BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Dewasa ini, material restorasi resin komposit secara umum telah menjadi pilihan bagi para dokter gigi untuk merestorasi lesi karies pada daerah servikal sesuai dengan kualitas estetik dan kemampuan bahan tersebut untuk berikatan dengan struktur gigi.28 Kelemahan bahan restorasi resin komposit yaitu terjadinya pengerutan selama polimerisasi, sehingga dapat menyebabkan terjadinya kebocoran tepi antara tumpatan dan struktur gigi. Salah satu upaya untuk meningkatkan perlekatan resin komposit dengan struktur gigi adalah dengan menggunakan teknik etsa asam dan bahan bonding adhesive. Aplikasi bahan bonding bertujuan untuk melapisi kavitas dan mengimbangi kontraksi resin komposit saat mengalami polimerisasi.29

2.1 Kebocoran Mikro pada Kavitas Klas V G.V Black menggambarkan kavitas klas V yaitu kavitas yang terdapat pada permukaan labial atau bukal dan lingual dari gigi anterior maupun posterior dan mengenai sementum.30 Restorasi kavitas klas V sering mengalami kegagalan karena sedikitnya enamel yang terdapat pada servikal gigi.1 Daerah yang sangat rentan terhadap kebocoran mikro adalah dinding gingival pada restorasi klas II dan klas V.7 Pada kavitas klas V, sebagian dari restorasi menutupi email dan sebagian lagi menutupi dentin (gambar 1). Email dan dentin memiliki karakteristik komposisi yang berbeda, yaitu dentin mengandung air yang lebih banyak sehingga dentin menjadi lembab. Adanya air di dalam dentin akan menurunkan tenaga permukaan dan

Universitas Sumatera Utara

mencegah bahan adhesif untuk membentuk suatu retensi mekanis yang baik. Oleh karena itu, kebocoran mikro dapat terjadi pada restorasi klas V.14 Kebocoran mikro dapat menyebabkan masuknya asam, enzim, ion dan produk bekteri melalui celah restorasi sehingga terjadi diskolorasi marginal, sensitivitas pasca perawatan, keries sekunder dan kerusakan pulpa (gambar 2).3,11

Gambar 1. Restorasi kavitas klas V 28

Gambar 2. Kebocoran mikro bakteri, toksin, cairan, dan molekul ke dalam celah marginal 31

2.2 Resin Komposit Menurut definisi, komposit adalah suatu material yang terdiri dari dua atau lebih komponen-komponen.32 Resin komposit merupakan bahan kompleks yang pada umumnya terdiri atas komponen organik (resin) yang membentuk matriks, bahan pengisi (filler) inorganik, bahan interfasial untuk menyatukan resin dan filler, sistem inisiator untuk mengaktifkan mekanisme pengerasan atau polimerisasi, stabilisator (inhibitor) dan pigmen.32,33 Sistem komposit modern mengandung filler seperti quartz, coloidal silica, silica glass, strontium, dan bahan lainnya. Komponen organik

Universitas Sumatera Utara

(resin) dan komponen inorganik (filler) disatukan ke dalam suatu sistem yang akan mempengaruhi polimerisasi. Biasanya partikel-partikel filler dilapisi dengan suatu agent pengghubung yang dapat mengikat komponen organik (resin).32 Kebanyakan matriks resin mengandung monomer aromatik dengan viskositas tinggi yaitu bisGMA (bisphenol-A diglycidyl dimethacrylate) yang disintesis oleh Bowen di USA pada tahun 1960. Monomer dengan viskositas rendah juga tergabung di dalamnya, seperti TEGMA (triethylene glycol dimethacrylate), EGMA (ethylene glycol dimethacrylate) dan HEMA (hydroxyl-ethyl methacrylate).33 Resin komposit merupakan monomer dimetakrilat, oleh karena itu bahan ini mengeras melalui mekanisme tambahan yang diawali oleh radikal bebas yang dapat diperoleh melalui dua cara, yaitu :8,30 a. Diaktivasi kimiawi Resin yang diaktifkan secara kimiawi terdiri dari dua pasta yang mengandung inisiator benzoil peroksida dan aktivator amin tersier. Bila kedua pasta diaduk, amin tersier bereaksi dengan benzoil peroksida membentuk radikal bebas dan polimerisasi adisi dimulai. b. Diaktivasi sinar Resin yang diaktifkan dengan sinar tampak terdiri dari satu pasta saja. Sistem pembentuk radikal bebas yang terdiri atas molekul-molekul fotoinisiator

