Introduccin a la Semiologa

La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo . Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo: observaci!n de ictericia, palpaci!n de un aneurisma abdominal, auscultaci!n en la regi!n precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral . "n sndrome es una agrupaci!n de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome #ipertirodeo, sndrome menngeo. "na enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. $n un comien%o es posible que el clnico pueda plantear s!lo un determinado sndrome sin poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de e&menes o a la evoluci!n clnica, podr pasar del diagn!stico de sndrome al de la enfermedad propiamente tal. "na fiebre tifoidea, una influen%a o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un sndrome febril. "na meningitis bacteriana o una #emorragia subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo. 'ndudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas. $l objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagn!stico. $ste diagn!stico se puede conocer con distintos grados de precisi!n: a. (omo sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca . b. (omo diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral . c. (omo diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans .

$l diagn!stico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base de la forma de presentaci!n de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse. $s conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. )e esta forma uno se acerca al diagn!stico. *recuentemente se plantea la conveniencia de #acer algunos e&menes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas planteadas. "n buen clnico es capa% de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base de sus conocimientos y e&periencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagn!sticos que le parecen ms probables. $n este proceso que conduce al diagn!stico, #ay una etapa en la que se recoge la informaci!n mediante la #istoria clnica y luego el e&amen fsico. )espus se ordena la

informaci!n #asta quedar en condiciones de plantear las #ip!tesis diagn!sticas ms probables. Para recoger la informaci!n necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y su capacidad para relacionarse con el paciente. )ebe saber qu preguntar y c!mo #acerlo. $s en esta interacci!n con el paciente (la entrevista mdica propiamente tal , donde se obtiene la informaci!n ms valiosa. (on esta informaci!n se confecciona la historia clnica o anamnesis. (uando el enfermo no es capa% de comunicarse, #abr que conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. +l conocimiento que se obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la informaci!n que aporta el examen fsico. Para que no se escape informaci!n importante, e&iste una forma para desarrollar la #istoria clnica y el e&amen fsico. $s lo que comen%aremos a presentar a continuaci!n, partiendo con la entrevista mdica.

La entrevista mdica y la relacin con el paciente

La forma c!mo el mdico interact,a con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relaci!n sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que van a enriquecer esta interacci!n.

Lugar dnde se desarrolla la entrevista

$l lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser adecuados. $s necesario disponer de alg,n grado de comodidad (que sea un lugar adecuado para el encuentro con el paciente , privacidad, silencio, e iluminacin. -especto al lugar, puede ser en una consulta, en el domicilio, junto a la cama del paciente en un #ospital, etctera. Lo que es fundamental es tener condiciones adecuadas para lograr una buena historia clnica (que es lo que se conoce como anamnesis y entregar una atenci!n de calidad. .o es conveniente #acer lo que se conoce como /consultas de pasillo/, en

001. "n lugar adecuado para la entrevista mdica: privacidad, silencio, iluminaci!n.

donde el mdico es sorprendido en cualquier lugar por alguien que lo conoce, para preguntarle sobre algo que lo aqueja. $n una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy personales. $sto #ace necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. $l mdico debe guardar las reservas del caso, en el conte&to del /secreto profesional/. $s normal que durante esta conversaci!n quieran estar presentes uno o ms familiares, a quienes #ay que saber acoger. .o conviene que participen muc#as personas ya que es fcil distraerse y la comunicaci!n con el enfermo se puede ver interferida. $n el lugar debe #aber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde el e&terior que interfieran con la conversaci!n, y la iluminaci!n debe ser adecuada. 2ay que tener presente que cuando se e&amina con lu% artificial, especialmente cuando la lu% es algo amarillenta, podra no ser posible detectar una ictericia conjuntival que est comen%ando.

El manejo del tiempo.

3e debe programar un tiempo ra%onable para atender bien a cada paciente, de modo de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citaci!n de los enfermos en un consultorio debe estar debidamente planificado de modo de cumplir con cada tarea en forma eficiente y no #acer perder tiempo a las personas que vengan despus. $l clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta y darle a cada paciente la atenci!n que necesita, sabiendo ajustarse a los tiempos que #an sido programados. Lo #abitual es que el tiempo se #aga escaso. Para #acerlo rendir al m&imo, es muy importante saber llevar la conducci!n de la entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando informaci!n que nada aporta al diagn!stico, y saber en todo momento qu preguntar. (onviene tener presente que mientras se efect,a el e&amen fsico tambin se pueden precisar aspectos de la #istoria clnica que estn todava pendientes.

Actitud y preparacin profesional.

$l mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atenci!n en las mejores condiciones. 4ambin, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparacin profesional adecuada. 3i por alg,n motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea envindolo a un especialista, o #acindole ver que necesita estudiar ms a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un mdico aspectos muy importantes en su persona.

La entrevista mdica.

Tomando contacto con el paciente.

009. 3alir a recibir al paciente. $n el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. 5jal saludarlo por su nombre. $sto lo #ace sentir acogido. 3e invita a pasar y tomar asiento. $s frecuente que la persona entre con alg,n familiar. +l momento de iniciar la conversaci!n, se pueden tener frases de acogida que centren la conversaci!n, tales como: 6qu lo trae a consultar7 6qu molestias #a tenido7 6en qu le puedo tratar de ayudar7 6en qu le puedo servir7

Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente.

$ste es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. $l mdico debe ser capa% de #acer sentir c!modo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas. $l trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. (on personas adultas con las que no #ay mayor confian%a, lo ms adecuado es un trato formal, en el que la relaci!n es de /usted/. (on ni8os o personas conocidas resulta mejor un trato ms informal. $l resultado final depende muc#o de la personalidad del paciente, su edad, su situaci!n, y tambin de la personalidad del mdico y las circunstancias en las que est viendo al enfermo. + veces puede convenir adoptar una actitud ms /paternalista/, en otras oportunidades es mejor una relaci!n ms formal, la cual incluso puede progresar a un trato ms informal si surge espontneamente. $n todo caso, siempre debe e&istir una relaci!n de respeto por ambos lados. 2abitualmente no es aconsejable que la conversaci!n caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relacin mdico-paciente. $l mdico no debe perder la legtima /autoridad/ que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones mdicas.

La actitud del mdico debe ser siempre intachable. .o #ay que olvidar que si la evoluci!n de la enfermedad no es buena, el paciente podra querer distanciarse del mdico y #asta adoptar una actitud de crtica.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

$s fundamental, saber escuchar! $sto no significa dejar #ablar al paciente libremente sin ninguna limitaci!n ya que desgraciadamente algunas personas /no paran de #ablar/ y sin embargo, aportan poca informaci!n ,til para el diagn!stico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente e&prese sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms control de la entrevista para precisar mejor las molestias. :ientras se efect,a el e&amen fsico, todava se pueden precisar algunos aspectos de la #istoria clnica. $s muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: /$ste doctor, ni me escuc#!/. La conducci!n de la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la confian%a del paciente, es una #abilidad que conviene tener.

Saber u! preguntar.

00<. $scuc#ando y conversando con el paciente. +l tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fcil que el alumno de medicina, cuando est partiendo con su prctica clnica, se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que #abra que #acer y reas que revisar. 'ncluso, es fcil que no retenga bien algunas de las respuestas y se sorprenda preguntando por segunda ve% algo que ya se coment!. .o #ay que desesperarse por esto. (on el tiempo y ms conocimientos, las cosas se van #aciendo ms fciles. Los clnicos con experiencia tienden a revisar los sntomas y los signos clnicos sobre la base de sndromes y saben con qu se pueden relacionar distintas molestias. $sto los lleva a retener y destacar algunos sntomas y signos que consideran muy importantes; en cambio, otras molestias pueden dejarlas momentneamente de lado. +l

#acerlo as, tienen claro qu conviene preguntar en cada momento. Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, se investiga si podra tratarse de una #epatitis, de un cuadro biliar con obstrucci!n del coldoco, una descompensaci!n de una afecci!n cr!nica del #gado, etctera. 3i se trata de una mujer que consulta por dolor al orinar, las preguntas estarn muy orientadas a precisar si e&iste una infecci!n urinaria. 3i es un #ombre joven que present! una deposici!n de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una #emorragia digestiva alta y se investigan distintas condiciones que son capaces de dar esta manifestaci!n. (omo se puede ver, en la medida que se van teniendo ms conocimientos y se pueden anali%ar ms en profundidad algunos sntomas o signos importantes, la entrevista mdica resulta ms dirigida y rinde ms.

Saber cmo preguntar" no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se est anali%ando la evoluci!n de un dolor determinado, ms que preguntar: /6no es cierto que est con menos dolor7/, convendra dejar abierta la respuesta: /6desde la ,ltima ve% que nos vimos, el dolor est igual, #a aumentado o #a disminuido7/ $l paciente no debe ser influido en sus respuestas por el tipo de pregunta que se le formula.

#mo tomar nota de la informacin ue se recoge.

"n aspecto que puede interferir en la relaci!n con el paciente son las anotaciones que el mdico efect,a mientras transcurre la entrevista. $sto interfiere el contacto ocular que es conveniente de mantener. +dems, el paciente se in#ibe cuando nota que sus problemas van quedando registrados en una fic#a, a la que incluso pueden tener acceso otras personas. $s comprensible que el mdico quiera efectuar algunas anotaciones pero, 6cundo #acerlo7 6en qu forma7 :ientras transcurre la entrevista es mejor #acer anotaciones muy breves, incluso en un borrador, s!lo para recordar los aspectos principales. "na ve% terminado el e&amen fsico, mientras el enfermo se viste, queda un tiempo para escribir algo ms definitivo en la fic#a. $s adems el momento para escribir las recetas y !rdenes para e&menes.

$u! dejar registrado en las fichas cl%nicas.

(uando las fic#as clnicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras personas, es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado. $l mdico debe mantener reserva con la informaci!n que se le #a confiado. 3i la persona est consultando en una 'nstituci!n, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de

una u otra forma participan en la atenci!n (mdicos, enfermeras, au&iliares, secretarias, etc. . 5tro aspecto importante tiene relaci!n con las implicancias mdico=legales. *rente a un juicio, la fic#a clnica pasa a ser un documento que puede ser solicitada por los tribunales de justicia. $l mdico debe dejar constancia de la situaci!n del paciente y evitar opiniones que comprometan el #onor de otras personas o la credibilidad de la 'nstituci!n. $l adjudicar responsabilidades penales les corresponder a los magistrados.

#mo presentar la informacin.

$n general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la #istoria clnica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del e&amen fsico siguiendo un orden establecido. $s importante cuidar la calidad de la letra y la redacci!n. 3e deben evitar errores ortogrficos y gramaticales groseros. .o se debe abusar de las abreviaciones. +l respetar estos aspectos se facilita la revisi!n de las #istorias clnicas. 5jal el mal prestigio de la /letra de mdico/, se pueda desterrar.

#uidado con el lenguaje no hablado.

$ste aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la e&presi!n del rostro, el tono de la vo%, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relaci!n. .o es posible lograr una buena comunicaci!n si el paciente ve que el mdico est distrado, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telef!nicas, etc. +dems, es una falta de respeto. La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no #ablado. + todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcci!n, y as, distintos oficios y profesiones. 4ambin las personas tienen una imagen del mdico. $sto no significa que todos los profesionales de una determinada rama tengan que ser iguales. 'ncluso la diversidad es buena ya que satisface distintas preferencias. (ada

00>. Lo que no se debe #acer (prestar poca atenci!n al paciente

mdico debe aspirar por lo menos a irradiar una imagen con la que de confian%a a sus pacientes.

#mo recoger la informacin.

La informaci!n se obtiene a medida que se interact,a con el paciente. $s necesario saber escuc#ar y saber formular preguntas. $n clases se ense8a un esquema que permite clasificar la informaci!n seg,n su naturale%a: lo que es propio de la enfermedad del enfermo, lo que son antecedentes, etc. 2abitualmente, a medida que la conversaci!n fluye, se aprovec#a de preguntar sobre aspectos relacionados. Por ejemplo, si la consulta es por tos, se preguntar por e&pectoraci!n, sensaci!n de falta de aire, fiebre, etc. $s conveniente que la conversaci!n sea fluida e #ilvanada. 4ener un esquema para saber qu informaci!n obtener, es bueno. 'ncluso, cuando el mdico est muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi automtica. $n la medida que se logra e&periencia, es factible desempe8arse en condiciones ms adversas (en turnos, bajo presi!n de trabajo, etc. . 5btenida la informaci!n, sta se escribe en la fic#a clnica siguiendo un orden determinado. $sto permite encontrar posteriormente aspectos especficos sin tener que leer toda la fic#a. (onviene saber redactar y resumir. "na fic#a no es mejor porque se escribi! muc#o, sino porque contiene la informaci!n y se presenta en forma adecuada. Las descripciones muy e&tensas, la mala redacci!n, la omisi!n de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la presentaci!n.

Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver pacientes.

"n aspecto que complica a los alumnos cuando recin estn comen%ando a ver pacientes es la sensaci!n que no tienen nada que ofrecerles y que #asta los molestan. $sto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. $s frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso, agrade%can el inters que se les muestra y la compa8a que se les entrega. +dems, los alumnos pueden ayudar a los mdicos tratantes en aspectos especficos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la #istoria clnica todava desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de e&menes o alguna ayuda que se les solicita con relaci!n a las fic#as clnicas.

El examen fsico
+l momento de efectuar el e&amen fsico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:

&espetar el pudor del paciente.

$ste es un aspecto muy importante. 2ay que disponer de la suficiente privacidad que incluya un espacio o rinc!n adecuado para que el paciente pueda sacarse y ponerse la ropa. +l momento de e&aminar, conviene lograr un adecuado balance entre la necesidad de disponer de un buen campo visual, y el debido respeto por el pudor del paciente o de la paciente. Para lograr esto, se le permite al enfermo quedarse con algo de ropa, especialmente su ropa interior. 3e e&amina por segmentos, los que se descubren sucesivamente. $n esta labor, una sabanilla puede ser muy ,til. Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompa8ados por una enfermera o una au&iliar de enfermera cuando efect,an el e&amen de mamas o el e&amen ginecol!gico en una mujer.

Ser delicado al momento de e'aminar.

$sto debe ser una condici!n bsica. $l paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. +l e&aminar, se debe ser cuidadoso de no producir dolor ms all de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producir dolor, pero, #ay formas y formas de e&aminar, algunas ms delicadas y otras ms toscas. $n el mismo conte&to, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental fro, especialmente en el invierno.

(isponer de todo lo

00?. La sala de e&amen y sus implementos.

necesario para efectuar un buen e'amen f%sico.

$sto implica tener un lugar con una camilla, con suficiente privacidad, buena iluminaci!n y disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, man!metro de presi!n, balan%a, etctera. 4odo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

&espetar las medidas de aislamiento bacteriolgico.

$sto act,a en dos sentidos. Por un lado, est el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (p.ej., tuberculosis pulmonar, meningitis meningoc!cica, etc. . Los mdicos estn e&puestos a contagiarse y deben tomar precauciones: usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc. Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunol!gico que estn propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se pueda transmitir alguna infecci!n. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y despus de atender a cada enfermo, y respetar las medidas de aislamiento que estn indicadas (delantal, mascarilla, etc. . $sto es ms importante a,n en los #ospitales donde e&isten grmenes de mayor virulencia.

Informar al paciente.
3e debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. $sto es lo que al paciente ms le interesa. )espus de #aber efectuado la anamnesis, el e&amen fsico, y de #aber escrito algunas anotaciones en la fic#a clnica, es necesario e&plicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pron!stico asociado, y lo que debe #acer. Las recetas deben ser claras. 4ambin es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas. $l mdico debe ser muy #onesto y prudente en la forma de entregar la informaci!n, especialmente en el caso de diagn!sticos de mal pron!stico. 3e debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mnimo de alarma o angustia. +unque es cierto que el paciente debe saber lo que tiene, no es necesario comunicarle todo en una sola sesi!n, /como un balde de agua fra/. 2ay formas y formas de entregar la informaci!n, y eventualmente, se puede ir preparando a la persona en distintos encuentros. $s conveniente trabajar estas situaciones en conjunto con la familia, pero respetando la privacidad del paciente.

00@. $&plicando las indicaciones.

La #onestidad, e&periencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin se van a reflejar en la cantidad de e&menes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efect,a, las derivaciones a otros especialistas. 3u objetivo debe ser siempre dar la mejor atenci!n.

La despedida tambin es importante.

"na ve% concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. 3i se trat! de una consulta, se acompa8a al paciente y a su acompa8ante a la salida.

00B. La despedida.

Historia Clnica y Examen Fsico

-Orden a seguir para presentar la informacin+ continuaci!n se presenta una enumeraci!n de las secciones que constituyen la 2istoria (lnica y el $&amen *sico, que permite recoger la informaci!n necesaria para plantear las 2ip!tesis )iagn!sticas.

'dentificaci!n del paciente. :otivo de consulta (Problema principal . +namnesis pr!&ima ($nfermedad +ctual . +ntecedentes: a. :!rbidos (mdicos y quir,rgicos . b. Ainecoobsttricos en mujeres. c. 2bitos.

d. :edicamentos. e. +lergias. f. +ntecedentes sociales y personales. g. +ntecedentes familiares. #. 'nmuni%aciones. Creve revisi!n por sistemas. $&amen *sico Aeneral. 9. Posici!n y dec,bito. B. :arc#a o deambulaci!n. 1. *acie y e&presi!n de fisonoma. <. (onciencia y estado psquico. >. (onstituci!n y estado nutritivo. Peso y talla. @. Piel y ane&os. ?. 3istema linftico. D. Pulso arterial. E. -espiraci!n. 90. 4emperatura. 99. Presi!n arterial. $&amen *sico 3egmentario. (abe%a. (uello. 4!ra&. :amas. Pulmones. (ora%!n. o +bdomen y regiones inguinales. 2gado. Ca%o. -i8ones. o Aenitales e&ternos. o (olumna y $&tremidades. $&menes especficos: o 4acto rectal y de pr!stata. o Ainecol!gico. $&amen neurol!gico. 9. (onciencia y e&amen mental. B. .ervios craneales
II III IIII IVI VI

o o o

.ervio olfativo. .ervio !ptico y fondo de ojo. .ervio motor ocular com,n. .ervio troclear o pattico. .ervio trigmino.

.ervio abducente o motor ocular e&terno. .ervio facial. .ervio auditivo. .ervio glosofarngeo. .ervio vago. .ervio espinal accesorio. .ervio #ipogloso. B. $l sistema motor (movimientos, fuer%as, tono, reflejos, coordinaci!n . 1. $&amen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posici!n y vibraci!n, tacto superficial, discriminaci!n de distintos estmulos . <. 3ignos de irritaci!n menngea.
VII VIII VIIII IXI XI XII XIII

Hiptesis diagnsticas.

Confeccin de una fic a clnica

La *ic#a (lnica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en una carpeta en cuya portada o cartula se identifica el nombre del paciente, su n,mero de -"4 (o el n,mero de fic#a clnica del #ospital . 4ambin es un buen lugar para anotar en forma destacada si #ay alergias (p.ej.: a la penicilina . Las secciones que se encuentran en la fic#a clnica son las siguientes: a.
1.

En el caso de una ospitali!acin: +namnesis o #istoria clnica. 2. $&amen fsico (general y segmentario . 3. )iagn!sticos. 4. *undamentos de los diagn!sticos y plan a seguir. 5. $voluciones diarias de la situaci!n del paciente. 6. 'ndicaciones y tratamientos (debe anotarse cada da . 7. $&menes efectuados con sus resultados. 8. $picrisis o -esumen de $greso al momento del alta del paciente. b. En el caso de consultas o controles en la consulta:
1. 2. 3. 4. 5.

-esumen del motivo de la consulta. 2alla%gos positivos del e&amen fsico. 2ip!tesis diagn!sticas. -esultado de e&menes. 'ndicaciones para la casa. b. "tra documentacin:

1. 2.

2ojas de estadstica del #ospital. *ormularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados procedimientos o tratamientos.

$n los siguientes captulos se presentar en forma detallada la confecci!n de una anamnesis o #istoria clnica y la forma de efectuar un e&amen fsico completo, por ser los elementos ms esenciales de la semiologa. $stos son procedimientos que se efect,an en cada consulta, tanto si el paciente est #ospitali%ado o es ambulatorio. :ediante la #istoria clnica y el e&amen fsico es posible llegar a conocer del punto de vista clnico lo que al paciente le ocurre, y sobre la base de esta informaci!n se plantean las #ip!tesis diagn!sticas. "na ve% planteados los diagn!sticos ser necesario dejar el tratamiento correspondiente. 3i no es claro lo que tiene el paciente conviene efectuar e&menes para fundamentar o descartar algunas de las #ip!tesis diagn!sticas que se #an propuesto sobre la base de la clnica. Las anotaciones que se dejan a lo largo del tiempo permiten saber lo que #a ido ocurriendo con el paciente. (uando los enfermos salen del #ospital es muy importante efectuar la epicrisis o resumen de egreso en donde que se deja constancia en forma resumida de lo que ocurri! durante la #ospitali%aci!n.

Sntomas frecuentes de encontrar en la pr#ctica clnica

Los sntomas son manifestaciones de una alteraci!n orgnica o funcional que s!lo es capa% de apreciar el paciente (p. ej., el dolor . Los signos, en cambio, son manifestaciones objetivas de una enfermedad o estado que pueden ser constatados en el e&amen fsico (p.ej., ictericia . "n sndrome es un conjunto de sntomas y signos que e&isten a un tiempo y definen clnicamente un estado morboso determinado. "na enfermedad es una alteraci!n o desviaci!n del estado fisiol!gico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya evoluci!n es ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica . "n sndrome puede deberse a varias enfermedades (p.ej., sndrome anmico, que puede deberse a una anemia #ipocroma, aplstica o #emoltica . "n diagnstico es la identificaci!n de un cuadro clnico basado en los sntomas, signos o manifestaciones de ste. Los diagn!sticos pueden plantearse a nivel de sndrome (p. ej.,

insuficiencia cardaca, sndrome ictrico , o de acuerdo a la enfermedad (p. ej., estenosis mitral, coledocolitiasis . $n la #istoria clnica se identifica lo que le #a ocurrido al paciente, pero, en especial, se identifican los sntomas. $n el e&amen fsico se identifican los signos clnicos de la enfermedad. $n base a esta informaci!n se plantean las hiptesis diagnsticas. $l conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otros sntomas se relacionan, ayuda al desarrollo de la conversaci!n con el paciente de modo que resulte mejor #ilvanada y, en la prctica, ms eficiente para captar la situaci!n. 3i el paciente dice tener tos, se tratar de caracteri%arla y se investigarn otras manifestaciones con las cuales frecuentemente se presenta: e&pectoraci!n, fiebre, disnea, etc. 3i la molestia es dolor al orinar, se preguntar tambin sobre la frecuencia, la cantidad, #orario, si #a tenido fiebre, etc. 'ndudablemente, mientras ms conocimientos se tiene respecto a la forma de presentarse las enfermedades, la asociaci!n de ideas resulta ms fcil, los interrogatorios son ms dirigidos, la informaci!n se obtiene en forma ms rpida, y todo el proceso es ms entretenido. Los alumnos no debieran sentirse agobiados por la gran cantidad de sntomas que deben investigar. )e todos ellos, algunos son ms importantes y otros son menos relevantes. $s conveniente aprender a escoger bien las preguntar, investigar lo que es ms importante. Poco a poco, se va aprendiendo a ubicar y relacionar los distintos sntomas y manifestaciones entre s, de modo de captar lo que al paciente le ocurre. +unque cada sntoma puede tener un nombre tcnico que forma parte de la jerga mdica #abitual, es necesario preguntarle a los pacientes en una forma que entiendan y despus, al momento de presentar la #istoria o escribirla en la fic#a clnica, se usarn los nombres que correspondan. La capacidad de comunicarse con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental. 3ea ste analfabeto, campesino, obrero, universitario o intelectual, #ay que situarse en el conte&to de cada uno de ellos.

)dentificacin de los s%ntomas.

)urante la conversaci!n con el paciente, se investigan los sntomas y se tratan de caracteri%ar. $n general, se debe precisar: a. qu es lo que siente. b. en qu parte del cuerpo siente la molestia y #acia d!nde se irradia (esto es muy vlido cuando se trata de un dolor . c. cundo comen%! el sntoma. d. c!mo #a evolucionado.

e. con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carcter ; puede ser con alimentos, posiciones corporales, medicamentos, etc. f. con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia. $s conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que algunos tienen ms relevancia que otros (p. ej., dolores, disnea, prdida de conciencia . (uando de trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar: a. b. c. d. e. f. g. d!nde duele. cul es el carcter del dolor, o c!mo duele. qu intensidad alcan%a y c!mo vara. #acia d!nde se irradia. con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc. . c!mo evoluciona en el tiempo. con qu otras manifestaciones se asocia.

+ continuaci!n se presenta mayor informaci!n sobre algunos de estos puntos que se deben especificar al describir un dolor.

#arcter del dolor.

+lgunos tipos de dolor son los siguientes:

Clico: es aquel que aumenta de intensidad #asta llegar a un m&imo y luego disminuye; es caracterstico de vsceras #uecas que poseen una pared muscular (p.ej.: intestino, vescula biliar, coldoco, urter, conductos de glndulas salivales e incluso el ,tero . rente: como una quemadura (p.ej., dolor del #erpes %!ster que afecta un dermtomo . )olor de car!cter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante inc!modo. Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario, angina de pec#o . "uls!til: asociado al pulso arterial (p.ej., inflamaci!n de un dedo despus de un golpe . #euralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.: neuralgia del trigmino . "ungitivo o de tipo pun%ante (p.ej., /puntada de costado/ en cuadros de irritaci!n pleural, que aumenta en la inspiraci!n . $ulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal . %erebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias .

)ntensidad del dolor.

3eg,n la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir, etc. $s una sensaci!n que s!lo la siente quien la sufre. $l desafo del clnico muc#as veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las e&presiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, qu #ace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar. "na forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 9 al 90, siendo 90 el dolor ms intenso que pueda e&istir.

Evolucin del dolor y cmo se modifica.

Puede aparecer en forma brusca (p.ej., cefalea por #emorragia subaracnodea o ms gradual (p.ej., c!lico renal . La forma como termina el dolor tambin puede ser importante. Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones fsicas ejercidas. $n cambio, se puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicaci!n de #ielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera. La evoluci!n puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor. 3e #abla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relaci!n a factores especficos (p. ej., en la ,lcera duodenal la molestia pasa cada ve% que el paciente ingiere alimentos . 3e #abla de perodo cuando el dolor se presenta varios das seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo despus (p. ej., el mismo caso de la ,lcera duodenal que sana, y despus de unos meses o a8os, reaparece .

Ejemplo de algunos dolores.

"n dolor coronario: /Paciente de se&o masculino, de @D a8os, con antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que < #oras antes comen%! con un dolor precordial, opresivo, en relaci!n a esfuer%o fsico, que lleg! a tener una intensidad D, en la escala del 9 al 90, y dur! veinte a treinta minutos. 3e irradiaba a la mandbula y el bra%o i%quierdo. "s! una tableta de 'sosorbide bajo la lengua y not! algo de alivio. $n los momentos de mayor dolor present! diaforesis, disnea y sensaci!n de muerte inminente/.

"n clico intestinal: /$l paciente comi! mariscos crudos la noc#e anterior y en la madrugada comen%! a presentar dolor abdominal difuso, de carcter sordo, con e&acerbaciones c!licas, ms intensas en el #emiabdomen inferior. Posteriormente se agreg! diarrea, fiebre #asta 1D,EF( y tuvo, en una oportunidad, v!mitos alimenticios. (on una bolsa de agua caliente sobre el abdomen y unas gotas de un espasmoltico nota que se alivia/. "n dolor que sugiere una &aqueca: /Paciente de B@ a8os, que viene presentando en los ,ltimos > a8os crisis de dolor de cabe%a, que tiende a abarcar la mitad del crneo, ya sea en un lado o en el otro, incluyendo la regi!n periocular, que es de carcter opresivo o pulstil, y que se asocia a nuseas y v!mitos. $l dolor tiende a presentarse en distintas circunstancias: antes de las menstruaciones, con el cansancio, al comer c#ocolates y muc#as veces no se logra identificar una causa especfica. 3i la paciente duerme unas #oras, el dolor se alivia o desaparece/.

+ continuaci!n se presentan algunos sntomas con los que conviene familiari%arse.

S%ntomas relacionados con los sistemas respiratorio y card%aco.

La tos puede presentarse con distintas caractersticas. Puede ser ocasional, persistente, intensa, seca o #,meda, de predominio nocturno, en relaci!n a ejercicios, etc. (uando se asocia a expectoracin, sta puede ser de aspecto mucoso, mucopurulento (de color amarillento y, en ocasiones, presenta sangre (e&pectoraci!n hemoptoica . (uando lo que sale junto con la tos es sangre fresca se #abla de hemoptisis. La prdida de sangre por la nari%, se denomina epistaxis. 3i sale abundante moco o secreci!n acuosa es una rinorrea. 3i el paciente siente que est tragando secreciones en el curso de una sinusitis, o sangre por una epista&is, se #abla que presenta una descarga posterior. La disnea es una sensaci!n de falta de aire, como si el paciente estuviera a#ogado o sofocado. $ste sntoma puede derivar de problemas pulmonares, cardacos o anemias intensas. 3i el paciente nota que respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano porque presenta disnea, se dice que tiene ortopnea. $n cambio, como ocurre en algunos pacientes en insuficiencia cardaca en las noc#es, si despus de estar acostado plano un rato necesita rpidamente sentarse en la cama, porque s!lo as respira mejor, se dice que tiene una disnea paroxstica nocturna (se reabsorben lquidos de edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular . La disnea en los pacientes con insuficiencia cardaca se caracteri%a porque se presenta en relaci!n a la magnitud del esfuer%o fsico. (onviene precisar si aparece al caminar un n,mero determinado de cuadras, al subir una escalera, al efectuar esfuer%os mnimos como ir al ba8o o llega a limitar tanto al enfermo que lo obliga a estar en reposo. "n dolor en la regi!n precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relaci!n a esfuer%os fsicos y que se irradia a la mandbula, al #ombro o al bra%o i%quierdo, puede corresponder

a una angina o !ngor por insuficiencia coronaria (conviene tener presente que /angina/ es tambin un trmino que se usa para referirse a inflamaciones de las amgdalas y tejidos vecinos . 3i el dolor se prolonga por ms de veinte minutos puede estar instalndose un infarto al miocardio, en cambio, si se presenta en reposo, puede tratarse de una !ngor inestable. $&isten tambin otras causas que pueden dar dolor en la parte anterior del pec#o como una inflamaci!n de una articulaci!n costoesternal (sndrome de %iet'e o costocondritis , un espasmo esof!gico, una pericarditis, un tumor en el mediastino o una afecci!n de una vrtebra cuyo dolor se irradia #acia adelante. $l dolor de una inflamaci!n de la pleura es de tipo pun%ante, aumenta cada ve% que el enfermo trata de respirar profundo, y se locali%a de preferencia en un lado del t!ra& (puntada de costado . )ebe plantearse un diagn!stico diferencial con un neumotrax de instalaci!n brusca, un problema de la parrilla costal (p.ej., fractura costal , y a veces, puede ser un herpes 'ster (aunque es ms urente y se ubica seg,n la distribuci!n de los dermtomos . $s frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos, e&pectoraci!n, fiebre y dolor torcico; en insuficiencia cardaca se presenta disnea de esfuer%os, ortopnea, disnea paro&stica nocturna, edema de e&tremidades inferiores y nicturia; en problemas coronarios agudos de tipo anginoso se presenta dolor precordial constrictivo, #abitualmente en relaci!n a esfuer%os fsicos, angustia, sensaci!n de muerte inminente, diaforesis, disnea.

S%ntomas relacionados con el sistema digestivo.

Partiendo desde arriba, la odinofagia es un dolor en la garganta al tragar, la disfagia es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el es!fago. 3e denomina disfagia lgica cuando la dificultad comien%a con los lquidos y paulatinamente progresa a alimentos s!lidos, de mayor consistencia; cuando la dificultad se presenta en forma poco predecible, a veces con lquidos y otras con s!lidos, se denomina disfagia ilgica. 4ambin la dificultad para tragar puede ser alta, a nivel de la orofarnge, seguramente por un problema de coordinaci!n muscular, o baja, a nivel retroesternal, por una estenosis esofgica. $l abdomen es un sitio de distintos tipos de dolor. + continuaci!n se presentan algunos ejemplos presentados a modo de orientaci!n en forma muy escueta. $n la regi!n del epigastrio puede presentarse un ardor o /acide%/ que sube por la regi!n retroesternal y representa una pirosis debida a reflujo gastroesofgico. 4ambin se puede presentar un dolor que aparece de preferencia en momentos que el est!mago est vaco y que se calma al ingerir alimentos, y puede representar la manifestaci!n de una ,lcera pptica. 3i el dolor es en la regi!n del #ipocondrio derec#o y aparece despus de ingerir alimentos grasos o frituras, puede deberse a una colelitiasis. "n dolor periumbilical o del #emiabdomen superior, que se irradia al dorso, y que aparece despus de una transgresi!n alimenticia, con abundante ingesta de alco#ol, podra ser por una pancreatitis aguda. "n dolor abdominal que se presenta en personas mayores despus de las comidas, a tal punto que las lleva a

comer menos para evitar la molestia, podra deberse a una estenosis de una arteria como la mesentrica superior. "n dolor que parte en la regi!n del epigastrio y migra #acia la fosa ilaca derec#a puede ser una apendicitis aguda. $n cambio, si el dolor se locali%a en la fosa ilaca i%quierda, y afecta una persona mayor, podra ser por una diverticulitis. Las personas con diarrea, frecuentemente presentan clicos intestinales. Las mujeres tienen, con frecuencia, dolores en el #emiabdomen inferior debidos a problemas ginecol!gicos de distinta naturale%a. Por ,ltimo, personas con trastornos funcionales del colon pueden tener dolores difciles de caracteri%ar, que cambian de ubicaci!n, que van y vienen, y que frecuentemente se asocian a sensaci!n de distensi!n abdominal o de estar con meteorismo. La anorexia es la falta de apetito; las n!useas o el asco son los deseos de vomitar; los vmitos son la e&pulsi!n violenta por la boca de materias contenidas en el est!mago. (uando se anali%a el contenido de los v!mitos, pueden ser alimenticios, si contienen alimentos; biliosos, cuando son amarillentos por su contenido en bilis; porr!ceos, cuando son de color oscuro, contienen alimentos parcialmente digeridos y se presentan en cuadros de obstrucci!n intestinal; fecalodeos, si impresionan tener material fecal. 3i el v!mito es #emtico, se llama hematemesis. )ebe diferenciarse la #ematemesis, que es la eliminaci!n de material #emtico proveniente del est!mago y que se elimina con arcadas, de la hemoptisis, que es la eliminaci!n de e&pectoraci!n #emtica con la tos. -especto a la evacuaci!n intestinal conviene preguntar la frecuencia con que ocurre. .ormalmente es diaria o cada dos das. 3i es menos frecuente se trata de una constipacin o estre(imiento; en el lenguaje corriente se #abla de estitique'. Para #ablar con el paciente sobre estos aspectos, seg,n de quien se trate, se le pregunta respecto a su /evacuaci!n intestinal/, /#acer caca/, /#acer del cuerpo/ y muc#as veces se usa el trmino /obrar/. $s importante preguntar sobre el aspecto y consistencia de las deposiciones. 3i son lquidas, se trata de diarrea. $sta, a veces, se asocia a mucosidades y en ocasiones, se distingue sangre fresca. "n cuadro de diarrea con mucosidades y sangre es una disentera. La presencia de alimentos no digeridos, como arro%, carne o tro%os de tallarines, constituye una deposicin lientrica; en esto no se incluye la presencia de fibras como #ollejos, que son normales de ver. La presencia de mayor contenido de aceite o grasa, que da un aspecto ms brillante, y en el agua del escusado deja gotas de grasa, es una deposici!n esteatorreica. La presencia de sangre roja se denomina hamatoquecia, rectorragia) colorragia o hemorragia digestiva ba&a (depende de si se conoce de d!nde viene el sangramiento . 3e debe diferenciar de una deposici!n negra como alquitrn, de olor ms penetrante y fuerte que lo #abitual, y de consistencia pastosa, que se llama melena y que representa un sangramiento digestivo alto, o sea, que viene de alguna parte ms arriba del ngulo de 4reit%, que se ubica al final del duodeno. "n sangramiento alto, pero con un trnsito intestinal muy acelerado, podra dar una deposici!n con sangre fresca. +l contrario, un sangramiento de la parte final del leon, con trnsito lento por el colon, puede dar una deposici!n ms oscura. 4ambin puede dar una deposici!n ms oscura la ingesti!n de medicamentos como preparados con fierro. La persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto puede presentar pu&o, que son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal como para seguir evacuando, y tenesmo que es el deseo de seguir evacuando aunque no e&istan deposiciones para eliminar.

S%ntomas relacionados con el sistema nefrourolgico.

La dificultad para orinar, como ocurre en personas con crecimiento de la pr!stata, es una disuria de esfuer'o, en cambio, cuando duele al orinar, como en una cistitis, es una disuria dolorosa. $l orinar en forma frecuente es una poliaqiuria, y orinar en gran cantidad en las B< #oras sobre B.>00 ml, se llama poliuria. 3i el paciente orina ms cantidad en la noc#e que en el da, tendra una nicturia. $l dolor de un clico renal tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia #acia la regi!n de los genitales e&ternos; es de gran intensidad, produce muc#a inquietud en el paciente, sin poder encontrar una posici!n que lo alivie, y con frecuencia puede acompa8arse de nuseas y v!mitos. (uando la orina sale te8ida de sangre se denomina hematuria. Para distinguirla sirve fijarse en el color (como /agua de carne/ y es frecuente que si se deja reposar en un recipiente los gl!bulos rojos decantan en el fondo. 4ambin puede dar una orina ms oscura una #emoglobinuria por una #em!lisis masiva, algunos medicamentos, o simplemente porque est ms concentrada. La coluria es una orina impregnada con pigmentos biliares; se caracteri%a porque al agitar la muestra tratando de formar espuma, sta tiene color amarillo (lo que no ocurre en otras causas de orinas oscuras en que la espuma es blanca . (uando e&iste proteinuria la orina puede ser ms espumosa. 3i e&iste una infecci!n urinaria, la orina tiende a ser turbia y tiene un olor ms fuerte. 4ambin una mayor cantidad de cristales puede dar un aspecto turbio que eventualmente puede pasar si la orina se deja reposar.

S%ntomas relacionados con el sistema nervioso.

"na de las consultas ms frecuentes es la cefalea. +lgunas caractersticas pueden servir para diferenciarlas. $n las &aquecas el dolor tiende a presentarse como una #emicrnea; cuando es una cefalea tensional el dolor de locali%a en la regi!n occipital o en las regiones parietales; las cefaleas que son reflejo de una #ipertensi!n endocraneana tienden a ser matinales y se pueden acompa8ar de v!mitos e&plosivos. 3i la persona nota que est mareada y todo /gira/ a su alrededor, se trata de un vrtigo. $l trmino /mareo/ puede denotar distintos significados, tal como sentirse inestable, estar /como flotando en el aire/, tender a desviarse a un lado, etc. $s tambin la sensaci!n que tienen algunas personas al navegar. Los ruidos en los odos pueden corresponder a tinnitus o ac*fenos. La molestia o intolerancia anormal a la lu% es una fotofobia. "na diplopia es cuando se ve doble; es ms frecuente que se manifieste al mirar #acia un lado. "na amaurosis es una

ceguera sin una lesi!n aparente del ojo, pero que compromete la retina, el nervio !ptico o la corte%a visual. La sensaci!n de /#ormigueo/ o /adormecimiento/ corresponde a parestesias+

S%ntomas generales.
$n esta secci!n conviene destacar la fiebre que es necesario caracteri%ar adecuadamente: cundo comen%!, c!mo vara entre el da y la noc#e, qu temperaturas se alcan%an, qu sntomas se presentan. $l sndrome febril involucra, adems de la temperatura elevada, una serie de manifestaciones tales como dolores al cuerpo, cefalea, taquicardia, polipnea, piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa. La prdida de peso es otro aspecto importante de caracteri%ar y se debe preguntar desde cundo que se #a registrado, de qu magnitud es, y qu otras manifestaciones se #an presentado. Por ejemplo, un paciente diabtico que est descompensado, puede presentar polidipsia) poliuria y polifagia+ 3i se trata de un sndrome de malabsorci!n se presentar diarrea y posiblemente esteatorrea y lientera. $n un #ipertiroidismo puede #aber polidefecaci!n, intolerancia al calor y nerviosismo. +dems de los ejemplos mencionados, e&isten muc#as otras causas por las que una persona puede bajar de peso: cnceres, infecciones prolongadas, depresiones, etc. 5tro sntoma es la astenia o la adinamia, estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuer%as. $sta presentaci!n de sntomas no pretende agotar el tema, sino que servir como una introducci!n a la prctica clnica. $l contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.

$efiniciones incorporadas al glosario de trminos% amaurosis, anore&ia, astenia, cefalea, coluria, diaforesis, diagn!stico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea, e&pectoraci!n #emoptoica, fotofobia, #ematemesis, #ematoquecia, #ematuria, #emoptisis, melena, meteorismo, nuseas, nicturia, neumot!ra&, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, sndrome, sntoma, tenesmo. &reguntas% 9. B. 1. <. >. 6Gu aspectos se deben identificar en cada sntoma7 6Gu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor7 6Gu es disnea, ortopnea, disnea paro&stica nocturna7 6Gu tipos de e&pectoraci!n se pueden observar7 6(!mo se llama la eliminaci!n de sangre con la tos, con arcadas, o por la nari%7

@. 6(!mo se llama la deposici!n de una #emorragia digestiva alta o baja7 ?. 6Gu tipos de disuria se describen7 D. 6Gu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen7 E. 6Gu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca7 90. 6Gu sntomas se pueden presentar en una cistitis7

La Historia Clnica
$n la #istoria clnica se registra la informaci!n del paciente. (onsta de distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos seg,n de qu se trate. Secciones 'ue forman parte de la istoria clnica. 9. B. 1. <. >. 'dentificaci!n del paciente. Problema principal o motivo de consulta. $nfermedad actual o anamnesis pr!&ima. +ntecedentes. -evisi!n por sistemas.

.o olvidar de comen%ar la #istoria clnica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y e&amina al paciente.

() Identificacin del paciente.

$n esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. (abe la posibilidad de agregar ms informaci!n como telfono de su casa, a quin contactar en caso de necesidad, qu previsi!n tiene, o qu actividad desarrolla. :s adelante, en la secci!n de +ntecedentes, e&iste una subdivisi!n de +ntecedentes 3ociales y Personales, en la que es posible e&tenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona. )e acuerdo a lo anterior, al momento de comen%ar a escribir la #istoria clnica, se anota:

*ec#a y #ora. .ombre completo del paciente. $dad.

$ventualmente, se agrega:

4elfono o direcci!n. + quin avisar en caso de necesidad. Previsi!n. +ctividad que desempe8a.

$n pacientes que no son capaces de aportar su #istoria, conviene se8alar la fuente de d!nde provino la informaci!n (p.ej.: la mam, alg,n familiar con el que vive, un testigo .

*) &ro+lema principal o motivo de consulta.

$sta secci!n es s!lo una menci!n muy corta del motivo por el que consulta el paciente. Por ejemplo: /$l paciente consulta por llevar > das con fiebre/, /Paciente ingresa al #ospital por presentar deposiciones negras/. $sta secci!n puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul va a ser el problema principal del que tratar la anamnesis pr!&ima, pero eventualmente podra omitirse.

,) Enfermedad actual o anamnesis prxima.

,sta es la parte m!s fundamental de la historia clnica. $s en esta secci!n d!nde se precisa la enfermedad que est cursando el paciente al momento de consultar. 3e deben se8alar los sntomas y manifestaciones de enfermedad que l o la paciente #a presentado, c!mo #an evolucionado en el tiempo, y en la prctica, qu #a ocurrido. Ha se present! en el captulo de los sntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos. $l relato es como un cuento en el que se van narrando los #ec#os ocurrido. $s un documento #ist!rico de lo que al paciente le ocurri! en los das, semanas o meses precedentes. 'nteresa que todo esto se e&ponga en un lenguaje directo, bien #ilvanado, fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri! y, en lo posible, breve. (uando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s, conviene relatarlos en prrafos diferentes. 3i se comien%a a contar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cundo comen%!, c!mo se presenta, con qu vara, con qu otras manifestaciones se asocia. Por ejemplo, en una persona que llega con una #emorragia digestiva:

/$l paciente present! una deposici!n negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noc#e anterior a consultar. $sto se repiti! dos veces ms. 3e fue sintiendo muy dbil y sus familiares lo notaron fro y sudoroso. +l ponerse de pie, se mareaba/. "na mujer que llega con una pielonefritis aguda: /La paciente comen%! tres das antes con dolor al orinar, y #a estado desde entonces orinando muy seguido y en peque8as cantidades. La orina #a sido de mal olor y algo turbia. "n da despus de los primeros sntomas, se agreg! dolor en la fosa lumbar derec#a y fiebre. $n vista que el cuadro no #a cedido, decide consultar/. $n este ,ltimo ejemplo se ve que se #abla de la /fosa lumbar derec#a/, aunque lo ms probable fue que la paciente mencion! que le dola el /ri8!n/ o simplemente indic! con su mano d!nde le dola. $n este sentido, el mdico debe escribir en la ficha clnica con un lengua&e m!s tcnico. .o es necesario usar las mismas palabras que us! el paciente (salvo en algunas fic#as de pacientes psiquitricos o neurol!gicos en las que conviene respetar la frase tal como fue e&presada . "sando la terminologa mdica, /ardor al orinar/ es disuria, /orinar muy seguido/, es poliaquiuria. $l relato de la evoluci!n de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenaci!n de los eventos seg,n las fec#as en las que ocurrieron. Pueden #aber varias alternativas:

(on respecto al momento de consultar o de #ospitali%arse: /$l paciente comen%! tres das atrs con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agreg! fiebre/. 3eg,n determinadas fec#as: /$l B? de abril, junto con #acer un esfuer%o fsico, comen%! con dolor en la regi!n lumbar; seis das despus, el B de mayo, el dolor se irradia #acia la e&tremidad inferior derec#a, por la cara posterior del muslo/. -especto a fec#as importantes: /)esde la ,ltima .avidad, en que el paciente se encontraba bien, comien%a a bajar de peso.../

:s all de la forma que se use, lo importante es que al leer la fic#a quede claro qu ocurri! primero y qu vino despus. +unque un enfermo #aya sido desordenado para relatar sus sntomas, y primero #ubiera contado lo que le pas! los das anteriores, y despus c!mo estaba 1 meses antes, para despus volver a los sntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la fic#a clnica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronolgico real de la enfermedad. 4ratando de e&presar los problemas en forma completa, y sabiendo el mdico que en determinados sndromes o enfermedades se podran #aber presentado distintas manifestaciones, tambin deben relatarse aquellos sntomas que no estuvieron presentes, pero que se podran #aber dado considerando el cuadro clnico. Por ejemplo: /La paciente siente desde ? das atrs, disuria dolorosa, pero en ning,n momento #a presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre/.

(onviene identificar bien cu!ndo comen' la enfermedad. :uc#as veces es fcil determinar este momento (por ejemplo: /2ace 1 das.../, /2ace B meses.../ . $n otras ocasiones es ms difcil porque las manifestaciones se #an #ec#o presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente #a bajado de peso . + pesar de esta dificultad, #ay que efectuar una estimaci!n. 3i se trata de la descompensaci!n de una enfermedad antigua, se menciona el comien%o de la enfermedad, y se estima el comien%o de los sntomas propios de la descompensaci!n. Por ejemplo: /Paciente de 1B a8os, asmtico desde los 9< a8os, que comien%a a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea /. $n este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmtico desde los 9< a8os. :s adelante, se ver que e&iste una secci!n llamada +ntecedentes :!rbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. $n esta parte es d!nde se debe entregar mayor informaci!n sobre el asma de este paciente: cundo comen%!, c!mo #a evolucionado, con qu se trata. +unque en la anamnesis pr!&ima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, es legtimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente. +l #acer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagn!sticos que se #ayan efectuado respecto al cuadro clnico que puedan condicionar el anlisis. 3i el mencionado diagn!stico es un error, puede influir negativamente. $s mejor dejar al clnico libre para efectuar la interpretaci!n que corresponda. $l nfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la informaci!n: que los datos sean ciertos y estn completos. 3i a pesar de lo anterior se mencionan diagn!sticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso . -) .ntecedentes. $n esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados seg,n su naturale%a. (ada ve% que sea posible, conviene indicar cundo ocurri! (por ejemplo, apendicectoma a los D a8os . $stas secciones son: a. b. c. d. e. f. g. #. +ntecedentes m!rbidos (mdicos, quir,rgicos, traumatismos . +ntecedentes ginecoobsttricos. 2bitos. +ntecedentes sobre uso de medicamentos. +lergias. +ntecedentes sociales y personales. +ntecedentes familiares. 'nmuni%aciones.

+ continuaci!n se menciona qu se debe se8alar. a. Antecedentes mrbidos *m!dicos+ uir,rgicos+ traumatismos-. $n esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente #a tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarn aquellas patologas que sean ms significativas. 3i en la anamnesis se mencion! alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en esta secci!n se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencion! que era diabtico, en esta parte se precisa desde cunto, c!mo #a evolucionado y con qu se trata. 3i el paciente #a recibido transfusi!n de sangre o sus derivados, se menciona en esta secci!n. b. Antecedentes ginecoobst!tricos. $n las mujeres se debe precisar: 9. $dad de la primera menstruaci!n espontnea (menarquia . Lo #abitual es que ocurra entre los 99 y 9> a8os. B. $dad en la que la mujer dej! en forma natural de menstruar (menopausia . 5curre entre los <> y >> a8os. 1. Caractersticas de las menstruaciones: das de duraci!n, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. *ec#a de la ,ltima menstruaci!n ($ - I fec#a de la ,ltima regla . .ormalmente las menstruaciones duran B a @ das, y se presentan cada B> a BD das. 3e #abla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; de hipermenorrea o menorragia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea, si ocurren con intervalos menores de B9 das; de oligomenorrea, si los intervalos son entre 1@ y E0 das; de amenorrea, si no ocurren menstruaciones en E0 das; de metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo se&ual ovrico y son irregulares o continuos. <. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreci!n blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infecci!n bacteriana, por #ongos (de la especie Candida o parsitos (tricomonas . >. .nformacin de los embara'os: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o no; si los partos fueron vaginales o mediante operaci!n; problemas asociados (p.ej.: #ipertensi!n arterial, #iperglicemia, macrosoma ; antecedente de abortos (espontneos o provocados ; n,mero de #ijos vivos. 5casionalmente se usan algunas siglas, llamadas frmulas obsttricas (*5 , para e&presar en forma abreviada parte de esta informaci!n: *5 I AP+ (A I n,mero de embara%os; P I partos; + I abortos . $jemplo: A1PB+9 corresponde a una mujer que #a tenido 1 embara%os, B partos y 9 aborto.

@. ?. c. 9.

B.

5tra forma es precisando los partos de trmino, partos de pretrmino, abortos espontneos, abortos provocados y n,mero de #ijos vivos. $jemplo: La *5 I B,0,9,0,B corresponde a una mujer que #a tenido dos partos de trmino, ninguno de pretrmino, un aborto espontneo, ning,n aborto provocado y tiene dos #ijos vivos. La informaci!n sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir . Los embara%os duran <0 semanas (E meses , con variaciones entre 1? y <B semanas. )efiniciones: "arto de trmino: ocurre pasadas las 1? semanas de embara%o. "arto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las BB y 1@ semanas. $l recin nacido pesa menos de B.>00 gramos. /borto: e&pulsi!n del producto de la concepci!n que ocurre antes de las BB semanas o presenta un peso menor de >00 gramos. 0todos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, )'" (dispositivo intrauterino , cond!n o preservativo, etc. 1tras informaciones: fec#a del ,ltimo frotis cervical (Papanicolaou o P+P y de la ,ltima mamografa; enfermedades o procedimientos ginecol!gicos (endometritis, ane&itis, infecciones de transmisi!n se&ual, #isterectoma . .bitos. $ntre los #bitos que se investigan destacan: $l h!bito de fumar (tabaquismo . 3e debe precisar cuntos cigarrillos fuma la persona cada da y cuntos a8os lleva fumando. $n el caso de #aber dejado de fumar, se precisa la cantidad de a8os que #an pasado desde que lo dej!, y una estimaci!n de cunto fumaba. "na forma de resumir esta informaci!n es usando el concepto /paquetes=a8o/. Por ejemplo, si una persona fum! 9 cajetilla al da durante <0 a8os, se dice que fum! <0 paquetes=a8o. (omo el da8o por fumar se considera acumulativo, los <0 paquetes=a8o tambin pueden corresponder a fumar B cajetillas durante B0 a8os, o m,ltiplos equivalentes. La ingesta de bebidas alcohlicas. "na forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimaci!n de la cantidad de alco#ol ingerida. 3e identifica el licor y las cantidades ingeridas. $jemplo: $n n,meros redondos, 1<0 mL de cerve%a, 99> mL de vino y <1 mL (una copa de un licor de <0 grados, contienen apro&imadamente 90 g de etanol. "n litro de vino contiene apro&imadamente D0 g de etanol. .o son recomendables ingestas de ms de @0 g diarios de etanol en el #ombre y <0 g en las mujeres, por el riesgo de da8ar el #gado.

4ambin se debe precisar qu papel desempe8a en la vida diaria la ingesta de bebidas con alco#ol y qu grado de control tiene la persona sobre esta ingesta.

1. %ipo de alimentacin. $ste aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas, en quienes #an bajado muc#o de peso, pacientes diabticos, con dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. $l nfasis se pondr dependiendo de cada caso. <. so de drogas no legales: consumo de mari#uana, cocana, etc. d. Antecedentes sobre uso de medicamentos. $s importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. $n algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi! en los das o semanas anteriores. Los alumnos, al principio, desconocen la composici!n y caractersticas de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta informaci!n (por ejemplo: Jademcum de frmacos . 3e debe precisar: el nombre genrico y su concentraci!n (el nombre de la droga misma , el nombre con el que se comerciali%a (nombre de fantasa , la forma de administraci!n y la frecuencia. $jemplos: 9. B. 1. <. atenolol >0 mg (Cetacar : 9 tableta cada ma8ana. atorvastatina 90 mg (Lipitor : 9 tableta con la comida. lisinopril 90 mg (+cerdil : 9 tableta cada ma8ana. amo&icilina D>0 mg (+moval : tom! #asta #ace una semana atrs. $n este ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibi!tico, pero es importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril.

