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FUNDAÇÃO BAHIANA PARA DESENVOLVIMENTO DAS CIÊNCIAS

ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA E SAÚDE PÚBLICA


CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

Victor Rocha Santana

Estudo da Política de Residência Médica e a Consolidação do SUS


no Estado da Bahia

Medical Residency Policy Study and the consolidation of SUS in the


Estate of Bahia

Salvador
2007

1
FUNDAÇÃO BAHIANA PARA DESENVOLVIMENTO DAS CIÊNCIAS

ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA E SAÚDE PÚBLICA


CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

Victor Rocha Santana


vilarongavictor@yahoo.com.br

Estudo da Política de Residência Médica e a Consolidação do SUS


no Estado da Bahia

Medical Residency Policy Study and the consolidation of SUS in the


Estate of Bahia

Monografia apresentada à Coordenação do Curso de


Medicina da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
como pré-requisito para aprovação no 4º ano médico.

Orientador: Dr. Hêider Aurélio Pinto

Salvador
2007

2
Aos

3
moradores da Praia Grande da Ilha de Maré, símbolo de resistência negra contra
aqueles que tentam reduzir sua existência à sua força de trabalho. Por mais distante que
possa parecer, é para eles que impus minha dedicação neste trabalho.
AGRADECIMENTOS

Á Magali, Hania Bidu, Carina Pinto, Laura Feuerweker, Alcina Andrade, Lorene
Louise e Heider Pinto pelo apoio e contribuição diretos neste trabalho.

Ao Grupo Cordão Viramundo pela paciência e contribuição à minha formação política e


humana. Que vocês continuem a formar o(a) novo(a) homem/mulher do presente

À minha mãe Conceição pelo amor que me localiza no mundo.

À minha irmã Janaina por transcrever todas as entrevistas. Ainda vou te pagar o prometido.

Aos amigos Gabriela Pinto, Pedro Tourinho, Amália Maria, Rafael Baquit e Matheus
Bezerra pelo apoio nos momentos difíceis.

4
“A neutralidade frente ao mundo, frente à história, frente aos valores, reflete apenas o
modo como se tem de revelar o compromisso. Este modo quase sempre resulta de um
compromisso contra os homens, contra sua humanização por parte dos que se
dizem neutros. Estão comprometidos consigo mesmos, com seus interesses

5
ou com os interesses dos grupos a que pertencem.”

Paulo Freire
Resumo

Contexto Geral: O estudo de sistemas nacionais de saúde demanda do pesquisador se debruçar sobre
questões multifatoriais. A questão da gestão dos trabalhadores e sua formação têm sido consideradas
estruturantes para a consolidação de um sistema de saúde, como o SUS do Brasil. Dentro dessa
temática, a categoria médica tem sido alvo de muitos estudos, dada sua importância histórica. O estudo
da gestão da formação, no caso a Residência Médica, é interessante por expressar de modo privilegiado
as disputas de grupos sociais por diferentes projetos de hegemonia. Objetivo: estudar a interseção entre
a política de residência médica (RM) e a consolidação do SUS no Estado da Bahia. Aspectos
Conceituais: usou-se gestão dos trabalhadores em detrimento de recursos humanos. Metodologia:
Análise de dados secundários para descrição da Política de Residência Médica na Bahia e Brasil e rede
de saúde da Bahia, e entrevistas com atores relevantes na discussão da Política na Bahia para estudo da
viabilidade política das instituições para a reforma sanitária. Resultados + Discussão: Foi possível
demonstrar como os médicos têm uma distribuição territorial coincidente com as áreas ricas do país, a
Bahia vem passando por considerável expansão dos serviços públicos de saúde com destaque para o
Programa de Saúde da Família, a origem da RM é anterior ao SUS mas esta é alojada com o advento do
SUS enquanto segmento da política de gestão dos trabalhadores de saúde, a política de RM tem um
papel importante para alimentar a atual distribuição incongruente de médicos, a Bahia segue a
tendência do Brasil nesse aspecto. Pelas entrevistas se pode supor que a Bahia é marcada por uma
ausência de planejamento na gestão da RM, o perfil de competências da RM prepara o especialista para
o setor privado, em detrimento do setor publico, a SESAB sofreu mudança conjuntural com eleições
para governador, o que está reconfigurando o cenário do poder no Estado. Conclusão: A Política de
RM atual não contribui com modelos tecno-assistenciais da reforma sanitária. A Bahia é marcada por
uma falta inovações para fixar o médico nas especialidades de interesse coletivo.Palavras-Chave:
Política Pública, Sistema Único de Saúde, Reforma Sanitária, Estado da Bahia, Residência Médica,
Política de gestão dos trabalhadores, análise de instituições, análise de discurso, instituições, projetos
de hegemonia.

6
Sumário
1. Introdução
1.1 Contexto Geral _________________________________________________ 8
1.2 Objetivos______________________________________________________ 9
1.3 Aspectos Conceituais_____________________________________________10

2.Metodologia__________________________________________________________ 11

3. Resultados + Discussão
3.1 Alguns aspectos sobre a categoria médica e o Sistema Único de Saúde no Brasil e na
Bahia
3.1.1 A distribuição de médicos pelo território nacional_____________________13
3.1.2 A rede de serviços de saúde da Bahia ______________________________ 15

3.2 A Residência Médica (RM) enquanto componente da Política de gestão dos


trabalhadores de saúde do SUS
3.2.1 Historia da RM e funcionamento das suas instituições_________________ 19
3.2.2 O SUS e a política de gestão dos trabalhadores em saúde______________ 23
3.2.3 A oferta de médicos e a Residência Médica no Brasil ________________ 24
3.2.4 A oferta de médicos e a Residência Médica na Bahia _________________ 34

3.3 Algumas instituições e atores relevantes na discussão da Política de RM na Bahia e


sua viabilidade política para o avanço da reforma sanitária
3.3.1 A Política de Residência Medica, ou a ausência dela,
no Estado da Bahia________________________________________________ 36
3.3.2 As necessidades sociais como critério para expansão de vagas._________ 40
3.3.3 As competências necessárias para a reforma sanitária
na residência médica._______________________________________________44
3.3.4 A SESAB como protagonista da política de Residência Médica.________ 49
4. Conclusão__________________________________________________________ 52
5. Referências ________________________________________________________ 54

7
1. Introdução
1.1 Contexto geral deste trabalho

Pensar em sistemas nacionais de saúde requer a habilidade de se debruçar


sobre questões multifatoriais, em função da conquista do direito à saúde para o cidadão.
Impasses que permeiam financiamento, custeio, modelos tecno-assistenciais, conjuntura
política e gestão dos trabalhadores em saúde estão sempre imbricados. Este último, da gestão
dos trabalhadores em saúde, tem sido muito pesquisado, por se colocar, ao lado do
financiamento, como uma das questões mais estruturantes e complexas para a concretização
de sistemas nacionais de saúde, como o SUS (Sistema Único de Saúde) do Brasil
(Feuerwecker, 1998; Maciel Filho, 2007).
Sobre a complexidade de pensar a gestão dos trabalhadores em saúde,
Maciel Filho (2007) diz que ela:
“...se expressa [...] por meio de distintos e
abrangentes elementos que envolvem: as modalidades do sistema
de saúde; as práticas assistenciais; o mercado de trabalho; a
legislação e a regulação; os mecanismos de contratação; as práticas
educativas e as instituições formadoras; as corporações
profissionais e os movimentos sociais.” (Maciel Filho, 2007)

Dentro desses elementos, “as práticas educativas e as instituições


formadoras”, orientados numa política de formação dos trabalhadores do SUS, tomam uma
importância por serem expressão da definição das “modalidades do sistema de saúde”, e por
evidenciarem de forma nítida como grupos e classes sociais garantem seus interesses na
lapidação de diferentes modelos tecno-assistenciais (Feuerwecker, 1998; Arouca, 1975).

Dentro do conjunto dos trabalhadores em saúde, a categoria médica sempre


tem demandado muitos estudos. Podemos elencar um conjunto de possíveis explicações para
esse interesse: a histórica representação dessa categoria como tradicional portadora de um
conhecimento hegemônico em saúde que, supostamente, lhe confere a condição de principal
responsável pela assistência à saúde das pessoas; o seu papel social na manutenção da força
de trabalho e na reprodução ampliada do capital no setor saúde, seja relacionado ao capital

8
produtivo, indústrias de medicamentos, equipamentos diagnósticos e terapêuticos, setor
hospitalar, seja ao capital financeiro, seguros e planos de saúde; ou ainda a influência
marcante na formulação e implementação concreta das políticas de saúde no Brasil.
(Donnangelo, 1979; Luz, 1981; Campos, 1988 e 1992, Merhy, 1992, Da Ros, 2004)
Aqui se destaca que a categoria médica é a única profissão que
historicamente tem “especialização em serviço regulamentada e financiada com recursos
públicos” no Brasil (Feuerwerker, 2007).
Essa “especialização em serviço”, chamada de Residência Médica, enquanto
dimensão da gestão dos trabalhadores da saúde do SUS tem um potencial para expressar a
disputa dos atores sociais por distintos projetos de política de saúde. (Arouca, 1975;
Feuerwerker, 1998 e 2007)
No entanto, diversos são os elementos históricos que demonstram o uso
desse potencial re-configurador para expressar justamente a manutenção do quadro
subserviente do Estado aos interesses privados. Sobre esse contexto, considerando que a
compreensão do sentido histórico das políticas públicas pode ser usada para a re-significação
das práticas políticas, apontando caminhos para o redirecionamento destas, é que este estudo
se propõe a contribuir nesse debate numa perspectiva de conhecer como a residência médica,
entendida como elemento de uma política pública de gestão dos trabalhadores da saúde, tem
sido utilizada para a manutenção de uma política de saúde privatista e reconhecer o cenário
social de articulação e disputa entre os distintos atores envolvidos na produção social dessa
política no Estado da Bahia. (Maciel Filho, 2007; Feuerwerker, 1998; Merhy, 1992)

1.2 Objetivos

Este trabalho tem como objetivo geral o estudo da interseção entre a política
de residência médica e a consolidação do SUS no Estado da Bahia. Como objetivos
específicos, pretendem-se sistematizar aspectos quantitativos da residência médica,
distribuição de médicos especialistas no território, rede de serviços de saúde da Bahia e
epidemiologia e demandas sociais de saúde; e aspectos qualitativos da trajetória histórica da
residência médica no Brasil e da viabilidade política de instituições relevantes na discussão da
política para o avanço da reforma sanitária no Estado da Bahia.

9
1.3 Aspectos Conceituais

O uso, neste estudo, do conceito de gestão dos trabalhadores em saúde


remete a uma opção em detrimento de recursos humanos, por entendermos que recursos
humanos concebe o trabalhador de saúde como mais um insumo dentre os inanimados e por
tanto omite sua condição de sujeito no processo de construção e concretização da política de
saúde. Reconhecemos que mesmo usando gestão dos trabalhadores no cotidiano dos sistemas
de saúde, o manejo destes pode ser degradante. No entanto, consideramos que a disputa
ideológica ocorre também no plano das palavras e, portanto, a opção por este conceito deve
ser entendida, neste estudo, numa perspectiva real de um trabalho digno para o trabalhador e
dignificante para o usuário, individual ou coletivo. (Maciel Filho, 2007; Ministério da Saúde,
2003).
As intervenções concretas do Estado, dirigida a certas questões sociais,
como por exemplo a formação profissional dos trabalhadores da saúde são chamadas de
políticas públicas. As política públicas são, para Merhy (1992), expressão da relação do
Estado com as classes sociais, que estariam disputando entre si a garantia de seus interesses
particulares. Merhy (1992) propõe o estudo das políticas públicas de saúde na forma de
modelos tecno-assistenciais, entendidos como articulação e resultado de um conjunto de
concepções, tecnologias, insumos e trabalhadores. Esta articulação apresenta-se como
serviços de saúde particulares, condicionados numa conformação do Estado e numa relação
deste com os grupos sociais portadores de projetos de hegemonia (Pinto, 2007; Merhy, 1992).
Os projetos de políticas públicas, como as políticas públicas de saúde,
definidos através do resultado das disputas entre diferentes atores sociais, representam, por
tanto, projetos políticos de hegemonia na sociedade. Para Carlos Nelson Coutinho, “...ao se
abordar o universo da política, está se falando de representação de interesses, e por
conseguinte, de formulação de políticas que implementam e bloqueiam interesses(...)”
(COUTINHO, 1989)
Podemos dizer que as Políticas Públicas representam uma concepção de
intervenção do Estado sobre determinado setor, como as Políticas Públicas de Saúde. Mesmo
sendo comum o uso do conceito de Política Pública para extratos setoriais, como Política de
gestão dos trabalhadores em saúde, para os quais já existiria uma Política Pública setorial (de
saúde, no caso) embasando esta; neste estudo se usou o conceito para um extrato setorial mais

1
específico ainda: política (pública) de residência médica. O uso se justifica pela intenção de
se estudar as ações específicas do Estado em relação à residência médica, sem precisar
necessariamente abordar a política de gestão dos trabalhadores de saúde em geral.
A política de residência médica emerge como prática de gestão através de
programas de especialização latu sensu, dotada de uma determinada matriz pedagógica, uma
distribuição territorial e uma proporção entre as diversas especialidades médicas. Tal
configuração tem uma relação estreita com os acima conceituados modelos tecno-
assistenciais: um determinado perfil, distribuição territorial e proporção de vagas de
Residência Médica pode contribuir decisivamente para que se implemente ou se bloqueie
modelos tecno-assistenciais em disputa. Essa implementação ou bloqueio de modelos seria,
então, a expressão da disputa de interesses de projetos políticos de hegemonia de diferentes
grupos sociais (Merhy, 1992; Gallo, 1989).

2. Metodologia
Os aspectos quantitativos da interseção entre a Residência Médica e Sistema
Único de Saúde foram sistematizados a partir de dados secundários de órgãos oficias e de
bibliografia relacionada. Em grande parte de 3.1.2, 3.2.3 e 3.2.4 estudaram-se as diferenças
demográficas e epidemiológicas (serviços de saúde, causas de óbito, etc.) das regiões
brasileiras. Neste estudo se buscou fazer uma aproximação do conhecimento extraído sobre a
Região Nordeste como atribuível ao Estado da Bahia. Nas análises de dados secundários em
que tal aproximação poderia trazer algum viés comprometedor, buscou-se fazer ressalvas
necessárias comparando a Região Nordeste com a Bahia.
Para os aspectos qualitativos dos objetivos específicos, fez-se necessário
uma metodologia que permitisse análises de processos históricos, num determinado período
(da institucionalização do SUS até o presente). Um estudo que usasse somente números ou
tabelas não contemplaria plenamente as aspirações desse trabalho. Poder-se-ia pesquisar
somente a evolução do número de bolsas de residência médica, sua distribuição em
especialidades e correlacioná-la com as demandas epidemiológicas de uma dada população,
mas a conclusão desse estudo certamente estaria aquém dos objetivos que aqui se busca, já
que um saber demanda uma intervenção política para ser aplicado a uma prática social. Faz-se
necessário, portanto, conhecer o cenário, as ações e o discurso dos atores que disputam as
concepções sobre essa prática social para que se possa visualizar como estabelecer

1
determinada intervenção dentro do processo histórico (Testa, 1992; Minayo, 1998; Campos,
1988).
Por que determinada especialidade da medicina é priorizada em detrimento
de outras? Quem tenciona para o quadro atual e quem tenciona para outra perspectiva? Qual a
relação dessa disputa com a de modelos tecno-assistenciais da saúde? Tais questionamentos,
deliberadamente selecionados pelo pesquisador, só encontram respostas (ou aproximação de
uma explicação útil para a compreensão da realidade) no estudo das relações sociais, das
pessoas vivas atuando dentro e fora de instituições (Minayo, 2002).
Campos (1988) considera que:
“A somatória de milhares de respostas individuais
a questionários nem sempre equivale ao que se passa quando esses
milhares, além de suas lideranças e aliados, fazem política,
expressando coletivamente suas aspirações e projetos mediados por
entidades associativas ou por movimentos de massa.”.
A metodologia escolhida deverá ser útil ao estudo dos seres humanos
enquanto produtores de processos sociais e subjetividades; deverá lidar com o fato
indissociável de o pesquisador ser agente do “universo” estudado, posto que compõe a
sociedade estudada, e lidar com a especificidade e diferenciação que o processo histórico
estudado encerra
Para atender a essas demandas, escolheu-se a pesquisa qualitativa. Própria
das Ciências Sociais, a pesquisa qualitativa permite a transcendência da cientificidade
numérica, que remete às Ciências Naturais e é tida como a correta pelo processo também
histórico de construção de sua hegemonia a partir da revolução industrial no mundo ocidental.
(Arouca, 1975; Minayo, 2002)
Os aspectos qualitativos sobre trajetória política da RM no Brasil foram
abordados com dados de literatura a respeito. Quanto à viabilidade política das instituições
para o avanço da reforma sanitária no Estado da Bahia, foi escolhido como técnica de trabalho
de campo a entrevista (coleta primária de dados). Foram 9 entrevistas estruturadas com atores
relevantes no debate sobre a política de Residência Médica no Estado da Bahia:
1-Representante da atual equipe da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia
(SESAB), 2-representante histórica da equipe anterior da SESAB, 3-representante regional da
Comissão Nacional de Residência Médica, 4-representante da Associação dos Médicos
Residentes do Estado da Bahia, 5-representante do Departamento de Medicina Preventiva da
Universidade Federal da Bahia, 6-articuladora de uma experiência de implantação de um

1
programa de residência em Medicina de Família e Comunidade no interior do Estado da
Bahia, 7-Representante da Associação Baiana de Medicina, 8-Representante da Escola
Estadual de Saúde Pública. 9- Coordenador de um programa de residência medica na Bahia.
Aos 9 entrevistados, foram feitas quatro perguntas, acessível no ANEXO
III.
Somaram-se às entrevistas material bibliográfico, documental e
observações para se proceder com a análise de discurso das entrevistas, confrontando a
realidade posta (a epidemiologia, a política de saúde, etc) e os diferentes pontos de vistas
acerca dos temas abordados com o dito pelos atores, tentando-se extrair o que pudesse ser
suposto a partir deles e das categorias estabelecidas. De cada interlocutor da entrevista se
buscou responder quem seria o ator emissor do discurso, de qual instituição aquele ator estaria
falando e o que estaria sendo dito por ele, no momento considerado mais adequado, sem uma
linearidade processual. (Arouca, 1975; Minayo, 2002).
Para análise das instituições das quais falam os atores entrevistados, se
procurou, à medida do possível (I) “buscar no discurso institucional o que ele supõe, embora
não manifeste”, ou seja, buscar além das normas, as regras do poder; (II) Ver o “oculto” como
estrutura de dominação de classe e (III) Buscar as formas de respostas do polo institucional
dominado ao processo de dominação. (Luz, 1981)

3. Resultados + Discussão

3.1 Alguns aspectos sobre a categoria médica e o Sistema Único de


Saúde no Brasil e na Bahia

3.1.1 A distribuição de médicos pelo território nacional

A atual configuração da distribuição dos profissionais médicos tem origem


em distorções que atestam a negligencia do Estado quanto às necessidades da população:
“[São] distorções decorrentes da forma como foi
montada a estrutura de serviços de saúde, no Brasil, dos anos 70.
Estas distorções resultaram de um quadro onde, as estratégias de
financiamento, a estrutura do mercado de bens e serviços do setor e
os interesses privados, definiram as políticas de saúde e, em
particular, de formação e distribuição de recursos humanos para o
setor. [...] O passado ensinou que, a submissão das políticas de

1
saúde e, em particular, da formação, desenvolvimento e
distribuição de recursos humanos, aos sistemas de custeio,
pagamento e lucratividade, foram os principais ingredientes
responsáveis pela descoordenação, inadequação, multiplicidade de
esforços e má distribuição dos recursos humanos em saúde, hoje,
existentes no Brasil (Medici: 1986: 419-420 apud Maciel Filho,
2007).”