champoroquinone dan aktivator amin terdapat dalam pasta tersebut. Bila kedua komponen ini tidak disinari, maka keduanya tidak akan bereaksi. Sebaliknya, bila disinari dengan panjang gelombang yang tepat akan merangsang fotoinisiator bereaksi dengan aktivator amin tersier membentuk radikal bebas.

Universitas Sumatera Utara

Lutz dan Philips (1983) mangklasifikasikan resin komposit berdasarkan ukuran partikel filler dan distribusinya, yaitu :7,33 a. Resin komposit makrofil Resin komposit makrofil mempunyai ukuran filler 1-5 m. Resin komposit tipe ini mempunyai daya tahan yang baik terhadap fraktur, dapat dipolish tetapi hasilnya tidak begitu baik (semipolishable) dan warnanya lebih stabil. Bahan ini diindikasikan untuk restorasi kavitas klas IV, untuk gigi posterior dan pembuatan core. b. Resin komposit mikrofil Resin komposit mikrofil mempunyai ukuran filler 0,04 m. Resin komposit tipe ini mempunyai daya tahan yang rendah terhadap fraktur, dapat dipolish dengan sangat baik serta mengkilat dan warnanya stabil. Bahan ini diindikasikan untuk restorasi kavitas klas III, kavitas klas V, kavitas klas IV yang kecil dan untuk labial veneers. c. Resin komposit hybrid Resin komposit hybrid mempunyai ukuran filler 0,04-5 m. Resin komposit tipe ini mempunyai daya tahan yang lebih baik terhadap fraktur, dapat dipolish dengan baik dan warnanya stabil. Resin komposit hybrid mengandung dua macam filler yaitu partikel makrofil dengan penambahan partikel mikrofil. Resin komposit hybrid kurang baik pada pemolesan dibanding dengan resin komposit mikrofil, tetapi tipe ini lebih tahan terhadap abrasi sehingga dapat digunakan sebagai bahan restorasi klas IV.

Universitas Sumatera Utara

Selain itu, dengan berkembangnya nanotekhnologi telah diperkenalkan tipe resin komposit terbaru yaitu resin komposit nanofiller. Ukuran partikel filler resin ini yaitu sebesar 20-75 nm. Resin komposit ini mengandung dua jenis partikel filler yaitu nanomer dan nanocluster. Partikel nanomer mengandung silika dengan ukuran yang sangat kecil yaitu 25-70 nm dengan penambahan silane dan secara sempurna dapat berikatan dengan matriks resin, dan partikel nanocluster mengandung SiO2 nanocluster dengan ukuran 0,4-1 m. Kombinasi partikel filler nanomer dan nanocluster dapat mengurangi celah interstitial dari partikel filler sehingga dapat meningkatkan muatan filler, sifat fisik yang lebih baik dan juga dapat dipolish lebih baik.10, 34, 35 Resin komposit juga diklasifikasikan berdasarkan persentase muatan filler nya, yaitu :36 a. Resin komposit flowable Pada pertengahan tahun 1990, diperkenalkan resin komposit flowable sebagai bahan tambalan alternatif untuk restorasi kavitas klas V.1 Resin komposit ini memiliki ukuran partikel filler yang berkisar antara 0,04-1 m dan persentase komposisi atau muatan filler nya berkurang hingga 44-54 %.36 Komposisi filler inorganik yang rendah dan komposisi resin yang lebih banyak menyebabkan resin komposit tipe ini memiliki daya alir yang sangat tinggi dan viskositas atau kekentalannya cukup rendah, sehingga dapat dengan mudah untuk mengisi atau menutupi celah kavitas yang kecil.3,12,27 Resin komposit flowable memiliki modulus elastisitas yang rendah menyebabkan bahan ini lebih fleksible, penumpatan bahan yang lebih mudah, cepat, teliti, mudah beradaptasi, sangat mudah dipolish, radiopak,