$n algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo: a. +spirina 900 mg: 9 tableta despus del almuer%o (+spirina es un nombre comercial que se usa ms que el genrico que corresponde a. cido acetilsaliclico . b. .eurobionta de >.000 ": 9 ampolla intramuscular por 1 veces. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo C; si el mdico requiere ms informaci!n puede consultar alg,n libro de medicamentos . b. Alergias. $l tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. $ntre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, #ay varios que se deben investigar: 9. 0edicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona, carbama%epina, medios de contraste usados en radiologa, etc. +lgunas de las reacciones que se pueden presentar son

e&antema cutneo, edema, colapso circulatorio, broncoobstrucci!n, espasmo larngeo. Las personas con muc#a frecuencia dicen ser alrgicas a alg,n medicamento y en realidad es otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva . +nte la duda, conviene no correr riesgos. 3i se sabe que una persona es alrgica a alg,n medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo con letras grandes en la cartula de la carpeta . B. /limentos. +lgunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, #uevo, lec#e, algunos condimentos y aditivos. 1. 2ustancias que est!n en el ambiente. $s el caso de p!lenes, pastos, ambientes #,medos cargados de antgenos de #ongos, polvo de caros, contaminaci!n del aire con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos. <. 2ustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales, lte& y otros. >. "icaduras de insectos: abejas, avispas, etc. b. Antecedentes sociales y personales. $n esta secci!n se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intenci!n es evaluar y comprender c!mo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsi!n, de sus relaciones interpersonales. 4al como ya se mencion!, alguna informaci!n que podra #aber ido en la primera parte de la 2istoria (lnica, o sea, en la 'dentificaci!n del Paciente, se podra traspasar a esta secci!n. $s el caso del estado civil o las personas con las que vive. )el mismo modo se pueden incluir en esta secci!n aspectos sobre su composici!n familiar, el tipo de casa que #abita, si dispone de agua potable, si #ay animales domsticos; nivel de educaci!n que tiene, actividad que desarrolla, la previsi!n o seguro de salud que dispone, etctera. 4oda esta informaci!n servir para conocer mejor al paciente como persona, saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cul es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone. 4ambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento. 5tros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad se&ual, e&posici!n a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores. c. Antecedentes familiares. $n esta secci!n se precisan enfermedades que presenten o #ayan presentado familiares cercanos como los padres y #ermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisi!n por #erencia. $s este sentido es importante investigar la

presencia de #ipertensi!n, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon , enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos, enfermedades genticas y otras (gota, #emofilia, etc. . $n algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los #ombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flec#a y con alguna otra marca las dems personas afectadas por la enfermedad. d. )nmunizaciones. 3eg,n el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante se8alar las inmuni%aciones que el paciente #a recibido. Los adultos podran recibir vacunas contra influen%a, #epatitis + y C, neumococos, 3aemophylus influen'ae, o recibir dosis de refuer%o de to&oide tetnico. $n ni8os #abitualmente se sigue un programa de vacunaci!n mediante el cual se protege contra sarampi!n, coqueluc#e, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola, y eventualmente #epatitis +. /) 0evisin por sistemas. + pesar de toda la informaci!n que se #a recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener alg,n mtodo para evitar que se escape algo importante. "na breve revisi!n por los sistemas que todava no se #an e&plorado da ms seguridad que la informaci!n est completa. +lgunas personas prefieren #acer este ejercicio al final de la anamnesis pr!&ima. $sta revisi!n no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. 3i al #acer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no #aban sido e&plorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. $n esta revisi!n por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion! en la anamnesis, sino que se mencionan s!lo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La e&tensi!n de esta secci!n debe ser breve. "na forma de ordenar esta revisi!n es ordenndola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podran darse:

2ntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoraci!n nocturna, insomnio, angustia.

2istema respiratorio: disnea, tos, e&pectoraci!n, #emoptisis, puntada de costado, obstrucci!n bronquial. 2istema cardiovascular: disnea de esfuer%o, ortopnea, disnea paro&stica nocturna, edema de e&tremidades inferiores, dolor precordial. 2istema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, v!mitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipaci!n, melena. 2istema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuer%o, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteraci!n del c#orro urinario, #ematuria, dolor en fosas lumbares. 2istema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecaci!n, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. 2istema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinaci!n, paresias, parestesias.

+dems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visi!n o de la audici!n, etctera. 3e debe evitar que esta -evisi!n por 3istemas resulte ms e&tensa que la secci!n de los +ntecedentes. $s posible que en sus primeras #istorias, los alumnos deban detallar ms e&tensamente esta secci!n, pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisi!n con eficiencia, se les permite que dejen constancia s!lo de lo ms importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros sntomas.

$efiniciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorra, disnea, disnea paro&stica nocturna, disuria, e&antema, #ematuria, #ipermenorrea, #ipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

&reguntas: 9. 6(ules son las cinco divisiones o secciones que forman la 2istoria (lnica7 B. 6Gu informaci!n contiene la anamnesis pr!&ima7 1. 6(ules son los distintos antecedentes que se deben investigar seg,n la forma c!mo se agrupan7 <. 6(!mo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos7 >. 6(ules son los #bitos que se investigan7 @. 6Gu enfermedades pueden tener alg,n grado de transmisi!n gentica o familiar7 ?. 6Gu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas7 D. 6(!mo se debe presentar la informaci!n de los medicamentos que el paciente est tomando7

E. 6$n qu casos los +ntecedentes 3ociales y Personales adquieren especial importancia7 90. 6Gu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis7

E1emplo de la istoria clnica de una paciente 'ue se ospitali!a

9B de mayo de B000. 9<:10 #oras. 3ra. Luisa -amos :orgagni. @E a8os. Labores de casa. Jive con su marido. 'sapre: La 3egura. 0otivo de la hospitali'acin4 mal control de su diabetes mellitus. /namnesis prxima+ Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los ,ltimos 90 a8os, controlada con rgimen e #ipoglicemiantes orales. $n los ,ltimos < meses #a estado con glicemias elevadas (entre BB0 y B@0 mgKdL y #a bajado > Lilos de peso. +dems presenta poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad para ponerse de pie . )urante los ,ltimos 1 das present! diarrea y el da anterior a la #ospitali%aci!n tuvo una lipotimia. .o #a tenido v!mitos, fiebre, ni dolores. /ntecedentes+ a.

0rbidos4 )iabetes :ellitus del adulto. 2abra comen%ado 90 a8os antes. 3e trata con rgimen e #ipoglicemiantes orales. 2ipertensi!n arterial de @ a D a8os de evoluci!n. )olor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a detenerse, sugerente de claudicaci!n intermitente. 'nfecciones urinarias bajas en varias oportunidades.

Posible infarto agudo al miocardio, que no #abra dado sntomas y que se descubri! a ra% de alteraciones en el electrocardiograma. La paciente tiene e&menes efectuados D meses antes en los que destaca un perfil lipdico normal y unas pruebas tirodeas alteradas con 432 I 0,0? "KmL y 4< I 91,< "KdL.

a. 5inecoobsttricos4 :enopausia a los >B a8os; tuvo B #ijos de trmino; uno de ellos pes! <.B00 gramos al nacer. .o se #a efectuado controles ginecol!gicos en los ,ltimos a8os. 6#ota4 se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones) ya que no va a influir en el an!lisis de su problema m!s reciente7 b.

3!bitos4 4abaquismo: fum! un promedio de 9B cigarrillos diarios, durante B0 a8os. )ej! de fumar 90 a8os atrs. +lco#ol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

a. 0edicamentos4

Alibenclamida > mg (9 tableta al desayuno, B tabletas al almuer%o y 9 tableta con la comida . :etformina D>0 mg (Alucop#age: 9 tableta al almuer%o y 9 tableta con la comida . Lisinopril > mg (+cerdil: 9 tableta en la ma8ana y otra en la noc#e 3upradin (vitaminas : 9 comprimido con el almuer%o.

a.

/lergias+ )ice no tener alergias. b. /ntecedentes sociales y personales4 la paciente vive con su marido y una #ija. 4iene dos #ijos casados. )esempe8a labores de casa. $l apoyo que tiene de su familia es muy bueno. c. /ntecedentes familiares4 3u padre y una ta fueron diabticos; su madre fue #ipertensa. 2an #abido familiares cercanos con colesterol elevado e infartos al cora%!n. .o recuerda familiares con cncer. d. .nmuni'aciones4 cada a8o se coloca la vacuna antigripal en el oto8o.

-evisin por sistemas4 no #a tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molestias para orinar; obra normal cada B a 1 das. 6#ota4 aunque se efect*an m*ltiples preguntas) se anotan slo los halla'gos importantes+ ,n el caso de esta paciente) por sus antecedentes) se revis en forma dirigida si tena sntomas de infeccin urinaria o de insuficiencia coronaria+ ,n esta seccin no se deben incluir manifestaciones que ya fueron mencionadas en la anamnesis7+ Comentario4 (omo se puede apreciar en este ejemplo, se sigue la pauta general, pero s!lo se dejan registrados los datos importantes. 3eguramente el mdico #i%o una gran cantidad

de preguntas, pero al final #i%o una selecci!n de lo que consider! que deba quedar registrado. 3e eliminan aspectos que se consideran que no contribuyen mayormente, y que incluso, terminan por distraer. (omo los alumnos al principio se deben familiari%ar con el mtodo y no estn en condiciones de agrupar adecuadamente los distintos sntomas, los tutores les deben e&igir un desarrollo lo ms completo posible, pero a medida que progresan, se les permite que no escriban datos que, aunque investigaron, no son importantes para comprender lo que a la paciente le est ocurriendo. "na buena #istoria clnica debe seguir el orden que se #a ense8ado, contener la informaci!n que se considera importante, debe ser fcil de entender (para lo cual es necesario redactar bien y, en lo posible, agradable de leer (para lo cual es necesario que la letra sea legible . :ientras ms conocimientos se tienen de medicina, mejores #istorias clnicas es posible efectuar, e incluso, en menor tiempo. 89u planteamientos se pueden efectuar de la historia clnica que se present: 3e trata de una mujer de @E a8os, que tendra los siguientes problemas:

$s portadora de una diabetes mellitus de larga evoluci!n y que en el ,ltimo tiempo #a estado mal controlada. $s #ipertensa. Posible cardiopata coronaria y claudicaci!n intermitente (influido por edad, diabetes, tabaquismo, #ipertensi!n arterial, menopausia, carga familiar de problemas coronarios y dislipidemia . Gueda planteada la posibilidad que la paciente tenga un #ipertiroidismo ya que unos meses antes tena pruebas tirodeas alteradas y #a presentado baja de peso, sudoraci!n, alteraciones del trnsito intestinal. $n el e&amen fsico ser necesario fijarse especialmente en aspectos que puedan tener relaci!n con su diabetes mellitus, su #ipertensi!n arterial, el estado de sus arterias y el posible #ipertiroidismo. )e esta forma es importante fijarse en la presi!n arterial, los pulsos perifricos, la visi!n, el fondo de ojo, la palpaci!n de la glndula tiroides, la funci!n del cora%!n, el estado de los pies, etc.

#ota4 si se desconoce alg*n trmino empleado) se recomienda ver el 5losario de %rminos+

El Examen Fsico% tcnicas de exploracin

"+1etivos:

9. +prender las tcnicas usadas para efectuar el e&amen fsico: inspecci!n, palpaci!n, percusi!n y auscultaci!n. B. 4ener conciencia de la importancia de prevenir el contagio o la transmisi!n de enfermedades infecciosas.

Cmo se examina
:ediante el e&amen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo. Para captar c!mo es el e&amen del paciente nos valemos de la informaci!n que podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato. + la informaci!n que se logra mediante el e&amen fsico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la presi!n arterial y la temperatura. +unque es posible efectuar e&menes de laboratorio, endosc!picos, de imgenes o bi!psicos, lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su bajo costo, es la capacidad del mdico de efectuar un buen e&amen fsico. $sto nunca debe faltar. Las etapas que se siguen para efectuar el e&amen fsico son las siguientes.

/. )nspeccin.
$sta parte del e&amen fsico comien%a desde el momento que vemos al paciente por primera ve%. +l principio la atenci!n se centra en su aspecto general, su actitud, c!mo se desenvuelve, c!mo se comunica. 4odo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversaci!n. Posteriormente, cuando se efect,a el e&amen fsico, la observaci!n se dirigir a aspecto ms especficos.

90?. .nspeccin+ (uadro: 4#e )octor (detalle . Pintor: LuLe *ildes (9D<< =9EB? . 4ate Aallery, Londres. $l mdico mirando a su paciente y pensando c!mo ayudarla. $n el original, en la parte de atrs, se observan los padres angustiados.

$n este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una gran cantidad de informaci!n. $s necesario entrenar el ojo para realmente /ver/. $s muy posible que distintas personas miren una situaci!n determinada y capten diferentes

aspectos. $l mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. (on la vista no se #ace solamente un /e&amen fsico/ orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al enfermo como persona: c!mo se viste, c!mo es su manera de ser, si tiene una e&presi!n de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. 'ndudablemente, as como la vista aporta informaci!n, la conversaci!n la ampla y la enriquece. .o solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo acompa8a, y, si est en su casa, c!mo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos #ay sobre su velador, etc. +l efectuar la inspecci!n es importante contar con una buena iluminaci!n. $n lo posible conviene disponer de lu% blanca, ojal proveniente de la lu% solar. (uando se llega a e&aminar de noc#e a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la lu% artificial. 5tro aspecto importante es efectuar la inspecci!n en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al e&aminar el abdomen, es necesario que est ampliamente descubierto para efectuar una buena observaci!n. $s conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen e&amen. *recuentemente se e&amina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. +l final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una #ernia inguinal, un tumor testicular, un n!dulo mamario, o un melanoma de la planta del pie. $n das fros, tambin #ay que velar porque el paciente no sienta fro.

*. 0alpacin.
"sando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicade%a, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de informaci!n: la suavidad de la piel, su #umedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presi!n que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.

E0D. "alpacin+

2ay una estrec#a relaci!n entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. :iramos algo, lo tocamos, y as, vamos e&trayendo informaci!n. (asi se confunde lo que obtenemos palpando de lo que se capta al mirar. 3on operaciones que se efect,an en muc#os casos en forma conjunta. -especto a la forma de palpar, puede variar seg,n de qu se trate. Para la temperatura, se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos, o ambas manos; para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. .o es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. +l asir una masa entre los dedos podremos definir su tama8o, su dure%a, si sus bordes estn bien delimitados, si se despla%a sobre los planos profundos, si con la presi!n se produce dolor, si est formada por una masa ,nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. +dems, al combinar la palpaci!n con la inspecci!n, se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de /cscara de naranja/, si e&isten trayectos fistulosos, si la vasculatura est aumentada, etc. $l paciente, cuando est acostado, #abitualmente se e&amina por su lado derec#o porque la mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derec#a. 4ambin tiene ventajas para e&aminar la punta del cora%!n y el ba%o. )e todas maneras, es conveniente lograr destre%as para e&aminar por cualquiera de los dos lados. + travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. )ebido a esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo. $n los #ospitales e&isten grmenes de alta virulencia y resistentes a m,ltiples antibi!ticos. $n estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisi!n de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc. . La medida ms importante, es el lavado de las manos.

1. 0ercusin
Percutir es dar golpes. $stos a su ve% producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duraci!n y timbre. La frecuencia (o tono se refiere al n,mero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o es ms grave. $l timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. )epende de varios aspectos, como la combinaci!n de las frecuencias o la caja de resonancia. Aracias al timbre se distingue si una nota /do/ procede de un piano o de un violn. :ediante la percusi!n se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms s!lidos. La penetraci!n que se logra es de unos > cm a ? cm. $structuras ms profundas #abitualmente no se logran distinguir. 3i el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constituci!n de los tejidos subyacentes. $n general, se percute desde las !reas de mayor sonoridad

hacia las de menor sonoridad. 4ambin conviene comparar sectores #om!logos (p.ej.: un lado del t!ra& con el otro y #acerlo con una tcnica equivalente. Para comen%ar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. $n todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros s!lidos y tabiques. $n las vi8as, reconocen el nivel del vino en los toneles (la %ona de ms arriba que est vaca, suena #ueca y donde est el vino, el ruido es opaco

Tipos de sonidos
(onsideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el t!ra&. $n el primer caso se escuc#a un ruido ms opaco, ms /mate/; en el segundo, un ruido ms /sonoro/. La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el t!ra& sobre el rea pulmonar , se refleja el contenido de aire de los pulmones. 3i se llega a producir una condensaci!n en un l!bulo del pulm!n, o se desarrolla un e&tenso derrame, se escuc#ar un ruido mate sobre esas %onas, y no el ruido sonoro normal. )e esta forma, se distingue, mediante la percusi!n, un pulm!n de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna %ona esta condici!n se #a perdido. $ntre los ruidos que se generan, destacan:

-uido sonoro 6o resonante7: es el que se escuc#a, por ejemplo, al percutir el t!ra& sobre pulm!n normal. -uido hipersonoro 6o hiperresonante7: es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por ejemplo, se escuc#a al percutir pulmones enfisematosos o cuando e&iste un neumot!ra&. -uido timp!nico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuc#ar al percutir un neumot!ra& a tensi!n, o el est!mago lleno de gas despus de tomar una bebida gaseosa. -uido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras maci%as. Por ejemplo, se escuc#a al percutir la base de un pulm!n con una neumona, el rea de matide% #eptica, o una pierna. "na variante del ruido mate es la matide' hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escuc#a sobre los derrames pleurales e&tensos.

2ormas de percutir

2ay dos tipo de percusi!n: directa e indirecta.

?0@. Percusi!n directa.

E9>. Pu8opercusi!n.

?0?. Percusi!n indirecta.

"ercusin directa: $s cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se e&amina. 3e efect,an golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, #aciendo juego de mu8eca de modo que la mano caiga libremente. $s ,til para evaluar la sonoridad pulmonar. $n ocasiones se efect,a la percusi!n directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, se efect,a una pu8opercusi!n sobre las fosas lumbares, ante la sospec#a de una pielonefritis (el golpe se aplica con la mano formando un pu8o . "ercusin indirecta: $s la ms usada. $n este caso se apoya un dedo #abitualmente el dedo medio de la mano i%quierda en personas diestras y de la mano derec#a en los %urdos sobre la superficie a e&aminar. (onviene ejercer algo de presi!n con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulaci!n interfalngica distal. + este dedo se le llama el ple&metro. (on la otra mano, y especficamente con la punta del dedo medio (dedo percutor , se efect,an golpes cortos y en series de B a 1 golpes, sobre la articulaci!n interfalngica distal del dedo ple&metro. (onviene lograr un adecuado adiestramiento para que e&ista un libre juego a nivel de la mu8eca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este /movimiento de mu8eca/ es muy importante . $l dedo percutor permanece con la firme%a necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. $ste golpe se aplica en forma perpendicular al dedo ple&metro (ngulo de E0F y con la punta del dedo (conviene tener la u8a corta para no da8arse . (on el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuer%a que conviene aplicar con el dedo ple&metro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear. (on ms e&periencia es legtimo practicar algunas variaciones. +lgunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en ve% de la articulaci!n interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provec#o. (on la percusi!n es factible delimitar %onas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate (submatide% , conveniente dar golpes suaves. 5tro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo ple&metro una sensaci!n tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. $sta capacidad no se da en forma generali%ada, pero es factible de entrenar. (onviene percutir suavemente.

3. Auscultacin

:ediante la auscultaci!n se escuc#an ruidos que se generan en el organismo. $stos pueden ser soplos del cora%!n o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultaci!n pulmonar.

?0D. +uscultaci!n directa.

?0>. +uscultaci!n indirecta.

90E. $stetoscopio.

4al como la percusi!n, se puede efectuar en forma directa o indirecta. /uscultacin directa: (onsiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regi!n que se quiere e&aminar. -inde fundamentalmente en la espalda para escuc#ar ruidos pulmonares. /uscultacin indirecta+ 3e efect,a mediante el uso de un estetoscopio. (on ste es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms c!modo y eficiente. Caractersticas del estetoscopio. Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisi!n del sonido y auriculares para escuc#ar. La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido del ciclo cardaco y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria braquial, al registrar la presi!n arterial . "na vlvula determina que se pueda escuc#ar a travs del lado de la membrana o de la campana. $l tama8o de la cpsula es ms grande en los adultos que en los ni8os. +l auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, seg,n el lado que se est usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de lograr aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir s!lo aquellos que se generen en el organismo del paciente, bajo el rea auscultada. + los obstetras les resulta mejor escuc#ar los ruidos del cora%!n del feto usando una especie de corneta, de una sola pie%a, que se apoya sobre el abdomen de la madre embara%ada y el odo del e&aminador se aplica directamente al e&tremo opuesto. $l sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser gruesos, rgidos y resistentes, capaces de aislar de los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 10 a <0 cm. +l manipular el estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que generen ruidos e&ternos. Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar c!modos. 3u orientaci!n debe ser discretamente #acia delante de modo que encajen siguiendo la misma direcci!n del pabell!n auricular. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien al tomar contacto con el conducto auditivo e&terno. La presi!n que ejercen las olivas sobre los odos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor. "n buen estetoscopio ayuda muc#o para lograr un buen e&amen fsico. $sto no reempla%a la capacidad del e&aminador para captar e interpretar los distintos ruidos que se pueden auscultar. ;onas de auscultacin+ La regi!n donde rinde ms la auscultaci!n es en el t!ra&. $n el cora%!n se identifican ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas o flujos turbulentos que producen los llamados soplos cardacos. $n los pulmones se logran identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la trquea y bronquios durante

la inspiraci!n, pero e&isten una serie de otros ruidos que se agregan en distintas enfermedades. $n el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o soplos que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo turbulento, #abitualmente en relaci!n a una %ona estrec#a. Por un mecanismo similar, en algunos pacientes se escuc#an soplos en el cuello. "n soplo en la cabe%a puede significar una fstula arterio=venosa. +l principio, el alumno puede llegar a desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le se8ala. $s necesario ordenarse en la auscultaci!n y aprender a reconocer, paso a paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultaci!n del cora%!n en conveniente concentrarse primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicaci!n en el ciclo cardaco, forma, duraci!n, intensidad, etc. 4ambin la auscultaci!n pulmonar tiene su disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente. $n captulos ms avan%ados se ense8ar c!mo reconocer estos distintos ruidos.

0recauciones 4niversales para prevenir infecciones.

$ntre todos los enfermos con los que un mdico toma contacto diariamente, muc#os son portadores de infecciones que pueden ser evidentes o totalmente desconocidas (p.ej.: #epatitis (, 3')+ . $s muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un contagio, como para evitar transmitir una infecci!n a otras personas. (omo en muc#as ocasiones se desconoce la presencia de una infecci!n, se recomienda tomar precauciones con todas las personas. La medida ms importante es lavarse bien las manos, con agua y jab!n o con una soluci!n desinfectante, despus de e&aminar a cada paciente. )e no #acerlo as, es posible contagiarse (p.ej.: despus de e&aminar un enfermo con influen%a o transmitir infecciones a otras personas (p.ej.: al e&aminar en un #ospital a un enfermo contaminado con estafilococo aureus y seguir al siguiente enfermo, sin #aberse lavado las manos . (uando se implementan medidas de aislamiento, el uso de guantes, delantal, o mascarilla deben respetarse. +unque un paciente #aya sido e&aminado con guantes, las manos se deben lavar despus de sacrselos. Las precauciones universales tambin implican una serie de cuidados para no contaminarse con sangre o secreciones. $s necesario evitar pinc#arse con agujas que ya #an sido usadas;

no e&poner la piel con erosiones o #eridas a las secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc. $stas precauciones no deben significar e&agerar a tal punto que resulta inc!modo para el paciente. Por ejemplo, el e&amen fsico de una persona que tiene 3')+ se #ace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tengan #eridas en las manos. +l terminar, y como con todas las personas, se deben lavar las manos. n poco de historia+ $n la poca de 2ip!crates (>00 a8os +.(. el e&amen fsico se efectuaba con la inspecci!n y la palpaci!n. $n la segunda mitad del siglo MJ''', Leopoldo +uerbrugger introdujo la percusi!n inmediata o directa, reproduciendo lo que se #aca en esa poca para reconocer la cantidad de lquido contenido en toneles de vino. $sta tcnica fue populari%ada en los comien%os del siglo M'M por (orvisart, mdico de .apole!n. $n esos a8os ya se efectuaba la auscultaci!n directa, aplicando la oreja al cuerpo del enfermo. $n 9D9@, -en 4e!filo Nacinto Laennec, alumno de (orvisart, desarroll! el primer estetoscopio que permiti! una auscultaci!n indirecta. .ueve a8os despus, Piorry invent! la percusi!n indirecta usando un ple&metro, que era un instrumento de metal, y posteriormente la tcnica se implement! para ser efectuada s!lo con las manos.

&reguntas y sugerencias: 9. $val,e la informaci!n que se obtiene mediante la inspecci!n y la conversaci!n con el paciente. B. $val,e la informaci!n que se obtiene mediante la inspecci!n y la palpaci!n en forma integrada. 1. 6Gu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspecci!n7 <. 6Gu aspectos se logran captar con la palpaci!n y qu cuidados se deben tener al efectuarla7 >. 6(!mo se efect,a una percusi!n indirecta7 @. 6Gu caractersticas tiene un buen estetoscopio7 ?. 6Gu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio7 D. 6(ul es la medida ms importante para prevenir la transmisi!n de infecciones de un paciente a otro7

Examen Fsico 2eneral% &osicin y dec3+ito

9. &osicin y dec3+ito. B. :arc#a o deambulaci!n. 1. *acie y e&presi!n de fisonoma.

<. (onciencia y estado psquico. >. (onstituci!n y estado nutritivo. Peso y talla. @. Piel y ane&os. ?. 3istema linftico. D. Pulso arterial. E. -espiraci!n. 90. 4emperatura. 99. Presi!n arterial.

La posici!n se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. 2abitualmente cuando est acostada se #abla de dec,bito. .ormalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. $n algunas enfermedades la posici!n o postura puede tener caractersticas especiales. Los dec,bitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

<ec*bito dorsal o supino activo, si est de espalda. <ec*bito lateral activo, si est sobre un costado. <ec*bito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre

$jemplos de posiciones o dec,bitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:

Postura de pie del paciente con enfermedad de ParLinson: 3e nota rgido, inclinado ligeramente #acia adelante, algo encorvado, con las e&tremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso. Postura de pie del paciente con una #emipleja: en el #emicuerpo parali%ado su bra%o se encuentra en contacto con el costado y el antebra%o y la mano, estn en semifle&i!n y pronaci!n; la pierna, a su ve%, permanece en e&tensi!n. "ostura anti!lgica o ant!lgica: posici!n que adopta el enfermo para evitar el dolor. "osicin genupectoral: +lgunos pacientes con pericarditis se #incan de rodillas y se inclinan #acia adelante #asta apoyarse en los codos o el pec#o, semejando una plegaria ma#ometana. "n equivalente a esta postura es la posici!n de Cleec#mann, en la que el paciente est sentado en la cama, con las piernas flectadas, e inclina su tronco #acia adelante, para apoyarse en una almo#ada sobre los muslos. "osicin de $o=ler: es cuando el paciente se encuentra acostado, y su cama se #a levantado con unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabe%a queda ms alta que los pies. 3e usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. "osicin ginecolgica: es cuando una paciente es colocada en un dec,bito dorsal, con sus piernas en fle&i!n y sus muslos en fle&i!n y abducci!n. *acilita el e&amen ginecol!gico. "osicin de %rendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado, y el lado correspondiente a las patas de su cama se #a levantado con unos tacos de modo que

los pies quedan ms altos que la cabe%a. 3e usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las e&tremidades inferiores.

Examen Fsico 2eneral% 4arc a o deam+ulacin

9. Posici!n y dec,bito. B. 4arc a o deam+ulacin. 1. *acie y e&presi!n de fisonoma. <. (onciencia y estado psquico. >. (onstituci!n y estado nutritivo. Peso y talla. @. Piel y ane&os. ?. 3istema linftico. D. Pulso arterial. E. -espiraci!n. 90. 4emperatura. 99. Presi!n arterial.

3e refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es #acerlo en forma activa, con control de los movimientos en los que se nota coordinaci!n y armona, y la persona se despla%a a voluntad, #abitualmente siguiendo una lnea sin mayores desviaciones. $sta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. + continuaci!n se presentan algunos ejemplos:

99B. :arc#a del paciente con polineuritis perifrica (marc#a equina o /steppage/ . 3e muestra el momento que el paciente levanta la pierna y queda el pie cado al no responder los m,sculos peroneos.

991. :arc#a del paciente con polineuritis perifrica (marc#a equina o /steppage/ . 3e muestra el momento que el paciente apoya el pie: primero la punta y luego el tal!n.

0archa at!xica o tabtica: se caracteri%a porque es inestable, con base de sustentaci!n amplia, con una coordinaci!n alterada de modo que en cada paso la e&tremidad inferior es levantada con ms fuer%a que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. 3e ve en pacientes con sndrome cerebeloso y tabes dorsal.

0archa cerebelosa: es un deambular vacilante, con una base de sustentaci!n amplia, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. 3e puede ver en pacientes con sndrome cerebeloso. 0archa de pacientes con polineutitis 6marcha equina o >steppage>7. )ebido a una imposibilidad de efectuar una fle&i!n dorsal del pie por parlisis de los m,sculos peroneos, la persona debe levantar ms la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego ste se apoya primero en la punta y luego la planta. -ecuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage . 0archa esp!stica (en tijeras : las piernas estn juntas y rgidas por espasticidad; para avan%ar, la persona efect,a movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. 0archa del hemipl&ico: se caracteri%a porque el enfermo avan%a la e&tremidad inferior del lado pljico #aciendo un semicrculo arrastrando el borde e&terno y la punta del pie; su bra%o se encuentra en contacto con el costado y el antebra%o y la mano, por delante del tronco, estn en semifle&i!n y pronaci!n. 0archa par?insoniana: se ve en pacientes con enfermedad de ParLinson y se caracteri%a por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada #acia adelante, con riesgo de perder la estabilidad, y ausencia de braceo.

9. Posici!n y dec,bito. B. :arc#a o deambulaci!n. 1. Facie y expresin de fisonoma. <. (onciencia y estado psquico. >. (onstituci!n y estado nutritivo. Peso y talla. @. Piel y ane&os. ?. 3istema linftico. D. Pulso arterial. E. -espiraci!n. 90. 4emperatura. 99. Presi!n arterial.

3e refiere al aspecto o e&presi!n de la cara. + medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar por la forma como el paciente se e&presa y por su semblante, si est sereno, angustiado, depresivo, etc. La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada enfermedad. +lgunos ejemplos se presentan a continuaci!n:

$acie acromeg!lica: se caracteri%a por la prominencia de la mandbula, macroglosia, protrusi!n del #ueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de #uesos

y tejidos blandos. 3e encuentra en tumores #ipofisiarios productores de #ormona de crecimiento. $acie cushingoide: la cara se ve ms redonda (/cara de luna llena/ , la piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. 3e ve en cuadros asociados a e&ceso de corticoides. $acie hipertirodea: se caracteri%a por una mirada e&presiva, que est determinada por una ligera retracci!n del prpado superior; en algunos pacientes e&iste un e&oftalmo (protrusi!n de los globos oculares . La piel se aprecia fina y #,meda. 3e asocia a un e&ceso de #ormona tirodea. +l solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del e&aminador desde arriba #acia abajo, se #ace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. $ste es el signo de Araefe. $acie hipotirodea o mixedematosa: destaca la poca e&presividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de /#inc#a%!n/ , aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados e&ternos. 3e asocia a cuadros en los que e&iste un dficit de #ormona tirodea. $acie hipocr!tica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shoc? (colapso circulatorio . 3e caracteri%a por un perfil enjuto (delgado , con ojos #undidos, ojeras, palide% y sudor fro. $acie monglica (del sndrome de )oOn . 3e aprecia una inclinaci!n mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y car,ncula de los ojos , puente nasal aplanado, implantaci!n baja de las orejas y macroglosia. $acie par?insoniana: se ve en pacientes con enfermedad de ParLinson. 3e caracteri%a porque tienen muy poca e&presividad (#ipomimia , pesta8ean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales. $acie febril: se caracteri%a por rubicunde%, especialmente de las mejillas y ojos brillantes. $acie mitr!lica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicunde% cian!tica.

Examen Fsico 2eneral% Conciencia y estado ps'uico

9. B. 1. <. >. @. ?.
Posici!n y dec,bito. :arc#a o deambulaci!n. *acie y e&presi!n de fisonoma.

Conciencia y estado ps'uico% Examen mental

(onstituci!n y estado nutritivo. Peso y talla. Piel y ane&os. 3istema linftico.

D. Pulso arterial. E. -espiraci!n. 90. 4emperatura. 99. Presi!n arterial. "+1etivos: 9. +prender a evaluar el estado mental de una persona. B. (onocer los parmetros que se deben evaluar en un e&amen mental. $n esta secci!n es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informaci!n respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. $stos son parmetros que forman parte de la evaluaci!n del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y anali%arlos. 2abitualmente, mientras transcurre la conversaci!n con el paciente, el mdico va recogiendo informaci!n sobre estos distintos parmetros: la forma c!mo se viste, c!mo se desenvuelve, c!mo conversa, c!mo anali%a la situaci!n, el tipo de preguntas que #ace, etc. 4odo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educaci!n de la persona, el temperamento. $sta evaluaci!n debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. 3i su instrucci!n es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri!. #ivel de conciencia. $ste parmetro se refiere al grado de alerta y orientaci!n respecto al medio que lo rodea. (uando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.

1rientacin en el tiempo: 3e pregunta: 6$n qu fec#a estamos7 6$n qu mes7 6$n qu a8o7 6Gu da de la semana7...etctera. 1rientacin en el espacio: 6)!nde se encuentra usted7 6$st en un #ospital7 6$n su casa7 6Gu #ospital es7... -econocimiento de personas: 6Guin soy yo7 6Gu labor desarrollo7 3i est presente un familiar: 6Guin es esa persona7

+dems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pelli%co suave en la regi!n infraclavicular, presionar con un dedo el lec#o ungueal o en la regi!n retroauricular, sobre el proceso mastoides. 3e trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un da8o.

3eg,n las respuestas obtenidas y los estmulos aplicados se configura la siguiente tabla. #iveles de conciencia 6despertar7%

Lucide'. $stado de plena alerta. (orresponde a la persona normal. $s capa% de mantener una conversaci!n y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. 1bnubilacin. $l paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fec#a o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra ; indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad . $s capa% de responder preguntas simples. 2opor. $l paciente impresiona estar durmiendo. 3i al estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucide%, y act,a como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. 3i es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las e&tremidades (respuesta de defensa , se trata de un sopor profundo. Coma: no #ay ninguna reacci!n a estmulos e&ternos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos.

5tros aspectos importantes de evaluar en el e&amen mental son los siguientes. Lengua&e. $s el sistema mediante el cual los seres #umanos se comunican. $n la evaluaci!n del lenguaje se aprecia si la persona es capa% de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un te&to escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La e&tensi!n de esta evaluaci!n depender de trastorno que e&ista. ,valuacin del lengua&e: Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. *ormule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: /3aque la lengua/, /Levante las manos/, /(ierre los ojos/. Por supuesto, si e&iste sordera o un dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitaci!n. Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capa% de e&presarse. 3i no logra comprender la pregunta, podra tratarse de una afasia sensorial. 5tra posibilidad es que la persona escuc#e bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capa% de #ablar. 5tros parmetros relacionados con el lenguaje son: Capacidad de nombrar ob&etos (por ejemplo, al mostrarle un lpi% o un reloj .

Capacidad de leer un p!rrafo. Capacidad de escribir una frase (si la persona es capa% de escribir una frase, no tiene afasia . 0emoria. $s la capacidad de recordar #ec#os pasados. $stos pueden ser recientes o ms antiguos (#ec#os remotos . 4ambin se eval,a la capacidad para retener nueva informaci!n.

0emoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumplea8os, fec#as nacionales memorables, respecto a la familia, d!nde estudi!, d!nde trabaj!, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de +l%#eimer, tienden a recordar mejor los #ec#os remotos que los recientes. 0emoria de hechos recientes. 3e le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese da (p.ej.: en qu ve#culo fue a la consulta, a qu #ora tena su entrevista, con quin #a estado en el da . $n estos casos conviene #acer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulaci!n (inventan #ec#os para compensar defectos de la memoria . Capacidad para aprender cosas nuevas. 3e le mencionan al paciente tres objetos (p.ej.: auto, lpi%, mesa , y se le repite lo mismo #asta que lo memorice. )espus de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.

$unciones cognitivas superiores.

"ensamiento abstracto. 3e pregunta sobre parecidos (p.ej.: 6en qu se parece un avi!n a un barco7 6una man%ana a una pera7 , diferencias (p.ej.: 6en qu se diferencia un enano de un ni8o7 6un ro de una laguna7 o sobre el sentido de un proverbio (p.ej.: P.o por muc#o madrugar amanece ms tempranoQ . $sta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentraci!n estn comprometidas. C!lculo aritmtico y series invertidas. 3e le solicita al paciente efectuar operaciones matemticas simples (p.ej.: sumar < R D... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad . 5tra posibilidad es solicitar que la persona efect,e inversi!n de series. Por ejemplo, contar desde B0 a 0, saltndose de B en B (B0 =9D =... . )e mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del n,mero 900 y sustrayendo ? cada ve% (900 = E1 = D@ = ?E... . 5tra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por ejemplo, deletrear .5:C-$ al revs.

Capacidad para reproducir un dibu&o. +l paciente se le pasa una #oja en blanco y un lpi%, y se le pide que reprodu%ca un dibujo que uno #a efectuado en una esquina

del papel, tal como un crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc. 5tra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre. $ste tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatas metab!licas (p.ej.: en cirr!ticos con encefalopata #eptica . $n la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades tambin mejoran, pudiendo llegar a normali%arse. ,structuracin del pensamiento y percepciones. La alteraci!n principal del e&amen mental en algunos paciente est en la estructuraci!n del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepci!n o interpretaci!n que #acen del medio ambiente. $sto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.

Confusin. $l paciente no es capa% de enjuiciar en forma correcta su situaci!n y presenta desorientaci!n en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria. <elirio. $l enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas inco#erentes, ilusiones (interpretaci!n err!nea de estmulos e&ternos reales y alucinaciones (percepci!n de estmulos e&ternos sensoriales que no e&isten , sin advertir su error. "sicosis. La persona presenta una desorgani%aci!n profunda del juicio crtico y de la relaci!n con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones .

,stado anmico y personalidad. + lo largo de la entrevista, de la conversaci!n con el paciente, de la observaci!n de sus gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr obtener informaci!n sobre sus rasgos de personalidad y su estado anmico. 'ndudablemente, la evaluaci!n de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. $n un nivel ms bsico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que #abitualmente se conocen y si presenta una alteraci!n del nimo (p.ej.: depresivo, ansioso o euf!rico . 4ambin se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

$efiniciones incorporadas al glosario de trminos: +fasia, afona, agarofobia, alucinaci!n, afasia sensorial, afasia motora, coma, compulsi!n, confabulaci!n, confusi!n, delirio, disartria, disfona, ecolalia, fobia, ilusi!n, lucide%,

neologismos, obnubilaci!n, obsesi!n, parafasia, perseveraci!n, psicosis, sentimientos de despersonali%aci!n, sopor.

&reguntas% 9. 6(ules son los aspectos que se eval,an en un e&amen mental7 B. 6(ules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta7 1. 6(!mo se investigan los trastornos del lenguaje7 6Gu es la afasia motora y la sensorial7 <. 6Gu trastornos de la memoria se pueden encontrar y c!mo se investigan7 >. 6(!mo se investigan las funciones cognitivas superiores7 @. 6Gu caractersticas identifican a una persona en estado confusional7

Examen Fsico 2eneral% Constitucin y estado nutritivo

9. Posici!n y dec,bito. B. :arc#a o deambulaci!n. 1. *acie y e&presi!n de fisonoma. <. (onciencia y estado psquico: $&amen mental >. Constitucin y estado nutritivo. &eso y talla. @. Piel y ane&os. ?. 3istema linftico. D. Pulso arterial. E. -espiraci!n. 90. 4emperatura. 99. Presi!n arterial.

La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. $&isten varias clasificaciones. $ntre ellas se distingue:

Constitucin mesomorfa o atltica: cuando se presenta un desarrollo arm!nico, proporcionado. $s una persona de estatura media y comple&i!n vigorosa. Constitucin ectomorfa) astnica o leptosmica: cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener e&tremidades largas. Constitucin endomorfa o pcnica: cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso.

$l estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observaci!n. 3e observa el desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. 3e buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebra%os, etc. . 4ambin se efect,an mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. 5tras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutneos para estimar la cantidad de grasa corporal. )e las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:

$l peso ideal para la talla: e&isten tablas que #an estudiado el peso que debe tener una persona respecto a su talla, buscando la asociaci!n que se relaciona con la mejor sobrevida. Para usar una de estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla (por ejemplo, si mide 9?0 cm y es #ombre, debera pesar ?? Lg . Luego se calcula la relaci!n de este peso /ideal/ con el peso /real/ (por ejemplo, si la misma persona del ejemplo anterior pesa D< Lg, tiene un sobrepeso de ES . $l rango aceptado como normal es #asta 90S sobre el valor de referencia. 3i la persona est ms de 90S bajo la recomendaci!n, podra tener un compromiso nutricional (esto no es aplicable a gente joven de conte&tura delgada . 3obre B0S se considera que la persona est obesa. $s conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables, sino que sirven de orientaci!n solamente ya que #ay una serie de variables que tambin deben ser consideradas: la conte&tura de la persona, su edad, la etnia de la cual procede, etc. 5tra forma de e&presar la relaci!n del peso con la talla es mediante el ndice de masa corporal. $sta medici!n relaciona el peso (en Lg , con la talla (en metros elevada al cuadrado: 'ndice de :asa (orporal I Peso TLilosU K (4alla B TmetrosBU 3eg,n el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos: .0C B0 = B> B> = BD 3obre BD 3obre <0 Cajo B0 .ormal 3obrepeso 5beso 5beso m!rbido )elgado ,stado

"n aspecto interesante de este clculo es estimar cunto debera pesar una persona para no superar el ndice de masa corporal de B> que se considera como el lmite de lo normal. 3e mide la talla, se eleva al cuadrado, y el resultado se multiplica por B> (p.ej.: si la talla es 9,? metros, al cuadrado es B,DE, y al multiplicar por B> se obtiene ?B,B que sera es el peso m&imo en Lilos considerado normal para una talla de 9,? m .

Examen Fsico 2eneral% &iel y anexos de la piel

9. Posici!n y dec,bito. B. :arc#a o deambulaci!n. 1. *acie y e&presi!n de fisonoma. <. (onciencia y estado psquico: $&amen mental >. (onstituci!n y estado nutritivo. Peso y talla. @. &iel y anexos. ?. 3istema linftico. D. Pulso arterial. E. -espiraci!n. 90. 4emperatura. 99. Presi!n arterial. #ap%tulo desarrollado con la colaboracin de la (ra. 5onserrat 5olg 6ovell. La piel es el !rgano que cubre toda la superficie corporal y al e&aminarla se deben evaluar los siguientes aspectos: a. b. c. d. e. f. (olor. 2umedad y untuosidad. 4urgor y elasticidad. 4emperatura. Lesiones (primarias y secundarias . +ne&os de la piel: pelos y u8as.

+ continuaci!n se entrega una breve menci!n de las caractersticas mencionadas.

a. Color. La coloraci!n de la piel depende de varias caracterstica.

91>. 4urgor (pliegue en el antebra%o

91@. 4urgor (pliegue en la regi!n infraclavicular i. (antidad de pigmento mel!nico 5melanina). $sto depende de la ra%a, la #erencia y la e&posici!n al sol. $s normal que en ciertas %onas del cuerpo e&ista una mayor pigmentaci!n, como en pe%ones, genitales e&ternos o alrededor de orificios naturales. -ique%a de capilares sanguneos, perfusin tisular, cantidad de hemoglobina, oxigenacin y grosor de la piel. 3eg,n esto se puede observar un tono rosado, rubicundo, plido, cian!tico. $sto se notar mejor en personas de ra%a blanca (caucsicos . "na buena perfusi!n tisular junto a

ii.

iii.

iv.

v.

vi.

niveles adecuados de gl!bulos rojos o&igenados, produce una coloraci!n rosada; en anemia, se aprecia palide% (especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palma de manos, lec#os subungueales ; en poliglobulias (gran cantidad de gl!bulos rojos e&iste un aspecto rubicundo; una o&igenaci!n defectuosa, con mayor cantidad de niveles de #emoglobina reducida, se asocia a cianosis (lec#os ungueales, orejas, labios, lengua, mucosas en general ; estados de shoc? (colapso circulatorio , con vasoconstricci!n cutnea, se asocian a palide% y frialdad (que se palpa mejor en manos, pies, orejas, punta de la nari% . La presencia de otros pigmentos. $stos pueden ser de distinta naturale%a. $l aumento de bilirrubina sobre B mgKdL se traduce en ictericia; el aumento de carotenos, tal como ocurre en bebs con alta ingesta de %ana#orias, da lugar a una coloraci!n amarillenta. Jarias enfermedades se asocian a cambios en la coloracin de la piel. $n #emocromatosis (dep!sitos aumentados de fierro , insuficiencia suprarrenal (enfermedad de +ddison , cirrosis #eptica, insuficiencia renal cr!nica, la piel se oscurece. (omo resultado de fenmenos fsicos, como ocurre en %onas del cuerpo que se #iperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el cuello o por traumatismos repetidos. Personas que pasan muc#o tiempo frente a braceros adquieren en las %onas ms e&puestas al calor una pigmentaci!n reticulada. Cambios locali'ados de coloraci!n. $n el embara%o, y, a veces, por estr!genos, puede aparecer una mayor coloraci!n en la cara, especialmente en las mejillas, que se conoce como cloasma gravdico; pacientes con lupus eritematoso tambin pueden presentar eritema en las mejillas (por la distribuci!n que adopta, se conoce como /mariposa l,pica/ . Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melnico, tal como ocurre en el albinismo, que es una condici!n generali%ada, de base gentica; el vitiligo, que es una alteraci!n locali%ada por despla%amiento del pigmento; o %onas de descoloraci!n, como ocurre en las cicatrices. b. 3umedad y untuosidad.

i.

3umedad. $s una cualidad que depende de la #idrataci!n, la acci!n de las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. ii. ntuosidad. $s la condici!n oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas sebceas. b. %urgor y elasticidad. i. ii. %urgor. $s la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (p.ej.: en el antebra%o, en el rea bajo la clavcula . 3e relaciona con la #idrataci!n de la persona. $l turgor disminuye en personas des#idratadas. ,lasticidad. 3e refleja en la rapide% del pliegue en desaparecer al separar los dedos. )epende de la cantidad de tejido elstico. $n los ancianos, disminuye.

b. %emperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida. $st aumentada en condiciones que afectan a todo el organismo (p.ej.: fiebre o ser un signo locali%ado en una %ona determinada (p.ej.: celulitis . $st difusamente disminuida en casos de #ipotermia generali%ada, reacci!n al fro ambiental (vasoconstricci!n o por mala perfusi!n (p.ej.: isquemia de una e&tremidad . c. Lesiones cut!neas. +l e&aminar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: i. Las caractersticas de las lesiones ms elementales (p.ej.: si son mculas, ronc#as, ppulas, etc. . (!mo #an evolucionado desde su aparici!n. 3u ubicaci!n en el cuerpo. $n este sentido conviene fijarse si son: (a ,nicas o m,ltiples; (b simtricas o asimtricas; (c locali%adas o generali%adas; (c de distribuci!n centrpeta (tronco y abdomen o centrfuga (de e&tremidades ; (d ubicaci!n preferente (p.ej.: %onas e&puestas al sol ; (e su distribuci!n en el cuerpo (p.ej: siguiendo un dermtomo en el #erpes %!ster . 3i las lesiones tiende a confluir. Los sntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensaci!n de quema%!n . Las circunstancias en las que aparecen (p.ej.: con relaci!n a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos . $n ocasiones es necesario precisar si el paciente #a viajado, sus condiciones sociales, contacto con personas que tengan lesiones similares, contacto con animales, actividad laboral, etc.

ii. iii.

iv. v. vi. vii.

Las lesiones cutneas pueden ser elementales, si es la primera manifestaci!n (p.ej.: ppulas, vesculas , o secundarias, si son consecuencia de otra lesi!n que apareci! primero (p.ej.: costras, cicatrices . + continuaci!n se describen distintas lesiones que es posible encontrar:

,ritema. $s un enrojecimiento de la piel. 3e produce por una vasodilataci!n o un aumento de la perfusi!n. +l aplicar presi!n, la lesi!n tiende a blanquearse.

9>09. $ritema.

9>0>. $ritema por e&posici!n solar.

0!cula. $s una manc#a no solevantada; es un cambio locali%ado de la coloraci!n o de la consistencia. $l color depender del mecanismo que la produce (p.ej.: blanquecina, amarilla, caf=negru%ca, a%ul . Puede originarse por dep!sito de pigmentos (p.ej.: #emoglobina, melanina , vasodilataci!n, dficit de melanina (p.ej.: vitiligo .

9>0@. :cula en la cara.

"!pula. $s una lesi!n solevantada, circunscrita, de menos de 9 cm, de forma variable (redonda, poligonal, oval, umbilicada . 3u superficie puede ser suave, erosionada o papilomatosa.

9>0E. Ppula (es un fibroma .

#dulo. $s una lesi!n s!lida, redondeada, mayor de 9 cm, bien circunscrita. 3u superficie puede ser suave, ulcerada o escamosa. $s equivalente a una ppula, pero mayor de 9 cm.

9>9E. .!dulo (es un eritema nodoso .

9>1D. 4umor en la nari%.

9>1>. 4umor ulcerado.

9>1?. 4umor pigmentado.

%umor. $s una lesi!n circunscrita que se produce por proliferaci!n celular; puede ser benigna o maligna.

@escula. $s una lesi!n de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 9 cm, con una cubierta que generalmente est a tensi!n. $l contenido puede ser claro, turbio o #emorrgico. $n las mucosas, las vesculas #abitualmente se rompen y quedan erosiones.

9>91. Jesculas.

/mpolla o bula. $s una lesi!n de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 9 cm, con una cubierta tensa o flcida. $l contenido puede ser claro, turbio o #emorrgico.

9>9@. +mpollas o bulas (3tevens=No#nson por fenitona .

"*stula. $s una vescula con material purulento.

9>B9. P,stula.

"laca. $s una lesi!n plana o levemente solevantada, mayor de 9 cm. Puede ser una lesi!n fundamental o el resultado de la confluencia de ppulas.

9>9?. Placa.

,scama. $s una delgada lmina de estrato c!rneo; laminilla formada por clulas epidrmicas ad#eridas, que se desprenden de la piel.

9>BB. $scamas (Psoriasis .

,rosin. $s una lesi!n debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. +l sanar, no deja cicatri%.

9>B>. $rosi!n.

lceracin. $s una soluci!n de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatri%. 3i la ulceraci!n es lineal, se llama fisura. 3i la ulceraci!n afecta una mucosa, se llama afta.

9>B@. "lceraci!n (,lcera varicosa

Costra. $s una lesi!n que se produce por desecaci!n de e&udados (sanguinolentos o serosos .

9>1B. (ostra (result! de una ,lcera necr!tica por mordida de ara8a de los rincones .

Cicatri'. $s la reparaci!n por tejido fibroso de un corte o lesi!n profunda de la piel. Puede ser atr!fica o #ipertr!fica (queloide es una cicatri% #ipertr!fica .

9>1<. (icatri% de una quemadura.

-oncha. $s un lesi!n de bordes solevantados y netos, evanescente, #abitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e #ipodermis. 3e ven en las urticarias.

9><9. -onc#a (cuadro de urticaria .

Liquenificacin. $s un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado.

9>1E. Liquenificaci!n (fijarse en la piel del cuello .

5tras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son:

%elangiectasia. $s una dilataci!n permanente de capilares superficiales. "etequia. $s una lesi!n por e&travasaci!n de sangre del tama8o de la cabe%a de un alfiler. ,qumosis. $s lo que se conoce como /moret!n/ y se debe a e&travasaci!n de sangre. @bice. $s una lesi!n de forma lineal debida a e&travasaci!n de sangre (p.ej.: debido a un golpe con ltigo . ,flide. $s lo que se conoce como /peca/ y se debe a concentraci!n locali%ada de pigmento melnico.

Examen Fsico 2eneral% Sistema linf#tico

9. Posici!n y dec,bito. B. :arc#a o deambulaci!n. 1. *acie y e&presi!n de fisonoma. <. (onciencia y estado psquico: $&amen mental >. (onstituci!n y estado nutritivo. Peso y talla. @. Piel y ane&os. ?. Sistema linf#tico. D. Pulso arterial. E. -espiraci!n. 90. 4emperatura. 99. Presi!n arterial.

Lo que se e&amina en esta secci!n son distintos territorios en d!nde se pueden encontrar ganglios linfticos. $stos son fundamentalmente, de arriba #acia abajo, las regiones occipital, mastodeas, preauriculares, submandibulares, cervicales anterior, lateral o

posterior, #uecos supraclaviculares, regiones epitrocleares (lado interno de los codos, sobre el c!ndilo interno , a&ilas, regiones inguinales.

En 'u fi1arse: .ormalmente, o no se palpan ganglios linfticos, o se palpan peque8os (p.ej. en regiones inguinales, se pueden encontrar ganglios de unos > o @ mm de dimetro mayor . +l #acer menci!n de un ganglio de mayor tama8o o que se palpa alterado, se usa el trmino adenopata. $n el e&amen fsico se debe dejar constancia de los siguientes aspectos: "bicaci!n (p.ej.: occipital, cervical, etc. . 4ama8o de los ganglios y una apro&imaci!n de su n,mero. (onsistencia. 3e refiere a la dure%a que el e&aminador siente al palpar. Puede encontrarse que el ganglio es de consistencia elstica (que es lo normal , que es muy duro (p.ej.: en metstasis de algunos cnceres ; que es muy blando, como si tuviera un contenido lquido (p.ej.: si #ay un proceso inflamatorio con formaci!n de pus . 3i son sensibles a la palpaci!n. 3i las adenopatas se palpan con lmites precisos o tienden a confluir (p.ej.: en algunos linfomas de 2odgLin . 3i las adenopatas se pueden movili%ar con los dedos, o estn ad#eridas a planos profundos. 3i las adenopatas se acompa8an de un proceso inflamatorio que compromete la piel (dando un aspecto de celulitis , y si e&iste un trayecto fistuloso. 3i e&iste alguna lesi!n desde la cual puede #aber surgido el compromiso del ganglio (p.ej.: compromiso de ganglios a&ilares ipsilaterales en un cncer de mama .

Examen Fsico 2eneral% &ulso arterial

9. Posici!n y dec,bito. B. :arc#a o deambulaci!n. 1. *acie y e&presi!n de fisonoma. <. (onciencia y estado psquico: $&amen mental >. (onstituci!n y estado nutritivo. Peso y talla. @. Piel y ane&os. ?. 3istema linftico. D. &ulso arterial. E. -espiraci!n. 90. 4emperatura. 99. Presi!n arterial.

$n esta secci!n se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se ver ms adelante, en el e&amen del cuello. $l pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo i%quierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presi!n que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica. $l pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el descenso ms suave. .ormalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular. $l pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los siguientes:

"ulso carotdeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre. "ulso axilar, en los #uecos a&ilares. "ulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, #acia medial.

99<. Pulso normal.

9<B. Pulso braquial o #umeral (sobre el pliegue el codo, #acia medial . "ulso radial, en cada mu8eca, en el lado e&terno de la cara anterior.

9<1. Pulso radial. "ulso femoral, bajo el pliegue inguinal, a cada lado.

91D. Pulso femoral. 3e busca bajo el ligamento inguinal, medial a la lnea media. "ulso poplteo, detrs de las rodillas.

91E. Pulso poplteo. Palpaci!n estando el paciente en 91?. Pulso poplteo. Palpaci!n desde atrs, estando el dec,bito dorsal y la rodilla ligeramente flectada. $l paciente en dec,bito prono. pulso se busca ejerciendo presi!n con los pulpejos. "ulso pedio, en el dorso de los pies. 2abitualmente se palpa medial al tend!n e&tensor del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un rea un poco ms lateral.

9<0. Pulso pedio. "ulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo.

9<9. Pulso tibial posterior. Para e&aminar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma ntida. $l radial y el braquial son #abitualmente los ms usados, pero cualquier otro podra servir. (uando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:

La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. 5casionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifodea, de palpa una escotadura en la fase descendente . La amplitud de la onda del pulso, desde su comien%o #asta el m&imo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia a!rtica , o disminuida (p.ej., en la estenosis a!rtica . 4ambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rpida (p.ej., en el pulso cler o lenta (p.ej., en la estenosis a!rtica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento . La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre @0 y D> latidos por minuto (lpm . 3obre los E0 lpm se #abla de taquicardia y bajo los @0 lpm se #abla de bradicardia.

99>. 4aquicardia. 99@. Cradicardia. La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso e&iste una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con peque8as variaciones que se producen con la respiraci!n. %ipos de pulsos arteriales:

"ulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rpido. 3e encuentra principalmente en la insuficiencia a!rtica de gran magnitud. "na maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebra%o del paciente por la cara anterior, cerca de la mu8eca, y levantndolo sobre el nivel del cora%!n. $l signo se considera positivo si al elevar el bra%o, el pulso se siente con mayor fuer%a.

99E. Pulso (ler (o (eller .

9<<. :aniobra para buscar el pulso cler o en martillo de agua. "ulso amplio o magnus: ocurre en estados #iperdinmicos, como embara%o, anemias, estados febriles, fstulas arteriovenosas, etc. $s de mayor amplitud. "ulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y #abitualmente el segundo latido es un e&trasstole que se acopla a un latido normal; se encuentra en into&icaciones por digital.

9B1. Pulso bigeminado. /rritmia completa: se caracteri%a porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilaci!n auricular que es la causa ms frecuente.

9B<. +rritmia completa. La causa ms frecuente es la fibrilaci!n auricular.

Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pron!stico seg,n su naturale%a. /rritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiraci!n; es ms frecuente de encontrar en personas j!venes.

9BB. +rritmia respiratoria. "ulso filiforme: es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con #ipotensi!n arterial, des#idratados, o en colapso circulatorio (shoc? .

9B9. Pulso filiforme. "ulso parad&ico: es la acentuaci!n de un fen!meno que normalmente ocurre durante la inspiraci!n y que consiste en que al aumentar la presi!n negativa dentro del t!ra&, el cora%!n e&pele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. $n algunas enfermedades esto se acent,a, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco, enfisema importante, o embolas pulmonares que comprometen el lec#o vascular. $ste fen!meno se puede documentar mejor al tomar la presi!n arterial con un esfigmoman!metro. $l signo se considera positivo si durante la inspiraci!n ocurre una disminuci!n de la presi!n sist!lica en ms de 90 mm de 2g o sobre un 90S del valor basal. (onviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiraci!n por la presi!n negativa intratorcica, en un taponamiento cardaco, paradojalmente se produce una ingurgitaci!n de la vena.

9B>. Pulso parad!jico. Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis a!rticas importantes; el pulso es peque8o (parvus y el ascenso es lento (tardus .

9B0. Pulso parvus y tardus. Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardaca avan%ada.

99?. Pulso alternante. Pulso dcroto: se caracteri%a por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifodea.

99D. Pulso dcroto. -epresentacin gr!fica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del e&amen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura #umana o un esquema lineal. $stas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su #om!logo. La escala usada es la siguiente: .o se palpan 0 3e palpan disminuidos R 2e palpan normales RR 3e palpan aumentados RRR 3e palpan muy aumentados RRRR

D09. -epresentaci!n de los pulsos. P.(arotdeo P.Craquial P.-adial P.*emoral P.Poplteo P.4ibial P.Pedio P. RR )erec#a RR '%quierda /uscultacin de los pulsos: +lgunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento, #abitualmente secundarios a una estenosis. $n la regi!n del cuello, donde se proyectan las arterias car!tidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. $n la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la vlvula a!rtica del cora%!n. $n la regi!n del ngulo de la mandbula, donde la car!tida se bifurca en su rama interna y e&terna, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. 4ambin la auscultaci!n ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la lnea media , ilacas (en las fosas ilaca , femorales (por debajo de los ligamentos inguinales . &reguntas. 9. B. 1. <. 6Gu aspectos deben ser caracteri%ados al palpar el pulso arterial7 6(ules son los pulsos que #abitualmente se buscan en los pacientes7 6Gu caractersticas tiene el pulso cler7 6Gu caractersticas tiene el pulso parvus y tardus y en qu enfermedad se encuentra7 RR RR RR R = = RR RR RR RR RR RR

>. 6+ qu se le llama arritmia completa y cul es la alteraci!n que con ms frecuencia la produce7

Examen Fsico 2eneral% 0espiracin

9. Posici!n y dec,bito. B. :arc#a o deambulaci!n. 1. *acie y e&presi!n de fisonoma. <. (onciencia y estado psquico: $&amen mental >. (onstituci!n y estado nutritivo. Peso y talla. @. Piel y ane&os. ?. 3istema linftico. D. Pulso arterial. E. 0espiracin. 90. 4emperatura. 99. Presi!n arterial. "+1etivos: 9. +prender a observar la forma c!mo el paciente respira. B. +prender a reconocer algunos tipos de respiraci!n. $n esta parte del e&amen fsico interesa fijarse c!mo la persona respira. La frecuencia respiratoria debe ser de 9B a B0 respiraciones por minuto. $n adultos, se #abla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre B0 respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de 9B respiraciones por minuto. Los recin nacidos tienen frecuencias respiratorias ms elevadas que los adultos. (uando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la persona no se de cuenta. Para esto se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiraci!n.

9<E. .ormalmente la espiraci!n es un poco ms prolongada que la inspiraci!n (relaci!n inspiraci!n:espiraci!n I >:@ .

$n una inspiraci!n normal, se e&pande el t!ra& por acci!n del diafragma y los m,sculos intercostales. +l bajar el diafragma, el contenido del abdomen se comprime y ste se vuelve ms prominente. 3i el paciente est acostado y se coloca una mano sobre la regi!n alta del abdomen, se siente que con cada inspiraci!n la mano se empujada #acia arriba. $sto cambia cuando el diafragma no est funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. $n este caso, el t!ra& se e&pande por acci!n de la musculatura intercostal y otros m,sculos accesorios, se genera una presi!n negativa dentro del t!ra& que arrastra al diafragma #acia arriba y a nivel del abdomen, en ve% de observarse una prominencia, ocurre una depresi!n. $sto se #a llamado respiracin parad&ica. $l predominio costal de la respiraci!n, que depende ms de la musculatura intercostal, o el predominio abdominal, que depende ms del diafragma, puede variar. $n pacientes con ascitis o en mujeres embara%adas, predomina una respiraci!n de tipo costal. $n cambio, la presencia de dolor costal, determina un patr!n de tipo abdominal. Los pacientes que tienen una obstrucci!n bronquial difusa (p.ej.: crisis asmtica o limitaci!n cr!nica del flujo areo presentan una espiraci!n prolongada que se efect,a con un esfuer%o muscular para e&peler el aire; a pesar de este esfuer%o activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el t!ra& se observa #iperinsuflado. (uando e&iste una obstrucci!n de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea la inspiraci!n se efect,a con dificultad. $sto da origen a una retracci!n de los #uecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiraci!n (tira&e y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (corna&e o estridor . +dems de e&aminar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos presentan #ipocratismo (dedos en palillo de tambor , si se presenta aleteo nasal (p.ej.: en ni8os con insuficiencia respiratoria , si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiraci!n para aumentar la presi!n intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (p.ej.: en enfisematosos . 3eg,n las caractersticas de la respiraci!n, se distinguen las siguientes formas:

3iperpnea o hiperventilacin: se caracteri%a porque la amplitud y frecuencia estn aumentadas. La polipnea es una respiraci!n rpida y superficial. $stas formas de respiraci!n se pueden ver en estados febriles, sepsis, embolas pulmonares, etc.

9<D.

$n las acidosis metab!licas se puede observar una respiraci!n de mayor amplitud, que se conoce como respiracin de Aussmaul.

9>0. -espiracin peridica de Cheyne-2to?es: se caracteri%a porque despus de apneas de B0 a 10 segundos de duraci!n, la amplitud de la respiraci!n va aumentando progresivamente (fase en /crescendo/ y, despus de llegar a un m&imo, disminuye #asta llegar a un nuevo perodo de apnea (fase en /decrescendo/ ; esta secuencia se repite sucesivamente. 3e observa en insuficiencia cardaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

9>9. -espiracin de Biot: es una respiraci!n que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por perodos de apnea. (uando la alteraci!n es ms e&trema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin at!xica. +mbas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

&reguntas: 9. 6(ul es la frecuencia respiratoria normal en adultos7 B. 6Gu caractersticas tiene la respiraci!n de (#eyne=3toLes7 1. 6Gu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga respiratoria7 <. 6Gu tipo de respiraci!n se asocia a una acidosis metab!lica severa7

>. 6+ qu se llama cornaje o estridor7 @. 6$n qu casos se observa una espiraci!n prolongada7

Examen Fsico 2eneral% 6emperatura

9. Posici!n y dec,bito. B. :arc#a o deambulaci!n. 1. *acie y e&presi!n de fisonoma. <. (onciencia y estado psquico: $&amen mental >. (onstituci!n y estado nutritivo. Peso y talla. @. Piel y ane&os. ?. 3istema linftico. D. Pulso arterial. E. -espiraci!n. 90. 6emperatura. 99. Presi!n arterial. "+1etivos: 9. (onocer la importancia de registrar la temperatura. B. +prender c!mo y d!nde controlar la temperatura. 1. +prender a reconocer algunas evoluciones febriles. $l organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrec#o, independientemente de las variaciones del medio ambiente. + nivel de las a&ilas, en personas sanas, estos valores oscilan entre 1@,BF( y 1?,0F( (grados (elsius . .ormalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las B0 #oras, y ms baja en la madrugada. $sta es una variaci!n de tipo circadiano.

3e considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la a&ila o la ingle supera los 1?F(; si es en la boca, sobre 1?,1F( y en el recto, sobre 1?,@F(. $l pulso sube 90 a 9> latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 1?F(. La respiraci!n tambin se acelera. (uando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se #abla de una bradicardia relativa. 91B. 4erm!metros rellenos con mercurio. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. Los ni8os desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. $n cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. La temperatura se registra con term!metros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electr!nicos. Los de mercurio son los ms usados. $stos #acen uso de la propiedad del mercurio de e&pandirse con el aumento de la temperatura. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el term!metro para #acer descender la columna de mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produ%ca un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas, seg,n sea el caso. 3e deber dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se e&panda y se pueda leer la temperatura correcta una ve% que se #a alcan%ado una estabilidad. $n pases como $stados "nidos se usan term!metros graduados en grados *a#ren#eit (F* . $n estos casos, 1?F( corresponden a ED,@F*. Frmula para cam+iar de 7C a 7F: F* I (F( & EK> R 1B Frmula para cam+iar de 7F a 7C: F( I (F* = 1B & >KE. Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la lengua , las a&ilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal. $ntre ellos e&isten diferencias. +s, con respecto a la temperatura a&ilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,1F( a 0,>F( . )iferencias mayores de 9F( entre la temperatura rectal y la

a&ilar deben #acer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (p.ej.: apendicitis, ane&itis . +l registrar la temperatura en la a&ila se debe tener el cuidado que secarla y que la punta del term!metro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy delgadas, con la a&ila muy /a#uecada/, la medici!n no sea e&acta. $n la boca, la punta del term!metro debe quedar bajo la lengua. $l tiempo necesario para un registro confiable vara entre 1 y D minutos. 3e considera que una persona est subfebril, si sus temperaturas oscilan alrededor de los 1?,>F(. "na hipotermia es cuando la temperatura del paciente es menor de 1>,0F(; una hipertermia es cuando la temperatura es mayor de <9F(. "n sndrome febril es un conjuntos de sntomas y signos entre los que destacan malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias , anore&ia y cefalea; al e&amen fsico destaca una temperatura elevada, la piel ms caliente, una facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas , taquicardia, taquipnea, postraci!n. $l paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada. .o siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril; depende en gran medida de la causa subyacente. La causa ms frecuente de la fiebre son las infecciones, pero tambin e&isten muc#as otras condiciones que evolucionan con temperaturas elevadas como algunos cnceres (p.ej.: linfomas, #ipernefromas , enfermedades inmunol!gicas o alrgicas (p.ej.: fiebre por drogas y enfermedades del mesnquima (p.ej.: lupus eritematoso, vasculitis . 3e #an descrito varios tipos de curvas febriles seg,n las variaciones que presente la temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. 2oy en da, es frecuente que estas evoluciones estn interferidas por acci!n de antipirticos y los mismos tratamientos. $ntre las variantes que se #an descrito destaca la curva 9>B. hctica o sptica, que se caracteri%a por /picL/ febriles que pueden sobrepasar los 1EF( y que frecuentemente son antecedidos por calofros. $s frecuente que cuando la temperatura baja, especialmente si se #an usado antipirticos, se produ%ca una gran sudoraci!n (diaforesis . 3e #abla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante ms de B a 1 semanas, y que a pesar de un estudio bastante e&tenso, no se encuentra su causa. $stas situaciones obligan a considerar ms posibilidades diagn!sticas incorporando algunas que caractersticamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a grmenes difciles de aislar. 3e #abla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y enga8a al mdico o su familia. 2abitualmente detrs de esta actitud e&iste alguna intenci!n

secundaria (p.ej., conseguir una licencia mdica o un trastorno de personalidad. $l mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, que afortunadamente se da con poca frecuencia. $n ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura.

&reguntas. 9. B. 1. <. >. @. ?. 6Gu variaci!n se encuentra al registrar la temperatura en la a&ila o en la boca7 6(undo se considera que una persona evoluciona subfebril7 6Gu es una fiebre #ctica7 6Gu es una fiebre facticia7 6Gu se considera una fiebre de origen desconocido7 6(ules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas7 6(ules son las principales manifestaciones del sndrome febril7

Examen Fsico 2eneral% &resin .rterial

9. Posici!n y dec,bito. B. :arc#a o deambulaci!n. 1. *acie y e&presi!n de fisonoma. <. (onciencia y estado psquico: $&amen mental >. (onstituci!n y estado nutritivo. Peso y talla. @. Piel y ane&os. ?. 3istema linftico. D. Pulso arterial. E. -espiraci!n. 90. 4emperatura. 99. &resin arterial. "+1etivos: 9. +prender lo que significa la presi!n arterial. B. +prender a tomar la presi!n arterial. La presi!n arterial representa la presi!n de la sangre dentro de las arterias. 2abitualmente se registra con un esfigmoman!metro. Caractersticas de los esfigmomanmetros.

(onstan de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se puede inflar y que est forrada por un gnero grueso, de mayor longitud, de modo que sea posible rodear el permetro del bra%o. (on un sistema de fijaci!n se evita que el gnero se distienda al aumentar la presi!n dentro de la bolsa de goma, y de esa forma el bra%o se comprime. Las presiones se registran en una escala, que puede ser de mercurio, un reloj, o una pantalla, seg,n el sistema usado.

El esfigmomanmetro: $l esfigmoman!metro consta de un sistema para ejercer presi!n alrededor de un bra%o (o pierna y de una escala que permite conocer la presi!n aplicada desde el e&terior. 4iene una manguita formada por una bolsa de goma, de forma rectangular, que se comunica con el sistema de medici!n de la presi!n y que se puede inflar con una pera de goma o sistemas automticos. La bolsa de goma est rodeada por una funda de gnero grueso, que tiene un sistema que permite fijar la manguita alrededor del bra%o, evitando que se suelte o se movilice y, tambin, #ace posible que la presi!n aplicada e&ternamente, se transmita al bra%o.

La manguita debe tener un tama8o proporcional al largo y grosor del bra%o. $n ni8os se usan manguitas ms peque8as; en adultos, son ms grandes y en personas obesas, ms grandes a,n. La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los adultos el D0S del permetro del bra%o y el 900S en los ni8os. 4edicin de la presin arterial.

+l aplicar la manguita en el bra%o, sta debe quedar en el tercio medio, y el borde inferior, B a 1 cm por encima del pliegue antecubital. .o debe quedar suelta, sino que ajustada y segura. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde est pasando la arterial braquial (#umeral . $l bra%o debe estar desnudo, sin ropa que comprima o dificulte la colocaci!n de la manguita. 3e prefiere tomar la presi!n arterial en el bra%o, estando el paciente sentado, y teniendo el bra%o apoyado sobre una mesa. La manguita debe quedar a la altura del cora%!n, ni ms alto, ni ms bajo, ya que esto influye en la medici!n. (onviene que el paciente est c!modo, con su musculatura relajada. Las contracciones musculares interfieren con la medici!n. La manguita debe ser proporcional al tama8o de la e&tremidad. $n personas obesas (y cuando se toma la presi!n en el muslo , se deben usar manguitas ms grandes. 3i esto no se cumple, se tienden a registrar presiones ms elevadas. La presi!n conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por 10 o ms segundos. La presi!n que se registra en posici!n sentado puede ser un poco ms alta que en dec,bito supino. Las mediciones que se efect,en en controles posteriores conviene #acerlas en la misma posici!n para facilitar la comparaci!n. La presi!n sist!lica normal oscila entre 900 y 9<0 mm de 2g y la dist!lica entre @0 y E0 mm de 2g. La diferencia entre ambas se llama presi!n de pulso y #abitualmente es de 10 a <0 mm de 2g. 3e considera que un paciente est comen%ando a ser #ipertenso cuando su registro es igual o mayor que 9<0KE0 mm de 2g. Las preocupaciones y la agitaci!n con la que un paciente llega a su control pueden determinar que la presi!n se le eleve. Para evitar esto, es conveniente #acer la medici!n #acia el final del e&amen fsico y tratar de ganar la confian%a del paciente. (uando e&iste una arritmia acentuada, como ocurre en paciente en fibrilaci!n auricular, la determinaci!n de la presi!n arterial es ms difcil.

:anguita aplicada en el bra%o. 3e sube la presi!n dentro de la manguita, mientras se palpa el pulso radial o braquial. (uando se deja de palpar el pulso, se sigue subiendo unos B0 a 10 mm 2g ms arriba. Luego, se desinfla la manguita lentamente. $l momento de la reaparici!n del pulso perifrico (braquial o radial determina la presi!n sist!lica palpatoria. )eterminado este valor, la manguita se puede desinflar ms rpido. 3e esperan 10 segundo para inflar la manguita nuevamente, pero esta ve% #abiendo aplicado la campana del estetoscopio sobre la arterial braquial. 3e sube la presi!n B0 a 10 mm 2g sobre la presi!n sist!lica determinada con el mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente, estando atento a escuc#ar el momento en que aparece un ruido pulstil que determina la presi!n sist!lica auscultatoria. +mbos valores deben coincidir. )e no se as, se toma como la presi!n sist!lica la ms elevada. 3e sigue desinflando la manguita #asta que los ruidos pulstiles desaparecen. $sta es la presi!n diast!lica. )efinidos estos dos valores, la presi!n arterial se e&presa de la siguiente forma: presi!n sist!lica K presi!n diast!lica

(p.ej.: P+ I 9B0KD0 mm 2g, bra%o derec#o, paciente sentado . La ubicaci!n de la medici!n y la posici!n del paciente se deben especificar. $l algunas oportunidades ocurre que despus de #aber escuc#ado el primer ruido pulstil (presi!n sist!lica , viene una fase de silencio. Luego, los ruidos reaparecen, y finalmente disminuyen o desaparecen definitivamente (presi!n diast!lica . $se perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de VorotLoff. $ste fen!meno puede dar lugar a un error si la presi!n arterial se determina s!lo con el mtodo auscultatorio y no se sube la presi!n a niveles suficientes. Puede ocurrir que el momento en que los ruidos reaparecen despus del #ueco auscultatorio, se considere como la presi!n sist!lica. $ste error se evita al #acer primero la medici!n con el mtodo palpatorio. $n ocasiones ocurre que los ruidos disminuyen de intensidad, antes de desaparecer. $n estos casos la presi!n arterial se puede e&presar incluyendo el valor en el cual ocurri! la disminuci!n de los sonidos, y cuando desaparecieron (p.ej.: P+ I 9B0KD0K?0 mm 2g . $n el caso que los ruidos disminuyen de intensidad, y posteriormente nunca desaparecen, la presi!n diast!lica se considera aquella en que los ruidos disminuyen de intensidad. Puede ocurrir una diferencia de la presi!n arterial entre un bra%o y el otro cuando e&isten lesiones estenosantes (p.ej.: en ateroesclerosis o arteritis de grandes arterias . La presi!n arterial en las e&tremidades inferiores generalmente es mayor que en las superiores, salvo en enfermedades como una coartaci!n de la aorta. $n pacientes con #ipertensi!n arterial y en tratamiento con medicamentos, conviene medir la presi!n arterial estando acostados y sentados o de pie. 4ambin, es recomendable, por lo menos al principio, medir la presi!n en ambos bra%os.

&reguntas: 9. (!mo debe ser el manguito de presi!n seg,n las caractersticas del bra%o del paciente. B. (!mo se define la presi!n sist!lica y la diast!lica. 1. Porqu conviene tomar la presi!n sist!lica palpatoria antes que #acerlo por el mtodo auscultatorio. <. 3obre qu niveles de presi!n arterial se considerar que e&iste #ipertensi!n.

$el examen fsico segmentario% Examen de la Ca+e!a

"+1etivos: 9. $fectuar un buen e&amen de la cabe%a, los ojos, nari%, boca, odos. B. $n el e&amen de cabe%a importa fijarse en la forma del crneo, la e&presi!n de la cara, y efectuar un anlisis ms detallado de los ojos, orejas, odos, nari% y boca.

Ojos.
Conceptos de .natoma y fisiologa. +l mirar los ojos, destaca el iris, la pupila, la esclera, los prpados, las pesta8as y, por encima, las cejas. )iagrama o foto de un ojo de frente y de lado. Los p#rpados cubren el segmento anterior del ojo. $n su borde estn las pesta8as. $l superior se eleva gracias al m,sculo elevador del prpado que es inervado por el nervio oculomotor (tercer par de los nervios craneanos . La funci!n de los prpados es proteger, contribuir a distribuir las lgrimas y ayudar a regular la cantidad de lu% que penetra al ojo. La esclera corresponde al blanco del ojo. La regi!n que limita con la c!rnea se llama lim+o corneal. La con1untiva es una capa de tejido que cubre la esclera =conjuntiva bulbar= #asta el limbo corneal, y la pared posterior de los prpados =conjuntiva palpebral=. $stas superficies estn lubricadas por las lgrimas que son producidas por las glndulas lagrimales ubicadas en la porci!n temporal del prpado superior. )espus de lubricar el ojo, las lgrimas drenan #acia el saco lagrimal, ubicado en el ngulo interno, a travs de dos canalculos, que nacen en el borde de los prpados. )el saco lagrimal llegan a la nari%, por debajo del cornete inferior. La crnea es la continuaci!n de la esclera en el segmento anterior del ojo. 4iene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad est dada por el nervio trigmino (quinto par craneano . $l refle1o corneal se desencadena al tocar la c!rnea y tiene como va aferente al nervio trigmino y la respuesta de parpadeo est inervada por el nervio facial (sptimo par craneano . $l iris forma parte de la t,nica media del ojo (coroides , junto con el cuerpo ciliar. $s un disco muscular contrctil, circular, pigmentado, en cuyo centro est la pupila. Por detrs del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, est el cristalino, que es una formaci!n biconve&a, transparente, y que puede modificar su curvatura. 3u funci!n es muy importante para enfocar las imgenes en la retina. (uando esta capacidad se va perdiendo con los a8os =pasados los <> a8os=, y el cristalino se vuelve ms rgido y el m,sculo ciliar del iris ms dbil, se desarrolla la presbiopa o presbicia y las personas

recurren a alejar el te&to de lectura de los ojos o usan anteojos que compensan la falta de enfoque de la imagen en la retina. $ntre la c!rnea y el cristalino estn la c#mara anterior y la posterior, separadas por el iris respectivamente, que contienen un lquido transparente llamado umor acuoso. $ste es producido en la cmara posterior por el cuerpo ciliar y fluye a travs de la pupila #acia la cmara anterior, en donde se reabsorbe por el canal de 3c#lemm, ubicado #acia la periferia. La circulaci!n de este lquido contribuye a la presi!n intraocular del ojo. $n el glaucoma, la presi!n intraocular est aumentada porque el #umor acuoso se reabsorbe menos. Hifema es sangre en la cmara anterior. Hipopin, es pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel . Las pupilas son el #ueco central del iris. La cantidad de lu% que llega #asta la retina se grad,a variando su dimetro. .ormalmente son redondas y de igual tama8o (isocoria). 3i una es ms grande que la otra se denomina anisocoria, aunque una diferencia de tama8o #asta de 0,> mm se considera normal. (uando estn c#icas (menos de B o 1 mm , se denomina miosis; cuando estn dilatadas (sobre > a @ mm , midriasis. 3i su forma no es redonda y est alterada, se denomina discoria. Los m,sculos del iris reciben inervaci!n auton!mica simptica (que dilata las pupilas y parasimptica (que las ac#ica . Las pupilas presentan un refle1o fotomotor o reflejo a la lu%, mediante el cual se ac#ican cuando son iluminadas. Para buscar este reflejo, es conveniente que el #a% de lu% llegue desde el lado y no apuntando directamente a la pupila. $&iste un reflejo fotomotor directo en el ojo que recibe la lu%, y uno consensual, en el otro. La va aferente de este reflejo viaja de la retina #acia el nervio !ptico y los tractos !pticos, pero se desva #acia los nervios oculomotores en el mesencfalo desde donde se genera la respuesta eferente que va a los m,sculos constrictores del iris. 4ambin e&iste el refle1o de acomodacin mediante el cual las personas enfocan desde un objeto ubicado a distancia a un punto cercano. $n este proceso de enfocar, la pupila se ac#ica, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. $ste reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores. $n el segmento posterior del ojo es encuentra el #umor vtreo, la retina y el nervio !ptico. La retina forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene clulas especiali%adas que captan la lu% y la transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio !ptico y la radiaci!n !ptica #asta la corte%a occipital. Las imgenes se forman invertidas en la retina despus de atravesar la lu% el cristalino. Las fibras del nervio !ptico que cubren la mitad nasal de la retina se decusan a nivel del quiasma !ptico. $sto permite que las imgenes que se forman en la retina tengan representaci!n en ambos #emisferios cerebrales: en el ipsilateral para la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad nasal. 4ambin es muy importante la alineaci!n de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen producida por cada ojo caiga en la retina en sitios equivalentes. (uando esto no ocurre se produce un estra+ismo y el paciente podra ver doble (diplopa . $l campo visual de cada ojo abarca una rea de unos @0F en sentido nasal, desde la lnea media, E0F en sentido temporal, >0F #acia arriba y ?0F #acia abajo. Los campos visuales de

cada ojo se sobreponen y permiten una visi!n binocular. 2acia las regiones ms laterales, la visi!n es monocular. Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a @ m,sculos que son: recto interno, recto e&terno, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. Los rectos interno, superior, inferior y el oblicuo inferior son inervados por el tercer par craneano (nervio oculomotor o motor ocular com,n . $l recto e&terno est inervado por el se&to par craneano (nervio abducente o motor ocular e&terno , y el oblicuo superior, por el cuarto par craneano (nervio troclear o pattico . Aracias a la musculatura e&terna de los globos oculares y su inervaci!n, se generan los siguientes movimientos: 4ovimiento% :,sculo que act,a: .ervio que lo inerva:

#acia arriba y temporal: -ecto superior 5culomotor (''' par . #acia arriba y nasal: 5blicuo inferior 5culomotor (''' par . #acia abajo y temporal: -ecto inferior 5culomotor (''' par . #acia abajo y nasal: 5blicuo superior 4roclear ('J par . #acia el lado temporal: -ecto e&terno +bducente (J' par . #acia lado nasal: -ecto interno 5culomotor (''' par .

3e debe tener presente que los m,sculos oblicuos se insertan en el globo ocular en la mitad e&terna (el superior, arriba; el inferior, abajo , y se dirigen en forma oblicua #acia adelante y en direcci!n nasal. Por lo tanto, al contraerse, el oblicuo superior mueve el ojo #acia abajo y en direcci!n nasal, y el oblicuo superior, #acia arriba y en direcci!n nasal. (uando una persona baja una escalera, utili%a los m,sculos oblicuos superiores para mirar los pelda8os. 3i un alumno de colegio est sentado en un escritorio y mira de reojo lo que escribe su compa8ero del lado derec#o, acciona el m,sculo oblicuo superior de su ojo i%quierdo y el recto inferior de su ojo derec#o. *otos con las distintas miradas, sobreponiendo los m,sculos y nervios que act,an. Examen de los o1os. $s necesario investigar la integridad anat!mica de los ojos y de sus funciones. Ce1as. Pacientes con #ipotiroidismo puede presentar una prdida de la cola de las cejas (es conveniente asegurarse que no sea porque se las depila . &#rpados. 'nteresa ver si funcionan en forma simtrica o si e&isten lesiones en ellos. 3i el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema (p.ej.: por una alergia , una sufusi!n de sangre (p.ej.: por un traumatismo , porque e&iste un

problema muscular (p.ej.: por miastenia gravis o neurol!gico (p.ej.: por compromiso del nervio oculomotor . La cada del prpado superior se conoce como ptosis palpebral. Ectropin es cuando el prpado, especialmente el inferior, est evertido (dirigido #acia afuera y las lgrimas no logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora . Entropin es cuando los prpados estn vertidos #acia adentro y las pesta8as irritan la cornea y la conjuntiva. "n or!uelo es la inflamaci!n del folculo de una pesta8a, #abitualmente por infecci!n estafiloc!cica. C ala!in es una inflamaci!n cr!nica de una glndula meibomiana (son glndulas que se ubican en el interior de los prpados y drenan #acia el borde de ellos . Pueden verse lesiones solevantadas y de color amarillento, especialmente #acia los ngulos internos de los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del metabolismo del colesterol. (uando el paciente no puede cerrar bien un ojo (p.ej.: por parlisis del nervio facial , y el prpado no cubre bien el globo ocular, se produce un lagoftalmo; esta condici!n puede llegar a producir una ,lcera corneal por falta de lubricaci!n. "na +lefaritis es una inflamaci!n aguda o cr!nica de los prpados. 3e puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatol!gicas. "n epicanto es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. 3e ve en algunas ra%as asiticas y en personas con sndrome de )oOn (mongolismo . Con1untivas. La palpebral se observa traccionando el prpado inferior #acia abajo. .ormalmente es rosada y en caso de e&istir anemia se puede observar plida. La con1untivitis es una inflamaci!n o infecci!n de las conjuntivas. Los ojos se ven irritados, con aumento de la vasculatura (#ipermicos y se encuentra una secreci!n serosa o purulenta. La emorragia su+con1untival compromete la conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso; no se e&tiende ms all del limbo corneal. $l pterigin (o pterigio es un engrosamiento y crecimiento de la conjuntiva bulbar, #abitualmente en el lado interno del ojo, que puede invadir la c!rnea desde el limbo corneal. $s frecuente en personas que trabajan e&puestas a lu% solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. 2ay que diferenciar esta condici!n de la pingucula que es una especia de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. La epiescleritis es una inflamaci!n de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe #abitualmente a una causa autoinmune. La dacrocistitis es una inflamaci!n del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre el prpado inferior y la nari%; el ojo presenta lagrimeo constante (epfora . $n la xeroftalma e&iste falta de lgrimas y el ojo se irrita. 3e ve en la enfermedad de 3jWgren, que es de naturale%a autoinmune. Esclera. .ormalmente se ve de color blanco. (uando e&iste ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de B a 1 mgKmL. $l e&amen debe efectuarse con lu% natural por ser de color blanco. (uando se e&amina con la lu% artificial, que con frecuencia da una coloraci!n amarillenta, este signo podra pasar desapercibido.

Crnea. $s importante fijarse si es transparente, si e&isten opacidades, la curvatura que tiene. $s conveniente fijarse si el paciente est con lentes de contacto ya que tienden a despla%arse al tocar los ojos durante el e&amen. La sensibilidad se e&amina con una t!rula de algod!n (cuidando que no deje pelusas : se toca ligeramente el borde de la c!rnea y se debe obtener como respuesta un parpadeo (refle1o corneal . Pueden e&istir opacidades como producto de la cicatri%aci!n de lesiones traumticas o ulceraciones. $n el margen de la c!rnea se pueden apreciar cambios de coloraci!n que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, que se observa en personas mayores o en personas ms j!venes que tienen un trastorno del metabolismo de los lpidos. $l anillo de 8ayser9Fleisc er se observa en enfermedades del metabolismo del cobre. Iris y pupila. 3e e&amina la forma de las pupilas, su tama8o y su reactividad a la acomodaci!n y la lu%. 3e aprecia la pigmentaci!n del iris. 3e debe buscar si las pupilas estn c#icas (mi!ticas , dilatadas (midriticas , de distinto tama8o entre ellas (anisocoria , de forma alterada (discoria . +lgunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el tratamiento de glaucoma, determinan que las pupilas estn muy mi!ticas. 5tros medicamentos, como los que tienen acci!n atropnica, tienden a dilatarlas. 4ambin logran este efecto las emociones. $l refle1o de acomodacin se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y luego uno cercano (por ejemplo, la punta de un lpi%, a 90 o 9> cm de distancia , y viceversa. $n la visi!n cercana las pupilas se ac#ican y los ojos convergen; en la visi!n distante las pupilas se dilatan. $l refle1o a la lu! se busca iluminando la c!rnea tangencialmente, desde un lado, con lo que las pupilas deben ac#icarse: en el lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. (uando est presente el reflejo a la lu%, #abitualmente siempre est presente el de acomodaci!n. La pupila de .rgyll90o+ertson se caracteri%a porque se #a perdido el reflejo a la lu%, pero se mantiene el de acomodaci!n; se observa en neurosfilis. $l sndrome de Horner (o de (laude=Cernard=2orner se caracteri%a porque en un lado de la cara se observa una pupila mi!tica y una ptosis del prpado superior. 4ambin puede presentarse enoftalmos (globo ocular ms #undido y an#idrosis (falta de sudoraci!n , de la mitad de la frente del lado comprometido. 3e debe a una lesi!n a nivel del simptico cervical (p.ej.: un cncer bronquial que invade el ple&o braquial y la inervaci!n simptica del cuello . $l exoftalmos es una condici!n en la cual los globos oculares protruyen de la !rbita. 3e ve en cuadros de bocio asociados a #ipertiroidismo (enfermedad de CasedoO=Araves . $n los #ipertiroidismos tambin se observa una discreta retracci!n del prpado superior con lo que aumenta la apertura palpebral. +l solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del e&aminador mientras ste lo despla%a de arriba abajo, se logra ver el blanco de la esclera sobre el iris (signo de 2raefe . La convergencia de los ojos tambin se compromete. Cristalino. )ebe ser transparente para dejar pasar la lu%. 3us opacidades se denominan cataratas y dificultan la visi!n. (umple una funci!n muy importante en la agude%a visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina.

Examen del fondo del o1o. Para esta parte del e&amen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de lu% y un juego de lentes con distintas dioptras, que el e&aminador selecciona para enforcar la retina. 2ay oftalmoscopios que entregan distintos #aces de lu%: un crculo de lu% blanca, otro con un crculo ms peque8o (algunos lo prefieren cuando las pupilas estn mi!ticas , uno con una rejilla sobreproyectada (para efectuar mediciones , otro con lu% verde (para identificar algunas lesiones de color rojo , uno que proyecta s!lo un semicrculo de lu% (con lo que se evitan algunos reflejos y, por ,ltimo, una lu% en #endidura (para e&aminar aspectos especficos . $l #a% ms usado es el de lu% blanca. 4ambin, en algunos instrumentos, es posible graduar la intensidad de la lu%. $l juego de lentes est dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente neutra, sin dioptras (lente 0 , #acia un lado se disponen aquellas que producen una convergencia de la lu% (se identifican de color negro, llegan al n,mero R<0 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros del reloj ; #acia el otro lado estn dispuestas aquellas que producen una divergencia de la lu% (se identifican de color rojo, llegan al n,mero =B0 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj . $stas lentes van a corregir los errores de refracci!n tanto del paciente como del e&aminador. .o corrigen los defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que impiden la convergencia en un solo foco . 3i el e&aminador usa normalmente lentes !pticos, #abitualmente efect,a el e&amen sin ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. $n los casos en que no se logra una buena visi!n, se puede ensayar el e&amen con los lentes !pticos puestos (esto es vlido tanto para el paciente como para el e&aminador . $n los paciente #ipermtropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrs de la retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentido #orario. Los mismo es vlido para pacientes afquicos (sin cristalino . $n los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, se usan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido anti#orario. $l e&amen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se evitan brillos e&ternos. $n muc#os pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriticos . 3i se usan, se debe tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cmara anterior poco profunda (esto se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijndose si el iris se proyecta #acia adelante, generando una sombra en el lado nasal . Para e&aminar el ojo i%quierdo del paciente, el e&aminador toma el oftalmoscopio con su mano i%quierda y mira con su ojo i%quierdo. Para e&aminar el ojo derec#o del paciente, el e&aminador toma el oftalmoscopio con su mano derec#a y mira con su ojo derec#o. La cabe%a de ambos debe estar apro&imadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si sta es alta, y el mdico de pie . Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el e&aminador apoye su mano en el #ombro o la cabe%a del paciente. +ntes de comen%ar el e&amen conviene revisar el #a% de lu% y su intensidad. +dems, se parte con el lente con 0 dioptras (salvo que el e&aminador use lentes y ya cono%ca la correcci!n con la que debe partir .

$l paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida #acia adelante, mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el e&aminador con su cabe%a se interponga en su campo visual. 3e comien%a el e&amen buscando el /rojo pupilar/ que es el color rojo de la retina visto a travs de la pupila cuando los medios de refracci!n son transparentes. $n el caso de e&istir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. $l e&aminador mira el ojo del paciente a travs del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado, desde una distancia de 10 cm y con un ngulo de unos 9>F lateral a la lnea de visi!n del paciente. 3in dejar de mirar el rojo pupilar, el e&aminador se acerca #asta casi tocar las pesta8as del paciente. $sto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. + esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior. (onviene acostumbrarse a efectuar este e&amen con ambos ojos abiertos. $n primer lugar se busca el disco !ptico. 3i lo que primero que se ve son vasos sanguneos, se sigue su trayectoria #acia el centro #asta identificar el disco !ptico. 3i no se ve ntido, es necesario girar la rueda de lentes con el dedo ndice, #asta encontrar el lente adecuado. $l disco o papila !ptica corresponde a la entrada del nervio !ptico en el segmento posterior del ojo. 3e ve como una formaci!n redonda, amarillo o rosado=crema, de 9,> mm, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal . $s posible encontrar ocasionalmente alg,n grado de pigmentaci!n en el borde. $l dimetro de la papila !ptica sirve como parmetro de medici!n. Por ejemplo, una lesi!n en la retina puede medir la mitad del dimetro papilar y estar a dos dimetros de distancia del disco, en una posici!n correspondiente a las 9:10 #oras de la esfera del reloj. )esde la papila !ptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen #acia la periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante el e&amen. Las arterias son de color ms rojo y discretamente ms delgadas que las venas (relaci!n 1:> a B:1 ; de ellas se distingue la columna de sangre y el reflejo que produce la lu% en su dorso (ocupa 9K< del dimetro de la columna de sangre , ya que las paredes mismas no se distinguen. $n algunos puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. La retina debe ser de color rosado o amarillento, sin e&udados ni #emorragias. 2acia el lado temporal del disco !ptico, a unos dos dimetros de distancia, se encuentra la f!vea o mcula l,tea, que es la sede de la visi!n central. Para inspeccionarla se desva la lu% #acia el lado o se le pide al paciente que mire directamente la lu% del oftalmoscopio. +l final del e&amen, el paciente queda encandilado durante unos segundos. $squema de un oftalmoscopio. *oto de un e&amen de fondo de ojo. *oto de una retina normal. $n algunas enfermedades se producen cambios de estructuras del fondo del ojo, bastante especficas, que conviene saber identificar. Halla!gos del examen de fondo de o1o en algunas enfermedades.

Hipertensin endocraneana. 3e produce un edema de la papila !ptica y sus mrgenes se ven difuminados; tiene ms valor cuando el margen temporal #a perdido su nitide%. 0etinopata ipertensiva. $n #ipertensi!n arterial, las arterias se estrec#an, y la relaci!n respecto a las venas aumenta. $n los cruces arteriovenosos se produce una constricci!n porque la arteria y la vena comparten una adventicia com,n. $n etapas ms avan%adas se ven e&udados y #emorragias superficiales en la retina. 0etinopata dia+tica. (erca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a microaneurismas. $n casos ms avan%ados, aparecen e&udados, #emorragias, vasos de neoformaci!n. $l segmento anterior del ojo se puede e&aminar con el oftalmoscopio como si fuera una lupa usando los lentes R90 o R9B que enfocan estructuras ms anteriores. 6ensin ocular. Por el e&amen clnico se puede apreciar la presi!n intraocular pidiendo al paciente que cierre los ojos y luego se apoyan los dedos ndice y medio sobre el prpado superior para presionar con delicade%a con los dedos en forma alternada. 3e compara la presi!n de un ojo con respecto al otro. La medici!n e&acta de la presi!n intraocular se efect,a con un ton!metro. Lo normal son 9B a BB mm de 2g. $n los glaucomas la presi!n intraocular est elevada. 4ovimientos de los o1os. 3e pide al paciente que mire en distintas direcciones, o que siga con su mirada el dedo ndice de e&aminador mientras ste lo despla%a en forma vertical, lateral u oblicua. (onviene fijarse si los ejes de los globos oculares mantienen un adecuado paralelismo durante el despla%amiento. 3i esto no ocurre, podra evidenciarse un estrabismo y el paciente relatar diplopa. Estra+ismo. 3e debe a una falta de paralelismo de los ejes de los globos oculares. Puede dar lugar a una visi!n doble que se conoce como diplopa. Los estrabismos pueden ser noparalticos o paralticos. Estra+ismos noparalticos. 3e debe a un desbalance de los m,sculos e&traoculares del ojo. Puede ser #ereditario o aparecer en la ni8e%. Los ojos mantienen su capacidad de ver. $l paciente puede enfocar con cada ojo por separado, pero no con ambos en forma simultnea. 3e distingue un estrabismo convergente (esotropa o esoforia , cuando el ojo desviado mira #acia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando #acia adelante, y un estrabismo divergente (exotropa , cuando el ojo desviado mira #acia el lado temporal, mientras el otro ojo est enfocando #acia adelante. $s frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante. $sta condici!n puede ser mnima y se investiga con una prueba que consiste en cubrir y descubrir un ojo (#abitualmente el ojo dominante o cubrir uno y otro en forma alternada. Paciente y e&aminador deben estar mirndose mutuamente. 3i #ay estrabismo, al obstruir la visi!n de un ojo, el otro debe girar para enfocar (automticamente, tambin ocurre un giro en el ojo que se ocluye . 3i se tapa el otro ojo, el primero, el que queda descubierto, nuevamente debe girar para enfocar. )e no #aber estrabismo, no ocurriran estos movimientos. 3i se apunta con una linterna #acia los ojos desde unos 10 a >0 cm y en

forma equidistante, el reflejo de la lu% sobre la c!rnea debe caer en puntos equivalentes. 3i #ay estrabismo, la posici!n del reflejo de la lu% ser diferente en cada ojo. Estra+ismos paralticos. 3e debe a una parlisis o paresia de uno o ms m,sculos e&traoculares. $n el e&amen se busca la direcci!n de la mirada que ma&imi%a el estrabismo. $jemplos: a. Estra+ismo por par#lisis del :I par: 3i el lado afectado es el derec#o, cuando el paciente mira a la i%quierda, ambos globos oculares se desvan en forma paralela, pero la mirar #acia la derec#a, el ojo i%quierdo llega #asta el lado nasal, pero el ojo derec#o s!lo llega #asta la lnea media (por la parlisis del J' par de ese lado: motor ocular e&terno . 3i se trata de una paresia solamente, la diferencia ser menos acentuada. b. Estra+ismo por par#lisis o paresia del I: par: se notar en el ojo afectado cuando se solicita mirar #acia abajo y al lado nasal. c. Estra+ismo por par#lisis del III par. $l ojo afectado no puede mirar #acia adentro (lado nasal , #acia arriba o #acia abajo. $l ojo tiende a adoptar una posici!n natural #acia afuera (lado temporal y se puede ver ptosis palpebral y midriasis. $l nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direcci!n y otra rpida, en la direcci!n opuesta. $sta oscilaci!n se puede ver en distintas direcciones: vertical, #ori%ontal, rotatorio o mi&to. La direcci!n del nistagmo se define por la fase rpida. +fecciones del cerebelo y del sistema vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos, aunque pueden #aber otras causas. $l nistagmo puede acompa8arse de sensaci!n de vrtigo, llegando incluso al v!mito. )urante el e&amen, se tratan de evitar miradas laterales muy e&tremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones nistgmicas sin importancia. .gude!a visual. 3e e&amina la visi!n de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo sin lesi!n aparente (p.ej.: por da8o de la retina, del nervio !ptico o el cerebro se llama amaurosis. "na visi!n reducida, sin lesi!n aparente del ojo, se llama am+liopa. )efectos de los medios de refracci!n dan origen a: miopa (cortedad de la vista , ipermetropa (dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos , pres+iopa o pres+icia (#ipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor Evaluacin de la visin de le1os. 3e utili%a la tabla de 3nellen que consta de letras o smbolos de distinto tama8o. La persona que se eval,a se sit,a a B0 pies de distancia (unos @ metros . 3e e&amina cada ojo por separado. $l resultado se e&presa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes !pticos. 3e trata de identificar #asta qu tama8o de letras la persona e&aminada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada lnea, tiene un valor e&presado como una fracci!n, en la que el numerador indica la distancia real (#abitualmente B0 pies o unos @ metros y el denominador, la distancia a la que una persona con visi!n normal puede leer (las letras se van ac#icando de arriba #acia abajo . Lo normal es tener: B0KB0 (a una distancia de B0 pies, se leen las letras de la lnea B0KB0 . 3i una persona es capa% de leer s!lo #asta la lnea B0K>0, quiere decir que su agude%a visual de lejos est reducida, ya que lee a B0 pies de distancia lo que un normal lee a >0 pies. La tabla tambin contempla letras ms c#icas (B0K9>, 90K90 para personas de mayor agude%a visual o que, si estn usado lentes, estn sobrecorrigiendo. $n ni8os y en personas analfabetas se

usan smbolos o figuras en ve% de letras. "na persona se podra considerar con ceguera legal si con su mejor ojo y con lentes logra leer s!lo B0KB00 o menos, o si su campo visual en el mejor ojo abarca menos de B0F. 4abla de 3nellen Evaluacin de la visin de cerca. $l e&amen debe ser de cada ojo por separado. 3e puede solicitar a la persona que lea alg,n te&to que contenga letras de distinto tama8o, con una buena iluminaci!n y manteniendo una distancia entre el ojo y el te&to de unos 1> cm. 4ambin e&isten tablas, como tarjetones, con las que se puede efectuar una medici!n que se e&presa en equivalencias de distancia (p.ej.: B0KB0 , o en unidades Naeger (p.ej.: el equivalente de la medici!n B0K10 en unidades Naeger es NB . $n pacientes que usan lentes, se debe precisar si fueron usados durante la evaluaci!n para conocer el grado de correcci!n que se logra con ellos. 4abla de -osenbaum Evaluacin del campo visual por confrontacin. $l e&aminador se coloca frente al paciente, separado por 9 metro de distancia. 3e le solicita al paciente que se tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo, y que con el ojo que queda despejado mire directamente el ojo del e&aminador que servir como patr!n de comparaci!n. $l ojo derec#o del paciente mira el ojo i%quierdo del e&aminador (quien debe cerrar el otro ojo . + continuaci!n el e&aminador separa sus bra%os #acia los lados #asta el margen del campo visual de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos. Luego mueve al a%ar los dedos de una y otra mano y le solicita al paciente que con su mano libre le indique en cual lado ve moverse los dedos. $l e&amen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. )espus de e&aminar un ojo, se sigue con el otro. $n esta forma de e&aminar, el campo visual del e&aminador sirve de modelo de referencia y es vlido en la medida que sea normal. 5tra forma de efectuar este e&amen es que tanto paciente como e&aminador estn frente a frente, con sus ojos abiertos. $l e&aminador abre sus bra%os y ubica sus manos por detrs de las orejas del paciente, separadas de l. Luego va retirando los bra%os #asta que sus dedos al moverse sean captados por el paciente. 3i e&iste una #emianopsia de un lado temporal, se debe precisar qu pasa con los #emicampos de la mitad nasal. 3e le pide al paciente que se tape un ojo y se avan%a un dedo en direcci!n del #emicampo nasal del ojo despejado #asta que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado. :ediciones ms finas se logran solicitando un e&amen de campo visual con instrumentaci!n. $n personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden colaborar por alg,n motivo, se puede ejecutar una acci!n de amena%a acercando una mano en forma rpida por el lado de un ojo, sin llegar a tocar al paciente. Lo normal es que el paciente cierre ese ojo en forma refleja en la medida que su visi!n perifrica detecta un objeto en movimiento. 3i e&iste #emianopsia, esta respuesta no ocurrir.

$ntre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar destacan:

"na emianopsia omnima de un lado: el paciente no reconoce movimientos en los dos #emicampos del lado comprometido. $ste #alla%go apunta a una lesi!n del tracto, la radiaci!n !ptica o la corte%a occipital en las reas de percepci!n consciente, del lado opuesto a la #emianopsia. "na emianopsia +itemporal: el paciente no reconoce movimientos en ninguno de sus #emicampos temporales. $sto sugiere una lesi!n que compromete la decusaci!n de fibras a nivel del quiasma !ptico (p.ej.: un tumor de la #ip!fisis que #a crecido #acia arriba, comprometiendo el quiasma . "na cuadrantopsia omnima. $sta es una lesi!n menos e&tensa que una #emianopsia ya que compromete la visi!n de un cuadrante de un mismo lado en cada ojo. $sto se puede deber a una lesi!n parcial en la radiaci!n !ptica.

En resumen, el e&amen del ojo consta de @ partes: agude%a visual, campo visual, pupilas, movimientos de los m,sculos e&traoculares, segmento anterior y segmento posterior. $l segmento anterior incluye: esclera, conjuntiva, c!rnea, cmara anterior, iris, cristalino. $l segmento posterior comprende el #umor vtreo, la retina y el nervio !ptico (se e&amina el oftalmoscopio .

ari!
Conceptos de anatoma y fisiologa. La nari% cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir olores, condicionar el aire que se respira (#umidificar, filtrar, calentar , como !rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe. $n la parte ms anterior estn los orificios nasales, que se contin,an en los vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Luego viene la nasofaringe. $n el medio est el tabique o septo nasal. $n el tec#o de la cavidad nasal est la placa cribiforme en las que estn las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. $n la pared lateral e&isten 1 proyecciones !seas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada uno de ellos queda un espacio que se llama meato (superior, medio o inferior, seg,n el cornete que los delimita por arriba . $n el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, que vienen desde el saco lagrimal. $n el meato medio drenan los senos paranasales. 4oda la cavidad nasal est cubierta por mucosa. $n la regi!n superoanterior del septo e&iste una %ona rica en vasos sanguneos que constituyen el ple&o de Viesselbac#, el que puede ser sitio de origen de epista&is (#emorragia nasal . Los senos paranasales con cavidades tapi%adas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado. 3e distinguen los senos ma&ilares (en el #ueso ma&ilar, a los lados de las cavidades nasales , los frontales (en el #ueso frontal, por encima de la nari% , los etmoidales y esfenoidales (ms profundos . Examen de la nari!.