As regiões sudeste e sul, nos anos 70, detinham juntas, 80% do número de
médicos do país, enquanto o nordeste, com 30% da população brasileira, detinha somente
17% dos médicos. Em 2003, as regiões sul e sudeste detinham juntas 73,3% dos médicos,
enquanto o nordeste detinha 16,4% destes. Somada às desigualdades entre regiões, esses
médicos distribuídos nas Unidades da Federação são extremamente concentrados nos centros
urbanos, levando a uma grande desassistência da população rural. O Estado da Bahia, apesar
de deter uma relação médico/habitante próxima do que é proposto segundo os parâmetros
preconizados pela OMS (Organização Mundial da Saúde) de 1/1116 para 1/1000; possui uma
distribuição entre capital e interior extremamente desigual. Em 1995, 69,6% dos médicos
concentravam-se em Salvador. Em 2003, 63% dos médicos estavam na capital, que detinha
18,9% da população, enquanto no interior estavam 36,9% dos médicos para 81,1% da
população. Tal manutenção do quadro demonstra o insucesso de políticas públicas para
promover equidade (CFM-AMB, 2005; Maciel Filho, 2007).
Sobre essa distribuição, Santos (2001: 148) in Maciel Filho (2007) diz que:
“Nas capitais de todos os Estados e nas cidades de
grande porte, esta razão médico por habitante é de 1 médico para
menos de 300 habitantes. Estes números revelam que a distribuição
territorial e populacional dos médicos vem sendo induzida
predominantemente por um 'mercado livre', sem regulação para
delimitá-lo perante os interesses e direitos maiores da população à
saúde, e dos profissionais de saúde a condições de trabalho
humanas e de realização profissional desejável.”

A respeito do mercado de trabalho nessa distribuição territorial, um


dado importante revela que em 1996, 69,7% dos médicos trabalhavam no setor público. Em
2004, esse percentual se manteve inalterado, de acordo com novo estudo do CFM. Então os
médicos estão distribuídos de forma desigual no território, desconectado com as necessidades
da população, e essa distribuição é majoritariamente sustentada por um mercado de trabalho
público. (Machado, 1996; CFM, 2004)

1
3.1.2 A Rede de Serviços de Saúde da Bahia

A rede de serviços públicos de saúde no Estado da Bahia tem passado por


sensíveis mudanças desde a instituição do Sistema Único de Saúde. A figura 1 demonstra o
número de procedimentos que foram prestados em ambulatórios entre 2000 e 2006. Nele é
observada a participação majoritária da atenção básica na quantidade de procedimentos,
chegando em 2006 a mais de 50% sobre procedimentos especializados e assistenciais de alta
complexidade. Dados de 1994 a 2006 demonstram que o número de procedimentos em
atenção básica cresceu 356% no Estado da Bahia.

120.000.000

100.000.000 Procedimentos de
Atenção Básica
80.000.000
Procedimentos
60.000.000 Especializados

40.000.000 Procedimentos
Assistenciais de Alta
20.000.000 Complexidade

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fonte: DATASUS/MS

Figura 1: SUS-BA: Produção Ambulatorial de procedimentos de


Atenção básica, especializados e de Alta complexidade. Bahia, 2000-2006.

A figura 1 demonstra a evolução do número de leitos de UTI de 2002 a


2006. Percebe-se que houve um sensível crescimento de 325% no número de leitos.

1
400
302
300
(Quant.)

193
172
200 152

71
100

0
2002 2003 2004 2005 2006
Fonte: DATASUS/MS

Figura 2 - Evolução no número de Leitos de UTI no SUS no Estado da


Bahia. 2002-2006

A figura 3 demonstra a expansão da Estratégia Saúde Família, fazendo um


paralelo do crescimento da cobertura da população da Bahia, Região Nordeste e Brasil, de
1998 a 2006. Nota-se que em relação ao Brasil, a Bahia teve um padrão semelhante, mas
quando se compara com o Nordeste temos uma evolução bem inferior na Bahia, a menor
cobertura se observada a figura 4. Importante pontuar que as regiões sudeste e sul já tinham
uma rede básica de saúde estruturada, enquanto no nordeste não se tinha a mesma realidade.
(Merhy & Onocko, 1996)

1
80

60

% Pop
40

20

0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Brasil
Brasil 6,6 8,8 17,4 25,4 31,9 35,7 39,0 44,4 46,2
9,3 13,6 25,6 37,8 45,3 50,5 54,9 64,3 67,2
Nordeste
Nordeste
Bahia 1,0 2,2 6,6 15,4 21,7 27,2 32,2 46,1 51,2 Bahia

Fonte: DATASUS/MS

Figura 3: Proporção da população coberta pelo PSF na Bahia, Nordeste


e Brasil, 1998 - 2006

Em relação ao Brasil, a Bahia tem um atraso considerável na expansão da


rede de Unidades de Saúde da Família, evidente no quadro evolutivo do mapa do Brasil, de
1997 a 2007 (figura 4). Note-se que a evolução no Nordeste, sem a Bahia, tem um vigoroso
crescimento, mas a evolução da Bahia isolada evidencia um vazio no mapa por um período
considerável.

1998 1999

1
2000 2001

2002 2003

2004 2005

2006 JUNHO/2007

1
Fonte: Ministério da Saúde (2007)

Figura 4: Evolução da Implantação das Equipes Saúde da Família no


Brasil, 1998 - JUNHO/2007

Esta expansão da rede, que se tornou possível com o processo de


municipalização e aumento de investimento público, demanda uma oferta de profissionais de
saúde igualmente descentralizados no território nacional. Tal descompasso vai gradativamente
se tornando mais impeditivo para uma redistribuição eqüitativa de serviços, tanto na atenção
básica quanto nos outros níveis assistenciais.

3.2 A Residência Médica (RM) enquanto componente da Política de


gestão dos trabalhadores de saúde do SUS

3.2.1 Historia da RM e funcionamento das suas instituições

A residência médica nasce nos Estados Unidos em 1848, como método de


pós-graduação para um “sistema de instrução médica baseado no ensino clínico e na
utilização da rede hospitalar para o ensino”. A idéia de residência no hospital devia-se à
necessidade dos médicos permanecerem por muito tempo no ambiente de formação como se
ali morassem. Desse modo, uma formação mais intensa poderia ocorrer. Em um curto
período, a modalidade se expande por todo território norte-americano (Feuerwerker, 1998).

1
Em 1944, surge no Hospital das Clínicas de São Paulo o primeiro programa
de Residência Médica no Brasil e logo foi se expandindo por outros hospitais brasileiros.
Feuerwerker (1998) escreve sobre isso que:
“Até a metade da década de 50 os programas
existentes atingiam apenas uma parte muito pequena dos egressos
das escolas médicas. Nos dez anos seguintes foi havendo uma
ampliação gradual do número de programas, geralmente em
instituições oficiais, motivada por interesse do corpo clínico ou pela
procura dos residentes...” (Feuerwerker, 1998).

No Estado da Bahia, a residência médica nasceu no Hospital Universitário


Professor Edgard Santos em 1960 com os programas de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica e
Pediatria (SESAB, 2002).
A Residência Médica vai ganhando, a partir dos anos 50, importância e
notoriedade com o decorrer do processo de especialização da medicina, que é alimentado por
uma compreensão biomédica, unicausal. Compreensão essa que foi historicamente vitoriosa,
sobre outras possíveis, como a medicina social do século XIX, (Feuerwerker, 1998; Da Ros,
2004) “por um conjunto complexo de fatores que favoreceram o seu desenvolvimento numa
sociedade capitalista burguesa, em processo de urbanização e industrialização, animada pelos
progressos das ciências, crente no ilimitado potencial da razão e avessa a qualquer
pensamento que questionasse a ordem social” (Pinto, 2007).
Sobre isso, Da Ros (2004) diz que:
“A hegemonia, definitivamente, não gostava das
pesquisas e investigações da medicina social, que apontavam
invariavelmente para mudanças sociais, quer dos capitalistas ou do
Estado que os representava. Teriam que aumentar salários,
conceder direitos sociais aos menores e às grávidas, diminuir a
carga horária de trabalho, garantir alimento e moradia decente,
saneamento, lazer, etc. Já a unicausalidade descarregava a
culpabilidade do poder e abria a possibilidade de culpar a vítima -
“não usou equipamentos, não usou sapatos, não lavou as mãos,
etc.” -, abrindo a porta ao higienismo na saúde pública e ao
desenvolvimento de tecnologia de investigação para “unicausas” e
para os medicamentos que erradicassem aquela “causa”.” (Da Ros,
2004)

Por outro lado, o aumento do número de vagas em medicina a partir dos


anos 60, através da abertura de novas escolas médicas e do aumento de vagas nas escolas já
existentes pelos governos da ditadura militar, também parece ter desempenhado papel
importante na cristalização da residência médica enquanto instituição no Brasil, muito por

2
protagonismo da própria corporação médica, que ansiava estabelecer um filtro para o mercado
de trabalho que começava a ficar saturado (Feuerwerker, 1998).
Esse desenvolvimento científico e tecnológico teria gerado uma indefinição
em relação às quais conteúdos deveriam ser ensinados e apreendidos pelos alunos na
graduação, além de uma fragmentação no aprendizado prático do estudante de medicina a
partir da adição de novas especialidades no ciclo clínico do currículo. Outras conseqüências
podem ser observadas: especialização precoce nas escolas médicas; mudança do perfil do
médico, mais especializado e adaptado ao uso intensivo de tecnologia e a necessidade de
maior tempo de prática para treinamento (Feuerwerker, 1998).
Somando-se esses fatores com o aumento de vagas para medicina
concentradas nos grandes centros urbanos (em especial nas regiões sudeste e sul) e à crescente
competição pelos empregos, desenhou-se um cenário para “...um processo de consolidação da
Residência Médica como modalidade de especialização dos profissionais médicos em todas as
regiões do país.” (Feuerwerker, 1998; CFM, 2004).
Apesar dessa consolidação real, a Residência Médica brasileira carecia de
uma regulamentação nacional para que se estabelecessem critérios de avaliação,
credenciamento e a fixação de valor mínimo de remuneração. Só em 1977 é criada, a partir
de um movimento reivindicatório dos médicos residentes, uma estrutura para regulação e
normatização dos programas de Residência Médica, por decreto presidencial: a Comissão
Nacional de Residência Médica (CNRM), que teria sua incumbência e composição
determinada pela lei federal 6932, de 1981 (Feuerwerker, 1998).
A Residência Médica no Brasil passou a ser descrita pela lei Nº 6.932 - de 7
de julho de 1981 como:
“modalidade de ensino de pós-graduação, destinada a
médicos, sob a forma de cursos de especialização, caracterizada por
treinamento em serviço, funcionando sob a responsabilidade de
instituições de saúde, universitárias ou não, sob a orientação de
profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional.”
(Brasil, 1981)

Com a lei, ficou definido que os programas de Residência Médica teriam


que ser credenciados pela CNRM, que ao final do período de treinamento os residentes
receberiam um título de especialista, outorgado pelo MEC, e que durante o estágio teriam

2
direito, além do aprendizado necessário, a uma bolsa, com valor mínimo estipulado por lei
(Brasil, 1981).
A CNRM definiu-se enquanto espaço decisório do Estado para formulação e
decisão da política pública de RM no Brasil. Sua composição atualmente possui
representantes do Ministério da Saúde, Ministério do Planejamento, Ministério da Educação
(MEC), Conselho Federal de Medicina (CFM), Associação Brasileira de Educação Médica
(ABEM), Associação Médica Brasileira (AMB), Federação Nacional dos Médicos (FENAM)
e Associação Nacional dos Médicos Residentes (ANMR) (Brasil. MEC, 2007).
Segundo Feuerwerker (1998), a CNRM desempenhou inicialmente um
papel interessante no sentido de regular a RM instituindo requisitos mínimos para o
credenciamento de programas de RM e priorizando o credenciamento de programas nas áreas
básicas (Ginecologia e Obstetrícia, Pediatria, Clínica Médica, Clínica Cirúrgica e Medicina
Preventiva) de modo descentralizado no território. Mas esse caráter logo teria se perdido ao
não se basear abertura de programas de RM em especialidades médicas em estudos
epidemiológicos. Ainda segundo Laura Feuewerker,
“Nunca foram definidos critérios para avaliar a
necessidade ou não de especialistas nas várias áreas, o que
contribuiu a que prevalecessem os interesses próprios de cada
instituição ou de cada segmento da corporação médica na
solicitação de novas vagas e de novos programas” (Feuerwerker,
1998).

Essa hegemonia dos interesses das entidades médicas, facilitado por uma
conivência dos Ministérios da Saúde, Planejamento e da Educação (com assento na CNRM)
para condicionar a abertura de programas de RM sem considerar as necessidades
epidemiológicas do país e os modelos assistências, teriam levado ao quadro atual de
programas de RM em especialidades de acesso direto ou indireto extremamente concentrados
nas regiões sudeste e sul do país.
Os Programas em áreas básicas adquiriram melhor distribuição no território,
comparado com outras especialidades. Mas apesar disso, seu perfil, proporção e número
absolutos ainda se mostram hoje aquém das necessidades do serviço de saúde e da população,
como será analisado à frente. (Feuerwecker, 1998)
O elemento mais danoso do caráter da RM no Brasil é que trata-se de uma
instituição fortemente desvinculados de modelos tecno-assistencias da reforma sanitária, com
uma clara predileção aos interesses do setor privado e autônomo da saúde (Feuerwecker, 1998
e 2007; Campos, 1988; Paim, 2003) .

2
Para um programa de Residência Médica ser aberto é necessário a
instituição formadora fazer a solicitação à CNRM e à CEREM (Comissão Estadual de
Residência Médica). Depois, a CEREM indica os visitantes que farão inspeção in locu para
checar os requisitos mínimos exigidos. De posse de relatório dos visitadores, a CEREM dá
parecer favorável ou desfavorável ao credenciamento provisório. Se favorável, o parecer deve
ser encaminhado para a CNRM que deverá decidir pela aprovação ou reprovação deste.
Apesar de haver, no processo de abertura de programas, a prerrogativa de a
própria instituição requerente demandar possuir médicos residentes para formá-los, isso não
impede que o Estado seja ativo na busca de atender as necessidades da população articulando
com instituições e atores; sem necessariamente a demanda partir inicialmente da instituição
que vai requerer o novo programa. Por outro lado, não deve ser qualquer pedido de novo
programa que será aceito pelo Estado, já que este, além de participar institucionalmente das
CEREM`s e da CNRM, é o principal financiador de bolsas.

3.2.2 O SUS e a política de gestão dos trabalhadores em saúde

O movimento sanitário no Brasil surge, nos anos 1970, resgatando a


necessidade de se aplicar na política de saúde do Brasil os princípios da medicina social da
Europa do Século XIX, quando, nas palavras de Da Ros (2004):
“Os antigos trabalhadores dos IAPs e do
Ministério da Saúde reivindicam a volta de melhores condições de
trabalho, exigindo mais verbas para prevenir doenças e serviços
próprios, gerando movimentos denominados, respectivamente
preventivistas e publicistas. A estes se somam o renascimento do
movimento estudantil na área da saúde (os ECEM - Encontro
Científico dos Estudantes de Medicina) e os intelectuais das
universidades, que pleiteiam a democratização do país e desenham
modelos alternativos de saúde, organizando-se em grupos como o
Cebes (Centro Brasileiro de Estudos de Saúde), de caráter
nacional. A eles se juntam o movimento popular de saúde,
capitaneado pela Igreja, e o nascente movimento de medicina
comunitária (Murialdo, no RS, as experiências de Londrina) e a
organização da categoria médica no Reme (movimento de
Renovação Médica).” (Da Ros, 2004)

A política de saúde no Brasil dos anos 1980 era reflexo da disputa entre os
blocos históricos do complexo médico-industrial e desse movimento sanitário, com evidente
hegemonia do primeiro até o fim da ditadura militar (1984). Em 1986, a VIII Conferencia
Nacional de Saúde mostra toda a força do Movimento pela Reforma Sanitária, acumulando

2
capital político para imprimir seu projeto no texto da Constituição Federal (1988) cuja
assembléia constituinte contava com seu mais notável representante: Sergio Arouca,
Presidente da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) entre 1985 e 1989 e Deputado Federal
Constituinte pelo Partido Comunista Brasileiro (PCB) (Da Ros, 2004; Pinto, 2007).
O texto final da Constituição Federal de 1988, do artigo 196 ao 200, definiu
as bases para o Sistema Único de Saúde: uma política pública marcada pelos seus aspectos de
universalidade, descentralização, atenção integral à saúde, modelos tecno-assistenciais
alternativos, opção pela promoção à saúde e participação da comunidade (Paim, 2003)
Como conceituado por Merhy (1992), o setor saúde constitui-se num
serviço, compondo a esfera de uma produção não material, que se completa no ato de sua
realização. Tal definição implicaria que o contato entre o trabalhador de saúde e o usuário,
individual ou coletivo, determinaria a existência de um serviço de saúde: um ato “relação-
dependente” (Pinto, 2007).
Por tanto, esse Sistema Único de Saúde, para materializar o projeto da
reforma sanitária, deveria ser pro-ativo na gestão dos trabalhadores de saúde do Brasil. A Lei
orgânica do SUS nº 8080/90, em seu CAPITULO I, artigo 6º determina como um dos seus
campos de atuação “III - a ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde;”.
Este inciso coloca o Estado enquanto responsável por coordenar, seja através de cooperação
técnica, seja financiando, seja cedendo sua rede, seja regulamentando o processo de formação
dos trabalhadores de saúde de modo a almejar neles um perfil, quantidade e distribuição
geográfica adequados às peculiaridades do SUS e às demandas sociais em saúde (Brasil,
1990).
Dentro dessa incumbência do SUS sobre seus próprios trabalhadores,
encontra-se a especialização em serviço na medicina: a residência médica, como componente
da formação dos trabalhadores em saúde, constituído, a partir desse arcabouço legal e
entendendo a magnitude da pretensão desse sistema de saúde, como uma política pública
inserida na política de saúde brasileira. (Merhy, 1992).

3.2.3 A oferta de médicos e a Residência Médica no Brasil

A distribuição de médicos e de vagas de residência médica no país tem,


além de uma concentração nas áreas de maior desenvolvimento econômico, uma
incompatibilidade de proporção em relação à população, demanda epidemiológica e à rede
instalada de serviços de saúde (Feuerwerker, 2007; Maciel Filho, 2007).

2
Os programas de Residência Médica são oferecidos por 362 instituições e
totalizam 23.106 vagas no país, majoritariamente em instituições públicas: 69%, sendo 31%
nas privadas. E a fonte de financiamento de bolsas é pública em 73% dos casos. No entanto,
o interesse público não é evidenciado na sua distribuição. (Feuerwerker, 1998 e 2007).

Fonte: Ministério da Saúde

Figura 5: Distribuição percentual comparativa da população, dos


médicos em atividade e das vagas credenciadas de residência médica por região, Brasil,
2004.

2
A figura 5 “...mostra uma comparação da distribuição regional da
população, dos médicos em atividade e das vagas credenciadas de Residência Médica. É
possível observar que as regiões Norte e Nordeste dispõem proporcionalmente de menos
médicos em atividade, tomando como referência a distribuição da população...” (Feuerwerker,
2007). No entanto, faz-se necessário observar que esta desigualdade é acompanhada pelo
perfil de distribuição de vagas de Residência Médica. Para Feuerwerker (2007), essa
concentração [das vagas] “...é ainda mais importante que a dos médicos...”, certamente por
esta autora considerar a Residência Médica como um fator condicionante para a fixação do
médico no território, e por tanto, permitindo a perpetuação da desigualdade. Tal inferência é
embasada nas observações feitas por Machado (2000), pela qual cerca de 60% dos médicos
oriundos de outros estados que vão cursar residência médica em São Paulo e Distrito Federal
e permanecem morando e trabalhando na mesma Unidade Federativa. Tal dado é
corriqueiramente usado para se debater RM no Brasil como um todo (Machado, 2000;
Feuerwerker, 1998 e 2007).

Fonte: Ministério da Saúde

Figura 6: Distribuição comparativa das vagas de residência médica


credenciadas nas especialidades básicas, especialidades de acesso direto e especialidades
com pré-requisitos, Brasil, 2004.

2
A figura 6 traça um panorama mais detalhado da distribuição regional de
vagas de residência médica. A desigualdade sobre a distribuição de vagas de acesso direto e
indireto (pré-requisito) é mais importante que nas áreas básicas. (Feuerwerker, 2007).
A seguir, uma observação sobre perfil demográfico e distribuição de
especialistas adequados, focado na pediatria e no número de crianças menores que 5 anos.

