Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento del

Derrame Pleural






2


DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. MARIO MADRAZO NAVARRO

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES

COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS





3


Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
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Copyright IMSS Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema
Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores
han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que
asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de
intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran
tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as
como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la
Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo
por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten
servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el segundo y tercer
nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario
pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o
beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y
dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o
logotipos.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural, Mxico:
Instituto Mexicano del Seguro social, 2010.

Esta gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx













4

J90, J91 Derrame Pleural



Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural

ISBN 978-607-8270-76-7
Autores:
Dr. Jos Morales Gmez Mdico Cirujano de Torx Instituto Mexicano
del Seguro Social
UMAE Hospital General,
CMN La Raza, Mxico,
D.F.
Dr. Octavio Narvaez Porras Mdico Neumlogo Instituto Mexicano
del Seguro Social
UMAE Hospital de
Cardiologa, CMN Siglo
XXI, Mxico, D.F.
Dr. Miguel ngel Salazar Lezama Mdico Neumlogo

Instituto Nacional de
Enfermedades
Respiratorias, Mxico,
D.F.
Dr. Carlos Martnez Murillo Mdico Hematlogo Instituto Mexicano
del Seguro Social
Coordinacin de UMAE.
Divisin de Excelencia
clnica.
Validacin Interna:
Dr. Daniel Rodrguez Parga Mdico Neumlogo Instituto Mexicano
del Seguro Social
UMAE Hospital de
Especialidades, CMN La
Raza, Mxico, D.F.


5


ndice:

1. Clasificacin ........................................................................................................ 6
2. Preguntas a responder por esta Gua ................................................................. 7
3. Aspectos Generales ............................................................................................ 8
3.1 Justificacin ................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de esta Gua .................................................................................... 8
3.3 Definicin ....................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ........................................................................ 10
4.1 Qu es el derrame pleural? ........................................................................ 11
4.2 Cules son las causas de Derrame Pleural? .............................................. 12
4.3. Cual es la epidemiologa del derrame pleural? ........................................... 14
4.4. Diagnostico Clnico ..................................................................................... 15
4.4.1 Como se hace el Diagnstico Clnico en el derrame pleural? ............... 15
4.4.2. Cules son las Pruebas Diagnsticas para el derrame pleural? .......... 16
4.5. Procedimientos para Diagnstico ............................................................... 18
4.5.1 Cuales son los Procedimientos para el diagnstico y tratamiento del
derrame pleural? ............................................................................................ 18
4.5.2 Cual es el tratamiento del paciente con derrame pleural?. .................. 23
4.6 Criterios de referencia y Contrarreferencia .................................................. 23
4.6.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ............................................... 23
4.6.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin ........................................ 23
4.6.1.2 Referencia al tercer nivel de Atencin ............................................ 23
4.6.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia .................................... 24
4.6.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin ............................. 24
4.6.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin ................................. 24
4.7 Vigilancia y Seguimiento .............................................................................. 24
4.8 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda 25
Algoritmos ............................................................................................................. 26
5 . Definiciones Operativas.................................................................................... 29
6. Anexos .............................................................................................................. 31
6.1 Protocolo de Bsqueda ................................................................................ 31
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin .. 32
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ................................................... 34
7. Bibliografa ........................................................................................................ 39
8. Agradecimientos ................................................................................................ 41
9. Comit acadmico ............................................................................................. 42



6

1. Clasificacin

Registro: IMSS-243-09
PROFESIONALES
DE LA SALUD
Medico Internista, Mdico Neumlogo, Cirujano de Torx, Mdico Cardilogo
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
J90, J91 DERRAME PLEURAL

CATEGORA DE
GPC
Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS
POTENCIALES
Medico Internista, Mdico Neumlogo, Cirujano de Torx, Mdico Cardilogo
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegaciones o UMAE participantes: Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital
General, CMN La Raza, Distrito Federal, UMAE Hospital de Cardiologa del CMN, Siglo XXI.

POBLACIN
BLANCO

Hombres y Mujeres con Derrame Pleural de ms de 16 aos.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital General, CMN La Raza, Distrito Federal,
UMAE Hospital de Cardiologa del CMN, Siglo XXI.

INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Procedimientos de diagnstico (Tele de Torx, Ultrasonido de Torx, TAC).
Actividades teraputicas (toracocntesis, pleurotoma)
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
Identificacin oportunda del derrame pleural.
Impedir su progresin.
Evitar complicaciones.
METODOLOGA

Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 102
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2003-2009
Revisiones sistemticas y Metaanlisis: 3
Estudios de Caso 12
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Nacional de Medicina.
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
Registro IMSS-243-09
Actualizacin
Fecha de publicacin: 30/06/2010. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de
manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.



Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta
Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango
No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.



7

2. Preguntas a responder por esta Gua



Qu es el derrame pleural?

Cul es la epidemiologa del derrame pleural?

Cul es la etiologa ms frecuente del derrame pleural?

Cules son las pruebas diagnsticas para el derrame pleural?

Cul es el tratamiento del paciente con derrame pleural?



