Indicaciones de la hemodilisis en la insuficiencia renal aguda del adulto Rosa Mara Scuteri, Miguel Angel Nadal, David Gotlieb

Centro Integral de Nefrologa y Transplante, Sanatorio Gemes, Buenos Aires, Argentina

A) DEFINICION La insuficiencia renal aguda (I A! es la "nica instancia clnica actual en la cual la falla total de un #rgano esencial puede ser reempla$ada (al menos parcialmente! por un soporte artificial %ue permite mantener la &ida durante el inter&alo necesario para la recuperaci#n de la funci#n renal'( La I A puede definirse como un sndrome de diferente etiologa de)ido a la claudicaci#n )rusca de las funciones *omeost+ticas, end#crinas y e,cretoras del ri-#n, %ue ocurre en *oras o das, por la alteraci#n funcional u org+nica de cual%uiera de las estructuras del ri-#n (glom.rulos, t")ulos, intersticio, &asos o papilas!( /n la I A la diuresis puede estar consser&ada 0,1 o a)olida 2, acompa-ada de retenci#n de los productos del cata)olismo nitrogenado (a$otemia!, con o sin sndrome ur.mico, incapacidad para mane3ar el agua, los electrolitos y eliminar los +cidos fi3os del organismo 4,5(

B) ETIOLOGIA La I A puede ser causada por diferentes factores %ue act"en principalmente produciendo falla6 rerrenal como e,presi#n de la *ipoperfusi#n renal, postrenal de)ido a o)strucci#n desde la pel&is renal *asta la uretra, o aren!uimatosa renal( /n un estudio efectuado so)re '77 pacientes con I A tratados con *emodi+lisis (89!, *emos *allado las siguientes etiologas :6 01; 8ipoperfusi#n renal 0'; <ost%uir"rgica 07; =ultifactorial '5; Nefroto,icidad por aminogluc#sidos con o sin cefalosporinas :; Sepsis 4; Sustancia de contraste 2; =iscel+neas 1; Sndrome *epatorrenal '; >tros nefrot#,icos C) FO"#A$ CLINICA$

La I A puede di&idirse en oligoan"rica o no oligoan"rica, seg"n la diuresis sea menor o mayor de 277 ml?02 *oras o 07 ml?*, respecti&amente( >tro aspecto %ue de )e considerarse para clasificar a la I A es el estado cata)#lico del organismo( /l *ipercata)olismo acompa-a a la sepsis, %uemaduras e,tensas, politraumatismos, ciruga, ra)domi#lisis, etc( Se define la I A como *ipercata)#lica cuando e,iste un aumento diario en el plasma de urea mayor de 47 mg?dl, creatinina de 0 a 1 mg? dI, potasio de ' m/%?l o un descenso del )icar)onato mayor de 0 m/%?l @,A( /l ad&enimiento de la 89 para el tratamiento de pacientes politraumati$ados o %uir"rgicos con I A disminuy# la tasa de mortalidad del A7 ;BA4 ; referida en la Segunda Guerra =undial, al 47;:4; durante la Guerra de Cietnam 2,5,'7( No o)stante la mortalidad sigue siendo ele&ada de)ido a %ue *a cam)iado la po)laci#n %ue la padece '', y actualmente oscila entre el A ; y el :0 ;, correspondiendo la incidencia m+s )a3a a las causadas por in3uria %umica, en tanto %ue la m+s alta se asocia con politraumatismos, ciruga '0B'2 y sepsis 5, '4( Los factores %ue influyen negati&amente en la so)re&ida del enfermo son la edad a&an$ada, e,tensi#n y tipo de enfermedad e,trarrenal concomitante (neoplasias, compromiso multiparen%uimatoso de diferentes causas, sepsis, enfermedades cardio&asculares, compromiso respiratorio, depresi#n del sistema ner&ioso central, dia)etes mellitus, etc(!D y la situaciones %ue me3oran el pron#stico son la presencia de I A no oligoan"rica, ausencia de patologa e,trarrenal '5B07, empleo de nutrici#n parenteral adecuada 0',00( aun%ue esto "ltimo est+ su3eto en la actualidad a diferentes contro&ersias 01, E la reali$aci#n de di+lisis en forma preco$ y suficiente 4, 02, 04(

D) ELECCION DEL T"ATA#IENTO CON %D EN LA I"A Se efectuar+ preferentemente 89 en las siguientes situaciones
5, @, 05