Fonte: Ministério da Saúde

Figura 7: Percentual de idosos e crianças menores de 5 anos, segundo


regiões, Brasil, 2003.

A figura 7 mostra que as regiões norte e nordeste possuem o maior número


percentual de crianças menores que 5 anos, enquanto as regiões sudeste e sul possuem o
maior número percentual de idosos e menor número de crianças menores que 5 anos. No
entanto, esse perfil demográfico não é compatível, e até inverso, a distribuição de vínculos de
pediatras por 100 mil habitantes, como mostra o quadro 2.

2
Região Municípios com Municípios com Municípios com
100 mil a 300 mil 300 mil a 1 mais de 1 milhão
habitantes milhão habitantes
habitantes
Norte 10,3 11,1 16,5
Nordeste 11,1 24,8 22,6
Centro-Oeste 16,5 18,0 21,5
Sudeste 10,8 26,7 26,1
Sul 24,8 24,0 31,4

Fonte: Ministério da Saúde

Quadro 2. Distribuição de vínculos de pediatras por 100 mil habitantes


nos municípios maiores de 100 mil habitantes por região do Brasil, 2004.

Sobre a mortalidade proporcional, as causas de morte no Norte e Nordeste


mostram a seguinte ordem: Doenças do Aparelho Cardiovascular (DAC), Causas Externas,
Neoplasias (NEO), Doenças do Aparelho Respiratório (DAR) e Doenças Infecto-Parasitárias
(DIP). No Centro-Oeste as primeiras causas de óbito também são as DAC e Causas Externas.
Já nas regiões Sul e Sudeste, as causas de óbito, em ordem, são: DAC, NEO, Causas Externas,
DAR, e DIP (Ministério da Saúde, 2006).
Em se tratando das Causas Externas, a região norte é a que possui maior
percentual do país (18,9%), mas é justamente a região que possui pior estrutura para o
atendimento a pacientes com traumas: poucos leitos hospitalares, logística de remoção e
transporte deficitária e menor disponibilidade de cirurgiões e anestesiologistas. A figura 8
ilustra a mortalidade proporcional por causas externas nas regiões brasileiras (Feuerwerker,
2007).

2
18,1
18,6
18,4
16,8
18,0
20

10

0
Norte Nordes te Centro- Sudes te Sul
Oes te

Fonte: Ministério da Saúde


Figura 8 - Índice de mortalidade proporcional por causas externas,
segundo regiões, Brasil, 2002

A figura 9 faz compara as regiões brasileiras no que diz respeito a


disponibilidade de leitos hospitalares e óbitos por causas externas. A disponibilidade de leitos
na Região Sudeste é maior que a região Nordeste ao passo que a porcentagem de óbitos por
causas externas (13,3%), acometimento que frequentemente demanda internação, é baixa que
as regiões Nordeste, Norte e Centro-Oeste (Ministério da Saúde, 2006).

2
Fonte: Ministério da Saúde

Figura 9: Distribuição percentual de leitos hospitalares e de óbitos por


causas externas, segundo regiões, Brasil, 2004

A figura 10 mostra a distribuição de cirurgiões-gerais no Brasil. A região


Norte tem uma média de 5,3 vínculos de cirurgiões por 100 mil habitantes, a região Nordeste
tem uma média de 8,3; a sudeste 10 e as regiões sul e centro-oeste 11 vínculos por 100 mil
habitantes. (Feuerwerker, 2007).

3
Fonte: Ministério da Saúde

Figura 10: Número de Cirurgiões Gerais por cem mil habitantes


segundo microregiões, Brasil, 2004.

A figura 11 ilustra a distribuição de vínculos de anestesiologistas no Brasil.


Aqui a concentração nos grandes centros urbanos é evidente, enquanto 80% dos municípios
brasileiros, com menos de 20 mil habitantes, abrigam 51,6 milhões de brasileiros. (IBGE,
2000)

Fonte: Ministério da Saúde

Figura 11. Número de vínculos de anestesiologistas por cem mil habitantes


segundo microrregiões, Brasil, 2004.

3
Fonte: Ministério da Saúde

Figura 12: Distribuição percentual da população e capacidade


instalada, segundo regiões, Brasil, 2000 e 2004.

A distribuição incompatível de médicos com população e de vínculos de


especialidades médicas e perfil epidemiológico pode refletir uma incompatibilidade na
distribuição de capacidade instalada de serviços de saúde. Percebe-se na figura 12 que há uma
desigualdade na distribuição de alguns equipamentos especializados (leitos hospitalares e
tomógrafos computadorizados) em relação à população, sendo mais concentrados nas regiões
sul e sudeste. Porém, essa desigualdade é menor quando se analisa a atenção básica (Unidades
Básicas de Saúde). Sobre isso, Feuerwerker (2007) diz que tal fenômeno “...sugere um efeito
redistributivo positivo decorrente das políticas de saúde.”. A figura 6 mostra com clareza
como a atenção básica desempenhou um papel de descentralizar os equipamentos de saúde
nas regiões mais pobres do país (Feuerwerker, 2007).
Apesar desse quadro ainda negativo, Feuerwerker (2007) discute sobre a
perspectiva histórica recente que:
“As políticas públicas de saúde, a partir da
construção do Sistema Único de Saúde, têm buscado ampliar de
maneira significativa o acesso da população brasileira à atenção à
saúde e para isso tem sido ampliada a infra-estrutura de serviços
de saúde de acordo a uma lógica microrregional de organização.”

Tal esforço encontra dificuldades na distribuição de médicos e de programas


de residência médica nesses municípios menores para que se consolidem pólos regionais de

3
referência da rede de saúde dos municípios periféricos, de modo a reduzir a pressão sobre a
rede das capitais e demais grandes centros urbanos.
Feuerwerker (2007) escreve sobre isso, ao cruzar dados de diferentes linhas
de pesquisa, que há:
“...para todas as especialidades e em todas as
regiões do país, municípios que contam com capacidade instalada
de serviços de saúde operante e que, apesar disso, não contam com
programas de residência médica.”

Em um estudo do Ministério da Saúde, relatado por Feuerwerker (2007),


foram definidos pré-requisitos mínimos para que um município com mais de 100 mil
habitantes fosse considerado apto para alojar um programa de residência médica das áreas
básicas. Esses pré-requisitos eram: pelo menos 01 Hospital Geral; pelo menos 100 Leitos;
pelo menos 01 Serviço de Apoio ao Diagnóstico e Terapia; pelo menos Unidades Básicas de
Saúde. O resultado do estudo demonstrou que dentre os municípios do Brasil que atendiam a
essas condições, menos da metade realmente ofereciam programas de residência médica nas
áreas básicas. As regiões com maior capacidade ociosa eram Sudeste, apesar de já concentrar
a maioria das vagas do país, e Nordeste. Aqueles municípios que apresentavam tais
condições, e que dispunham de graduação em medicina, mas não ofereciam programas de
residência medica nas áreas básicas totalizaram 11: 3 no norte, 4 no nordeste, 2 no sudeste, 1
no sul e 1 no centro-oeste. Em outro eixo do mesmo estudo, de municípios com mais de 300
mil habitantes que seriam aptos a oferecer programas de residência médica em especialidades
(acesso direto ou indireto), foram identificados 20 (32% dos aptos) que não ofereciam
programas. Aos pré-requisitos para áreas básicas eram somados: pelo menos 01 hospital
especializado; dispor de no mínimo 10 leitos referentes à especialidade em questão.
Sobre a questão, Feuerwerker (2007) analisa que:
“...existe um descompasso entre o esforço
redistributivo das políticas de saúde, que, apesar de todas as
limitações, tem levado a uma expansão da rede de serviços básicos
e especializados em todo o país, e os critérios adotados pela
Comissão Nacional de Residência Médica [CNRM] para autorizar
a abertura de novos programas, que permitem uma concentração
progressiva dos programas nas áreas mais ricas do país”
(Feuerwerker, 2007).

Dentre as várias especialidades, como Neonatologia, Neurocirurgia, e


Terapia Intensiva, que precisam de expansão descentralizada, a Medicina de Família e

3
Comunidade merece um destaque. Sua mínima participação no total de programas no país
coloca em cheque o próprio SUS, a medida que o Programa de Saúde da Família tem sido
definido além de um simples modelo para a Atenção Básica à saúde para ser uma estratégia
de reestruturação da rede com vistas a superar o modelo hospitalocêntrico (Feuerwerker,
2007).

Fonte: Ministério da Saúde

Figura 13 Distribuição das vagas de residência médica em Medicina de


Família e coeficiente de especialistas por Unidade da Federação do Brasil em 2004.

A figura 13 ilustra o retrato contraditório da política de saúde no Brasil,


especialmente se for apreciado junto a figura 6 tendo em vista a importância dada para a
Estratégia Saúde da Família para reorientação do sistema. Existem hoje aproximadamente 23
mil equipes de saúde da família, sendo que 95% são formadas por médicos de outras
especialidades, ou sem nenhuma especialidade (Feuerwerker, 2007).

3.2.4 A Residência Médica na Bahia

3
O Estado da Bahia dispõe de 22 instituições credenciadas que fornecem
programas de residência médica. São 105 programas, distribuídos em 38 especialidades e 17
áreas de atuação nos municípios de Salvador, Itabuna, Vitória da Conquista e Feira de
Santana. No Processo Seletivo unificado de 2007, no qual participam todos os programas,
foram oferecidas 396 vagas de R1. Destes, 358 (90%) estão em instituições sediadas em
Salvador, e apenas 38 (10%) nos demais municípios do interior (CEREM, 2007).
O Governo do Estado da Bahia começa seus primeiros programas de
Residência Médica a partir da portaria Numero 235/81, de maio de 1981, do Instituto de
Saúde da Bahia (ISEB). No inicio, o ISEB só dispunha de 2 programas (Cirurgia Geral e o de
Ortopedia e Traumatologia, no H. Roberto Santos.). Depois, novos programas surgiram na
Bahia através do INAMPS e na UFBA. Em 1988, com o advento do SUS, “a SESAB passou a
coordenar as unidades hospitalares públicas assumindo a coordenação dos Programas de
Residência Médica...”, se tornando a principal responsável pela distribuição de bolsas
(CEREM, 2002).
Em 2007, a Secretaria de Saúde do Estado da Bahia participa como a
principal financiadora, arcando com custo de 460 bolsas (das 614 totais, entre R1, R2 e R3).
O Ministério da Educação custeia 115 bolsas. Somando os dois, o setor público custeia 94%
das bolsas de Residência Médica na Bahia (CEREM, 2007).

Filantrópico
6%
Privada
0%
MEC
19%

SESAB
75%

Fonte: CEREM-BA

3
Figura 14: Financiamento de Bolsas de RM, Bahia, 2007.

A figura 15 ilustra a evolução do número total de bolsas de residência


médica oferecida no Estado da Bahia entre 1994 e 2007. Pode-se observar um crescimento, de
1995 a 2007 de 58%.

Fonte: CEREM-BA

Figura 15: Evolução do número de vagas RM, Bahia, 1994-2007.

3.3 Algumas instituições e atores relevantes na discussão da Política de


RM na Bahia e sua viabilidade política para o avanço da reforma sanitária

3.3.1 A Política de Residência Medica, ou a ausência dela, no Estado da

Bahia

A política de residência médica no Estado da Bahia visualizada nos


discursos de 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9 é marcada pelo financiamento majoritário de bolsas pela
SESAB (média expressa de 80% do total, sendo 75% observados em 2007), cumprimento de
aspectos burocráticos e cessão da rede própria para formação. A ausência de planejamento nas
ações também é uma tônica da política histórica, sintetizada pelo representante regional da
CNRM (3) por uma “regulação espontânea”. E, ainda segundo 3,

3
“...se não planeja a oferta, também não tem
como planejar a distribuição. Então você nem planeja a oferta e
nem distribui adequadamente porque não tem políticas para
isso.”.

A avaliação do representante do Departamento de Medicina Preventiva da


UFBA é também de que “...não tem uma política pra residência médica, definida e explicitada
pelo SUS, na Bahia.”. Constatação semelhante não nega que haja um projeto político
norteando a aparente inércia, onde a residência médica seria mais um pilar de um modo de
reprodução social. Na prática, a partir de suposições do discurso de 5, essa expansão
desordenada tende a atender a demandas dos hospitais na Bahia, talvez para se pretender
suprir deficiências de quadro de profissionais ou economizar despesas com trabalhadores.
Para 5,
“Cada um idealiza seu programa, acha que aquele
é o mais importante e leva pro SUS financiar, que é assim como
tem sido construída a política da residência médica do estado...”

Observando o discurso da representante histórica da SESAB (2), temos


sobre a Política que:
“Nos últimos anos tem se tido uma visão de que é
necessário se aperfeiçoar residência médica como política de
formação para o SUS. Para isso vem se investindo mais na
especialização de áreas básicas e especialidades que tenham um
direcionamento para atendimentos de assistência integral à
saúde.”.

Importante contrastar o discurso de 2 com a realidade, já que a tendência de


ordenamento da formação dos trabalhadores em saúde no Estado da Bahia converge mais com
uma a oxigenação do modelo tecno-assistencial médico privatista do que com a consolidação
dos princípios do Sistema Único de Saúde, de universalidade, integralidade e equidade. É
possível identificar nos Anexos I e II (tabela e quadro de evolução RM 1995 a 2007), um
crescimento geral das áreas básicas. As Vagas de Ginecologia e Obstetrícia, por exemplo,
cresceram de 22 em 1995 para 32 em 2007 (aumento de 45%); Clínica Médica, no mesmo
período, cresceu de 49 para 60 (aumento de 22%). Porém, observa-se uma estagnação em
Pediatria e Cirurgia Geral; um declínio em Medicina Preventiva (fortemente influenciado pela
vacância sistemática); uma grande falta histórica em Medicina de Família e Comunidade e um
crescimento total sobre todas as áreas e especialidades ,de 1995 a 2007, de 58% (Figura 15).
Não evidencia-se, portanto, uma priorização sobre as áreas básicas pela SESAB. Os

3
programas que oferecem essas 396 vagas estão concentrados em hospitais distribuídos em
apenas 4 cidades do Estado, evidenciando ainda um estímulo para a concentração de médicos
nos grandes centros urbanos e com caráter hospitalocêntrico, notadamente em Salvador para
90% delas. (Paim, 2003)
A SESAB compõe o organograma do governo do Estado da Bahia, o qual
tem uma construção histórica de manutenção de um Estado patrimonialista, sustentado por
grupos sociais detentores de meios de comunicação importantes no Estado. A implementação
do projeto neoliberal, pelo então Partido da Frente Liberal, caracterizado pela
desresponsabilização do Estado de deveres constitucionais e pela transferência de recursos
públicos (finaceiros, materiais, humanos, etc) para o setor privado, teve grande expressão na
política de terceirização da saúde.
Podemos ilustrar tal questão através, por exemplo, do Caso Coopamed: uma
pessoa jurídica, chamada de cooperativa, que fazia, em nome do Estado, contratação precária
(sem direitos trabalhistas e previdenciários) de médicos para o SUS, sem concurso público,
desobrigando o Estado de constituir uma política de gestão do trabalho e da educação. A
decisão judicial pela não renovação do contrato da SESAB com essa “cooperativa” revelou o
conjunto de forças conservadoras que sustentavam e se beneficiavam dessa relação,
demonstrando o caráter patrimonialista, privatista, personalista e clientelista do Governo do
Estado até 2006.
Atrelado a incongruência visceral entre consolidação do SUS e estagnação
de investimentos em rede própria e no quadro de servidores de saúde, observa-se no antigo
governo uma falta de formulação sobre suas próprias políticas. Não foram encontrados
documentos com registro de discussões amplas sobre a interface entre Residência Médica e
Sistema Único de Saúde na Bahia que fundamentasse como se daria a expansão de 58%
,observada de 1995 a 2007, no número total de vagas.
Outros marcadores para o grau de comprometimento político do governo
estadual, até 2006, com a reforma sanitária e o direito à saúde podem ser observados no lento
crescimento da expansão de cobertura do Programa de Saúde da Família (Figuras 3 e 4) e na
classificação “incipiente” para o índice de autonomia dos conselhos estaduais de saúde do
nordeste, segundo pesquisa da Secretaria de Gestão Participativa do Ministério da Saúde que
criou um índice a partir de 17 variáveis como por exemplo: orçamento próprio, estrutura de
escritório e acesso a computadores para esses conselhos. (VIII CMS – SSA, 2006)

3
Estados Iacs Classificação

Bahia 0,39 Incipiente

Piauí 0.53 c/ dificuldades

Sergipe 0.58 c/dificuldades

Alagoas 0,59 c/dificuldades

Paraíba 0.59 c/dificuldades

R.G do Norte 0.59 c/dificuldades

Pernambuco 0.73 Bom

Maranhão 0,76 Bom

Ceará 0.82 Ótimo

Fonte: ENSP/FIOCRUZ/MS, 2005

Quadro 3: Situação dos Conselhos Estaduais de Saúde do Nordeste


frente aos indicadores que compõem o índice de sua autonomia ao poder executivo.

O retrato da realidade sob a ótica do pólo instituído pela Política de RM é


trazido por 4, onde se tem uma visão diferente do que foi observado com diversos atores a
respeito dessa “inexistência” de uma Política orientando a oferta de programas de RM. Para
4, haveria uma Política e que esta seria “...uma política bastante interventora, ou seja, por
investir tanto a SESAB [...] se sentia no direito de ter uma gerência excessiva sobre o
processo.”, relacionando com uma abstenção das instituições formadoras em formular de
acordo com sua realidade. Descreve como no plano sutil e corriqueiro a produção social da
política de RM é cruel com os médicos residentes, ao fazer do processo de formação do
especialista para o SUS um rito de passagem para a categoria médica, onde as competências
de resistência física e sobrevivência à abusos morais parecem mais determinantes para o
sucesso profissional do que o processo de lapidação de habilidades e competências técnicas e
éticas para com o usuário do sistema:
4 coloca assim sua visão sobre a RM:
“...residência médica é um processo de formação
não só técnico, mas é como se fosse um rito de passagem na vida
médica que o camarada, ao entrar, ele faz um estádio probatório
de esforço e de sacrificação, não só de capacitação cognitiva, mas
de ser capaz de provar que suportou aquilo ali, como se fosse um

3
trote, que fosse uma prova de capacidade moral, de sobrevivência,
ao entrar no meio médico...”

A exploração da força de trabalho para atender às demandas do serviço


também é colocada como uma tônica no “a gente continua escravo”, o que faz mais sentido
em um cenário de desestruturação do quadro de servidores públicos e da dupla militância dos
médicos com mais de um vínculo empregatício, o chamado “acordo de cavalheiros”, em que
estes “oferecem” ao serviço público as horas de trabalho que acharem “justo” pelos baixos
salários pagos pelo Estado. Com tantas demandas e tensões, supõe-se que o aprendizado seja
frequentemente relegado à segundo plano. (Campos, 1988)

3.3.2 As necessidades sociais como critério para expansão de vagas.

A expansão de vagas de RM é condicionada, a partir de suposições dos


discursos de 1, 5 e 9 pela expansão da rede hospitalar, onde um novo serviço busca compor o
quadro de profissionais com médicos residentes como forma de reduzir custos, através das
bolsas pagas com recursos públicos. Questionados a respeito de qual seria o critério mais
apropriado de prioridade para a expansão da Residência Medica no Estado da Bahia, tivemos
em 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9 sinalizações que apontam para, por exemplo:
“...necessidades básicas da sociedade” (7),
“...necessidades de especialidades que o sistema tem” (5),
“A necessidade da sociedade.” (9),
“...demanda social.” (4)
“...demanda do sistema único.” (6)

De acordo com o atual representante da SESAB (1) e o ex-dirigente da


ABMR (4), ocorre uma ausência de critérios públicos promovendo a indução na formação dos
trabalhadores em saúde. O representante da CNRM (3) afirma ser necessário, supondo que se
pretenda efetivar critérios sócio-epidemiológicos, fundamentar a política em estudos de oferta
e demanda de profissionais:
“Então o Estado não tem, assim, uma regulação
para saber de quantos cirurgiões ele vai precisar nos próximos 10
anos, por exemplo. O Estado não sabe dizer quantos cardiologistas
se aposentam a cada 5 ou 10 anos. Quantos morrem e quantos

4
serão necessários. Então como ele não conhece bem a demanda
dele, ele fica impossibilitado de construir a oferta.”