8

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

El derrame pleural es el resultado de una serie de enfermedades noslogicas que
incluyen desde enfermedades sistmicas inmunolgicas, cardiovasculares,
neoplsicas, infecciosas y reactivas a procesos inflamatorios intraabdominales.
Por otra parte, los pacientes con derrame pleural requieren de la valoracin de un
mdico especialista con experiencia para establecer el diagnstico y evitar
complicaciones.

El tratamiento de estos pacientes requieren de vigilancia hospitalaria por parte del
equipo mdico para establecer criterios de hospitalizacin e incluso hasta de
pleurotoma.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Derrame Pleural forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la
toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin,
las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre el tratamiento del Derrame Pleural de
cualquier etiologa. Los objetivos de la presente gua son:

En segundo y tercer nivel de atencin:
Diagnstico etiolgico oportuno
Tratamiento y control de las complicaciones

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios
de salud.

9

3.3 Definicin

El derrame pleural (DP) es la acumulacin anormal de liquido en el espacio pleural
que constituye un problema frecuente entre diversas enfermedades pulmonares y
extrapulmonares. Los criterios mas aceptados para su identificacin son:
presencia de liquido de mas de 50 mililitros, borramiento de los senos
costodiafragmtico y cardiofrnico de 1 cm en la radiografa posteroanterior de
trax.

La prevalencia se estima de 400 por 100,000.00 habitantes, la causa mas
frecuente es la insuficiencia cardiaca congestiva. Otras etiologas predominantes
son la neumona, la tuberculosis pleural, neoplasias y el tromboembolismo
pulmonar. El DP se ha clasificado bsicamente en trasudados y exudados.
En condiciones normales el volumen del lquido pleural es de 5 a 15 ml. Su
entrada y salida del espacio pleural se reabsorbe al mismo ritmo que su
produccin pero no en cantidades elevadas.

Normalmente existe una pequea cantidad de lquido en el espacio pleural, que es
un ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composicin. Las dos mucosas actan
como membranas semipermeables, de tal forma que la concentracin de
pequeas molculas, como la glucosa, es similar en el lquido pleural y plasma,
mientras que la concentracin de macromolculas, como la albmina, es
considerablemente menor que en el plasma. El volumen de lquido pleural es
pequeo, del orden de 5-15 ml. En condiciones normales, se produce una entrada
contnua de lquido a la cavidad pleural que se va reabsorbiendo al mismo ritmo,
pero no en cantidades elevadas.

El DP produce, segn su magnitud, diferentes alteraciones en la fisiologa
respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva, disminucin de las capacidades
pulmonar total, residual funcional y vital forzada. Puede producirse tambin
hipoxemia, aumento de la diferencia alvolo-arterial de oxgeno, desequilibrios de
las relaciones ventilacin/perfusin y empeoramiento de la funcin de los
msculos inspiratorios por descenso del diafragma. Los derrames masivos pueden
afectar la funcin cardiaca al disminuir el gasto cardaco.



10

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua
corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron
usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como
documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada
una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y
el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la
informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin
obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios
observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y
recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de
evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao
como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia
de las complicaciones en 30% y el uso
general de antibiticos en 20% en
nios con influenza confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson et al, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.

11

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua















4.1 Qu es el derrame pleural?

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El DP es la acumulacin anormal de
liquido en el espacio pleural y
constituye un problema frecuente entre
diversas enfermedades pulmonares y
extrapulmonares.
IV
[Shekelle]

Wong CL, 2009
Maskell NA, 2003

El DP se ha clasificado bsicamente
en Trasudados y Exudados.

IV
[Shekelle]

Maskell NA, 2003
Porcel JM, 2002

Los trasudados son ultrafiltrados del
plasma en la pleura que se forman
porque se alteraran las presiones
hidrostticas u oncticas sistmicas
influyendo sobre la formacion o
absorcin del liquido pleural.

IV
[Shekelle]

Porcel JM, 2002

Los exudados se desarrollan cuando
se afectan las superficies pleurales o
se incrementa la permeabilidad local
capilar por inflamacin pleural o
pulmonar, o bien se reduce el drenaje
linftico del espacio pleural.

IV
[Shekelle]

Porcel JM, 2006
E
E
R
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena Prctica
E
E
E

12

Los exudados y trasudados se
diferencan por los criterios de Light,
(Tabla 1) segn los cuales un exudado
se define por la prescencia de algunas
de las siguientes caractersticas:
a) Cociente de proteinas entre L.P. y
suero superior a 0.5.
b) Cociente de DHL entre LP y suero
superior a 0.6
c) DHL del LP mayor a los dos tercios
del lmite superior de la DHL srica.
Otros criterios propuestos para un
derrame pleural de tipo exudado son:
d) Colesterol > 43 mg/dl.
e)Gradiente srico pleural de albmina
< 1.2 g/dl.

III
[Shekelle]

Light RW, 2003.
Porcel JM, 2006

Los criterios de Light tienen una
sensibilidad de 95 al 100% y una
especificidad del 75 al 80% para
identificar los exudados.

