes. El fortalecimiento diafragmtico se realiza partiendo de los conceptos de fuerza en el cual deben utilizarse cargas altas por cortos periodos de tiempo. Por lo tanto usar cargas altas implica la aplicacin de algn instrumento del cual conozcamos su carga o peso, pueden utilizarse

PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA Lic. Martha Yolanda Velsquez Moreno Esp. Docencia Universitaria Gerente Acadmica Medicina Integral Especializada para fortalecer pesas sobre el abdomen (sacos), o bandas elsticas colocndolas en el hemidiafragma que se busca fortalecer y se ejerce presin hacia el lado contrario mientras el paciente inspira, aqu se aplican esquemas de 1 sesin 10 repeticiones. ! Si se utilizan pesas se inicia con la de 1 Lb., al da siguiente se sugiere aumentar no la carga sino el periodo del tiempo, es decir 1 Lb pero 2 sesiones 10 repeticiones cada una de ellas, para un total de 20, al tercer da se puede utilizar la misma pesa de 1 Lb. pero se incrementan las repeticiones 3 sesiones 10 repeticiones, al cuarto da se utiliza aumento de carga, es decir 2 Lb. pero nuevamente con el esquema inicial de 1 sesin 10 repeticiones, quinto da 2 Lb. 2 sesiones 10 repeticiones y as sucesivamente. ! Otra opcin que es vlida cuando la condicin fsica del paciente lo permite (generalmente pacientes jvenes), es al segundo da durante el plan de fortalecimiento es incrementar la carga no el tiempo, entonces se incrementa de 1 a 2 Lb. y se mantiene el esquema inicial de 1 sesin 10 repeticiones y se contina el esquema descrito anteriormente, 2 Lb. 2 sesiones 10 repeticiones, etc. ! Para continuar el tratamiento rehabilitador, debe tenerse en cuenta la condicin basal del paciente y todo el anlisis realizado anteriormente. Al efectuar esta valoracin deben surgir varios objetivos dentro de los cuales se consideran el entrenamiento de extremidades. Se recomienda para los pacientes con Ciruga Torcica o Cardiovascular, realizar entrenamiento de miembros superiores, teniendo en cuenta que los pacientes con este tipo de alteraciones, sufren afeccin principalmente de los msculos de la caja torcica y es inevitable la relacin entre el movimiento de miembros superiores en fase inspiratoria y la contraccin de los msculos inspiratorios, es decir los de la caja torcica. ! Por el contrario, teniendo en cuenta la disposicin anatmica de los msculos abdominales o espiratorios, cuyo punto de insercin en general es cresta iliaca y pubis, se sugiere el trabajo principal de miembros inferiores, entendiendo que la contraccin de estas extremidades producir la contraccin de los abdominales. Por lo tanto este tipo de entrenamiento estar recomendado para pacientes con Ciruga Abdominal y Enfermedades Obstructivas. En los grupos de pacientes mencionados anteriormente debe conjugarse todo tipo de entrenamiento, es decir tanto el de miembros superiores como el de inferiores, pero se sugiere reforzar an ms el trabajo en relacin con la afectacin muscular y la fase respiratoria que corresponda por los grupos que se trabajan.

PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA Lic. Martha Yolanda Velsquez Moreno Esp. Docencia Universitaria Gerente Acadmica Medicina Integral Especializada ! Para dar inicio al entrenamiento de extremidades, deben evaluarse los arcos de movimiento, es decir la capacidad que tiene el paciente de lograr el movimiento hacia diferentes direcciones, ya sea anterior, lateral o posterior. Para evaluar los arcos de movimiento de miembros superiores, se le pide al paciente que eleve los brazos lo que ms pueda y se determina si el arco de movimiento es eficaz, esto es si se logra una amplitud mayor a 45, igualmente para miembros inferiores, se le pide que eleve las extremidades y se determina la amplitud de movimiento. ! Esta evaluacin permite determinar si el entrenamiento de extremidades se har por fuerza o por resistencia, si el paciente logra un arco de movimiento inferior a los 45 se iniciar el entrenamiento por resistencia y si el paciente logra un arco de movimiento superior a los 45 el entrenamiento se iniciar bajo el concepto de fuerza. ! Para realizar entrenamiento dirigido a miembros superiores por resistencia se utiliza el bastn y la escalerilla, el paciente de Ciruga Cardiovascular puede apoyar los brazos en el bastn a la altura que lo tolere y hacer elevaciones de miembros superiores mientras inspira, teniendo en cuenta que los msculos que se contraern son los de la caja torcica. Este ejercicio tambin es benfico para los pacientes de Ciruga Torcica. Al ser de resistencia, debido a que no se impone ninguna carga medible, los tiempos de entrenamiento son largos, es decir 3 sesiones 8 repeticiones. La idea es que progresivamente con el entrenamiento, los arcos de movimiento se optimizan y se puede iniciar el fortalecimiento. ! Otra opcin de entrenamiento es que el paciente con el brazo afectado, en caso de que haya tubo de trax unilateral, se utiliza tambin el bastn, el paciente sostiene el bastn y eleva el brazo del lado afectado mientras inspira, igualmente por ser de resistencia son 3 sesiones 8 repeticiones. Se busca trabajar los 3 arcos de movimiento, es decir desplazar la extremidad hacia delante (anterior), hacia el lado (lateral) y hacia atrs (posterior). Hacia cada arco de movimiento se harn 3 sesiones 8 repeticiones. Este ejercicio tambin es til para los pacientes con ciruga cardiovascular, pero deben trabajarse las dos extremidades. ! El entrenamiento con escalerilla, es til para pacientes tanto de ciruga torcica como cardiovascular, aunque requiere de una buena tcnica para su efectividad; se le pide al paciente que coloque sus dedos ndice y medio en los escalones ms bajos de la escalera, la cual se ubica frente al paciente, se le pide que suba progresivamente los dedos por los escalones mientras inspira, en el punto donde no tolere ms, debe empezar a descender espirando

PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA Lic. Martha Yolanda Velsquez Moreno Esp. Docencia Universitaria Gerente Acadmica Medicina Integral Especializada lentamente. Por ser entrenamiento en resistencia, se aplica el esquema de duracin de 3 sesiones 8 repeticiones. ! Para miembros inferiores no existen instrumentos como bastn o escalerilla para realizar el entrenamiento en resistencia, pero pedirle al paciente que realice contracciones isotnicas o isomtricas de las extremidades (se dice que una contraccin muscular es isomtrica cuando la longitud del msculo no se acorta durante la contraccin; es isotnica cuando el msculo se acorta, pero la tensin del mismo permanece constante), se considera entrenamiento de resistencia y se aplica el esquema de 3 x 8. Al realizar entrenamiento de miembros inferiores, debe tenerse en cuenta que las contracciones musculares deben ir acompaadas por la espiracin lenta y prolongada. ! Para realizar entrenamiento basado en fuerza para miembros superiores se pueden utilizar bandas elsticas (theraband) y mancuernas (pesas), esta decisin parte de la valoracin de los arcos de movimiento. ! Si decide iniciarse el entrenamiento con bandas, se elegir inicialmente la banda amarilla, por ser fuerza se utilizan periodos cortos de tiempo, es decir esquemas de 1 sesin 10 repeticiones, al da siguiente se sugiere no aumentar la carga sino el periodo del tiempo, es decir banda amarilla pero 2 sesiones 10 repeticiones cada una de ellas, para un total de 20, al tercer da se puede utilizar la misma banda amarilla pero se incrementan las repeticiones 3 sesiones 10 repeticiones, al cuarto da se utiliza aumento de carga, es decir banda roja pero nuevamente con el esquema inicial de 1 sesin 10 repeticiones, banda roja 2 sesiones 10 repeticiones y as sucesivamente. ! Otra opcin que es vlida cuando la condicin fsica del paciente lo permite (generalmente pacientes jvenes), es al segundo da durante el plan de fortalecimiento es incrementar la carga no el tiempo, entonces se incrementa de banda amarilla a roja y se mantiene el esquema inicial de 1 sesin 10 repeticiones y se contina el esquema descrito anteriormente, banda roja 2 sesiones 10 repeticiones, etc., para la utilizacin de mancuernas es igual, se inicia con 1 Lb. y se continua el esquema que ya se explic. ! Las bandas recomendadas para rehabilitacin cardiopulmonar son amarilla roja verde y azul, en este orden se van incrementando las cargas progresivamente.

! El incentivo es el instrumento con el cual se cierra cada sesin de rehabilitacin, la idea es incrementar progresivamente las cargas pero

PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA Lic. Martha Yolanda Velsquez Moreno Esp. Docencia Universitaria Gerente Acadmica Medicina Integral Especializada buscando siempre que al iniciar el tratamiento, el paciente logre sostener la esfera en la parte superior al menos durante 3 segundos, si no es as debe buscarse la carga ideal. Durante la realizacin de este ejercicio y de los dems debe siempre estar mantenindose la respiracin diafragmtica aprendida por medio de la reeducacin, de lo contrario los ejercicios no tendrn el efecto teraputico buscado, los estudiantes tienen que ser absolutamente concientes de esto.

! Despus de finalizar el uso del incentivo, recomiendo que acompaes a los pacientes a realizar pequeas caminatas por el rea donde se encuentran hospitalizados, inicialmente en la habitacin, posteriormente unos metros alrededor e ir incrementando las distancias progresivamente es un tipo de entrenamiento en resistencia muy benfico para los pacientes.

! Al finalizar la sesin debes observar el drenaje del tubo, oscilacin y tomar signos vitales, especificando en qu posicin queda el paciente y en qu condicin clnica. As mismo deben registrar las recomendaciones que se realizaron para verificar al da siguiente.

! Es importante resaltar que durante las sesiones de Rehabilitacin se pretende no slo mejorar la condicin fsica del paciente, sino tambin su calidad de vida, deben crearse continuamente estrategias para educar al paciente en la importancia de las tcnicas de rehabilitacin, indicar ejercicios sencillos para practicar en el da, explicar la importancia del uso peridico del incentivo con la tcnica adecuada, realizar caminatas acompaados o sostenindose de las barandas de las reas de hospitalizacin, evitar estar en decbito supino, etc.