Os entraves impostos para esse direcionamento da política são


parcialmente delineados por 1 e 9: abrir vagas onde não existem programas previamente
instalados, “carência de preceptores em potencial” e resistência corporativista (da sociedade
de especialidade e de grupos organizados). A carência de preceptores seria proeminente nas
especialidades com menor número de profissionais no estado, e seria condicionada inclusive
pela ação política desses especialistas, de modo a manter reduzido seu número para viabilizar
negociações com maior poder de barganha junto ao governo e hospitais privados. O caso da
anestesiologia é emblemático, embora não seja necessariamente representativo, devido a seu
contingente extremamente reduzido. A trajetória do programa de residência em
Anestesiologia do Hospital Geral Roberto Santos é ilustrativa da ação corporativista: em 1995
são abertas 10 vagas, totalizando 23 no estado, e em 1999 são fechadas. Quando houve uma
articulação para a reabertura das vagas, recentemente, os profissionais não só teriam se
recusado a serem preceptores como teriam se demitido. Um coordenador de programa de
residência médica na Bahia entrevistado (9) levanta um dado em que a Bahia é o sexto Estado
com pior relação anestesiologista X população, e no entanto, quando participa de discussões
sobre abertura de novos programas ou vagas na área, presencia afirmações do tipo:
“Isso é loucura! A gente precisa fazer reserva de
mercado! Isso vai inchar o mercado, nós vamos perder o
emprego!”.

As sociedades de especialidades são entidades que conferem, paralelo à


residência médica, título de especialista para médicos que prestam exame, promovem
produção de protocolos de prática clínica, representam médicos em causas coletivas, etc. São
congregadas pela Associação Médica Brasileira (AMB), uma das mais importantes porta-
vozes da opinião e projetos de correntes médicas no Brasil, com suas representações
estaduais, como a Associação Bahiana de Medicina (ABM). O discurso de 7 promove a
defesa de um Estado forte, que passe a ser “...um dos braços que regulamenta o mercado”,
tece críticas ao modelo biomédico da valorização do saber “hegemônico” especializado,
reconhece a importância da Medicina de Família e Comunidade para o SUS e defende a
valorização da carreira do médico como servidor público. Tal discurso converge plenamente
com o ideário da reforma sanitária, mas merece ser contrastado à prática política da entidade
da qual fala. A AMB e a ABM compõe a CNRM e a CEREM-BA, respectivamente, e por

4
tanto são co-responsáveis pela política atual de residência médica. Vêm sendo hegemonizadas
pela corrente neoliberal, vitoriosa, e até síntese, das disputas das correntes do Kassabismo e
do Movimento de Renovação Médica (REME) nos anos 1980; têm se empenhado em projetos
como regulamentação da profissão médica (Ato Médico) e atualização e melhor remuneração
de procedimentos médicos (CBHPM) (Campos, 1988)
Campos (1988) descreve assim essa corrente:
“A corrente neoliberal conseguiu realizar um
exemplar reajuste de concepções liberais às novas condições
sociais, da prática liberal do tipo artesanal inadequado à realidade
social e econômica do país, desenvolveu a defesa do exercício
autônomo, que procura combinar o atendimento as demandas
sociais, universalização da assistência, condicionantes econômicos,
manutenção da força de trabalho, com a indispensável participação
do Estado no processo. Tentando articular todos esses elementos de
forma a estabelecer a pequena produção autônoma de serviços de
saúde e em decorrência também aquelas frações do capital que
demonstram capacidade de convívio com a primeira, os Neoliberais
transformaram-se na corrente política que detém a maior
influencia entre os médicos.”

Essa tendência da AMB/ABM de representar majoritariamente, e nas suas


lutas efetivas, o “ideal autônomo” da prática médica, bem visualizada em associação com
planos de saúde e nas instituições credenciadas ao SUS, não tem consonância com a
perspectiva da expansão da rede própria do mesmo Sistema Único de Saúde, que vem
acompanhada de assalariamento da categoria. A tendência de expansão do Programa de Saúde
da Família é uma realidade inquestionável e, no entanto, não se vê a AMB se debruçar sobre a
problemática da falta de profissionais qualificados para a atenção básica e até do saber clínico
necessário para esta estratégia, visto que os consensos e protocolos produzidos por essas
sociedades de especialidades são altamente enviesados pelos interesses das indústrias
farmacêuticas e de equipamentos, patrocinadoras de seus congressos.
4, 7 e 8 transcendem o debate sobre criação de vagas nas áreas de maior
necessidade sócio-epidemiológica para um debate sobre os condicionantes estruturais
necessários para a indução na formação dos trabalhadores do SUS.
7 coloca que:
“...é necessário que haja uma valorização desse
profissional, [...] uma política de carreira para o médico que se
dedica ao público, para que haja estímulo para que os jovens
possam estar escolhendo essas carreiras.”

4
4 vai mais além sobre esse processo necessário de indução, onde afirma que:
“...vagas de formação em residência médica são no
final da cadeia de assistência à saúde, quase o final do processo, em
tendo vagas, em tendo sistema, em tendo serviço, tendo qualidade,
no final da história se gera uma quantidade de vagas. Então, não
vejo como uma política de criação de vagas estritamente, vejo mais
como política de incentivo, de criação de especialização de setores
de saúde nas regiões onde se achar relevante.”

8 coloca, apesar de transparecer formular mais enquanto indivíduo do que


enquanto Escola Estadual de Saúde Pública, propostas de ajustes na política de residência
médica, onde se poderia integrar o processo formativo com a entrada do médico numa carreira
pública, de modo a estimular a fixação do profissional em áreas estratégicas como o Programa
de Saúde da Família, dentro da nova proposta da gestão atual da SESAB de Fundação Estatal
Saúde da Família em construção.
6 adiciona um novo elemento: a necessidade de se levar em consideração o
universo do mercado de trabalho a que o médico está disposto e da necessidade do SUS
tornar-se atrativo para esses trabalhadores necessários, talvez se utilizando de elementos
peculiares ao serviço publico, além de melhorar a remuneração, que não seriam encontrados
no setor privado:
“O SUS também é um mercado de trabalho”

Sobre a Estratégia Saúde da Família, existem dados do Ministério da Saúde,


em 2006, que registram 26.729 equipes de Saúde da Família no Brasil, cobrindo 5.106
municípios. A Bahia possui, em 2006, 2.180 equipes, cobrindo 51,2% da população. De
acordo com parâmetros nacionais, cerca de 90% desses médicos não tem especialização na
área, o que demonstra uma fratura entre a expansão da rede e o aparelho formador de
trabalhadores de saúde. Essa especialização hoje suscita polêmica se seria realmente
necessária já que a própria graduação poderia ser suficiente para a formação. Por outro lado, é
possível inferir que ela contribui para a melhoria da qualidade do serviço prestado à
população, tendo em vista que a graduação no Brasil, no geral, não oferece as competências
necessárias; valoriza e atrai o profissional que quer ter uma projeção semelhante às de outras
áreas e viabiliza condições supra estruturais para produção de conhecimento na atenção
básica. (Gomes, 2006; MS, 2007)
6 discorre sobre a Medicina de Família e Comunidade que:
“...é um grande erro a gente dizer que o médico de
Saúde da Família é um médico que não tem uma alta

4
complexidade.[..] Na saúde da família você precisa de saberes [...]
de uma complexidade que a gente não imagina.”

Articuladora de um programa municipal de Residência em Medicina de


Família e Comunidade no interior da Bahia, encerrado por vacância, 6 desperta atenção para a
necessidade do fato suscitar discussão exaustiva. Quais seriam as causas para esse
desprestígio da Disciplina “Medicina de Família e Comunidade” e, principalmente, como
atrair os médicos para seguir carreira nessa especialidade? Interessante observar como 2 e 8
demonstram reconhecer a importância da especialidade para a consolidação do SUS nos
discursos, mas ocupando espaços de formulação importantes, não esboçam nenhuma
elaboração sobre possíveis soluções para o problema, a não ser a proposta de 8 de inserir o
residente já na carreira de uma possível Fundação Estatal de Saúde da Família.

3.3.3 As competências necessárias para a reforma sanitária na

residência médica.

A residência médica enquanto instituição tem um conjunto de


características bem definidas, que foram historicamente construídas em consonância com o
modelo biomédico: hospitalocêntrica, eminentemente técnica, médico-centrada, etc.
Constitui-se, associado ao ensino médico de graduação, enquanto espaço privilegiado de
reprodução do saber médico e do poder institucional (pólo dominante) que dele emana, de
modo a contribuir com o processo de institucionalização do pólo dominado da sociedade. O
hospital como seu locus constitui-se, como qualquer instituição, segundo Luz (1981), em
“espaço de mediação visível das relações de poder vigentes a nível global na sociedade”.
Os projetos políticos pedagógicos e competências (saberes, habilidades,
atitudes) reproduzidos na residência médica têm, no discurso de 4 e de referências que
analisam instituições médicas a partir dos anos 70, uma tendência muito forte pela

4
estabilidade. Esta tendência a “Não mudança” teria, supra estruturalmente, segundo Da Ross
(2004), uma ideologia sustentando as características interessantes ao poder hegemônico.
Da Ross (2004) esquematiza dois grandes blocos ideológicos a respeito da
transformação do ensino médico, adaptados aqui para o debate em residência médica, que
seria necessária para a mudança de paradigmas rumo à reforma sanitária:

MUDANÇA NÃO-MUDANÇA

-Movimento pela Reforma Sanitária -Atuação/valorização do complexo


médico industrial
-Verdade como processo/ -Verdade absoluta
provisioriedade
-Valorização da pesquisa qualitativa -Só interessa a pesquisa quantitativa
-Valorização da psicologia e do -Valorização da célula e da química
cultural
-Valorização da atuação -Todo poder ao médico
multiprofissional/interdisciplinar
-Valorização da pessoa como um todo -Valorização do conhecimento
fragmentado
-Permeabilidade/humildade -Onipotência
-Flexibilidade -Rigidez
-Pensamento crítico político -Alienação
-Centro de saúde/comunidade -Hospital/indivíduo
-Inclui promoção de saúde -Só trata o doente
-Educação como relação sujeito- -Educação com o médico-sujeito e o
sujeito, na relação médico-paciente paciente como objeto
-Flexibilidade para outras -Fechamento para outras
racionalidades médicas racionalidades (chamadas de
charlatanismo, etc)
-Valorização da saúde pública -Negação à saúde pública

Fonte: Da Ros, 2004

Quadro 4: Perfil de blocos ideológicos relacionados à


transformação do ensino médico.

A produção de determinadas competências na residência


médica são entendidas aqui como objetivo de um projeto político-pedagógico
orientado por diretrizes curriculares, que estariam definindo o perfil e as tarefas
próprias do exercício profissional especializado. Os entrevistados foram

4
questionados se a expansão de vagas em RM deveria passar antes por um debate
sobre essas competências. (CNRM, 2007)
É possível identificar em 2, 3, 4 e 8 atores que ou não trazem um
entendimento convergente com mudanças nas competências da residência medica
necessárias para a reforma sanitária, ou ignoram as potencialidades de mudanças
para algum projeto.
A representante histórica da SESAB, ex-membro da Comissão
Estadual de Residência Médica (CEREM-BA) (2), se limita a dizer:
“Sim, é um debate permanente, por conta
de que as mudanças vão se estabelecendo e o projeto
pedagógico não pode ser só pedagógico, tem que ser
político-pedagógico. Então, se a formação do profissional
está direcionada à nossa realidade, o projeto pedagógico
deve ser revisto permanentemente, com vistas à
qualificação de profissionais que entendam a realidade do
país e se formem de acordo as nossas necessidades.”

Sua resposta, transcrita na íntegra, só permite supor que


inexistiam movimentos do Governo do Estado para a mudança da formação dos
trabalhadores do SUS, numa tendência bastante passiva sobre a estabilidade das
instituições fundadas no saber médico.
O Representante Regional da CNRM (3) opina que não deve haver
esse debate. Afirma que a discussão sobre competências é “muito pedagógica”, e por
tanto qualitativa. A pergunta 3 foi se tornando alvo de críticas ao longo deste
trabalho por condicionar o debate qualitativo da residência medica (objetivo, perfil
do especialista) com a questão quantitativa da expansão de vagas, o que pode levar
ao entendimento que os programas já existentes não deveriam passar por uma
revisão em seus projetos político pedagógicos. Tal viés possivelmente teria
influenciado a resposta negativa de 3, já que este representa uma instituição que vem
introduzindo no cenário o debate sobre competências em RM.
Do site da Associação Paulista de Medicina (APM), a noticia
“CNRM coloca em pauta a reorganização da residência no Brasil”, de 8 de agosto de
2007, fala dessa iniciativa da CNRM:
“A residência médica brasileira está
prestes iniciar uma autêntica revolução conceitual e
prática. Por iniciativa da Comissão Nacional de Residência
Médica (CNRM) do Ministério da Educação, as sociedades
de especialidades médicas já estão convidadas a participar

4
de um amplo processo de reorganização, por competência,
do conteúdo programático de seus currículos. Para tanto,
será realizado em 14 de agosto, na Unifesp, em São
Paulo, o I Seminário do Conteúdo Programático na
Residência Médica.” (APM, 2007)

O entendimento de 3 sobre competência é visualizado a nível de


“formar melhor o cirurgião-geral, formar melhor o Pediatra, o Ginecologista.”.
Analisa que o instrumento de avaliação, hoje instituído nas normas da RM, é “muito
pouco utilizado” e que a implementação de um sistema de competências, como o que
está sendo discutido pela CNRM, necessitaria de um investimento em todos os
aspectos da preceptoria: melhor remuneração, identificação e capacitação. Entretanto
esse “formar melhor”, no discurso de 3 e nos documentos a respeito, não parece
transcender os aspectos técnicos biológicos da formação.
A CNRM é uma comissão vinculada ao Ministério da
Educação (MEC), que tem historicamente servido como núcleo de reprodução da
corporação médica aliada ao capital produtivo específico do setor, o chamado
complexo médico-industrial. Locus privilegiado de interferência na política de saúde
concedido pela ditadura militar, do qual se definiu historicamente uma determinada
distribuição geográfica e proporção entre especialidades incoerente com critérios
públicos de equidade e demanda epidemiológica do Sistema de Saúde brasileiro.
Com o aumento no número de escolas médicas, a partir dos anos 1960, a residência
médica passa a cumprir um papel de seleção de profissionais para o mercado de
trabalho, atendendo a demandas privadas. Um episódio recente é interessante para
ilustrar o caráter político da CNRM: recentemente foi instituído por decreto
presidencial, em 20 de junho de 2007, a Comissão Interministerial de Gestão do
Trabalho e Educação na Saúde (CIGTES), com participação do MEC, Ministério da
Saúde, CONASEMS (Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde) e
CONASS (Conselho Nacional de Secretários de Saúde), com intuito de estabelecer
as diretrizes para a formação dos trabalhadores de saúde no Brasil, incluindo a
Residência Médica. Pois ao menor indício de ameaça do poder instituído da CNRM,
o seu secretário-executivo, presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica,
Antonio Carlos Lopes divulga um texto opinativo (Anexo V) onde expressa aspectos
ideológicos plenamente comprometidos com a “Não-Mudança”: afirma que o
plenário da CNRM tem uma composição bem representativa, diz que a visão da

4
residência médica enquanto política pública é uma “ótica estreita”, que aqueles que
“passaram a se preocupar” com o tema seriam bacharéis em medicina fechados em
gabinetes e que ou não teriam optado ou não tiveram competência para exercer a
medicina, e por tanto seriam inaptos para discussão. O presidente do CONASEMS,
favorável a criação da CIGTES, em carta resposta às declarações do Secretário-
executivo da CNRM coloca sobre a mesma: (Feuerwerker, 1998)

“Os Atuais representantes da CNRM,


por terem uma maior vinculação à medicina curativa e,
particularmente, à área hospitalar, desconhecem as
grandes necessidades do sistema de saúde[...]
Os residentes são formados pelo setor
público e, por tanto, com recursos públicos, mas exercem
as suas especialidades, preponderantemente, no setor
privado, voltadas às necessidades de uma minoria da
população. Além disso, as especialidade mais necessárias
para o atendimento da maioria da população [...] não são
priorizados pela CNRM, agravando o quadro de
desconexão entre o aparelho formador da graduação e o
sistema de saúde do país.” ( ANEXO VI)

Em 1, 5, 6, 7 e 9 observa-se posição favorável ao debate sobre


competências numa perspectiva de um perfil de médico especialista formado
mais adequado às demandas sociais e do sistema público de saúde. 5 entende que
o projeto político pedagógico dos programas de RM devem ser feitos em
construção coletiva com as escolas médicas, gestão do SUS, entidades
associativas e profissionais da educação. 9 pontua a necessidade de a formação
transcender a esfera técnica para formar o cidadão e aproxima-lo da saúde
pública. Para 9,
“A competência não é só a competência
técnica, é a competência ética, é a competência moral.
Então é preciso que o indivíduo saia da residência médica,
mas gostando, querendo também inserir isso na saúde
pública e não dedicar-se exclusivamente à iniciativa
privada.”

6 faz um diagnóstico sobre a gravidade da distorção na


formação da RM ao discutir que além de um desprestígio em relação à Medicina de
Família e Comunidade, as especialidades das áreas básicas são centradas no hospital,
nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde. Também expõe a necessidade

4
de o projeto político pedagógico incluir competências do conhecimento do
funcionando do Sistema Único de Saúde: central de regulação, SAMU, auditoria,
linhas de cuidado, etc. 6 demonstra práxis sobre suas proposições ao descrever como
contribuiu na implantação dessas competências, nos programas de residência em
ginecologia e pediatria, no mesmo município da experiência com Medicina de
Família e Comunidade e ao tentar fazer discussão, sem sucesso, na CEREM-BA no
período em que compunha o plenário. Para 6,
“ ...se agente quer formar profissionais
para o SUS, que esses profissionais conheçam a rede, como
ela funciona.”

3.3.4 A SESAB como protagonista da política de Residência

Médica.