Universitas Sumatera Utara

dan mengandung fluoride serta pengurangan sensitifitas setelah penumpatan.12 Selain itu, resin komposit flowable dapat membentuk sebuah lapisan elastis yang dapat mengimbangi tekanan pengerutan polimerisasi.28 Indikasi bahan restorasi ini ditujukan untuk kavitas dengan invasif minimal seperti restorasi klas I dan klas II dengan tekanan oklusal yang ringan, restorasi kavitas klas V, juga dapat digunakan sebagai liner.12 b. Resin komposit packable Pada akhir tahun 1996 diperkenalkan resin komposit packable atau resin komposit condensable.26 Resin komposit packable memiliki ukuran partikel filler yang berkisar antara 0,7-2 m dan persentase komposisi atau muatan filler nya berkisar antara 48-65 % volume.36 Komposisi filler yang tinggi dapat menyebabkan kekentalan atau viskositas bahan menjadi meningkat sehingga sulit untuk mengisi celah kavitas yang kecil. Tetapi dengan semakin besarnya komposisi filler juga menyebabkan bahan ini dapat mengurangi pengerutan selama polimerisasi, memiliki koefisien ekspansi termal yang hampir sama dengan struktur gigi, dan adanya perbaikan sifat fisik terhadap adaptasi marginal. Resin komposit ini juga diharapkan dapat menunjukkan sifat-sifat fisik dan mekanis yang baik karena memiliki kandungan filler yang tinggi.9,22,26,34,35 Resin komposit packable diindikasikan untuk gigi posterior karena daya tahannya terhadap tekanan sehingga dapat mengurangi masalah kehilangan kontak.35 Resin komposit ini diindikasikan untuk restorasi klas I, klas II dengan luas kavitas yang kecil, dan klas V.26

Universitas Sumatera Utara

2.3 Polimerisasi Resin Komposit Salah satu kelemahan resin komposit yaitu terjadinya pengkerutan selama polimerisasi, sehingga menimbulkan stress yang terkonsentrasi pada daerah interfasial.21 Stress yang terjadi pada daerah interfasial diakibatkan oleh kompetisi gaya yang dihasilkan antara stress pengkerutan polimerisasi resin komposit dan gaya adhesi terhadap substrat gigi.37 Pengkerutan polimerisasi merupakan masalah terbesar pada semua bahan restorasi berbahan dasar resin. Penyusutan yang terjadi bervariasi antara 1-5 % volume. Pengkerutan polimerisasi berkaitan dengan c-factor yang merupakan perbandingan antara permukaan yang berikatan dengan permukaan yang bebas. Semakin tinggi c-factor maka semakin tinggi potensi terjadinya pengkerutan polimerisasi. Pada resin komposit aktivasi sinar, pengkerutan terjadi kearah sumber sinar, sedangkan pada resin komposit aktivasi kimiawi, pengkerutan terjadi ke arah tengah dari massa resin. Adanya kontraksi polimerisasi menyebabkan terjadinya kehilangan kontak antara resin komposit dan dinding kavitas sehingga

mengakibatkan terbentuknya celah (gap) pada tepi restorasi.8 Selain itu, resin komposit memiliki koefisien ekspansi termal tiga atau empat kali lebih besar daripada koefisien ekspansi termal struktur gigi.1 Perbedaan koefisien ekspansi termal antara struktur gigi dan resin komposit ini dapat menyebabkan terjadinya perbedaan perubahan volume yang mengakibatkan timbulnya kebocoran mikro.3,9

2.4 Sistem Adhesif Secara terminologi, adhesi adalah proses perlekatan dari suatu substansi ke substansi lainnya. Permukaan atau substansi yang berlekatan disebut adherend.

