Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy UROLOGIA MEDICINA P8 2011.

MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA
SEMIOLOGIA UROLGICA (Professor Luiz Luna Barbosa) A urologia uma especialidade cirrgica da medicina que cuida do trato urinrio de homens e mulheres e do sistema reprodutor dos homens. Os mdicos que possuem especializao nesta rea so os urologistas, sendo treinados para diagnosticar, tratar e acompanhar pacientes com distrbios urolgicos. Os rgos estudados pelos urologistas incluem os rins, ureteres, bexiga urinria, uretra e os rgos do sistema reprodutor masculino (testculos, epiddimos, ducto deferente, vesculas seminais, prstata e pnis). As adrenais acabaram entrando na especialidade devido ao aspecto cirrgico das doenas tumorais das supra-renais. Quando tem indicao cirrgica de tumor de supra-renal o endocrinologista encaminha para o urologista.

PROPEDUTICA U ROLGICA A histria clnica urolgica, no diferente das demais especialidades mdicas, pode ser dividida nos seguintes componentes: Anamnese o Identificao do paciente o Queixa principal: nesta etapa, faz-se o relato da queixa mais importante que o paciente tem a compartilhar, de modo que esta queixa tenha sido o motivo principal da procura ao urologista. O termo deve ser descrito assim como relatado pelo paciente. O tempo de durao da queixa tambm deve ser relatado. o Histria da doena atual: parte da anamnese que deve ser descrita em termos tcnicos, mas que deve ser guiada pelo urologista. Nesta etapa, devemos pesquisar por: Localizao; Qualidade; Intensidade; Cronologia; Fatores de melhora e piora; Manifestaes associadas. o Histria mdica pregressa: deve ser direcionada para o quadro genito-urinrio do paciente, e os seguintes parmetros devem ser questionados: Histrico de diabetes: est relacionada com disfuno ertil e incontinncia urinria por neuropatia, alm de afeces renais crnicas importantes (insuficincia renal). Hipertenso: tambm est relacionada com insuficincia renal. Alguns dos medicamentos utilizados para tratar a hipertenso (como diurticos e -bloqueadores) provocam disfuno ertil. Alm disso, o tratamento clnico da hiperplasia prosttica benigna (HPB) faz uso de alfabloqueadores, que promove hipotenso e, portanto, se o paciente j faz uso de outros antihipertensivos, o paciente pode desenvolver uma importante hipotenso postural. Para estes pacientes, deve-se utilizar alfa-bloqueadores em dosagens mnimas ou parar com o tratamento. Histrico de caxumba: importante para pacientes que relatam infertilidade, uma vez que o vrus da caxumba, assim como tem afinidade pela glndula partida, tem tropismo pelos testculos. Uso de medicaes Cirurgias prvias: sobretudo se realizadas no trato genito-urinrio. Pacientes que foram submetidos a cirurgias de prstata, podem passar pela quarta etapa da inflamao (que a fibroplasia) e apresentar contrao tecidual e cursar com estenose de colo vesical. o Hbitos: pelo menos dois parmetros devem ser avaliados: Uso de drogas ilcitas Tabagismo: o fumo o principal fator de risco para neoplasia urotelial, que corresponde ao cncer de epitlio urinrio de transio (presente na bexiga, no ureter e na pelve renal). o Histria familiar: dois questionamentos nunca podem deixar de serem feitos: histrico familiar de cncer 1 de prstata (ver OBS ) e histrico familiar de litase. Estas duas situaes apresentam uma relao familiar importantes. Ectoscopia: este passo semiolgico consiste em uma anlise fsica generalizada do paciente. Durante esta etapa, importante avaliar a presena de fcies renal (caracterizada por edema de face, palpebral, palidez de pele, lividez dos lbios), edema no corpo, movimentos lentos e dor que no cede em nenhuma posio. Exame fsico: o fato de o rim ser um rgo retroperitoneal dificulta na propedutica de sua palpao. Contudo, devemos lanar mo de manobras que facilitem a sua avaliao, no intuito de realizar os seguintes passos semiolgicos: inspeo, percusso e palpao. Geralmente, o rim mais facilmente palpvel no seu plo inferior ou na presena de tumores (como o tumor de Wilms, bastante frequente na criana).