A formulação da política de Residência Médica consta no plano


das normas institucionais como uma atribuição do Sistema Único de Saúde, inserido
na responsabilidade de “ordenação dos recursos humanos”, porém no plano da
prática política das instituições este protagonismo pode emergir de uma forma
diversa, dependendo do movimento dos atores para implementação de seus projetos
de hegemonia. (Luz, 1981) Questionados a respeito de qual seria o ator protagonista
na formulação da política no Estado da Bahia, foi apontada nos discursos de 1, 3, 4,
5, 6, 7 e 8 a figura do Estado, frequentemente tendo o poder executivo estadual
como representante, mais especificamente a SESAB.
3, 4, e 8 colocam a SESAB e a CEREM-BA, nas mesmas
composições atuais, com tal incumbência. Supõe-se de suas falas que a tendência de
produção social da residência médica deve persistir a mesma, sem grandes alterações
ou revisões, já que a legislação assim as determinam. 4, que vivenciou enquanto
diretor da ABMR o período da SESAB histórica, afirma que “...a política que ela
exerce é positiva, tem que se manter, tem que melhorar, tem que crescer...”.
1, 5 e 7 entendem que o SUS deve ser protagonista no processo,
mas que devem envolver outros atores. 5 enuncia as escolas médicas e as entidades
médicas, e afirma que existe um risco de o SUS ser responsabilizado posteriormente
pelos resultados se não envolver diferentes atores. 7 enuncia o controle social do
SUS como espaço adequado para discussão dessa política, localizando o usuário
como principal interessado no serviço de saúde.
4
6 e 9 transcendem a discussão sobre a necessidade de participação
da sociedade, pontuada por 1, 5 e 7, ao caracterizar categoricamente a CEREM-BA
enquanto espaço de discussão com representatividade insuficiente para a magnitude
do seu objeto. 6 ilustra possíveis ações como por exemplo um fórum anual com
presença de movimentos sociais. 9, um pouco diferente de 6, fala em ampliar vagas
da CEREM para movimentos sociais, e cita o Movimento de Trabalhadores Rurais
Sem Terra (MST). Com esse tipo de proposição colocada por 9 que se delineia sua
posição de a “a sociedade organizada” ser a protagonista na formulação da política.
2, diferente de todos, coloca a universidade como central. Segundo
2, “...a universidade deve ser um grande parceiro do governo, entendendo o governo-
Estado, o governo-País.”. A instituição componente da universidade inserida nesse
estudo, Departamento de Medicina Preventiva da UFBA, tem uma trajetória histórica
intensa de participação das discussões sobre políticas públicas no Estado e formação
de sanitaristas para ocupar os espaços de decisão sobre a política de saúde. Por outro
lado, a influência que a graduação sofre e imprime no caráter da residência médica,
muitas vezes gerida por universidades, lhe conferem também responsabilidade de
refletir sobre a política de residência médica, mas o Estado, até como fonte
financiadora majoritária (governo do Estado), continua tendo responsabilidade de
refletir sobre o investimento de recursos públicos. 1, sobre a participação da
universidade, coloca que esta, assim como outros atores, deve ter papel
complementar, “de forma associada”, e cita a Universidade Federal da Bahia pelo
considerável contingente de formação de especialistas.
1 emite seu discurso a partir de uma instituição, a Secretaria
estadual de Saúde da Bahia atual, que sofreu mudança conjuntural com a vitória do
Partido dos Trabalhadores para Governo do Estado em 2006. Elementos importantes
observados no primeiro ano de gestão são a proposição de nova modalidade jurídica
de administração indireta de direito privado: a Fundação Estatal,.
Inicialmente discutida a partir do projeto de uma Fundação Estatal
Saúde da Família para a Bahia, a proposta tem como pontos positivos: criar
alternativas para a desprecarização de profissionais para saúde da família via
terceirização e para a Lei de Responsabilidade Fiscal, refletir os entraves da gestão
dos trabalhadores, criação de sua carreira estadual e abertura de caminhos para
regulação do mercado de trabalho público e possibilitar implantação de uma política
de formação em saúde efetiva. Como pontos negativos, colocados pelo movimento

5
sindical, tem-se a preocupação com o ônus trabalhista, a inexistência de estabilidade
para os admitidos gerando uma maior vulnerabilidade às mudanças conjunturais e
uma legitimação política para o Projeto de Lei 92/2007, extremamente criticado
nacionalmente. Fora o debate entre os diferentes atores, importante pontuar que 1
fala de uma instituição que se posicionou propositivamente frente aos principais
entraves para avanço de modelos tecno-assistenciais alternativos da reforma
sanitária. (SESAB, 2007; Fiocruz, 2007)
O contexto de 2007 onde ocorreu uma VII Conferencia Estadual de
Saúde com grande participação da sociedade civil traz perspectivas interessantes
para que 1 avance sobre os benefícios históricos do setor privado dentro do sistema
público e formule modelos tecno-assistenciais interessantes para a reforma sanitária.
As posições de 7 e 3 não permitem ilustrar como a CNRM e a
AMB, encabeçados pelo Secretário-Executivo Dr. Antonio Carlos Lopes tem
imprimido um esforço para empoderar as sociedades de especialidades nas decisões
sobre a Política de RM, novamente como se as sociedades, congregadas na AMB
não fizessem já parte do plenário da CNRM desde sua criação. (AMB, 2007)
Perguntado sobre a parceria pelo Jornal da AMB (JAMB) em
set/07, o secretário executivo da CNRM responde:
“Essas entidades trazem uma grande
contribuição para a residência médica e hoje trabalhamos
em plena harmonia, de tal forma que nenhum programa
de residência é vistoriado sem a participação das
especialidades. Outro aspecto importante é que estamos
caminhando para uma situação em que não exista
residência médica reconhecida por uma sociedade e não
pela CNRM, ou uma reconhecida por nós e não pelas
Sociedades de Especialidades.”

A conjuntura por que passa o movimento dos médicos


residentes agrega pouca força de resistência às tensões de dominação das instituições
hegemônicas para influir positivamente para uma Política mais interessante para o
SUS: A ABMR está desativada e a ANMR (Associação Nacional dos Médicos
Residentes) tem sustentação política na AMB e defende bandeira única de aumento
da bolsa-residente, além de contrair grande deslegitimação interna por
irregularidades nas últimas eleições, onde os grupos de Minas Gerais, Rio Grande do
Sul e Rio de Janeiro tem se mantido na diretoria, com oposição dos grupos de São
Paulo, Bahia e Pernambuco. (ADERE, 2006; AMERESP, 2007)

5
4. Conclusão
A partir deste estudo sobre aspectos da trajetória da RM no Brasil
na Bahia, e dos atores que formulam, implementam e são instituídos pela Política
pode-se apontar algumas questões direta ou indiretamente relacionados ao tema:
1- A residência médica tem se reproduzido enquanto instituição
numa lógica de sustentação do modelo biomédico, retro-alimentado pelo complexo
médico-industrial numa adaptação fina às demandas de mercado. Sua visualização
em termos de perfil (prática centrada na cura de doenças e em competências técnicas,
uso de alto tecnologia, foco no hospital), distribuição territorial (concentração nos
centros urbanos mais desenvolvidos) e proporção entre especialidades desconexa
com demanda epidemiológica apontam para a manutenção de uma lógica com baixa
acessibilidade e resolutividade para a população.
2- A Política que norteia a expansão e manutenção de Programas
de RM está diretamente relacionada com projetos políticos de hegemonia, sendo
expressão do projeto político, materializado em modelo tecno-assistencial, que irá
prosperar, em detrimento de outros que sucumbirão frente à escassez de
trabalhadores de saúde formados e dispostos territorialmente.
3- A ausência aparente de uma Política de RM “formal”,
relacionada com a pequena produção técnica-acadêmica sobre o tema, mascara a
Política “real” onde os interesses hegemônicos continuam a ser atendidos no Brasil.
4 – As perspectivas para a Estratégia de Saúde da Família estão no
centro das disputas sobre qual modelo tecno-assistenciais será hegemônico no futuro:
de lado a Saúde da Família enquanto lócus de uma prática degradada e degradante,
atendendo à função de amortecedor social sem questionar as condições globais de
vida das populações, e de outro a Saúde da Família enquanto elemento re-
estruturante para o SUS, articulado com demais níveis assistenciais, resolutivo,
dignificante e empoderador.
5- Clínica Médica como primeiro ano dos programas de
Residência, com o perfil dado de concentração no ambiente hospitalar, enquanto pré-
requisito para especialidades e subespecialidades poderia ser avaliado como falido
para a implementação de modelos tecno-assistenciais alternativos. Inovações como
mestrado profissional, residência em serviço e Medicina de Família e Comunidade

5
como pré-requisito para especialidades médicas poderão ser úteis para avanços
efetivos.
6- Apesar de algumas peculiaridades de bolsas
majoritariamente pagas pelo governo estadual e processo seletivo unificado, o
Estado da Bahia segue a tendência nacional de inércia quanto à formulação de
inovações para uma formação mais adequada às demandas sociais e à fratura entre a
expansão da rede de serviços e a de programas e vagas. A vacância em programas de
Medicina de Família e Comunidade fracassados significam muito mais essa inércia
em inovar do que um desejo aparentemente bem intencionado de respeitar a livre
escolha dos médicos de onde fazerem residência.

7- As recentes mudanças conjunturais em algumas instituições


centrais na formulação e decisão sobre a Política de Saúde da Bahia abrem um
caminho para o re-ordenamento das relações de poder, permitindo penetrância de
interesses contra-hegemônicos nos espaços decisórios. Tal apontamento não deve
desestimular a busca para que mais atores sofram mudanças conjunturais de modo a
agregarem ao bloco histórico da reforma sanitária, no entanto os focos de resistência
a mudanças, notadamente composto por correntes médicas, deverão encontrar grande
apoio no maior instrumento ideológico hegemônico: a mídia.

5
5. Referências

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(Disponível em http://www.youtube.com/watch?v=-EvunVHeojs acessado em 13
nov. 2007)

AMB. Entrevista – Antonio Carlos Lopes. Jornal da AMB pág. 2 e 3. set/out 07


(Disponível em http://www.amb.org.br/jamb/set_out07/pg2_3.pdf acessado em 13
nov. 07)

AMERESP. Congresso Nacional de Médicos Residentes: Relato e Reflexões.


(Disponível em http://www.ameresp.org.br/wp/105 acessado em 13 nov. 2007)

APM. CNRM coloca em pauta a reorganização da residência no


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MINISTÉRIO DA SAÚDE. Estudo para identificação de necessidades de


profissionais e especialistas na área da saúde – componente cursos de medicina
– componente perfil sócio-demográfico, epidemiológico, fontes de financiamento
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Federal de Pelotas / Departamento de Medicina Preventiva. Brasília: Ministério da
Saúde mimeo, 2005b.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Estudo para identificação de necessidades de


profissionais e especialistas na área da saúde – componente cursos de medicina.
Ministério da Saúde/ Universidade Federal de Minas Gerais/ Departamento de
Medicina Preventiva. Brasília: Ministério da Saúde, mimeo 2005c.

5
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Estudo para identificação de necessidades de
profissionais e especialistas na área da saúde – componente cursos de medicina
– componente de políticas, sistemas e mecanismos da regulação da força de
trabalho em saúde. Ministério da Saúde/ Universidade Federal da Bahia. Brasília:
Ministério da Saúde, mimeo 2005d.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Estudo para identificação de necessidades de


profissionais e especialistas na área da saúde – componente de distribuição
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Brasil, lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. DOU. 20.9.1990ª. Brasília-DF. Ano


CXXVIII. N 182, seção 1. p. 18.055-18.059

BRASIL. Lei Nº 6.932 - de 7 de julho de 1981 - DOU DE 9/7/81

5
Anexos

Anexo I – Gráfico com evolução RM áreas básicas


1995-2007 Bahia.
Anexo II – Tabela com evolução geral RM Bahia 1994-
2007
Anexo III – Perguntas feitas aos entrevistados.
Anexo IV – Entrevistas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
Anexo V – Reflexões sobre a Residência Médica
Anexo VI – Nota Contra a Resistência às mudanças na
formação em Residência Médica.
Anexo VII – Termo de Compromisso e Carta de
convite.

5
Anexo I – Gráfico com evolução RM, áreas básicas, Bahia, 1995-
2007.

70

60 Clínica Médica

50 Ginecologia/Obstetrícia
Vagas de RM

40 Pediatria

Cirurgia Geral
30

Medicina Social e Preventiva


20
Medicina da Familia e da
10 Comunidade

00
94

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06

07
95
19

19

20

20

20

20

20
19

19

19

19

20

20

20

Figura Anexo I. Evolução de vagas de Residência Médica em áreas básicas e


Medicina de Família e Comunidade no Estado da Bahia de 1994 a 2007

Obs: o ano de 1994 foi retirado para cálculo da percentagem de aumento de vagas de
RM nos resultados por representar um desvio muito grande, dificultando a análise.

6
Anexo II – Tabela com evolução geral RM Bahia 1994-2007
(CEREM-BA)

6
Anexo III – Perguntas feitas aos entrevistados.

6
1- Para você, qual tem sido, dentro da Política de gestão dos trabalhadores do

SUS, a Política de residência médica no Estado da Bahia?

2- Para você, qual seria o critério mais apropriado de prioridade para a

expansão de vagas e/ou programas de residência médica no Estado da Bahia?

3- Para você, em relação à política de residência médica, a expansão de vagas

deve passar por um debate sobre competências dentro do projeto

pedagógico?

4- Para você, qual instituição (ator) deveria exercer um papel protagonista na

formulação da Política de residência médica no Estado da Bahia?

Anexo IV Entrevistas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9

Entrevista 1– Representante da atual SESAB

6
1- A política de residência médica do estado da Bahia ela tem, no meu
entendimento, se limitado a dar o suporte, viabilizando as bolsas, que a
grande maioria, mais de 90%, são pagas pela Secretaria de Saúde do
Estado, e organizando processos de legalização dos cursos e comprimento
da legislação vigente de suporte a viabilizar o alcance das normas
estabelecidas pela Comissão Nacional [CNRM]. Isso tem sido a marca
tônica dessa forma como tem sido conduzida a política de residência médica
no estado.

2- O critério mais apropriado seria identificar as carências em recursos humanos e a


necessidade de especialistas e fazer uma indução no sentido de viabilizar ampliação
de vagas e abertura de novos cursos nas especialidades cujas há maior carência. No
entanto isso não vem sendo efetivado, até porque o que termina acontecendo na
pratica é que é mais fácil você abrir novas vagas onde você já tem oferta do que criar
vagas novas e cursos novos aonde você tem carência. Isso a gente tem observado
nesse primeiro mês de gestão, a imensa dificuldade que é em você abrir cursos de
residência em especialidades que tem um pequeno número de profissionais, até
porque isso significa também que você tem poucos preceptores em potencial e você
não tem o interesse da sociedade de especialista, do grupo de profissionais em
expandir, isso tem sido um limitador muito grande. No entanto eu acho que não
invalida a necessidade de você estabelecer prioridades e fazer um processo de
indução que permita estimular a abertura de vagas aonde elas são mais necessárias.

3- Com certeza você precisa discutir o projeto pedagógico que vai ser adotado, discutir
as competências do profissional, qual o perfil do profissional que você pretende que
venha a ser preparado no curso, quais são as capacidades que ele vai estar
desenvolvendo, as competências que ele vai estar sendo preparado a exercer, isso é
crucial, inclusive pra você adequar a formação desse especialista às necessidades que
estão colocadas pelo Sistema de Saúde, pela demanda de pacientes, do usuário do
sistema.

6
4- É óbvio que é a Secretaria de Saúde do Estado que deve exercer esse papel e,
complementarmente, assim, de forma associada com os parceiros importantes, como
a Universidade Federal da Bahia, que também tem um contingente importante pra
formação. Outros centros, inclusive alguns filantrópicos, que já têm um conjunto
importante de programa de residência, no caso do Hospital Irmã Dulce, o Hospital
Santo Antônio, e também as entidades médicas precisam ser envolvidas no processo,
entidades de estudantes, entidades de residentes, com vista a ampliar a participação
do conjunto dos atores que estão construindo esse processo.
Entrevista 2– Representante Histórica da SESAB

1- Desde o início da residência médica, ela não foi pensada, inicialmente,


enquanto política de profissionais para o SUS. Nos últimos anos tem se tido
uma visão de que é necessário se aperfeiçoar residência médica como
política de formação para o SUS. Para isso vem se investindo mais na
especialização de áreas básicas e especialidades que tenham um
direcionamento para atendimentos de assistência integral à saúde.

2- O critério deveria ser mais apropriado para aquelas especialidades que fazem a
atenção básica. No momento, como a estratégia de governo é o programa de Saúde
da Família, tem que se pensar o aumento de vagas, mas não só o aumento de vagas,
existe todo um estímulo pra formação de profissionais de Saúde da Família. Uma
coisa que eu gostaria de abordar é que eu mencionaria que existem algumas
especialidades em que se deve rever o critério de aperfeiçoamento e especialização, a
exemplo de Dermatologia, aonde tem que se ter um compromisso maior do Estado
no aperfeiçoamento desses profissionais, com o compromisso de resposta à rede
básica. Porque, até o momento o SUS tem especializado profissionais para a clínica
privada. Então eu acho que deve se fazer uma política de que a escolha ou o
investimento de recursos nesses profissionais seja direcionado a um tempo e a áreas
de necessidade da atenção. Para ser mais clara, eu diria, que estão se formando
Dermatologistas cosmetologistas ou esteticistas, enquanto que a gente tem problemas
gravíssimos em relação à Hanseniase. A rede não tem Dermatologistas para as
diversas especialidades, e, em especial, a atenção à Hanseniase é comprometida
porque não existem profissionais. Aí eu pergunto, porque investir recursos numa
especialidade que não se preocupa com o quadro social do país?

6
3- Sim, é um debate permanente, por conta de que as mudanças vão se estabelecendo e
o projeto pedagógico não pode ser só pedagógico, tem que ser político-pedagógico.
Então, se a formação do profissional está direcionada à nossa realidade, o projeto
pedagógico deve ser revisto permanentemente, com vistas à qualificação de
profissionais que entendam a realidade do país e se formem de acordo as nossas
necessidades.

4- Sem dúvida, o protagonista na formulação da política de residência médica é a


universidade, considerando que a universidade deve ser um grande parceiro do
governo, entendendo o governo-Estado,o governo-País. Eu acho que no momento
essa junção está sendo feita, mas ainda existe um traço de união que deve ser
apagado pra que essa política seja coordenada pela universidade.

Entrevista 3– Representante da CNRM no Nordeste

1- Eu diria que o grande beneficio que a política do SUS tem causado no


sistema de residência médica no Estado da Bahia é através da concessão
de bolsas. Hoje nós temos na Bahia mais ou menos 70 a 80% das bolsas de
residência medica num total que seria uns...não me lembro ao certo....algo
em torno de 400 bolsas.. que são cedidas pelo governo do estado., ou seja
pelo SUS.. Então o investimento do SUS na formação de especialistas é
uma participação bastante significativa. Esse é um ponto muito interessante,
fortíssimo, com relação a participação do SUS na Residência Medica. Um
outro ponto importante em que o Estado, infelizmente, não tem ainda tido a
capacidade de participar mais ativamente é no planejamento da formação
desses especialistas. Ou seja, hoje os médicos especialistas saem de uma
forma muito espontânea. Então o Estado não tem, assim, uma regulação
para saber de quantos cirurgiões ele vai precisar nos próximos 10 anos, por
exemplo. O Estado não sabe dizer quantos cardiologistas se aposentam a
cada 5 ou 10 anos. Quantos morrem e quantos serão necessários. Então
como ele não conhece bem a demanda dele, ele fica impossibilitado de

6
construir a oferta. Então a oferta de especialistas que o SUS hoje no Estado
da Bahia é muito espontânea. Ela é aleatória, embora evidentemente
obedeça a uma certa lógica. Por exemplo, o que eu chamo de “ uma certa
lógica”: todos sabemos que precisamos de neonatologistas na Bahia. Se
amanhã tem um programa de neonatologistas na Bahia, no hospital X,
Roberto Santos, por exemplo, o Estado com certeza vai dar bolsa para esse
programa. Porque o Estado já sabe, sem estudo nenhum, que precisa de
neonatologistas. Então isso é uma regulação espontânea. Mas nesse
campo que agente está conversando, isso é preciso uma regulação muito
mais trabalhada. É preciso planejamento. Então resumindo esse segundo
ponto que coloquei, o Estado não tem ainda uma política de planejamento
da oferta de especialistas para sua comunidade. E conseqüentemente, se
não planeja a oferta, também não tem como planejar a distribuição. Então
você nem planeja a oferta e nem distribui adequadamente porque não tem
políticas para isso. Mas volto a lembrar que realmente a participação do
SUS é fundamental, atualmente. Principalmente a questão da oferta de
bolsas e também na disponibilização de centros formadores. Vários centros
formadores que tem programas de residência medica são do SUS. Faz parte
do Estado, Hospitais federais...

2- Praticamente o que eu acabei de falar: não existe, não deve existir outro critério que
não seja um estudo de oferta e demanda. Então o critério é o Estado saber quantos
médicos ele tem em cada especialidade e quantos serão necessários por um período
X de tempo.

3- Na minha opinião, não. Acho que a discussão em torno de competências é uma


discussão muito pedagógica. Ela tem a ver com a qualidade da formação. Ela tem a
ver com você formar melhor o cirurgião-geral, formar melhor o Pediatra, o
Ginecologista. Inclusive essa discussão da competência está sendo discutida a nível
da Comissão Nacional (CNRM). Eu acabei de chegar de uma reunião em São Paulo,
num seminário em que foi debatido muito isso: a formação do residente por
competências. Mas esse é um mecanismo pedagógico, qualitativo. Não tem haver
com quantidade, na minha avaliação. A quantidade é outra coisa. A questão da oferta
de médicos no Estado exige uma política pública, exige um estudo. Agora a questão

6
da competência, bem, mexe na minha opinião na qualidade. Dentro das qualidades
sim! O mecanismo mais claro no qual agente mede a qualidade dos residentes que
estamos formando, mecanismo esse proposto no legislação da CNRM, é o
mecanismo da avaliação. E diga-se de passagem é um mecanismo muito pouco
utilizado. Quase programa de Residência nenhum avalia adequadamente seus
residentes. Então se nós instituirmos um programa de competências, definirmos que
competências temos que ter dentro da formação do psiquiatra, por exemplo. E
acompanhar ao longo da residência o cumprimento dessas competências, sem dúvida
nenhuma a qualidade do formando, do egresso da RM será muito maior. Agora é
também necessário dizer uma coisa, não é fácil, provavelmente não será fácil você
trabalhar a formação do residente baseada em competências. Por que? Porque
primeiro: Para você ter certeza que essas competências estão alcançadas,
implementadas, você tem que ter uma preceptoria presente. E para você ter uma
preceptoria muito presente, você tem que ter uma preceptoria identificada
adequadamente, quem é preceptor e quem não é. Qualificada pelo sistema,
submetida a cursos de atualização e etc, e valorizada, bem remunerada. Sem uma
preceptoria eficiente, você não tem como avaliar o cumprimento das competências.
Então antes de se pensar nas competências, inclusive foi isso que eu falei na reunião
lá em São Paulo: antes de se pensar nas competências é preciso se orientar,
redimensionar a preceptoria. Redefinir. Promover mecanismos de qualificação, de
valorização pra depois sim, instituir as competências. Mas com relação ao valor
delas dentro do processo pedagógico não tenho a menor dúvida que é um valor
enorme.