'! <acientes *ipercata)#licos( 0! <resencia de enfermedad a)dominal no diagnosticada( 1! Ciruga a)dominal o retroperitoneal reciente o presencia de sus complicaciones (leo, infecci#n de la pared intraca&itaria, )ridas o ta)icamientos, e&entraciones, etc.tera!( 2! Insuficiencia respiratoria de cual%uier etiologa o enfermedad pulmonar se&era( 4! Aneurisma de aorta a)dominal( 5! Comunicaciones pleuroBperitoneales( =ediante la sesi#n de 89 puede lograrse6 a! e,tracci#n por di+lisis de mol.culas Ft#,icasF de pe%ue-o y mediano peso molecular, y )! la ultrafiltraci#n para adecuar el estado de *idrataci#n 0: (

E) INDICACIONE$ DE %D EN LA I"A '! La I A es una situaci#n donde pueden producirse cam)ios del filtrado glomerular en *oras o das %ue acercan o ale3an la necesidad de 89( 0! Gna tasa de filtraci#n glomerular de 4 ml?min, per se, es indicaci#n de 89( 1! Como no siempre es posi)le recolectar orina de 02 *oras para efectuar un clearence de creatinina medido, puede ser "til la aplicaci#n de la f#rmula de CooHroff y Gault, %ue estima el filtrado glomerular mediante ciertas &aria)les6

('27 B edad! , peso seco Clearance de creatinina calculado (CC! I :0 , creatinina s.rica /n las mu3eres se multiplicar+ el resultado por el factor de correcci#n 7,@4( 2! Los pacientes con I A comien$an 89 con creatininemias entre 4 y '7 mg?dl, dependiendo de la edad, peso, se,o, tasa de filtraci#n glomerular y estado clnico( 4! Con creatininemias menores, los pacientes re%uieren 89 si presentan6 acidosis meta)#lica clnica, *iperHalemia (igual o mayor de 5 m/%?l!, *ipercata)olia, postoperatorio, anuria, so)re*idrataci#n, edema de pulm#n, arritmias de causa meta)#lica, distress respiratorio del adulto, *iponatremia menor de '04 m/%?l o sndrome ur.mico (disfunci#n del sistema ner&ioso central con asteri,is, irrita)ilidad neuromuscular, somnolencia, estupor, coma, con&ulsionesD manifestaciones gastrointestinales como n+useas, &#mitos, *emorragia digesti&a, diarreaD di+tesis *emorr+gicaD pericarditis ur.mica!( 5! Gremia entre '77 y '47 mg?dl asociada a cual%uiera de las situaciones antes mencionadas 0@,0A ( 9e todos modos la indicaci#n de 89 de)e *acerse teniendo en cuenta el, conte,to del cuadro clnico general del enfermo, aun%ue los &alores de la)oratorio sean menores %ue los antes esta)lecidos( Como la urea se rea)sor)e en el t")ulo contornado pro,imal, todas las situaciones %ue cursan con *ipo&olemia tendr+n un aumento en el plasma superior al %ue correspondera por el grado de insuficiencia renalD consecuentemente, la funci#n de)e in&estigarse con la determinaci#n simult+nea de creatinina y urea plasm+ticas( Aun con indicaci#n de 89 se podr+ indicar di+lisis peritoneal si e,iste I A normocata)#lica y ausencia de patologa a)dominal cuando *ay 0:6 a! Jalta de recursos o tecnologa para 89( )! Imposi)ilidad para o)tener un acceso &ascular adecuado en pacientes a-osos con &asos finos, arteriopata ateroescler#tica importanteD canali$aciones m"ltiples de los miem)ros superiores, trom)osis reiteradas de los accesos &asculares, presencia de cat.teres su)cla&ios para mediciones o monitoreos *emodin+micos, etc( c! Inesta)ilidad *emodin+mica del enfermo de)ido a falla de )om)a, s*ocH, etc( d! Trastornos gra&es de la coagulaci#n %ue no puedan ser mane3ados m.dicamente( e! Imposi)ilidad para la colocaci#n de cat.teres su)cla&ios o femorales para 89( /l resto de las situaciones no mencionadas permite elegir entre am)os tratamientos(

F) NI&EL #EDICO 'A"A INDICA" EL INICIO DE LA %D /l ni&el m.dico asistencial re%uerido para indicar la iniciaci#n de la 89 es, a ni&el internacional, el de m.dico especialista en Nefrologa o m.dico del Ser&icio de Nefrologa 05(

G) ACCE$O$ &A$C(LA"E$ 'A"A %D EN LA I"A /n todo paciente( con sospec*a de I A se tratar+ de preser&ar un miem)ro superior para la e&entualidad de re%uerir un acceso &ascular para 89( )) Cnulas arterio*enosas de $cri+ner o "am,reSe colocar+n en &asos perif.ricos, de preferencia en el miem)ro superior, ya %ue estos &asos

presentan me3or flu3o( /l cuidado de las c+nulas incluye e&itar tomar la presi#n arterial de ese lado, e,traer sangre de ellas, colocar &enda3es o fi3aciones compresi&as pro,imales a las mismas( Cuando el s*unt &ascular est. pr#,imo a alguna articulaci#n (por e3emplo el codo! se de)er+ inmo&ili$ar con una f.rula o tutor(

.) Cat/teres su+cla*ios o femorales de una o dos luces ti o Coo0 /n la actualidad, cada &e$ con mayor frecuencia se utili$an como acceso &ascular de urgencia, y esto se de)e a %ue no inutili$an &asos perif.ricos %ue podran ser necesarios para accesos definiti&os y a %ue los pacientes son m+s comple3os y con mayores pro)lemas &asculares primarios o secundarios a m"ltiples &eno o arteriopunturas( <or ser una manio)ra a ciegas, los enfermos no de)er+n tener trastornos de la coagulaci#n no corregidos, ni patologa regional pr#,ima a la $ona de introducci#n( Las complicaciones de los accesos &asculares pueden ser6 a! Trom)osis y o)strucci#n( )! 8emorragia y *ematoma( c! Infecciones locales o generales( /n el caso particular del cat.ter su)cla&io *a)r+ %ue descartar la presencia de neumot#ra, postcolocaci#n, con un par radiogr+fico de t#ra,(

%) %E'A"INI1ACION Se a3ustar+ seg"n el riesgo de sangrado %ue presente el paciente( As, se *an caracteri$ado los siguientes grupos, %ue de)eran *emodiali$ar sin *eparini$aci#n 17, 1'6 Gru o ) B 8emorragia gastroi*testinal( B Sangrado de *erida postoperatoria( B Traumatismos con sangrado &enoso o e,terno( B Accidente cere)ro&ascular *emorr+gico( B Sangrado ginecol#gico( Gru o . B Alto riesgo de sangrado( B =enos de tres das postciruga( B =enos de tres das postsangrado acti&o( Gru o 2 B iesgo de sangrado moderado( B Tres a siete das postciruga( B Tres a siete das postsangrado acti&o( B <ericarditis ur.mica( /n a%uellos pacientes sin riesgo agregado, m+s %ue el propio del sndrome ur.mico, se elegir+ entre la *eparini$aci#n regional con protamina o citrato, )a3as dosis de *eparina sist.mica intermitente o con )olo inicial y luego infusi#n continua 0:, 1', 10(

I) ADEC(ACION DE LA %E#ODIALI$I$ Se acepta %ue en los pacientes con I A, la 89 de)era usarse tan a menudo como fuera necesario para6 '! Alcan$ar y mantener el control del sndrome ur.mico( 0! =antener una creatininemia predi+lisis cercana a 4 mg? dI( 1! Gremia predi+lisis por de)a3o de '47 mg?dl, preferentemente entre @7 y '77 mg?dl, y una potasemia menor o igual a 4 m/%?l( 2! Conser&aci#n del estado de eu*idrataci#n y del e%uili)rio +cido)ase y electroltico( Cuanto m+s se logran los mencionados o)3eti&os, mayor es la so)re&ida y menor la frecuencia de complicaciones 4,'7,'',0@( Las pautas )+sicas de la adecuaci#n de la 89 se )asan en la precocidad de iniciaci#n e implementaci#nD con sesiones diarias, comen$ando con dos *oras e incrementando dic*o tiempo en una *ora por da *asta llegar a cinco *orasD con esto se e&ita el sndrome de dese%uili)rio postdialtico y se o)tiene una r+pida remoci#n de los desec*os nitrogenados y electrolticos 11( <osteriormente, cuando el paciente se *aya esta)ili$ado, se re e&aluar+ el estado clnicoB nefrol#gico y *umoral y se efectuar+ una nue&a adecuaci#n de la frecuencia y duraci#n de la 89( La &aloraci#n *umoral de la efecti&idad de la 89 se )asa en lograr una disminuci#n de la uremia y creatininemia del 47; con respecto a los &alores predi+lisis( La suspensi#n del tratamiento dialtico se de)e considerar cuando la I A entre en etapa poli"rica y el filtrado glomerular medido sea superior a '4 ml?min(

3) CO#'LICACIONE$ AG(DA$ DE LA %D Las complicaciones %ue m+s frecuentemente *an sido referidas son 05, 126 '! Complicaciones del acceso &ascular( 0! 8ipotensi#n de)ida a e,ceso de ultrafiltraci#n( 1! Complicaciones asociadas a des#rdenes electrolticos( 2! Sndrome de dese%uili)rio post dialtico( 4! Infecci#n y )acteriemia( 5! 8emorragia (gastrointestinal, &enopunturas y canali$aciones, cercanas al acceso &ascular, *ematoma su)dural, etc(!( Jinalmente *ay %ue recordar %ue la I A sigue siendo una enfermedad gra&e, con una importante mor)imortalidad, y %ue e,ige por parte de los m.dicos y del personal t.cnico atenci#n, dedicaci#n y &igilancia, utili$ando para cumplir estos o)3eti&os los recursos tecnol#gicos en forma racional, adecuada y eficiente '',0A,14(

%E#ODIALI$I$
En medicina, la hemodilisis es un mtodo para eliminar de la sangre residuos como potasio y urea, as como agua en exceso cuando los riones son incapaces de esto (es decir cuando hay una falla renal). Es una forma de dilisis renal y es por lo tanto una terapia de reemplazo renal.

La hemodilisis se hace normalmente en una instalaci n dedicada, un cuarto especial en un hospital o en una clnica con enfermeras y tcnicos especializados en hemodilisis. !un"ue menos tpico, la dilisis tam#in se puede hacer en la casa de un paciente como hemodilisis domiciliaria.

$em#rana semipermea#le %&'()'%'* El principio de la hemodilisis es el mismo "ue otros mtodos de dilisis+ implica la difusi n de solutos a tra,s de una mem#rana semipermea#le. En contraste con la dilisis peritoneal, en la cual el transporte es entre compartimientos de fludos #astante estticos, la hemodilisis confa en transporte con,ecti,o y utiliza el flu-o de contracorriente en donde, en el circuito extracorp reo, el dialisato fluye en la direcci n opuesta al flu-o sanguneo. Los intercam#ios de contracorriente mantienen en un mximo el gradiente de concentraci n a tra,s de la mem#rana y aumentan la eficacia de la dilisis. La eficacia de la limpieza de desperdicios durante la hemodilisis es mucho ms alta "ue con los riones naturales. %or lo tanto, los tratamientos de dilisis no tienen "ue ser continuos y pueden ser realizados intermitentemente, tpicamente tres ,eces a la semana. La remoci n de fludo (ultrafiltraci n) es alcanzada alterando la presi n hidrosttica del compartimiento del dialisato, haciendo "ue el agua en exceso se mue,a a tra,s de la mem#rana a lo largo de un gradiente de presi n. La soluci n de dilisis usada es una soluci n esterilizada de iones minerales. La urea y otros desechos como el potasio y el fosfato se difunden en la soluci n de dilisis. .in em#argo, las concentraciones de la mayora de los iones minerales (como por e-emplo sodio) son similares a los del plasma normal para pre,enir prdidas. *#ser,e "ue la hemodilisis es un proceso diferente a la tcnica relacionada llamada hemofiltraci n.

Prescripcin
/na prescripci n para la dilisis por un nefr logo especificar ,arios parmetros para a-ustar las m"uinas de dilisis, como el tiempo y la duraci n de las sesiones de dilisis, tamao del dializador, la tasa del flu-o de sangre en dilisis, y la tasa de flu-o del dialisato. En general cuanto ms grande es el tamao de cuerpo de un indi,iduo, ms dilisis necesitar. En otras pala#ras, los indi,iduos grandes tpicamente re"uieren sesiones de dilisis mayores. En Estados /nidos y el &eino /nido, son tpicas las sesiones de 0 a 1 horas, 0 ,eces por semana, aun"ue hay pacientes "ue se dializan 2, 1 3 ,eces por semana. 4am#in hay un n5mero pe"ueo de pacientes "ue son sometidos a dilisis nocturna de hasta 6 horas por noche, 7 noches por semana.

Efectos secundarios y complicaciones

(ormalmente la hemodilisis tam#in implica la eliminaci n de fluido extra (ultrafiltraci n), de#ido a "ue la mayora de los pacientes con falla renal terminal orinan poco o no orinan. El retiro repentino del l"uido, en la dilisis, puede causar efectos secundarios "ue generalmente son proporcionales a la cantidad de l"uido eliminado. Estos posi#les efectos secundarios incluyen presi n arterial #a-a , fatiga, dolores de pecho, calam#res en las piernas, y dolores de ca#eza. 8e#ido a "ue la hemodilisis re"uiere el acceso al sistema circulatorio, los pacientes "ue son sometidos ella tienen un portal de entrada para los micro#ios, "ue puede conducir a septicemia o a una infecci n afectando las ,l,ulas del coraz n (endocarditis) o el hueso (osteomielitis). El riesgo de infecci n depende del tipo de acceso usado (,er a#a-o). 4am#in puede ocurrir sangramiento, y otra ,ez el riesgo depende del tipo de acceso usado. El coagulamiento de la sangre en los tu#os y el dializador era una causa frecuente de complicaciones hasta "ue se implement el uso rutinario de anticoagulantes 9. $ientras "ue los anticoagulantes han me-orado los resultados, no estn li#res de riesgos y pueden conducir a sangramiento incontrolado. *casionalmente, la gente tiene reacciones alrgicas se,eras a los anticoagulantes. En estos caso la dilisis se hace sin la anticoagulaci n 2 o el paciente se pasa a un anticoagulante alternati,o. La heparina es el anticoagulante usado ms com5nmente en pacientes de hemodilisis, dado "ue generalmente se tolera #ien y puede re,ertirse rpidamente con protamina. /na alternati,a com5n a la heparina es el citrato, "ue ,e uso en la unidad de cuidados intensi,os y en los pacientes alrgicos a la heparina. El :.ndrome del %rimer /so: es una muy rara pero se,era reacci n anafilctica al dializador. .us sntomas incluyen el estornudo, pitidos en la respiraci n, respiraci n corta, dolor de espalda, dolor de pecho, o la muerte repentina. %uede ser causado por residuos de un agente esterilizador en el dializador o el material de la mem#rana en s mismo. En aos recientes, la incidencia del .ndrome del %rimer /so se ha reducido de#ido a un uso creciente de la irradiaci n gamma en ,ez de agentes esterilizadores "umicos, y del desarrollo de nue,as mem#ranas de dializador con #iocompati#ilidad ms alta. ;ay complicaciones especficas asociadas a di,ersos tipos de acceso de hemodilisis

Acceso
En hemodilisis hay tres modos primarios de acceso a la sangre<

El catter intra,enoso La fstula de )imino arterio,enosa (!=) El in-erto sinttico (graft)

El tipo de acceso est influenciado por factores como el curso pre,isto del tiempo de la falla renal de un paciente y la condici n de su ,ascularidad. Los pacientes pueden tener m5ltiples accesos en un tiempo determinado, usualmente de#ido a "ue de#e ser usado temporalmente un catter para realizar la dilisis mientras se est madurando el acceso permanente, la fstula o el in-erto arterio,enoso.

El catter

)atter temporal para realizar la hemodilisis El acceso de catter, llamado a ,eces un )=) ()entral =enous )atheter) ()atter ,enoso central), consiste en un catter plstico con dos luces, u ocasionalmente dos catteres separados, "ue es insertado en una ,ena grande (generalmente la ,ena ca,a, ,a la ,ena yugular interna o la ,ena femoral), para permitir "ue se retiren por una luz grandes flu-os de sangre para entrar al circuito de la dilisis, y una ,ez purificada ,uel,a por la otra luz. .in em#argo el flu-o de la sangre es casi siempre menos "ue el de una fstula o un in-erto funcionando #ien. /sualmente se encuentran en dos ,ariedades generales, entu#ado y no entu#ado. El acceso de catter no entubado es para corto plazo (hasta cerca de 9> das, pero a menudo solamente para una sesi n de dilisis). El catter emerge de la piel en el sitio de la entrada en la ,ena. El acceso de catter entubado implica un catter ms largo, "ue entu#ado de#a-o de la piel desde el punto de inserci n en la ,ena hacia un sitio de salida a una cierta distancia. ?eneralmente se colocan en la ,ena yugular interna en el cuello y el sitio de salida est usualmente en la pared del pecho. El t5nel act5a como #arrera a los micro#ios in,asores. Estos catteres entu#ados se disean para acceso de trmino corto o medio (solamente de semanas a meses), pues la infecci n sigue siendo un pro#lema frecuente. !parte de la infecci n, otro pro#lema serio con el acceso del catter es la estenosis ,enosa. El catter es un cuerpo extrao en la ,ena, y a menudo pro,oca una reacci n inflamatoria en la pared de la ,ena, "ue resulta en una cicatriz y un estrechamiento de la ,ena, a menudo al punto donde se o#struye. Esto puede causar pro#lemas de congesti n ,enosa se,era en el rea drenada por la ,ena y puede tam#in hacer la ,ena, y las ,enas drenadas por ella, in5tiles para la formaci n de una fstula o de un in-erto en una fecha

posterior. Los pacientes en hemodilisis de largo plazo pueden literalmente :agotar: los accesos, as "ue esto puede ser un pro#lema fatal. El acceso de catter es generalmente usado para acceso rpido para dilisis inmediata, para acceso entu#ado en pacientes "ue se considera "ue pro#a#lemente se recuperarn de una falla renal aguda, y pacientes con falla renal terminal, "ue estn esperando a "ue madure el acceso alternati,o, o los "ue no pueden tener acceso alternati,o. /sualmente, el acceso de catter es popular entre los pacientes, pues el acceso a la m"uina de dilisis no re"uiere agu-as. .in em#argo los serios riesgos del acceso de catter, mencionados arri#a, significa "ue tal acceso se de#e contemplar como una soluci n a largo plazo solamente en la situaci n de acceso ms desesperada.

La fstula arteriovenosa

/na fstula de )imino. Las fstulas de )imino arterio,enosas son reconocidas como el mtodo de acceso ms adecuado. %ara crear una fstula, un ciru-ano ,ascular -unta una arteria y una ,ena a tra,s de anastomosis. %uesto "ue esto puentea los tu#os capilares, la sangre fluye en una tasa muy alta a tra,s de la fstula. Esto se puede sentir colocando un dedo so#re una fstula madura, se perci#ir como un @zum#ido@ o un @ronroneoA. Esto es llamado el @trill@ (@frmito@). Las fstulas se crean generalmente en el #razo no dominante, y se pueden situar en la mano (la fstula :.nuff#ox: o :ta#acalera:), el ante#razo (usualmente una fstula radioceflica, en la cual la arteria radial es anastomosada a la ,ena ceflica) o el codo (usualmente una fstula #ra"uiocfala, donde la arteria #ra"uial es anastomosada a la ,ena ceflica). /na fstula necesitar un n5mero de semanas para @madurar@, en promedio "uizs de 1 a 7 semanas. /na ,ez madura podr usarse para realizar la hemodilisis, durante el tratamiento, dos agu-as son insertadas en la fstula, una para drenar la sangre y lle,arla a la m"uina de dilisis, y una para retornarla. Las ,enta-as del uso de la fstula arterio,ascular son ndices de infecci n ms #a-os, puesto "ue no hay material extrao implicado en su formaci n, caudales ms altos de

sangre ("ue se traduce en una dilisis ms eficaz), y una incidencia ms #a-a de trom#osis. Las complicaciones son pocas, pero si una fstula tiene un flu-o muy alto en ella, y la ,asculatura "ue pro,ee el resto del miem#ro es po#re, entonces puede ocurrir el sndrome del ro#o, donde la sangre "ue entra en el miem#ro es atrada dentro de la fstula y retornada a la circulaci n general sin entrar en los tu#os capilares del miem#ro. Esto da lugar a extremidades fras de ese miem#ro, calam#res dolorosos, y si es gra,e, en daos del te-ido fino. /na complicaci n a largo plazo de una fstula arterio,enosa puede ser el desarrollo de una protu#erancia o aneurisma en la pared de la ,ena, donde la pared de la ,ena es de#ilitada por la repetida inserci n de agu-as a lo largo del tiempo. El riesgo de desarrollar un aneurisma se puede reducir en gran medida por una tcnica cuidadosa al poner la agu-a. Los aneurismas pueden necesitar ciruga correcti,a y puede acortar la ,ida 5til de una fstula. En el cateterismo con una mala tcnica de limpieza se puede producir una miocarditis, lo "ue puede ocasionar la muerte.

El injerto arteriovenoso (Graft

/n in-erto arterio,enoso. En la mayora de los aspectos, los in-ertos arterio,enosos son #astante parecidos a las fstulas, excepto "ue una se usa una ,ena artificial para -untar la arteria y la ,ena. Estas ,enas artificiales se hacen de material sinttico, a menudo %4BE (?oretex). Los in-ertos son usados cuando la ,ascularidad nati,a del paciente no permite una fstula, maduran ms rpidamente "ue las fstulas, y pueden estar listos para usarse das despus de la formaci n. .in em#argo, tienen alto riesgo de desarrollar estrechamiento donde el in-erto se ha cosido a la ,ena. )omo resultado del estrechamiento, ocurren a menudo la coagulaci n o la trom#osis. )omo material extrao, tienen mayor riesgo de infecci n. %or otro lado, las opciones de sitios para poner un in-erto son ms grandes de#ido al hecho de "ue el in-erto se puede hacerse muy largo. !s "ue pueden ser colocados en el muslo o a5n el cuello (el : in-erto de collar:).

E!uipo

8iagrama es"uemtico de un circuito de hemodilisis La m"uina de hemodilisis realiza la funci n de #om#ear la sangre del paciente y el dialisato a tra,s del dializador. Las m"uinas de dilisis ms recientes del mercado estn altamente computerizadas y monitorizan continuamente un con-unto de parmetros de seguridad crticos, incluyendo tasas de flu-o de la sangre y el dialisato, la presi n sangunea, el ritmo cardaco, la conducti,idad, el p;, etc. .i alguna lectura est fuera del rango normal, sonar una alarma audi#le para a,isar al tcnico "ue est super,isando el cuidado del paciente. 8os de los fa#ricantes ms grandes de m"uinas de dilisis son Bresenius y ?am#ro.

"istema de a#ua
/n extenso sistema de purificaci n del agua es a#solutamente crtico para la hemodilisis. %uesto "ue los pacientes de dilisis estn expuestos a ,astas cantidades de agua, "ue se mezcla con el #ao cido para formar el dialisato, pueden filtrarse en la sangre su incluso trazas de minerales contaminantes o endotoxinas #acterianas. 8e#ido a "ue los riones daados no pueden realizar su funci n pre,ista de "uitar impurezas, los iones "ue se introducen en la corriente sangunea por ,a del agua pueden aumentar hasta ni,eles peligrosos, causando numerosos sntomas incluyendo la muerte. %or esta raz n, el agua usada en hemodilisis es tpicamente purificada usando smosis in,ersa. 4am#in es che"ueada para sa#er si hay ausencia de iones de cloro y cloraminas, y su conducti,idad es continuamente monitoreada, para detectar el ni,el de iones en el agua.

$iali%ador
El dializador, o el ri n artificial, es la pieza del e"uipo "ue de hecho filtra la sangre. /no de los tipos ms populares es el dializador hueco de fi#ra, en el cual la sangre corre a tra,s de un pa"uete de tu#os capilares muy finos, y el dialisato se #om#ea en un compartimiento "ue #aa las fi#ras. El proceso mimetiza la fisiologa del glomrulo renal y el resto del nefr n. Los gradientes de presi n son usados para remo,er l"uido de la sangre. La mem#rana en s misma a menudo es sinttica, hecha de una mezcla de polmeros como poliariletersulfona, poliamida y poli,inilpirrolidona. Los dializadores ,ienen en muchos tamaos diferentes. /n dializador ms grande generalmente se traducir en un rea incrementada de mem#rana, y por lo tanto en un aumento en la

cantidad de solutos remo,idos de la sangre del paciente. 8iferentes tipos de dializadores tienen di,ersos aclaramientos (clearance) para diferentes solutos. El nefr logo prescri#ir el dializador a ser usado dependiendo del paciente. El dializador puede ser tanto desechado como reutilizado despus de cada tratamiento. .i es reutilizado, hay un procedimiento extenso de esterilizaci n. )uando se reutilizan, los dializadores no son compartidos entre pacientes.