III
[Shekelle]

Light RW, 2003.
Porcel JM, 2006

Ante la presencia de un derrame
pleural se recomienda emplear los
criterios de Light para diferenciar entre
exudado y trasudado.
C
[Shekelle]

Light RW, 2003.
Porcel JM, 2006


4.2 Cules son las causas de Derrame Pleural?

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E

La presencia de DP indica una gran
diversidad de enfermedades
pulmonares, pleurales o
extrapulmonares, por lo que su
investigacin y diferenciacion es
necesaria (Tabla 2).
Particularmente tiene importancia el
diagnstico diferencial por el
incremento actual de enfermedades
malignas.
III
[Shekelle]

Porcel JN, 2006.
Light RW, 2003.
E
E
R

13

E

Las causas de DP son mltiples por tal
motivo deben ser clasificadas de
acuerdo a las caractersticas del LP de
acuerdo a los criterios de Light en
causas de trasudados o exudados.

III
[Shekelle]

Porcel JN, 2006.
E

El DP debe ser clasificado en
trasudados y exudados como diferentes
autores lo han confirmado (Tabla 3).
-Causas mas frecuentes de trasudados:
Insuficiencia cardiaca congestiva
(ICCV), cirrosis heptica,
hipoalbuminemia, dilisis peritoneal.
III
[Shekelle]

Porcel JN, 2006.
Light RW, 2003.
E

-Causas raras de trasudados:
Pericarditis constrictiva, Urinotrax,
sndrome de vena cava superior,
hiperestimulacin ovrica y sndrome
de Meigs.

III
[Shequelle]

Porcel JN, 2006.
E

-Causas poco comunes de trasudados:
hipotiroidismo, sndrome nefroticos,
estenosis mitral y embolismo pulmonar.

III
[Shekelle]

Porcel JN, 2006.
R

Si el lquido obtenido del DP es un
trasudado se recomienda pensar en las
causas ms comnes, tal como: ICCV,
cirrosis heptica, hipoalbuminemia, etc.

C
[Shekelle]

Porcel JN, 2006.


Causas frecuentes de exudados:
tuberculosis, cncer, DP paraneumnico.
III
[Shekelle]

Porcel JN, 2006.

Causas poco frecuentes de exudados:
Infarto pulmonar, artritis reumatoide,
enfermedades autoinmunes, asbestosis,
pancreatitis, sndrome de infarto
posmiocrdico.

III
[Shekelle]

Porcel JN, 2006.

Causas raras de exudados:
Medicamentos (amidarona, nitrofurantoina,
fenitoina y metrotexate), infecciones
micticas, sndrome de uas amarillas.

III
[Shekelle]

Light RW, 2001.
Light RW, 2002.
Light RW, 2003
E
E
E

14

Se ha estimado que la sensibilidad de los
criterios de Light para diferenciar un
exudado es por arriba del 90% y la
especificidad vara de acuerdo al criterio
considerado y puede fluctuar desde el 44%
hasta el 83%. (Tabla 4).
III
[Shekelle]

Porcel JN, 2006

4.3. Cual es la epidemiologa del derrame pleural?

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La incidencia de DP se estima en EUA en
1 milln de casos por ao.
III
[Shekelle]

Light RW, 2008.



En una serie de casos de pacientes en
unidad de terapia intensiva la incidencia
fue de 8.4 por ao.
III
[Shekelle]

Fartoukh M, 2002.



La incidencia de derrames
paraneumnicos en individuos con
neumona fue del 20% al 57%.
III
[Shekelle]

Bartlett JG, 1974.
Fine NL 1970.
Light RW,1980.
Taryle DA, 1978.

En la insuficiencia cardaca congestiva se
presenta hasta en aproximadamente 87%.


III
[Shekelle]

Kataoka H, 2000.



En Mxico no se conoce la incidencia
precisa del derrame pleural, sin embargo,
puede ser tan frecuente como lo informado
en otros pases. Por ello es recomendable
sospechar su presencia en pacientes con
etiologa asociada.
C
[Shekelle]

Light RW, 2008.



E
E
E
R
E
E

15
4.4. Diagnostico Clnico
4.4.1 Como se hace el Diagnstico Clnico en el derrame pleural?

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los sgnos y sntomas del DP
dependen de la enfermedad
subyacente, y de la cantidad de lquido
contenido en el espacio pleural.
I
[Shekelle]

Wong CL, 2009.


Los datos clnicos ms comnes son:
dolor pleurtico, tos seca y disnea.
I
[Shekelle]

Wong CL, 2009.


Sospechar de DP en pacientes que
presenten tos, disnea y dolor pleural.
A
[Shekelle]

Wong CL, 2009.


Al examen clnico los pacientes
presentan datos sugestivos del
derrame como: disminucin de los
movimientos respiratorios, disminucin
o ausencia de vibraciones vocales y
matidez a la percusin.
I
[Shekelle]

Wong CL, 2009.