4- 2 instituições principalmente: a SESAB, isso está na própria constituição federal,


que a formação de recursos humanos na saúde é uma atribuição do SUS; e a outra é
a CEREM–BA, como órgão representante da CNRM e que também tem em sua
resolução a missão de orientar formação de recursos humanos. Então sem dúvida
nenhuma essas 2 entidades são as mais ligadas ao processo de formação. As outras
entidades médicas, CREMEB, ABM...cada uma tem sua atribuição específica...e
cada está envolvida no processo. Mas as entidades que estão realmente,
diretametente, ligadas a essa responsabilidade são SESAB e CEREM.

Entrevista 4 – Ex-Dirigente da ABMR ( Associação Baiana de Médicos Residentes)

6
1- A política de recursos do SUS para a residência médica tem sido de
investimento. Investimento em duas frentes: investimento em fornecimento
de bolsas, cerca de 80%... eu creio que 80% das bolsas de residência do
SUS pertencentes a rede do Estado ou não são pagas pela SESAB, então é
uma política agressiva, uma política mantenedora, tem sido também
corajoso no sentido de unificar o processo, tanto no ponto de vista político
como no ponto de vista de qualidade, de transparência do sistema de
disposição de vagas, unificam o processo, um processo idôneo, a priori, sem
intervenção interna, o que gera respaldo, gera credibilidade. Então, pra mim,
tem sido uma política positiva. Porém é uma política, até o momento que
convivi com essa política, e foi da gestão passada do governo do Estado,
era uma política bastante interventora, ou seja, por intervir, tanto a SESAB...
quer dizer, a SESAB se sentia no direito de ter uma gerência excessiva
sobre o processo. Então você pergunta “qual deveria ser?”, deveria ser a
mesma política só que com menor gerência, com maior autonomia das
partes participantes no processo que são os componentes da Comissão
Estadual de Residência Médica. Então, assim, o ônus e o bônus. O Estado
tem incentivando intensamente e politicamente ele se sente no direito de
cobrar essa participação, gerenciando acima das competências
teoricamente estabelecidas por lei para esse fator de residência médica, não
sei como está agora na atual gestão, na nova gestão da SESAB, do governo
do Estado.

2- O critério apropriado seria o conceito de demanda social. Não existe esse estudo. Se
cria demanda com base na oferta e procura, então, tem especialidades, tem
programas, que deveriam crescer e não crescem, ou vice-e-versa, isso demanda
basicamente à entidade mantenedora e isso está especificamente relacionado ao
setor, ao hospital, ao grupo. Agora assim, nesse ponto poderia melhorar em relação
à política de recursos é o incentivo, não só através de bolsas, mas o incentivo através
de um programa, um estudo de reconhecimento da demanda, de especialidades do
Estado com base em demandas sociais, demandas políticas das regiões. E um
incentivo à essa criação, que não adianta se dizer que crie-se residência de
Nefrologia no Estado da Bahia se não há estimulação para tal. Isso, na verdade, não

6
passa apenas pela criação, “vamos criar vagas”, na verdade, vagas de formação em
residência médica são no final da cadeia de assistência à saúde, quase o final do
processo, em tendo vagas, em tendo sistema, em tendo serviço, tendo qualidade, no
final da história se gera uma quantidade de vagas. Então, não vejo como uma política
de criação de vagas estritamente, vejo mais como política de incentivo, de criação de
especialização de setores de saúde nas regiões onde se achar relevante.

3- Com certeza. A residência médica, ela é, como o próprio tema diz, e como os
membros das comissões de residência gostam de afirmar bastante, até pra mantê-la
pertencente ao MEC, não à saúde, que é um modelo de ensino. Porém, a parte
pedagógica, no ponto de vista técnico, no posto de capacitação, tecno-cognitiva para
a formação de um profissional, ela não é privilegiada. Na realidade são feitas várias
ressalvas técnicas da formação, ou seja, “devem ser tantas horas” , capacidade do
corpo docente mais capacidade de técnica médica, as sessões acadêmicas em número
mínimo, mas na verdade não existe um projeto pedagógico claro, consistente, nas
instituições nacionais, estaduais e locais, para propor a residência médica, que é um
modelo antigo que, na prática, esse modelo de residência médica ele não variou
muito nos últimos 100 anos, que é basicamente na prática. O paciente, em base numa
assistência de um profissional mais experiente, assistência com supervisão. E esse
modelo não variou, já está antigo, ele precisa se modernizar. Não porque a medicina
tenha se modernizado, porque a medicina nesses últimos anos mudou muita coisa,
mas em relação à assistência individual do paciente continua a mesma coisa. Agora,
as competência cognitivas na área pedagógica cresceram muito e esse setor ele não
acompanhou. Então, deve sim passar por um perfil pedagógico pra melhorar.

4- Então, acho que a instituição principal deveria continuar sendo o Estado, o Estado da
Bahia, a SESAB, a Constituição Nacional de Residência, porque, primeiro a política
que ela exerce é positiva, tem que se manter, tem que melhorar, tem que crescer, em
segundo lugar porque é de interesse do Estado, do bem público, a formação dos
profissionais para a assistência, em terceiro lugar porque instituições idôneas,
instituições privadas ou filantrópicas, a priori, em teoria, não se entende que tenham
o mesmo interesse público como o setor público tem, e quarto pela capacidade, que
já mesmo com as políticas feitas, que essa instituição Estado, SESAB, já tem no

7
papel de ser um protagonista desse processo de formação da residência médica.
Agora, o que falta, poderiam algumas instituições serem mais atuantes na associação
de médicas residentes, que ela é politicamente pouco expressiva nesse processo... A
sessão estadual de residentes... ela atua periodicamente, no caso da escola estadual,
não nacional, a estadual atua periodicamente, ocorre um processo, meramente
processo de demanda de remuneração, acabam as pessoas se unindo, se mobilizando,
porém, é a característica incremente, inerente à formação, à associação de residente,
que assim, pouco período... assim, apenas dois ou três anos máximo de formação,
período realmente intenso de atividades, e a efemeridade, a não, ao contrário do
ensino da medicina que são seis anos, mestrado que são quatro anos, são dois a três
anos de rodízio alto, de alta rotativa com alta taxa de trabalho. Então há dedicação
extra a esse tipo de interesse, a transmissão de conhecimento, de gestão em gestão,
cada vez, quase que sempre tem que ser intenso e não há acúmulo como instituição,
porque se dilui muito o conhecimento. As instituições filantrópicas elas não se fazem
prestigiar, e nas questões estaduais, como tem sido a política nacional da comissão
de residência médica, é a descentralização, as instituições locais hospitalares são
muito passivas, esperando as decisões estaduais, pouco propositivas e nessas
instituições a função dos coordenadores, dos preceptores, é altamente soberana e
muito pouco se ouve os residentes. Ou seja, se agente pensar que essa questão do
componente pedagógico relevante, tecnicamente estruturado, capacitante, ele não
está presente nem no estadual e muito menos nos locais, no qual existe processo
muito anacrônico, e aí a gente lembra claramente as histórias das reuniões, as
posições dos médicos preceptores eram quase que, a gente continua escravo, até de
preceptor novo que chegou na primeira reunião, foi eleito, questionar porque por que
que residente dava plantão fora, se existia dedicação exclusiva sem saber que existe
uma lei desde da década de 80 que tira a dedicação exclusiva. Uma das coisas que na
verdade, residência médica é um processo de formação não só técnico, mas é como
se fosse um rito de passagem na vida médica que o camarada, ao entrar, ele faz um
estádio probatório de esforço e de sacrificação, não só de capacitação cognitiva, mas
de ser capaz de provar que suportou aquilo ali, como se fosse um trote, que fosse
uma prova de capacidade moral, de sobrevivência, ao entrar no meio médico, muito
mais do que a própria faculdade. A faculdade tem algo para a ocupação médica, o
estudante de medicina ele é o pixote, é o café com leite, o residente não, o residente
é, “você quer ser meu colega?”, meu igual, passe pelo que eu passei, sofra, não

7
precisa necessariamente residência médica nos modelos inclusive tecnicamente
propostos, passar tanto esforço, e os médicos têm isso. Mas na verdade é a questão
cultural, não é uma questão técnica, modelo latino, modelo de formação, de coisa
machista. Residência médica é muito masculinizada no sentido dos membros, das
pessoas que pertencem. Não dos líderes, das programações, mas assim, no dia-a-dia,
o grosso da preceptoria é masculina, e tem esse rito, esses dados.

Entrevista 5 – Representante do Departamento de Medicina Preventiva da UFBA

1- Na verdade, eu acho que não tem uma política pra residência médica,
definida e explicitada pelo SUS, na Bahia. Acho que ela precisa primeiro
identificar quais são as necessidades do sistema, pra que o Sistema Único
de Saúde como gestor dessa instância e da política de saúde nessa
instancia estadual, e grande financiador das bolsas do programa de
residência no Estado. Precisava identificar melhor as necessidades da
especialização para a profissão médica e fomentar uma política explicita das
necessidades do sistema para essa formação.

2- O que deve definir a expansão de vagas é a necessidade de especialidades que o


sistema tem. A gente tem áreas hoje extremamente carentes de profissionais do
sistema e que nós não temos nem espaço para a formação. Geriatria, Medicina
Intensiva, formar profissionais para atenção básicas, que ainda que tenhamos
algumas vagas a gente precisa definir melhor uma política pra conseguir preencher
essas vagas e formar essas pessoas pra esse espaço de atenção. Acho que o critério
mais apropriado é a necessidade do sistema pra ele se estruturar e oferecer uma
atenção de qualidade com profissionais qualificados. E aí pra todos os níveis, acho
que não é só pensar na grande porta de entrada que a gente imagina que seja a
atenção básica, mas precisamos de profissionais pra os vários espaços de cuidado do
sistema de saúde, acho que isso deve ser o definidor de critério.

3- Sem dúvida. Acho que essa pergunta até já induz quem tem afinidade com essa
lógica. Assim, não dá pra conceder espaço de formação sem pensar num projeto
político-pedagógico, porque ela que vai definir como a essa formação vai se dar, não
só na questão do contexto, mas em torno de métodos, técnicas e a finalidade da

7
formação. Ter um projeto político pedagógico, a própria Constituição ter um projeto
político-pedagógico, para os programas de residência. Ele já vai implicar no espaço
coletivo de criação, não precisa ser, e não deve ser, um projeto político-pedagógico
feito por uma comissão, por exemplo, estadual de residência médica. Deve ser um
projeto construído com as escolas, com as entidades, com as instâncias de saúde,
apreciarem isso. Porque acho que, o que dá a riqueza e a viabilidade do projeto
político-pedagógico é a forma coletiva dele ser construído. E, em particular, envolver
profissionais da área de educação, porque a gente tem um viés, que acho grave na
área da saúde, todo especialista, profissional de saúde, principalmente médico
especialista, ele se acha na competência de formar o outro. Mas a gente não tem, na
nossa formação, um suporte pedagógico pra esse espaço de formação, e acho que é
necessário. Mas vamos formar um profissional especializado, que vai pra graduação
também, não entendo nem curso de graduação nem da linha de cursos sem um
projeto político-pedagógico como pressuposto.

4- Na realidade eu não acho que é um só. Eu acho que o Sistema Único de Saúde, a
gestão do SUS, tem um papel importante, até porque deve se envolver, direcionar
essa formação também, mas acho que envolver as escolas médicas, no caso da
residência. As escolas médicas e as entidades têm que criar uma cumplicidade, um
compromisso com essa formação que não é só do SUS. Até pra ele não ser
responsabilizado depois por tudo que ocorrer com essa formação inadequada. Acho
que tem que criar um espaço coletivo de construção onde o SUS pode ser, não só o
formulador, mas ele pode ser um grande definidor desse espaço, mas envolver os
outros atores. Quem forma na graduação, quem titula na pós-graduação, acho que a
gente tem que envolver as escolas, as entidades, e o sistema de saúde. Todos devem
participar da construção do projeto político-pedagógico, e aí definir... a gente tem
que fazer estudos de necessidades, de demanda, que áreas a gente precisa fomentar
em termos de programa, e não ser o inverso. Cada um idealiza seu programa, acha
que aquele é o mais importante e leva pro SUS financiar, que é assim como tem sido
construída a política da residência médica do estado, que não é muito diferente dos
outros estados no Brasil. A gente só tem chance de mexer um pouco nesse
mecanismo se a gente faz o inverso, chama todos pra construir um projeto e fazer um
estudo. Acho que a gente precisa ainda ter um estudo pra identificar quais são as
nossas necessidades dentro de formação, porque é tudo muita especulação e pelo

7
desejo pessoal: eu quero fazer esse programa, porque acho que precisa, porque
minha área precisa ser mais ampliada. Alguns até coincidem com a necessidade, mas
não necessariamente.

Entrevista 6–Articuladora de uma experiência de implantação de um programa


Municipal de residência em Medicina de Família e Comunidade no interior do
Estado da Bahia.

1, 2 e 3 - Olha, eu fiquei de falar de qual deveria ser. Até porque tem dois anos
que eu estou mais afastada da residência, eu fazia parte da Comissão Estadual
enquanto eu estava na Coordenação Geral. Na verdade nos implantamos o
COREME em Conquista e tínhamos os três programas, o Saúde da Família, o
de Ginecologia e Obstetrícia e o de Pediatria. E infelizmente nós não tivemos
candidatos para o Saúde da Família e ele terminou sendo descredenciado.
Acho que isso merece inclusive uma discussão grande, “o que é mesmo que
acontece?”. Isso não é muito diferente aqui em Salvador, os estudantes
egressos dos cursos [de medicina] ainda têm uma grande procura por outras
especialidades. A gente sabe que a demanda, hoje, dos estudantes de
medicina é muito marcada pelo mercado de trabalho, e que muitas vezes não
está de acordo com a demanda e com a necessidade do Sistema Único de
Saúde. Eu acho que precisamos ter médicos formados, não para esta
demanda, mas para a demanda do Sistema Único. Por exemplo, eu acho que o
médico, que é o que a gente precisa muito hoje, a gente fica sem. E acho que
também isso, como está extremamente ligado à demanda e a uma questão
mercadológica, combinar que o SUS também é um mercado de trabalho, e que
também pode estar, de alguma forma... por exemplo, em relação à Saúde da
Família, eu acho que essa discussão que vem tendo da Fundação Estatal é
uma questão extremamente interessante, que pode estar fortalecendo esse
movimento de Saúde da Família e está... quer dizer, hoje pra você estar sendo
empregado, no lugar do PSF você só basta ter a Graduação. E aí existe uma
discussão, que vem muito da discussão que leva e traz, inclusive, das
tecnologias. As tecnologias duras, as tecnologias leves. E eu acho que é um
grande erro a gente dizer que o médico de Saúde da Família é um medico que
não tem uma alta complexidade. Eu acho que tem uma alta complexidade, sim,

7
só que não é da complexidade como o leva e traz das tecnologias leves. Exige
muito mais do profissional, enquanto indivíduo, do que das especialidades
quando você trabalha com as tecnologias mais duras, como todo um
maquinário, todo um, as ressonâncias e companhia. Na saúde da família você
precisa de saberes, é necessário do profissional saberes de uma complexidade
que a gente não imagina. Você trabalhar com todos os fenômenos que estão
acontecendo ali, se você trabalha realmente na visão da promoção, da
prevenção, não tem como você dizer que isso não tem uma complexidade. A
gente precisa rediscutir isso e recolocar o profissional de Saúde da Família em
outro local, que não é o que hoje, mercadologicamente, vamos dizer assim,
está colocado. E aí assim, se eu posso entrar no Programa Saúde da Família,
ser médico da Saúde da Família, sem um tipo de especialização, pra que eu
vou fazer ela? Essa é uma questão... ao menos que você ideologicamente já
tenha essa compreensão dentro da sua formação, durante sua graduação, o
que é raro, você ter essa idéia, você tem essa compreensão da complexidade
que o programa da Saúde da Família exige. Você vai estar buscando,
preferencialmente, aquela especialidade que tem o maior número de
procedimentos. E aí é complicado, porque, eu estou falando de Saúde da
Família, mas, por exemplo, em Ginecologia e Obstetrícia a gente vai pelo
mesmo caminho que são as especialidades básicas. A gente vê a residência de
Ginecologia, de uma forma geral, voltada para uma média e alta complexidade
e a complexidade exigida na atenção básica da ginecologia, da pediatria, isso
não é visto. Tanto quando a gente colocou a residência em Conquista, a idéia
era exatamente de que a gente pudesse estar formando todo currículo e todo o
trabalho era um trabalho pra formar um profissional voltado pras demandas do
SUS, e entendendo a ginecologia e a pediatria como especialidade básica.
Então os meninos tinham uma carga razoável no hospital, dentro das cirurgias,
dentro dos internamentos e tal, mas eles também tinham uma boa carga horária
na atenção básica com a parte de prevenção, de pré-natal, de pericultura, além
de, também, eles tinham plantão no SAMU, eu acho que tem que conhecer a
rede do SUS e o que é que a rede do SUS, como é que ela funciona, como é
que é esse curso, conhecer... eles passaram numa parte da residência também
conhecendo todo o funcionamento da regulação, central do leito, a central...
Então tudo isso tava previsto na residência, você não tem como ser um medico

7
que vai estar lá na emergência da Tysila Balbino [maternidade importante de
Salvador] e você não sabe como funciona uma regulação de leito, como é que
funciona o SAMU, como é que funcionam as coisas. Então, assim, os
residentes passavam, inclusive também pela auditoria, conheciam o sistema da
auditoria, do controle de avaliação do município. Essa foi uma sugestão,
inclusive, que a gente levou pra comissão estadual, mas se discutiu muito
rapidamente e achou-se que pra Salvador isso não seria muito viável. Eu trouxe
essa proposta pra comissão estadual [CEREM] de residência médica, pra que a
gente pudesse estar incluindo dentro do programa de residência uma parte que
é passar, não é um período enorme de tempo, mas um pequeno período,
dentro de algumas instâncias do SUS que é extremamente importante, como
regulação, como controle de avaliação, como auditoria, ver como é que
funciona a central de leitos, ver como é a complexidade, as dificuldades que um
regulador tem nessa história. Acho que é fundamental que, se a gente quer
formar profissionais pra o SUS, que esses profissionais conheçam a rede como
ela funciona. Exatamente o ano eu não me lembro, mas foi da vez em que eu
estive lá na residência, eu só voltei em 2006, 2004, 2005. E acho que essa é
uma questão fundamental. Se você for ver todas as residências médicas que
hoje existem, deixa eu ver se estou enganada... quase todas, vamos dizer
assim, acho que 80%, 90% das bolsas são pagas pelo Estado, uma pequena
parte é pelo MEC, e eu não me lembro de alguma instituição privada que
pagava bolsa. Mas eu sei que uma boa parte, acho que 90% das bolsas, se
tiver alguma bolsa que não seja paga pelo setor publico, 90% é pela SESAB.

4- Eu não tenho dúvida que, assim... eu acho assim, se você tivesse residência mantida
por hospitais privados, que eles mantivessem as bolsas e eles mantivessem toda uma
estrutura da residência, eles poderiam estar... eu acho que tem a regulação da
CNRM, a Comissão Nacional de Residência Médica... e se eles estão (?), a regulação
da CNRM, eles definem pra que mercado eles estão formando esses profissionais.
Mas na medida de que as bolsas e toda uma infra-estrutura é mantida pela SESAB, e
a proposta é formar profissionais, eu imagino, pro SUS, eu acho que tem que estar
nessa regulação é a SESAB dentro da Comissão Estadual de Residência Médica.

