ANATOMIA QUIRURGICA DE LOS LINFATICOS MEDIASTINALES

Dr. Enrique Leguina - Dr. Miguel Noguera INDICE TEMATICO

1.- Introduccin 2.- Linfticos Parietales 3.-Linfticos Mediastinales 4.Estadificacin 5.-Anatoma Imagenolgica 6.- Notas Anatomoquirrgicas

INTRODUCCION
Mucho se ha escrito sobre los linfticos de cualquier parte del cuerpo, conocimientos muchas veces no aplicables a tcnicas o tcticas quirrgicas, por lo cual cay en desuso su uso y su estudio, a excepcin de ciertos grupos ganglionares ntimamente relacionados con la prevalencia de algn cncer en particular, y cuyo estudio tiene importancia fundamental para la estadificacin y/o tratamiento de dichos cnceres (esto ocurre por ejemplo en el estmago y el pulmn), por ello es que el estudio de los linfticos mediastinales, a pesar de derivarse tanto de la caja torcica como de los rganos que contienen, su estudio se centra casi con exclusividad hacia el estudio de los linfticos pulmonares. Nuestro sentido riguroso nos obliga a hacer un mayor estudio, comenzando por una descripcin netamente anatmica bsica, para luego comprender la anatoma quirrgica, con un obvio detalle en los linfticos pulmonares y con un sentido amplio, la clasificacin quirrgica y las implicaciones quirrgicas que presentan los mismos.

CORRIENTES LINFTICAS INTRATORCICAS

Con este nombre designamos a las vas linfticas (capilares, vasos y troncos colectores) y sus sectores ganglionares dependientes, las cuales se hallan dentro del trax divididas en corrientes linfticas parietales y mediastinales.

1.- Corrientes Parietales: son las vas que se hallan formando parte de la pared
torcica, en la cual se observan netamente tres cadenas principales: a.- Va Intercostal: como su nombre lo indica acompaan a los vasos homnimos, recorriendo todo el espacio, unindose hacia delante con los linfticos mamarios internos (ver mas adelante), suelen tener dos grupos ganglionares, uno anterior (mas notorio en los espacios 3 a 6) a unos 2 cm del borde lateral del esternn, y otro posterior (llamado por otros pre o laterovertebrales) que se disponen acompaando las venas del sistema de la cigos, anastomosndose hacia abajo con los troncos

lumbares ascendentes, y terminando en el conducto torcico. Reciben anastomosis de los vasos pleurales parietales y hacia atrs de los linfticos de los canales vertebrales. b.- Va Mamaria Interna: satlite de los vasos homnimos, se componen de 2 o 3 vasos linfticos macroscpicos, los cuales se unen abajo con los epigstricos (que provienen de dentro de la vaina del recto anterior), reciben adems anastomosis de los vasos diafragmticos superiores. En su trayecto se hallan de 6 a 10 ganglios linfticos pequeos que se escalonan hasta el 1 espacio intercostal. Terminan a cada lado generalmente en un solo tronco que desemboca en el conducto torcico o la gran vena linftica. c.- Ganglios diafragmticos: se ubican sobre la convexidad diafragma, dentro de un poco de tejido celular y tapizado por la pleura parietal (si no son muy centrales). Se distingue clsicamente un grupo anterior, otros laterales y un posterior (pegado a los pilares), los primeros drenan en la cadena mamaria interna y los segundos en la intercostal.

2.- Corrientes Mediastinales: sin duda alguna las que mas inters presenta al
estudio anatomoquirrgico, antes de ver las vas de diseminacin linftica de los rganos mediastinales, debemos ver como se ubican los grupos ganglionares mediastinales.

CLASIFICACION
El estudio abordado desde un sentido netamente anatmico y su denominacin no nos es de utilidad prctica actualmente, donde se ha adoptado como terminologa usual la clasificacin de Mountain/Dresler para el AJCC, la cual es una modificacin a la clasificacin previa de Naruke/ATS-LSCG, la cual es actualmente el lenguaje "universal" en medicina para referirse a los linfticos mediastinales. Por ello es que veremos dicha clasificacin en detalle, utilizando a la vez una denominacin de grupos fcilmente reconocible en nuestro medio. Se denominan a los grupos ganglionares segn un numero, el cual ser de una cifra si su ubicacin es extrapulmonar y de dos cifras si se halla en el pulmn. Los grupos son los siguientes: 1 Ganglios Mediastinales Altos: son aquellos ubicados sobre una lnea horizontal trazada sobre el margen superior de la vena innominada izquierda, los cuales se hallan clsicamente en la lnea media uno y 1 o 2 en cada lado de la traquea.

2 Ganglios Mediastinales Superiores: los ganglios ubicados inmediatamente por arriba del arco artico y por debajo del limite inferior del grupo 1 3 Ganglios Prevasculares y Retrotraqueales: los cuales se designan clsicamente como 3 A y 3 P (por anteriores y posteriores). Si bien se ubican en la lnea media, son considerados a fines de estadificacin quirrgica como homolaterales 4 Ganglios Paratraqueales Bajos: ubicados en forma distinta a derecha que a la izquierda (4R y 4L), los 4R se extienden entre una lnea extendida entre una lnea horizontal tangencial al borde superior del arco artico a una lnea extendida entre el nacimiento del bronquio fuente derecho y el margen superior del nacimiento del bronquio lobar superior derecho contenidos dentro de la pleura mediastinal. Los ganglios 4L se extienden entre una lnea ubicada entre la tangencial al borde superior del cayado artico hacia arriba y otra lnea extendida por el bronquio fuente izquierdo al nivel del bronquio lobar superior izquierdo, mediales al ligamento arterioso, tambin contenidos dentro de la pleura mediastnica. Ciertos investigadores designan a los ganglios como superiores e inferiores (4S o 4I) para propsitos de estudio, el lmite lo traza el borde superior del cayado de la vena cigos. 5 Ganglios Subaorticos: (o de la ventana aortopulmonar), estos ganglios se ubican lateralmente al ligamento arterioso de la aorta o vena pulmonar (extendindose por su para anterior), hasta la salida del primer ramo de la arteria pulmonar izquierda. 6 Ganglios Paraaorticos: tambin llamados por algunos de la aorta ascendente, se hallan en la cara anterior y lateral de la aorta ascendente, cayado y arteria innominada, bajo la lnea tangencial del margen superior de la aorta. 7 Ganglios subcarinales (antes llamados intertraqueobronquicos) los cuales se hallan caudalmente con respecto a la carina, pero sin relacin con los bronquios lobares inferiores o arterias dentro del pulmn. 8 Ganglios Paraesofagicos (infracarinales) llamados as a los ganglios ubicados en las envolturas fasciales adyacentes a la pared del esfago, tanto a la izquierda como derecha de la lnea media, excluyendo los ganglios subcarinales. 9 Ganglios de los ligamentos pulmonares: ubicados entre las capas del ligamento pulmonar, incluyendo aquellos ubicados en la pared posterior y en la parte baja de la vena pulmonar inferior.

Los ganglios siguientes, que para la estadificacin son ganglios tipo N1, se hallan distales a la reflexin de la pleura mediastinal y dentro de la pleura visceral. 10 Ganglios Hiliares: ubicados lateralmente a la reflexin pleural mediastinal (pleura hiliar) y por dentro de la emergencia de los bronquios lobares respectivos. A la derecha comprende adems a los ganglios adyacentes al bronquio intermedio. 11 Ganglios Interlobares: son los nodos ubicados entre los bronquios lobares 12 Ganglios Lobares: ubicados alrededor de los bronquios lobares 13 Ganglios Segmentarios: adyacentes a la emergencia de los bronquios segmentarios 14 Ganglios Subsegmentarios: ubicados en las divisiones de los segmentarios, de visualizacin quirrgica difcil. X Ganglios Supraclaviculares: designados as desde la clasificacin anterior de la ATS, sin hacer ninguna distincin sobre homo o contralateral.

ESTADIFICACION DEL CANCER DE PULMON (TNM)

Lo cientficamente aceptable es utilizar la clasificacin TNM de la UICC, la cual esquemticamente es la siguiente: Estadio 0 1A 1B II A II B 3 3 IIIA 1-3 4 IIIB 1-4 IV Any 3 Any 0 1 2 0-2 0 0 0 1 0 0 T CIS 1 2 1 2 0 0 1 1 0 0 0 0 N M

La explicacin de la tabla presedente sera: TUMOR PRIMARIO (T) CIS= Carcinoma In Situ T1= Tumor menor a 3 cm sin invasin proximal a los bronquios lobares T2= Tumor mayor a 3 cm con invasin pleural visceral o con atelectasia o con neumona extendida proximalmente al hilio T3= Tumor que invade la pared torcica, del diafragma, la pleura mediastinal, el pericardio, o esta a menos de 2 cm de la carina traqueal T4= Tumor que envuelve mediastino, corazn, grandes vasos, traquea, esfago, cuerpos vertebrales, carina, o derrame pleural maligno COMPROMISO GANGLIONAR (N) N0= Sin ganglios metastsicos N1= Metastasis ganglionares en ganglios hiliares ipsilaterales o peribronquiales N2= Metastasis a ganglios ipsilaterales mediastinales y/o subcarinales N3= Metstasis a ganglios linfticos mediastinales contralaterales o ganglios supraclaviculares o cualquier ganglio escalnico. METASTASIS A DISTANCIA (M) M0= Sin metstasis a distancia M1= Con metstasis a distancia