Debe sospecharse el DP en pacientes
con datos clnicos sugestivos y que en
la exploracin del torax se documente
disminucion de los movimientos
respiratorios, matidez y ausencia de
vibraciones vocales.
A
[Shekelle]

Wong CL, 2009.


La Percusin, palpacin y auscultacin
del trax debe realizarse en los
pacientes con sospecha de derrame
pleural. An presentes los sntomas
ms comunes de derrame pleural
pueden ser inespecficos.
A
[Shekelle]

Wong CL, 2009.





De acuerdo a la causa del derrame
pleural se pueden asociar otros datos
clnicos como fiebre, prdida de peso,
hemoptisis, etc que pueden orientar a
un diagnstico especfico.
I
[Shekelle]

Wong CL, 2009.

E
E
E
R
E
R
R

16

Algunos pacientes pueden presentar
otros datos clnicos que orientan a una
causa especfica, por lo que se
recomienda realizar historia clnica
completa en la que se interroguen
enfermedades sistmicas. (Tabla 5).
A
[Shekelle]

Wong CL, 2009.


4.4.2. Cules son las Pruebas Diagnsticas para el derrame pleural?

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las pruebas diagnsticas en los pacientes
con DP fundamentalmente consisten en
estudios de gabinete como; radiografa de
torax (PA, laterales), tomografa de torax y
en algunos casos ultrasonido torcico.
(figura 1).
IV
[Shekelle]

Severini J, 2007.

Las pruebas de laboratorio van desde el
aspecto del LP, estudio citolgico y
bioqumico hasta cultivos y determinacin
de pruebas especficas como adenosin
desaminasa, PCR, etc.
IV
[Shekelle]

Severini J, 2007.

La imgen de la radiografa de torax en
el DP es usualmente caracterstica. 200
mls de LP producen borramiento de los
ngulos costofrnico y costodiafragmtico,
sin embargo, 50 a 75 mls de LP puede
producir tambin borramiento del ngulo
costofrnico posterior en la radiografa
lateral, provocando el denominado sgno
del menisco.
III
[Shekelle]

Severini J, 2007.
Maskell NA, 2003.

Algunos derrames pleurales pueden
presentar una localizacin subpulmonar
simulando elevacin de diafragma o bien
puede ubicarse entre la cisura o a nivel
mediastinal.
IV
[Shekelle]

Severini J, 2007.
Maskell NA, 2003.

Los DP loculados ocurren ms
comnmente en asociacin con
condiciones que causan inflamacin
pleural intensa como son; empiema,
tuberculosis o hemotrax.
Los derrames loculados ocurren ms
comnmente en asociacin con
condiciones que causan intensa
inflamacin pleural como el empiema, el
hemotrax o la tuberculosis.
Ocasionalmente, la presencia de lquido
dentro de la cisura puede simular un
pseudotumor, situacin observada en
pacientes con ICC.
IV
[Shekelle]

Severini J, 2007.
Maskell NA, 2003.
R
E
E
E
E
E

17

Los derrames loculados ocurren ms
comnmente en asociacin con
condiciones que causan intensa
inflamacin pleural como el empiema, el
hemotrax o la tuberculosis.
Ocasionalmente, la presencia de lquido
dentro de la cisura puede simular un
pseudotumor, situacin observada en
pacientes con ICC.
IV
[Shekelle]

Severini J, 2007
Maskell NA, 2003

En pacientes con sospecha clnica de
derrame pleural se recomienda realizar en
primer lugar radiografa de torax (PA y
Lateral).
C
[Shekelle]

Severini J, 2007.
Maskell NA, 2003.

Los grandes derrames pueden llegar a
opacificar un hemitrax por completo que
provoca desplazamiento del mediastino
haca el lado opuesto y la mayora de
estos son neoplsicos.
IV
[Shekelle]

Severini J, 2007.

Los DP pequeos pueden detectarse
radiogrficamente en decubito lateral
sobre el lado afectado.
IV
[Shekelle]

Severini J, 2007.

El ultrasonido es un mtodo til en el
estudio de la patologa pleural. Sus
indicaciones son:
1. Identificacin de la localizacin
apropiada para efectuar
toracocentesis, biopsia pleural o
colocacin de sonda.
2. Identificacin de loculaciones
pleurales.
3. Diferenciacin entre derrame y
engrosamiento pleural.
IV
[Shekelle]

Salazar Lezama MA, 2006.

El empleo de la tomografa axial
computarizada (TAC) es til en casos de
dficil diagnstico, donde no se pueden
establecer condiciones mdicas de
malignidad o para determinar el tamao, y
localizacin de los derrames loculados.

IV
[Shekelle]

Maskell NA, 2003.

La TAC tiene una sensibilidad del 94% y
una especificidad del 51% para establecer
la etiologa maligna de un DP.
IV
[Shekelle]

Maskell NA, 2003.
R
E
E
E
E
E
E

18

Se recomienda la TAC, cuando las
radiografas de torax no pueden distinguir
entrea causa benigna o malgina o cuando
existe duda diagnstica.
D
[Shekelle]

Maskell NA, 2003

Se recomienda en los pacientes con DP
solicitar estudios de laboratorio como;
biometra hemtica, qumica sangunea,
pruebas de funcionamiento heptico y
pruebas de coagulacin.