7
Agora, uma comissão que realmente tenha uma participação da sociedade organizada
como um todo, tanto do conselho das representações médicas no estado, contanto
que tenha condições legítimos, e eu acho que seria interessante constituir um fórum
que pudesse se reunir com seus comissários, reunião de ordinários não, mas um
fórum que tivesse anualmente com a participação mais ampla dos movimentos
sociais, porque, afinal de contas, são os usuários que, se a residência médica existe e
se o SUS existe é exclusivamente porque existem usuários que precisam dele. Então
acho que deveria haver um fórum, algum espaço, com uma periodicidade anual,
semestral, não sei, mas que pudessem ampliar essa discussão com os movimentos
sociais sim. E eu acho que a gente precisa rediscutir essa estrutura de residência que
a gente tem. E agora as residências, de forma geral, não são residências que formam
para o SUS, isso sai muito caro. Quando você fala na expansão de vagas eu acho
que, se você é o financiador e você tem interesse, se o Estado é o financiador maior e
tem interesse em formar pro SUS, eu acho que ter que definir se aumenta a vaga e da
onde aumenta a vaga, é uma necessidade da rede do SUS. Por exemplo, hoje a gente
quer fazer uma reforma psiquiátrica e a gente não tem psiquiatra, eu acho que é a
primeira vez nesse ano, que eu tive noticias, eu não tenho nem certeza disso, eu tive
noticias que é a primeira vez que agente tem mais candidatos do que vagas em
psiquiatria, porque das outras vezes sempre sobravam vagas em psiquiatria. Ou seja,
psiquiatria é uma especialidade onde você não tem procedimentos, onde a clínica é
soberana e, assim, a grande tecnologia, por exemplo, que você, enquanto aparelho,
enquanto Estado, tem que investir na saúde mental, é das tecnologias leves, você tem
que estar capacitando, capacitando, você não tem que ter grandes aparatos pra estar
atendendo essa população. Então, o residente de psiquiatria, eu acho que a gente
precisava estar reformulando, uma psiquiatria voltada... imagine, você tem uma
reforma psiquiátrica, que é uma política nacional pra saúde mental, e você tem duas
residências no estado que formam pessoas que não são... que não tem nenhum...
assim, a residência é exclusivamente dentro dos hospitais, eles não fazem dentro da
sua especialização, dentro da sua formação nenhum estágio em serviços
substitutivos, que é uma política do SUS, da reforma psiquiátrica, você está,
progressivamente, diminuindo os meios hospitalares e criando serviços substitutivos
e você tem essa residências onde os residentes não conhecem os serviços
substitutivos, não ouvem falar da reforma psiquiátrica, e é super complicado isso,
tanto que a gente, enquanto área técnica do estado, saúde mental, a gente está

7
propondo uma participação generalistas de saúde mental, de instância, à nível de
especialização, pra poder cobrir essa grande demanda. Hoje agente tem 109 CAPS
[ no Estado da Bahia] e a regulação fica extremamente complicada. Aí você fica,
assim, os psiquiatras mudam toda hora, de um lugar pra o outro a quem estiver
oferecendo um salário maior, que é o que acontece com o PSF, que tem uma
rotatividade muito grande, e acho que essa proposta da fundação estatal possa, de
alguma forma, regular os fluxos dos profissionais de saúde da família, tanto que a
gente tem discutido muito, e como a reforma, a estrutura, hoje como tem se dado a
implantação de discutir saúde mental é muito semelhante à da saúde da família. Está
discutindo a possibilidade de estar incluindo nessa fundação estatal os profissionais
da reforma psiquiátrica.

Entrevista 7– Representante da Associação Bahiana de Medicina

1- É uma questão bastante relevante, a política adotada pelo Estado, no meu


entender, talvez por uma tradição cultural e ainda sem conseguir a modificação
dessa tradição, ela não tem nenhuma espécie de regulação. É interessante se
notar que existe uma demanda social por determinadas especialidades,
inclusive a própria atenção básica, caracterizando-se pelo programa de saúde
da família, que hoje se reconhece que deve ser não só um profissional
generalista, mas um profissional que entenda dos problemas, das necessidades
básicas de saúde da população, o que é diverso, é uma definição diversa, não
existe nenhuma regulação do estado, é a principal fonte pagadora,
mantenedora, dos programas de pós-graduação lato sensu que é a residência,
uma das formas é a residência, então não existe uma regulação do Estado.
Então, assim, esse eu acho que é o principal entrave, eu acredito que precisa
existir uma modificação dessa política na tentativa de regulação do Estado,
entretanto sem, digamos, tirar a autonomia do indivíduo na sua escolha
profissional. Essa é uma problemática importante porque passa porque passa
por uma questão de autonomia mesmo, de vontade própria do indivíduo, e aí
entra naquela questão, qual é o modelo hegemônico, qual é o modelo que
existe hoje, que é o modelo tradicional, bastante voltado pra especialidade, o
conceito de sucesso profissional na área médica é a especialidade, ou o
conceito da política econômica vigente neoliberal, do sucesso econômico, se

7
valoriza mais o especialista. Então precisa haver uma mudança regulada pelo
Estado, o Estado passar a ser um dos braços que regulamenta o mercado, e eu
estou aqui utilizando a palavra mercado no sentido da realidade atual, precisa
haver uma modificação dessa realidade atual, um estímulo pra o profissional
ser aquele profissional médico que é necessário pra sociedade, e não aquele
profissional médico que é o modelo de sucesso em padrões, na grande maioria
das vezes, herdados de países mais desenvolvidos em algumas áreas, mas
não a saúde, que é justamente os stados Unidos, a Norte América, que é um
exemplo concreto do que eu estou falando.

2- As necessidades básicas da população, não tenho a menor dúvida disso. Então, à


medida que o Sistema Único de Saúde se organiza é possível ter um mapeamento de
determinadas regiões onde as instituições formadoras de médicos estão presentes e
precisa haver um diagnóstico disso.Então se há necessidade de X médicos da saúde
da família, serão formados, serão abertos X vagas para médicos da saúde da família,
se necessário X Oftalmologistas, X Cirurgiões, X Clínicos, X Cardiologistas, as
vagas seriam abertas proporcionalmente à necessidade do local, do sistema de saúde
local. Entretanto pra que isso aconteça, eu volto a afirmar, é necessário que haja uma
valorização desse profissional, ou seja, precisa haver uma política de carreira para o
médico que se dedica ao público, para que haja estímulo para que os jovens possam
estar escolhendo essas carreiras. Esse é um processo difícil, porque se você for
imaginar que, por um processo natural de nossa cultura, os estudantes atuais de
medicina são a elite, então, eles são elite, eles têm o modelo, nas suas instruções
formadoras, que são os nossos professores de medicina que, na sua grande maioria
das vezes, são especialistas, aí que têm o modelo, criam o modelo pro estudante da
valorização da especialidade como símbolo de sucesso profissional, símbolo de
satisfação, etc, isso faz com que haja uma enorme dificuldade dessa regulação por
parte do Estado. Então, enquanto não houver um plano de carreira para o médico que
se dedica ao público, seja ele o que for, saúde da família, generalista, especialista, o
braço regulador do Estado será fictício, não será importante.

3- A política de residência médica e o projeto pedagógico de competência... um projeto


baseado em competência, pelo que eu entendo dentro da educação médica, é um

7
ideal, seria um ideal, entendendo competência como a união de habilidade, de
conhecimento e atitude, ou seja, é a capacidade, dentro de um determinado contexto,
do médico vir a realizar um ato médico, ou seja, que implica em diagnóstico,
tratamento, prevenção, etc, etc. Olha, pra que se tenha um projeto pedagógico
baseado em competência precisa estar muito avançado na educação médica. Eu acho
que o rumo, o norte parece ser esse, é interessante notar que as políticas inovadoras
em educação médica mostram pra esse sentido. A relação entre política de residência
médica e um debate sobre competência dentro de um projeto pedagógico, o que me
vem à mente agora é talvez uma necessidade de que nossas instituições formadoras
estejam preocupadas em auferir, de alguma maneira, muito mais competência, do
que conhecimento apenas, para as necessidades da população. Então, talvez seja a
questão, quer dizer, eu preciso de um médico de saúde da família, quem é o perfil
dos profissionais que estão na saúde da família hoje, ou são os recém-formados, que
não fizeram nenhum tipo de especialização, são teoricamente generalistas, deviam
sair da faculdade preparados pra atender à atenção básica, em termos de
procedimento, em termos de diagnóstico, principais doenças mais prevalente,
endêmicas e tal. Mas, daí pra dizer que ele está competente pra isso, competente na
urgência, emergência, competente nos problemas básico da saúde, etc, é uma coisa
mais além. Eu acredito que, se é isso que está sendo perguntado, se eu entendi bem a
pergunta, eu acho que sim, tem que passar por uma discussão no projeto pedagógico,
não tenho a menor dúvida disso.

4- Olha, eu acho que deveria ser regulado pelo Estado, passando do pressuposto que é
um Estado democrático, quer dizer, que seria um discussão que tem que passar pela
sociedade, então os conselhos de saúde, o sistema único na sua essência. Quer dizer,
tem que ter uma regulação social, que é o necessitado, é o usuário, o usuário da
profissão médica é o cliente, o que se chama de cliente na política neoliberal, o
usuário ele é o determinante, ele que vai dizer quais são as necessidades. Só que,
para se fazer esse diagnóstico, o Estado que tem que estar presente. Então, eu acho
que deve ser uma política de Estado, e não de governo, primeiro, e o Estado que tem
que ter esse diagnóstico, o Estado com a participação da sociedade. Então, eu acho
que quem tem que regular é o Estado. Porque assim, o liberal, o privado, ele vai
regular pra o que ele está regulando, que é a superespecialização, porque o dinheiro
vem dos recursos tecnológicos, é a evolução tecnológica que faz com que o recurso

8
venha. E assim, as análises que eu conheço em relação à distribuição de profissionais
médicos oriundos da residência, vagas de residência, etc, todos os trabalhos
demonstram que os médicos estão onde está o dinheiro, justamente por causa desse
modelo hegemônico. Então, ou o Estado tem um plano de carreira que valorize o
profissional que se dedique à área pública, seja ele especialista ou não, porque nós
também não podemos esquecer que o especialista é necessário no discurso, eu acho
que o discurso não pode ser “o médico tem que ser da atenção básica, o médico tem
que ser...” não, o médico tem que ser especialista também, se ele quiser, e a saúde da
família tem que ser encarada como uma especialização, mas, especialista que eu
digo, no termo que a gente conhece, quer dizer, um cirurgião, um oftalmologista, um
transplantador, ou seja, aqueles que incorporam alta tecnologia, eles são necessários
também, mas o que precisa é ter uma política que valorize também o extra-
hospitalar, que valorize a atenção básica. Se isso acontecer, eu acho que quem tem
que regular isso é o Estado, é o Estado que tem que determinar isso. No momento em
que nós tivermos bons hospitais públicos, com recursos tecnológicos, quando nós
tivermos uma atenção básica funcionando bem, esse é o sonho do SUS, acho que é o
que todos nós, que temos essa visão do social, etc, temos que lutar pra ter. Então,
acho que o regulador é o Estado.

Entrevista 8– Representante da Escola Estadual de Saúde Pública

1- Na verdade, não existe consolidada uma política dentro do SUS no que diz
respeito à secretária de saúde do estado [SESAB], e às secretarias
municipais uma política de residência médica. O que se observa na
residência médica é um respeito à livre demanda. Mais ou menos se
estrutura visto que, a SESAB é quem pega cerca de 80% a 85% das bolsas
dos médicos residentes, tem se desenvolvido à muito tempo, pelo menos 16
anos, uma política de conceder bolsas a instituições que não são da rede
própria, principalmente os hospitais, porque a residência médica se dá, em
sua grande maioria, dentro dos hospitais, o que já caracterizaria uma política
desconecta com o sistema único, que não é só de atenção secundária e
terciária, basicamente é na atenção primária, na saúde básica, mas não se
caracteriza uma política. Existe um direcionamento pra conceder bolsas nas

8
áreas onde há, vamos dizer assim, necessidade de postos, de profissionais
médicos capacitados, diria até especializados. Não tem sido essa a política
empreendida, embora algumas escaramuças de estimular demanda, de
reforçar o quadro de vagas para determinadas especialidades exista,
principalmente a partir do momento em que, a cerca de 8 anos atrás, se
tomou como uma diretriz, não colocada em nenhum local escrito, uma
diretriz de consenso, que a SESAB, em hospitais que não fossem da rede
própria, iria prover as bolsas na área básica. Exemplos disso é o próprio
Hospital Universitário Prof. Edgar Santos, que é o Hospital da Universidade
Federal, portanto, do MEC (Ministério da Educação e Cultura), que têm
grande parte das suas bolsas, entre 40%, 50%, quase isso, pagas pela
secretária de saúde do estado [SESAB]. E basicamente se dirige o todo, a
maioria, para as grandes áreas, as áreas básicas, e pouca coisa pra áreas
de carência de profissionais no sistema único de saúde. Não existe,
repetindo só pra concluir, não existe de fato uma política estabelecida,
embora hoje, aqui na escola estadual de saúde pública, a gente já trabalhe
com essa intenção, com esse objetivo geral. Mas vamos traçar ainda
objetivos específicos e estratégia pra que isso possa acontecer.

2- Primeiro que eu acho que respeitar a livre demanda deve ser uma tônica presente.
Mas como gestor de saúde, na área de formação, a escola estadual, que é gestora de
saúde na área de formação, tem que antes estar atenta para os movimentos e para as
necessidades próprias do sistema único. Eu acho que, estabelecer, por exemplo, uma
conexão entre uma carreira estadual de médicos da saúde básica, ou seja, médicos
com formação em medicina da família e comunidade, é uma política adequada. Em
conjunto com oferecer uma carreira onde o médico possa ingressar, e dentro dela ele
possa receber capacitação, no nível de residência médica, inclusive submetido a
concurso de residência médica, é uma boa política. Eu entendo que, como em toda
pirâmide, e essa figura de pirâmide as vezes recebe contestação, a gente tem idéia de
que a base é o mais importante, deve ser mais larga. O nome Saúde Básica não quer
dizer que é uma área onde há mais baixa complexidade, não quer dizer que seja uma
área onde tenha que haver menos capacitação, muito pelo contrário. E eu acho que
uma boa política é estabelecer critérios para estimular, não só a demanda, mas a
fixação dos profissionais que vão atender ao processo de atenção, que eu chamo mais

8
de processo do que programa, ou mesmo seria mais adequado chamar de política, de
PSF/PACS dentro da atenção básica. Pra ficar mais claro, duas políticas distintas:
respeitar a livre demanda, oferecer vagas nas especialidades e criar uma carreira
onde você possa estimular a entrada de médicos que desejem trabalhar na saúde
básica, sendo esses médicos capacitados em medicina da família e comunidade.

3- Acho que é fundamental sempre discutir projeto pedagógico, embora tenha a


residência médica uma característica muito particular que eu acho que deve ser
respeitada. E as instituições devem estar conscientes, ter no seu próprio âmago esse
sentido maior de que, como eu vou dizer e sempre repito isso, em residência médica,
toda a demanda é oriunda da instituição. Isso pra mim resume, como um dogma,
todo o processo de pensar, de instituir projetos pedagógicos e desenvolver programas
de residência médica. Trocando em miúdo. Você tem uma instituição como a
SESAB, dentro dela tem outras instituições hospitalares que são os hospitais nos
quais se desenvolve a residência médica e espero que, em breve, uma rede onde se
desenvolverá o treinamento e a capacitação de médicos para a medicina da família e
comunidade. Isso como política da SESAB, porque hoje ainda não existe na
instituição SESAB, Secretaria de Saúde, uma rede com o programa de saúde da
família, de medicina da família e comunidade. Então você tem essa instituição
SESAB, e você tem os hospitais. Quando eu digo que toda a demanda é oriunda da
instituição, porque um projeto de programa de residência médica, que nós chamamos
de PCP, Proposta de Credenciamento de Programa, ela deve conter todas as
intenções, o projeto pedagógico e a base, a capacidade instalada pra desenvolver esse
projeto pedagógico. Então vou citar o exemplo de um programa hospitalar:
Anestesiologia. Se o hospital A, vamos citar como exemplo o Hospital Geral
Roberto Santos, ele quiser instituir o programa de Anestesiologia, eu vou entrar
nesse hospital com uma instituição propriamente, essa instituição propriamente, esse
hospital vai desenvolver um projeto de programa com um projeto pedagógico
baseado nos critérios mínimos propostos em conjunto pela Comissão Nacional de
Residência Médica, Federação Nacional dos Médicos, Conselho Federal de
Medicina e Associação Médica Brasileira, aí representada pela sociedade de
anestesia, criar o projeto dentro dos critérios mínimos e enviar pras comissões
Estadual e Nacional e começar a desenvolver esse projeto, concorda? No que diz
respeito à especialidades, os projetos pedagógicos , na residência médica, estão

8
atrelados aos critérios mínimos para desenvolvimento de programa. Como toda
demanda é oriunda da instituição, se os preceptores, por exemplo, vão ser
remunerados, se os campos de estágio vão ser só no Hospital Roberto Santos, ou
serão também fora dele, chamados de campos estágios externos, caberá à instituição.
Não é diferente pra qualquer outro programa, seja ele nas áreas básicas de medicina,
clínica, de cirurgia, de ginecologia e obstetrícia, de pediatria, ou mesmo de
programas de saúde da família, medicina da família e comunidade, não é diferente. O
projeto pedagógico ele já é, de certa forma, discutido dentro do âmbito nacional, na
comissão nacional de residência médica, mas deve ser objeto de discussão da
unidade propositora, entendeu? A unidade propositora, ela própria como, por
exemplo, a secretaria de saúde, sendo a gerente, a gestora do programa de medicina
da família e comunidade, que eu proponho, e é uma proposta antiga minha, que seja
pra todo o estado, quem já faz o programa hoje, que até sobra vaga, há vagas ociosas
para a residência de medicina da família e comunidade, que esse gestor seja, que essa
gestão seja única da SESAB ou seja compartilhada, com a fundação holon, ou
mesmo pela Escola Bahiana de Medicina, que já mandou um projeto, ou mesmo a
prefeitura municipal de Vitória da Conquista que já teve seu projeto aprovado e
agora foi descredenciado por falta de residentes que demandassem fazer o programa
lá na prefeitura, no município. Então, tudo isso, acho que a SESAB poderia instituir
uma demanda pra criar um programa único onde se faça, assim, vários campos de
estágio. Mas o projeto pedagógico, que é o objeto da sua pergunta, vem por aí
discutindo, respeitando os critérios mínimos, respeitando as instâncias, embora se
possa se propor uma mudança de modelo, nada é estático, tudo é dinâmico. Mas já
existe uma necessidade de ser respeitar os critérios estabelecidos, mesmo que pra
mudar se respeite, se proponha a mudança, se discuta essa mudança no âmbito das
instancias. Federal, que é a Comissão Nacional, estadual, que é a Comissão Estadual
de Residência Médica, chamada CEREM, e dentro das instituições com as
COREMs, Coordenação de Residência Médica.

4- No estado da Bahia eu não tenho nenhuma dúvida, nenhuma dúvida, que se deve ter
em mente primeiro as necessidades da saúde no estado da Bahia, respeitando a livre
demanda, certo?... O que é que eu chamo de livre demanda? Livre demanda das
instituições que vão propor, se elas puderem pagar... Acho que, no estado da Bahia, a
instituição que deveria fazer essa política é a SESAB. Porque a SESAB? Dentro do

8
próprio quadro vigente. A SESAB paga 80% das bolsas, mas acho que a SESAB,
como propositora-mor, máster, da política, ela deve respeitar a livre demanda dos
médicos recém-formados ou que queiram fazer programas que não sejam os
determinados ou os identificados como os prioritários pela SESAB, deve-se
respeitar, contanto que a SESAB diga: essas bolsas eu pago, com critérios pré-
estabelecidos, aquelas eu não vou pagar, porque não é a intenção nossa. E como, no
geral, a gente sabe que a SESAB paga 85% das bolsas, a secretaria de saúde mantém
85% dos programas, seja na rede própria, seja na rede filantrópica. Ou mesmo, em
algumas situações, até em hospitais particulares, ela mantém, certo? Ela paga. Ela
deve ser a propositora, embora, eu não sei se me fiz entender, ela deva respeitar a
livre demanda, não só do indivíduo médico, como da instituição que quer propor.
Como comissão estadual, e aí eu não estou falando, exclusivamente, como escola
estadual de saúde publica, mas como componente da comissão estadual, eu vejo que
as propostas podem partir, baseadas primordialmente em quem vai pagar a conta,
porque a prerrogativa primordial é a bolsa, não pode existir programa de residência
médica sem bolsa. Se a instituição, exemplo, eu vou citar um exemplo bem atual. Se
o Hospital da Bahia, que recém inaugurou, quiser propor um programa de residência
em Fisiatria, e ele se colocar como provedor da bolsa, atender aos critérios mínimos
no projeto e apresentar à comissão nacional e estadual e a gente visitar e ele for
credenciado, a SESAB como instituição de maior peso nada vai ter que interferir. No
entanto, se esse mesmo hospital propuser à SESAB que pague suas bolsas, pra que
desenvolva esse projeto de residência médica nessa área, a SESAB vai julgar nos
técnicos e específicos se tem interesse ou não de ajudar essa iniciativa, de manter
essa iniciativa, mesmo não sendo a Fisiatria uma área de prioridade suposta na
atenção básica, ou no atendimento do SUS. Então você veja, você pergunta, pra
mim, quem deve determinar essa política, não é isso? E eu complementando digo:
exemplo, na atenção básica, como eu já citei, a SESAB constrói um projeto de um
Programa de residência e medicina da família e comunidade. O propositor do projeto
pode ser a Fundação Estatal de Direitos Privados, que tem no seu âmago esse projeto
pra o residente, o médico, prestando concurso pra residência, escolha fazer seu
programa na Fundação Estatal de Direito Privado, seja ela desenvolvida num
hospital, ou que seja na própria rede, que a SESAB crie. Então eu acho que o
ingresso do médico para cumprir programa de residência numa Fundação Estatal de
Direitos Privados, ou num programa da secretaria de saúde, pode ser acompanhado

8
dentro desse projeto com a determinação de que, finda aquele programa de
residência, onde ele exerce o aprendizado, ele já seria um servidor, que poderia, por
opção dele, senão ele poderia desistir, mas ele, por opção, já seria um servidor que
seguiria numa carreira, que começaria com um programa de residência médica. Não
que seja essa a única maneira de inserção do profissional médico na Fundação
Estatal de Direitos Privados. Mas, para não haver nenhuma necessidade de mexer
com o que já está estabelecido de maneira tão arraigada, de maneira tão bem
discutida, ao meu ver, que é essa integração na Comissão Nacional de Residência
Médica entre FENAM, Federação Nacional dos Médicos, Conselho Federal de
Medicina, Associação Médica Brasileira e Comissão Nacional de Residência
Médica, mas não se quebre isso, que o proponente do projeto, do PCP, do programa
seja a fundação estatal. E que na fundação estatal no seu próprio regimento ou
estatuto, tenha prevista que o médico que ingressa para o programa de residência
médica tenha a perspectiva de evoluir, depois de cumprir os dois anos desse
programa, na carreira. E aí ele vai se capacitando melhor, com uma empresa pública
de direito privado, ou publica de direito publico, mas evolua numa carreira. Porque o
que se pensa na verdade é assim: não, vamos construir um processo no qual o
indivíduo, depois de um concurso, faça sua residência dentro da instituição. E eu
acho que é justamente o contrário. Vai haver o caminho do treinamento em serviço
proposto num concurso, e pode ser mantido mesmo, exemplo: hoje nós oferecemos
vagas de residência médica sobre concurso unificado na Bahia, pra todas as áreas e
todos os hospitais. O concurso é unificado, mas um proponente será, por exemplo, a
Fundação Estatal de Direito Privado, seja ela, como já falei antes, um hospital, seja
ela a própria SESAB, seja ela a área de detenção básica que propõe.

Entrevista 9 – Coordenador do Programa de Residência Médica em um hospital


filantrópico da Bahia

1- Fundamental é que, os médicos recém ingressos nas residências médicas,


eles tenham uma visão voltada pra saúde pública, voltada pra sociedade.
Então, qualquer programa de residência médica, quer seja aquelas que
envolvem atenção básica, quer seja aqueles estejam muito mais
relacionadas a uma especialidade a uma inserção de alta complexidade,
todos eles têm que ter uma visão da sociedade. A sociedade precisa tanto

8
da atenção básica, da consulta médica, do preventivo, como também a
sociedade precisa de especialistas pra poder fazer uma apendicectomia,
fazer uma colecistectomia, trocar uma válvula cardíaca, fazer uma
neurocirurgia, entre outros. Então a política do SUS deveria contemplar esse
dois espectros da assistência, agora, fundalmentamente o indivíduo voltado
e sendo sensível ao conjunto, à sociedade. Não é isso que eu tenho visto,
não é essa política que eu tenho visto. Então não há, no meu modo de
entender, de maneira muito pragmática, não há um planejamento
estratégico no sentido de se formar o médico, que saiu da residência, dentro
desse conceito de saúde pública, com visão do SUS. Por exemplo, eu tenho
conversado com alguns colegas, poucos têm, por exemplo, a noção do que
representa a emenda constitucional 29, do que ela poderia estar
representando pro conjunto da saúde no país. Então, é como se fosse uma
dissociação completa, o cara recebe e ele aprende até a fazer uma
anestesia, ele aprende a fazer uma cirurgia, ele aprende a clinicar, mas não
é passado pra ele, ou não é feito o debate durante a residência médica com
aspectos relacionados com à saúde pública. Então ele sai um excepcional
técnico, mas, às vezes, com baixa sensibilidade, com baixo conhecimento
da saúde pública, então parece que esse é preparado na residência médica
pra trabalhar no hospital privado. Então, esta é a política de residência
médica que eu vejo na Bahia. Não há então, resumindo, um planejamento
estratégico, pra que tipo de residente a gente quer formar. Aí sai um
residente que a gente, no final, nem sabe muito bem como é que ele é,
como é que ele pensa.

2- Pergunta excepcional, ta aí uma pergunta muito bem feita, porque exatamente isso
foca a sociedade como protagonista dessa história, dessa questão toda. Então, qual
deveria ser o critério? A necessidade da sociedade. Então, a sociedade está
precisando de especialistas na área de anestesiologia, porque? Porque o estado da
Bahia hoje é o sexto estado com a pior relação anestesistas e população. Então,
quando nós fazemos o debate no sentido de se aumentar as vagas de residência
médica na área de anestesiologia, aí, prontamente, os protagonistas do contrário se
arvoram, aí tem sociedades de especialidades, tem cooperativas, tem grupos que se
arvoram pra dizer assim: “Isso é loucura! A gente precisa fazer reserva de mercado!

8
Isso vai inchar o mercado, nos vamos perder o emprego!”. Quer dizer, não há um
olhar pra sociedade. A situação de hoje, faltando anestesistas na rede, e aí os
pacientes morrendo nas filas, quer seja por falta de anestesistas, quer seja por falta de
cirurgiões. Então, qual é o grande critério? É a necessidade da sociedade! Está
precisando de anestesistas, é preciso formar anestesistas pra atender essa sociedade,
pra resgatar uma relação digna de especialista com população.

3- Não tenha dúvida. Eu penso que o período de residência médica é um período rico,
plural, como eu falei em relação à primeira pergunta, é preciso, na verdade, debater
uma série de questões. É preciso formar tecnicamente o indivíduo, o médico? Claro
que é. È preciso dar a ele todas as condições pra ele ser um grande especialista, um
grande clínico, enfim, um grande profissional, total. É preciso que o hospital tenha
um parque tecnológico, no caso do ambiente cirúrgico, é preciso que o indivíduo da
gastroenterologia, que ele tenha lá os equipamentos pra fazer, por exemplo,
endoscopia. Enfim, tem que ter todo esse armamentário tecnológico, tem que ter
todo o armamentário científico, é preciso estimular também a questão científica.
Mas, além desse cientificismo e desse tecnicismo, é preciso também formar o
cidadão, é preciso que ocorra esse debate. A competência não é só a competência
técnica, é a competência ética, é a competência moral. Então é preciso que o
indivíduo saia da residência médica, mas gostando, querendo também inserir isso na
saúde pública e não dedicar-se exclusivamente à iniciativa privada.

4- A sociedade. A sociedade organizada. Aliás, já existe isso, se nós formos fazer um


olhar sobre a organização da residência médica no Brasil, nós temos a Comissão
Nacional de Residência Médica [CNRM], ela tem uma assembléia que é bastante
plural, ela representa um conjunto de atores que definem sobre os aspectos
relacionados a esse tema, nós temos as Comissões Estaduais de Residência Médica,
essas comissões estaduais, elas são também plurais, e nós temos as comissões
hospitalares, as COREMs, as Comissões de Residência Médica que estão em cada
serviço, em cada hospital, em cada universidade. Então, essa COREM, ela é também
plural, ela tem uma representação do conjunto dos atores daquele local onde a
residência está sendo realizada. O que eu penso é que, ao nível da CEREM e da
Comissão Nacional de Residência Médica, ela deveria ser mais plural ainda, nós
deveríamos ter, além das organizações de saúde fazendo parte da assembléia, os

8
movimentos organizados, a sociedade organizada. Então, ter uma vaga lá pro
Movimento Sem Terra [MST], um representante do Movimento Sem Terra, que é
um movimento social excepcional, brilhante, e lá nos seus assentamentos existem
pessoas que adoecem, têm câncer, têm depressão, enfim, aquela questão da saúde
dentária, do riso, do riso com dignidade. Então, evidentemente que, penso que essas
assembléias, que essas comissões, Comissão Nacional, Comissão Estadual de
Residência Médica, é preciso que se ampliasse o

leque de protagonistas, de atores que definem sobre as políticas relacionadas ao ensino


de residência médica, para que a sociedade, somente dessa forma, seja dessa forma o
principal ator, a principal atriz desse processo. Então não deixar um assunto tão
importante na mão apenas de médicos, mas também dos usuários, que às vezes, o
médico pode ser duplamente, o médico pode ser também usuário, o médico também
adoece. Então, o que eu penso é que a sociedade sim, é ela que deveria exercer o papel
protagonista. De que forma? Da forma representativa, a sociedade representada. Então, o
que eu sugiro é uma ampliação, além das instituições médicas, também outras
instituições, aí o pessoal da educação, que é importante no ponto de vista pedagógico, e
os movimentos sociais, que poderiam estar inseridos aí nessas comissões.

8
Anexo V – Reflexões sobre a Residência Médica

Reflexões sobre a Residência Médica 17/09/2007


Criada por decreto presidencial em 1977 e regulamentada por lei em 1981, a
Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) tem uma estrutura
organizacional bem definida. Por intermédio de seu plenário, garante autonomia total
nas discussões pertinentes a esse importante segmento da formação em Medicina.

Os nove membros do plenário da CNRM são representantes de entidades de


credibilidade e com inserção social, tendo seus assentos assegurados legalmente.
Todos possuem vínculos, diretos ou indiretos, com a residência médica e trabalham
com o objetivo de estabelecer resoluções para possibilitar a excelência no
treinamento médico em nível de pós-graduação.

Esse mesmo plenário posiciona-se enfaticamente contra a violação dos direitos


dos residentes e é opositor sistemático de qualquer tentativa de transformar os
acadêmicos em mão-de-obra de ocasião.

Recentemente começou a ser divulgada mais intensamente uma versão de que a


residência médica é uma política de saúde. Essa versão, é evidente, vêm daqueles
que enxergam a medicina pela janela de seus gabinetes. São pessoas que hoje
formam uma nova classe: a dos barachéis em medicina que estão longe da prática
médica e que não interagem um momento sequer com a comunidade. Esse mesmo
grupo, diga-se de passagem, quando necessita de atendimento, busca o médico que
cursou a melhor residência, se possível, com mestrado, doutorado e pós no exterior.

As críticas à residência médica são, na maioria das vezes, desqualificadas,


embora respeitadas de acordo com os princípios democráticos e o estado de direito,
pois se trata da garantia do contraditório. Porém, os críticos têm de demonstrar
coerência nas atividades profissionais. Afinal, não basta ter CRM para passar da
categoria de bacharel para a de médico.
É primordial que a residência médica seja respeitada, que não seja vista sob a ótica
estreita de política de saúde. Ela é muito mais: é e deve ser sempre encarada e tratada
como política de governo, acima de partidos e de homens. É um instrumento
essencial ao bom atendimento em saúde.

Aqueles que, por opção ou por incompetência, não conseguiram exercer a


medicina, infelizmente passaram a se preocupar erroneamente com aquilo que é a
pérola da coroa da assistência de qualidade: a residência médica. Talvez,
futuramente, revejam seus valores distorcidos e comecem a contribuir para uma
medicina melhor e uma saúde digna.

9
Antonio Carlos Lopes é presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica e
professor titular da Disciplina de Clínica Médica do Departamento de Medicina da
Unifesp

Obs: retirado de http://www.reporterdiario.com.br/index.php?id=35600

Anexo VI – Nota Contra a Resistência às mudanças na formação em Residência


Médica.

Nota contra a resistência às mudanças na formação em residência médica

O Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), na


pessoa de seu presidente, Helvécio Miranda Magalhães, vem se posicionar contra o
artigo Reflexões sobre a Residência Médica, de autoria do atual Secretário-Executivo
da Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), Dr. Antonio Carlos Lopes. O
artigo mencionado apresenta opiniões retrógradas que não incorporam os grandes
avanços que vêem ocorrendo nas áreas da saúde e da educação do país.
Tais opiniões não nos surpreendem pelo fato de terem sido emitidas pelo
coordenador de uma Comissão que foi instituída no período da ditadura militar, mais
voltada aos interesses das corporações que a compõem, centralizadora, e que ainda
não incorporou todos os segmentos hoje envolvidos no processo de construção das
políticas de saúde e educação médica do país.
Os atuais representantes da CNRM, por terem uma maior vinculação à
medicina curativa e, particularmente, à área hospitalar, desconhecem as grandes
necessidades do sistema de saúde, e, consequentemente, as necessidades integrais de
saúde da população. Esta Comissão não acompanhou as mudanças ocorridas no país
e necessita de ser modernizada, descentralizada e adequada às reais necessidades do
sistema de saúde do país, no caminho que trilharam os melhores sistemas de saúde
do mundo.
Os residentes são formados pelo setor público e, portanto, com recursos
públicos, mas exercem as suas especialidades, preponderantemente, no setor privado,
voltadas às necessidades de uma minoria da população. Além disso, as
especialidades mais necessárias para o atendimento da maioria da população, que
utiliza o Sistema Único de Saúde, não são priorizadas pela CNRM, agravando o
quadro de desconexão entre o aparelho formador da graduação e o sistema de saúde
do país.
A recente criação da Comissão Interministerial de Gestão do Trabalho e da
Educação na Saúde, que contou, na formulação do Decreto presidencial que a
instituiu, com a participação de médicos, com residência e pós-graduação nas
diversas áreas da medicina, inclusive, da saúde coletiva, possibilitará as mudanças,
tão necessárias e almejadas na formação de médicos residentes. Essas mudanças
apontam para o desenvolvimento de novas competências - técnicas e humanísticas -,
que contribuam para a qualificação na formação dos residentes e para a integralidade
da atenção à saúde da população.

9
É necessário sim que os residentes deixem de ser "mão de obra", o que,
infelizmente, vem ocorrendo, inclusive por omissão da CNRM, e que se invista na
melhoria da sua formação, nos aspectos qualitativos e quantitativos, para que
atendam as reais necessidades de toda população brasileira.
Considerando o Artigo 200 da Constituição Federal, que determina ao SUS o
ordenamento da formação dos recursos humanos na saúde, reiteramos nosso apoio à
instituição da Comissão Interministerial de Gestão do Trabalho e da Educação na
Saúde, que desempenhará o importante papel de estabelecer as diretrizes para a
formação dos profissionais de saúde no Brasil, inclusive da residência médica.

Helvécio Miranda Magalhães Júnior


Presidente do CONASEMS

OBS: Retirado de http://www.conasems.org.br/cgi-bin/pagesvr.dll/get?id_doc=667

Anexo VII – Termo de Compromisso e Carta de convite.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Dados de identificação
Título do Projeto: Estudo da Política de Residência Médica no Estado da Bahia
Pesquisador Responsável: Hêider Aurélio Pinto
Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: Sesab
Telefones para contato: (71) 91956379 - (71) 87266007-
Nome do voluntário:
____________________________________________________________________
__________
Idade: _____________ anos R.G.
__________________________

O Sr. (ª) está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa “Estudo


da Política de Residência Médica no Estado da Bahia ” (nome do projeto), de
responsabilidade do pesquisador Hêider Aurélio Pinto
Justificativas e objetivos – O objetivo deste trabalho é fazer uma investigação sobre
a Política de Residência Medica no Estado da Bahia. O trabalho será bem sucedido
se ao estabelecer a ligação entre a política de Residência Médica e a consolidação do
SUS, produzir conclusões com inferências para uma política de Residência Médica
mais consonante com o projeto do Sistema Único de Saúde.
O Sistema Único de Saúde é visualizado enquanto política pública
detentora de uma grande contradição: ao passo em que tem havido uma sensível e

9
descentralizada expansão de sua rede de assistência e vigilância a saúde
(notadamente através da Estratégia de Saúde da Família), a força resultante dos
atores envolvidos não tem conseguido imprimir políticas de formação de
profissionais de saúde para ocupar esses novos espaços de modo a consolidar
efetivamente um Sistema de Saúde universal (de massas), descentralizado,
eqüitativo, hierarquizado, economicamente viável e democraticamente gerido. Nesta
perspectiva faz-se necessário conhecer bem os condicionantes que encerram a atual
conjuntura para uma atuação progressivamente mais protagonista do Estado
enquanto executor de políticas públicas.

- O estudo será uma pesquisa qualitativa sobre a política de residência médica e os


atores envolvidos na sua definição no Estado da Bahia. Pretende-se fazer análise de
discurso de entrevistas com atores relevantes. Será feita gravação em áudio das
entrevistas, com posterior transcrição.
- Desconfortos e Riscos Associados: uso de afirmações das entrevistas para análises
descontextualizadas, possibilidade remota considerando que as afirmações serão
extraídas de uma entrevista, onde o contexto é bem estabelecido.
- Benefícios esperados: Contribuir com a discussão sobre a Política de Recursos
Humanos do SUS do Estado da Bahia.
- Em caso de qualquer dúvida, o voluntário poderá se dirigir ao pesquisador
responsável, Hêider Aurélio Pinto, ou ao Conselho de Ética e Pesquisa da SESAB.
- A participação nessa pesquisa é voluntária e este consentimento poderá ser retirado
a qualquer momento.
- As informações geradas na pesquisa são de inteira confiabilidade, sendo preservada
a privacidade do sujeito.
- Qualquer gasto dos sujeitos poderão ser ressarcidos pela pesquisa, caso o sujeito
necessite para que se efetive sua participação.
- O Pesquisador é responsável por qualquer forma de indenização ao voluntário,
quando for o caso.

Eu, __________________________________________, RG nº
_____________________ declaro ter sido informado e concordo em participar,
como voluntário, do projeto de pesquisa acima descrito.

Salvador, ____ de ____ de _______

______________________________
Testemunha
___________________________________
Nome e assinatura do voluntário
Carta de Convite

Salvador, de de 2007

Ilmo sr.

9
Venho por meio deste convida-lo para ser voluntário da pesquisa “Estudo da Política
de Residência Médica no Estado da Bahia” orientada pelo pesquisador Hêider
Aurélio Pinto. A proposta é a realização de uma entrevista previamente estruturada
com as seguintes perguntas:

1- Para você, qual tem sido, dentro da Política de recursos do SUS, a Política de
residência médica no Estado da Bahia?

2- Para você, qual seria o critério mais apropriado de prioridade para a expansão
de vagas e/ou programas de residência médica no Estado da Bahia?

3- Para você, em relação a política de residência médica, a expansão de vagas


deve passar por um debate sobre competências dentro do projeto pedagógico?

4- Para você, qual instituição (ator) deveria exercer um papel protagonista na


formulação da Política de residência médica no Estado da Bahia?

Atenciosamente

Victor Rocha Santana


Graduando Medicina
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

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