3e debe observar la forma, la permeabilidad, si e&isten secreciones o descargas, el aspecto de la mucosa. (uadros de rinitis alrgicas se acompa8an de estornudos, congesti!n nasal bilateral, una mucosa de aspecto plida o enrojecida y una descarga acuosa. $n caso de un traumatismo con fractura de la base del crneo (lmina cribiforme , puede producirse un goteo de lquido claro que corresponde a lquido cefaloraqudeo. $n caso de epista&is se trata de ver de d!nde viene la sangre. "na sinusitis puede asociarse a descarga de secreci!n mucopurulenta. $n ni8os con insuficiencia respiratoria es frecuente ver un /aleteo/ nasal (movimiento de las alas de la nari% con cada inspiraci!n . (on una linterna y presionando un poco la punta de la nari%, se observa el interior de cada fosa nasal. $sto puede ser ms e&pedito ayudndose de un espculo nasal (puede servir para esto el oftalmoscopio con el espculo de mayor dimetro . 3e trata de precisar el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las secreciones que puedan e&istir, si e&isten p!lipos, la alineaci!n del tabique y el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Los usuarios de cocana pueden desarrollar ,lceras.

"oca # orofaringe.
Conceptos de anatoma y fisiologa. La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulaci!n de las palabras, en la ingesta, masticaci!n y degluci!n de alimentos, en la detecci!n de sabores, en el comien%o de la digesti!n de los alimentos (amilasas , y permite respirar si la nari% est tapada. $n la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. + continuaci!n de ella viene la orofaringe. $ntre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. $l tec#o de la boca est formada por el paladar duro y, ms atrs, el blando. $n el borde del paladar blando cuelga la ,vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas filiformes. Las glndulas salivales son: las par!tidas (ubicadas detrs del arco de la mandbula, a cada lado, y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de 3tenon, a la altura del BF molar superior ; las submandibulares (ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de X#arton, a cada lado del frenillo de la lengua ; las sublinguales (ubicadas en el piso de la boca . La saliva lubrica y contiene en%imas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 1B, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. $n cada uno de ellos se identifican, del centro a los lados: < incisivos, B caninos, < premolares y @ molares (incluyendo las muelas del juicio . La boca est separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores, a cada lado. $ntre ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas. Examen de la +oca y la orofaringe.

La+ios. 3e e&amina su aspecto y simetra. $ntre las alteraciones que se pueden encontrar destaca el aumento de volumen por edema, cambios de coloraci!n (p.ej.: palide% en anemia, cianosis en ambientes fros, poliglobulia o #ipo&emia , lesiones costrosas (p.ej.: en #erpes simple , si estn inflamados, secos y agrietados ('ueilitis , si e&isten /boqueras/ ('ueilitis angular o estomatitis angular , fisuras (p.ej.: labio leporino , lesiones pigmentadas (p.ej.: en el sndrome de Peut%=Neg#ers que se asocia a poliposis intestinal . 4ucosa +ucal. 3e e&amina la mucosa bucal (#umedad, color, lesiones . $n la xerostoma se produce poca saliva y la boca est seca; en una candidiasis +ucal o muguet (infecci!n por (andida albicans se presentan m,ltiples lesiones blanquecinas; las aftas +ucales son lesiones ulceradas, #abitualmente ovaladas, rodeadas por eritema y son dolorosas. La desembocadura del conducto de 3tenson puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa (paperas . $n insuficiencia suprarenal (enfermedad de +ddison pueden verse %onas de #iperpigmentaci!n (melanopla'uias o melanoplasia . Las leucopla'uias o leucoplasias son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas. $ientes. (onveniente fijarse si estn todas las pie%as dentales, si e&isten caries o pr!tesis (de la arcada superior o la inferior . "n paciente est desdentado o edentado si #a perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusi!n de los dientes y normalmente los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores deben quedar discretamente por delante de los inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo=mandibulares, especialmente al masticar. 4ambin se le pide al paciente que abra y cierre la boca para buscar si a nivel de las articulaciones tmporo=mandibulares se produce una discreta traba o resalte, o si la boca se abre y se cierra con desviaciones anormales. Encas. 5bservar el aspecto, coloraci!n, aseo, acumulaci!n de sarro en el cuello de los dientes. +lgunos medicamentos, como la fenitona, producen una #ipertrofia de las encas. La gingivitis es una inflamaci!n de ellas. $n cuadros #emorragparos se pueden ver signos de #emorragias o petequias. "na lnea a%ul=negru%ca en el borde de la enca puede deberse a una into&icaci!n cr!nica por plomo o bismuto. 4ambin se debe observar si e&iste una retracci!n de las encas que deja a la vista parte de la ra% de los dientes (gingivitis cr!nica y periodontitis . Lengua. .ormalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros febriles y por falta de aseo, aumenta. "n aspecto como mapa geogrfico (lengua geogrfica o con surcos profundos (lengua fisurada o cerebriforme , no significa enfermedad. $n las glositis la lengua est inflamada y se ve roja y depapilada. Puede deberse en deficiencia de vitaminas, especialmente del complejo C. (on el uso de antibi!ticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una coloraci!n negru%ca en el dorso de la lengua asociada a #ipertrofia de las papilas. 4ambin es sitio de tumores, ,lceras, aftas, leucoplasias. (omo parte del e&amen neurol!gico se e&amina la protrusi!n de la lengua y sus movimientos. (uando e&iste una parlisis del nervio #ipogloso de un lado (M'' par craneal , la lengua protruye #acia el lado de la parlisis del nervio. $n enfermedades asociadas a denervaci!n se pueden ver contracciones de grupos de fibras musculares (fasciculaciones .

&aladar. $n el paladar duro pueden #aber #endiduras como parte de un labio fisurado. La presencia de una prominencia !sea en la lnea media (torus palatinus , no tiene mayor significado patol!gico. 3e pueden encontrar petequias, ,lceras, signos de candidiasis, tumores (p.ej.: tumor de Vaposi . $n el paladar blando, que viene a continuaci!n, interesa ver sus movimientos que dependen de la invervaci!n del glosofarngeo ('M par craneal y el vago (M par craneal . (uando e&iste un compromiso del M par craneal en un lado, al pedir al paciente que diga /+++2... /, un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo #ace, y la ,vula se desva #acia el lado que se eleva. "rofaringe. 3e le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. (on frecuencia es necesario usar un bajalenguas que se apoya entre el tercio medio y el posterior. Para deprimir la lengua no conviene que el paciente la est protruyendo. +lgunas personas tienen un reflejo de arcada muy sensible que puede #acer imposible usar un bajalenguas. +l mirar la orofaringe, se aprovec#a de e&aminar las amgdalas. (uando estas tienen una infecci!n purulenta se ven con e&udados blanquecinos y el enfermo presenta fiebre elevada, odinofagia, psimo aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. Las causas ms frecuentes son una infecci!n por estreptococos o una mononucleosis infecciosa. + veces se encuentra en alguna cripta amigdaliana una formaci!n blanquecina que se debe a acumulaci!n de desec#os celulares y restos de comida; tambin puede corresponder a concreciones calcreas (tonsilolito . 2l#ndulas salivales. $n las par!tidas y las submandibulares se pueden presentar litiasis que obstruyen el conducto principal y generan dolor y aumento de volumen. 4ambin pueden ser sitio de infecciones: las paperas comprometen las par!tidas (parotiditis infecciosa ; en pacientes con sequedad de la boca, mal aseo bucal y compromiso inmunol!gico se pueden presentar infecciones purulentas. Las par!tidas crecen en algunas enfermedades como en la cirrosis #eptica (#ipertrofia parotdea : se observa un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula que puede levantar un poco el l!bulo de las orejas.

Odo.
Conceptos de anatoma y fisiologa. $l odo sirve para or y participa en el equilibrio. $st formado por el odo e&terno, odo medio y odo interno. "do externo. (omprende los pabellones auriculares (orejas y el conducto auditivo e&terno que en su tercio e&terno tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. $l segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de e&aminar. "do medio. $s una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres #uesillos, el martillo, el yunque y el estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica

#asta la ventana oval del odo interno. 3e comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de $utaquio. :ediante el boste%o, o sonarse la nari% (maniobra de Jalsalva , se abre este conducto y se iguala la presi!n del odo medio con la del ambiente. $l tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinaci!n oblicua y una forma algo c!nica #acia adentro por la tracci!n que ejerce la uni!n con el mango del martillo. $se punto de contacto entre la punta del martillo y el tmpano es el umbo. $l odo medio tambin se comunica con las celdas llenas de aire del mastoides. "do interno. $st esculpido en el interior del pe8asco, que forma parte del #ueso temporal, y lo forman la c!clea, que participa en al audici!n, y el vestbulo con los canales semicirculares, que participan en el equilibrio. La c!clea contiene el !rgano de (orti que transmite los impulsos sonoros por la rama auditiva del J''' par craneal. $l sistema vestibular est invervado por la rama vestibular el J''' par craneal. .udicin. Los sonidos e&ternos #acen vibrar el tmpano y esta vibraci!n se transmite a travs de la cadena de #uesillos al odo interno, en donde se encuentra la c!clea y el !rgano de (orti. $n esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corte%a del l!bulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisi!n directa a travs del #ueso (esto se ver ms adelante al e&aminar la audici!n con un diapas!n . E'uili+rio. $l vestbulo y los canales semicirculares participan en la captaci!n de la posici!n y movimientos de la cabe%a, y ayudan a mantener el balance. 3us estmulos viajan por la rama vestibular el J''' par craneal. Examen del odo. "do externo. 3e e&aminan los pabellones auriculares. La implantaci!n normal se verifica tra%ando una lnea imaginaria desde el canto e&terno del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabell!n debe pasar por esta lnea o sobre ella. $n algunos trastornos cromos!micos la implantaci!n de los pabellones auriculares es ms baja. $l color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: estn fras y plidas o cian!ticas en ambientes fros o en situaciones de mala perfusi!n tisular; rojas o #ipermicas en caso de e&istir una inflamaci!n; cian!ticas cuando e&iste una mala o&igenaci!n con #ipo&emia. Pacientes con gota pueden presentar en la regi!n del #li& (borde e&terno unos n!dulos que se conocen como tofos (son dep!sitos de cristales de cido ,rico . $l pabell!n auricular puede ser sitio de condritis ya que est formado por cartlago. $n la %ona del l!bulo de las orejas, por uso de pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o infecciones. Por picaduras de insectos pueden verse n!dulos inflamatorios o signos de celulitis. 3i se desencadena dolor al mover la oreja, podra #aber una otitis e&terna, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrs de la oreja, podra #acer una otitis media. "toscopa. Permite e&aminar el conducto auditivo e&terno, el tmpano, y alguna observaci!n se obtiene de lo que pueda estar ocurriendo en el odo medio. 3e usa un otoscopio que es un instrumento con una fuente de lu% y un juego de espculos de distinto dimetro. $n su parte posterior tiene una lente magnificadora, que se puede retirar o

despla%ar #acia el lado en el caso que se desee introducir alg,n instrumento fino. Para efectuar el e&amen se usa el espculo de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo e&terno y se introduce con una leve inclinaci!n #acia adelante y abajo, #asta ubicar ms all de los pelos. Para e&aminar el odo derec#o, se toma el otoscopio con la mano derec#a y se tracciona la oreja con la mano i%quierda; lo opuesto es vlido para el odo i%quierdo. La cabe%a del paciente debe estar inclinada un poco #acia el lado opuesto al odo e&aminado y se debe traccionar la oreja #acia arriba y atrs. (on esto se endere%a el conducto y es ms fcil ver el tmpano. $n la parte ms e&terna del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. $n ocasiones el cerumen tapa totalmente la visi!n. La membrana timpnica en condiciones normales se ve de color gris perlado transl,cido. )esde el umbo se proyecta #acia abajo y adelante un cono de lu% que corresponde al reflejo de la lu% del instrumento; #acia arriba se logra distinguir el mango y el proceso corto del martillo, que son las dos referencias anat!micas ms constantes. Por sobre el proceso corto e&iste una peque8a porci!n del tmpano, que #abitualmente no se distingue bien, que es la pars flaccida; el resto del tmpano corresponde a la pars tensa. +l mirar la membrana timpnica, se busca si e&isten perforaciones, abombamiento (por congesti!n del odo medio , retracciones (en el caso de esta tapado el conducto de $ustaquio , cicatrices de antiguas perforaciones. $n la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia , fiebre e #ipoacusia, y en la otoscopa destaca un enrojecimiento del tmpano, prdida de las referencias anat!micas #abituales (visi!n del martillo y el cono de lu% , dilataci!n de vasos sanguneos y abombamiento lateral #acia el ojo del e&aminador. $n el caso de efectuar un lavado de odos para eliminar un tap!n de cerumen, se usa una jeringa grande (idealmente de >0 cc o ms y, usando agua a la temperatura corporal, se dirige el c#orro #acia una de las paredes del conducto auditivo e&terno, de modo de generar un flujo turbulento que remoje, ablande y finalmente remueva el cerumen. $l c#orro no se debe dirigir directamente al tmpano. $stos lavados no se deben efectuar cuando e&iste una perforaci!n del tmpano. .udicin. 3e estara evaluando desde el momento que el e&aminador conversa con el paciente. $n la medida que le tenga que repetir las preguntas, o sea necesario #ablarle ms fuerte, la audici!n estara comprometida. "na maniobra para detectar un trastorno ms fino consiste en acercar una mano frente a un odo y frotar los dedos: si el paciente lo escuc#a avala que la audici!n no est tan comprometida. 5tro recurso es acercar un reloj de pulsera de tic=tac. &rue+as de audicin con diapasn. Los diapasones, al activarlos para que vibren, producen un sonido que depende de su calibraci!n. Para evaluar la audici!n se usan instrumentos que vibren entre >00 y 9000 ciclos por segundo (2ert%, 2% , aunque el odo normal puede reconocer entre 100 y 1000 2%. )iapasones de menores frecuencias (p.ej.: 9BD 2% se usan en el e&amen fsico para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los ms convenientes para evaluar la audici!n ya que sobrestiman la conducci!n !sea. La prue+a de ;e+er consiste en apoyar el diapas!n vibrando en la lnea media del crneo o la mitad de la frente. La vibraci!n, y por lo tanto el sonido, se debe transmitir, en condiciones normales, en igual intensidad a ambos odos. 3i e&iste un defecto de audici!n, el sonido se laterali%a. (uando el defecto es de conducci!n (por alteraci!n a nivel del conducto auditivo e&terno o el odo medio , la laterali%aci!n es al mismo lado. Para comprobar que esto

ocurre, ensaye con usted mismo, tapndose un odo mientras se aplica el diapas!n vibrando en la frente. (uando el defecto es sensorial (por alteraci!n a nivel del odo interno o el nervio auditivo , la laterali%aci!n ocurre #acia el odo sano. La prue+a de 0inne consiste en apoyar el diapas!n vibrando en el mastoides de un odo y medir el tiempo que la persona escuc#a el sonido de esa forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el diapas!n, se coloca frente al odo, y se mide el tiempo que la persona escuc#a de esa otra forma. Lo mismo se repite en el otro odo. Lo normal es que el tiempo que se escuc#a el sonido por conducci!n area (sin que el diapas!n est apoyado sea por lo menos del doble de lo que se escuc#a por conducci!n !sea (mientras el instrumento est apoyado . (uando e&iste un defecto en la conducci!n area, se escuc#a ms tiempo el sonido por conducci!n !sea. (uando el defecto es sensorial o sensorineural, se escuc#a ms tiempo la conducci!n area, pero no el doble que la !sea, como sera lo normal. Para una evaluaci!n de la audici!n ms completa se solicita una audiometra que se puede complementar con otras pruebas. $efiniciones incorporadas al glosario de trminos% afaquia, aftas bucales, amaurosis, ambliopa, an#idrosis, anisocoria, astigmatismo, blefaritis, catarata, celulitis, c#ala%i!n, cianosis, condritis, conjuntivitis, diplopa, discoria, ectropi!n, enoftalmos, entropi!n, epicanto, epiescleritis, epfora, epista&is, esotropa, estomatitis angular, estrabismo, e&oftalmos, e&otropa, gingivitis, glaucoma, glositis, #ifema, #ipermetropa, #ipopi!n, inflamaci!n, lagoftalmo, leucoplaquia o leucoplasia, limbo corneal, melanoplaquia o melanoplasia, midriasis, miopa, miosis, muguet, nistagmo, occipucio, odinofagia, otalgia, or%uelo, presbiopa, pterigi!n, ptosis, pupila o signo de +rgyll=-obertson, queilitis, queratitis, queratoconjuntivitis, rinitis, signo de Araefe, tofos, tonsilolito, &antelasmas, &eroftalma.

$el examen fsico segmentario% Examen del cuello

"+1etivos: 9. $&amen del cuello. Conceptos de anatoma y fisiologa. $n el e&amen del cuello destacan estructuras como las vrtebras cervicales, los m,sculos trapecio y esternocleidomastodeo, los cartlagos #ioides, tiroides y cricoides, la trquea, ganglios linfticos, la glndula tiroides, las arterias car!tidas y las venas yugulares. $l m,sculo esternocleidomastodeo se inserta en el estern!n y el tercio medial de la clavcula, en un e&tremo, y el proceso mastoides, en el otro. $l m,sculo trapecio se e&tiende desde el borde lateral de la clavcula, la escpula y las vrtebras cervicales, #asta el promontorio

occipital. $ntre estas estructuras se configura el tringulo posterior que est delimitado entre el trapecio, el esternocleidomastodeo y la clavcula, y el tringulo anterior, entre el esternocleidomastodeo, la mandbula y la lnea anterior del cuello. La arteria car!tida y la vena yugular interna quedan debajo del esternocleidomastodeo, #acia el borde anterior. La glndula tiroides est formada por dos l!bulos laterales, del porte de un pulgar, unidos al medio por un puente de tejido llamado itsmo, que se ubica ms abajo del cartlago cricoides. Los l!bulos laterales rodean los anillos cartilaginosos de la trquea y quedan cubiertos por el borde anterior del m,sculo esternocleidomastodeo. La arterial car!tida com,n se bifurca en una divisi!n interna y otra e&terna un poco antes del ngulo de la mandbula, a la altura del borde superior del cartlago tiroides (/man%ana de +dn/ . La vena yugular e&terna cru%a superficialmente el m,sculo esternocleidomastodeo, en direcci!n #acia arriba y adelante. Examen del cuello. 3e debe e&aminar la forma, los movimientos, el tiroides, pulsos carotdeos, pulso venoso yugular, ganglios linfticos y si e&isten masas. Los cuellos largos y delgados son ms fciles de e&aminar. .ormalmente la persona debe ser capa% de mover el cuello #acia arriba y abajo, #acia ambos lados, e incluso, efectuar movimientos de rotaci!n. $n presencia de una discopata cervical o lesiones musculares, puede #aber dolor y el rango de los movimientos estar limitado. 2anglios linf#ticos. $n el e&amen fsico general se mencionan los ganglios linfticos, pero si las alteraciones se concentran en esta parte del cuerpo se pueden especificar en esta secci!n. ($l e&aminador tendr que decidir si la informaci!n sobre los ganglios del cuello los menciona en esta parte o en el e&amen general. 2l#ndula tiroides. 3e ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago cricoides. <ocio es una glndula aumentada de volumen. La glndula se puede palpar por delante del paciente o colocndose el e&aminador por detrs. $n el primer caso es posible #acerlo estando el paciente acostado en dec,bito dorsal o, mejor a,n, estando el paciente sentado. $l e&aminador se coloca frente a l y con el pulgar de una mano despla%a un poco la glndula #acia el lado opuesto de modo que ese l!bulo se #aga ms prominente y sea posible cogerlo con la otra mano entre el pulgar y los dedos ndice y medio. Por ejemplo, si se intenta palpar el l!bulo derec#o de la glndula, el pulgar de la mano derec#a del e&aminador, colocada sobre el l!bulo i%quierdo, empuja la glndula #acia la derec#a para facilitar la palpaci!n con la mano i%quierda. Lo opuesto se efectuara para el otro l!bulo. 3i el e&aminador se ubica por detrs del paciente, adelanta sus manos y con sus dedos ndice y medio identifica el itsmo del tiroides que se ubica debajo del cartlago cricoides. :oviendo los dedos #acia los lados es posible palpar los l!bulos de la glndula. (on los dedos de una mano es posible presionar #acia el lado opuesto para facilitar la palpaci!n del otro l!bulo. Para asegurarse que las estructuras que se estn palpando corresponden al tiroides, se solicita al paciente que trague para palpar la elevaci!n que debe ocurrir junto con la trquea (a veces es necesario proporcionarle al paciente un vaso con agua para que tome sorbos ya que frecuentemente nota que no tiene suficiente saliva . $l diagn!stico diferencial se #ace con adenopatas o quistes de otras estructuras.

La glndula tiroides de debe palpar lisa y de consistencia firme. 3e debe estimar el tama8o y buscar la presencia de n!dulos. (uando se encuentran n!dulos se precisa su ubicaci!n, tama8o, n,mero y consistencia. 2oy en da, la disponibilidad de la ecotomografa #a facilitado el estudio de los n!dulos, y es capa% de diferenciar los que son s!lidos de los que son qusticos. (uando la glndula est muy crecida, es posible que con la campana del estetoscopio se pueda escuc#ar un soplo suave debido al aumento de la vasculatura. .rterias cartidas. $n general, son fciles de palpar. )e #ec#o, los atletas frecuentemente se controlan el pulso en este sitio $&isten situaciones en las que la palpaci!n debe ser ms cuidadosa o evitarse, como en pacientes con #ipersensibilidad del seno carotdeo (posibilidad de una bradicardia e&trema o personas mayores (por las lesiones ateromatosas que puedan tener . $n algunos pacientes se auscultan soplos. 3i estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos que viene del cora%!n (p.ej.: estenosis a!rtica, estado #iperdinmico . 3i se ubican en la parte ms alta, donde la arteria car!tida com,n se bifurca, pueden deberse a una estrec#e% de naturale%a ateroescler!tica que genera un flujo turbulento. $n estos casos conviene solicitar posteriormente una ecotomografa con doppler (eco=doppler para precisar el grado de la estenosis. &ulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en grado variable en las distintas personas. $s frecuente que con la inspiraci!n se tiendan a colapsar ya que con la presi!n negativa intratorcica se succiona la sangre #acia el t!ra&; en cambio, durante la espiraci!n, y ms a,n, al pujar, disminuye la entrada de sangre al t!ra& y se produce una congesti!n de las venas y se ven ingurgitadas. La observaci!n es ms confiable si se puede efectuar directamente en la vena yugular interna, pero como est debajo del m,sculo esternocleidomastodeo, #abitualmente no es visible. $n ese caso, la alternativa es observar la vena yugular e&terna. (onviene que el paciente est semisentado en un ngulo suficiente para ver el menisco superior de la vena (si el paciente estuviera totalmente acostado con 0F de inclinaci!n, la vena se vera ingurgitada #asta el ngulo de la mandbula . $l cuello debe estar despejado y la cabe%a ligeramente girada #acia el lado opuesto. "na lu% tangencial ayuda a ver mejor las ondas de la vena, las que no son palpables. La presi!n venosa central, o sea, la presi!n de la sangre a nivel de la aurcula derec#a se puede estimar en base a la ingurgitaci!n de la vena yugular. 3i esta presi!n es alta, la vena se ve ms ingurgitada; en cambio, si e&iste #ipovolemia, se ve colapsada. Para estimar la presi!n se identifica el ngulo esternal (ngulo entre el manubrio y el cuerpo del estern!n y se coloca en ese sitio una regla en posici!n vertical. "n bajalengua se coloca transversal a esta regla y se lleva a la altura del menisco superior de la vena yugular. $sa distancia se mide en centmetros. 3i el valor es superior a R1 o R< cm se considera elevado. )esde el ngulo esternal a la aurcula derec#a e&istira una diferencia de > cm, que sumado a la medici!n anterior, dara una idea de la presi!n venosa central. $n algunos pacientes se logran ver unas ondas en la vena yugular. .o #ay que frustrarse si no se distinguen en todos. $s ms fcil reconocerlas en paciente con un cuello largo y que no tienen taquicardia.

$&isten dos ondas: la /a/ y la /v/. La primera ocurre justo antes del sstole (se debe a la contracci!n de la aurcula y la segunda, durante el sstole, mientras la vlvula tric,spide est cerrada y la aurcula se va llenando con la sangre que llega. )espus de la onda /a/ viene el descenso /&/ (la aurcula termina de contraerse y se relaja y despus de la onda /v/ viene el descenso /y/ (cuando termina el sstole y se abre la vlvula tric,spide, dando comien%o a la distole . $n el siguiente prrafo se revisa lo mismo con ms detalle. +l contraerse la aurcula derec#a, el contenido de sangre se vaca al ventrculo derec#o, pero ocurre alg,n grado de reflujo #acia las venas cavas y en la yugular se ve una onda /a/ (dato mnemotcnico: contracci!n auricular . $n presencia de condiciones que dificultan el vaciamiento de la aurcula al ventrculo (p.ej.: #ipertensi!n pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar la onda /a/ puede ser ms grande. )espus #aberse contrado la aurcula, se cierra la vlvula tric,spide debido al sstole ventricular, la aurcula se relaja (se produce el descenso /&/ y se comien%a a llenar en forma pasiva, con lo que se genera la onda /v/ (dato mnemotcnico: llene venoso . +l abrirse nuevamente la vlvula tric,spide, al comien%o de la distole, se vaca la sangre de la aurcula al ventrculo por el gradiente de presi!n que se #a generado (se produce el descenso /y/ . $n condiciones de una insuficiencia de la vlvula tric,spide se produce un reflujo de sangre #acia la aurcula y venas cavas con lo que la onda /v/ aumenta notablemente. (omo se puede apreciar, estas dos ondas ocurren durante el ciclo cardaco. La onda /a/ antecede el pulso arterial y la /v/ coincide con l. Para distinguir a qu onda corresponden las oscilaciones que se ven en la vena yugular, conviene estar palpando concomitantemente un pulso arterial (p.ej.: el radial o el carotdeo del otro lado . )e acuerdo a lo mencionado anteriormente, las principales alteraciones que se pueden llegar a observar en el pulso venoso son: (9 una onda /a/ grande en cuadros de #ipertensi!n pulmonar o estenosis de la vlvula pulmonar o tric,spide; (B una onda /v/ muy grande en caso de una insuficiencia tric,spide; (1 ausencia de onda /a/ en caso de e&istir una fibrilaci!n auricular. "n caso especial, que es muy difcil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que el descenso de la onda /y/ es muy brusco, para luego ascender (por la poca distensibilidad del ventrculo .

$efiniciones incorporadas al glosario de trminos: adenopata, bocio, estenosis

&reguntas: 9. 6(!mo se palpa la glndula tiroides7 B. 6Gu puede significar un soplo que se ausculta en la %ona de la bifurcaci!n de la arteria car!tida com,n7 1. 6+ qu se debe la onda /a/ y la /v/ en el pulso venoso yugular7 <. 6(!mo es el pulso venoso yugular en una fibrilaci!n auricular7 >. 6(!mo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula tric,spide7

$el examen fsico segmentario% Examen del trax y pulmones

"+1etivos: 9. $&aminar la caja torcica y los pulmones. Conceptos de anatoma y fisiologa. La caja torcica est formada por 9B pares de costillas que articulan por detrs con las vrtebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el estern!n; las costillas D, E y 90 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal; las 99 y 9B son flotantes. $l diafragma es el m,sculo ms importante para efectuar la respiraci!n. )urante la inspiraci!n, los m,sculos intercostales e&panden el t!ra& en el dimetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torcica. +l descender el diafragma comprime las vsceras abdominales y el abdomen protruye. Los m,sculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como m,sculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria . )urante la inspiraci!n se genera una presi!n intratorcica negativa que #ace entrar el aire. Luego, en la espiraci!n, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torcica #ace salir el aire; esta fase tambin puede ser facilitada por acci!n muscular (intercostales y musculatura abdominal . $n el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones, y en el medio se ubica el mediastino con el cora%!n, es!fago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior. $l pulm!n derec#o est formado por 1 l!bulos (superior, medio e inferior y, el i%quierdo, por dos (superior e inferior . La trquea tiene una longitud de 90 a 99 cm y un dimetro de B cm. + la altura del ngulo esternal, por delante, y de )<, por detrs, se bifurca en los dos bronquios principales. $l derec#o es ms grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, est ms e&puesto a la aspiraci!n de cuerpos e&tra8os. Los bronquios siguen dividindose #asta llegar a nivel de bronquolos y finalmente alvolos. $s en estas estructuras en donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta o&geno que viene del aire e&terior y se libera an#drido carb!nico . La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve o&igenada al cora%!n por las venas pulmonares. Los pulmones tambin reciben sangre por arterias bronquiales que vienen de la circulaci!n sistmica y que se devuelve por las venas pulmonares. Los pulmones estn cubiertos por las pleuras: la #oja visceral adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torcica. $ntre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre s y se despla%an con la respiraci!n ya que normalmente e&iste una fina capa de lquido que las lubrica.

Examen del trax y pulmones. )esde la superficie del t!ra& se locali%an algunas referencias anat!micas que convienen tener presente. 0eferencias anatmicas. &or detr#s: la ap!fisis transversa de la ?Y vrtebra cervical ((? es #abitualmente la ms prominente (se nota especialmente al flectar el cuello . )esde ella se comien%an a contar las vrtebras dorsales. 3i se palpan dos vrtebras prominentes, la de ms arriba es (? y luego viene )9. Las puntas de las ap!fisis espinosas de las vrtebras quedan, por su inclinaci!n, ms abajo que el cuerpo vertebral. (uando se palpa una determinada ap!fisis, (por ejemplo, )90 , el cuerpo de la vrtebra estara apro&imadamente a la altura de la ap!fisis inmediatamente superior (en el caso de este ejemplo, la ap!fisis )E . Las bases de los pulmones en espiraci!n normal llegan #asta )90 (en espiraci!n for%ada puede ser )E , y en inspiraci!n, #asta )9B. La incursi!n respiratoria es de < a @ cm. La base derec#a es ms alta que la i%quierda por la ubicaci!n del #gado. La punta de la escpula, con los bra%os colgando a los lados del cuerpo, llega a )? (o entre )? y )D . La lnea vertebral se tra%a a nivel de las ap!fisis espinosas. Las lneas escapulares (derec#a e i%quierda son paralelas a la lnea vertebral y pasan por la punta de las escpulas (con los bra%os colgando a los lados . $n la espalda, se proyectan especialmente los l!bulos inferiores (se e&tienden desde )1, que es donde nace la fisura oblicua, #asta las bases . La fisura oblicua sigue un curso #acia abajo y #acia adelante, #asta terminar en la lnea medioclavicular. &or delante: destaca el ngulo esternal (o ngulo de Louis , entre el manubrio y el cuerpo del estern!n. $ste es un punto de referencia donde llega la BY costilla. Los espacios intercostales adquieren el nombre de la costilla que est sobre ellos (p.ej.: el BF espacio intercostal queda debajo de la BY costilla . $l apndice &ifoides corresponde a la punta del estern!n y se palpa como una prominencia. La ?Y costilla es la ,ltima que se articula con el estern!n. $l ngulo costal est formado por las costillas ?, D y E, en su uni!n anterior. Los espacios intercostales son fciles de palpar del segundo al se&to; ms abajo, las costillas estn muy juntas. La lnea medioesternal pasa vertical por la mitad del estern!n. La lnea medioclavicular (derec#a e i%quierda es vertical a la lnea medioesternal y pasa por la mitad de las clavculas. Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la @Y costilla, a nivel de la lnea medioclavicular.

$l l!bulo medio del pulm!n derec#o se proyecta desde la <Y costilla #asta la base. &or los lados: 3e distingue la lnea a&ilar anterior, que corre verticalmente y pasa por la parte anterior del pliegue a&ilar; la lnea a&ilar posterior, es paralela a la anterior y pasa por la parte posterior del pliegue a&ilar; la lnea a&ilar media, es paralela a las anteriores y pasa por la parte media del pliegue a&ilar. (ada pulm!n se divide en mitades apro&imadamente iguales por la fisura oblicua (mayor que se e&tiende desde )1, por detrs, y corre en forma oblicua #acia delante y abajo, #asta la @Y costilla en la lnea medioclavicular. $l pulm!n derec#o es adems dividido por la fisura #ori%ontal (menor , que por delante va a la altura de la <Y costilla y ms lateral llega a la fisura oblicua, en la >Y costilla a nivel de la lnea a&ilar media. )e esta forma, el pulm!n derec#o tiene tres l!bulos (superior, medio e inferior y el i%quierdo s!lo dos (superior e inferior . (omo resumen, se puede apreciar que gran parte de la proyecci!n de los pulmones en la espalda corresponde a los l!bulos inferiores (desde )1 a las bases ; el l!bulo medio del pulm!n derec#o se proyecta en un sector anterior del #emit!ra& derec#o (desde la <Y costilla a la base ; los l!bulos superiores se proyectan en la regi!n anterior del t!ra& (teniendo presente la proyecci!n del l!bulo medio y el sector ms alto de la espalda. Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es inferior que el transversal. 3e conoce como trax en tonel cuando ambos dimetros son apro&imadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos . 3e llama cifosis si la columna est desviada #acia adelante y escoliosis si la desviaci!n es #acia los lados; cifoscoliosis es la combinaci!n de los anteriores. "n t!ra& en el que el estern!n presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum; si la deformaci!n es un #undimiento del estern!n, pectum excavatum. Examen de los pulmones. Inspeccin. 3e debe e&aminar la forma del t!ra&, el tipo de respiraci!n, la frecuencia respiratoria. $n cuadros de obstrucci!n de las vas areas se puede observar, en cada inspiraci!n, una retracci!n del #ueco supraesternal que se conoce como tira1e; tambin puede ocurrir una retracci!n de los espacios intercostales y la lnea subcostal. $n ni8os con dificultad respiratoria se observa una elevaci!n de las alas de la nari% que se conoce como aleteo nasal. &alpacin. :ediante la palpaci!n se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del t!ra& (p.ej.: cuando el paciente #abla . 3e siente una discreta cosquilla en la mano (#abitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital . 3e le solicita al paciente que repita n,meros o palabras (p.ej.: treinta y tres . (onviene tener un mtodo para recorrer y comparar los distintos sectores del t!ra&. La sensaci!n tctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las caractersticas del ruido (p.ej.: el tono de la vo% , la %ona que se palpa (p.ej.: cerca de la trquea se siente ms fuerte , el grosor de la grasa subcutnea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del t!ra& (p.ej.: si #ay aire o lquido en la cavidad pleural, la

vibraci!n se siente dbil o ausente; si e&iste una condensaci!n neum!nica, se palpa ms claramente . 3e llama frmito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en trminos generales, pueden tener distinto origen: la transmisi!n de la vo%, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardacos. 5tro aspecto que se puede evaluar es la e&pansi!n del t!ra& durante la inspiraci!n. 3e apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la ap!fisis )90 y se le pide al paciente que respire profundo. 5casionalmente al apoyar las manos sobre el t!ra& se sienten unos crujidos que se debe a aire que #a infiltrado el tejido subcutneo, y que #abitualmente se debe a una ruptura de la pleura. $sto se conoce como enfisema subcutneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa . &ercusin. $n la secci!n sobre las tcnicas del e&amen fsico se revis! lo concerniente a la percusi!n. (uando se e&aminan los pulmones se usa principalmente el mtodo de la percusi!n indirecta. $l mtodo directo, ocasionalmente, tambin puede ayudar. )ependiendo del grado de insuflaci!n de los pulmones podr escuc#arse una distinta sonoridad. 3e recomienda percutir desde %onas de mayor sonoridad #acia aquellas con sonido mate. )e esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derec#a es ms alta que la i%quierda. La incursi!n del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusi!n, se detecta que las bases se movili%an unos < a @ cm. $n la regi!n paraesternal i%quierda, entre el 1er y >F espacio intercostal se percute un rea de matide% que corresponde al cora%!n. (uando e&iste una condensaci!n pulmonar o un derrame pleural se escuc#a un sonido mate al percutir la %ona comprometida. 3i el paciente tiene un derrame pleural, y se e&amina sentado, presenta una matide% en la base del pulm!n afectado, que #acia la lnea a&ilar asciende, determinando una curva parab!lica de conve&idad superior (curva de $amoiseau . 3i el paciente cambia de posici!n, la matide% se despla%a en la medida que el lquido no est tabicado. $l sonido mate de un derrame pleural se #a llamado tambin matide% #drica por el carcter seco o duro del sonido. 3i e&iste un neumot!ra&, el ruido que se obtiene al percutir es de una #ipersonoridad. 3i el neumot!ra& es a tensi!n, el ruido podr adquirir una tonalidad ms timpnica y el mediastino encontrarse un poco despla%ado #acia el lado opuesto. $n pacientes asmticos, que atrapan aire y tienen un t!ra& #iperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusi!n de los pulmones es sonora o #ipersonora. $l carcter #ipersonoro se capta bastante bien con la percusi!n directa. Las bases de los pulmones #abitualmente estn descendidas y la incursi!n de los diafragmas es limitada. La espiraci!n es prolongada por la dificultad para e&peler el aire. +lgunos pacientes enfisematosos

fruncen los labios durante la espiraci!n de modo de ejercer un efecto de vlvula que mantenga la va area ms distendida. .uscultacin. (onsiste en escuc#ar tres tipos de ruidos: (9 los normales que se generan con la respiraci!n, (B los agregados (o adventicios que se agregan en condiciones anormales, y (1 la forma como se transmite la vo% normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuc#ic#eo. Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen flujos turbulentos. $sto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcaci!n de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. + medida que los bronquios se dividen, el rea de secci!n va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. (erca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos. )e acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya que el pulm!n sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. +parentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torcica. (onviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las a&ilas. 3e van comparando sectores #om!logos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. + veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos estn aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para despla%ar las escpulas #acia los lados se le pide al paciente que cruce los bra%os por delante. $l e&amen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentndolo al momento de e&aminar la espalda. +l e&aminar al paciente acostado se #acen ms notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor. 2abitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. 3e le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. $sto puede llevar a una #iperventilaci!n y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. $n pacientes varones con muc#os vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condici!n. 3i llegara a interferir, se puede recurrir a presionar ms con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. .unca debe auscultarse a travs de ropa ms gruesa.

+ continuaci!n se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el e&amen de los pulmones. '. 0uidos respiratorios normales. a. 0uido tra'ueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la trquea. 3e ausculta durante toda la inspiraci!n y la espiraci!n. 3e escuc#a al aplicar el estetoscopio sobre la trquea en el cuello. b. 0uido tra'ueo+ron'uial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. 3e ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrs, en la regi!n interescapular. c. 4urmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulm!n. 3e ausculta durante toda la inspiraci!n y la primera mitad de la espiraci!n sobre gran parte de la proyecci!n de los pulmones en la superficie torcica. d. 6ransmisin de la vo!: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del t!ra& de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres . Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parnquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales. ''. .lteraciones de los ruidos normales. a. &or disminucin en la generacin: ocurre cuando e&iste una disminuci!n del flujo areo (p.ej.: obstrucci!n de las vas areas; disminuci!n del comando ventilatorio que lleva a una #ipoventilaci!n ; el murmullo pulmonar se escuc#a dbil. b. &or disminucin de la transmisin: aunque el ruido respiratorio se genera normal, e&isten factores que disminuyen la transmisi!n #acia la superficie de la pared torcica. $stos factores pueden ser de distinta naturale%a: a. Panculo adiposo grueso en personas obesas o en las %onas en las que se interponen las mamas. b. +ire o lquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura. c. +lteraci!n del parnquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p.ej.: enfisema . d. 5clusi!n de la va area (p.ej.: grandes tumores o atelectasias , sin que se produ%ca una condensaci!n que sea capa% de transmitir #acia la pared el ruido traqueobronquial. b. &or aumento de la transmisin: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisi!n del sonido #acia la superficie del t!ra&. 3e logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal, en sitios donde normalmente s!lo se debera escuc#ar el murmullo pulmonar. $sta condici!n se llama respiracin soplante o soplo tu+ario. La transmisi!n de la vo% tambin est facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con vo% normal (+roncofona o pectorilo'uia o con vo% susurrada (pectorilo'uia

''.

#fona . $n ocasiones, en el lmite superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de broncofona o pectoriloquia en que pasan s!lo algunos tonos y se escuc#an las palabras como el balido de una cabra (egofona o pectorilo'uia caprina . 0uidos agregados o adventicios.

a. Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiraci!n y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. 4ienen relaci!n con la apertura, durante la inspiraci!n, de peque8as vas areas que estaban colapsadas. (on frecuencia, se escuc#an #acia el final de la inspiraci!n, que es el momento de m&ima e&pansi!n torcica y de mayor presi!n negativa intrapleural. $sto ocurre, por ejemplo, al comien%o de muc#as neumonas. 4ambin se pueden escuc#ar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que estn tendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros. b. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de e&udado. $l sonido sera parecido al roce de dos cueros. 3i se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la separaci!n de las pleuras. c. Si+ilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente m,ltiples. 3e producen cuando e&iste obstrucci!n de las vas areas. 3on frecuentes de escuc#ar en pacientes asmticos descompensados. 3on ms frecuentes cuando los enfermos estn acostados. Los mismos pacientes muc#as veces los escuc#an. Los roncus se producen en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos . d. Corna1e o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucci!n de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escuc#a desde la distancia. 3e #a comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. e. Estertor tra'ueal: ruido #,medo que se escuc#a a distancia en pacientes con secreciones en la va respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia. f. 0espiracin ruidosa: es la condici!n en la cual la respiraci!n, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escuc#a desde alguna distancia. $ste tipo de respiraci!n es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucci!n bronquial. )e acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el e&amen fsico se identifican distintas alteraciones o cuadros clnicos. Los principales se presentan a continuaci!n.

Halla!gos en el examen del trax en distintas condiciones clnicas:

Condicin clnica.

0uidos &alpacin de 0uidos normales 0uidos o+tenidos con las de la respiracin. adventicios. la percusin. vi+raciones vocales 5frmito t#ctil) y auscultacin de la transmisin de la vo!. .ormal (las palabras no se logran distinguir en la auscultaci!n . :urmullo pulmonar presente, salvo en las regiones interescapular y paraesternal alta en donde se ausculta el ruido tranqueobronqueal. .ada, e&cepto unos crpitos transitorios en las bases de los pulmones.

=ormal (el rbol 3onoro (o traqueobronqueal resonante . y los alvolos estn despejados, las pleuras son delgadas y estn en contacto y los movimientos del t!ra& son normales . Condensacin :ate en el rea pulmonar (los comprometida. alvolos estn llenos de lquido y e&udado, como ocurre en una neumona condensante .

+umentadas. Croncofona. Pectoriloquia fona.

:urmullo pulmonar ausente y reempla%ado por ruido de tipo traqueal o traqueobronquial (da origen a una respiraci!n soplante o soplo tubario . :urmullo pulmonar disminuido o ausente. $n la parte

(repitaciones, especialmente #acia el final de la inspiraci!n en el rea comprometida.

$errame pleural (se acumula lquido en el espacio pleural

:atide% #drica en la %ona del derrame.

)isminuidas o ausentes, pero en la parte ms alta

.inguno, o un frote pleural si el derrame no es muy e&tenso

que bloquea la transmisi!n de los sonidos .

(urva de )amoiseau. La matide% se puede despla%ar con los cambios de posici!n.

de un derrame e&tenso podran estar aumentadas, y la vo% transmitirse como balido de cabra (egofona .

ms alta de un derrame e&tenso se podra auscultar un ruido traqueobronquial (soplo pleural .

y las #ojas pleurales inflamadas ro%an entre ellas.

Condicin clnica.

0uidos o+tenidos con la percusin.

&alpacin de 0uidos 0uidos las normales de la adventicios. vi+raciones respiracin. vocales 5frmito t#ctil) y auscultacin de la transmisin de la vo!. *recuentemente opacados por los ruidos adventicios (sibilancias . 3ibilancias. Posiblemente roncus (por secreciones , que incluso podran palparse como frmitos. +lgunas crepitaciones.

Crisis asm#tica (caracteri%ada por broncoespasmo difuso y tendencia a atrapar aire; la espiraci!n tiende a estar prolongada . Podra #aber tiraje. =eumotrax (el espacio pleural est ocupado por aire que interfiere en la

.ormal o )isminuidas. #ipersonoro (#iperresonante en forma difusa.

2ipersonoro (#iperresonante o timpnico en el lado comprometido.

)isminuidas o ausentes en el lado comprometido.

)isminuidas o .inguno. ausentes en el lado comprometido.

transmisi!n de los sonidos . Enfisema 2ipersonoro )isminuidas. (e&iste un (#iperresonante desgaste del en forma difusa. parnquima pulmonar con atrapamiento de aire y bronquitis cr!nica asociada . + la inspecci!n: posible t!ra& en tonel; espiraci!n prolongada y con labios fruncidos; cianosis; uso de musculatura accesoria. Condicin clnica. 0uidos o+tenidos con la percusin. :urmullo pulmonar disminuido o ausente. .inguno o roncus, sibilancias y crepitaciones debido a la bronquitis cr!nica.

&alpacin de 0uidos 0uidos las normales de adventicios. vi+raciones la respiracin. vocales 5frmito t#ctil) y auscultacin de la transmisin de la vo!. $l murmullo .inguno. pulmonar est ausente en la %ona comprometida.

.telectasia :atide% en $n general, de un l+ulo el rea de la disminuidas pulmonar atelectasia. (en una (debido a una atelectasia obstrucci!n del l!bulo de un superior bronquio derec#o lobar con podra estar

colapso del parnquima pulmonar distal a la obstrucci!n .

aumentada por la vecindad a la trquea y el bronquio derec#o .

$efiniciones incorporadas al glosario de trminos% adventicio, broncofona, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de )amoiseau, estridor traqueal, frmito, frotes pleurales, egofona, frmito, pectoriloquia, pleuresa, neumot!ra&, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiraci!n soplante, tiraje.

$el examen fsico segmentario% Examen del cora!n

"+1etivos: 9. +prender a e&aminar el cora%!n Conceptos de anatoma y fisiologa. $l cora%!n est ubicado en la parte central del t!ra&, algo #acia la i%quierda, entre ambos pulmones. 4iene una inclinaci!n oblicua #acia la i%quierda y de atrs #acia adelante; adems, presenta una rotaci!n #oraria, de modo que en la parte anterior se ubica el ventrculo derec#o y en la ms posterior, la aurcula i%quierda. 3u parte anc#a superior se denomina paradojalmente la base del cora'n (segundo espacio intercostal, a la derec#a e i%quierda del estern!n , y la punta inferior, el !pex. )e esta forma, el borde i%quierdo del cora%!n lo forma el ventrculo i%quierdo; el borde derec#o est formado por la aurcula

derec#a; la pared anterior, fundamentalmente por el ventrculo derec#o; la aurcula i%quierda se ubica en la regi!n ms posterior. 3e llama dextrocardia cuando el cora%!n se ubica #acia la derec#a y situs inverso cuando e&iste una inversi!n de las vsceras de modo que el cora%!n y el est!mago se ubican en el lado derec#o y el #gado, en el i%quierdo. $st formado por cuatro cavidades: dos aurculas y dos ventrculos que forman el cora%!n derec#o e i%quierdo. $l ventrculo i%quierdo es ms poderoso y bombea sangre #acia el circuito sistmico; el derec#o, #acia el circuito pulmonar. Por afuera, el cora%!n est cubierto por el pericardio. $ntre la aurcula y el ventrculo i%quierdo est la vlvula mitral, formada por dos velos o c,spides, cuyos bordes libres estn unidos a las cuerdas tendneas y los m,sculos papilares. + la salida del ventrculo i%quierdo se encuentra la vlvula a!rtica, formada por tres velos o c,spides, que se abre a la aorta. $ntre la aurcula y el ventrculo derec#o se ubica la vlvula tric,spide. + la salida del ventrculo derec#o se encuentra la vlvula pulmonar, que se abre #acia la arteria pulmonar. La disposici!n de las vlvulas y el accionar sincroni%ado de las aurculas y los ventrculos permiten que la sangre avance en una sola direcci!n, sin que ocurran reflujos. La vlvula a!rtica y pulmonar se denominan semilunares por la forma de sus velos como lunas crecientes. La sangre venosa llega a la aurcula derec#a por las venas cava superior e inferior, sale del ventrculo derec#o #acia los pulmones por la arteria pulmonar, vuelve o&igenada a la aurcula i%quierda por las venas pulmonares y sale del ventrculo i%quierdo #acia la aorta para irrigar todo el organismo. $l volumen de sangre que impulsa el cora%!n cada minuto se llama dbito cardaco y depende del volumen de sangre que se eyecta en cada sstole (dbito sistlico y la frecuencia cardaca. + su ve%, el dbito sist!lico depende de la capacidad contrctil del miocardio, de la presi!n con la que se llenan los ventrculos (precarga y la resistencia que tienen para vaciarse (poscarga . $l volumen de sangre del ventrculo al final de la distole constituye su precarga para el pr!&imo latido. La resistencia al vaciamiento (p.ej.: presi!n arterial , su poscarga. $l estmulo elctrico del cora%!n nace del n!dulo sinusal, ubicado en la parte alta de la aurcula derec#a; desde a# viaja por las aurculas #asta llegar al n!dulo aurculo= ventricular, ubicado en la parte baja del tabique interauricular. +qu el impulso elctrico sufre un ligero retraso y luego contin,a por el #a% de 2is y sus ramas (derec#a e i%quierda y despus, a travs de las fibras de PurLinje, se estimula todo el miocardio y se contraen los ventrculos. La rama i%quierda del #a% de 2is tiene una divisi!n anterosuperior y otra posteroinferior. $ste sistema de conducci!n especiali%ado transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio. $n el electrocardiograma, que es una representaci!n grfica de la actividad elctrica durante el ciclo cardaco, la estimulaci!n de las aurculas se manifiesta en una onda /p/; la activaci!n de los ventrculos, en el complejo /G-3/ y su posterior repolari%aci!n en la onda /4/. La irrigaci!n del cora%!n se efect,a a travs de las arterias coronarias derec#a e i%quierda, que nacen de la aorta, distal a la vlvula a!rtica. La i%quierda, se divide en una arteria descendente anterior y una rama lateral, llamada circunfleja.

$n el ciclo cardaco se identifica la sstole, que corresponde a la contracci!n de los ventrculos, y la distole, que es el perodo en que se relajan y se vuelven a llenar de sangre que viene de las aurculas. $ste llene ventricular tiene una primera parte que ocurre por el gradiente de presi!n entre las aurculas y los ventrculos, y una fase final, que depende de la contracci!n de las aurculas.

0uidos cardacos. +l contraerse los ventrculos, aumenta la presi!n en su interior y se cierran las vlvulas aurculo=ventriculares, originndose el primer ruido cardaco (-9 que est formado por la contribuci!n de la vlvula mitral (:9 y tric,spide (49 . La actividad del cora%!n i%quierdo antecede ligeramente la del derec#o. $l componente mitral es ms intenso que el tricuspdeo. 2abitualmente se escuc#a un s!lo ruido, pero auscultando en el borde esternal i%quierdo bajo, en algunos casos se logra identificar un desdoblamiento. 'nmediatamente despus del primer ruido, al seguir aumentando la presi!n dentro de los ventrculos en el transcurso de la sstole, se abren la vlvulas semilunares (a!rtica y pulmonar . .ormalmente, esta apertura no debiera producir ruidos. "na ve% que terminan de vaciarse los ventrculos, su presi!n interior cae y se cierran las vlvulas semilunares, originndose el segundo ruido cardaco (-B . $ste ruido tiene normalmente dos componentes: el cierre de la vlvula a!rtica (+B , que es de mayor intensidad, y de la vlvula pulmonar (PB , que tiene un sonido ms dbil; en ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido. )espus del segundo ruido, sigue cayendo la presi!n dentro de los ventrculos y se abren las vlvulas aurculo=ventriculares; en condiciones normales no produce ruidos. 4anto la apertura como el cierre de las vlvulas depende de los gradientes de presi!n que se van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o dam-lop para el primer y segundo ruidos respectivamente. )e esta forma, al auscultar el cora%!n se escuc#a: lubdub) lub-dub) lub-dub)... (o dam-lop) dam-lop) dam-lop... . 5tros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (-1 y -< , que no siempre estn presentes. $l tercer ruido (-1 es producido por vibraciones que se generan al comien%o del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las aurculas; se ausculta despus del segundo ruido, al comen%ar la distole. $l cuarto ruido (-< , se atribuye a vibraciones que se generan por la contracci!n de las aurculas al final de la distole; se ausculta inmediatamente antes del primer ruido.

0esumen de los principales ec os 'ue ocurren durante el ciclo cardaco: (onviene insistir en los cambios de presi!n que ocurren durante el ciclo cardaco y que determinan la apertura y cierre de las vlvulas:

a.
1.

$n la sstole: +l comen%ar a contraerse los ventrculos, aumenta la presi!n en su interior, y se genera el primer ruido (-9 al cerrarse las vlvulas mitral (:9 y tric,spide (49 . 2. 3igue subiendo la presi!n dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas a!rtica y pulmonar y se e&pele la sangre #acia la aorta y la arteria pulmonar respectivamente. 3. :ientras ocurre la sstole, las vlvulas mitral y tric,spide permanecen cerradas y las aurculas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior e inferior. b. $n la distole: +l terminar de vaciarse los ventrculos, cae la presi!n en su interior y se cierran las vlvulas a!rtica y pulmonar, generndose el segundo ruido (-B , con su componente a!rtico (+B y pulmonar (PB . 2. +l seguir bajando la presi!n dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas mitral y tric,spide y entra sangre desde las aurculas; en ese momento, en algunos pacientes, se ausculta un tercer ruido (-1 . 2acia el final de la distole, ocurre la contracci!n de las aurculas, y en algunas personas se escuc#a un cuarto ruido (-< .
1.

Luego comien%a otro ciclo cardaco con el cierre de las vlvulas mitral y tric,spide.

&ulso venoso yugular. Los cambios de presi!n que ocurren en las aurculas durante el ciclo cardaco se transmiten a las venas yugulares y se genera un pulso venoso con las siguientes ondas (para ms detalles, ver captulo $&amen de (uello : a. :ientras ocurre la sstole: las vlvulas aurculo=ventriculares estn cerradas y en la vena yugular se identifica una onda /v/ que corresponde al llene pasivo de la aurcula derec#a con la sangre venosa que retorna. "na ve% que termina la sstole, y se abren las vlvulas aurculo=ventriculares, la onda /v/ presenta un descenso /y/ que corresponde al paso de sangre de la aurcula derec#a al ventrculo derec#o. b. :ientras ocurre la distole: en la primera parte ocurre un llene pasivo de los ventrculos y en la vena yugular se ve el descenso /y/. 2acia el final de la distole ocurre la contracci!n de la aurcula derec#a que a nivel de la vena yugular se traduce en una onda /a/ que aparece justo antes de la nueva sstole. "na ve% que termina la contracci!n de la aurcula y se relaja, viene el descenso /&/. $n consecuencia, la onda del pulso yugular que antecede al latido arterial es la onda /a/ y la que coincide con l, es la onda /v/ (cada una seguida por el descenso /&/ e /y/ respectivamente .

Examen del cora!n. $l e&amen del cora%!n se debe complementar con el e&amen de los pulsos arteriales y el pulso venoso yugular (que se presenta en las secciones correspondientes del $&amen *sico Aeneral . Inspeccin y palpacin. "n buen e&amen del cora%!n se efect,a mediante la inspecci!n, palpaci!n y auscultaci!n; la percusi!n tiene una importancia menor. +l paciente se le e&amina por el lado derec#o. $n la inspecci!n se trata de ver, en primer lugar, el c#oque de la punta del cora%!n (!pex cardaco , que se debe a la contracci!n del ventrculo i%quierdo en la sstole. 2abitualmente se encuentra en el quinto espacio intercostal i%quierdo (o el cuarto espacio , en la lnea medioclavicular (o ? cm a E cm lateral de la lnea medioesternal . .o siempre es posible de ver. + continuaci!n, se trata de palpar. La ubicaci!n del c#oque de la punta da una idea del tama8o del cora%!n. 3i no se siente en dec,bito supino, puede ser ms evidente en dec,bito semilateral i%quierdo. (onviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. 3i es necesario, se le solicita al paciente sostener la respiraci!n en espiraci!n por algunos segundos. (uando el cora%!n est dilatado, el pe& se encuentra por fuera de la lnea medioclavicular y por debajo del quinto espacio intercostal; el rea en la que se palpa el latido puede estar aumentada. $n pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericrdico de cierta magnitud, no ser posible detectarlo. 3e encuentra de mayor amplitud (hipercintico en cuadros como anemia severa, #ipertiroidismo, insuficiencia mitral o a!rtica. $n la estenosis a!rtica o si e&iste #ipertrofia del ventrculo i%quierdo, el latido del pe& es ms sostenido. $n ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la regi!n baja del estern!n o bajo el apndice &ifoides que se debe a la actividad del ventrculo derec#o. 3i este latido tambin se ve cuando el paciente inspira, es ms seguro que es del ventrculo derec#o y no la transmisi!n del latido de la aorta descendente. (uando e&iste #ipertensi!n pulmonar podra palparse algo en el BF o 1er espacio intercostal, en el borde esternal i%quierdo. 3i e&iste un soplo cardaco intenso, se puede palpar un frmito que se siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano. &ercusin. (uando el c#oque de la punta del cora%!n no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una percusi!n para delimitar el tama8o del cora%!n. .o se insiste muc#o en esto porque el rendimiento es ms limitado. 3e percute a nivel del 1F, <F y >F espacio intercostal

(eventualmente el @F , de lateral a medial, en el lado i%quierdo, tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate. .uscultacin. Para efectuar la auscultaci!n del cora%!n la sala debe estar silenciosa. $l estetoscopio se aplica directamente sobre la regi!n precordial. La mayora de los ruidos se escuc#an bien con el diafragma del estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presi!n. La campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como el tercer (-1 y cuarto ruidos (-< , y el soplo de una estenosis mitral. 3e debe aplicar ejerciendo una presi!n suficiente para producir un sello que asle de los ruidos del ambiente, pero sin ejercer muc#a presi!n ya que en esas condiciones la piel se estira y act,a como membrana, pudindose dejar de escuc#ar ruidos como -1 y -<. La membrana se usa para auscultar toda el rea cardaca, y la campana se usa, de preferencia, para el pe& y el borde esternal i%quierdo en su porci!n baja. (onviene comen%ar la auscultaci!n con el paciente en dec,bito supino para despus pasar a una posici!n semilateral i%quierda en la cual se detectan mejor -1, -< y soplos mitrales (auscultar con diafragma y campana . )espus conviene auscultar estando el paciente sentado e inclinado #acia adelante, solicitndole que sostenga la respiraci!n unos segundos en espiraci!n: se buscan soplos de insuficiencia a!rtica y frotes pericrdicos. 3e debe e&aminar el cora%!n siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los distintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: d!nde se escuc#an mejor y #acia d!nde se irradian. +lgunas personas prefieren partir auscultando desde el pe& y otros desde la base del cora%!n, y despla%an el estetoscopio de forma de cubrir toda el rea precordial. 4ambin es necesario ser met!dico para identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el segundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sstole y luego en la distole. $s necesario ser capa% de sustraer de la auscultaci!n otros ruidos que se interponen, como los de la respiraci!n. Focos o sitios de auscultacin. Los ruidos tienden a escuc#arse mejor en la direcci!n del flujo sanguneo: un soplo a!rtico, en la direcci!n de la sangre #acia la aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la direcci!n de la arteria pulmonar; un soplo de insuficiencia mitral, #acia la a&ila i%quierda; etc. +lgunos ruidos se escuc#an mejor en algunos sitios. +l e&aminar se recorre con el estetoscopio desde el pe& #asta la base, o viceversa. +unque muc#os ruidos se escuc#an en toda el rea precordial, algunos se escuc#an s!lo en algunos sitios. +s, los ruidos y soplos provenientes de la vlvula mitral se reconocen mejor en el pe& cardaco y sus alrededores (foco mitral . Los provenientes de la vlvula tric,spide se escuc#an mejor en la regi!n inferior del borde esternal i%quierdo (foco tricuspdeo . 3i proceden de la vlvula pulmonar, en el segundo espacio intercostal, junto al borde esternal i%quierdo (foco pulmonar , o tercer espacio intercostal paraesternal i%quierdo (foco pulmonar secundario , pero podran escuc#arse tambin un poco ms arriba o abajo de estos puntos de referencia. Los ruidos y soplos que derivan de la vlvula a!rtica se auscultan en el segundo espacio intercostal derec#o, junto al borde esternal (foco artico pero se pueden escuc#ar en todo el trayecto #asta el pe& cardaco. $l segundo espacio intercostal junto al borde esternal i%quierdo tambin se #a

llamado foco artico accesorio. (omo se puede apreciar, e&iste sobreposici!n de los sitios de auscultaci!n, y muc#as veces, para reconocer la causa de un soplo, es necesario recurrir a otros elementos (p.ej.: caractersticas del pulso arterial o venoso, modificaciones con la respiraci!n o con los cambios de posici!n . 0econocimiento de los distintos ruidos cardacos. 3e comien%a identificando el primer y segundo ruido. -9 da comien%o a la sstole y -B, a la distole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop. 3i la frecuencia cardaca es normal, en general, es fcil identificar cul es el primero y cul es el segundo. $n caso de duda, especialmente si e&iste taquicardia, conviene palpar concomitantemente alg,n pulso arterial, como el carotdeo o el radial: -9 coincide con el comien%o del latido. 2abitualmente el componente mitral y tricuspdeo del primer ruido se escuc#an al unsono, pero, en ocasiones, se logra auscultar desdoblado, especialmente en el foco tricuspdeo. La intensidad del primer ruido depende del grado de apertura de los velos valvulares: si al comen%ar la sstole estn ms abiertos (p.ej.: estenosis mitral , -9 es ms intenso. $n la base del cora%!n se escuc#a mejor el segundo ruido y sus componentes +B y PB. $l componente a!rtico (+B es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el BF espacio paraesternal derec#o #asta el pe&. $l componente pulmonar (PB es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el BF o 1er espacio paraesternal i%quierdo; normalmente no se escuc#a en el pe& o el foco a!rtico. )urante la inspiraci!n el cierre de la vlvula pulmonar se retrasa por la mayor cantidad de sangre que llega al t!ra& y el segundo ruido se puede auscultar desdoblado. $n #ipertensi!n arterial, +B se ausculta ms intenso y en #ipertensi!n pulmonar, PB es ms intenso (y se puede auscultar en un rea ms amplia . $l tercer (-1 y cuarto (-< ruido puede estar o no presente. 3u interpretaci!n, como fen!meno normal o patol!gico, depende del conte&to global. $n #ipertensi!n arterial, frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (-< ; en insuficiencia cardaca, un tercer ruido (-1 . $n ocasiones, estos ruidos juntos con -9 y -B dan a la auscultaci!n una cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando . $l galope auricular tiene una secuencia -<= -9=-B y una onomatopeya ?en-t!-qui) ?en-t!-qui+++; el galope ventricular tiene una secuencia -9=-B=-1 y una onomatopeya te-ne-s) te-ne-s+++ $n insuficiencia cardaca se escuc#an estos galopes con alguna frecuencia. $&isten otros ruidos que se pueden escuc#ar. Las vlvulas cardaca #abitualmente al abrirse no producen ruidos, salvo cuando estn engrosadas o alteradas en su estructura. 3i esto ocurre en una vlvula mitral con estenosis y velos engrosados =secuela de una enfermedad reumtica=, al momento de abrirse la vlvula, se produce un ruido seco y de tono alto, llamado chasquido de apertura. $sto ocurre despus del segundo ruido, al comien%o de la distole. 3i la vlvula afectada es la a!rtica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce un ruido de tono alto llamado clic artico. 3e escuc#a despus del primer ruido, al comien%o de la sstole. 5tro clic que se puede escuc#ar #acia la segunda mitad de la sstole es por el prolapso de un velo de la vlvula mitral. -uidos equivalentes para los descritos en el cora%!n i%quierdo podran ocurrir en el cora%!n derec#o, peso son ms infrecuentes.

5tro ruido que es posible encontrar se relaciona con las #ojas del pericardio inflamadas durante una pericarditis. $l roce entre ambas es capa% de generar un ruido que se sobrepone a los normales del cora%!n y que se llama frote peric!rdico, el cual, si es intenso, puede dar un frmito peric!rdico (se palpa la vibraci!n . Los frotes se pueden auscultar en la sstole y la distole, o en s!lo una fase del ciclo.

&rincipales caractersticas de los ruidos cardacos: 0( (primer ruido : corresponde al cierre de las vlvulas mitral y tric,spide. 3e ausculta mejor #acia el pe&, pero se identifica en toda el rea precordial. 3e identifica como el ruido que da comien%o a la sstole, al final de la distole que es ms larga. (uando e&iste taquicardia, la distole se acorta y se asemeja a la duraci!n de la sstole; en estos casos, conviene palpar concomitantemente el pe& cardaco o un pulso perifrico ya que -9 coincide con el comien%o del latido. 2abitualmente se escuc#a como un ruido ,nico, pero en ocasiones se percibe desdoblado, especialmente en el foco tric,spide, en inspiraci!n profunda. $n el pe&, -9 se escuc#a ms intenso que -B; en cambio en la base del cora%!n, -B se escuc#a ms intenso. Jariaciones que pueden ocurrir son las siguientes:

-9 ms intenso: taquicardia, estados asociados a dbito cardaco elevado (p.ej.: anemia, ejercicios, #ipertiroidismo , estenosis mitral. -9 de menor intensidad: bloqueo aurculo=ventricular de primer grado (los velos de las vlvulas #an tenido tiempo para retroceder despus de la contracci!n auricular , insuficiencia mitral, cardiopatas asociadas a una contractilidad miocrdica disminuida (p.ej.: insuficiencia cardaca congestiva . -9 vara en su intensidad: arritmias como fibrilaci!n auricular o en el bloqueo completo aurculo=ventricular (al momento de ocurrir cada sstole, los velos se encuentran en distinto grado de apertura por la disociaci!n entre la actividad de las aurculas y los ventrculos . -9 desdoblado: normalmente se podra auscultar levemente desdoblado en el borde esternal i%quierdo bajo (el componente tricuspdeo es ms dbil ; el desdoblamiento es anormal en situaciones como bloqueo completo de la rama derec#a y contracciones ventriculares prematuras.

0* (segundo ruido : se produce por el cierre de las vlvulas a!rtica (+B y pulmonar (PB . $l componente a!rtico (+B es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el BF espacio paraesternal derec#o #asta el pe&. $l componente pulmonar (PB es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el BF o 1er espacio paraesternal i%quierdo; no se escuc#a en el pe& o el foco a!rtico. Jariaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones:

+B ms intenso: en #ipertensi!n arterial sistmica. +B de menor intensidad o no se escuc#a: en insuficiencia a!rtica o estenosis a!rtica acentuada, velos a!rticos calcificados; trastornos asociados a una menor transmisi!n

de los ruidos cardacos (obesidad, enfisema, taponamiento cardaco ; menor contractilidad miocrdica (shoc? cardiognico . PB ms intenso (llegando a ser de igual o mayor intensidad que +B : en #ipertensi!n pulmonar. (uando se escuc#a el segundo ruido desdoblado en el pe& o en el segundo espacio paraesternal derec#o, PB est acentuado. PB de menor intensidad o no se escuc#a: en estenosis acentuada de la vlvula pulmonar. 3e escuc#a dbil en condiciones en las que se transmiten menos los ruidos (obesidad, enfisema . <esdoblamiento fisiolgico del segundo ruido: en la espiraci!n, +B y PB #abitualmente se escuc#an formando un s!lo ruido; en la inspiraci!n, PB se retrasa (por la mayor llegada de sangre al cora%!n derec#o y se produce un desdoblamiento del segundo ruido. 3e ausculta en el BF o 1er espacio paraesternal i%quierdo. $n el pe& y el foco a!rtico s!lo se escuc#a el componente a!rtico (+B . <esdoblamiento fi&o del segundo ruido: es cuando ambos componentes se auscultan con una separaci!n que no vara con la respiraci!n. 3e encuentra en la comunicaci!n interauricular con cortocircuito de i%quierda a derec#a y mayor flujo de sangre por la vlvula pulmonar. <esdoblamiento amplio del segundo ruido (con alguna variaci!n en la inspiraci!n y la espiraci!n, pero siempre presente a lo largo del ciclo respiratorio . 3e puede deber a un retraso del cierre de la vlvula pulmonar (p.ej.: estenosis pulmonar, bloqueo completo de la rama derec#a o un cierre ms preco% de la vlvula a!rtica (p.ej.: insuficiencia mitral . <esdoblamiento parad&ico o invertido del segundo ruido: a diferencia del desdoblamiento anterior, en este caso el componente a!rtico (+B est retrasado y ocurre despus que PB al final de la espiraci!n. )urante la inspiraci!n, desaparece el desdoblamiento ya que ocurre el retraso normal de PB y +B que se cierra un poco antes. 3e ve en estenosis a!rtica severa y bloqueo completo de rama i%quierda.

0, (tercer ruido : se relaciona con el llene rpido de los ventrculos (fase de llene ventricular pasivo despus que se #an abierto las vlvulas aurculo=ventriculares; se produce por distensi!n de las paredes ventriculares. 3e debe diferenciar de un primer ruido desdoblado y de un c#asquido de apertura (tener presente que en una estenosis mitral o tricuspdea no se produce tercer ruido por la limitaci!n del flujo . $s de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio aplicada con una presi!n suave. (uando se origina en el ventrculo i%quierdo se escuc#a mejor en el pe&, en dec,bito semilateral i%quierdo; si se origina en el ventrculo derec#o conviene buscarlo en el borde esternal i%quierdo bajo, con el paciente en dec,bito supino y con la inspiraci!n puede aumentar. 3e encuentra en cuadros de insuficiencia cardaca y en regurgitaci!n mitral o tricuspdea. $n estos casos, y especialmente si se asocia a taquicardia, adquiere una cadencia de galope. 3e puede encontrar en condiciones fisiol!gicas en muc#os ni8os, en adultos j!venes y en el tercer trimestre de un embara%o. 0- (cuarto ruido : se debe a la contracci!n de la aurcula al vaciarse en un ventrculo distendido (fase de llene ventricular activo ; se relaciona con vibraciones de las vlvulas, los m,sculos papilares y las paredes ventriculares. 5curre al final de la distole, justo antes de -9. $s de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. (uando se

origina en el cora%!n i%quierdo se escuc#a en el pe& en dec,bito semilateral i%quierdo y se encuentra en #ipertensi!n arterial, estenosis a!rtica, miocardiopata #ipertr!fica, enfermedad coronaria. 3i se origina en el cora%!n derec#o, lo que es menos frecuente, se ausculta en el borde esternal i%quierdo bajo y aumenta con la inspiraci!n; se encuentra en #ipertensi!n pulmonar y estenosis de la vlvula pulmonar. 3e debe diferenciar de un primer ruido desdoblado. Nunto con -9 y -B, puede dar una cadencia de galope; si coe&iste con -1, puede auscultarse un galope cu!druple; si e&iste taquicardia, -1 y -< se pueden fundir y se produce un galope de sumacin. 5casionalmente se puede escuc#ar un -< en condiciones normales en atletas o en personas mayores. 3i e&iste una fibrilaci!n auricular, no es posible encontrar un cuarto ruido. C as'uido de apertura. 3e debe a la apertura de una vlvula aurculo=ventricular gruesa y estenosada. $s ms frecuente de encontrar por estenosis mitral. $s de tono alto y ocurre al comien%o de la distole, despus del segundo ruido. 3e ausculta justo medial al pe& y en el borde esternal i%quierdo bajo; si es muy intenso se irradia al pe& y al rea pulmonar. (on frecuencia es seguido por un soplo en decrescendo. Clic sistlicos% artico> pulmonar o por prolapso de la v#lvula mitral:

Clic de eyeccin artico: es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. 3e escuc#a tanto en la base del cora%!n como en el pe& (incluso puede ser ms intenso en el pe& . $n general, no vara con la respiraci!n. 3e puede encontrar en estenosis de la vlvula a!rtica, vlvula bic,spide, dilataci!n de la aorta. Clic de eyeccin pulmonar: se ausculta en el BF o 1er espacio paraesternal derec#o. $s de tono alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido en esta ubicaci!n. 3u intensidad disminuye con la inspiraci!n. 3e puede encontrar en estenosis de la vlvula pulmonar, #ipertensi!n pulmonar o dilataci!n de la arteria pulmonar. Clic meso o telesistlico: se debe al prolapso de un velo de la vlvula mitral (#abitualmente el posterior . $s ms frecuente en mujeres. 3e escuc#a mejor en el pe& o el borde paraesternal i%quierdo bajo. $s de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. 2abitualmente sigue un soplo telesist!lico de regurgitaci!n, en crescendo, #asta el segundo ruido.

Frotes peric#rdicos. 3on ruidos speros que se deben al roce de las #ojas inflamadas del pericardio y se sobreponen a los ruidos normales. (onviene auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado #acia adelante. 3e recomienda aplicar algo de presi!n con el estetoscopio. Los ruidos se pueden auscultar en la sstole y en la distole; cuando es ubican s!lo en la sstole se pueden confundir con un soplo. La locali%aci!n es variable, pero se escuc#an mejor en el 1er espacio intercostal, a la i%quierda del estern!n. Podra palparse un frmito.

Soplos cardacos.

3on ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre en %onas estrec#as (estenosis , en condiciones #iperdinmicas (anemia, tiroto&icosis, embara%o, etc. , por reflujo de sangre en vlvulas incompetentes, en comunicaciones anormales (p.ej.: defecto interventricular, ductus arterial persistente . $&isten soplos que se auscultan en la sstole y otros, de la distole. +unque la mayora de los soplos representan alguna alteraci!n orgnica, e&isten algunos, especialmente en ni8os y adultos j!venes, que se consideran funcionales, y sin mayor importancia. $stos son los llamados soplos inocentes que se caracteri%an porque ocurren en la sstole, son de tipo eyectivo, no dan frmitos, nunca ocurren en la distole y no se asocian a una alteraci!n orgnica. Caractersticas de los soplos en las 'ue conviene fi1arse:

3i ocurre en la sstole, en la distole o en ambas fases del ciclo cardaco. $l momento en que se produce. 3e usan los prefijos proto, meso y tele para referirse a soplos que ocurren principalmente al comien%o, en la mitad o al final de la sstole o la distole, respectivamente (p.ej.: mesosist!lico, si ocurre en la mitad de la sstole; protodiast!lico, si ocurre al comien%o de la distole . 3u relaci!n con los ruidos cardacos (p.ej.: el soplo de la estenosis mitral comien%a con el c#asquido de apertura; el soplo de una estenosis a!rtica, puede comen%ar con un clic a!rtico, =que no siempre es audible= y que ocurre despus del primer ruido . La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escala de @ grados o niveles. La intensidad del soplo se e&presa como una relaci!n en la que en el numerador se indica lo que corresponde al soplo y en el denominador el valor m&imo de la escala (p.ej.: soplo grado BK@ . $stos niveles de intensidad son los siguientes: 2rado I: (uando es difcil de escuc#ar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los e&aminadores lo escuc#en . 2rado II. )bil, pero todos los e&aminadores los auscultan. 2rado III. :oderadamente fuerte; claramente audible. 2rado I:. *uerte; comien%a a palparse un frmito. 2rado :. :uy fuerte y con frmito. 2rado :I. :uy fuerte; se escuc#a, incluso, sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del t!ra&; frmito palpable. La forma del soplo: en rombo, en decrescendo, #olosist!lico, continuo. Los soplos eyectivos que ocurren en la sstole y dependen del gradiente de presi!n que se genera por la contracci!n del miocardio, tienen una forma de rombo: aumentan #asta un m&imo y luego disminuyen. Los soplos de regurgitaci!n por incompetencia de una vlvula aurculo=ventricular comien%an con el primer ruido, permanecen relativamente constantes durante toda la sstole y llegan #asta el segundo ruido o incluso lo engloban; se denominan holosistlicos o pansistlicos. Los soplos de regurgitaci!n por incompetencia de una vlvula a!rtica o pulmonar, ocurren en la distole, comien%an inmediatamente despus del segundo ruido y disminuyen en intensidad #asta desaparecer (en decrescendo . Los soplos debidos a una estenosis de la vlvula mitral o tric,spide, ocurren en la distole, despus que se abre la vlvula (c#asquido de apertura , y disminuyen en

intensidad #asta desaparecer (en decrescendo . 3i el paciente est en ritmo sinusal, al final de la distole y justo antes del primer ruido, puede auscultarse un breve soplo en crescendo debido a la contracci!n de la aurcula (refuer'o presistlico . $l foco d!nde se escuc#a ms intenso y su irradiaci!n. 3i se modifica con la respiraci!n o con algunas maniobras como #acer fuer%a, ejercicios, pujar o ponerse en cuclillas (p.ej.: el soplo de una insuficiencia tric,spide aumenta con la inspiraci!n al llegar ms sangre a las cavidades derec#as . $l tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se auscultan mejor con la campana del estetoscopio. $l timbre tambin puede ser diferente, siendo algunos de carcter spero, roncos, musicales, etc.

Caractersticas de los soplos> con especial referencia a si ocurren el la sstole o la di#stole. Soplos 'ue ocurren en la sstole% Soplos mesosistlicos o de tipo eyectivo. 3on los soplos ms frecuentes de encontrar. 3e caracteri%an porque su intensidad es mayor en la mitad de la sstole y, en general, terminan antes del segundo ruido (-B . 3u forma de rombo (crescendo-decrescendo no siempre es evidente y el espacio que e&iste entre el trmino del soplo y -B ayuda para diferenciarlos de los #olosist!licos (o pansist!licos .

Soplos inocentes. 3e deben a la eyecci!n de sangre desde el ventrculo i%quierdo a la aorta. 5casionalmente podran generarse por la eyecci!n del ventrculo derec#o. .o se asocian a enfermedad cardiovascular. 3on ms frecuentes de encontrar en ni8os, adultos j!venes y ocasionalmente adultos mayores. 3e escuc#an en el BF, 1F y <F espacio intercostal, entre el estern!n y el pe&; son suaves y tienen poca irradiaci!n. Soplos fisiolgicos. 3e deben a flujos turbulentos que se originan en forma transitoria y se encuentran en anemia, embara%o, fiebre e #ipertiroidismo. 3e parecen muc#o a los soplos inocentes. 3e identifican por la condici!n de base a la que se asocian. Soplos eyectivos articos. 3e auscultan mejor en la base, especialmente en el segundo espacio paraesternal derec#o, pero tambin en el borde esternal i%quierdo y el pe&. 3e irradian a la base del cuello. 3e podran escuc#ar mejor con el paciente sentado e inclinado #acia adelante. Pueden ser precedidos por un clic de apertura de la vlvula, que no siempre se escuc#a. 3e encuentran en estenosis a!rtica (congnita, reumtica, degenerativa , estrec#e% del tracto de salida (p.ej.: miocardiopata #ipertr!fica , dilataci!n distal de la aorta, o aumento de flujo en la sstole como ocurre en una insuficiencia a!rtica. La mayora de los soplos inocentes y fisiol!gicos son de tipo eyectivo a!rticos pero se tratan aparte por no asociarse a

una enfermedad cardiovascular. (uando el soplo se escuc#a mejor #acia el pe&, se debe tener cuidado de no confundir con un soplo de insuficiencia mitral. Soplos eyectivos pulmonares. 3e auscultan mejor en el BF y 1er espacio paraesternal i%quierdo. 3i es fuerte, se puede irradiar al lado i%quierdo del cuello. 3e encuentra en estenosis de la vlvula pulmonar (ms frecuente en ni8os y de causa congnita y en #ipertensi!n pulmonar. "n aumento de flujo tambin puede originar este soplo, tal como ocurre en una comunicaci!n interauricular (en esta condici!n, el soplo mesosist!lico se debe al aumento de flujo a travs de la vlvula pulmonar y no por el flujo a travs de la comunicaci!n interauricular .

Soplos pansistlicos u olosistlicos. 3e caracteri%an porque ocupan toda la sstole: comien%an inmediatamente despus del primer ruido (-9 y contin,an #asta el segundo ruido (-B , manteniendo una intensidad bastante uniforme.

Soplos de regurgitacin mitral. 3e deben a una vlvula incompetente (insuficiencia mitral . 3e auscultan mejor en el pe& y se irradian #acia la a&ila; ocasionalmente se irradian al borde esternal i%quierdo. Pueden escuc#arse mejor en dec,bito semilateral i%quierdo. .o aumentan con la inspiraci!n. $n ocasiones, como cuando la insuficiencia mitral se debe a una ruptura de cuerdas tendneas, la irradiaci!n puede ocurrir #acia la base del cora%!n y se tienden a confundir con soplos de estenosis a!rtica. $l primer ruido est disminuido. Soplos de regurgitacin tricuspdea. 3e auscultan cuando la vlvula es incompetente (insuficiencia tricuspdea . La causa ms frecuente es por insuficiencia y dilataci!n del ventrculo derec#o, que puede ser secundaria a #ipertensi!n pulmonar, que a su ve%, puede derivar de una insuficiencia del ventrculo i%quierdo. 3on soplos #olosist!licos que aumentan con la inspiraci!n profunda. 3e escuc#an mejor en borde esternal i%quierdo bajo. 3e irradian a la derec#a del estern!n, y qui%s algo #acia la i%quierda, pero no se irradian a la a&ila. + diferencia de una insuficiencia mitral, en la insuficiencia tricuspdea ocurre lo siguiente: el soplo aumenta con la inspiraci!n. se observa una onda /v/ gigante en el pulso venoso yugular. podra e&istir un latido hep!tico que se siente al palpar el borde inferior del #gado (no confundir con un reflu&o hpato-yugular que es un aumento de la ingurgitaci!n yugular al aplicar presi!n en el borde del #gado, y que se puede ver en cuadros congestivos . Soplos olosistlicos de+idos a una comunicacin interventricular 5CI:) : Las manifestaciones dependen del tama8o de la comunicaci!n. (onsiderando una lesi!n que no se asocia a otras anormalidades, con un cortocircuito de i%quierda a derec#a, se puede auscultar un soplo #olosist!lico que es de alta intensidad y produce frmito. $l segundo ruido puede quedar oscurecido por la intensidad del soplo. 3e ausculta mejor en el 1F, <F y >F espacio paraesternal i%quierdo, pero tiene una amplia irradiaci!n. $n la distole, se puede escuc#ar un tercer ruido o un soplo en decrescendo.

Soplos por el prolapso de un velo de la v#lvula mitral. 3on telesist!licos (ocurren en la segunda mitad de la sstole y pueden ser precedidos por un clic mesosist!lico. 3on difciles de auscultar. $n ocasiones, se encuentran en pacientes con pectum excavatum. Soplos 'ue ocurren en la di#stole%

Soplos por insuficiencia de la v#lvula artica. (omien%an despus del segundo ruido y su intensidad va en decrescendo, #asta desaparecer. 3e auscultan en la base, borde esternal i%quierdo e incluso en el pe&. 3e escuc#an mejor con el paciente sentado, inclinado #acia adelante y en espiraci!n, sin respirar por unos segundos. 3e auscultan con el diafragma del estetoscopio. Para reconocerlos conviene tener presente otras manifestaciones que se pueden presentar: o pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio e #iperdinmico. o otra caracterstica del pulso en martillo de agua es que si el e&aminador toma el antebra%o del paciente aplicando la superficie palpar de sus dedos sobre el rea del pulso radial, cerca de la mu8eca, y levanta el antebra%o desde la posici!n #ori%ontal, notar el pulso con mayor amplitud. o en el lec#o ungueal se puede notar un latido cuando se le aplica una ligera presi!n desde el borde de u8a. o la cabe%a puede presentar una leve oscilaci!n que sigue el ritmo del pulso. o en el cuello se notan latidos amplios (dan'a arterial . o la presi!n arterial diferencial est aumentada (diferencia entre la presi!n sist!lica y la diast!lica ; la presi!n sist!lica est algo aumentada y la diast!lica presenta un descenso importante. o en la regi!n inguinal se podra escuc#ar un doble soplo femoral (sstole = distole . $n el caso de un reflujo severo se puede producir un ascenso del velo anterior de la vlvula mitral y producir una estenosis funcional capa% de dar un soplo como rodada mitral (soplo de /ustin $lint , que se ausculta en el pe& y #acia la a&ila, en dec,bito semilateral i%quierdo. Por el efecto del reflujo a!rtico sobre los velos de la vlvula mitral, impidiendo una apertura m&ima, el primer ruido podra estar disminuido. 5tro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flujo es de tipo mesosist!lico por eyecci!n a!rtica.

Soplos por insuficiencia de la v#lvula pulmonar. (omien%an despus del segundo ruido y son en decrescendo. 5curren en cuadros asociados a #ipertensi!n pulmonar (soplo de 5raham 2teell . Soplos por estenosis mitral. (omien%an con el c#asquido de apertura. 4iene dos componentes: un soplo en decrescendo inicial (rodada mitral , que corresponde a la fase de llenado rpido, y un refuer%o presist!lico, en crescendo, que se debe a la contracci!n auricular, y que se pierde cuando e&iste fibrilaci!n auricular. 3e

auscultan en el pe&, especialmente en dec,bito semilateral i%quierdo y con el paciente en espiraci!n. Podran auscultarse mejor con la campana de estetoscopio. $l primer ruido es de mayor intensidad (los velos se encuentran en separaci!n m&ima al comen%ar la sstole . Por la congesti!n que ocurre #acia atrs de la vlvula, PB es de mayor intensidad y el segundo ruido se ausculta desdoblado; el ventrculo derec#o se puede llegar a palpar. $l pulso arterial es de baja amplitud. (uando el soplo mitral se debe a la inflamaci!n de los velos valvulares por una enfermedad reumtica activa se le denomina de Carey-Coombs. Soplos por estenosis tricuspdea. 4endran caractersticas parecidas a lo que ocurre en la estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar. 3e auscultan mejor #acia el foco tricuspdeo. $n una comunicaci!n interauricular se puede escuc#ar un soplo con estas caractersticas por el aumento de flujo a travs de la vlvula.

"tros soplos cardacos.

En un ductus arterial persistente. $s una comunicaci!n entre la aorta y la arteria pulmonar que aumenta el flujo a nivel de los pulmones y cora%!n i%quierdo. 3e escuc#a un soplo continuo, que abarca toda la sstole y gran parte de la distole (soplo en maquinaria . $s ms intenso #acia el segundo ruido, llegando a ocultarlo. 3e ausculta en el segundo espacio intercostal i%quierdo, debajo de la clavcula, y puede acompa8arse de frmito. En una comunicacin interauricular (('+ . 3e asocia a un cortocircuito de i%quierda a derec#a. $n la sstole se puede auscultar un soplo sist!lico de eyecci!n pulmonar y en la distole una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tric,spide.

Cuadro resumen de alteraciones cardiovasculares asociadas a ruidos y soplos anormales%

(er 0uido 50() Estenosis artica (+uscultar en BF espacio paraesternal derec#o, borde esternal i%quierdo y pe&. Cuscar irradiaci!n al cuello .

*7 0uido 50*)

0uidos agregados (lic de apertura (despus de -9 . Podra e&istir un cuarto ruido.

Soplos

&ulsos

+B podra estar disminuido. Posible desdoblamien=to parad!jico del segundo ruido.

3stole: soplo eyectivo en rombo (predominio mesosist!lico .

Pulso arterial parvus y tardus. Latido de ventrculo i%quierdo sostenido.

Estenosis pulmonar (+uscultar en el BF y 1er espacio intercostal paraesternal i%quierdo .

)esdoblamiento amplio del segundo ruido (-B . )isminuci!n de PB.

(lic de 3oplo eyecci!n mesosist!lico. pulmonar. Podra e&istir un cuarto ruido (-< . Podra ocurrir un tercer ruido (-1 en casos severos. 3stole: soplo #olosist!lico (se e&tiende #asta el segundo ruido -B .

Latido del ventrculo derec#o sostenido y aumentado de intensidad.

Insuficiencia )isminuido Posible aumento mitral (+uscultar de PB (por de preferencia en congesti!n #acia el pe& y, atrs . eventual=mente, el borde esternal i%quierdo. Cuscar irradiaci!n a la a&ila . (er 0uido 50() *7 0uido 50*)

Latido del pe& aumentado de amplitud y puede estar prolongado.

0uidos agregados 3e podra escuc#ar un tercer ruido (-1 en el borde esternal i%quierdo.

Soplos

&ulsos Pulso venoso yugular: onda /v/ gigante. Latido del ventrculo derec#o aumentado de amplitud y prolongado. Posibilidad de encontrar pulso hep!tico.

Insuficiencia tricuspdea (auscultar de preferencia en el borde esternal i%quierdo y algo #acia la derec#a .

3i la insuficiencia tricuspdea est determinada por #ipertensi!n pulmonar, PB estara refor%ado.

3stole: soplo #olosist!lico que aumenta con la inspiraci!n.

Comunica9cin inter9 ventricular (auscultar y palpar en 1F, <F y >F espacio paraesternal i%quierdo .

$l segundo ruido (-B puede quedar oscurecido por la intensidad del soplo #olosist!lico.

3oplo *rmito #olosist!lico que palpable. puede seguirse de un soplo diast!lico en decrescendo o un tercer ruido.

Insuficiencia artica (auscultar de preferencia en la base del cora%!n y luego para esternal i%quierdo #asta el pe& .

3i la insuficiencia a!rtica es masiva, -9 podra estar disminuido.

+B podra estar disminuido.

)istole: soplo en decrescendo. $n casos severos, soplo funcional de estenosis mitral (+ustin *lint y un soplo mesosist!lico de eyecci!n.

Pulso cler. Presi!n arterial diferencial aumentada. )an%a arterial en el cuello. Latido del ventrculo i%quierdo de mayor amplitud y despla%ado #acia abajo y lateral. &ulsos

(er 0uido 50()

*7 0uido 50*)

0uidos agregados

Soplos

Estenosis +umentado. +umento de PB y (#asquido mitral desdoblamiento de apertura. (auscultar de del segundo ruido preferencia en el (si e&iste pe&, con el #ipertensi!n paciente en pulmonar dec,bito semilateral i%quierdo .

$n distole: rodada mitral, despus del c#asquido de apertura, y refuer%o presist!lico.

Pulso arterial de forma normal, pero de amplitud disminuida (parvus . (ontracci!n del ventrculo derec#o se podra palpar. Pulso venoso yugular con onda /a/ gigante. Latido ventrculo derec#o sostenido.

Hipertensin pulmonar.

PB acentuado (podra ser palpable .

(lic de eyecci!n pulmonar. (uarto ruido (-< derec#o.

3oplo sist!lico de eyecci!n pulmonar; eventualmente soplo diast!lico de regurgitaci!n pulmonar (5raham-2teell . 3oplo continuo ms intenso #acia el segundo ruido (soplo en maquinaria . *rmito. Posible

$uctus persistente (auscultar en el primer y segundo espacio intercostal

Pulso cler. Presi!n arterial diferencial aumentada. Latido vivo de ventrculo

i%quierdo, bajo la clavcula . Comunica9cin inter9auricular 5CI.). )esdoblamiento fijo del segundo ruido.

rodada mitral (por i%quierdo. aumento de flujo . 3oplo sist!lico de Latido vivo del eyecci!n ventrculo pulmonar. 3oplo derec#o. diast!lico (rodada a nivel de la vlvula tric,spide.

La combinaci!n de una estenosis con una insuficiencia en una determinada vlvula se denomina /enfermedad.../ de la vlvula respectiva (p.ej.: enfermedad mitral, enfermedad a!rtica . Las manifestaciones podrn ser una sumatoria de los signos que determinan una y otra lesi!n, o aquellos que dependan de la lesi!n que predomina. La estenosis tricuspdea #abitualmente es de origen reumtico y se asocia a una estenosis mitral que es ms evidente al auscultar. Lo que sera ms propio de la estenosis tricuspdea es una ingurgitaci!n de las venas yugulares, con onda /a/ gigante. $l c#asquido de apertura y la rodada diast!lica tienden a quedar ocultas por los ruidos equivalentes debidos a la estenosis mitral. $n una estenosis pulmonar se encuentra el latido del ventrculo derec#o sostenido y se ausculta un soplo sist!lico de eyecci!n pulmonar. Podra e&istir una onda /a/ aumentada en el pulso venoso yugular. 4ambin se podra auscultar un clic de eyecci!n pulmonar y un desdoblamiento del segundo ruido. La coartacin de la aorta se caracteri%a por una estenosis que #abitualmente se encuentra despus del origen de la subclavia i%quierda. 2acia pro&imal, se desarrolla circulaci!n colateral que tiende a compensar el menor flujo que e&iste a distal. 3e encuentra #ipertensi!n arterial en las e&tremidades superiores e #ipotensi!n en las inferiores; tambin se percibe diferencia en la amplitud de los pulsos (los femorales se palpan peque8os . $n la regi!n interescapular se puede auscultar un soplo telesist!lico. .lgunas manio+ras especiales: Para diferenciar el soplo de una estenosis a!rtica con el de una miocardiopata #ipertr!fica se solicita al paciente que puje (maniobra de @alsalva con lo que la cantidad de sangre que llega al ventrculo i%quierdo disminuye: el soplo de estenosis a!rtica disminuye y el de la miocardiopata #ipertr!fica aumenta. (on el mismo fin, si se le coloca el paciente en cuclillas, el retorno venoso y la sangre que llega a los ventrculos aumenta: el soplo de la estenosis a!rtica aumenta y el de la miocardiopata #ipertr!fica disminuye.

$efiniciones incorporadas al glosario de trminos% dbito cardaco, dbito sist!lico, de&trocardia, #ipertrofia, precarga y poscarga de los ventrculos, presi!n arterial diferencial, situs inverso.

$el examen fsico segmentario% Examen de las mamas

"+1etivos: 9. +prender a efectuar el e&amen de las mamas. $l e&amen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar preco%mente la presencia de un cncer. 3e efect,a mediante la inspecci!n y la palpaci!n. $l e&amen debe ser prolijo, sin dejar de cuidar el pudor de la paciente. $n la mama destaca el tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. $l tejido glandular se organi%a en l!bulos y lobulillos que drenan a los conductos galact!foros, los que a su ve% desembocan en el pe%!n. $n algunas mujeres la grasa es el tejido que ms predomina. (on la edad el componente glandular se atrofia y es reempla%ado por grasa. Para locali%ar las lesiones de la mama, sta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos lneas virtuales transversales que pasan por el pe%!n. (asi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior e&terno, el cual #acia la a&ila se prolonga formando una cola. $l drenaje linftico se efect,a principalmente a la a&ila, pero tambin ocurre #acia regiones infraclaviculares y estructuras profundas del t!ra&. La inspecci!n conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus bra%os colgando a los lados, apoyados a cada lado de la cintura o levantados. 3e deben observar ambas mamas en forma simultnea para comparar la simetra de ellas, el aspecto y orientaci!n de los pe%ones, posibles deformaciones o retracciones, y si e&iste compromiso de la piel. $n la arola de las mamas, que es una %ona pigmentada que rodea el pe%!n, se ven unas prominencias peque8as que corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de 0ontgomery y algunos folculos pilosos. $n ocasiones se ven uno o ms pe%ones supernumerarios que se ubican en la lnea mamaria embrionaria. 3i el pe%!n est aplanado o retrado (umbilicado por muc#os a8os, no tiene mayor importancia, salvo la dificultad que puede ocurrir para amamantar. 3i la retracci!n es del ,ltimo tiempo, puede deberse a un cncer. La palpaci!n se efect,a frecuentemente estando la paciente en dec,bito dorsal. 3e le pide que levante el bra%o del lado que se va a e&aminar y que coloque la mano detrs de la

cabe%a. La mano del e&aminador presiona la glndula contra la pared torcica y la recorre sistemticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La palpaci!n debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pe%!n, la cola en el cuadrante superior e&terno y las a&ilas mismas. 4ambin se puede efectuar una palpaci!n bimanual que es ,til especialmente para deliminar mejor los n!dulos que se detectan. 5tra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los dems dedos de la manos con el fin de sentir las estructuras contenidas en la glndula. Las mamas voluminosas son ms difciles de e&aminar y la posibilidad que se escape un n!dulo es mayor. *rente a esta posibilidad conviene indicar mamografas y ecotomografas, especialmente pasados los >0 a8os; en mujeres con riesgo aumentado de tener un cncer, estos e&menes se practican en forma ms preco%. 3e consideran factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

la edad (riesgo progresivo . familiar cercano que #aya tenido cncer de mama (madre, #ermana, abuela, ta . antecedentes de #aber tenido con anterioridad un cncer de mama. menarquia preco% (antes de los 9B a8os , primer parto despus de los 10 a8os. no #aber tenido #ijos. menopausia despus de los >> a8os.

Las mujeres deben tener el #bito de autoe&aminarse por lo menos una ve% al mes. Para esto levantan un bra%o y se e&aminan la mama con la otra mano. "na buena oportunidad es efectuarlo en la duc#a o al acostarse. 3i estn acostumbradas a este procedimiento, notarn preco%mente una lesi!n nueva. +ntes de la menstruaci!n, y durante los primeros das de ella, es frecuente que se palpen n!dulos en mayor cantidad, los que pueden ser sensibles. )ebido a esto, convendra que el e&amen se efectuara una a dos semanas despus. 3i se palpa un n!dulo, se debe precisar su ubicaci!n, tama8o, forma, consistencia, bordes, despla%amiento respecto a los planos profundos, compromiso de la piel, sensibilidad. La ubicaci!n se e&presa seg,n los cuadrantes, la distancia respecto al pe%!n y la #ora seg,n la esfera de un reloj. $l tama8o se e&presa en centmetros. La forma podr ser redonda, alargada, estrellada, etc. La consistencia puede ser blanda, elstica, fluctuante, dura. Los bordes pueden estar bien definidos o ser difciles de precisar. 3i e&isten ad#erencias con estructuras vecinas, puede ser difcil despla%ar la lesi!n respecto a los planos profundos. "n aspecto especial que ocasionalmente se ve en cnceres que comprometen la piel es la presencia de /#oyitos/ que dan un aspecto de /piel de naranja/ (edema secundario a obstrucci!n linftica . +lgunos n!dulos son sensibles a la palpaci!n. Por el pe%!n pueden salir distintos lquidos en forma espontnea o e&primiendo la glndula o el pe%!n mismo. $stos lquidos pueden tener un aspecto lec#oso o ser de otro tipo (seroso,

#emtico o purulento , seg,n la causa que los produ%ca. $n el embara%o, la lactancia, trastornos endocrinol!gicos o por efecto de medicamentos puede salir una descarga lec#osa. La salida de un material sero#emtico puede deberse, especialmente en una mujer mayor, a un papiloma intraductal. Para identificar a cul conducto corresponde, se presiona la arola en forma radial y se ve por qu conducto sale el lquido. $ntre las lesiones palpables destacan los n!dulos de una enfermedad fibroqustica. 4ambin lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas y que son ms frecuentes en mujeres j!venes. "n cncer de mamas se palpa como un n!dulo duro, de bordes poco precisos, y puede estar fijo a la piel o a los planos profundos, pero en realidad, puede palparse como cualquier otro n!dulo. +nte la duda de la naturale%a de una lesi!n, conviene efectuar una mamografa. $l rendimiento de este e&amen disminuye en mamas muy fibrosas. 4ampoco logra diferenciar entre un n!dulo s!lido y un quiste, por lo que frecuentemente se complementa con una ecotomografa. La palpaci!n de las a&ilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. 3eparando el bra%o del costado del t!ra&, el e&aminador palpa la a&ila con sus cuatro dedos presionando contra la pared torcica. (on su mano derec#a palpa la a&ila i%quierda, y con la mano i%quierda palpa la a&ila derec#a. $l desarrollo de las mamas en el #ombre, ms all de lo normal, se llama ginecomastia. $s frecuente de observar en algunos j!venes en la edad de la pubertad. $n los adultos se observa ocasionalmente por trastornos #ormonales, por la ingesta de algunos medicamentos, o en enfermedades como la cirrosis #eptica. Los #ombres tambin pueden tener un cncer de mamas, aunque es poco frecuente.

$el examen fsico segmentario% Examen del a+domen

"+1etivos: 9. +prender a e&aminar el abdomen, incluyendo las regiones inguinales. Conceptos generales. )esde el punto de vista del e&amen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que estn contenidas en l y la forma de reconocerlas: su ubicaci!n, tama8o y las alteraciones que pueden presentar.

$n el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, #gado, vescula, pncreas; los ri8ones y estructuras urol!gicas; las glndulas suprarrenales, el ba%o; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y ,tero. (ada una de estas estructuras tiene una ubicaci!n y tama8o, desempe8a funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. $l detalle conviene revisarlo en te&tos de anatoma y fisiopatologa. +lgunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apndice &ifoides, el ombligo, las espinas ilacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis. Para describir la ubicaci!n de los #alla%gos del e&amen fsico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. $n el primer caso, se tra%an dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derec#o e i%quierdo, e inferior derec#o e i%quierdo. 3i se divide en nueve secciones o regiones, se tra%an dos lneas que en su e&tremo superior son la continuaci!n de las lneas torcicas medioclaviculares que #acia abajo llegan a los e&tremos laterales del pubis, y dos lneas #ori%ontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (90Y costilla , y la segunda, por las crestas ilacas anterosuperiores. 3e constituyen as las siguientes regiones, de derec#a a i%quierda: en el tercio ms alto: #ipocondrio derec#o, epigastrio e #ipocondrio i%quierdo; en el tercio medio: flanco derec#o, regi!n umbilical y flanco i%quierdo; en el tercio inferior: fosa ilaca derec#a, #ipogastrio y fosa ilaca i%quierda. "sando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicaci!n en la cual se encontraran las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuaci!n. $ivisin por cuadrantes:

Cuadrante superior derecho: #gado y vescula biliar; cabe%a del pncreas, parte del ri8!n derec#o, glndula suprarrenal derec#a, partes del tubo digestivo (ngulo #eptico del colon . Cuadrante superior i'quierdo: ba%o, l!bulo i%quierdo del #gado, cuerpo y cola del pncreas, parte del ri8!n i%quierdo, glndula suprarrenal i%quierda, partes del tubo digestivo (ngulo esplnico del colon . Cuadrante inferior derecho: ciego y apndice; ovario y trompa derec#a; polo inferior del ri8!n y urter derec#o; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente , canal inguinal. Cuadrante inferior i'quierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa i%quierda; polo inferior del ri8!n y urter i%quierdo, canal inguinal.

$ivisin en nueve regiones%

3ipocondrio derecho: l!bulo #eptico derec#o, vescula biliar, parte del ri8!n derec#o, glndula suprarrenal, ngulo #eptico del colon.

,pigastrio: est!mago, duodeno, pncreas, parte del #gado, aorta, vena cava inferior. 3ipocondrio i'quierdo: ba%o, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del ri8!n i%quierdo, glndula suprarrenal. $lanco derecho: parte del ri8!n derec#o y del colon ascendente. -egin umbilical: porci!n inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior. $lanco i'quierdo: parte del ri8!n i%quierdo y del colon descendente. -egin ilaca derecha: ciego, apndice, e&tremo inferior del leon, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal. -egin del hipogastrio o suprap*bica: ,tero, vejiga, colon sigmoides. -egin ilaca i'quierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal. $n la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la continuaci!n de los flancos y se e&tienden desde las 9Bas costillas #asta el tercio posterior de las crestas ilacas. Los ri8ones son !rganos ubicados en el retroperitoneo y su parte ms superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. $n el !ngulo costovertebral, que se locali%a entre el borde inferior de la 9BY costilla y las ap!fisis transversas de las vrtebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los ri8ones. $s posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de l. Por ejemplo, una neumona basal puede doler en uno de los #ipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede doler en el epigastrio; un #erpes %!ster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen. $n otro sentido, un problema intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso ane&ial puede asociarse a dolor en un #ombro.

Examen del a+domen. )ebe efectuarse con una iluminaci!n adecuada y e&poniendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observaci!n, desde la parte baja del t!ra& #asta las regiones inguinales, pero sin e&poner los genitales e&ternos para respetar el pudor del paciente. $ste debe estar en dec,bito supino y es necesario que relaje al m&imo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus bra%os a los lados o sobre el pec#o, pero en ning,n caso #acia arriba; la cabe%a sobre una almo#ada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almo#ada bajo las rodillas. $l e&amen #abitualmente se efect,a desde el lado derec#o, pero conviene tener destre%as para e&aminar desde ambos lados. .o #ay que olvidar de e&aminar las regiones inguinales (p.ej.: una peque8a #ernia crural puede ser la e&plicaci!n de una obstrucci!n intestinal . $n tiempos fros, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estn templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotrselas, o comen%ar el e&amen palpando sobre la camisa del paciente #asta

sentir las manos ms tibias y entonces descubrir el abdomen. $n personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el e&aminador podra colocar su mano sobre la del paciente y comen%ar a e&aminar de esta forma, y despus de unos instantes pasar al e&amen directo. Las %onas en las cuales puede #aber dolor conviene e&aminarlas al final. Inspeccin. 'nteresa ver la forma del abdomen, si e&isten %onas solevantadas bajo las cuales pueda #aber un proceso e&pansivo, los movimientos respiratorios, si e&isten cicatrices o #ernias. 4ambin puede ser importante fijarse en la presencia de manc#as o lesiones de la piel, en la distribuci!n del vello, o si e&iste circulaci!n colateral anormal. Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiraci!n se produ%ca un abombamiento de esta %ona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vsceras. $n casos de insuficiencia respiratoria o parlisis diafragmtica, en ve% de un abombamiento puede ocurrir una depresi!n si el diafragma es arrastrado #acia arriba por la presi!n negativa que se genera dentro del t!ra& (respiracin parado&al . $n la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente. $n ocasiones se ven unas estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la piel. 3e encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. 3on de color blanco y ocurren en mujeres que #an tenido embara%os y en obesos que #an bajado de peso. (uando tienen una coloraci!n p,rpura se asocian a un e&ceso de glucocorticoides (p.ej.: sndrome de (us#ing . $n #emorragias peritoneales puede aparecer en la regi!n periumbilical una coloraci!n a%ulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embara%o tubario roto . $n pancreatitis aguda necro#emorrgicas, con sangramiento #acia el retroperitoneo, puede aparecer una coloraci!n a%ulada en las regiones lumbares (signo de 5rey %urner . $n personas muy delgadas es posible ver movimientos peristlticos de asas intestinales. $sto es ms evidente cuando e&iste una obstrucci!n intestinal aguda que se asocia a distensi!n del intestino y aumento del peristaltismo. $l ombligo normalmente es umbilicado o plano. (uando e&iste ascitis se puede ver evertido (protruye #acia afuera . "na onfalitis es una inflamaci!n del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreci!n. La distribuci!n del vello pubiano es diferente en el #ombre que en la mujer. $n el primero tiene una distribuci!n romboidal, llegando #asta el ombligo. $n la mujer es de tipo triangular, sin vello #acia el obligo. $sta distribuci!n se altera cuando e&isten cuadros femini%antes en el #ombre o virili%antes en la mujer asociados a cambios #ormonales.

3i e&isten #ernias (umbilical, inguinal, crural , se #acen ms evidentes cuando la persona puja. "na eventracin es la protrusi!n de tejidos intraabdominales a travs de %onas dbiles de la musculatura abdominal en cicatrices quir,rgicas, pero contenidas por la piel. 5riginan las hernias incisionales. $n una evisceracin ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por de#iscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una #erida traumtica. + nivel de la lnea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en relaci!n a maniobras de Jalsalva (aumento de la presi!n intraabdominal por separaci!n de los m,sculos rectos (di!stasis de rectos y no tiene mayor importancia. $n otros casos, puede e&istir un peque8o defecto o soluci!n de continuidad de los planos ms profundos de la pared, en d!nde se puede presentar una hernia de la lnea alba (o lnea blanca . +lgunas masas ubicadas en la pared abdominal se podran #acer ms notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabe%a y #ombros o intentando sentarse . +lgunas cicatrices quir,rgicas que se pueden encontrar son las siguientes:

de 0cBurney: es una incisi!n en el cuadrante inferior derec#o, paralela a las fibras musculares del m,sculo oblicuo e&terno a unos 1 cm de la espina ilaca anterosuperior, que se usa en apendicectomas. 5casionalmente, especialmente en apendicitis de difcil diagn!stico o complicadas con peritonitis, se usa una incisi!n paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio. de Aocher: es una incisi!n subcostal derec#a, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomas. Para esta operaci!n tambin se usa una incisi!n paramediana derecha supraumbilical. +ctualmente la mayora de las colecistectomas se efect,an mediante laparoscopa y las incisiones que se encuentran son peque8as (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante superior derec#o . 'ncisi!n mediana supraumbilical (usada para operaciones del est!mago y otras estructuras del #emiabdomen superior . de "fannenstiel: es una incisi!n arqueada por encima de la snfisis pubiana en el sentido del pliegue suprap,bico, que se usa para efectuar cesreas u operaciones ginecol!gicas como #isterectomas. +ntes era frecuente que se #iciera una incisi!n mediana infraumbulical.

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:

"orto-cava: se observa cuando est aumentada la circulaci!n venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstrucci!n de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis #eptica avan%ada. Las venas irradian desde ombligo #acia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. )a lugar a la llamada /cabe%a de medusa/.

Cava-cava: es una circulaci!n venosa colateral que se ve cuando e&iste una obstrucci!n de la vena cava inferior; las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.

La direccin del flu&o de una vena se aprecia apoyando los dedos ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. $stando los dedos juntos y aplicando un poco de presi!n, se separan de modo de e&primir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapide% con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todava la comprime impide el flujo. 3e repite la maniobra levantando uno u otro dedo #asta estar seguro de la direcci!n de la sangre. La forma del abdomen puede ser diferente. $sto depende de la edad, de la relaci!n entre el peso y la talla, de la constituci!n del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan e&istir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino . .ormalmente tiene una forma redondeada o plana. $n personas delgadas y en dec,bito dorsal se aprecia un abdomen e&cavado (escafoide o cncavo . 3i se aprecia abultado se #abla de un abdomen globuloso o prominente. (uando en dec,bito supino el abdomen impresiona que se /rebalsa/ #acia los lados se le llama en alfor&as; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del #emiabdomen inferior se llama en delantal. La presencia de tumores o masas es otra importante observaci!n. $l aumento de volumen por un ,tero grvido es una situaciones bien conocida. La caracterstica principal es el crecimiento desde el #ipogastrio #acia arriba, con una conve&idad superior. +lgo parecido ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical . "na gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior i%quierdo; una #epatomegalia, en el cuadrante superior derec#o. (on frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una iluminaci!n algo tangencial para que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma las vsceras protruyan. .uscultacin. Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. 3e efect,a antes de la percusi!n y la palpaci!n ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultaci!n debe ser met!dica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. :ediante la prctica, es necesario familiari%arse con las caractersticas de los ruidos normales para poder distinguir cundo estn aumentados y cundo disminuidos. (omo todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuc#ar como clics o gorgoteos regulares, entre > a 1> por minuto. (uando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se #abla de borborigmo (/gru8idos gstricos/ . $n las diarreas los ruidos intestinales o #idroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad.

(uando el est!mago est distendido con lquido porque e&iste una obstrucci!n a nivel del ploro o un poco ms abajo (sndrome pilrico , o porque se ingiri! una gran cantidad de lquido en las #oras anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la regi!n epigstrica un ba'uqueo g!strico que son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuc#an al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. (uando e&iste una parlisis intestinal (leo paraltico , desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escuc#a un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales estn ausentes, se debe auscultar unos 1 a > minutos. Las asas intestinales se distienden con lquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusin, semejantes al ba'uqueo gstrico. 2abitualmente se escuc#an en todo el abdomen. $n un leo mec!nico, por obstrucci!n intestinal, los ruidos estn aumentados junto con la mayor actividad peristltica. 3e escuc#an ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carcter c!lico. 5tros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en lnea media, supraumbilical , renales (paramediano supraumbilical, a cada lado , ilacas (paramediano infraumbilical, a cada lado , femorales (en las regiones inguinales . Pudieran escuc#arse mejor con la campana del estetoscopio. $n todo enfermo #ipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, #acia lateral, y en los ngulos costovertebrales. $l escuc#ar un soplo que ocurre durante la sstole solamente en la proyecci!n de la aorta descendente, las ilacas o las femorales, no implica necesariamente que e&ista una estenosis de la arteria; es ms especfico si el soplo se escuc#a en la sstole y la distole. $n mujeres embara%adas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 9@ a 9D semanas. 3e escuc#an mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas. &ercusin. .ormalmente al percutir el abdomen se escuc#an ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. *rente a un abdomen distendido, la percusi!n puede ayudar a diferenciar si la distensi!n es por acumulaci!n de gas (meteorismo , lquido en el peritoneo (ascitis , o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, ,tero miomatoso, etc. . 3i el problema es acumulaci!n de gas, se escuc#a una #ipersonoridad o un timpanismo. 3i se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente est dec,bito supino, se delimita un rea central de sonoridad normal, rodeada por una %ona perifrica en los flancos e #ipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del #ipogastrio. (omo el lquido de la ascitis se despla%a con los cambios de posici!n, se percute tambin el

abdomen poniendo al paciente primero en un dec,bito semilateral y luego en el otro. $l lquido se despla%a #acia el nivel ms bajo. (on la percusi!n se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. 3e deja una marca con un lpi%, que se pueda borrar. +l mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada dec,bito, se puede encontrar una matide' despla'able, que si es de ms de < cm, sugiere la presencia de ascitis. $n un cuadro de leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matide% despla%able. $n este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para #acer un diagn!stico diferencial. "n signo que se #a usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un #emiabdomen y ver si se reflejan ondas #acia el otro #emiabdomen (tal como ocurre al lan%ar una piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran #acia la periferia . Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la lnea media del abdomen. .o es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos. 3i el problema es un ,tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical , se encuentra una matide% en el #ipogastrio que tiene una conve&idad de sonoridad clara superior. $n el epigastrio y la parte medial del #ipocondrio i%quierdo se encuentra #abitualmente una %ona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el est!mago. $sto se acent,a despus de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensi!n del est!mago. $n el e&amen del #gado, la percusi!n se utili%a para precisar el lmite superior, por la cara anterior: se percute desde el 1er espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al #gado. 2abitualmente se ubica en el >F a ?F espacio intercostal. )ebe recordarse que este nivel puede cambiar seg,n el paciente est en inspiraci!n o en espiraci!n. Para delimitar el borde inferior del #gado se utili%a predominantemente la palpaci!n, aunque tambin se puede usar la percusi!n. $n este caso, se comien%a percutiendo ms abajo del reborde costal y se va subiendo por la lnea medioclavicular #asta encontrar el nivel de transici!n entre un ruido sonoro y uno mate. 3i se #a efectuado una marca entre el lmite superior e inferior del #gado, se tiene la proyeccin hep!tica que normalmente es de @ cm a 9B cm. Jalores mayores a 9B cm sugieren una #epatomegalia. 5casionalmente no se encuentra la matide% #eptica por la interposici!n de una asa del colon entre el #gado y la pared torcica o porque e&iste un neumoperitoneo (p.ej.: ,lcera duodenal perforada . +l delimitar el borde inferior del #gado con la percusi!n, se facilita la palpaci!n posterior. (on la inspiraci!n profunda, el #gado baja unos B a < cm. $stos cambios de la posici!n del #gado con la respiraci!n deben ser considerados al estudiar la proyeccin hep!tica de modo de #acer la medici!n ya sea en inspiraci!n o en espiraci!n. $l ba%o tambin se e&plora mediante la percusi!n. 3e encuentra en una posici!n oblicua a nivel subcostal en el #emit!ra& i%quierdo, por detrs de la lnea medioa&ilar. 3e percute estando el paciente en dec,bito supino tratando de encontrar una peque8a rea de matide%

esplnica que puede estar entre la @Y y la 90Y costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la lnea a&ilar media. 3i la matide% se e&tiende ms all de la lnea a&ilar anterior, e&istira esplenomegalia. Posteriormente el e&amen debe complementarse con la palpaci!n del polo inferior del ba%o. &alpacin. 3e comien%a efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se eval,a si la pared abdominal es depresible. (uando e&iste resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. $n el primer caso puede deberse a tensi!n nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. $s necesario tranquili%ar al paciente y solicitarle que se relaje. $l e&aminador debe poner su antebra%o y mano en posici!n #ori%ontal, y los dedos van e&aminando ejerciendo una presi!n suave y uniforme. 3e recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal. (uando e&iste resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rgido, poco depresible. La rigide% puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generali%ada o locali%ada (p.ej.: apendicitis aguda contenida . +lgunos cuadros neurol!gicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: ttanos, demencia . + continuaci!n se efect,an una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. $s frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, lnea media bajo el &ifoides. +l repetir la palpaci!n con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpaci!n profunda se puede efectuar con una o las dos manos. +l usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de ms arriba ejerce la presi!n y la de abajo efect,a la palpaci!n. $n obesos esta tcnica puede resultar conveniente. +lgunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra. +l sentir una masa se debe precisar su locali'acin) tama(o) forma) consistencia) sensibilidad) pulsacin) movilidad y movimientos con la respiracin. +nte la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabe%a y #ombros con lo que contrae los m,sculos abdominales: si es de la pared, sigue palpndose; si es profunda, se vuelve ms difcil de sentir. +lgunas masas crecen del #ipogastrio #acia arriba: vejiga distendida, tumor ovrico, ,tero miomatoso. 4ambin lo #ace un ,tero grvido. $n estos casos se palpa una masa con una conve&idad superior. 5tras masas tienen una locali%aci!n diferente seg,n procedan del apndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, pncreas, est!mago, vescula biliar, #gado, ba%o, ri8ones, etc. $n cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron ms arriba. 3i e&iste dolor es necesario precisar su locali%aci!n, irradiaci!n, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. "n e&aminador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informaci!n necesaria para el diagn!stico. +unque #abitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se locali%an mejor con un s!lo dedo.

+lgunas afecciones tienden a doler con ms frecuencia en sitios especficos. "na apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una lnea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior. "na colecistitis aguda bajo el reborde costal derec#o, lateral al borde del m,sculo recto abdominal. "na diverticulitis duele en el cuadrante inferior i%quierdo. "no de los dolores ms fuerte se deben a la irritaci!n del peritoneo. $n estos casos puede bastar una suave presi!n o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. (uando el paciente tose, tambin se desencadena dolor. $n las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg que consiste en un dolor que se produce al retirar rpidamente del abdomen los dedos que e&aminan. )uele ms al retirar la presi!n que al ejercerla. $ste signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor. &alpacin del gado. (on la punta de los dedos de la mano derec#a, estando el e&aminado a la derec#a del paciente, se va al encuentro del borde inferior del #gado mientras el paciente efect,a una inspiraci!n profunda por la boca. +lgunas personas prefieren #acer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de enganc#arlo orientando la mano desde el t!ra& #acia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. 4ambin puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiraci!n despus de una inspiraci!n profunda. 5tra maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es colocar la mano i%quierda bajo la parrilla costal en la parte ms baja y presionar #acia arriba tratando de bascular el #gado. La alternativa sera colocar la mano empu8ada entre la pared costal y la superficie de la cama formando una cu8a. Por ,ltimo, la informaci!n que se #a obtenido mediante la percusi!n del borde inferior del #gado puede orientar la palpaci!n. Los dedos deben partir en b,squeda del borde #eptico alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del #gado se deslice bajo ellos. La palpaci!n se comien%a en la lnea medioclavicular y se va repitiendo #acia el epigastrio o ms all si el l!bulo i%quierdo est #ipertrofiado. $sto permite identificar las caractersticas del borde del #gado y de su superficie, y la consistencia del tejido. $s muy frecuente que el borde inferior del #gado no se logre palpar. 3i se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. $n algunas enfermedades estas caractersticas cambian. $n la cirrosis #eptica el borde es ms cortante, la consistencia dura y la superficie podra encontrarse nodular. $n un tumor #eptico, se puede encontrar un n!dulo duro, y es frecuente que se de en el conte&to de un #gado cirr!tico. "n #gado congestivo por insuficiencia #eptica es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. $n una #epatitis aguda infecciosa el #gado est algo crecido y puede ser sensible al palparlo. 5casionalmente se palpa un l!bulo derec#o del #gado que desciende #asta al cresta ilaca y que es una variante anat!mica sin mayor importancia (lbulo de -iedel . :escula +iliar.

.ormalmente no se palpa. 3e locali%a por debajo del borde #eptico, a la altura del borde lateral de m,sculo recto abdominal. (uando se inflama (colecistitis , al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiraci!n (signo de 0urphy . Podra palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epipl!n (plastrn vesicular . La impactaci!n de un clculo biliar en el conducto cstico puede llevar a una vescula palpable (hidrops vesicular . La palpaci!n de una vescula que no duele en un paciente ictrico mayor de >0 a8os #ace plantear el diagn!stico de un cncer que obstruye el coldoco o la ampolla de Jater (signo de Courvoisier . "na masa dura en relaci!n al borde #eptico puede tener relaci!n con un tumor canceroso de la vescula o del #gado. <a!o. 3olamente el polo inferior es palpable. 3e e&amina con la mano derec#a, estando el paciente en dec,bito supino y el e&aminador a su derec#a. .ormalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque e&isten e&cepciones. 3i es palpable, significa que est aumentado de volumen en la mayora de los casos. (rece #acia abajo y adelante. Los dedos de la mano que e&amina se dirigen #acia el #ipocondrio i%quierdo, y van al encuentro del polo inferior del ba%o mientras el paciente efect,a una inspiraci!n profunda por la boca. (onviene no partir muy cerca del borde costal ya que un ba%o grande podra escaparse. +lgunas personas prefieren adems apoyar la mano i%quierda bajo la parrilla costal y presionar #acia adelante tratando de #acer el ba%o ms prominente. 3e debe identificar el tama8o y la consistencia del ba%o. (uando est crecido como respuesta a una infecci!n (p.ej.: fiebre tifodea, endocarditis bacteriana es de consistencia blanda. $n procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. $n ocasiones alcan%a un gran tama8o (p.ej.: leucemia mieloide cr!nica . "na causa frecuente de esplenomegalia es por #ipertensi!n portal en el curso de una cirrosis #eptica. Las #em!lisis cr!nicas tambin dan esplenomegalia. 5tra posici!n usada para palpar el polo inferior del ba%o es un dec,bito lateral derec#o, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. $l e&aminador se coloca detrs del paciente para palpar el #ipocondrio i%quierdo con sus dedos en garra (posicin de 2chuster . 0i?ones. Aeneralmente no son palpables. 3e ubican en la parte ms posterior del abdomen, retroperitoneal. $n su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. $l derec#o es un poco ms bajo que el i%quierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades de ser palpable. $&isten alteraciones renales en las que estn ms grandes y se logran palpar con ms facilidad: #idronefrosis, ri8!n poliqustico, tumor renal. "na ptosis renal tambin facilita lo mismo. (uando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, ayuda a fundamentar que se trata de un ri8!n si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrs se transmite #acia adelante.

Para palpar el ri8!n derec#o estando el paciente en dec,bito supino y el e&aminador en el lado derec#o, se coloca la mano i%quierda a nivel de la regi!n lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derec#a, sobre el flanco, lateral al borde del m,sculo recto abdominal. 3e ejerce presi!n logrando un efecto de /sndOic#/. "na maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el e&aminador trata de /atrapar/ el ri8!n con sus manos, al descender; en la espiraci!n libera la presi!n y el ri8!n se debiera /escapar/. Para palpar el ri8!n i%quierdo desde el lado derec#o del paciente, es necesario colocar la mano i%quierda en la fosa lumbar i%quierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar #acia adelante, y con la mano derec#a se palpa en el flanco. La otra forma es ubicndose el e&aminador en el lado i%quierdo del paciente para e&aminar en forma parecida a lo que se #i%o con el ri8!n derec#o. $n este caso, la mano derec#a del e&aminador se ubica en la fosa lumbar y la i%quierda palpa por el flanco. .orta. $s posible palpar en personas de conte&tura delgada. $s frecuente sentir en la regi!n del epigastrio un latido transmitido de la aorta. $n mayores de >0 a8os es importante tener una mayor preocupaci!n por evaluar su dimetro ya que con la edad es ms frecuente encontrar dilataciones aneurismticas. Para evaluar este aspecto se usan las dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la lnea media, o ligeramente #acia la i%quierda. $l dimetro normal, sin contar con la contribuci!n de la pared abdominal, no supera los 1 cm (promedio B,> cm . 3i se sospec#a un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una ecotomografa. "tros aspectos del examen a+dominal. $n pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del tmpano que se debe en gran medida a que algunas vsceras estn como flotando en el lquido del peritoneo. $sto determina que al palpar el borde inferior del #gado o el ba%o, y empujar dando como golpecitos suaves, se siente que los dedos c#ocan contra algo que flota en el lquido. 5tro signo que ya se mencion! ms arriba en la secci!n de la percusi!n, es el de la onda lquida (signo de la ola que no es confiable. "na tcnica que se #a descrito para precisar el borde inferior del #gado consisten en colocar la membrana del estetoscopio sobre la %ona #eptica en la cara anterior de la parrilla costal y con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen mientras se ausculta. $l rasquido se va acercando #acia la parrilla costal y al alcan%ar el borde del #gado el sonido se intensifica. La prueba del m*sculo psoas-ilaco se usa en los casos en que e&iste la sospec#a que una apendicitis. 3e solicita al paciente que levante su pierna derec#a estirada y el e&aminador le opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. $l signo sera positivo si desencadena dolor en el cuadrante inferior derec#o. Hernias de la regin nguino9crural.

"na hernia es la protrusi!n de tejidos (epipl!n, asas intestinales, ovario, etc. contenidos en un saco #erniario (#abitualmente formado por peritoneo , a travs de un anillo u orificio. $n la regi!n nguino=crural se manifiestan por #ernias inguinales (indirecta y directa y crurales (o femorales . Las hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigstricos inferiores , descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo inguinal e&terno; las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigstricos inferiores . Las #ernias crurales pasan por detrs del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. Las inguinales se ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por debajo de l. (uando una inguinal desciende #asta la cavidad escrotal constituye una hernia nguino-escrotal. Las #ernias pueden ser congnitas o adquiridas. Los esfuer%os fsicos y la necesidad de aumentar en forma repetida la presi!n intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en #ombres con crecimiento de la pr!stata, favorece su aparici!n. 2abitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al caminar o estar de pie. 4ambin al toser o pujar. +l acostarse, tiende a desaparecer (hernia reductible . $n otras ocasiones no se logra reducir totalmente (hernias irreductibles . $sto puede ocurrir por ad#erencias que se #an formado, porque es de gran tama8o y /#a perdido el derec#o a domicilio/ o porque est atascada o estrangulada. "na hernia atascada es aquella que no se puede reducir pero no tiene compromiso de los vasos sanguneos. "na hernia estrangulada tiene adems compromiso vascular que puede determinar una necrosis de los elementos contenidos en el saco #erniario. $n este caso, que #abitualmente se acompa8a de muc#o dolor, no se deben efectuar maniobras para reducir el contenido al abdomen por el riesgo de producir una peritonitis. Las #ernias inguinales indirectas son ms frecuentes en ni8os y j!venes de se&o masculino. Las inguinales directas se presentan en personas mayores. Las crurales, se ven especialmente en mujeres y tienen tendencia a atascarse con lo que pueden producir una obstrucci!n intestinal. 3e comien%a e&aminando al paciente mientras est en dec,bito dorsal. 3i la #ernia est afuera, es fcil de ver y palpar. )e no ser as, se le solicita al paciente que tosa o efect,e una maniobra de Jalsalva para #acerla ms evidente. 5tra alternativa es e&aminarlo de pie y que puje. $n esta posici!n el rendimiento del e&amen es mejor. +l salir la #ernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presi!n con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. (uando esto ocurre, se siente el desli%amiento del contenido del saco #erniario #acia el interior del abdomen y eventualmente se escuc#a el gorgoteo de asas intestinales. $sta sensaci!n es categ!rica de la e&istencia de una #ernia. 5tra maniobra que se puede efectuar en #ernias inguinales es introducir un dedo #acia el canal inguinal a travs del anillo inguinal e&terno, invaginando la piel del escroto. $ste anillo normalmente no permite el paso del dedo, pero podra estar dilatado por la presi!n que #a ido ejerciendo la #ernia, especialmente si es de un tama8o significativo. (uando el paciente puja, el saco #erniario c#oca con el dedo. .o interesa tanto distinguir entre una

#ernia inguinal directa o indirecta ya que el cirujano tendr la referencias anat!micas en forma ms confiables al momento de operar. Las #ernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a un cuadro sugerente de una obstrucci!n intestinal. $l diagn!stico diferencial se #ace con adenopatas y abscesos. 6acto rectal. $l tacto rectal debe ser considerado como parte del e&amen del abdomen ya que puede aportar informaci!n valiosa. 3e puede efectuar con el paciente en distintas posiciones: (a en dec,bito lateral, #abitualmente sobre el lado i%quierdo, con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o con la e&tremidad de ms abajo e&tendida y la de ms arriba semiflectada (posicin de 2ims ; (b estando el paciente en dec,bito dorsal con ambas e&tremidades inferiores flectadas y separadas; (c estando el paciente en dec,bito ventral sobre una mesa ginecol!gica, o de pie, pero flectado #acia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o en una posici!n genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos. (ualquiera sea la posici!n elegida, se debe respetar el pudor del paciente. $n la inspecci!n de la regi!n anal se aprecia el aspecto de la piel, si e&iste #umedad, o si se ven #emorroides e&ternos, fisuras, orificios fistulosos, u otras lesiones (papilomas, condilomas, etc. . Podra ser conveniente disponer de una linterna para tener una mejor iluminaci!n. +nte la sospec#a de un prolapso rectal se le solicita al paciente que puje. 4ambin podran protruir p!lipos o #emorroides internos. (uando se observa una lesi!n se ubica seg,n los punteros del reloj, definiendo las 9B:00 #oras en la lnea media ventral y las @:00 #oras, en la lnea media dorsal. Luego se efect,a la palpaci!n colocndose un guante desec#able y lubricando el dedo ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. (on el dedo enguantado y con vaselina se lubrica un poco el orificio e&terno del ano y se introduce el dedo con cuidado de modo de desencadenar un mnimo de molestias. $n la introducci!n se aprecia el tono del esfnter anal. (uando el e&amen provoca dolor o en personas tensas es frecuente encontrar un tono aumentado, en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurol!gicas, se encuentra disminuido. "na fisura o un #emorroide trombosado pueden generar tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. "n absceso perianal puede dar una %ona abultada y dolorosa. 'ntroducido el dedo se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. $n la pared anterior se palpa la pr!stata en los #ombres y el cuello uterino en las mujeres. $s importante fijarse si e&iste alguna estrec#e%, dure%a o formaci!n en las paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. $n apendicitis aguda el fondo derec#o es sensible.

La pr!stata se palpa normalmente como una nue% de un dimetro de unos < cm, cuya pared posterior protruye #acia el lumen rectal apro&imadamente 9 cm. 3e distinguen dos l!bulos laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como cauc#osa. + veces se palpan las vesculas seminales en la parte de ms arriba. $n personas mayores de <0 a8os la pr!stata puede estar aumentada de volumen por una #ipertrofia benigna (adenoma prost!tico . 3i se palpa un n!dulo de consistencia ms dura que el resto de la glndula o de forma irregular debe plantearse la posibilidad de un cncer. La deposici!n que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar. .ormalmente es blanda y de un color marr!n (casta8o . 3i es de color negro, sugiere sangre de la parte alta del tubo digestivo; si se acompa8a de sangre fresca, el sangramiento sera bajo; si la deposici!n es plida, podra reflejar una falta de pigmentos biliares en un paciente ictrico y con patologa biliar. + pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre oculta en la deposici!n (e&isten unos tarjetones que se manc#an con una muestra de deposici!n y luego se agrega un reactivo que revelar la presencia de sangre si est presente . Cuadro resumen de signos importantes en el a+domen.

Inspeccin 2gado

.uscultacin &ercusin Cuscar el lmite superior e inferior

&alpacin Cuscar el borde inferior. La proyecci!n #eptica normal es de E cm a 9B cm 4ratar de palpar el polo inferior (si es de tama8o normal, #abitualmente en adultos no se logra palpar . 'ntentar posici!n de 3c#uster. Posible palpaci!n del

Ca%o

$l rea de matide% esplnica normalmente no sobrepasa la lnea a&ilar anterior

-i8!n derec#o

polo inferior -i8!n i%quierdo Ztero grvido, gran quiste ovrico, globo vesical +orta )istensi!n del #emiabdomen inferior :atide% de conve&idad superior .ormalmente no se palpa. 3e palpa una masa de conve&idad superior

Latido en epigastrio

Podra #aber un soplo sist!lico

3e palpa un latido en el epigastrio. 'ntentar evaluar el dimetro de la aorta en personas mayores de >0 a8os. 3onoridad o 3igno de la timpnica en ola. 3igno del la regi!n tmpano. periumbilical; matide% en los flancos e #ipogastrio. :atide% despla%able.

+scitis

+bdomen protuberante y eventualmente con los flancos abombados.

Inspeccin (olecistitis aguda

.uscultacin &ercusin

&alpacin Palpaci!n de la vescula distendida o de un plastr!n.

3igno de :urp#y positivo. +pendicitis aguda Punto de :cCurney positivo. 3igno de psoas=ilaco. 3igno del rebote (Clumberg si e&iste peritonitis. Pu8opercusi!n positiva en fosa lumbar del lado comprometido

Pielonefritis aguda

$efiniciones incorporadas al glosario de trminos% ascitis, ba%uqueo, borborigmo, colecistitis, esplenomegalia, eventraci!n abdominal, evisceraci!n abdominal, gorgoteo, #idronefrosis, leo, meteorismo, esplenomegalia, neumoperitoneo, onfalitis, peritonitis, signo de (ullen.

$el examen fsico segmentario% Examen de los genitales masculinos y prstata

"+1etivos: 9. $&amen de los genitales e&ternos masculinos y de la pr!stata. Conceptos de anatoma. Los !rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la pr!stata y las vesculas seminales.

$l pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. $l cuerpo esponjoso se ensanc#a en el e&tremo distal para formar el glande y unos B mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral. $l prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente #a sido circuncidado. $ntre ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma. $l escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se identifican los cordones esperm!ticos que estn formados por los conductos deferentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes , y fibras del m,sculo cremasteriano. Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos < cm de eje mayor. $n su parte superior y posterolateral, por lo menos en el E0S de los #ombres, se ubica el epiddimo que cumple una funci!n de dep!sito y sitio de trnsito y maduraci!n de los espermios. $l conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cord!n espermtico, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra, a nivel de la pr!stata. $l semen est formado por los espermios ms las secreciones de los conductos deferentes, las vesculas seminales y la pr!stata. La pr!stata es una glndula como una casta8a que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y est formada por dos l!bulos laterales y un l!bulo medio. :ediante el tacto rectal es posible palpar los dos l!bulos laterales separados por un surco en la mitad. $l drenaje de los linfticos del pene y del escroto se efect,a #acia los ganglios inguinales, y los linfticos de los testculos drenan #acia ganglios intraabdominales. Examen de los genitales. $l e&amen de los genitales de un #ombre puede ser una situaci!n embara%osa y lo por mismo, conviene efectuarlo con delicade%a. $sta es un rea muy sensible para los #ombres y se deben evitar comentarios o e&presiones que produ%can incomodidad. $l e&amen se efect,a mediante la inspecci!n y la palpaci!n. Las partes que se deben identificar son: el vello pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el escroto, los testculos, los epiddimos y los cordones espermticos. $l vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el #ombre se contin,a #acia el ombligo. 3e pueden encontrar piojos ("hthirius pubis o liendres (#uevos de piojos en personas poco aseadas.

$n los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para e&aminar el glande y el meato uretral. $ntre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

$imosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrec#o. "arafimosis: es la dificultad de desli%ar el prepucio nuevamente #acia adelante despus que se #a descubierto el glande, debido a que es estrec#o; lo comprime y lo puede edemati%ar. Balanitis: es una inflamaci!n del glande que ocurre s!lo en #ombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. 3e debe a infecciones bacterianas o por #ongos (Candida . "na balanopostitis es una inflamaci!n del glande y del prepucio. 3ipospadias: es una condici!n con la que la persona nace en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posici!n ventral. lceras: pueden ser de distinto tipo y naturale%a. $ntre las ,lceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una ,lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y que aparece unas dos semanas despus de una e&posici!n a la enfermedad. 3erpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un #alo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infecci!n por el virus #erpes simple tipo B. Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales. 0olluscum contagiosum: son lesiones como peque8as ppulas algo umbilicadas en el centro, que son de transmisi!n se&ual, y se deben a infecciones por virus. Carcinoma del pene: es un cncer #abitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en #ombres no circuncidados, poco preocupados de su #igiene. ,nfermedad de "eyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.

$n las uretritis se puede encontrar una secreci!n que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de e&tendidos y cultivos de distinto tipo, seg,n las causas probables (p.ej.: infecci!n por gonococo . El escroto y su contenido. $n la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebceos. $n ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retenci!n de lquidos, como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome nefr!sico o cirrosis #eptica. $n el e&amen de los testculos es frecuente encontrar el i%quierdo ms abajo que el derec#o. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el e&amen. Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar

libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. 4ambin se podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio. (uando el m,sculo cremasteriano retrae los testculos el e&amen se dificulta y es necesario traccionar un poco la glndula para asirla en forma adecuada. )ebe sospec#arse de cualquier dure%a o n!dulo en la superficie del testculo que pueda indicar la presencia de un cncer. +nte cualquier duda es necesario complementar el e&amen con una ecotomografa. Los #ombres deben tener la costumbre de e&aminarse los testculos de ve% en cuando buscando la aparici!n de n!dulos. )urante un ba8o de tina con agua caliente, o en la duc#a, puede ser un buen momento para efectuarlo. "n cncer testicular se puede manifestar desde lesiones peque8as, a una masa de mayor tama8o, peso y consistencia. 4ambin se deben e&aminar los epiddimos, los conductos deferentes y el cord!n espermtico. Los epiddimos se palpan como un cord!n que sigue el borde posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros, y forman parte de los cordones espermticos. 3i e&iste una #ernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado. $ntre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

C!ncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy locali%ado (como una lenteja o formar una masa, #abitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos j!venes, entre los 9> y los 10 a8os. 9uiste de la cabe'a del epiddimo o espermatocele: es una formaci!n qustica que se palpa como un n!dulo en la cabe%a del epiddimo, fuera de los lmites del testculo. $n general, es de evoluci!n benigna. 3idrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulaci!n de lquido en la t*nica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja una cavidad virtual. 3i se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la %ona del aumento de volumen, se observa un fen!meno de transiluminacin que consiste en que la lu% difunde en un rea e&tensa correspondiente al lquido acumulado. 1rquitis: es una inflamaci!n aguda de un testculo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. $n un comien%o la glndula se ve aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una ve% que se resuelve la inflamaci!n, puede evolucionar #acia la atrofia. ,pididimitis: es una inflamaci!n del epiddimo que es muy dolorosa y que se relaciona con infecciones urinarias o de la pr!stata. $&isten epididimitis de evoluci!n cr!nica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis. %orsin testicular: es una urgencia quir,rgica en la que el testculo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulaci!n de la glndula. $l testculo se ve retrado y la palpaci!n es e&tremadamente dolorosa.

3id!tide torcida: es otra condici!n que se acompa8a de dolor. 3e palpa un peque8o n!dulo sensible #acia el polo superior. $s ms frecuente de encontrar en ni8os en edad puberal. @aricocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del ple&o pampiniforme del cord!n espermtico. 3e observa ms frecuente en el lado i%quierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminuci!n de la fertilidad. Criptorquidia: es una condici!n en la que un testculo no logr! descender a la bolsa escrotal y qued! en el canal inguinal o dentro del abdomen. $stos testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer.

(ondiciones en las cuales se encuentran testculos c#icos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estr!genos, cirrosis #eptica, o la presencia de alteraciones cromos!micas como ocurre en el sndrome de Vlinefelter. 3e encuentra un aumento de volumen escrotal en el #idrocele, #ernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos. &rstata. La pr!stata se eval,a mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre e&amen de abdomen . La pr!stata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia elstica que protruye discretamente #acia el lumen rectal. )ebe ser posible identificar los dos l!bulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba. (on la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusi!n #acia el lumen del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. 3i se palpan n!dulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer. Los programas de detecci!n preco% de cncer prosttico recomiendan efectuar un e&amen anual en forma rutinaria pasados los >0 a8os, o antes, si e&isten antecedentes de cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinaci!n del antgeno prosttico especfico. La pr!stata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda y, eventualmente, desarrollar una colecci!n purulenta (absceso prost!tico . $n esos casos la glndula est aumentada de tama8o y es muy sensible a la palpaci!n.

$efiniciones incorporadas al glosario de trminos% balanitis, balanopostitis, esmegma, espermatocele, fimosis, #idrocele, #ipospadias, orquitis, parafimosis, varicocele.

$el examen fsico segmentario% Examen ginecolgico

"+1etivos: 9. +prender a efectuar un e&amen ginecol!gico. 3e presentan a continuaci!n algunos conceptos para efectuar un e&amen ginecol!gico en sus aspectos ms esenciales. Los interesados en profundi%ar estas materias debieran recurrir a te&tos de ginecologa. $n su curso de obstetricia y ginecologa, los alumnos adquirirn mayores conocimientos. Conceptos de anatoma y fisiologa. $n el aparato ginecol!gico destacan los genitales e&ternos, representados por la vulva, los labios mayores y menores, el cltoris y la parte e&terna de la vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el ,tero, las trompas de *alopio y los ovarios. $ntre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrs del cltoris, delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo que se orienta #acia arriba y atrs y en el fondo se une al cuello uterino (crvix ; entre ste y la vagina se forman fondos de saco (f!rni& anterior, posterior y laterales . La entrada de la vagina es el introito vaginal. $n mujeres vrgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como #imen. $n el e&tremo posterior de los labios menores, por dentro a la cara interna, desembocan las glndulas de Cartolino. $l ,tero normalmente est en una posici!n de anteversi!n formando un ngulo recto con la vagina. 4iene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el crvi&. $n cada lado del cuerpo del ,tero, en el ngulo superior, se unen las trompas de *alopio. $stas terminan en el otro e&tremo en unas digitaciones (fimbrias que puede tomar contacto con los ovarios para recibir el !vulo. $l peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y al continuar #acia el recto deja un bolsillo recto=uterino o fondo de saco de <ouglas. $n el cuello uterino destaca un orificio e&terno que es el os cervical. $st cubierto por un epitelio columnar que cubre el interior del orificio cervical e&terno, y un epitelio escamoso que tapi%a el resto del cuello. $l os cervical puede tener una forma circular (en nulparas , ovalada, como una #endidura, y presentar rasgos cicatri%ados de antiguas laceraciones (en multparas . Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de *alopio y las estructuras de sostn con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento anc#o .

Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan #acia los ganglios inguinales, y los linfticos de los genitales internos y vagina superior drenan #acia los ganglios plvicos y abdominales.

Examen 2inecolgico. +ntes de efectuar el e&amen ginecol!gico es necesario adaptarse a la situaci!n de cada paciente. $s normal que la mujer pueda tener alg,n grado de temor, ms a,n, si es primera ve% o si en otras ocasiones le #a resultado doloroso. $s muy importante tranquili%ar a la paciente, darle las e&plicaciones que puedan ser necesarias, y lograr que se relaje y sienta confian%a. Por supuesto la sala de e&amen debe tener privacidad. Los e&aminadores #ombres conviene que estn acompa8ados por una asistente femenina. 3e debe contar con una mesa ginecol!gica, una lmpara con lu% focal, espculos vaginales de distinto tama8o, guantes, jaleas lubricantes #idrosolubles que no estn contaminadas, implementos para tomar e&tendidos cervicales (Papanicolaou y cultivos. Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente por dos #ojas y un mango. Las #ojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visi!n y tomar muestras. +ntes de intentar usar un espculo es necesario familiari%arse con ellos y dominar c!mo abrir y cerrar sus #ojas. 3e le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del e&amen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posici!n ginecol!gica (posicin de litotoma . 3eg,n el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva (regi!n popltea . Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotaci!n e&terna. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. $l abdomen y la parte pro&imal de los m,sculos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. 3e debe contar con una buena iluminaci!n. Los instrumentos y las manos deben estar templadas. 3e comien%a el e&amen e&aminando los genitales e&ternos. 3e puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se est comen%ando el e&amen. 3e deben observar los caracteres se&uales secundarios, el desarrollo del cltoris, la desembocadura de la uretra, el aspecto de los labios mayores y menores, la coloraci!n de las mucosas, si e&iste alguna lesi!n o abultamiento locali%ado anormal. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales. (on los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo. 3e introduce el dedo ndice en la vagina lubricado s!lo con agua. :ientras no se #ayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. $sta maniobra permite conocer la orientaci!n, largo y anc#o de la vagina de modo de poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. $n general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar #acia

la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introducci!n del espculo y de los dedos se efect,a ejerciendo ms presi!n sobre la pared posterior de la vagina. $l espculo vaginal se introduce lubricado s!lo con agua tibia. La punta del instrumento se acerca al vestbulo de la vulva en una posici!n oblicua. (on el dedo ndice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presi!n #acia los lados y #acia atrs. 3e introduce el espculo ejerciendo presi!n sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posici!n oblicua inicial al plano #ori%ontal. 3e debe tener cuidado de no pelli%car los labios menores ni traccionar pelos. $l instrumento debe seguir la inclinaci!n #acia atrs de la vagina. +l llagar al fondo, se abren las #ojas del espculo. $ste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. + veces es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinaci!n. "na ve% que el crvi& est a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. 4eniendo una buena iluminaci!n se observan las caractersticas de las estructuras que estn a la vista, se inspecciona si #ay secreciones y se toman las muestras que correspondan. $n el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa que est recubierta por un epitelio columnar en el os e&terno y escamoso alrededor. 'nteresa fijarse en el color, la suavidad de las superficies, si e&isten lesiones, ,lceras, cambios de coloraci!n locali%adas, proliferaciones anormales. 3i por el os e&terno sale alguna secreci!n se deben tomar muestras para su estudio. Las cervicitis mucopurulentas se deben a infecci!n por Chlamydia, #eisseria gonorrhoeae o 3erpes simplex. "no de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el e&tendido citol!gico (tinci!n de Papanicolaou que #a permitido disminuir significativamente la incidencia de cncer de esta %ona. La paciente no debe estar menstruando ni #aber tenido relaciones se&uales o usado anticonceptivos vaginales en las B< a <D #oras anteriores. (on una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se #ace un e&tendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las caractersticas de las clulas. $ste e&amen se debe efectuar en forma anual. +l retirar el espculo vaginal se aprovec#a de observar las caractersticas de las paredes de la vagina. $s necesario soltar la fijaci!n que mantena abiertas las #ojas y retirarlo con delicade%a. + veces debe rotarse un poco para observar %onas que estaban ocultas por las #ojas del instrumento. La etapa que viene a continuaci!n es el e&amen bimanual. "na de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el e&amen plvico. Los dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el me8ique flectados, y el pulgar abducido. 3e lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante soluble en agua que no est contaminado por tactos anteriores. 3i el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante. Los dedos ndice y medio entran a la vagina. + la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. 3e penetra ejerciendo ms presi!n sobre la pared posterior que la anterior. 3e debe avan%ar #asta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean. $n primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino: posici!n,

tama8o, consistencia, movilidad y sensibilidad con los movimientos. .ormalmente la movili%aci!n del cuello no debe producir dolor. Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis p,bica, y se presiona tratando de enganc#ar el ,tero. 3e trata de sentirlo entre las dos manos la plvica y la abdominal, y se precisa su tama8o, forma, consistencia, inclinaci!n, movilidad y el dolor que se pueda generar. 3i el ,tero est en anteversi!n, como normalmente est, se apoyan los dedos dentro de la vagina en el f!rni& anterior. 3i est en retroversi!n o retrofle&i!n, conviene que se apoyen en el f!rni& posterior. $l aumento de tama8o del ,tero puede deberse a un embara%o, un tumor benigno (mioma o un cncer. + veces el ,tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el ,tero est en retroversi!n. La etapa que viene a continuaci!n es despla%ar la mano abdominal #acia uno de los lados para repetir la palpaci!n bimanual, pero a#ora tratando de palpar los ane&os, y especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el f!rni& del lado que se e&amina. +nte una masa que se palpe se debe precisar su tama8o, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. Los ovarios normalmente son del tama8o de una almendra y despus de la menopausia se van ac#icando. .o siembre se logran palpar. (uando en una mujer que lleva ms de 1 ! < a8os de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor. La e&istencia de una masa en un ane&o puede deberse a patologa ovrica, un embara%o tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de *alopio. 3i la movili%aci!n del cuello cervical es dolorosa y se asocia a patologa en un ane&o, se plantea una inflamaci!n pelviana aguda (p.ej.: infecci!n por gonococo o por (#lamydias . )espus de e&aminar un lado se repite lo mismo en el otro lado. 5casionalmente se efect,a un e&amen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (p.ej.: en mujeres vrgenes con un #imen muy estrec#o o en ancianas con una vagina atrofiada . 4erminado el e&amen, se deben identificar las muestras que se #ayan tomado para enviarlas al laboratorio. :ientras tanto la paciente se #a bajado de la mesa ginecol!gica y procede a vestirse. $efiniciones incorporadas al glosario de trminos% ane&itis, cistocele vaginal, introito vaginal, rectocele o proctocele, vestbulo vaginal. .nexitis: inflamaci!n de los ane&os uterinos (trompas de *alopio, ovarios, y estructuras de sostn . Cistocele vaginal: protrusi!n de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga. Introito vaginal: entrada de la vagina. 0ectocele o proctocele: protrusi!n de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.

:est+ulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.

el examen fsico segmentario% Sistema m3sculo9es'ueltico% columna y articulaciones.

"+1etivos: 9. +prender a e&aminar la columna y las articulaciones. Conceptos de anatoma y fisiologa. Las articulaciones en general unen dos o ms #uesos. Lo pueden #acer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan. +l e&aminar cada articulaci!n conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de referencia anat!mica y sus movimientos. Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articulaciones sinoviales en general presentan un cartlago que cubre las superficies !seas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago y tapi%a el interior de la articulaci!n, y un lquido lubricante el lquido sinovial que ba8a la cavidad articular. 4oda esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa, refor%ada por ligamentos que se e&tienden de un #ueso a otro. 5tras articulaciones como las que e&isten entre los cuerpos vertebrales permiten un movimiento muy limitado. $n este caso los #uesos estn separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un n,cleo pulposo que sirve para absorber las fuer%as entre los cuerpos vertebrales. $n aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden desli%arse. $s el caso de la bursa prerotuliana (entre la r!tula y la piel , la subacromial (entre los tendones rotadores del #ombro y el proceso acromial y muc#as otras.

Articulacin del hombro.

Permite un amplio rango de movimientos (abducci!n en 9D0F, aducci!n en >0F, fle&i!n en 9D0F, e&tensi!n en >0F, rotaci!n interna en E0F, rotaci!n e&terna en E0F . )estaca la articulacin glenohumeral, entre la cabe%a del #,mero y la cavidad glenodea de la escpula. 3u cpsula fibrosa est refor%ada por el manguito de rotadores, que est formado por el m,sculo supraespinoso, por arriba, y los m,sculos infraespinoso y teres menor, por

atrs; estos cru%an desde la escpula #acia la tuberosidad mayor del #,mero. $l m,sculo subescapular, es un cuarto componente del manguito de rotadores y se origina en la superficie anterior de la escpula, cru%a por delante, y se inserta en la tuberosidad menor del #,mero. $n la abducci!n del #ombro participan dos componentes: el movimiento que ocurre en la articulaci!n gleno#umeral y el movimiento que se debe a la cintura escapular (clavcula y escpula en relaci!n al t!ra&. (uando uno de los movimientos est restringido, el otro puede compensar parcialmente. $ntre los puntos anat!micos de referencia que conviene distinguir est la punta anterior del acromio (para ubicarla se sigue la espina !sea de la escpula #acia lateral #asta llegar al acromio en la parte ms alta del #ombro ; desde este punto, ligeramente #acia medial, se palpa el surco de la articulaci!n acromioclavicular (entre el acromio y el e&tremo lateral de la clavcula . 3i desde la punta del acromio se desli%a el dedo #acia lateral y un poco #acia abajo se palpa la tuberosidad mayor del #,mero. 3i se vuelve al acromio y a#ora se desli%an los dedos #acia medial unos pocos centmetros se llega a una prominencia !sea que es el proceso coracoides que tambin forma parte de la escpula. 3i al palpar la tuberosidad mayor del #,mero se efect,a una rotaci!n e&terna del bra%o, se logra sentir el surco bicipital, que separa la tuberosidad mayor de la menor, y que es por donde corre el tend!n de la cabe%a larga del bceps.

Articulacin del codo%

+ nivel de esta articulaci!n se pueden efectuar movimientos de fle&i!n y e&tensi!n; a nivel del antebra%o ocurren movimientos de pronaci!n y supinaci!n (E0F respecto a la vertical en cada caso . $n el codo se articulan el #,mero con el c,bito y el radio. $ntre las referencias anat!micas que se deben reconocer destaca la punta del olcranon, que forma parte del c,bito, y los epic!ndilos lateral y medial, que forman parte del #,mero. $l nervio cubital pasa entre el epic!ndilo medial y el olcranon, por atrs, bastante superficial. 3obre la punta del olcranon e&iste una bursa. 4eniendo el bra%o estirado con la mano #acia adelante, puede e&istir una ligera angulaci!n lateral del antebra%o respecto al bra%o que vara entre 0F y 9>F.

Articulacin de la cadera%
Permite efectuar diversos movimientos: fle&i!n (estando el paciente en dec,bito dorsal, #asta E0F con la rodilla e&tendida y 9B0F con la rodilla fle&ionada , e&tensi!n (estando el paciente en dec,bito prono, #asta 10F con la rodilla e&tendida , abducci!n (en dec,bito dorsal, #asta <>F, antes que comience a bascular la pelvis , aducci!n (#asta 10F , rotaci!n interna (#asta <0F y e&terna (#asta <>F . $st formada por la cabe%a del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis. La lnea de la articulaci!n se ubica ms abajo del tercio medio del ligamento inguinal, en una posici!n profunda que no permite palparla. )entro de las referencias anat!micas destaca el trocanter mayor, que se ubica en una posici!n lateral.

$n los alrededores de la articulaci!n de la cadera se ubican 1 bursas: (a posterolateral a la tuberosidad mayor est la bursa trocantrica; (b por delante de la articulaci!n de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserci!n del m,sculo iliopsoas en el trocanter menor est la bursa ilaca o iliopectnea; (c en la punta de la tuberosidad isquial se ubica la bursa isquial. $stas son estructuras que potencialmente pueden inflamarse y producir dolor.

Articulacin de la rodilla%
$s una articulaci!n entre el fmur, la tibia y la r!tula. Los principales movimientos son de fle&o=e&tensi!n. La fle&i!n puede ser de 910F respecto a la posici!n de la pierna estirada y s!lo en algunas personas puede verse una e&tensi!n #asta de 9>F. Las referencias anat!micas ms importantes son la tuberosidad tibial que es una prominencia !sea en la que se inserta el tendn rotuliano. "n poco ms arriba, #acia los lados, se encuentran los c!ndilos de la tibia (cndilo medial y cndilo lateral . "n poco ms abajo y #acia afuera del c!ndilo lateral se ubica la cabe%a del peron. 3i se parte del tercio distal del fmur en direcci!n a la rodilla, se llega a los epic!ndilos (epicndilo medial y epicndilo lateral . La rtula se encuentra en una posici!n anterior, entre estos dos epic!ndilos, ubicada en el espesor del tend!n del m,sculo cudriceps, el cual se contin,a #acia abajo con el nombre de tend!n rotuliano. La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cru%ados que se ubican dentro de la rodilla. $l surco de la uni!n tibiofemoral se palpa profundo a cada lado del tend!n rotuliano, cuando la pierna esta flectada en E0F; la r!tula queda justo por encima de esta lnea articular. $&isten unos discos de fibrocartlago (meniscos medial y lateral ubicados en los platos tibiales a cada lado que amortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de la r!tula y del tend!n rotuliano e&isten unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial .

La columna vertebral%
$st formada por las vrtebras: ? cervicales, 9B dorsales, > lumbares, el #ueso sacro y el co&geo. Jista la columna de lado, se aprecian dos concavidades (la cervical y la lumbar , y una conve&idad (a nivel dorsal ; la curva del sacro formara una segunda conve&idad. :irando a la persona por atrs, se deben distinguir las ap!fisis espinosas de las vrtebras (que se vuelven ms notorias con la fle&i!n de la columna , la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las ap!fisis espinosas ms prominentes son (? y eventualmente )9. "na lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la ap!fisis espinosa de L<. La porci!n con ms movimiento es el cuello. $n este segmento la fle&i!n y e&tensi!n ocurre principalmente entre la cabe%a y la 9Y vrtebra cervical; la rotaci!n ocurre predominantemente entre la 9Y y la BY vrtebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la BY a la ?Y vrtebra cervical. $l resto de los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al movimiento es la fle&i!n de la cadera. (uando el paciente se flecta #acia

adelante, la concavidad lumbar se debe aplanar. +l e&aminar los movimientos laterales y de rotaci!n de la columna, el e&aminador debe fijar con sus manos la pelvis del paciente. $l rango de movimientos de la columna cervical es de <>F la fle&i!n anterior, de >>F la #ipere&tensi!n #acia atrs, de <0F el despla%amiento lateral y de ?0F la rotaci!n a cada lado. + nivel de la columna lumbar la fle&i!n es de unos ?>F respecto a la vertical manteniendo las rodillas estiradas, la e&tensi!n es de unos 10F, el movimiento #acia los lados de unos 1>F y la rotaci!n de unos 10F #acia adelante y #acia atrs.

5u7ecas+ manos+ tobillos y pies%

$&iste una gran cantidad de articulaciones de tipo sinovial, que efect,en movimientos especficos. 3u e&amen se ver ms adelante.

Examen de las articulaciones. $n las distintas articulaciones se e&amina la anatoma, la funci!n, y aspectos tales como deformaciones, aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios. $ntre estos aspectos se distinguen los siguientes:

-ango de movimiento: puede ser normal, estar restringido o aumentado. $l dolor o las inflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulaci!n est inestable, el rango puede estar anormalmente aumentado. /umento de volumen y deformaciones: se puede deber a un aumento del lquido sinovial (derrame articular , un engrosamiento de la membrana sinovial (sinovitis , aumento de los tejidos blandos alrededor de la articulaci!n (por compromiso de tendones, sus vainas, la cpsula, ligamentos, piel y subcutneo , crecimientos !seos en los mrgenes de la articulaci!n, acumulaci!n de lquido en alguna bursa. <olor: en la articulaci!n o sus alrededores. (onviene identificar qu es lo que duele. 2ignos de inflamacin 6dolor) calor, eritema) aumento de volumen) impotencia funcional7. Crepitaciones con los movimientos. 3e producen por el despla%amiento de tendones o ligamentos sobre un #ueso. .o necesariamente son anormales.

+l e&aminar las articulaciones conviene precisar cules estn afectadas; si son de tama8o grande o peque8o; si son varias las que estn afectadas o muy pocas; si es una monoartritis o una poliartritis; si el compromiso es simtrico o asimtrico; si las articulaciones se comprometen en forma simultnea, se van sumando, o el compromiso migra de una o otra. +lgunas enfermedades tienen formas bastante caractersticas de comprometer las articulaciones. Por ejemplo, las artritis spticas o por cristales (cido ,rico, pirofosfato de calcio tienden a comprometer s!lo una o muy pocas articulaciones, y lo #acen en forma asimtrica. La artritis reumatodea tiende a comprometer en forma simtrica las articulaciones de las manos, especialmente las metacarpofalngicas e interfalngicas

pro&imales; uno de los primeros sntomas es una rigide' matinal que va cediendo durante el da. Las artrosis comprometen articulaciones grandes y peque8as; entre las alteraciones que afectan las manos destacan unos engrosamientos !seos llamados ndulos de 3eberden, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en las articulaciones interfalngicas pro&imales. $n la enfermedad reumtica aguda se puede inflamar una articulaci!n (p.ej.: una mu8eca , y luego otra (p.ej.: una rodilla , y el compromiso puede ser sumatorio o migratorio. $n el e&amen especfico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo siguiente.

.ombros%
3e ve la simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos #ombros. 3e le pide al paciente que levante los bra%os #acia adelante #asta E0F; luego en posici!n vertical en ambos lados de la cabe%a; que los levante #acia los lados (abducci!n ; que coloque las manos detrs de su cabe%a manteniendo los codos #acia los lados (abducci!n y rotaci!n e&terna ; luego, que coloque cada bra%o detrs, en la espalda (rotaci!n interna . (uando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos est limitado, el e&aminador debe buscar d!nde duele y a qu estructuras puede corresponder. 3i es necesario, debe tomar el bra%o del paciente y efectuar los movimientos de fle&i!n, abducci!n, rotaci!n interna y e&terna. +dems debe palpar aquellos sitios en los que puede #aber malestar, como la articulaci!n acromioclavicular, el rea subacromial y el surco bicipital. La causa ms frecuente de dolor es la tendinitis del manguito de los rotadores.

#odos%
3e ve la fle&i!n y e&tensi!n del codo, y luego, estando ste en E0F, la pronaci!n y supinaci!n del antebra%o. 3e buscan algunos puntos dolorosos. $n la inflamaci!n del epic!ndilo e&terno (epicondilitis externa o codo del tenista , duele al palpar ese sitio y al e&tender la mu8eca contra resistencia; cuando la inflamaci!n afecta el epic!ndilo interno (epicondilitis medial o codo del golfista o del lan'ador de bisbol , duele al palpar ese epic!ndilo y al flectar la mu8eca contra resistencia. (uando e&iste una artritis, con inflamaci!n de la sinovial y acumulaci!n de lquido, se mira y se palpa en los surcos entre el olcranon y los epic!ndilos, ya que pueden estar abultados y sensibles. "n aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon puede corresponder a una bursitis. $n la artritis reumatodea se pueden llegar a palpar unos ndulos reumatodeos en los sitios de apoyo del codo, unos centmetros ms abajo del olcranon, en la superficie e&tensora del c,bito; son subcutneos, de consistencia firme y no duelen.

5u7ecas%
Los movimientos son de fle&i!n, e&tensi!n, y desviaci!n radial y cubital. (uando e&iste inflamaci!n, el rango de movimientos se limita y duele al presionar en la lnea articular por el dorso de la mu8eca. $n el sndrome del t*nel carpiano el nervio mediano est comprimido en su paso por el espacio entre el carpo y el retculo palmar y el paciente

siente, especialmente en las noc#es, parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular . $l signo de %inel consiste en provocar sensaciones de #ormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribuci!n del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mu8eca. 5tro signo sugerente de sndrome del t,nel carpiano consiste en flectar por unos treinta segundos la mu8eca para ver si se desencadenan parestesias.

5anos%
Las manos pueden ser sitio de varios tipos de compromiso articular. Para e&aminar las articulaciones metacarpofalngicas el e&aminador debe tomar una mano del paciente entre sus dos manos de modo sus dedos sujeten la mano que se e&amina y sus pulgares puedan presionar cada articulaci!n por el dorso, a cada lado simultneamente, palpando la lnea articular. Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalngicas pro&imales y distales por aumento del lquido sinovial, conviene tomar cada articulaci!n entre el dedo pulgar e ndice de una mano y, en el sentido transversal, #acer lo mismo con la otra mano. )e este modo, si e&iste derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa. Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumatodeas pueden variar seg,n se trate de la fase aguda o cr!nica. $n la etapa aguda e&iste una inflamaci!n que compromete especialmente las mu8ecas, articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas pro&imales, las que se ven engrosadas y estn sensibles. $l engrosamiento a nivel de las articulaciones interfalngicas pro&imales tiende a dar a los dedos un aspecto fusiforme o en #uso. $n la etapa cr!nica, especialmente si la enfermedad #a tenido una evoluci!n destructiva, se distinguen secuelas como las siguientes: (a una desviaci!n cubital de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas (mano en r!faga ; las articulaciones mismas, junto con las interfalngicas pro&imales, se ven engrosadas y la musculatura inter!sea del dorso de las manos se aprecia atrofiada; (b puede #aber una #ipere&tensi!n de las articulaciones interfalngicas pro&imales con una fle&i!n fija de las interfalngicas distales (dedos de cuello de cisne ; (c ms raro de encontrar es una #iperfle&i!n fija de las articulaciones interfalngicas pro&imales con una #ipere&tensi!n de las interfalngicas distales (dedos en Boutonniere . $n las artrosis se afectan especialmente las articulaciones interfalngicas pro&imales y distales. Pueden doler y con el tiempo se van formando crecimientos !seos que en las articulaciones interfalngicas distales generan los ndulos de 3eberden y en las pro&imales, los ndulos de Bouchard. La falange distal tiende a presentar una desviaci!n radial. 4ambin es frecuente que se afecte la articulaci!n entre el carpo y el primer #ueso metacarpiano. $stas alteraciones se ven especialmente en personas mayores y se asocian a un compromiso degenerativo de otras articulaciones (p.ej.: columna vertebral .

"na afecci!n que se encuentra con alguna frecuencia en personas diabticas, cirr!ticas o con antecedente de ingesta elevada de alco#ol es una retracci!n de la facia palmar que produce una fle&i!n fija de algunos dedos, especialmente el anular, que se conoce como contractura de <upuytren. Las manos pueden ser sitio de otras alteraciones. $n pacientes gotosos se pueden observar tofos, que son n!dulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como ti%a. Las tendinitis dan dolor en el recorrido de los tendones inflamados y limitan los movimientos. $n las vainas de tendones, o sobre las cpsulas de algunas articulaciones, se puede formar quistes que se palpan como un solevantamiento que fluct,a con la presi!n.

#adera%
Los movimientos de la cadera son de fle&i!n, e&tensi!n, abducci!n, aducci!n, rotaci!n interna y e&terna. $s frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por debajo del ligamento inguinal y, en muc#os casos, irradiado #acia la rodilla. $stando el paciente acostado, se toma la pierna y se fle&iona a nivel de la cadera y la rodilla, todo lo que sea posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada en E0F, se gira la pierna de modo de rotar la articulaci!n de la cadera (para efectuar el movimiento se toma con una mano la rodilla y con la otra el tobillo . $n la rotacin externa el pie se despla%a de lateral a medial y en la rotacin interna el pie se despla%a de medial a lateral. $ste movimiento de rotaci!n de la cadera tambin se puede lograr estando la pierna estirada sobre la camilla: se toma el tobillo y la rodilla y se #ace girar la pierna en uno y otro sentido. (on estos movimientos se capta si se desencadena dolor y c!mo est la movilidad. 5tro movimiento que se deben investigar es la abduccin (capacidad de separar las piernas . $stando el paciente en dec,bito dorsal, el e&aminador toma el tobillo de una de las pierna y con la otra mano fija la espina ilaca anterosuperior del lado contrario; luego abduce la cadera #asta el momento en que la pelvis comien%a a bascular (unos <>F . 5tra forma de estudiar la abducci!n es colocndose a los pies del paciente y separando ambas piernas simultneamente. Para apreciar la e&tensi!n de la cadera conviene poner al paciente en dec,bito prono y en esas condiciones tomar la pierna y provocar la e&tensi!n. )e #aber una bursitis puede #aber dolor en el sitio donde las bursas se ubican: sobre la tuberosidad mayor, por delante de la articulaci!n de la cadera (puede confundirse con un compromiso de la articulaci!n misma y en la espina isquial. 3i al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilacas y se desea medir la longitud de las e&tremidades, se le coloca en dec,bito dorsal y se efect,a una medici!n desde la espina ilaca anterosuperior #asta el malolo interno del tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno de la rodilla. 5tra forma de estimar la longitud de las e&tremidades inferiores es asegurndose que el paciente est tendido bien derec#o, y

fijndose si los malolos internos de los tobillos estn frente a frente. 5tra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas r!tulas quedan niveladas. (uando se #a producido una fractura del cuello del fmur, es caracterstico que la e&tremidad se vea ms corta y la punta del pie apunte #acia afuera, producto de una rotaci!n e&terna de toda la e&tremidad.

&odilla%
Los movimientos principales son de fle&i!n y e&tensi!n. 3e observa la alineaci!n de la e&tremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo. (onviene observar las referencias anat!micas de la rodilla y ver si e&isten deformaciones o abombamientos. +lgunos signos que sugieren la presencia de derrame articular son los siguientes:

cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la r!tula estn abombados. cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla estos de deprimen y al pasarla a continuaci!n por el otro lado, los primeros se vuelven a llenar al devolverse el lquido. $sta maniobra es bastante sensible a cantidades peque8as o moderadas de lquido. cuando al poner los dedos ndice y medio de cada mano sobre los fondos de saco superior e inferior, a cada lado de la rodilla, se intenta #acer c#ocar la r!tula contra el fmur usando los dedos ndice, se nota que e&iste un despla%amiento como si la r!tula estuviera flotando en lquido. otra alternativa es colocar los dedos ndice y pulgar de una mano a cada lado de la r!tula y con la otra mano presionar el bolsillo suprarotuliano de modo que si la cantidad de lquido articular est aumentada los fondos de saco laterales, donde estn los dedos ndice y pulgar, tienden a abombarse. 3i a continuaci!n se presiona la r!tula contra el fmur, el bolsillo suprarotuliano vuelve a llenarse de lquido. $sta maniobra es positiva cuando la cantidad de lquido es abundante; no sirve tanto cuando es escaso.

Para palpar la lnea articular donde articula el fmur con la tibia conviene que la rodilla est flectada en E0F y el pie apoyado en la camilla. 3e presiona la articulaci!n con los pulgares partiendo desde los lados del tend!n rotuliano y movindolos #acia lateral. 5tros signos que se buscan tienen relaci!n con la estabilidad de la rodilla. (uando se #a da8ado alguno de los ligamentos colaterales puede ocurrir una angulaci!n anormal (signo del boste'o . 3e busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuer%as que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posici!n de las manos para ejercer las fuer%as en la direcci!n

opuesta. (uando los ligamentos cru%ados estn rotos puede ocurrir un despla%amiento #acia adelante o #acia atrs (signo del ca&n . Para esto la pierna debe estar angulada en E0F y el pie apoyado sobre la camilla; el e&aminador toma la pierna con sus dos manos inmediatamente por debajo de la rodilla y ejerce fuer%as #acia adelante y #acia atrs viendo si la rodilla est estable o se produce un despla%amiento anormal. "na atrofia de la musculatura del cudriceps puede reflejar un problema antiguo de la rodilla y, adems, favorece su inestabilidad. $n artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitaci!n del rango de movimientos, palpaci!n de crujidos al doblar o estirar la pierna y dolor. (on alguna frecuencia se produce un derrame articular que no produce mayormente dolor, sino que produce un aumento de volumen de la articulaci!n. (uando el lquido es claro se #abla de hidrartrosis y cuando est te8ido con sangre de hemartrosis.

Tobillos y pies%
$n el tobillo se investigan los movimientos de fle&i!n dorsal y fle&i!n plantar a nivel de la articulaci!n tibiotalar y los movimientos laterales a nivel de la articulaci!n subtalar. 3e busca si e&iste dolor al presionar con los pulgares la lnea articular por su cara anterior. 4ambin se inspecciona si el tobillo est aumentado de volumen y si e&isten puntos dolorosos. $n el pie interesa fijarse en los arcos longitudinales y anteriores. (uando el arco longitudinal est cado se #abla de pie plano. $sto se ve mejor cuando el paciente se pone de pie. "na e&ageraci!n de este arco origina un pie cavo. (uando es el arco anterior el cado, se #abla de pie plano anterior y es frecuente que se presenten varias alteraciones. $n el hallux valgus (o &uanete se encuentra una angulaci!n entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desva en direcci!n del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo; en el borde medial de la cabe%a del primer metatarsiano se produce un engrosamiento y se puede formar una bursa que si se inflama es muy sensible. Los dedos en martillo se caracteri%an porque e&iste una #ipere&tensi!n de la articulaci!n metatarsofalngica con una fle&i!n de la interfalngica pro&imal y es frecuente que en el sitio de roce con el %apato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. $n la planta de los pies, a nivel de las cabe%as de los metatarsianos, se desarrollan callosidades, que ocasionalmente #ay que diferenciar de verrugas plantares que puede producir muc#o dolor al caminar. (onviene destacar que en pacientes gotosos la articulaci!n metatarsofalngica del primer ortejo tiene mayor tendencia en inflamarse (podagra . $l empeine del pie tambin se puede comprometer. $n otras oportunidades se inflaman otras articulaciones como el tobillo o la rodilla. $n pacientes diabticos con polineuropatas es posible encontrar ,lceras que frecuentemente estn infectadas y pueden llegar a comprometer #asta el #ueso.

Examen de la columna verte+ral. $n esta parte del e&amen interesa estudiar las curvaturas de la columna y la movilidad. Lo normal es encontrar una conve&idad a nivel dorsal y una concavidad en el cuello y la regi!n lumbar. (uando la conve&idad de la columna dorsal est aumentada se #abla de cifosis y cuando la concavidad de la regi!n lumbar est acentuada se denomina hiperlordosis. -especto a la alineaci!n de la columna en el plano vertical, debe estar derec#a, pudindose tra%ar una lnea recta imaginaria desde la ap!fisis de )9 #asta el surco intergl,teo. (uando e&isten desviaciones laterales se #abla de escoliosis y si se combina esta alteraci!n con una cifosis, se denomina cifoescoliosis. Las escoliosis pueden ser funcionales, si las curvaturas cumplen la funci!n de compensar otros desbalances, como una e&tremidad inferior ms corta, o estructural, si e&iste una deformidad permanente con rotaci!n sobre su eje de las mismas vrtebras. $n el primer caso, cuando el paciente se flecta #acia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos #emit!ra&, en cambio, cuando la alteraci!n es estructural, al flectarse el paciente #acia adelante, se aprecia un #emit!ra& abombado y el otro deprimido por deformaci!n de la caja torcica. 4ambin se debe observar si e&isten asimetras en la altura de los #ombros, en las crestas ilacas y en los pliegues gl,teos. Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el mnimo de ropa, y se observan las curvaturas y desviaciones. $n el e&amen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su cabe%a #acia adelante, la e&tienda #acia atrs, la flecte #acia un lado y el otro, la gire tratando de tocarse los #ombros con la pera. $n la columna lumbar se ve la fle&i!n para lo cual se le pide al paciente agac#arse #acia adelante, manteniendo las rodilla e&tendidas. Lo normal es que la curvatura de la regi!n lumbar se aplane. Luego se observan otros movimientos solicitndole al paciente que ponga sus manos detrs de su cabe%a y se #ipere&tienda, luego que se flecte #acia un lado y despus #acia el otro. Para observar la capacidad de rotaci!n de la columna, conviene que el e&aminador coloque sus manos a nivel de las caderas o crestas ilacas de modo de evitar que el giro ocurra a nivel de las e&tremidades inferiores. 3e pueden palpar o percutir puntos dolorosos para locali%ar mejor alguna afecci!n. (uando e&iste dolor es frecuente encontrar una contractura muscular paravertebral. $n ocasiones se encuentra una lumboci!tica en la que un dolor lumbar (lumbago se irradia por una de las e&tremidades inferiores siguiendo la distribuci!n de una ra% nerviosa, #abitualmente L> o 39 (dolor radicular . La causa ms frecuente es una #ernia del disco intervertebral entre L<=L> o L>=39 que llega a comprimir la ra%. $stando el paciente acostado sobre la camilla en dec,bito dorsal, se le levanta la e&tremidad comprometida, mantenindola estirada, y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico (signo de LasCgue ; esto se e&acerba si estando la e&tremidad levantada se agrega una dorsifle&i!n del pie. $sto contrasta con el #ec#o que al levantar la e&tremidad teniendo la rodilla flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la ra% nerviosa. Los reflejos rotulianos y aquilianos podran comprometerse seg,n las races afectadas.

$efiniciones incorporadas al glosario de trminos% abducci!n, aducci!n, #emartrosis, #idrartrosis, valgo, varo.

el examen fsico segmentario% Examen :ascular &erifrico

"+1etivos: 9. +prender a e&aminar las manifestaciones de la circulaci!n arterial y venosa en las e&tremidades. Conceptos de anatoma y fisiologa. $n los captulos anteriores se vieron el e&amen de los pulsos arteriales y el pulso venoso. Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las e&tremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. 3e distinguen las venas profundas y las venas superficiales. $l E0S del retorno venoso se efect,a por las venas profundas. $ntre las venas superficiales se distinguen (9 la safena mayor, que se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo medial y sigue subiendo #asta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo; y (B la safena menor que se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del #ueco poplteo. $ntre la safena larga y la corta e&isten anastomosis venosas y entre el sistema superficial y el profundo e&isten comunicaciones a travs de venas perforantes o comunicantes. 4anto las profundas, las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre (9 en el sentido de retornar #acia el cora%!n, y (B desde las venas superficiales #acia las profundas. $l retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la acci!n de los m,sculos al contraerse, como ocurre al caminar o correr. (uando las vlvulas fallan por dilataci!n de las venas o alteraci!n de su estructura, como ocurre cuando #a #abido flebitis, la presi!n #idrosttica de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona est de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las vlvulas (que estn incompetentes . $ste aumento de la presi!n #idrosttica favorece la salida de lquido y la formaci!n de edema. La presi!n se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de (9 venas comunicantes o perforantes con vlvulas incompetentes, o (B por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo. $sto favorece el desarrollo de v!rices y con el tiempo se generan alteraciones tr!ficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentaci!n, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis , y la formaci!n de ,lceras varicosas de difcil cicatri%aci!n.

(onviene #acer alguna menci!n del sistema linftico que es una e&tensa red vascular que contribuye a drenar lquido, llamado linfa, desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulaci!n venosa. $sta red comien%a con peque8os capilares linfticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre #asta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. + lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfticos que cumplen una importante funci!n inmunol!gica. $n la secci!n del e&amen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a e&aminarse, aunque e&isten muc#os ms en ubicaciones profundas. $ntre el sistema arterial y el venoso se forman e&tensas redes de capilares en donde se intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. (onviene tener presente que (9 la presi!n #idrosttica intravascular tiene una importante participaci!n en la salida de agua desde el intravascular al e&travascular, y (B que la presi!n onc!tica, determinada fundamentalmente por los niveles de alb,mina en la sangre, contribuye a la entrada del lquido. 4ambin pueden influir cambios en la permeabilidad de los capilares (p.ej., edemas de causa anafilctica . 3i la presi!n #idrosttica est aumentada, o la presi!n onc!tica est disminuida, se favorece la formaci!n de un edema blando. $ste se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presi!n con un dedo se produce una depresi!n en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fvea . 3i el problema es un menor drenaje linftico, el edema es ms duro (p.ej., despus de una mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la a&ila, el bra%o puede aumentar de volumen por un infiltrado duro . Examen Fsico.

Sistema arterial.
Ha se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en donde se palpan. (uando e&isten lesiones estenosantes de tipo ateroescler!tico los pulsos se sienten dbiles en los sectores comprometidos o no se palpan. (uando e&isten lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efect,a una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las e&tremidades superiores o en las inferiores. 3i es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo. $n una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y fro, se genera dolor. 3eg,n el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias . $n la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones tr!ficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, u8as gruesas . Pueden #aber ,lceras en las %onas ms isqumicas o desarrollarse una

gangrena seca de alg,n ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una momificaci!n . 4ambin se presenta claudicaci!n intermitente. (uando el paciente est acostado y se le levantan las piernas (unos @0F , los pies se ponen plidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie , se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. $stos cambios pueden no ser confiables si e&iste aumento de la circulaci!n colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular. 5tras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son (9 las vasculitis, por compromiso de peque8os vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc. ; (B fen!menos emb!licos (por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mi&omas, trombos auriculares, etc. ; (1 tromboangetis obliterante o enfermedad de Cuerger.

Sistema 8enoso%
$ntre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna y la corta (menor o e&terna . Las mujeres son ms proclives a presentarlas. $n las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamas flebitis, por causas traumticas, infecciosas o qumicas. $n las e&tremidades superiores son frecuentes por el uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracteri%an por presentar eritema en la %ona inflamada, dolor, y se palpa un cord!n correspondiente a la vena inflamada. $n el interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de una embola es bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (por ejemplo, cuando est cerca del cayado de la safena larga . $n las venas profundas tambin se producen flebitis. $n estos casos el riesgo de una embola pulmonar es mayor, y desgraciadamente no siempre los signos clnicos son evidentes. $n una tromboflebitis de una e&tremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual ser ms e&tenso mientras ms arriba llegue el compromiso tromb!tico. $l paciente puede sentir dolor locali%ado en la pantorrilla, la cual adems se nota como si estuviera infiltrada y, por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, ste est reducido. 3i se flecta el pie #acia dorsal y se estira el tend!n aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de 3oman . $n la superficie de la pierna se ve aumento de la circulaci!n colateral, ya que la sangre se desva de las venas profundas que estn con cogulos, #acia las superficiales. $n cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan vrices. (on el transcurso del tiempo y en la medida que la #ipertensi!n venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios tr!ficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. $ntre estos cambios destacan una mayor pigmentaci!n, la piel se nota frgil y puede aparecer una ,lcera, especialmente #acia el lado medial. $n esta %ona se producen con frecuencia dermatitis #ipostsicas. $l conjunto de estas manifestaciones se conoce como sndrome posflebtico.

5tras ,lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son (9 las que se pueden ver en algunos pacientes #ipertensos y que se caracteri%an porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara e&terna o posterior; (B en pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor sensibilidad en los pies, y desarrollan ,lceras de difcil cicatri%aci!n y que frecuentemente se infectan; (1 ,lceras de dec,bito en enfermos que no se puede mover por s solos. Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales ya que es frecuente que el paciente tenga una neuropata sensitiva y fen!menos isqumicos que pueden facilidad el desarrollo de ,lceras, o la complicaci!n ms temida, que es la gangrena #,meda (combinaci!n de isquemia e infecci!n polimicrobiana . 3e les recomienda no caminar descal%os, usar %apatos blandos y #olgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente.

$efiniciones incorporadas al glosario de trminos% celulitis, edema, flebitis, gangrena, vrices, vasculitis

$el examen fsico segmentario% Examen neurolgico

"+1etivos: 9. +prender a efectuar el e&amen neurol!gico.

Conceptos de anatoma # fisiologa.

$n esta secci!n se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan directamente con el e&amen neurol!gico. Para ms detalles se recomienda revisar te&tos de anatoma y fisiologa. $l sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal. $l sistema nervioso perifrico consta de los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a los nervios perifricos . Sistema nervioso central. $l encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo. Los #emisferios cerebrales estn divididos en los l!bulos frontales, parietales, temporales y occipitales. Las clulas ms importantes son las neuronas. $stas tienen un cuerpo celular y axones que son fibras que conducen impulsos y conectan distintos sectores.

La agrupaci!n de los cuerpos neuronales forman la materia gris que se locali%a especialmente en la corte%a del cerebro y el cerebelo, los ganglios basales, el t!lamo y el hipot!lamo (estos dos ,ltimos forman parte del diencfalo . La materia blanca est formada por los a&ones neuronales que estn cubiertos por mielina que da el color blanco y permite que el impulso viaje ms rpido. Por la c!psula interna pasan fibras mielini%adas procedentes de distintas regiones de la corte%a cerebral en direcci!n al troncoencfalo, el cual est formado por el mesencfalo, la protuberancia y el bulbo raqudeo. $n el l!bulo frontal est la corte%a motora que controla los movimientos voluntarios y la formaci!n de palabras (!rea de Broca . $n el l!bulo parietal se registran los datos sensoriales: interpretaci!n de sensaciones tctiles (dolor, tacto, presi!n, temperatura, discriminaci!n entre dos puntos . $n el l!bulo temporal se interpretan los sonidos y la comprensi!n del lenguaje #ablado y escrito (!rea de Dernic?e . $l l!bulo occipital es el centro principal de la visi!n y cada #emisferio recibe informaci!n de la mitad temporal de la retina del ojo ipsilateral y de la mitad nasal de la retina del ojo contralateral (la decusaci!n de las fibras ocurre a nivel del quiasma !ptico . 4anto en el l!bulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central (de -olando se dispone el um*nculo motor y el sensorial respectivamente. $n ellos se representa la figura #umana en una forma invertida, quedando las piernas #asta las rodillas, en el lado del surco inter#emisfrico y el resto del cuerpo en la superficie cortical, #acia la cisura lateral (de 3ilvio . La memoria, especialmente la de corto pla%o y la capacidad para almacenar y recuperar informaci!n depende del sistema lmbico. $l cerebelo est formado por dos l!bulos interconectados por el vermis. 4iene una funci!n importante en el tono muscular, la coordinaci!n de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio. $l encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamaci!n de ellas lleva a una meningitis. $l lquido cefaloraqudeo (L(- fluye desde los ventrculos laterales en el interior del cerebro, #acia el tercer y cuarto ventrculo y luego sale al espacio subaracnodeo, en d!nde se reabsorbe. (ualquier dificultad que se presente en el fluir del L(- puede llevar a una #idrocefalia (dilataci!n de los ventrculos . $l encfalo se encuentra contenido en una estructura !sea rgida como es el crneo. "na hipertensin endocraneana se puede producir por tumores, sangramientos, edema o #idrocefalia obstructiva. La mdula espinal es una formaci!n cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal , lumbar, sacra y co&gea. 3u e&tremo inferior llega #asta las vrtebras L9=LB desde d!nde se contin,an las races lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo . Los n,cleos de

materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula espinal distribuidos en forma de una letra /2/ o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores. +lrededor de esta formaci!n se disponen los tractos de fibras nerviosas que conectan el encfalo con el sistema nervioso perifrico. El sistema nervioso perifrico. Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:

=ervio =7 crane Funcin ano

5lfatorio 5ptico 5culomotor 5lfato Jisi!n (onstricci!n pupilar, apertura de los ojos y la mayora de los movimientos e&traoculares :irada #acia abajo en direcci!n nasal )esviaci!n lateral de los ojos 4otor: m,sculos temporales y maseteros (masticaci!n y movimientos laterales de la mandbula Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica, ma&ilar y mandibular J'' *acial 4otor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales Sensorial: sensibilidad gustativa de los BK1 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido J''' +uditivo +udici!n (rama coclear y equilibrio (rama vestibular

' '' '''

'J J' J

4roclear +bducente 4rigmino

'M

Alosofarngeo

4otor: faringe Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido , sensibilidad de la faringe, de la porci!n posterior del tmpano y del conducto auditivo e&terno

Jago

4otor: velo del paladar, faringe y laringe Sensorial: faringe y laringe

M'

+ccesorio espinal 2ipogloso

4otor: m,sculo esternocleidomastodeo y porci!n superior del m,sculo trapecio. 4otor: lengua

M''

Los nervios perifricos: de la mdula espinal salen treinta y un pares de nervios: D cervicales, 9B dorsales, > lumbares, > sacros y 9 co&geo. (ada nervio tiene una ra% anterior (ventral que lleva las fibras motoras y una ra% posterior (dorsal que lleva las fibras sensitivas. Las races anteriores y posteriores se fusionan para formar nervios espinales cortos (de menos de > mm los que a su ve% se unen a otros similares para formar los nervios perifricos. Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas, m,sculos, tendones o vsceras. $ntran por las races posteriores y #acen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias que llevan los impulsos en direcci!n al cerebro. +lgunos impulsos #acen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a reflejos espinales como son los reflejos tendneos. Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corte%a cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la mdula espinal #acen sinapsis con neuronas motoras inferiores. Los a&ones de estas neuronas salen por las races anteriores de la mdula, se integran a nervios perifricos y llegan a la uni!n neuromuscular (placa motora . +l llegar el impulso nervioso a este sitio, se estimula el m,sculo.

0efle1os espinales. Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple involucran una fibra aferente (sensorial y una eferente (motora , con una sinapsis entre ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tend!n del m,sculo (que previamente se

#a estirado un poco , y se genera un impulso sensorial aferente que #ace sinapsis con neuronas motoras que inervan el mismo m,sculo y que se ubican en el asta anterior de la mdula espinal. $l impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y al llegar a la uni!n neuromuscular se estimula el m,sculo. $stos reflejos se locali%an en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del bceps en el bra%o: (>=(@; reflejo rotuliano: LB=L< . 5tros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan estimulando la piel. Las vas motoras. 3e distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las astas anteriores: tractos corticoespinales, sistema e&trapiramidal y sistema cerebelar.

%ractos corticoespinales (piramidales . Los movimientos voluntarios se generan en la corte%a motora del cerebro. Las fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan #asta la regi!n ms baja del bulbo raqudeo en donde la mayora de las fibras cru%an #acia el lado contralateral y contin,an #acia abajo por los tractos corticoespinales laterales #asta #acer sinapsis con clulas del asta anterior o con neuronas intermedias. Aracias a los impulsos que viajan por estas vas se generan los movimientos voluntarios, incluyendo aquellos ms complejos, delicados, y que implican destre%a. $sto se logra estimulando determinados grupos musculares e in#ibiendo a otros. 4ambin e&isten impulsos que in#iben el tono muscular, que es una tensi!n leve que se mantiene sobre los m,sculos normales, incluso cuando estn relajados (es importante tener esto presenta ya que cuando se da8an las vas piramidales aparece #ipertona despus de un tiempo . Las fibras de la corte%a motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos corticobulbares (o corticonucleares . ,l sistema extrapiramidal. $ste es un sistema muy complejo que incluye vas motoras entre la corte%a cerebral, los ganglios basales, el troncoencfalo y la mdula espinal, y que act,a separado de los tractos corticoespinales. +yuda a mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos como caminar. ,l sistema cerebeloso. $l cerebelo recibe informaci!n sensorial y motora y coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura.

$stas tres vas motoras superiores afectan los movimientos s!lo a travs de las neuronas motoras inferiores, la llamada /va final com,n/. (ualquier movimiento, ya sea que se inicie voluntariamente en la corte%a, /automticamente/ en ganglios basales, en forma refleja en receptores sensoriales, deben ,ltimamente traducirse en acci!n por la va de las clulas de las astas anteriores. (uando se da8a un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por debajo del nivel de la injuria. "na e&tremidad afectada se debilita o se parali%a, y movimientos

complicados o delicados se efect,an en forma deficiente. $l tono muscular aumenta y los reflejos tendneos profundos se e&ageran. 3i el tracto se da8a por debajo de la decusaci!n en el bulbo raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del cuerpo (ipsilateral . 3i el da8o ocurre por arriba de la decusaci!n, el dficit motor ocurre en el lado opuesto (contralateral . 3i la lesi!n es en el troncoencfalo y afecta tractos corticoespinales y n,cleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer una par!lisis alterna (p.ej.: parlisis facial ipsilateral y #emipleja contralateral . $l da8o de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis ipsilateral, pero en estos casos el tono muscular y los reflejos estn disminuidos. +dems se produce atrofia muscular y pueden aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de peque8os grupos de fibras musculares . Las enfermedades del sistema e&trapiramidal y del cerebelo no producen parlisis, pero son invalidantes. $l da8o al sistema e&trapiramidal (especficamente los ganglios basales produce cambios en el tono muscular (#abitualmente aumentndolo , alteraciones de la posici!n y la marc#a, un enlentecimiento o falta de movimientos espontneos y automticos (bradiquinesia o bradicinesia , y diversos movimientos involuntarios. $l da8o del cerebelo altera la coordinaci!n, la marc#a, el equilibrio y disminuye el tono muscular. Las vas sensoriales. Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio, pero tambin participan en las sensaciones conscientes. "n complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos e&ternos, la posici!n del cuerpo, procesos internos como la presi!n arterial. *ibras sensitivas registran sensaciones como dolor, temperatura, posici!n, tacto. Jiajan por los nervios perifricos y entran a la mdula espinal por las races posteriores. Los impulsos llegan a la corte%a sensorial del cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las columnas posteriores. Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y #acen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos a&ones cru%an al lado opuesto y suben por los tractos espinotal!micos. Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posteriores de la mdula y suben #asta el bulbo raqudeo en d!nde #acen una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos a&ones cru%an #acia el lado opuesto y se dirigen al tlamo. Las fibras nerviosas que llevan la sensaci!n de tacto superficial toman una de dos vas. +lgunas fibras conducen tacto fino (que permite locali%ar y discriminar en forma precisa . $stas fibras viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan la sensaci!n de posici!n y vibraci!n. "n segundo grupo de fibras transmiten el tacto grueso (que permite sentir el estmulo tctil pero sin una locali%aci!n e&acta . $stas fibras #acen

sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos a&ones cru%an al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos #asta el tlamo. (omo los impulsos tctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados de la mdula espinal, la sensaci!n tctil a menudo se preserva a pesar de un da8o parcial de la mdula. + nivel del t!lamo el carcter general de la sensaci!n se percibe (p.ej.: dolor, fro, algo agradable o desagradable , pero no se logra una distinci!n fina. Para una percepci!n completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis en el tlamo #asta la corte'a cerebral en el cerebro. $n este sitio se efect,a la locali%aci!n y discriminaci!n fina. Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de prdida de la sensibilidad. "na lesi!n en la corte%a sensorial puede no alterar la percepci!n del dolor, el tacto y las posiciones, pero impide la discriminaci!n fina (por ejemplo no puede identificar un objeto usando el tacto solamente . "n da8o en las columnas posteriores produce una prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. "na lesi!n transversal y completa de la mdula espinal lleva a la prdida de todas las sensaciones desde el cuello, o la cintura, #acia abajo, junto con parlisis en las e&tremidades. Los derm!tomos son bandas de piel que son inervadas por la ra% sensitiva de un determinado nervio espinal. $&isten mapas que dibujan los distintos dermtomos del cuerpo y permiten ubicar las lesiones. +lgunos dermtomos que conviene recordar son:

pe%ones )< ombligo )90 regiones inguinales L9

5tros dermtomos: ,n manos: pulgar e ndice anular y me8ique ,n piernas: (@ rodilla (D ortejos 9, B y 1 ortejos <, > y tal!n L1 L> 39

El examen neurolgico.
.ntroduccin. $n esta secci!n se revisa el e&amen neurol!gico en trminos generales, sin pretender cubrir todas las alternativas que podra efectuar un neur!logo en situaciones especficas.

Por ser el e&amen neurol!gico una parte ms del e&amen fsico, es normal que se integre al procedimiento global. $s as como la investigaci!n del e&amen mental y del lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente se desee profundi%ar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden e&aminar mientras se e&amina la cabe%a y el cuello, y el e&amen neurol!gico de las e&tremidades se efect,a concomitantemente con el de los pulsos perifricos y el sistema musculoesqueltico. )e todas maneras, al momento de efectuar especficamente el e&amen neurol!gico y describirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden. ,squema general: $l e&amen neurol!gico se divide en las siguientes partes: '. ''. '''. 'J. J. Conciencia y examen mental. =ervios craneanos. El sistema motor. El sistema sensorial. Signos de irritacin menngea.

I. Conciencia y Examen 4ental. -ecomendamos revisar el captulo sobre /(onciencia y $&amen :ental/ que se presenta en el $&amen *sico Aeneral. II. =ervios craneales. "n esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuaci!n (se recomienda complementar con lo dic#o en la secci!n sobre anatoma y fisiologa : =7 ' '' '', ''' Funciones 5lfato +gude%a visual, campos visuales y fondo de ojo -eflejos pupilares

''', 'J, J' :ovimientos e&traoculares J J'' -eflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la mandbula :ovimientos de la cara

J''' 'M, M

+udici!n )egluci!n, elevaci!n del velo del paladar y reflejo farngeo

J, J'', M, Jo% y lenguaje M'' M''

'nspecci!n de la lengua "rimer nervio craneano u olfativo 6. par7+ 2abitualmente no se e&plora y s!lo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. 3e le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero #ay que asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. 3e le tapa una fosa nasal y por la otra se apro&iman productos que tengan un olor caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jab!n, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capa% de sentir e identificar el aroma. La prdida del olfato se llama anosmia. Puede deberse a muc#as causas: congesti!n nasal, traumatismo del crneo que compromete la lmina cribosa, el fumar y el uso de cocana. +l disminuir el olfato, tambin se siente menos el sabor de los alimentos.

2egundo nervio craneano o nervio ptico 6.. par7+ $n relaci!n a este nervio se e&plora: (a +gude%a visual; (b (ampo visual; (c *ondo de ojo. $stos aspectos ya #an sido presentado en la secci!n de los ojos en el $&amen de la (abe%a.

%ercer nervio craneano u oculomotor 6... par7+ Cuarto nervio craneano) troclear o pattico 6.@ par7+ 2exto nervio craneano o abducente 6@. par7+ 3on los responsables de los movimientos de los ojos. -evise el e&amen de los ojos en el captulo $&amen de la (abe%a. "na ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal, en el sndrome de 2orner y en la miastenia gravis. "na peque8a diferencia en la apertura de los prpados puede ser normal.

9uinto nervio craneano o nervio trigmino 6@ par7+ 'nerva la sensibilidad de la cara. $st formado por las ramas oftlmicas, ma&ilar superior y ma&ilar inferior. 3e investiga la sensaci!n al dolor con un

objeto pun%ante, el tacto superficial con una t!rula de algod!n o un dedo, y la sensacin trmica con tubos que contengan agua fra y caliente. Para buscar el refle&o corneal se debe aplicar el estmulo sobre la c!rnea y no sobre la esclera. )epende de la rama oftlmica del nervio trigmino (va sensorial y del nervio facial (va motora . La respuesta normal es una contracci!n refleja del orbicular del prpado del mismo lado y del contralateral (refle&o consensual . +seg,rese que el paciente no est usando lentes de contacto. $l componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los maseteros, pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula #acia los lados contra resistencia.

2ptimo nervio craneano o facial 6@.. par7+ $s responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los BK1 anteriores de la mitad de la lengua. 'nerva las musculatura de la frente, el orbicular de los prpados y la musculatura peribucal. (uando se e&plora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuer%a y que muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo. )ebe recordarse que el m,sculo elevador del prpado es inervado por el tercer par y que cuando est afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. (uando el afectado es el sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear. (uando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo (par!lisis facial perifrica todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desva #acia el lado sano . $sta situaci!n debe diferenciarse de aquella en la que el problema es una lesi!n enceflica que afecta la va entre la corte%a cerebral y el n,cleo del sptimo par en la protuberancia, dando origen a una par!lisis facial central (por la ubicaci!n de la lesi!n, #abitualmente se acompa8a de una parlisis de la e&tremidad superior e inferior . $n estos casos se compromete s!lo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpados recibe inervaci!n de ambos l!bulos frontales. )e este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desva #acia el lado sano.

1ctavo nervio craneano o nervio auditivo 6@... par7+ 4iene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audici!n y la segunda en el equilibrio.

Para evaluar la audici!n se recomienda ver la secci!n de odo en el $&amen de la (abe%a en la que se presenta la prueba de Xeber y de -inne que permite diferencia una hipoacusia de conduccin o transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural. "n %umbido permanente que escuc#an algunas personas (tinitus puede deberse a una lesi!n del odo mismo o la rama coclear del J''' par. $l equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, la sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la mdula espinal y la visi!n. (uando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad, vrtigo y nistagmo. $l paciente tiende a caer #acia el lado afectado. La alteraci!n del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas (marcha en %andem . 5tra forma de e&plorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. 3i tiende a caer, se considera que tiene un signo de -omberg positivo (el e&aminador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre . Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores. $l vrtigo es una ilusi!n de movimiento, generalmente rotatorio, que produce muc#o malestar, y que puede acompa8arse de nuseas y v!mitos. $l paciente nota que todo gira a su alrededor. 3e diferencia del mareo que es una sensaci!n ms inespecfica y que los pacientes describen como /sensaci!n de inestabilidad/, /andar en el aire/, /no sentir el piso firme/, etc., y que se presenta en distintas circunstancias. Nunto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una oscilaci!n rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con un despla%amiento lento #acia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un despla%amiento rpido de retorno, en base al cual se define la direcci!n del nistagmo. La direcci!n de esta oscilaci!n puede ser en el sentido #ori%ontal, vertical, rotatorio o mi&to. $n una lesi!n vestibular perifrica, por ejemplo, el nistagmo tiende a ser #ori%ontal, con su fase rpida #acia el lado contrario de la lesi!n y el paciente tiende a caer #acia el lado de la lesi!n.

#oveno nervio craneano o glosofarngeo 6.E par7+ $s responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.

<cimo nervio craneano o nervio vago 6E par7+ Participa en muc#as funciones, especialmente llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos !rganos: cora%!n, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc. "na falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia y por parlisis del velo del paladar se favorece la regurgitaci!n de lquidos por la nari%. 3i se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce vo% bitonal o disfona. 2abitualmente se e&amina el noveno y el dcimo par en conjunto. 3e le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. $s posible que sea necesario usar un bajalenguas. 3e le pide que diga /a#/ y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. 3i e&iste debilidad de un lado, al elevarse el otro, la ,vula se tiende a desviar #acia el lado sano. 4ambin es posible investigar el reflejo farngeo estimulando la pared posterior de la faringe.

ndcimo nervio craneano o espinal accesorio 6E. par7+ $ste nervio inerva el m,sculo esternocleidomastodeo y permite que la cabe%a gire #acia el lado opuesto. 4ambin inerva la parte alta del m,sculo trapecio y permite la elevaci!n de los #ombros. $stos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. 3e le solicita al paciente que gire su cabe%a #acia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus #ombros, tambin contra resistencia. $n ambos casos se eval,an y comparan las fuer%as de uno y otro lado.

<uodcimo nervio craneano o nervio hipogloso 6E.. par7+ Participa en la protrusi!n de la lengua. (uando ocurre una parlisis de este nervio, la lengua sale de la boca desvindose #acia el mismo lado de la lesi!n; esto se debe a las inserciones que presenta el m,sculo en su base. )espus de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la #emilengua afectada. 3i se investiga la fuer%a que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al e&istir un dficit del nervio se siente una mayor fuer%a en el lado comprometido (por la misma ra%!n que la lengua protruye desviada #acia el lado enfermo .

III. El sistema motor. Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuer%as, el tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinaci!n y la presencia de movimientos involuntarios.

3i se encuentran alteraciones conviene identificar los m,sculos y nervios involucrados, y si el origen del defecto es central o perifrico. Fuer!a muscular. 3e e&aminan distintos grupos musculares siguiendo un orden. 3e le pide al paciente que efect,e determinados movimientos mientras se le opone resistencia. 4ambin, que mantenga una posici!n contra la fuer%a de gravedad o mientras se le aplica una fuer%a e&terna. +lgunos de los movimientos y fuer%as que se e&aminan son los siguientes:

fle&i!n del codo ((>, (@ m,sculo bceps braquial . e&tensi!n del codo ((@, (?, (D m,sculo trceps . pre#ensi!n de manos ((?, (D, )9 : el paciente debe apretar los dedos ndice y medio del e&aminador teniendo las manos cru%adas. abducci!n de los dedos ((D, )9 m,sculos inter!seos : el paciente mantiene sus manos con la palma #acia abajo y los dedos e&tendidos y separados; se ejerce una presi!n e&terna tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir. oposici!n del pulgar ((D, )9 nervio mediano : el paciente debe mover el dedo pulgar en direcci!n del me8ique y se le opone resistencia . fle&i!n de la cadera (LB, L1, L< m,sculo ileopsoas . e&tensi!n de la cadera (39 m,sculo gl,teo mayor . aducci!n de las caderas (LB, L1, L< m,sculos aductores : las manos del e&aminador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente. abducci!n de las caderas (L<, L>, 39 m,sculos gl,teos mediano y menor : se le solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia. fle&i!n de la rodilla (L<, L>, 39, 3B gastronemios . e&tensi!n de la rodilla (LB, L1, L< cudriceps . fle&i!n dorsal del pie (principalmente L<, L> . 3e puede investigar parndose en los talones. fle&i!n plantar del pie (principalmente 39 . 3e puede investigar parndose en la punta de los pies.

"na debilidad simtrica de la musculatura pro&imal sugiere una miopata (alteraci!n de los m,sculos y una debilidad simtrica distal sugiere una polineuropata (alteraci!n de nervios perifricos . 3i un m,sculo est dbil y no es capa% de superar la resistencia e&terna que se le opone, se ve si puede vencer o compensar la fuer%a de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas e&tremidades superiores (estando en la cama, en ngulo de <>F y sentado o de pie, en E0F , con la palma de las manos #acia arriba y con los ojos cerrados; se observa si uno o ambos bra%os tienden a caer. Lo mismo puede #acerse en las e&tremidades inferiores estando el paciente en dec,bito dorsal y pidindole que levante las dos piernas (no todas las personas lo puede #acer .

3i el paciente no es capa% de mover el segmento e&aminado, se debe observar si por lo menos e&iste una contracci!n muscular dbil. 3e llama paresia a la disminuci!n de fuer%as; la falta completa de ellas se llama parlisis o ple&a. 3i se compromete una e&tremidad, monoparesia o monople&a. 3i se afecta la e&tremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemiple&a. 3i se comprometen ambas e&tremidades inferiores, paraparesia o paraple&a; si son las cuatro e&tremidades, cuadriparesia o cuadriple&a. La #emipleja puede ser armnica, si el compromiso pljico es igual en ambas e&tremidades, o disarmnica, si en una e&tremidad es ms acentuado que en la otra. "na e&tremidad parali%ada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene algo de fuer%a. 3i se levantan ambos bra%os o se flectan ambas rodillas en un paciente que est en dec,bito dorsal, y se sueltan, la e&tremidad partica o parali%ada tiene a caer primero, como /peso muerto/. La fuer%a muscular se puede e&presar seg,n la siguiente escala: 0 9 no se detectan contracciones musculares. se detecta una contracci!n muy dbil. se produce movimiento en posiciones en que la fuer%a de gravedad no influye (p.ej.: fle&i!n de la mu8eca cuando el bra%o est #ori%ontal y la mano en posici!n intermedia entre pronaci!n y supinaci!n . movimiento activo que es capa% de vencer la fuer%a de la gravedad. movimiento activo que vence la fuer%a de la gravedad y algo de resistencia e&terna. movimiento activo que vence o resiste una fuer%a e&terna sin evidencia de fatiga (esta es la condici!n normal .

1 < >

"na situaci!n especial se produce en la miastenia gravis que afecta la uni!n neuromuscular y que se caracteri%a por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pesta8ee en forma repetida, el prpado superior va cayendo y cuesta, cada ve% ms, abrir los ojos . 6ono muscular. 3e e&plora la resistencia muscular ofrecida al despla%amiento articular. Aeneralmente se busca en los codos, mu8ecas, rodillas y tobillos, #aciendo movimientos de fle&o=e&tensi!n.

$n condiciones normales, los m,sculos del segmento que se e&amina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensi!n o resistencia al movimiento pasivo. (on la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. $s muy importante que el paciente sea capa% de relajar los m,sculos del segmento que se est e&aminando. "na resistencia disminuida corresponde a una hipotona. 3e observa en lesiones del cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una lesi!n medular. +l sacudir un bra%o o una pierna #ipot!nica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones normales. "n aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. $&isten varios tipo de aumento del tono muscular:

-igide' esp!stica o >en nava&a>: se caracteri%a por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. $s propio de lesiones de la va piramidal. -igide' pl!stica (o /en tubo de plomo/ : el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de ParLinson . -igide' en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como peque8as sacudidas sucesivas, como si la articulaci!n estuviera reempla%ada por una rueda dentada (p.ej.: tambin se puede encontrar en la enfermedad de ParLinson .

0efle1os tendneos profundos. Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. $l estmulo se aplica con un martillos de reflejos. La e&tremidad se pone en una posici!n en la cual el m,sculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de observar. $l golpe debe aplicarse sobre el tend!n en forma precisa y con la suficiente energa para obtener una contracci!n. $l e&aminador se fijar en la velocidad e intensidad de la contracci!n muscular, en la relaci!n entre la fuer%a del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. 4ambin conviene fijarse en la velocidad de relajaci!n del m,sculo despus de #aberse contrado. 3iempre se debe comparar un lado con el otro. La intensidad de los reflejos se puede e&presar seg,n la siguiente escala: 0 R RR .o #ay respuesta -espuesta dbil -espuesta normal.

RRR 2iperrefle&ia RRRR 2iperrefle&ia y clonus +l e&istir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo y que el rea refle&!gena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo . Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran :

refle&o bicipital ((>, (@ : el bra%o del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. $l e&aminador apoya su dedo pulgar (o ndice sobre el tend!n del bceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al tend!n del bceps. refle&o tricipital ((@, (? : se flecta el bra%o del paciente en el codo y se tracciona el bra%o ligeramente #acia el pec#o. 3e golpea el tend!n por encima del codo. 3e observa la contracci!n muscular y la e&tensi!n del codo. refle&o braquioradial o supinador ((>, (@ : el antebra%o debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tend!n se aplica unos 1 a > cm por encima de la mu8eca. 3e observa la fle&i!n y supinaci!n del antebra%o. refle&o rotuliano (LB, L1, L< : el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si est en dec,bito, el e&aminador toma las piernas y las flecta un poco. $l golpe se aplica en el tend!n rotuliano. 3e observa la contracci!n del cudriceps. refle&o aquiliano (fundamentalmente 39 : estando el paciente en dec,bito dorsal, la e&tremidad se gira en rotaci!n e&terna, la rodilla se flecta, y el pie se #ipere&tiende un poco para estirar los m,sculos gastronemios. $l golpe se aplica sobre el tend!n de +quiles. 3e observa la contracci!n muscular y la fle&i!n plantar del pie. $n #ipotiroidismo se observa una relajaci!n lenta del m,sculo. "na forma de observar mejor esta etapa de relajaci!n es sacando el reflejo con el paciente #incado al borde de la camilla, mientras el e&aminador le flecta el pie #acia dorsal.

"tros refle1os.

cut!neos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se estimula en la piel. 3obre el ombligo corresponde a los dermtomos )D a )90 y bajo el ombligo, )90 a )9B. $l estmulo se aplica con un objeto romo desde el borde lateral #acia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los m,sculos abdominales se contraigan. $stos reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando e&iste una lesi!n de la va piramidal se comprometen. $n personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores, pierden significado. refle&o plantar (L>, 39 : el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desde el tal!n #acia arriba, tomando una curva #acia medial a nivel de la cabe%a de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. (uando e&iste una lesi!n de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsifle&i!n del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separaci!n

como abanico. $sta alteraci!n se conoce como signo de Babins?i. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como into&icaci!n medicamentosa o por alco#ol, o despus de una convulsi!n epilptica. clonus: se presenta en estados de #iperrefle&ia e&agerada por lesi!n de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del m,sculo y luego se sostiene la tracci!n. $l clonus consiste en contracciones sucesivas como una oscilaci!n muscular. 3e encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.

Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal. (uando ocurre una lesi!n de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corte%a cerebral o de la cpsula interna , se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes seg,n la etapa de evoluci!n y la altura de la lesi!n. 3i la lesi!n es brusca, como ocurre en oclusiones vasculares, puede ocurrir una #emipleja contralateral que al principio ser #ipot!nica e #iporeflctica. Posteriormente evolucionar #acia la #ipertona (/en navaja/ y la #iperrefle&ia, incluyendo el signo de CabinsLi y la presencia de clonus. 3i la lesi!n es predominantemente de la corte%a, la #emipleja ser disarm!nica, pero si la lesi!n es en la cpsula interna, la #emipleja ser arm!nica. $n la cara se observarn los signos de una parlisis facial central: el movimiento de los m,sculos de la frente y los orbiculares se conservan (o se afectan poco , pero #acia abajo #ay parlisis y desviaci!n de la comisura bucal #acia el lado sano. 4ambin en un comien%o se puede observar una desviaci!n conjugada de la mirada #acia el lado de la lesi!n por el efecto predominante del #emisferio sano (/los ojos miran #acia la lesi!n del cerebro/ o /evitan mirar la #emipleja/ . + veces, la cabe%a tambin se desva en forma similar. )esde un principio se afectan los reflejos abdominales. Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiple&as alternas, en las que se producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y dficit motor de las e&tremidades del #emicuerpo contralateral. -especto al dficit de nervios craneanos, si la lesi!n es en el mesencfalo, se puede ver una parlisis del tercer par (con lo que el ojo se ve desviado #acia el lado e&terno ; si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado #acia medial y parlisis facial de tipo perifrico ; si es en el bulbo raqudeo se puede comprometer el #ipogloso (la lengua se desva #acia el lado de la lesi!n . (uando la lesi!n es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y, dependiendo de la altura de la lesi!n, se presenta una cuadripleja o una parapleja. 3i la lesi!n se instala bruscamente (p.ej.: una oclusi!n vascular , ocurre un shoc? espinal en el cual se observa parlisis #ipot!nica e #iporreflctica, junto con un nivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la sensibilidad #acia abajo . Posteriormente, al cabo de semanas o meses, y en la medida que la parlisis no se #aya recuperado, se pasa a la fase #ipert!nica e #iperreflctica. -especto a la micci!n y la defecaci!n, en un comien%o se presenta retenci!n urinaria (globo vesical por ve&iga neurognica y constipaci!n. Posteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (ve&iga autom!tica .

Coordinacin de los movimientos. La coordinaci!n de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema nervioso funcionen en forma integrada:

el sistema motor, para la fuer%a muscular. el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura. el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinaci!n de los ojos, la cabe%a y los movimientos del cuerpo. el sistema sensorial, para captar las posiciones. $ntre las pruebas que se efect,an para evaluar estas reas, destacan las siguientes. "rueba ndice-nari' y taln-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo ndice de una mano toque en forma alternada el dedo ndice de una mano del e&aminador y su propia nari%. (on las piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el tal!n de la otra pierna y luego estirarla (o desli%ar el tal!n por la regi!n pretibial de la pierna, #acia el tobillo , efectuando esto varias veces. (uando e&iste una lesi!n en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el tal!n al objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente c#ocar con l o pasar de largo. $sta alteraci!n se conoce como dismetra. La prueba se efect,a con las e&tremidades de un lado y del otro. ,fectuar movimientos alternantes r!pidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma #acia abajo y luego con la palma #acia arriba en forma sucesiva y alternada. )espus se repite con la otra mano. 5tra alternativa es mover las manos como /atornillando/ una ampolleta. La falta de coordinaci!n se llama adiadococinesia. 3e ve en lesiones del cerebelo. 1bservacin de la marcha: se observa la posici!n, el equilibrio, el movimiento de las piernas, si #ay braceo. Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marc#a %ig%agueante; pacientes con ParLinson tienen una marc#a rgica, con pasos cortos, etc.

4asas musculares. +s como se eval,an las fuer%as, el observar el volumen de las masas musculares puede ser otro elemento del e&amen fsico. *en!menos de denervaci!n, por afecci!n de nervios perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. )ebe plantearse el diagn!stico diferencial con enfermedades del m,sculo mismo (miopatas y atrofias por desuso o por desnutrici!n. &resencia de movimientos involuntarios. )iversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos atet!sicos, corea, distonas, etc. :uc#os de ellos dependen de lesiones de los n,cleos basales del cerebro.

$&isten varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la e&tremidad est pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el ParLinson . Los temblores posturales se presentan al mantener una posici!n (p.ej.: el temblor fino del #ipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar . $l temblor intencional aparece mientras se efect,a un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas . $s frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta. La atetosis es un trastorno caracteri%ado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y e&travagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como /serpientes/ , que se observan por lo com,n en lesiones del cuerpo estriado. $l corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagaci!n determinada, que #abitualmente se locali%an en la cara, lengua y parte distal de las e&tremidades (el corea de 2ydenham se acompa8a de signos de fiebre reumtica . Los tics son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pesta8ear gui8ando, muecas, encogida de #ombros, etc. . Las disquinesias (o discinesia son movimientos repetitivos, bi%arros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos, movimientos de labios, protrusi!n de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales (discinesias tardivas . Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos.

I:. Sistema sensorial. Para evaluar el sistema sensorial se e&aminan los distintos tipos de sensaciones:

)olor y temperatura (tractos espinotalmicos Posici!n y vibraci!n (columnas posteriores 4acto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores )iscriminaci!n de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de interpretaci!n sensorial de la corte%a cerebral

Para e&aminar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La informaci!n que se obtiene debe integrarse con los otros #alla%gos del e&amen como dficit motores y de los reflejos. Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto pun%ante. 3e recomienda usar agujas estriles. .o se deben usar instrumentos pun%antes que puedan servir de medio de transmisi!n de infecciones de un paciente a otro. 4ambin conviene alternar entre un objeto

pun%ante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. /nalgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. 3ipoalgesia es una disminuci!n de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. 3iperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. <isestesia es la producci!n de una sensaci!n displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como ro%ar con un algod!n. "arestesias son sensaciones espontneas en la forma de #ormigueos, adormecimiento, /agujas que pinc#an/, etc. 3i la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario e&aminar la sensibilidad trmica ya que va por las mismas vas. $n caso de duda, se e&amina con un tubo que contenga agua fra y otro con agua caliente, o un diapas!n que se calienta o enfra con agua. $l tacto superficial o fino se e&amina con una mota de algod!n o con el pulpejo de un dedo. $l paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las %onas que son estimuladas interponiendo una almo#ada. (onviene pedirle que diga cundo siente y cundo no. $l e&aminador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y la respuesta del paciente. La sensacin vibratoria se e&amina con un diapas!n de baja frecuencia, entre 9BD 2% y B>@ 2% que se aplica vibrando sobre prominencias !seas (articulaciones interfalngicas, metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, la mu8eca, el codo, etc. . 3i e&iste duda, el diapas!n se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente podra estar respondiendo en base a la presi!n que siente y no por la vibraci!n. $n neuropatas perifricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensaci!n que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alco#olismo y enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina C9B, neurosfilis . 'nvestigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la e&istencia de un nivel sensitivo. La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posici!n estn segmentos del cuerpo como los dedos o las e&tremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posici!n (previamente se le debe identificar bien qu va a corresponder /#acia arriba/ y /#acia abajo/ . La ra%!n de coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que recono%ca la nueva posici!n por los cambios de presi!n que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podra #acer a nivel de toda la mano o el pie. (uando esta sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o races. La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corte%a cerebral en sus reas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpi%, una llave, y #asta el lado de una moneda, seg,n sea /cara/ o /sello/ . (uando esta #abilidad se pierde se #abla de astereognosis (o astereognosia . La grafestesia es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados,

un n,mero que el e&aminador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. 5tra capacidad que depende de la corte%a sensorial es la discriminacin entre dos puntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una %ona de la piel, como el pulpejo de un dedo, variando la separaci!n entre los estmulos y se ve la mnima distancia que el paciente es capa% de reconocer (normalmente menos de > mm en el dedo . 5tra capacidad es reconocer dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados. Por ,ltimo, est el fen!meno de extincin seg,n el cual cuando se aplican dos estmulos en %onas correspondiente de ambos lados del cuerpo, si e&iste un dficit, el paciente reconoce el estmulo del lado que siente mejor. (uando e&iste una lesin de la corte'a sensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminaci!n entre dos puntos, falla el reconocimiento preciso de d!nde se aplic! el estmulo y se produce el fen!meno de e&tinci!n. :. Signos menngeos. (uando e&iste una irritaci!n de las meninges por una infecci!n (meningitis o un sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a esta condici!n. $llos son la rigide' de nuca, el signo de Brud'ins?i y el de Aernig. Para buscar si e&iste rigide' de nuca el paciente debe estar en dec,bito dorsal, relajado, y sin almo#ada. (onviene e&plicarle lo que se va a #acer para que se relaje bien y no est con temor. 3e toma su cabe%a por la nuca. Primero se movili%a #acia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no e&isten problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. )escartadas estas condiciones se flecta la cabe%a poniendo muc#a atenci!n en la resistencia que e&iste para lograrlo. 3e repite esto una y otra ve% #asta formarse una impresi!n. 'ndudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea de cundo e&iste una rigide% de nuca. (uando e&iste una irritaci!n menngea, la resistencia es al flectar la cabe%a y no con los movimientos laterales. $sta maniobra no se debe efectuar si e&iste el antecedente de un traumatismo de la cabe%a o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la columna cervical. Para buscar el signo de Brud'ins?i se flecta la cabe%a con un poco de mayor energa, pero sin e&agerar, y se observa si tiende a ocurrir una fle&i!n de las e&tremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. $n condiciones normales no debera ocurrir. Para buscar el signo de Aernig e&isten dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si e&iste resistencia o dolor. )espus se repite con la otra e&tremidad. (uando el fen!meno es bilateral, sugiere una irritaci!n menngea. (uando es unilateral, puede corresponder a una lumbocitica.

"tros ex#menes 'ue se de+en efectuar en paciente con compromiso profundo de conciencia. $n un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma , es muy importante fijarse que tenga su va area despejada, que est respirando y que no est en s#ocL o en paro cardaco. Los antecedentes puedan obtenerse de familiares, conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran ayuda. 3e eval,a el compromiso de conciencia y el resto del e&amen neurol!gico buscando dficit focales y asimetras. $n estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. 4ampoco se debe flectar la cabe%a si no #ay seguridad que la columna est estable. $n el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido cefaloraqudeo por la nari% o los odos, o una equmosis detrs de una oreja, plantea la posibilidad de una fractura de la base del crneo. $l aliento podra delatar un paciente con into&icaci!n etlica, encefalopata portal (ftor hep!tico o insuficiencia renal (ftor urmico . La presencia de #eridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de convulsiones epilpticas. La observaci!n de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser una manifestaci!n de un enclavamiento de la masa enceflica por #ipertensi!n endocraneana. (uando la funci!n del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener los refle&os oculocef!licos (o&os de mu(eca . $stos consisten en que cuando el e&aminador #ace girar la cabe%a del paciente #acia uno y otro lado, mantenindole sus ojos abiertos, stos tienden a quedarse en la posici!n que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de una mu8eca. $stos reflejos se pierden cuando e&iste una lesi!n en el mesencfalo, en la protuberancia o el coma es muy profundo. 4ambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a estmulos e&ternos, como las siguientes:

-igide' de descerebracin: se caracteri%a por una rigide% general, con bra%os pegados al tronco, codos e&tendidos, antebra%os pronados, mu8ecas y dedos flectados, piernas e&tendidas y con los pies en e&tensi!n plantar. 3e observa en lesiones del diencfalo, mesencfalo o protuberancia, pero tambin en trastornos metab!licos como #ipo&ia e #ipoglicemia severa. -igide' de decorticacin: se caracteri%a por una rigide% general, con bra%os pegados a los costados, con los codos, mu8ecas y dedos flectados y las e&tremidades inferiores e&tendidas en rotaci!n interna y los pies con fle&i!n plantar. 3e observa

en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los #emisferios cerebrales.

Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (se mencionan posibles alteraciones, pero no significa que necesariamente estn presentes .

@+icacin de la lesin

4otor

Sensi+ilidad

0efle1os tendneos profundos +umentados (fase tarda ; signo de CabinsLi; abdominales abolidos. $n la fase aguda, los reflejos tendneos pueden estar disminuidos.

6ono muscular.

(orte%a cerebral o cpsula interna (p.ej.: oclusi!n arterial por embola o trombosis

2emipleja 2emianestesia disarm!nica contralateral contralateral, si es en corte%a, y arm!nica, si es la cpsula interna. Posible desviaci!n conjugada de la mirada (/mira la lesi!n/ .

+umentado /en navaja/. $n la fase aguda: disminuido.

4roncoencfalo (p.ej.: oclusi!n arterial por embola o trombosis :dula espinal (p.ej.: trauma, tumores, isquemia

2emiplejas alternas; diplopia; disartria

Jariable

+umentados +umentado (fase tarda /en navaja/. $n la fase aguda: disminuido. +umentados (fase tarda . $n fase aguda: s#ocL espinal. (reflejos ausentes . +umentado (fase tarda . $n fase aguda: disminuido.

(uadripleja o parapleja (el da8o #abitualmente es bilateral

.ivel sensitivo (dficit sensitivo en el dermtomo correspondiente ; dficit sensitivo por debajo del nivel .o afectada

Aanglios bradiquinesia basales (p.ej.: (movimientos enfermedad de lentos ,

.ormales o +umentado disminuidos (en /tubo de plomo/, en

ParLinson

temblores

/rueda dentada/ .ormales o 2ipotona disminuidos

(erebelo (p.ej.: +ta&ia, .o afectada isquemia, dismetra, tumor adiadococinesia, marc#a at&ica o cerebelosa, nistagmo, movimientos anormales .euronas motoras inferiores (astas anteriores de la mdula (p.ej.: polio Paresia y atrofia .o afectada muscular en determinados segmentos; fasciculaciones

)isminuidos Posiblemente disminuido

@+icacin de la 4otor lesin

Sensi+ilidad

0efle1os tendneos profundos

6ono muscular.

.ervios espinales y races (p.ej. disco intervertebral #erniado a nivel cervical o lumbar :ononeuropata (un nervio perifrico (p.ej.: trauma

Paresia y atrofia )ficit seg,n el )isminuidos Posiblemente muscular seg,n dermtomo disminuido races correspondiente comprometidas; a veces, fasciculaciones

Paresia y atrofia muscular seg,n distribuci!n del nervio perifrico; a veces, fasciculaciones

)ficit )isminuidos Posiblemente sensorial seg,n disminuido distribuci!n de ese nervio

Polineuropata

Paresia y atrofia )ficit

)isminuidos Posiblemente

(varios nervios perifricos (p.ej.: alco#olismo, diabetes

muscular de predominio distal; a veces, fasciculaciones

sensorial distal, como /calcetn/ o /guante/; parestesias

disminuido

"ni!n *atigabilidad, .o afectada neuromuscular ms que paresia (p.ej.: miastenia gravis :,sculo (p.ej.: distrofia muscular Paresia pro&imal, ms que distal .o afectada

.ormal

.ormal

.ormal o disminuido

.ormal o disminuido

0esumen del Examen =eurolgico% 9. (onciencia y e&amen mental a. .ivel de conciencia orientaci!n en el tiempo orientaci!n en el espacio reconocimiento de personas b. Lenguaje: capacidad para comprender preguntas simples capacidad para responder en forma atingente capacidad para nombrar objetos capacidad para leer capacidad para escribir c. :emoria de #ec#os remotos de #ec#os recientes capacidad para aprender cosas nuevas d. *unciones cognitivas superiores pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes clculo aritmtico y series invertidas capacidad para reproducir un dibujo e. $structuraci!n del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones, alucinaciones f. $stado anmico y personalidad B. .ervios craneanos

'.

5lfatorio ''. 5ptico '''. 5culomotor 'J. 4roclear J. 4rigmino J'. +bducente J''. *acial J'''. +uditivo 'M. Alosofarngeo M. Jago M'. $spinal +ccesorio M''. 2ipogloso B. $l sistema motor *uer%as b. 4ono muscular c. -eflejos tendneos profundos y cutneos d. (oordinaci!n de los movimientos e. :asas musculares f. :ovimientos involuntarios B. $l sistema sensorial

a.

a.

)olor y temperatura b. Posici!n y vibraci!n c. 4acto superficial d. )iscriminaci!n de distintos estmulos B. 3ignos de irritaci!n menngea

$efiniciones incorporadas al glosario de trminos% adiadococinesia, analgesia, atetosis, corea, cuadriparesia, cuadripleja, disestesia, dismetra, disquinesias o discinesias, distonas, estereognosis, fasciculaciones, grafestesia, #emiparesia, #emipleja, #iperalgesia o #iperestesia, #ipoalgesia o #ipoestesia, miopata, monoparesia, monopleja, paraparesia, parapleja, paresia, parestesias, pleja, tinitus.

E1emplo de cmo presentar la informacin del examen fsico

(3e contin,a el caso de la paciente presentada en la #istoria clnica

E'amen f%sico general%

9. Posici!n activa, sin alteraciones.

B. 1. <. >.

)eambulaci!n normal. *acie no caracterstica. (onciente, orientada en tiempo y espacio. (onstituci!n mesomorfa, pero impresiona que #a bajado de peso; peso <? Lg, talla 9,>< m, ':( 9E,D. 3in signos carenciales en la piel. @. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin caractersticas de malignidad. ?. .o se palpan adenopatas. D. Pulso arterial regular, de ?B lpm. $n las e&tremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos: P.(arotdeo P.Craquial P.-adial P.*emoral P.Poplteo P.4ibial P. P.Pedio RR )erec#a RR '%quierda E. 6#ota4 se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con cruces7+ 90. -espiraci!n: 9@ rpm. 99. 4emperatura: 1@,DF(, a&ilar. 9B. P+ I 9@0K900 mm de 2g, en el bra%o derec#o, sentada. RR RR R = = = RR RR R R R =

E'amen f%sico segmentario%

Cabe'a: ojos con pupilas isoc!ricas y reactivas a la lu%; anictrica; conjuntiva palpebral rosada. Jisi!n adecuada de lejos y para la visi!n de cerca usa lentes !pticos. (ampo visual por confrontaci!n normal. *ondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la lu%, cruces arterio=venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin e&udados ni #emorragias. *osas nasales permeables. Coca: pr!tesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa #,meda y rosada; faringe rosada. 3in alteraciones evidentes de la audici!n. Cuello: Alndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a e&pensas del l!bulo derec#o que se palpa nodular. .o se palpan adenopatas. .o se auscultan soplos carotdeos. .o #ay ingurgitaci!n yugular. %rax: (aja torcica sin alteraciones. $n las mamas no se palpan n!dulos. +&ilas sin adenopatas.

"ulmones: $&pansi!n pulmonar normal; sonoridad normal a la percusi!n; vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.

6#ota4 no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin) palpacin) percusin y auscultacinF se asume qu tcnica se us en cada halla'go7+

Cora'n: c#oque de la punta en el >F espacio intercostal i%quierdo, a nivel de la lnea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un <F ruido; soplo mesosist!lico de eyecci!n, grado ''KJ', que se ausculta mejor en el foco a!rtico.

/bdomen: Clando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regi!n del epigastrio ni #acia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. $n las regiones inguinales no se encuentran #ernias.

3gado: lmite superior en el >F espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular; borde inferior se palpa a B cm bajo el reborde costal en inspiraci!n, de borde romo y consistencia normal. Proyecci!n #eptica de 90 cm. Ba'o: no se encuentra aumentado de tama8o. -i(ones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: (urvaturas de la columna vertebral normales. +rticulaciones sin mayores alteraciones, salvo n!dulos de 2eberden en algunas articulaciones interfalngicas distales de las manos. $n las e&tremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos #acia distal, especialmente en el lado i%quierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. "8as gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie i%quierdo. .o se observan #eridas. )iscreto edema en ambos tobillos.

E'amen neurolgico%

Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. +nmicamente impresiona algo deprimida. "ares craneanos: no se encuentran alteraciones. (ampo visual por confrontaci!n normal. 6,l fondo de o&o ya se relat en el examen de la cabe'a7+ 6#ota4 ,n el caso de haber alteraciones) conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado7+ ,xamen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinaci!n: todos normales. .o se observan movimientos anormales. Las fuer%as impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en dec,bito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los bra%os. ,xamen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. 3ensibilidad propioceptiva normal. +lteraci!n de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. )iscrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. 2in signos menngeos.

&rincipales sndromes clnicos

"+1etivos: Presentar un conjunto de sndromes que se ven en la prctica clnica de modo de facilitar la agrupaci!n de sntomas y signos. +s como en un captulo anterior se revisaron sntomas frecuentes de ver en la prctica clnica, se presentan a continuaci!n una selecci!n de sntomas y signos que conforman sndromes clnicos. (onocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagn!stico de un paciente ya que son formas de presentaci!n de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un sndrome anmico podr tener fatigabilidad y estar plido. La causa de su anemia se puede deber a prdidas de sangre, #em!lisis o falla medular en la producci!n de elementos #ematopoyticos. +l plantear el sndrome anmico se abre un abanico de posibilidades para e&plicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas. + continuaci!n se presentan algunos sndromes, sin pretender #acer una revisi!n e&#austiva.

&elacionados con el sistema cardiovascular%

2ndrome anginoso: se caracteri%a por un dolor retroesternal, de carcter opresivo, que se irradia #acia la mandbula, #ombros, e&tremidad superior i%quierda (borde cubital , espalda, de pocos minutos de duraci!n, que se desencadena o aumenta con esfuer%os fsicos, emociones, fro, y que se alivia con el reposo. .nsuficiencia cardaca: se caracteri%a por disnea en relaci!n a esfuer%os fsicos, disnea paro&stica nocturna, ortopnea, nicturia. 4ambin tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. $n el e&amen fsico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil, sudoraci!n, ingurgitaci!n yugular, cardiomegalia, soplos cardacos, 1er o <F ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, #epatomegalia, edema de e&tremidades inferiores.

&elacionados con el sistema respiratorio%

.nsuficiencia respiratoria: $ntre los sntomas destacan disnea, fatigabilidad, anore&ia. +l e&amen fsico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia, sudoraci!n, taquicardia, respiraci!n dificultosa, un e&amen pulmonar alterado. Puede #aber asteri&is. $n los e&menes de laboratorio se puede encontrar #ipo&emia, #ipercarbia, poliglobulia.

&elacionados con el sistema endocrino%

2ndrome hipertirodeo: el paciente puede e&perimentar sensaci!n e&cesiva de calor, baja de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecaci!n, palpitaciones,

fatigabilidad. 4ambin nerviosismo, intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apata . $n las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea . $n el e&amen fsico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilaci!n auricular , piel caliente, suave, #,meda, temblor fino en las manos. $n el cuello puede #aber un bocio difuso o n!dulos tirodeos, y en los ojos puede #aber e&oftalmo y una retracci!n del prpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar #acia abajo (signo de Araefe . La determinaci!n de la tiro&ina plasmtica est elevada. 2ndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga, disminuci!n del apetito, somnolencia, falta de concentraci!n, apata, constipaci!n, al%a de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias . $n el e&amen fsico puede presentarse una facie poco e&presiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia . La piel es seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema . $l paciente se nota plido. $l pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las u8as son quebradi%as. $l pensamiento es lento (bradipsiquia . La vo% es ronca. Los reflejos osteotendneos presentan una fase de relajaci!n lenta. $l pulso es lento (bradicardia . Puede presentarse galactorrea. +l efectuar e&menes de laboratorio se encuentran niveles bajos de #ormona tirodea, #ipercolesterolemia, #iponatremia y anemia. 2ndrome de Cushing (por e&ceso de glucocorticoides : los pacientes pueden presentar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente pro&imal . $n las mujeres puede ocurrir una alteraci!n de sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. $n el e&amen fsico destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de /luna llena/ , y en el tungo se acumula grasa (/giba de b,falo/ . Las mejillas presentan un color roji%o. La piel se aprecia atr!fica y frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y e&iste fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equmosis (p,rpura ; en la pared abdominal se desarrollan estras rojo=vinosas. $s frecuente que se desarrolle acn e #irsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presi!n arterial se registran elevadas (#ipertensi!n arterial . Las determinaciones de laboratorio muestran niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e #ipopotasemia. $n los #uesos se desarrolla osteoporosis.

&elacionados con el sistema digestivo%

2ndrome ulceroso: se caracteri%a por dolor en el epigastrio de carcter urente, que se alivia con los alimentos o anticidos (presenta ritmo . 2abitualmente se debe a una ,lcera pptica (gstrica o duodenal . $s ms frecuente que se reactive en la primavera. 2ndrome pilrico: se debe a una obstrucci!n del canal pil!rico y se caracteri%a por v!mitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias #oras antes. 4ambin se presentan nuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. 3i los v!mitos son biliosos significara que la obstrucci!n es ms abajo que la desembocadura del coldoco. +l e&amen fsico se puede auscultar ba%uqueo en la regi!n del epigastrio, al sacudir al paciente.

2ndrome disentrico: se caracteri%a porque el paciente tiene diarrea acompa8ada de mucosidades y sangre. 4ambin se presenta dolor abdominal de tipo c!lico, pujo y tenesmo rectal; puede #aber fiebre. 2ndrome de malabsorcin: en su presentaci!n ms frecuente el enfermo baja de peso y presenta deposiciones con aumento de su contenido lquido (diarrea o deposiciones blandas , con alimentos no digeridos (lientera y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea . *recuentemente se asocia a distensi!n abdominal. 2ndrome de insuficiencia hep!tica: se puede llegar a esta condici!n por distintas causas. $s frecuente que el paciente sienta anore&ia, nuseas, v!mitos, y astenia. )ependiendo de la enfermedad de base las manifestaciones podrn variar. $n cuadros colestsicos es frecuente que e&ista prurito. $n otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derec#o del abdomen. $n el e&amen fsico se puede encontrar ictericia, asteri&is, palma #eptica, #ipertrofia parotdea, disminuci!n del vello corporal, telangiectasias aracneiformes (/ara8as vasculares/ , ascitis, circulaci!n colateral aumentada en la pared abdominal (eventualmente de tipo porto=cava , cambios en el tama8o y consistencia del #gado, esplenomegalia, ftor #eptico, equmosis, ginecomastia, disminuci!n de las masas musculares. La orina puede ser col,rica y las deposiciones ac!licas. 2abiendo #ipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las e&tremidades inferiores. 3i se desarrolla encefalopata #eptica puede #aber compromiso de conciencia. Los e&menes de laboratorio mostrarn las pruebas #epticas y de coagulaci!n alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido cefaloraqudeo pueden estar elevados.

&elacionados con los ri7ones%

2ndrome nefrtico agudo: es frecuente que e&ista un antecedente de infecci!n estreptoc!cica y que una ve% que se #a instalado el cuadro se presente #ematuria y oliguria. $n el e&amen fsico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y pies e #ipertensi!n arterial. Los e&menes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, #ematuria y cilindros #emticos. 3e pueden encontrar cifras de nitr!geno ureico y creatinina algo elevadas. 2ndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. $n los e&menes de laboratorio la alteraci!n principal es una proteinuria en orina de B< #oras que alcan%a cifras superiores a los 1,> gramos. $sto lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 1,0 gKdl. 4ambin se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. $l sndrome nefr!tico se considera impuro cuando se presenta con #ematuria, #ipertensi!n arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn . 2ndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anore&ia, astenia, nuseas, v!mitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. $n el e&amen fsico se puede encontrar palide%, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a #iperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas (/escarc#a urmica/ . $n las e&tremidades se puede encontrar asteri&is y en casos avan%ados se encuentran mioclonas. $l aliento tiene un aroma especial (ftor urmico . La respiraci!n es de tipo acid!tica. $&iste tendencia a las equmosis. $n los e&menes de laboratorio

destaca la elevaci!n del nitr!geno ureico y de la creatinina, acidosis metab!lica, #iperpotasemia y anemia.

&elacionado con la miccin%

2ndrome prost!tico: se caracteri%a por disuria de esfuer%o, poliaquiuria, disminuci!n del calibre y de la fuer%a del c#orro miccional, goteo terminal o micci!n en dos o ms tiempos, sensaci!n de micci!n incompleta. $n el e&amen fsico se puede palpar una pr!stata grande y en casos avan%ados, un /globo/ vesical.

&elacionados con el sistema hematolgico%

2ndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuer%os, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fcil. $n casos intensos puede desencadenar angina de pec#o o insuficiencia cardaca. $stas manifestaciones dependen muc#o de la velocidad de instalaci!n de la anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente. $n el e&amen fsico destaca la palide% de la piel y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sist!lico de ejecci!n de tipo funcional y, eventualmente, edema perifrico. $n los e&menes de laboratorio destacan niveles de #emat!crito y #emoglobina disminuidos. 2ndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la piel y mucosas (p*rpura . 4ambin e&iste tendencia a sangramientos como epista&is, gingivorragia, melena, #ematuria, metrorragia, y formaci!n de #ematomas. $n los e&menes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulaci!n (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangra, el recuento de las plaquetas y otras ms especficas .

&elacionados con el sistema neurolgico%

2ndrome menngeo: se caracteri%a porque el paciente presenta cefalea, fiebre, nuseas, v!mitos (que pueden ser e&plosivos , dolor en la espalda, la regi!n lumbar o el cuello. $n general, el paciente est decado y puede estar comprometido de conciencia. $n el e&amen fsico los signos ms especficos son la rigide% de nuca y los signos de Crud%insLy y de Vernig. $l diagn!stico se confirma con el estudio del lquido cefaloraqudeo que est alterado. 2ndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta cefalea, v!mitos e&plosivos y compromiso de conciencia. $n el e&amen fsico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. 4ambin es frecuente encontrar bradicardia.

$efiniciones incorporadas al glosario de trminos% acolia, anasarca, bocio, equmosis, mioclonas, p,rpura &3rpura: afecci!n caracteri%ada por la aparici!n de peque8as e&travasaciones sanguneas en la piel con formaci!n de petequias y equmosis. E'umosis: e&travasaci!n e infiltraci!n de sangre en el tejido celular subcutneo; com,nmente se le conoce como moret!n.

4ioclonas: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascculo muscular, un m,sculo o un grupo de m,sculos. .nasarca: edema generali%ado del cuerpo.

Formulacin de una iptesis diagnstica

"+1etivos: Presentar una estrategia para plantear las #ip!tesis diagn!sticas ms probables en un paciente.

#mo surgen los diagnsticos.

$s muy posible que los alumnos que estn comen%ando su prctica clnica queden asombrados c!mo sus docentes se orientan rpidamente y con unas cuntas preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. $llos, en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de preguntas que los #ace saltar de un tema o otro, sin que les quede muy claro qu es lo ms importante. La diferencia est en los conocimientos sobre c!mo se presentan las distintas enfermedades y cules son las manifestaciones principales o ms importantes. )entro de esta ordenaci!n juegan un papel importante los siguientes aspectos: a. conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos. b. saber agrupar los sntomas y signos en sndromes.

+l poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo, automticamente se van esbo%ando algunas #ip!tesis diagn!sticas. Por ejemplo, si se toma el sntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afecci!n respiratoria o cardaca. 3i es por la primera causa, interesar conocer si e&isten antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se presenta tos, e&pectoraci!n, fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado. 3i la causa es cardaca, tambin se revisan los antecedentes buscando una cardiopata previa y se investiga si la disnea es de esfuer%o, se asocia a ortopnea, disnea paro&stica nocturna o edema vespertino de e&tremidades inferiores. La conversaci!n con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema que apare%ca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relaci!n a cada respuesta, se anali%a en qu medida se #an aclarado las dudas y qu nuevas interrogantes #an surgido. )e esta forma las distintas #ip!tesis diagn!sticas se van reafirmando o descartando, quedando al final s!lo las ms probables.

$sta dinmica implica que, aunque en clase se les ense8a a los alumnos revisar primero la anamnesis pr!&ima, y luego los antecedentes m!rbidos, o familiares, o sus #bitos, o los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversaci!n las preguntas apuntan en una u otra direcci!n, seg,n lo que en cada momento parece ms adecuado preguntar. (uando llega el momento de presentar la informaci!n o escribir la fic#a clnica, los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los trminos que correspondan. + veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientaci!n bastante precisa y el resto de la conversaci!n se orienta a completar la informaci!n para corroborar la impresi!n inicial. $n otras ocasiones, el problema es ms difcil, y es posible que incluso #abiendo llegado al final del e&amen fsico, todava no sea posible saber bien qu est pasando. $n estos casos ser necesario efectuar algunos e&menes de laboratorio complementarios para ampliar la informaci!n. $n general un sntoma o un signo no es un diagn!stico. )ecir que una persona tiene tos, es decir poco. 5 que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite e&plicar lo que realmente est pasando. :s que un diagn!stico, son problemas. (uando no se tiene idea del diagn!stico, por lo menos es un buen comien%o poder identificar cules son los problemas. La pr!&ima apro&imaci!n ser intentar plantear cul o cules sndromes son los ms probables. La precisi!n ser mayor una ve% que se logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.

El enfrentamiento 9plano9 versus la investigacin con una orientacin determinada.

La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los problemas para /no perderse en el bosque/. $n todo momento es muy conveniente tener claro qu es lo ms importante, qu es lo que tiene un riesgo ms vital, qu puede poner en peligro la vida del paciente, o qu le produce ms molestias o lo limita ms. 'ncluso es aceptable que e&ista un esfuer%o mayor para descubrir diagn!sticos que son tratables y que tienen buenos resultados teraputicos, ya que el no #aber precisado diagn!sticos que no tienen tratamiento no tendr la misma implicancia para el enfermo. $sta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos problemas ms importantes o ms urgentes. 3i es necesario, se puede planificar otra reuni!n. La apro&imaci!n al paciente no puede ser /plana/, o sea, siguiendo un esquema fijo. 3i el problema es respiratorio, #abr una mayor concentraci!n en el sistema respiratorio; si es cardiol!gico, nefrol!gico, neurol!gico, etc., la dedicaci!n se orientar en el sentido que corresponda. $sto no debe significar que se deje de efectuar una revisi!n general, aunque sea somera. (uando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la revisi!n debe ser muy completa tratando de encontrar una veta que permita llegar al diagn!stico correcto.

+ los alumnos se les trata de ense8ar todo el universo en el cual pueden encontrar informaci!n ,til. 4ienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos antecedentes, #acer el e&amen fsico general, el segmentario y e&menes especficos. $fectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo. $s necesario balancear la problemtica del enfermo, la necesidad de concentrarse en los problemas ms importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado. :ientras ms e&periencia se tiene, se gana en velocidad, se es ms eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy ra%onables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa. $sto #ace que los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras apro&imaciones a los pacientes y a medida que avan%an a cursos superiores, deben aumentar su eficiencia. +unque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no se debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortale%as, sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones.

2losario de trminos
A

.+duccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo. .colia: #eces de color amarillo u ocre por ausencia o disminuci!n del contenido de pigmento biliar (estercobilin!geno . .c3feno o tinnitus: sensaci!n auditiva anormal que, en general, es percibida solamente por el sujeto. .denopata: ganglio linftico alterado. .diadococinesia: falta de coordinaci!n al efectuar movimientos repetitivos rpidos (p.ej.: tocarse el muslo con una mano con la palma #acia abajo y luego con la palma #acia arriba en forma alternada, o mover las manos como /atornillando/ una ampolleta . .duccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abducci!n . .dventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es in#abitual. .fa'uia: ausencia del cristalino. .fasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesi!n enceflica; el paciente puede tener una dificultad para comprender preguntas o te&to escrito (afasia sensorial o para e&presarse en forma verbal o escrita (afasia motora . .fona: es una prdida o disminuci!n de la vo%. .ftas +ucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y rodeadas por eritema; son muy dolorosas.

.garofo+ia: es una sensaci!n de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil o muy embara%oso escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se presentaran sntomas s,bitos. .lopeca: prdida de cabello, difuso o en reas. .lucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que e&ista un objeto o estmulo real. .maurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesi!n aparente del ojo, por enfermedad de la retina, nervio !ptico, cerebro. .m+liopa: visi!n reducida, sin lesi!n aparente del ojo. .menorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de E0 das. .nalgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia. .neurisma: dilataci!n de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 1 t,nicas. .ngina: inflamaci!n de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino para referirse al dolor torcico de origen coronario . Angulo esternal o #ngulo de Louis: prominencia en la superficie del t!ra& debida a la articulaci!n del manubrio con el cuerpo del estern!n. 3irve de punto de referencia para ubicar la segunda costilla. .n idrosis: falta de transpiraci!n. .nisocoria: pupilas de diferente tama8o. .norexia: falta de apetito. .nuria: e&creci!n de menos de 900 ml de orina en B< #oras. .pnea: detenci!n del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u obstrucci!n de la va area central. .scitis: acumulaci!n anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal; puede corresponder a un transudado (si no es inflamatorio , o a un e&udado (si es inflamatorio . 3e llama hemoperitoneo si se acumula sangre; biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa. .stenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuer%as. .sterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la mano en e&tensi!n for%ada y se produce una oscilaci!n irregular. 4ambin se le conoce como flapping. .stigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos. .taxia: alteraci!n en la coordinaci!n de los movimientos. .tetosis: trastorno caracteri%ado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y e&travagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, que se observan por lo com,n en lesiones del cuerpo estriado.

<alanitis: inflamaci!n del glande. <alanopostitis: inflamaci!n del glande y del prepucio. <a!u'ueo: ruido producido por la agitaci!n del est!mago cuando est lleno de lquido. (uando el mismo fen!meno ocurre por acumulaci!n de lquido en las asas

intestinales se llama sucusin intestinal (muc#as personas usan en forma indistinta el trmino ba'uqueo . <lefaritis: es una inflamaci!n aguda o cr!nica de los prpados. 3e puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatol!gicas. <ocio: aumento de volumen de la glndula tiroides. <or+origmo: ruido intestinal producido por la me%cla de gases y lquidos. <roncofona: auscultaci!n ntida de la vo% en la superficie del t!ra&, como si se estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. 3e presenta en condensaciones pulmonares con bronquios grandes permeables. <roncorrea: eliminaci!n de gran cantidad de e&pectoraci!n. <ron'uiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios. <ruxismo: tendencia de algunas personas de #acer rec#inar los dientes. <ulimia: #ambre insaciable o apetito muy aumentado.

Catarata: opacidad del cristalino. Cefalea: dolor de cabe%a. Celulitis: inflamaci!n del tejido celular subcutneo. C ala!in: es una inflamaci!n cr!nica de una glndula meibomiana de los prpados. Cianosis: coloraci!n a%ul=violcea de la piel y mucosas por aumento de la #emoglobina reducida en la sangre capilar. Cifosis: curvatura anormal #acia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente se tiende a gibar. Claudicacin intermitente: es una condici!n que se manifiesta con dolor o pesade% en una e&tremidad en relaci!n a un ejercicio y que se alivia con el reposo. 2abitualmente refleja una insuficiencia arterial cr!nica. Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren en estados de #iperrefle&ia por da8o de la va piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupo muscular afectado (p.ej., clonus aquiliano . Colecistitis: inflamaci!n de la vescula biliar. Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la orina se agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca . Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad, conservndose s!lo las funciones vegetativas (respiraci!n y circulaci!n . $l paciente no responde ante estmulos e&ternos, incluso capaces de producir dolor. Compulsin% comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente impulsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura. Condritis: inflamaci!n del cartlago. Confa+ulacin: es una condici!n en la que el paciente inventa #ec#os para compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda.

Confusin: corresponde a una alteraci!n psiquitrica, generalmente de tipo agudo, asociada a cuadros infecciosos, t!&icos o metab!licos, en el que el paciente no es capa% de enjuiciar en forma correcta su situaci!n y presenta desorientaci!n en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria. Con1untivitis: inflamaci!n de las conjuntivas. Constipacin 5estitique') estre(imiento): #bito de evacuaci!n intestinal que ocurre distanciado (cada B o ms das . Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagaci!n determinada, que #abitualmente se locali%an en la cara, lengua y parte distal de las e&tremidades. $l corea de 2ydenham se acompa8a de signos de fiebre reumtica. Corna1e o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucci!n de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escuc#a desde la distancia. 3e #a comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. Costras: lesiones secundarias producto de la desecaci!n de un e&udado o de sangre en la superficie de la piel. Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiraci!n y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. 4ienen relaci!n con la apertura, durante la inspiraci!n, de peque8as vas areas que estaban colapsadas. Cuadriparesia o cuadriple1a: debilidad o parlisis de las cuadro e&tremidades, respectivamente. Curva de $amoiseau: curva parab!lica de conve&idad superior que forma el lmite superior de los derrames pleurales.

$+ito cardaco: volumen de sangre impulsada por el cora%!n (se e&presa en litrosKminuto . $+ito sistlico: volumen de sangre e&pulsada por los ventrculos en cada sstole (se e&presa en ml . $elirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas inco#erentes, ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error. $extrocardia: cuando el cora%!n se ubica en el t!ra& #acia la derec#a. $iaforesis: transpiraci!n profusa. $iagnstico: es la identificaci!n de un cuadro clnico fundndose en los sntomas, signos o manifestaciones de ste. $iarrea: evacuaci!n de deposiciones con contenido lquido aumentado y de consistencia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal. $iplopa: visi!n doble de los objetos, #abitualmente por falta de alineaci!n de los ejes de los globos oculares. Aeneralmente es binocular. $isartria% es un trastorno de la articulaci!n del lenguaje. $iscoria: pupilas de forma alterada (no son redondas . $iscromas: alteraci!n estable del color de la piel en una %ona determinada. $isentera: es una deposici!n diarreica acompa8ada de mucosidades y sangre; se asocia a inflamaci!n importante del colon y el recto.

$isestesia: es la producci!n de una sensaci!n displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como ro%ar con un algod!n. $isfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimenticio. $isfona: es equivalente a ronquera. $ismenorrea: menstruaciones dolorosas. $ismetra: alteraci!n de la coordinaci!n de los movimientos, que se ve en lesiones del cerebelo, que se caracteri%a por una apreciaci!n incorrecta de la distancia en los movimientos (se efect,an oscilaciones y ajustes en la trayectoria pudiendo al final c#ocar con el objetivo o pasar de largo . $isnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la noc#e y lo obliga a sentarse o ponerse de pie. $isnea: sensaci!n de falta de aire; dificultad en la respiraci!n. $ispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan relaci!n con la ingesta de alimentos (p.ej., meteorismo, eructaci!n, plenitud epigstrica, etc. . $is'uinesias (o discinesia : son movimientos repetitivos, bi%arros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, mandbula, lengua, produciendo gestos, movimientos de labios, protrusi!n de la lengua, apertura y cierre de ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales que tambin se llaman discinesias tardivas. $istonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos (p.ej.: tortcolis espasm!dica, calambre del escribiente, distonas de torsi!n, etc. $isuria: dificultad para orinar (disuria de esfuer'o o dolor al orinar (disuria dolorosa .

Ectropin: eversi!n del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas no logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora . Edema: acumulaci!n e&cesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida a diversas causas (p.ej.: aumento de la presi!n #idrosttica, disminuci!n de la presi!n onc!tica o del drenaje linftico, aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares . Eflides: corresponde a las pecas. Egofona: /vo% de cabra/; es una variedad de broncofona caracteri%ada por su semejan%a con el balido de una cabra. 3in!nimo: pectoriloquia caprina. Empiema: e&udado purulento en la cavidad pleural. Enfermedad: es una alteraci!n o desviaci!n del estado fisiol!gico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya evoluci!n es ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica . Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms #undido en la cavidad de la !rbita. Entropin: condici!n en la que los prpados estn vertidos #acia adentro y las pesta8as irritan la c!rnea y la conjuntiva. Enuresis: micci!n nocturna, involuntaria, despus de los 1 a8os de edad.

Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. 3e ve en algunas ra%as asiticas y en personas con sndrome de )oOn (mongolismo . Epididimitis: es una inflamaci!n del epiddimo. Epiescleritis: es una inflamaci!n de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe #abitualmente a una causa autoinmune. Epfora: lagrimeo constante de un ojo. Epistaxis: #emorragia de las fosas nasales. Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manc#as o en forma difusa, que se debe a vasodilataci!n de peque8os vasos sanguneos y que desaparece momentneamente al ejercer presi!n. Erupcin o exantema: corresponde a la aparici!n relativamente simultnea de lesiones (p.ej., mculas, vesculas o ppulas , en la piel o en las mucosas. Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden espontneamente de la piel. Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y que alcan%a #asta planos profundos de la dermis. Escotoma: es una prdida de la visi!n en un rea limitada del campo visual. Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco balanoprepucial en #ombres con fimosis o que no se efect,an un buen aseo. Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira #acia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando #acia adelante. Espermatocele: formaci!n qustica en el epiddimo que contiene espermato%oides. Esplenomegalia: ba%o de gran tama8o. Esteatorrea: deposiciones con e&ceso de grasa o aceites; #abitualmente son de aspecto brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa. Estenosis: estrec#e% patol!gica de un conducto. Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpi%, una llave, y #asta el lado de una moneda, como /cara/ o /sello/ . (uando esta #abilidad se pierde se #abla de astereognosis (o astereognosia . Estertor tra'ueal: ruido #,medo que se escuc#a a distancia en pacientes con secreciones en la va respiratoria alta. Estomatitis angular o 'ueilitis angular: inflamaci!n de la comisura bucal con formaci!n de grietas, que #abitualmente se conoce como /boquera/. Estomatitis: inflamaci!n de la mucosa de la boca. Estra+ismo: falta de alineaci!n de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden dirigirse simultneamente a un mismo punto. Eventracin a+dominal: es la protrusi!n de tejidos u !rganos intraabdominales a travs de %onas dbiles de la musculatura abdominal de una cicatri% quir,rgica, pero que quedan contenidas por la piel. )an origen a hernias incisionales. Evisceracin a+dominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por de#iscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una #erida traumtica. Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado. Exoftalmos o exoftalma: protrusi!n del globo ocular.

Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira #acia el lado temporal, mientras el otro ojo est enfocando #acia adelante. Expectoracin emoptoica: esputo sanguinolento. Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo=bronquial.

Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de peque8os grupos de fibras musculares secundarios a fen!menos de denervaci!n. Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones ; puede tener un olor especial (p.ej., ftor urmico, ftor #eptico . Fimosis: prepucio estrec#o que no permite descubrir el glande. Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una #endidura. Fle+itis: inflamaci!n de una vena. Fo+ia: es un temor enfermi%o, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados . Fotofo+ia: molestia o intolerancia anormal a la lu%. Fotosensi+ilidad: reacci!n cutnea anormal que resulta de la e&posici!n al sol (p.ej., eritema persistente, edema, urticaria . Frmito: vibraci!n que es perceptible con la palpaci!n (p.ej.: por frotes pericrdicos o pleurales . Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de e&udado. $l sonido sera parecido al roce de dos cueros.

2alactorrea: secreci!n abundante o e&cesiva de lec#e. 2angrena 3meda: es una combinaci!n de muerte de tejidos mal perfundidos e infecci!n polimicrobiana, con participaci!n de grmenes anaerobios, que lleva a la producci!n de un e&udado de psimo olor. $s lo que ocurre en el pie diabtico. 2angrena seca: muerte de tejidos caracteri%ada por el endurecimiento y desecaci!n de los tejidos, debida a oclusi!n arterial. Lleva a una momificacin. 2angrena. .ecrosis o muerte de tejido. 2inecomastia: volumen e&cesivo de las mamas en el #ombre. 2ingivitis: una inflamaci!n de las encas. 2laucoma: condici!n en la que presi!n del ojo est elevada. Puede llevar a la atrofia de la papila !ptica y la ceguera. 2lositis: inflamaci!n de la lengua. 2orgoteo: ruido de un lquido me%clado con gas en el interior de una cavidad. 2rafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un n,mero que el e&aminador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.

Hemartrosis: acumulaci!n de sangre e&travasada en la cavidad de una articulaci!n.

Hematemesis: v!mito de sangre. Hemato'uecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminaci!n de deposiciones sanguinolentas o de sangre fresca. Hematuria: orina con sangre. Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos. Hemiparesia o emiple1a: debilidad o parlisis de ambas e&tremidades de un lado del cuerpo, respectivamente. Hemoptisis: e&pectoraci!n de sangre roja, e&teriori%ada por accesos de tos. Hidrartrosis: acumulaci!n de lquido seroso en la cavidad de una articulaci!n. Hidrocele: acumulaci!n de lquido en la t,nica vaginal alrededor del testculo. Hidronefrosis: dilataci!n de la pelvis y clices renales por obstrucci!n del urter. Hifema: sangre en la cmara anterior. Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hiperestesia dolorosa. Hipermenorrea: menstruaci!n abundante en cantidad. Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco ms all de la retina. Hiperpnea: respiraci!n profunda y rpida. Hiper'ueratosis: engrosamiento de la capa c!rnea de la piel. Hipertrofia: desarrollo e&agerado de una parte de un !rgano sin alterar su estructura (p.ej.: #ipertrofia del ventrculo i%quierdo; #ipertrofia muscular . Hipoalgesia: es una disminuci!n de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies; sin!nimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor. Hipomenorrea: menstruaci!n escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos normales. Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel . Hipospadias: condici!n en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posici!n ventral del pene. Hirsutismo: aumento e&agerado del pelo corporal de la mujer en reas donde normalmente no ocurre.

Ictericia: coloraci!n amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulaci!n de bilirrubina. Ileo: obstrucci!n o parlisis intestinal. Ilusin: es una interpretaci!n err!nea de un estmulo sensorial (visual, auditivo, tctil . Inflamacin: estado morboso caracteri%ado por rubor (#iperemia , tumor (aumento de volumen , calor (aumento de la temperatura local y dolor; a estos signos se puede agregar trastorno funcional. Is'uemia: estado asociado a una circulaci!n arterial deficiente de un tejido.

Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden cerrarse completamente. Leucopla'uia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la vagina ; pueden ser precancerosas. Leucorrea: descarga vaginal blanquecina. Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arro%, carne, tro%os de tallarines; no implica la presencia de #ollejos. Lim+o corneal: %ona circular correspondiente al borde de la c!rnea. Lipotimia: es equivalente al desmayo com,n. Li'uenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia #abitualmente a prurito y rascado, en que se acent,a el cuadriculado cutneo normal y #ay cambios de coloraci!n (#iper o #ipocroma . Lvedo reticularis: aspecto marm!reo, violceo y reticulado de la piel debido a mala irrigaci!n cutnea. Lucide!: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capa% de mantener una conversaci!n y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.

4acrosoma: desarrollo e&agerado del cuerpo. 4#cula: es una manc#a en la piel que #abitualmente es plana. 4astalgia: corresponde a un dolor en las mamas. 4elanopla'uias o melanoplasias: %onas de #iperpigmentaci!n que se ven en la mucosa bucal en algunas enfermedades endocrinol!gicas (p.ej.: insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de +ddison . 4elena: deposici!n negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor ms fuerte o penetrante que lo #abitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del ngulo de 4reit%. 4enar'uia: corresponde a la primera menstruaci!n espontnea en la vida de la una mujer. 4enopausia: es la ,ltima menstruaci!n espontnea en la vida de una mujer. 4enorragia: menstruaci!n muy abundante y duradera. 4eteorismo: distensi!n del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo. 4etrorragia: #emorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo se&ual ovrico. 4idriasis: pupilas dilatadas. 4iopata: enfermedad del m,sculo esqueltico. 4iopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refracci!n del ojo, en el que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la retina. 4iosis: pupilas c#icas. 4onoparesia o monople1a: debilidad o parlisis de una e&tremidad, respectivamente.

4uguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la infecci!n por el #ongo Candida albicans. 4urmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulm!n. 3e ausculta durante toda la inspiraci!n y la primera mitad de la espiraci!n.

=#useas: deseos de vomitar; asco. =eologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un nuevo significado. =eumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal. =eumotrax: acumulaci!n de gas o aire en la cavidad pleural. =icturia: emisi!n de orina ms abundante o frecuente por la noc#e que durante el da. =istagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una direcci!n y otra rpida, en la direcci!n opuesta. =dulo: lesi!n solevantada, circunscrita, #abitualmente sobre 9 cm de dimetro.

"+nu+ilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fec#a o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra ; est indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad . $s capa% de responder preguntas simples. "+sesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y que la persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. 4iene un carcter compulsivo. "ccipucio: porci!n posterior e inferior de la cabe%a, en el #ueso occipital. "dinofagia: dolor al tragar. "ligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 1@ a E0 das. "liguria: diuresis de menos de <00 ml y de ms de 900 ml de orina en B< #oras. "nfalitis: es una inflamaci!n del ombligo. "r'uitis: inflamaci!n aguda y dolorosa del testculo. "rtopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera baja y le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado. "r!uelo: inflamaci!n del folculo de una pesta8a, #abitualmente por infecci!n estafiloc!cica. 3e forma un peque8o for,nculo en el borde del prpado. "talgia: dolor de odos.

&#pula: lesi!n solevantada, circunscrita, de menos de 9 cm. de dimetro. Puede deberse a cambios de la epidermis o de la dermis. &aracentesis: corresponde a una punci!n (p.ej., parecentesis de lquido asctico .

&arafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (p.ej., /Ho escribo con una puma./ . &arafimosis: condici!n en la que el prepucio es estrec#o y despus de desli%arse #acia atrs para dejar el glande descubierto, no puede desli%arse nuevamente #acia adelante y lo comprime. &araparesia o paraple1a: debilidad o parlisis de ambas e&tremidades inferiores, respectivamente. &aresia: disminuci!n de fuer%as. &arestesias: sensaci!n de /#ormigueo/ o /adormecimiento/. &ectorilo'uia #fona: resonancia de la vo% a nivel de la superficie del t!ra& en que es posible distinguir palabras cuc#ic#eadas o susurradas. &ectorilo'uia: resonancia de la vo% a nivel de la superficie del t!ra&; /pec#o que #abla/. &eritonitis: inflamaci!n del peritoneo. &ete'uias: peque8as manc#as en la piel formada por la efusi!n de sangre, que no desaparece con la presi!n del dedo. &irosis: sensaci!n de ardor o acide% en el epigastrio o la regi!n retroesternal. &le1a: falta completa de fuer%as; parlisis. &leuresa: inflamaci!n de las pleuras. &olia'uiuria: micciones repetidas con vol,menes urinarios peque8os. &olidipsia: sed e&cesiva. &olifagia: aumento anormal del apetito. &olimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de B9 das. &olipnea o ta'uipnea: respiraci!n rpida, poco profunda. &oliuria: diuresis mayor a B.>00 ml de orina en B< #oras. &oscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos para vaciarse. &recarga de los ventrculos: presi!n con la que se llenan los ventrculos. &res+iopa o pres+icia: #ipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor. 3e debe a una disminuci!n del poder de acomodaci!n por debilidad del m,sculo ciliar y menor elasticidad del cristalino. &resin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la presi!n arterial sist!lica y la diast!lica. &roteinuria: presencia de protenas en la orina. &sicosis: es una desorgani%aci!n profunda del juicio crtico y de la relaci!n con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones . $s posible que a partir de una conducta errtica o inapropiada se pueda detectar una psicosis de base. &terigin (o pterigio : engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base dirigida #acia el ngulo interno del ojo y el vrtice #acia la c!rnea, a la que puede invadir y dificultar la visi!n. &tosis: corresponde a un descenso (p.ej., ptosis renal, en relaci!n a un ri8!n que est en una posici!n ms baja . &u1o: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relaci!n a irritaci!n vesical (pu&o vesical en una cistitis , rectal (pu&o rectal en una rectitis o en el perodo e&pulsivo del parto.

&ulso parad1ico: puede referirse (9 al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una mayor ingurgitaci!n de la vena yugular e&terna con la inspiraci!n, o (B al pulso arterial, cuando durante la inspiraci!n, el pulso perifrico se palpa ms dbil (con el esfigmoman!metro se registra que la presi!n sist!lica baja ms de 90 mm de 2g durante la inspiraci!n, o ms de un 90S . &untada de costado: dolor pun%ante, locali%ado en la parrilla costal, que aumenta con la inspiraci!n y se acompa8a de tos. 3e origina de la pleura inflamada. &upila de .rgyll90o+ertson, o signo de +rgyll=-obertson: se pierde el reflejo fotomotor, pero no el de acomodaci!n; se encuentra en sfilis del sistema nervioso central (neurosfilis . &3stulas: vesculas de contenido purulento.

Bueilitis: inflamaci!n de los labios. Bueloide: tipo de cicatri% #ipertr!fica. Buemosis: edema de la conjuntiva ocular. Bueratitis: inflamaci!n de la c!rnea. Bueratocon1untivitis: inflamaci!n de la c!rnea y la conjuntiva. $n la queratoconjuntivitis sicca e&iste falta de lgrimas y el ojo se irrita (se presenta en la enfermedad de 3jWgren .

0ectorragia> emato'uecia o colorragia: defecaci!n con sangre fresca. 0egurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico #acia la boca o faringe, no precedido ni acompa8ado de nuseas. 0espiracin de C eyne9StoCes: alteraci!n del ritmo respiratorio en que se alternan perodos de apnea con perodos en que la ventilaci!n aumenta paulatinamente a un m&imo para luego decrecer y terminar en una nueva apnea. 0espiracin parad1ica: es un tipo de respiraci!n que se ve en cuadros de insuficiencia respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiraci!n debido a que el diafragma no es est contrayendo. 0initis: inflamaci!n de la mucosa de las fosas nasales. 0inorrea: salida de abundantes mocos o secreci!n acuosa por la nari%. 0onc a: %ona de edema de la piel, de e&tensi!n variable, de bordes netos, #abitualmente muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias. 0oncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. 3e producen cuando e&iste obstrucci!n de las vas areas.

Sialorrea: salivaci!n abundante. Si+ilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente m,ltiples. 3e producen cuando e&iste obstrucci!n de las vas areas. 3on frecuentes de escuc#ar en pacientes asmticos descompensados. Signo de <a+insCi: corresponde a una e&tensi!n dorsal del ortejo mayor, que puede asociarse a una separaci!n en abanico de los dems dedos del pie, cuando se

estimula el borde e&terno de la planta desde abajo #acia arriba. $s caracterstico de lesi!n de la va piramidal. Signo de Cullen: coloraci!n a%ulada que puede aparecer en la regi!n periumbilical en #emorragias peritoneales (p.ej.: en embara%o tubario roto, en pancreatitis agudas necro#emorrgicas . Signo de 2raefe: condici!n que se observa en algunos #ipertiroidismos en los que al mirar el paciente el dedo del e&aminador mientras lo despla%a de arriba #acia abajo, la esclera del ojo queda al descubierto por sobre el borde superior del iris. Signo: manifestaci!n objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el e&amen fsico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral . Sndrome de Claude9<ernard9Horner: ptosis palpebral, miosis, an#idrosis y enoftalmo por compromiso de ganglios simpticos cervicales y torcicos altos (lo que ms frecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis . Sndrome de 0aynaud: crisis de palide% seguida de cianosis y luego rubicunde%, que se presenta en los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el fro. Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en determinadas enfermedades (p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico . Singulto: corresponde al #ipo. Sntoma: manifestaci!n de una alteraci!n orgnica o funcional que s!lo es capa% de apreciar el paciente (p.ej., el dolor . Situs inverso: anormalidad en la que e&iste una inversi!n de las vsceras de modo que el cora%!n y el est!mago se ubican en el lado derec#o y el #gado, en el i%quierdo. Soplo tu+ario o respiracin soplante: auscultaci!n de los ruidos traqueobronquiales en la superficie del t!ra& debido a condensaci!n pulmonar con bronquios permeables. Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. 3i al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucide%, y act,a como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. 3i es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las e&tremidades (respuesta de defensa , se trata de un sopor profundo.

6elangiectasia: dilataci!n de peque8os vasos sanguneos visibles a ojo desnudo. 6elar'uia: aparici!n de los primeros signos de desarrollo mamario. 6enesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis o de tener micciones (tenesmo vesical en una cistitis , aunque ya se #aya eliminado todo el contenido. 6innitus: %umbido de los odos. 6ira1e: retracci!n del #ueco supraesternal con cada inspiraci!n en cuadros de obstrucci!n de las vas areas. 6ofos: n!dulos por dep!sito de cristales de cido ,rico en la dermis y tejido subcutneo que puede ocurrir en pacientes con gota. 6onsilolito: clculo o concreci!n en una amgdala.

6rom+osis: formaci!n de un cogulo en el lumen de un vaso (p.ej.: flebotrombosis .

Dlcera: soluci!n de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; su reparaci!n es mediante una cicatri%. @retrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la micci!n.

:algo: dirigido #acia fuera (p.ej. genu valgo . :#rice: dilataci!n permanente de una vena. :aricocele: dilataciones varicosas de las venas del cord!n espermtico; es ms frecuente de encontrar en el lado i%quierdo. :aro: dirigido #acia dentro (p.ej. genu varo . :asculitis: inflamaci!n de vasos sanguneos. :esculas> ampollas y +ulas: son lesiones solevantadas que contienen lquido. Las ms peque8as son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 9 cm de dimetro ; las bulas alcan%an tama8os mayores. :mito: e&pulsi!n violenta por la boca de materias contenidas en el est!mago.

Eantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los prpados de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del colesterol. Eeroftalma: condici!n en la que e&iste falta de lgrimas y el ojo se irrita. Eerostoma: sequedad de la boca por falta de producci!n de saliva.