Buena Prctica.

4.5. Procedimientos para Diagnstico
4.5.1 Cuales son los Procedimientos para el diagnstico y tratamiento del derrame
pleural?

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La Toracocentesis es el procedimiento
diagnstico de mayor relevancia para el
estudio del DP y en algunos casos
necesario para el tratamiento.
III
[Shekelle]
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.

Mediante esta sencilla tcnica que
consiste en la puncin torcica es
posible obtener la cantidad de lquido
necesario para los estudios de
investigacin mencionados.
III
[Shekelle]

Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.

La tcnica consiste en: realizar aseo
de la regin elegida previamente
mediante imgenes y la percusin del
trax (si liquido pleural es abundante,
la linea axilar anterior, en el quinto
espacio intercostal es el sitio mas
recomendable).
III
[Shekelle]

Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.


Es recomendable realizar la
toracocentesis administrando
previamente anestsico local y utilizar
una aguja 16 o 18, con una jeringa de
50 mls. Si el procedimiento tiene fines
diagnsticos no es necesario evacuar
completamente el lquido.
C
[Shekelle]

Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.
R
/R
E
E
E
R

19

Si la toracocentesis tiene fines
teraputicos, es recomendable realizarlo
colocando una llave de tres vias, lo que
evitar la contaminacin y entrada de aire
a la cavidad pleural y mantendr el control
de la evacuacin.
C
[Shekelle]

Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.


Al trmino del procedimiento es
recomendable realizar radiografa de trax
y confirmar que no se produjo
neumotrax.
C
[Shekelle]

Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.


La indicacin de la toracocentesis
diagnstica es en DP clnicamente
significativos con > 10 mm de
engrosamiento por radiografa de trax o
por ecocardiografa.
III
[Shekelle]

Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.


Ante la sospecha de hemotrax o
empiema realizar toracocntesis de
urgencia.
III
[Shekelle]

Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.

El anlisis del LP obtenido por
toracocntesis permite identificar si se
trata de un exudado o un trasudado de
acuerdo a los criterios de Light (Tabla 3).
III
[Shekelle]

Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.

Se recomienda realizar estudio
bioqumico, citolgico y bacteriolgico del
LP.
C
[Shekelle]
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.

R
R
E
E
E
R

20

Los niveles de DHL en el LP son tiles
para diferenciar entre exudado y
trasudado. Valores mayores de 1000
indicaran la necesidad de colocar una
sonda de drenaje pleural si adems existe
un pH cido (<7.2).
IV
[Shekelle]

Salazar Lezama MA, 2006.

La determinacin de glucosa en el LP es
de gran utilidad para diferenciar los
exudados de los trasudados. Niveles
bajos de glucosa menores de 60mg-dl
indican el diagnstico diferencial entre
tuberculosis, pleuritis reumatoidea o por
lupus.
IV
[Shekelle]
Salazar Lezama MA, 2006.

Una determinacin de glucosa en LP
menor de 40 mg-dl es indicativo de
instalacin de sonda endopleural por la
alta probabilidad de empiema.
IV
[Shekelle]

Villena Garrido V, 2006.
Severini J, 2007

La medicin del pH en el LP es muy util en
el derrame pleural paraneumnico, ya que
una acidosis pleural significativa (pH< de
7) obliga a instalar tubos de toracostoma.
IV
[Shekelle]

Villena Garrido V, 2006.
Severini J, 2007

La determinacin de leucocitos en el LP
mediante la citologa, proporciona
informacin til para la identificacin
etiolgica infecciosa del DP.

IV
[Shekelle]

Villena Garrido V, 2006.
Severini J, 2007

La presencia de linfocitosis en el LP
puede sugerir tuberculosis, neoplasias,
linfomas, sarcoidosis y enfermedades
inmunolgicas.
IV
[Shekelle]

Villena Garrido V, 2006.
Severini J, 2007

La presencia de neutrfilos en el LP
puede sugerir derrame paraneumnico,
absceso subfrnico, pancreatitis y
tromboembolia pulmonar.

IV
[Shekelle]

Villena Garrido V, 2006.
Severini J, 2007

La citologa es positiva en
aproximadamente el 60% de los derrames
malignos. Algunos reportes informan que
cantidades de 10 ml son suficientes para
su estudio, sin embargo est descripto en
otros que un nuevo envo de material para
estudio aumenta el rendimiento en un
30%.
II
[Shekelle]

Ferrer J, 2005.
Toaff JS, 2005.
Light RW.

E
E
E
E
E
E
E
E

21

De un estudio realizado sobre un total de
147 pacientes con derrame pleural
neoplsico, las neoplasias ms frecuentes
fueron el cncer de pulmn 32.6%, mama
11.5%, linfoma 10.8% y ovario 7.5%.
II
[Shekelle]
Ferrer J, 2005.
Toaff JS, 2005.
Light RW.