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Atravs desta propedutica urolgica, possvel levantar hipteses diagnsticas bem esclarecidas e, apenas se necessrio, lanar mo de exames complementares para, ento, traar uma conduta. OBS : A avaliao prosttica, teoricamente, deve ser iniciada aos 45 anos e realizada anualmente, e inclui a realizao de histria clnica (com relato de histrico miccional), PSA (marcador tumoral prosttico), toque retal e sumrio de urina. Contudo, se o paciente for da raa negra ou apresentar um parente de 1 grau portador de cncer de prstata, essa avaliao deve ser iniciada aos 40 anos de idade. importante tomar nota que o toque retal um exame ainda mais importante que o PSA na propedutica no cncer de prstata. 2 OBS : Como veremos em captulos subsequentes, o PSA um importante marcador tumoral prosttico que, embora no seja substituto do toque retal, um bom exame para screening e seguimento do paciente. Quanto aos seus resultados e a necessidade de bipsia prosttica, podemos citar: Pacientes com 65 anos ou menos e que apresentem PSA > 2,5ng/ml, tem-se indicativo de bipsia. Diante dos seguintes valores de PSA: 4,0 < PSA < 10,0. Devemos observar as seguintes relaes: Relao PSAlivre/PSA total < 18% Sugestivo de cncer de prstata; Indicao de bipsia. Relao PSAlivre/PSA total > 18% Sugestivo de hiperplasia prosttica; indica-se acompanhamento. PSA > 10,0, independente da faixa etria, indica-se bipsia. Toque retal alterado (diante de qualquer valor de PSA), indica-se bipsia. A variao do PSA tolerada at apenas 0,75ng/ml/ano, isto , o PSA no intervalo de um ano de, no mximo, 0,75ng/ml. Diante deste achado, mesmo que o paciente tenha nveis normais de PSA para a sua faixa etria, devemos indicar a bipsia prosttica.
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EXAME FSICO DOS RINS Inspeo: quando os rins esto aumentados, possvel perceb-los na inspeo, se o aumento foi muito grande, principalmente em crianas ou no caso de rins policsticos em adultos. Nestes casos percebe-se um abaulamento do flanco. necessrio realizar a inspeo do abdome, flancos e costas, estando o paciente sentado. Percusso: deve ser realizada a punho-percusso de Murphy, realizada como pequenos golpes com a face interna da mo fechada. Esta manobra pode produzir uma reao dolorosa, profundamente localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite aguda, obstruo urinria ou inflamao perinefrtica. A punho-percusso deve ser realizada no ngulo costo-vertebral, formado pela borda inferior da 12 costela e processos transversais das vrtebras lombares superiores. O aparecimento da dor ou de uma reao exuberante do paciente durante a punho-percusso (o paciente emite grito ou pula), denota sinal de Giordano positivo, caracterizando, geralmente, uma infeco renal. Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve ser pesquisado com a percusso das regies lombares utilizando a borda ulnar da mo que percute, estando ela espalmada. Palpao: A palpao dos rins feita com o paciente em decbito dorsal da seguinte maneira: com a mo no-dominante por trs do flanco do paciente deitado, devemos anteriorizar a loja renal; durante a inspirao do paciente, tentamos palpar o plo inferior do rim com a mo dominante espalmada. Esta manbra descrita como Mtodo de Guyon. Durante a palpao dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compresso com as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As caractersticas normais do rim so: rgos duros, superfcies lisas, borda inferior ntida e no doloroso. Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcaar o rgo: manobra de Israel (decbito lateral oposto ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (decbito dorsal); manobra de Glenard (decbito dorsal); manobra de Bellington (posio ortosttica).

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EXAME DOS URETERES Pela palpao profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe infeco ou obstruo dos ureteres. O ponto superior fica na parte mdia dos quadrantes superiores direito e esquerdo, e o inferior, nas fossas ilacas direita e esquerda. A reao dolorosa palpao profunda destes chamados pontos ureterais tem significado diagnstico, especialmente quando esto presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urinrio alto. EXAME DA BEXIGA A bexiga vazia no palpvel, porm, pode haver hipersensibilidade na rea suprapbica ao se fazer a palpao. Reteno urinria aguda ou crnica levando distenso vesical pode ser percebida pela inspeo, palpao e percusso da regio suprapbica. Se houver reteno urinria, observam-se reao dolorosa intensa e presena de um abaulamento no hipogstrio. palpao, observa-se uma massa lisa e firme na linha mdia (globo vesical). Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poder ser necessrio para o diagnstico diferencial com cisto do ovrio. A palpao era utilizada para avaliao de extenso tumoral com invaso de parede vesical. Atualmente, um exame desnecessrio diante da eficcia da US e da TC. EXAME DA PRSTATA O exame da prstata feito pelo toque retal. O toque retal um exame de extrema importncia para o diagnstico do cncer de prstata, e depende muito da experincia do mdico. um exame de grande utilidade, com 80% de sensibilidade e 90% de especificidade. Embora a prstata no seja um componente do sistema urinrio, ela se relaciona com a poro prosttica da uretra masculina e, portanto, a pesquisa de alteraes do volume ou da consistncia desta glndula torna-se importante para o diagnstico de reteno urinria por hiperplasia da prstata, por exemplo. O paciente deitado na maca em uma posio em que o nus seja acessvel e relaxado (a melhor posio a de litotomia, ou ginecolgica). O mdico, vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma soluo (com ou sem anestsico) e, solicitando que o paciente efetue um leve esforo defecatrio (para facilitar a protruso da mucosa), deve inserir o indicador na ampola retal passando atravs do nus. A face anterior do dedo deve partir em direo face anterior do reto. A consistncia normal da prstata glandular ou fibroelstica (semelhante cartilagem do nariz). Qualquer alterao quanto a consistncia ou regularidade da glndula (presena de ndulos) deve ser relatada pelo examinador, e tem-se indicao de bipsia prosttica. Como 70% dos tumores so de localizao perifrica, bastante eficaz o diagnstico por meio deste mtodo. E, 1 2 assim como mostrado na OBS e OBS , o exame do toque torna-se mais importante que o prprio PSA uma vez alterado o toque prosttico, indica-se bipsia, independente dos valores de PSA.