Universitas Sumatera Utara

Adhesif adalah bahan yang biasanya berupa zat cair yang kental yang menggabungkan dua substansi hingga mengeras, dan mampu memindahkan suatu kekuatan dari satu permukaan ke permukaan lainnya. Bahan perekat atau bonding agent adhesive system adalah bahan yang bila diaplikasikan pada permukaan suatu benda dapat melekat, dapat bertahan dari pemisahan, dan dapat menyebarluaskan beban melalui perlekatannya.38 Salah satu upaya untuk meningkatkan perlekatan resin komposit pada jaringan gigi adalah penggunaan teknik etsa asam dan bahan bonding adhesive.29 Buonocore (1955), memperkenalkan konsep bonding dengan etsa asam yaitu memodifikasi pembukaan email dengan menggunakan bahan yang bersifat asam.15,19 Proses etsa asam pada permukaan email akan menghasilkan kekasaran mikroskopik pada permukaan email yang disebut enamel tags atau micropore sehingga diperoleh ikatan fisik antara resin komposit dan email yang membentuk retensi mikromekanis.14,15 Keberhasilan usaha tersebut telah mendorong para peneliti untuk melakukan etsa pada dentin, namun walaupun dentin telah dietsa perlekatan resin komposit terhadap permukaan dentin lebih sulit dibandingkan dengan perlekatan terhadap permukaan email. Kesulitan ini disebabkan karena dentin merupakan jaringan yang lebih kompleks dibandingkan dengan email.15 Email merupakan jaringan yang hampir termineralisasi secara sempurna, sedangkan dentin merupakan jaringan hidup yang terdiri dari komponen inorganik (45%), komponen organik (33%), dan air.17 Komposisi organik substrat dentin memiliki struktur ultra tubulus yang lembab dan heterogen.18 Jadi, dapat dikatakan bahwa faktor yang mempengaruhi kesulitan perlekatan resin komposit pada dentin yaitu variasi tingkat

Universitas Sumatera Utara

mineralisasi dan adanya cairan pada tubulus dentin yang menghalangi perlekatan.1,39 Perlekatan pada dentin juga menjadi lebih sulit dengan keberadaan smear layer.40 Smear layer merupakan lapisan debris organik yang terdapat pada permukaan dentin akibat preparasi dentin.17,40 Smear layer menghalangi tubulus dentin dan berperan sebagai barier difusi, sehingga menurunkan permeabilitas dentin.40 Untuk mengatasi hal tersebut, dilakukan pengetsaan dentin untuk menyingkirkan smear layer.15 Fusayama (1980) mempelopori etsa dentin untuk mendapatkan ikatan secara adhesif antara dentin dan resin komposit dan untuk melarutkan smear layer.7 Smear layer dipindahkan melalui pengetsaan dengan asam phosphor 37 % selama 15 detik yang menyebabkan terbukanya tubulus dentin. Pengetsaan terhadap intertubular dan peritubular dentin mengakibatkan penetrasi dan perlekatan bagi bahan bonding sehingga terbentuk hybrid layer.33,40 Perkembangan sistem adhesif sampai saat ini sudah mencapai generasi ke-8, tetapi sistem adhesif yang sering digunakan adalah generasi ke-4, generasi ke-5, generasi ke-6 dan generasi ke-7.15,16 Sistem adhesif generasi ke-4 menggunakan sistem adhesif total-etch sebagai karakter utamanya, yaitu sistem adhesif total-etch three-step. Sistem adhesif totaletch menggunakan asam phosphor selama 15-20 detik, asam ini secara bersamaan menghasilkan efek pada email (pola pengetsaan) dan dentin (menyingkirkan seluruh smear layer, membuka semua tubulus dentin dan kolagen terekspos), kemudian diikuti oleh aplikasi primer dan bahan adhesif. 16,39-41 Sistem adhesif generasi ke-5 dikembangkan untuk menyederhanakan langkah prosedur klinis sistem adhesif.40 Generasi ke-5 juga menggunakan sistem adhesif

Universitas Sumatera Utara

total-etch sebagai karakter utamanya, yaitu sistem adhesif total-etch two-step. Sistem adhesif ini disebut juga dengan one-bottle adhesive system karena merupakan kombinasi dari primer dan resin adhesif dalam satu botol yang diaplikasikan setelah pengetsaan email dan dentin secara simultan dengan asam phosphor 35-37 % selama 15-20 detik. 16,40 Sistem adhesif generasi ke-6 menggunakan sistem adhesif self-etch sebagai karakter utamanya, yaitu sistem adhesif self-etch two-step. Sistem adhesif ini merupakan kombinasi antara etsa dan primer dalam satu botol diikuti dengan resin adhesif. Kombinasi ini dapat mengurangi waktu kerja, mengurangi sensitivitas dan untuk mencegah kolapsnya kolagen. 16,40 Sistem adhesif generasi ke-7 juga menggunakan sistem adhesif self-etch sebagai karakter utamanya, yaitu sistem adhesif self-etch one-step. Sistem adhesif ini disebut juga dengan all-in-one adhesive system. Pada sistem adhesif ini bahan etsa, primer, dan adhesif terdapat dalam satu kemasan sehingga hanya terdiri dari satu tahap aplikasi. 16,40 Generasi tersebut masing-masing mengandung 3 unsur utama yaitu :15 1. Bahan etsa Bahan etsa asam menyebabkan permukaan gigi yang dietsa dengan bahan yang bersifat asam menjadi kasar atau tidak rata. Bahan etsa dapat meningkatkan kekasaran mikroskopik melalui dekalsifikasi permukaan enamel dengan pembuangan kristal mineral prismatik dan interprismatik. Selain itu, bahan etsa juga dapat meningkatkan energi bebas permukaan enamel untuk menghasilkan infiltrasi monomer resin yang cukup sebagai retensi restorasi resin komposit, dekalsifikasi

Universitas Sumatera Utara

permukaan dentin dengan melarutkan kristal hidroksiapatit pada peritubular dan intertubular dentin sehingga serabut tubulus dentin terbuka dan kolagen pada intertubular dentin terekspose untuk inflitrasi monomer (pada sistem adehsif totaletch) atau memodifikasi smear layer (pada sistem adhesif self-etch). Bahan etsa juga disebut sebagai bahan kondisioner karena fungsinya untuk mengkondisikan atau memodifikasi struktur permukaan gigi agar dapat menerima bahan adhesif sehingga dapat membentuk ikatan yang diharapkan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa asam phosphor adalah bahan yang paling baik sebagai bahan etsa.15,40,42 2. Bahan Primer Primer merupakan suatu monomer dengan viskositas rendah yang bersifat hidrophilik, sehingga menyebabkan bahan ini mudah beradaptasi dengan permukaan dentin yang juga bersifat hidrofilik. Proses priming menghasilkan suatu ikatan kimiawi, yaitu interaksi intermolekuler antara gugus karboksil atau gugus fosfat dari monomer bahan primer dengan kolagen (pada total-etch adhesive system) atau dengan kristal hidroksiapatit yang melapisi kolagen (pada self-etch adhesive system). Bahan adhesif biasanya tersedia dalam bentuk larutan dengan 60-80 % pelarut. Contoh : BPDM / HEMA, HPDM / NTG-GMA, 4 META / MMA, glutaraldehyde.15 3. Bahan Bonding (resin adhesif) Bahan resin adhesif umumnya bersifat hidrophobik dan kompatibel dengan primer dan resin komposit.15 Perlekatan resin adhesif yang terpolimerisasi dengan fibril kolagen (pada sistem total-etch) dan sisa kristal hidroksiapatit (pada sistem selfetch) menghasilkan struktur interfasial, yang dinamakan hybrid layer.18 Bahan ini

Universitas Sumatera Utara

dapat berupa resin konvensional, contohnya Bis-GMA/TEGMA, yang kompatibel dengan primer dan resin komposit.15 Sedangkan berdasarkan jumlah tahap-tahap dalam aplikasinya sistem adhesif dapat dibagi atas empat kategori yaitu :15 1. Total-etch adhesive system Memerlukan pencucian pada permukaan yang dietsa,43 antara lain : a. Three-step total-etch adhesive Terdiri dari tiga tahap aplikasi yaitu tahap etching/conditioning, dilanjutkan dengan tahap priming, dan terakhir tahap bonding yaitu aplikasi dengan resin adhesif. Bahan primer dan adhesif berada dalam keadaan terpisah (two-bottle component).15 Bahan ini merupakan sistem adhesif generasi ke-4. Pengetsaan enamel dan dentin secara bersamaan menggunakan asam phosphor 40 % selama 15 sampai 20 detik. Untuk mencegah kolaps, permukaan harus dibuat lembab. Namun, pelembaban dentin sulit dilakukan dengan benar karena menyebabkan perlekatan yang terbentuk lebih rendah dari perlekatan ideal jika dentin terlalu basah atau terlalu kering.40 b. Two-step total-etch adhesive Bahan primer dan adhesif digabung dalam satu kemasan (single-bottle component atau one-bottle system), sehingga terdiri dari dua tahap aplikasi yaitu tahap etching dan rinsing yang menggunakan bahan gabungan primer dan resin adhesif.15 Bahan ini merupakan sistem adhesif generasi ke-5. Pengetsaan enamel dan dentin secara bersamaan dengan asam phosphor 35 % sampai 37 % selama 15 sampai 20 detik.40

Universitas Sumatera Utara

2. Self-etch adhesive system Tidak memerlukan tahap pencucian pada permukaan yang dietsa.43 Bahan etsa dan primer digabung menjadi satu (konsep self-etch primer), antara lain : a. Two-step self-etch adhesive Terdiri dari dua tahap aplikasi yaitu tahap aplikasi self-etch primer, kemudian dilanjutkan dengan tahap aplikasi resin adhesif.15 Bahan ini merupakan sistem adhesif generasi ke-6.16 Pengetsaan enamel dan dentin secara bersamaan menggunakan larutan aqueous berisi phenyl-P 20% di dalam HEMA 30%. Keuntungannya adalah resiko kolapsnya kolagen dapat dieliminasi. Kerugiannya adalah larutan harus diperbaharui secara terus menerus karena formulasi liquidnya tidak dapat dikendalikan di tempatnya. Keefektifan pengetsaan enamel dengan tepat, kurang dapat diramalkan dibandingkan dengan larutan asam phosphor, karena asam yang digunakan lebih lemah.40 b. One-step self-etch adhesive (all in one) Semua unsur bahan bonding dikombinasikan dalam satu kemasan, sehingga hanya terdiri dari satu tahap aplikasi.15 Bahan ini merupakan sistem adhesif generasi ke-7.16

One-step

self-etch

adhesive

adalah

alternatif

sistem

adhesif

yang

menguntungkan untuk restorasi karena dapat digunakan dengan mudah. Tujuan aplikasi one-step self-etch adhesive adalah untuk memudahkan prosedur restorasi dengan mengurangi langkah-langkah yang dibutuhkan dalam prosedur bonding. Smear layer tidak disingkirkan, sehingga potensi sensitivitas post-operative (pada

Universitas Sumatera Utara

sistem total-etch) akibat infiltrasi resin yang tidak sempurna ke dalam tubulus dentin dapat dikurangi. Selain itu, air adalah komponen yang esensial dalam sistem ini dalam mengadakan ionisasi monomer asam untuk demineralisasi jaringan keras gigi, jadi sensitivitas teknik dalam tahap hidrasi matriks kolagen yang terdemineralisasi (pada sistem adhesif total-etch) dapat dieliminasi. Pemisahan tahap etching dan rinsing juga dieliminasi. Maka dari itu, all-in-one adhesive tidak hanya mempermudah proses perlekatan dengan mengeliminasi langkah, tetapi juga mengeliminasi beberapa sensitivitas teknik pada sistem total-etch.21

Universitas Sumatera Utara