La sensibilidad de la citologa para
diferentes tumores es la siguiente:
Adenocarcinoma >70%, Mesotelioma
10%, Carcinoma escamoso 20%, Linfoma
25-50%, Sarcoma 25%.
II
[Shekelle]
Ferrer J, 2005.
Toaff JS, 2005.
Light RW.

En los derrames hemorrgicos el
recuento de eritrocitos excede los 100,
000 l.

IV
[Shekelle]

Severini J, 2007.
Villena GV, 2006.

La adenosin desaminasa (ADA) es una
enzima producida por los linfocitos. Un
valor >40 U/L es sugestivo de
pleuresa tuberculosa.
Esta prueba tiene una sensibilidad del
90 al 100% y especificidad entre el
85% y 95%.
IV
[Shekelle]

Severini J, 2007
Villena GV, 2006.

Es recomendable realizar la prueba de
ADA con el objetivo de determinar si el
DP es por tuberculosis.
D
[Shekelle]

Severini J, 2007
Villena GV, 2006.


Una segunda toracocentesis es
necesaria cuando la toracosentesis
previa ha sido negativa a la
informacin requerida. En derrames
paraneumnicos cuyos resultados
bioqumicos son limtrofes y no es
concluyente la indicacin de
toracostoma. En sospecha de
pleuresia tuberculosa con niveles de
ADA no concluyentes.
III
[Shekelle]

Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena GV, 2006.


La indicacin de biopsia pleural se da
en aquellos pacientes con exudados
de etiologa desconocida, pero con alta
probabilidad de maignidad o
tuberculosis.
III
[Shekelle]

Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena GV, 2006.
E
E
R
E
E
E
E

22

La biopsia pleural puede ser cerrada
(percutnea) o por medio de
Toracoscopa, y en casos extremos
cuando estos no dan resultados estar
indicada la biopsia pleural abierta por
toracotoma.
III
[Shekelle]
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena GV, 2006.

La biopsia tiene mayor sensibilidad
diagnstica para la pleuresa tuberculosa
(51%) que en casos de neoplasias (44%),
siendo dentro de este ltimo grupo mayor
en los casos de adenocarcinomas que en
aqullos de otra estirpe.
III
[Shekelle]

Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.

Cuando se combinan los resultados
bacteriolgicos e histolgicos, la pleuresa
tuberculosa se diagnostica en el 61% de
los casos; mientras que la adicin de la
citologa a la biopsia pleural aumenta la
sensibilidad para la deteccin de
neoplasias al 74%.
III
[Shekelle]

Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.

El procedimiento diagnstico dual
(toracocentesis ms biopsia pleural con
aguja de Cope) tiene una sensibilidad del
86% para el diagnstico de TBC y 79%
para el diagnstico de malignidad, con
una especificidad del 100% y valor
predictivo negativo del 56%.
II
[Shekelle]
Berger HW, 1973.

Segn Maskell y col. La biopsia guiada
por TAC, presenta una sensibilidad del
87% y especificidad del 100% para la
deteccin de neoplasias.
II
[Shekelle]
Maskell NA, 2003.

La biopsia pleural tiene gran importancia
en el diagnstico de derrames pleurales
malignos y en la pleuritis tuberculosa,
pus en este timo caso el tejido permite
la siembra del bacilo.
C
[Shekelle]

Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.


La Broncoscopa tiene utilidad en el DP si
existen infiltrados pulmonares en la
radiografa o la TAC, si el paciente tiene
hemoptisis, o el DP es masivo pero no
desplaza el mediastino, en cuyo caso
sugiere que existe obstruccin bronquial
que produce atelectasia adems del DP.

IV
[Shekelle]

Maskell NA, 2003
Severini J, 2007

E
R
E
E
E
E
E

23
4.5.2 Cual es el tratamiento del paciente con derrame pleural?.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El manejo temprano con antibiticos
disminuye la probabilidad de desarrollar
derrame paraneumnico y la progresin
de un empiema.
IV
[Shekelle]

Brance ML,2008.

La sonda endopleural es la opcin
estndar cuando se decide drenar el
espacio pleural en DP masivos,
empiemas, quilotrax, derrame pleural
recidivantes.
IV
[Shekelle]

Brance ML,2008.

La sonda endopleural debe permanecer
en el paciente hasta que:
-Volmen <100 mls/24 hrs.
-LP cetrino.
-Ausencia de sntomas infecciosos y/o
respiratorios.
D
[Shekelle]

Brance ML,2008.

El uso de agentes fibrinolticos se ha
empleado en DP multiloculados a efecto
de lisar las paredes y comunicar los
loculos para facilitar el drenaje.
Existen pocos estudios sobre estos
agentes y la mayora son series de casos
o estudios comparativos no concluyentes.
IV
[Shekelle]

Brance ML,2008.

4.6 Criterios de referencia y Contrarreferencia
4.6.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia
4.6.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin
4.6.1.2 Referencia al tercer nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El paciente con sgnos y sntomas
sugestivos de DP debe ser referido al
hospital de referencia de la unidad de
primer nivel a efecto de efectuar protocolo
de estudio.