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CLASSIFICAO DA D OR O aspecto da dor, frequentemente relatada pelos pacientes, um ponto importante a ser abordado. Uma das causas mais comuns de procura ao urologista a dor lombar, uma vez que a maioria dos pacientes com dores na regio baixa do dorso associa a mesma a afeces renais. Contudo, a dor de origem renal, geralmente, unilateral e no melhora com o repouso (refletindo, na maior parte das vezes, um processo obstrutivo das vias urinrias), enquanto que a dor de origem osteomuscular, geralmente, bilateral e melhora com o repouso. A associao da dor de origem urolgica com outras afeces tambm um relato comum: o fato de a musculatura do ureter ser estimulada por mecanismos vagais no intuito de expulsar um eventual clculo impactado na juno uretero-vesical, por exemplo, ocorre tambm estmulo vagal na contrao da musculatura intestinal e gstrica (reflexos reno-intestinais), fazendo com que o paciente possa apresentar nuseas e vmitos associados, o que tambm muito frequente na litase urinria. De um modo geral, como qualquer tipo de nocicepo, a dor de origem urolgica pode ser classificada como local ou referida. Dor local: definida como a dor sentida na topografia do rgo realmente acometido. A presena de um clculo pielo (localizado na pelve renal) que cause obstruo ao fluxo de urina pode promover uma distenso da cpsula renal, o que gera uma dor na regio costo-vertebral, bem no dermtomo correspondente inervao renal. Dor referida: indica sensaes nocivas (usualmente cutneas) percebidas em um stio distante daquele de um estmulo primrio forte. Pode ser caracterizada, por exemplo, com a presena de um clculo agora localizado em ureter distal que, normalmente, causar uma dor referida no dermtomo correspondente ao testculo (ou ao grande lbio) homolateral. DOR DE ORIGEM URETERAL Portanto, a dor referida bastante comum na urologia e, por esta razo, deve ser bem avaliada e lembrada durante o exame urolgico. No que diz respeito dor ureteral , a literatura diverge quanto s reas de irradiao da sensao referida. De um modo geral, os seguintes pontos devem ser enfatizados: Afeces no ureter proximal: dor lombar irradiada e/ou no flanco, com manifestaes gerais (nuseas, vmitos). A literatura aponta tambm dor referida na topografia do testculo homolateral (no homem) e na regio vulvar (na mulher). Afeces no ureter mdio do lado direito: dor na topografia da fossa ilaca direita (ponto de McBurney), fazendo diagnstico diferencial com apendicite aguda. Afeces no ureter mdio do lado esquerdo: dor na topografia da fossa ilaca esquerda, fazendo diagnstico diferencial com diverticulite aguda/abscesso peridiverticular, principalmente se o paciente for de idade avanada. 4 Afeces na juno uretero-vesical (ver OBS ): dor referida na topografia do testculo homolateral (no homem) e na regio vulvar (na mulher). Eventualmente, manifestaes irritativas vesicais (polaciria, nictria, urgncia miccional, sensao de esvaziamento miccional incompleto). OBS : O ureter, ao longo do seu trajeto anatmico, apresenta, pelo menos, trs pontos de estreitamento fisiolgico: (1) juno uretero-pilica (JUP), localizada na juno entre a pelve renal e o ureter; (2) regio de cruzamento dos vasos ilacos, bem na transio do ureter superior para ureter mdio; (3) juno uretero-vesical (JUV). Desses trs pontos, a JUV o mais estreito e, portanto, a regio mais comum de impactao de clculos o ureter distal, bem neste ponto. Desta forma, uma histria clssica de litase renal com migrao do clculo seria aquele paciente que, hora apresentava uma dor lombar de carter intenso, em clica e sem melhora com mudana de posio, mas que agora apresenta dor em topografia do testculo. DOR DE ORIGEM RENAL No que diz respeito dor renal, esta s estar presente quando o rim se apresentar obstrudo (hidronefrose) ou inflamado (pielonefrite), como mostrado abaixo. A evidenciao desta dor pode ser possvel atravs da manobra de Giordano positiva (que s se mostra positivo nestas duas situaes). A suspeita de pielonefrite pode ser estabelecida diante do relato de uma cistite prvia, uma vez que a principal via de infeco para o trato urinrio superior a via ascendente. Por esta razo, no advento de uma pielonefrite, o paciente pode chegar ao urologista com o relato passado de mices peridicas constantes (polaciria), ardncia ao urinar principalmente ao final do jato (disria) e sensao de esvaziamento incompleto, e que agora apresenta dor nas costas, com febre alta e calafrios diante deste quadro, devemos sugerir um diagnstico inicial de cistite seguido de pielonefrite, sendo explicada pela migrao ascendente da infeco ao longo do trato urinrio. Contudo, como o parnquima renal pobremente inervado, a dor s perceptvel quando a infeco alcanar ou distende a cpsula renal. A presena de clculo no ureter, pode predispor formao de uma uretero-hidronefrose, caracterizada pelo acmulo de urina no ureter, na pelve e nos clices renais, promovendo uma dilatao renal e, com isso, distenso retrgrada da cpsula.
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Ultrassonografia de loja renal mostrando, pelo menos, trs clculos renais evidenciados pela presena da sombra acstica posterior. O parnquima renal apresenta-se hipoecognico, enquanto que o complexo ecognico central (marcado pela entrada da artria, da veia e da pelve renal) mostra-se esbranquiado (hiperecognico). A formao da sombra acstica caracterizada pelo impedimento de passagem das ondas ultrassonogrficas atravs dos clculos. Tal fato firma o diagnstico de litase renal. A ausncia de lquido retido no rim (que se mostraria hipoecognico) justifica que no h hidronefrose neste caso. Em caso de suspeita de migrao de clculo para ureter distal, poderamos sugerir uma tomografia sem contraste (uma vez que a US um pssimo exame para anlise de ureter mdio e inferior devido interposio gasosa de alas intestinais e a presena da crista ilaca, que reflete o feixe de US).

Urografia mostrando falha de enchimento de exame contrastado (termo que pode ser substitudo por imagem de subtrao) caracterizando um tumor de pelve renal. A imagem mostra ainda dilatao de clices renais, caracterizando um certo grau de hidronefrose.

Corte axial de tomografia mostrando a topografia do rim direito com a presena de clculo da pelve renal direita. O clculo mostra-se com a mesma densidade do corpo vertebral.

Na TC, o ureter por ser uma estrutura relativamente fcil de ser encontrada. Ele se mostra como um pequeno ponto isodenso anteriormente ao M. psoas, quase imperceptvel quando no est dilatado. A TC ao lado mostra a presena de um clculo ocupando todo o ureter direito (em B), o que configura um quadro de ureterolitase. Contudo, avaliando o trato urinrio superior, alm de observar a presena de outro clculo (em A), observa-se ainda a presena de lquidos e abertura de clices maiores, caracterizando uma uretero-hidronefrose associada.

DOR DE ORIGEM VESICAL A dor originada no corpo da bexiga geralmente percebida na regio suprapbica. Quando ela decorre de irritao envolvendo a regio do trgono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensao de queimor. De um modo geral, a bexiga s di quando est obstruda ou quando est inflamada. A inflamao da bexiga caracterizada pela cistite, causada por processos inflamatrios que se instalam na mucosa vesical e que, com a distenso da bexiga, a dor passa a ser referida no hipogstrio. No final da mico, momento em que bexiga realiza a contrao mxima para expulsar o remanescente de urina, a dor torna-se mais intensa (disria terminal). A polaciria, a sensao de esvaziamento vesical incompleto e o histrico de relao sexual desprotegida fala a favor de infeco urinria baixa, como a cistite, podendo-se instituir a antibioticoterapia e dispensar qualquer tipo de exame de urina.

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A reteno urinria, normalmente, reflete uma obstruo infra-vesical, o que aumenta a resistncia uretral a passagem de fluxo urinrio. A hiperplasia prosttica benigna (principal causa), que ocorre concomitantemente ao aumento da idade, uma das principais causas de obstruo da via de sada da bexiga. A estenose da uretra (decorrente, principalmente, de trauma na bacia, com fratura cominuvita de ramo isquiopubis) e a migrao de clculos para a uretra tambm so condies comuns. As manifestaes clnicas da obstruo vesical so: jato urinrio fraco, intermitente (jatos partidos), sensao de esvaziamento vesical incompleto, polaciria, nictria, urgncia miccional, etc. A palpao, estas condies promovem a presena de massa abdominal dolorosa, em hipogstrio, denotando a distenso vesical. Muitas vezes, o paciente pode se mostrar com sinais de ativao vagal (hipotenso, bradicardia, etc.). O tratamento seria a instalao de uma sonda vesical de demora (para alvio momentneo, uma vez que a reteno urinria aguda tem indicao cirrgica). A reteno urinria crnica pode ser causada pela hiperplasia prosttica e caracterizada pelo aumento da urina residual que faz com que o paciente ainda curse com gotejamento urinrio. A dor, nesta situao, menor do que no quadro agudo.

Tomografia mostrando reteno vesical aguda, de modo que a bexiga urinria passa a ocupar toda a pelve do paciente. O tratamento seria a passagem de uma sonda vesical de demora, e no uma de alvio. Contudo, a descompresso por sonda deve ser feita de maneira paulatina, evitando o descolamento de mucosa de bexiga com exposio do plexo vascular submucoso vesical, podendo fazer com que o paciente apresenta uma hemorragia franca (hematria ex vaccum) e evoluir com choque hipovolmico. Se a instalao da sonda no for possvel, devemos realizar uma cistostomia, aplicando a sonda diretamente na bexiga depois da confeco de uma pequena inciso na pele seguida do acesso a bexiga por um trocater.
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OBS : Nota-se que, embora a hiperplasia prosttica benigna seja uma causa importante de obstruo vesical, os mesmos sinais e sintomas podem se manifestar em outras condies (como vimos, a estenose de uretra e a impactao de clculos na mesma). Por esta razo, no se utiliza mais o termo prostatismo para a sndrome caracterizada pelos sinais de obstruo vesical. Isso importante pois pacientes do sexo feminino podem apresentar a mesma sintomatologia, mesmo sem apresentar prstata.

DOR TESTICULAR A dor testicular, tambm conhecida como orquialgia, deve ser classificada como aguda ou crnica. Quando a dor testicular aguda, geralmente est relacionada a um trauma (geralmente relacionado com acidentes de moto), a infeco, toro (uma emergncia urolgica, pois depois de 6 horas, o ndice de necrose e a taxa de orquiectomia so altas) e tumores (geralmente so assintomticos). As principais causas de orquialgia crnica so varicocele e hidrocele. A palpao testicular importante para verificar a integridade da tnica albugnea. Em caso de dvida, prudente solicitar uma US de testculo. Se ela estiver ntegra, o tratamento pode ser representado pelo uso de antiinflamatrio e suspensrio escrotal; caso contrrio, deve-se realizar a explorao testicular para promover a rafia e, caso o testculo esteja muito comprometido, deve-se realizar a orquiectomia. Importante realizar o diagnstico diferencial entre a infeco (orquiepididimite) e a toro testicular (que consiste na rotao do testculo em torno do seu prprio eixo). A toro testicular caracterizada pela rotao do testculo com consequente ocluso das estruturas contidas no funculo espermtico (figura ao lado). O mecanismo de perda testicular na toro est relacionado isquemia secundria a uma trombose venosa, e no devido a uma insuficincia arterial. Isso ocorre porque, com a trombose da veia testicular, o sangue arterial fica impedido de entrar no testculo (pois a via de sada est obstruda). Depois da instalao da trombose, instala-se a insuficincia arterial. Normalmente, na histria clnica da toro testicular, comum tambm o relato de um esforo fsico vigoroso antes do quadro. comum a presena de dor referida na fossa ilaca homolateral toro, nusea e vmito. O tratamento cirrgico consiste na detoro e, se o testculo for vivel, realizar uma orquidopexia dos dois testculos na bolsa escrotal (sutura com Vycril ou Prolene); se for invivel, faz-se a orquiectomia do testculo acometido e fixa-se o contra-lateral.

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J no caso da orquiepididimite, comum o relato de relao sexual prvia desprotegida. Possivelmente, estes pacientes apresentaram uma uretrite no-gonoccica assintomtica (50% dos casos) ou com disria, e no tratada. O germe (clamdia) pode migrar ao longo das estruturas genitais masculinas e alcanar os testculos por via retrgrada. Ao exame fsico, observa-se aumento do dimetro testicular e a presena de sinais flogsticos (dor e calor). A inflamao pode se alastrar para a bolsa escrotal e causar uma hiperemia importante na mesma. A conduta consiste no uso de antibiticos, antiinflamatrios e suspenso escrotal.

OBS : A manobra de Prehn importante para diferenciar estes dois casos de orquialgia aguda. A manobra consiste na elevao do testculo com relao ao nvel do funculo espermtico. A manobra dita positiva quando, aps o levantamento, ocorre alvio da dor, sendo sugestivo de orquiepididimite. Contudo, o melhor exame para diagnstico diferencial e avaliao da viabilidade do testculo se faz atravs do US-Doppler, que patognomnico da orquiepididimite quando mostra um padro de hiperfluxo (tpico de reao inflamatria). Contudo, apenas pelo fato de o testculo ainda apresentar fluxo arterial, no se pode excluir a possibilidade de toro testicular (pois pode ter ocorrido apenas uma toro incompleta). Desta forma, se o paciente apresenta dor escrotal, nusea e vmito, com histrico de esforo vigoroso prvio, mas a US-Doppler no mostra ausncia de fluxo, devemos explorar, de qualquer forma, a bolsa escrotal. 6 OBS : Da mesma forma que a mulher realiza o exame mensal das mamas, o homem deve realizar a palpao testicular, pelos menos, semestralmente, uma vez que a neoplasia testicular a principal neoplasia deste sexo, entre os 15 aos 35 anos, sendo sua apresentao totalmente assintomtica. s vezes o paciente s apresenta dor quando existe um sangramento intra-ndulo, o que um fenmeno raro. A correo da criptoquirdia necessria pois pacientes que nascem com esta condio tm de 14 a 40 vezes mais chances de desenvolver cncer de testculo. Por esta razo, baixam-se os testculos para a bolsa escrotal para facilitar o auto-exame e a deteco mais precoce de um eventual cncer. No que diz respeito dor testicular crnica, as principais causas so a varicocele e a hidrocele. A varicocele, principal causa de orquialgia crnica, consiste em uma condio adquirida caracterizada pela dilatao do plexo pampiniforme, decorrente da falncia intrnseca das vlvulas venosas do testculo, melhor evidenciada durante a manobra de Valsalva. Ocorre, comumente, uma assimetria do volume: o testculo com varicocele , geralmente, hipotrfico com relao ao contra-lateral. Tal quadro pode desencadear uma oligoespermia e, portanto, adultos com varicocele tm a tendncia de ser estreis (cerca de 45% das causas reversveis de infertilidade masculinas so decorrentes da varicocele). A hidrocele uma situao caracterizada pelo acmulo de lquido na bolsa escrotal sendo sugerida clinicamente pela mobilidade preservada e com transiluminao positiva (permite a passagem de um feixe luminoso quando em contato direto a uma fonte de luz). Geralmente, causada por um canal inguinal que se apresenta estreitado ou fechado. O quadro benigno e a hidrocelectomia realizada por razes estticas. A cirurgia consiste no fechamento cirrgico do conduto peritnio-vaginal, com inciso na regio inguinal, associada drenagem do contedo escrotal. A hidrocele do adulto, ao contrrio, tratada atravs de inciso na bolsa escrotal. A hidrocele comunicante, caracterizada pela patncia do canal inguinal, pode ser exemplificada por aquele quadro clnico caracterizado pela alterao do volume da bolsa escrotal ao longo do dia: o paciente que acorda com a bolsa escrotal vazia e que, ao passar do dia, apresenta um aumento da mesma, o que significa dizer que o lquido tem livre acesso, para entrar ou sair na bolsa escrotal. Neste caso, o tratamento pode ser conservador at os 2 anos de idade ou cirrgico aps os 2 anos, caso no se resolva espontaneamente.

S INTOMAS G ASTRO -INTESTINAIS NAS U ROPATIAS Alguns sintomas gastro-intestinais podem se mostrar associados s uropatias. A pielonefrite, por exemplo, devido inflamao da cpsula renal, o processo inflamatrio pode propagar-se pela lmina parietal do peritnio e alcanar uma ala intestinal, podendo promover paresia da mesma, distenso e dor abdominal difusa (pode simular, inclusive, um quadro de abdome agudo obstrutivo). No caso da clica renal e ureteral, a ativao do sistema nervoso parassimptico tambm promove o aumento do transito intestinal (devido aos reflexos renointestinais, caracterizados pela inervao sensitiva e autonmica comum) e liberao de outros produtos que podem promover nuseas e vmitos. Por esta razo, a histria clnica que relata um quadro de dor lombar tipo clica, unilateral, associada nusea e vmito, e no estando relacionada ao esforo, devemos sugerir a litase como a principal hiptese diagnstica.

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OBS : A capacidade vesical (CV) diz respeito quantidade de urina que pode ser acumulada, em mdia, pela bexiga. As mulheres tem uma CV de 450 a 500ml; os homens, de 500 a 550ml. Para as crianas com at 12 anos, a CV deve ser calculada mediante a seguinte frmula: CV = (idade x 30) + 3.

SINTOMAS RELACIONADOS COM A MICO Anria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstruo bilateral das artrias renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral. Polaciria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequncia urinria diurna, com o intervalo entre as mices inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinrio. As principais causas de polaciria so: Urina residual (obstruo infravesical por HPB) Fibrose vesical Processos infecciosos/corpo estranho Queda da complacncia vesical. Tenso nervosa Poliria Poliria: consiste no aumento do volume urinrio (volume urinrio superior a 2500 mL por dia). Como o volume de cada mico est limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nmero de mices, inclusive noite. Os dois mecanismos bsicos de poliria so por diurese osmtica (decorrente da excreo de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreo de gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade de concentrao urinria (diabetes insipidus, hipopotassemia). Noctria (ou nictria): necessidade de esvaziar a bexiga noite. Pode ocorrer na fase inicial da insuficincia renal, insuficincia cardaca ou em hepatopatias. A presena de noctria sem polaciria bastante sugestivo de falncia do ventrculo esquerdo (devido ao retorno do lquido do terceiro espao para o intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtrao glomerular e a produo de urina). As principais causas so: Leso renal grave ICC Ingesto de irritantes vesicais prximo ao Obstruo infravesical perodo de dormir Diabetes Mellitus Urgncia miccional: a urgncia urinria significa a necessidade sbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntrio da bexiga. As principais causas so: Hiperatividade neurognica Obstruo infra-vesical (50% dos pacientes) Hiperatividade idioptica Processos inflamatrios vesicais Incontinncia urinria: eliminao involuntria de urina, sendo normal em crianas at 1 ano e meio de idade. Acontece, principalmente, devido a bexiga neurognica, cistites, leses tocoginecolgicas, hipertrofia prosttica. Pneumoatria: eliminao de ar junto mico. Normalmente, reflete uma fstula entero-vesical (sendo as principais causas: doena de Chron, tumores colnicos, etc.). Disria: mico associada sensao de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinrio, irritantes uretrais, reaes alrgicas. Consiste no primeiro sintoma de infeco do trato urinrio (ITU); a disria terminal caracterstica da cistite. Piria: existncia de nmeros anormais de leuccitos na urina. Enurese: significa na falta de controle dos esfncteres durante a noite (seria o famoso xixi na cama). secundria imaturidade do reflexo miccional e por poliria noturna. comum na criana com at 4 a 5 anos. Sintomas de obstruo infra-vesical (OIV): so os sintomas que caracterizam a obstruo infra-vesical (pode ser provocada por diversas causas: HPB, clculo impactado na uretra, estenose de uretra e de meato uretral externo, compresso extrnseca da uretra, etc.), podendo se manifestar como uma sndrome que rene os seguintes fenmenos listados abaixo. A correo imediata consiste na passagem da sonda e cirurgia (principalmente no caso de reteno urinria aguda secundria a HPB). Hesitao: aumento do intervalo para aparecimento do jato urinrio. Jato fraco e intermitente: sada por etapas do jato, aos poucos. Gotejamento terminal, polaciria e/ou nictria Urgncia miccional: devido ao aumento da resposta compensatria por hiperatividade do detrusor. Sensao de esvaziamento vesical incompleto Reteno urinria aguda: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente.

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Todos estes sintomas caracterizam a sndrome da obstruo infra-vesical, o que chamado pelos americanos de LUDS (sigla para sintomas do trato urinrio baixo - STUB), o que antigamente era chamado de prostatismo. OBS : Devemos considerar a obstruo infra-vesical sempre mais grave que a supra-vesical, pois ela pode levar a uma uretero-hidronefrose bilateral, com possvel perda das duas unidades renais.
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Urografia mostrando ureterohidronefrose bilateral, com clices renais mostrando curvatura convexa (normalmente, se mostram com curvatura cncava) por obstruo infra-vesical (HPB). O ureter tambm se mostra tortuoso. O paciente em questo se mostra com insuficincia renal crnica. Seu tratamento consiste na passagem de sonda e, depois de normalizar uria e creatinina, cirurgia.

Uretrocistografia miccional mostrando estenose de uretra, outra importante causa de obstruo infra-vesical, evidenciada pela rea de resistncia passagem do contraste. um quadro geralmente causado por trauma associado a fratura de bacia com uretrorragia. O tratamento, neste caso, consiste na retirada do segmento acometido e anastomose trmino-terminal, uma cirurgia que causa reduo peniana. A urina normal transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme esteja diluda ou concentrada. As principais alteraes das caractersticas da urina so: Hematria: Significa a presena de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscpica. A hematria pode ser macia, inclusive com o aparecimento de cogulos. importante determinar se a hematria total (leses renais ou ureterais), inicial (leses da uretra distal ou clon vesical) ou terminal (leses do trgono vesical). A hematria um achado que, independente da manifestao associada, sempre deve ser valorizada (realizando uretrografia e cistoscopia). As causas mais importantes so: ITU Doenas hemolticas Clculo HPB Hematria silenciosa (at que se prove o Ps-esforo contrrio, cncer) A principal causa de hematria silenciosa aps os 40 anos, o cncer de bexiga, sobretudo se o paciente for tabagista. Diante deste relato, o achado de qualquer quantidade de hemcia por campo no sumrio de urina deve ser valorizado, uma vez que nenhuma deveria ser notificada.

RNM de pelve mostrando tumor superficial em parede vesical.

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RNM mostrando tumor invasivo de bexiga, alcanando a gordura peritoneal.

Hemoglobinria: presena de hemoglobina livre na urina, secundria hemlise intravascular (malria, leptospirose e queimaduras). Hematoespermia: sangue no ejaculado, na forma de traos de sangue rutilante ou esperma com aspecto ferruginoso. digno de investigao criteriosa, mesmo que o paciente tenha apresentado apenas um episdio e melhorado logo depois. Pode ser sugestivo de: Inflamao prosttica HPB Patologia de vescula seminal Neoplasia Prstata/Bexiga Deonas granulomatosas

RNM mostrando cistos de vescula seminal. Contudo, o melhor exame para avaliar as vesculas seminais a US trans-retal (que, para urologia, apresenta apenas duas indicaes: guiar bipsia prosttica e avaliar vesculas seminais).

Mioglobinria: decorre da destruio muscular macia por traumatismos ou queimaduras. Porfirinria: consequncia da eliminao de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma colorao vermelho-vinhosa da urina, algumas horas aps a mico. Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequncia por causas diversas. Sendo uma soluo supersaturada, algumas horas aps emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitao de diversos tipos de cristais (cristalria), sendo mais frequentes os de cido rico, oxalato de clcio e uratos amorfos, quando a urina cida, e carbonatos e fosfatos de clcio quando a urina for alcalina. A urina turva, formando depsito esbranquiado e quase sempre com odor desagradvel, est associada infeco urinria, seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prosttico. Uma causa rara de urina turva a obstruo de ductos linfticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal, origina quilria (causada por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma colorao esbranquiada e opalescente. Mau cheiro: o odor caracterstico da urina decorre da liberao de amnia. Um simples aumento da concentrao de solutos na urina pode determinar cheiro desagradvel. Porm, fetidez propriamente dita surge nos processos infecciosos, pela presena de pus ou por degradao de substncias orgnicas. Alguns medicamentos (vitaminas, antibiticos) tambm alteram o odor da urina. Urina com espuma: pode ser fisiolgica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em glomerulonefrites, nefropatia diabtica, nefrites intersticiais, hiperfosfatria.