Buena Prctica


El paciente debe ser referido al mdico
neumlogo y en el caso que no exista en
el hospital de segundo nivel deb ser
referido con el mdico internista.


Buena Prctica
R
E
E
/R
/R
E

24
En el enfermo con dudas en el diagnstico
y que requiera de protocolo de estudio
para identificar la causa o tratamiento
especfico, debe ser enviado al tercer
nivel.

Buena Prctica

4.6.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia
4.6.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin
4.6.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Cuando haya resolucin del DP y se haya
identificado la causa, el paciente puede
ser referido al segundo o primer nivel para
su seguimiento.



Buena Prctica

4.7 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El paciente con DP complicado por
loculacin o multiloculacin por
persistencia de la infeccin,
paquipleuritis, tuberculosis o cncer,
debe mantenerse en vigilancia por el
mdico neumlogo hasta la resolucin
de la enfermedad.


Buena Prctica

/R
/R
/R

25

4.8 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad
cuando Proceda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El tiempo estimado en la recuperacin
depende del diagnstico etiolgico del DP
y de la respuesta al tratamiento
especfico.
Si el paciente se diagnstica una
neoplasia o tuberculosis, el tiempo de
recuperacin o incapacidad puede ser de
varios meses.


Buena Prctica

/R

26

Algoritmos

Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento del Derrame Pleural

Historia clnica y Radiografa de trax
El cuadro clinico sugiere
infeccin: por ejemplo fiebre,
dolor pleural
.Tratar la
causa
SI
Toracocentesis
NO
Resolucin del
problema
Se obtiene
L!uido
purulento
Instalar
sonda de
drenaje
pleural "
#ntibiticos
In$estigar:
Tuberculosis,
Enfermedades
malignas, derrame
paraneumnico
%iagnstico de
certe&a
'erisistencia o
aumento del
derrame pleural
Tratamiento
especfico
Repetir 'uncin,
biopsia pleural,
sonda de drenaje
pleural " e$acuar
L'
Toracoscopa
E(udado Trasudado
Estudio de L' para citologa,
proteinas, %)L, p), *ram,
c+lti$os " #denosin,
desaminasa
Tratar la causa:
insuficiencia cardiaca,
cirrosis, embolismo
pulmonar, etc.



27
Algoritmo 2. Tratamiento del Derrame Pleural

Tratamiento del derrame pleural.
El tratamiento se enfoca a la causa
que lo produce

El objetivo principal;
es tratar la causa
del derrame
Toracocentesis, con
drenaje total del
derrame o repetidas
en el caso de recidiva
Insuficiencia
cardiaca,
Derrame pleural
tuberculoso
Sonda pleural,
Antibiticos
Antituberculosos.
En el caso de
infeccin agregada,
instalar sonda
pleural
En derrames
paraneumnicos, los no
complicados se resuelven
con tratamiento antibitico
dirigido a la neumona
Derrame pleural
infectado
(empiema)
Derrame pleural
maligno
Busqueda del tumor
primario, toracosentesis
repetidas, pleurodesis
qumica, fsica o quirrgica
Ciruga. Toracotomia,
toracoscopia,
decorticacin
Ciruga. toracotomia
tratamiento quirgico del
cncer toracico
(mesotelioma)
Tratamiento
Mdico
Curacin
Quimioterapia,
radioterapia

28

Algoritmo 3. Paracentesis del Derrame Pleural.


Paciente con
Derrame Pleural
ICC
Hipoalbuminemia
cirrosis
Tuberculosis,
Neoplasias
Derrame Pleural
Paraneumnico
Solicitar
Marcadores
tumorales
Sospechar
Tromboembolia
pulmonar
NO
Paracentesis
Trasudado
Exudado
Tratamiento
especfico
Lquido con
predominio
linfoctico
Si
Tratamiento
especfico

29

5 . Definiciones Operativas

Derrame Pleural Paraneumnico.
Se define como cualquier derrame pleural secundario a neumona bacteriana,
absceso pulmonar o bronquiectasias.

Empiema significa aparicin de pus macroscpico en la cavidad pleural.

Exudados y trasudados.
Los derrames por trasudados ocurren cuando se acumula lquido en el espacio
pleural por un disbalance entre la presin hidrosttica y la presin onctica, siendo
las causas ms frecuentes la Insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis y TEP;
mientras que los exudados se producen cuando la superficie pleural y/o la
permeabilidad capilar estn alteradas, dentro de ellos la neumona, cncer y TEP.

Quilotrax
Se denomina as a la presencia de LP de aspecto lechoso, completamente blanco
en ocasiones y algo coloreado (amarillento o rojizo) en otras. Presenta elevado
contenido en linfa (quilomicrones), con una concentracin de triglicridos superior
a 100 mg/dl y colesterol inferior a 200 mg/dl.

Seudoquilotrax
Se desarrolla en derrames crnicos, especialmente en artritis reumatoide y
empiema tuberculoso, presentando un aspecto muy similar al quilotrax, pero con
elevado contenido en colesterol (mayor a 200 mg/dl) y relativamente bajo en
triglicridos (inferior a 50 mg/dl). Hay cristales de colesterol y ausencia de
quilomicrones.