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C ONSIDERAES GERAIS SOBRE SINAIS SISTMICOS Alguns sinais sistmicos e/ou evidenciados apenas atravs de um exame fsico geral podem sugerir afeces urolgicas. Dentre as principais, temos: Febre. A febre um sinal interessante para as afeces do sistema urinrio: as infeces do trato urinrio alto (ureterite e pielonefrite) causam febre (geralmente alta, com cerca de 39C). J as infeces do trato urinrio baixo (cistite e uretrite), a febre um sinal no relacionado. De uma forma geral, na infeco aguda, a febre costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar ou suprapbica. As principais causas so pielonefrite, cistite e prostatite. Nas infeces crnicas, a temperatura est discretamente aumentada ou com elevaes intermitentes, s vezes acompanhadas de calafrios. O adenocarcinoma renal costuma acompanharse de febre, que at mesmo pode ser a nica manifestao clnica da doena. Edema: o relato de edema constitui uma manifestao marcante nas doenas renais agudas e crnicas. O edema que surge nas doenas renais resulta de diferentes mecanismos patognicos e tem caractersticas semiolgicas prprias. O edema da glomerulonefrite generalizado, sendo mais intenso na regio periorbitria pela manh. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianas, o aparecimento de edema costuma ser sbito, podendo ser acompanhado de manifestaes de ICC. Na glomerulonefrite crnica, a presena e a intensidade do edema so muito variveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitrio pela manha. O edema da sndrome nefrtica generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar anasarca, com intenso edema facial. Devido glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na sndrome nefrtica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a presso coloidosmtica do plasma, reduzindo o volume plasmtico (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior reteno de H2O, reduzindo ainda mais a presso coloidosmtica) e aumentando o lquido intersticial (gerando o edema). O edema da insuficincia renal crnica muito varivel, na dependncia da causa determinante. Na insuficincia renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratao. Ginecomastia: aumento doloroso da mama em pacientes do sexo masculino. A principal causa de ginecomastia hoje em dia o uso de estrgenos, tumores testiculares e sndrome de Klinefelter. Caquexia: fala a favor de sndrome consuptiva secundria a uma neoplasia. Obesidade: fala a favor de endocrinopatias, e sugere a necessidade de investigar patologias de adrenal (incidentaloma de adrenal). Adenopatias: diante de qualquer suspeita de doena sexualmente transmissvel, sempre palpar a regio inguinal do paciente a procura de adenopatias. A sfilis (cancro duro), por exemplo, cursa com leses que, depois de 10 a 15 dias, se mostram com adenopatias bilaterais no-supurativas e no-dolorosas; diferentemente do cancro mole, que cursa com adenopatia unilateral, dolorosa e que evolui para abscedao (bubes), fistulizando por orifcio nico. Exame fsico da genitlia: a inspeo da genitlia externa importante para verificar as seguintes alteraes, dentre outras. Doena de Peyronie: um distrbio do tecido conjuntivo que envolve o crescimento de placas fibrosas no tecido do pnis, que afeta cerca de 1-4% dos homens. O processo de fibrose ocorre na tnica albugnea, uma camada fibrosa que circunda os corpos cavernosos do pnis. A doena causa o aparecimento de uma curvatura patolgica no pnis, dificultando a ereo e a penetrao vaginal. O quadro clnico consiste em: ereo dolorosa, curvatura peniana patolgica e disfuno ertil. Hipospdias: consiste na abertura do meato uretral externo na regio ventral do pnis. Pode ser uma hipospdia proximal (prxima ao nus), mdia (prxima a base do pnis) ou distal (prxima glande). Geralmente, existe um excesso de pele na regio dorsal do pnis e uma curvatura peniana. Fimose: consiste na impossibilidade de exteriorizao da glande, geralmente causada por uma estenose da rima do prepcio. A anatomia normal consiste no repouso do prepcio por trs da coroa da glande (no sulco coronal). Pode haver ainda a chamada parafimose, que consiste na retrao mecnica (manual) do prepcio e sua incapacidade de voltar, o qual forma um anel doloroso e edemaciado circundando a coroa da glande. Em crianas, a fimose considerada fisiolgica at os 3 anos de vida. As principais indicaes mdicas para a circunciso ou postectomia so: anel prepucial estentico, com fibrose ou excesso de prepcio; crianas infeco urinria de repetio - refluxo vsico-uretral (VU), vlvula de uretra posterior; blano-postites frequentes; parafimose. contra-indicado o exerccio aps o banho em crianas com fimose fisiolgica, pois pode causar parafimose (uma emergncia urolgica que deve ser resolvida atravs da postotomia).

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