Hemotrax
Consiste en la acumulacin de sangre en la cavidad pleural con hematocrito
mayor al 50% del plasmtico. La etiologa ms frecuente es la traumtica, pero
tambin puede ser espontneo, secundario a la rotura de un aneurisma artico o a
una lesin muy vascularizada en algunos casos de neumotrax espontneo
(hemoneumotrax). En raras ocasiones se produce en el curso de la
tromboembolia pulmonar, trastornos de la coagulacin o vasculitis.

Urinotrax
Rara causa de derrame que se caracteriza por la presencia de orina en la cavidad
pleural. Solo hay 58 casos reportados. Estos pueden producirse secundarios a
uropata obstructiva o bien traumtica. El lquido pleural es un trasudado, con pH
menor a 7.30 y una relacin creatinina pleural/srica mayor a 1.


30

Abreviaturas.
ADA. Adenosin desaminasa.
DP. Derrame pleural.
DHL. Deshidrogenada lctica
ICC. Insuficiencia cardaca congestiva.
LP. Lquido pleural.
PCR. Reaccin en cadena de la polimerasa.
TAC. Tomografa axial computarizada.
TEP. Tromboembolia pulmonar.


31
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema
paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y
tratamiento del Derrame Pleural.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de
Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre
diagnstico y tratamiento del Derrame Pleural.
en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks,
Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes
criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso

Se encontraron 2 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in
adults. on behalf of the British Thoracic Society Pleural Disease Group, a
subgroup of the British Thoracic Society Standards of Care Comit. Thorax
2003;58(Suppl II):ii8ii17

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda
se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y
palabras claves: pleural effusion.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios,
las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio
razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y
recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la
experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.


32

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
Recomendacin


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un
grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela
de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la
MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la
informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas
cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o
no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin
del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de
clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy
similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias
utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y
adaptacin de las recomendaciones.


33
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las
recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b
(minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.


Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia
categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras
II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing
guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59


34

6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad


35

Tabla 1. Causas que pueden producir derrame pleural.

Los exudados cumplen, al menos, uno ( los trasudados
ninguno) de los criterios siguientes:

1-Relacin de protenas entre el lquido pleural y srica >0.5.

2-Relacin de Deshidrogenada lctica (DHL) entre el lquido pleural y
srica >0.6.

3- DHL en lquido pleural mayor a las 2/3 partes del lmite superior de
lo normal para DHL plasmtica.

Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado
son:

4- Colesterol >43 mg/dl.
5- Gradiente srico-pleural de albmina menor a 1.2 g/dl.

Tabla 2. Criterios de Light para clasificar los derrames pleurales entre
trasudados y exudados.

Trasudado

Exudado
Muy comn
-Falla de ventrculo derecho.
-Cirrosis heptica.
-Hipoalbuminemia.
-Dilisis Peritoneal

Menos comn
-Hipotiroidismo
-Sndrome Nefrtico
-Estenosis Mitral.
-Tromboembolia Pulmonar.

Causas Raras
-Pericarditis constrictiva.
-Obstruccin de vena cava superior.
-Hiperestimulacin ovrica.
-Sndrome de Meigs.
Muy comn
-Tuberculosis.
-Malignidades.
-Derrame Paraneumnico.

Menos comn
-Infarto Pulmonar.
-Artritis Reumatoide.
-Enfermedades autoinmunes.
-Pancreatitis.
-Infecciones fngicas
-Derrame benigno post asbesto.

Causas Raras
-Drogas
-Sndrome de uas amarillas.


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Tabla 3. Clasificacin del derrame pleural en trasudados y exudados.
















Tabla 4. Comparacin de las diferentes combinaciones de sensibilidad y
especificidad para identificar exudados pleurales.

Datos al examen fsico para Derrame Pleural
Inspeccin
Expansin torcica asimtrica

Palpacin
Disminucin del frmito tctil

Percusin convencional
Matidez a la percusin

Auscultacin y percusin
Disminucin de la resonancia (original);
cambio brusco de una percusin fuerte en el borde superior de
el derrame pleural (tcnica modificada)

Auscultacin
La reduccin o ausencia de la intensidad de la respiracin,
sonidos en el derrame pleural, disminucin de la resonancia vocal o
de crepitantes, frote pleural audibles


37
Tabla 5. Datos clnicos sugestivos de derrame pleural.




















Tabla 6. Clasificacin de Light y su tratamiento correspondiente.


Figura 1. Imagen donde se visualiza de forma esquemtica el derrame
pleural.




38



Figura 2. Tele de trax de derrame pleural izquierdo.
Se visualiza opacidad del tercio inferior del hemitrax con sgno del menisco y ausencia
de los senos (costodiafragmtico y costofrnico).

39

7. Bibliografa

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41

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.


Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)



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9. Comit acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dr. Gonzalo Pol Kippes Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador