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Caso clnico

Dr. Pedro Ario Rubiato


Mdico Estomatlogo. Diplomado en Esttica Dental. Prctica privada en Madrid. Beatriz Ario Domingo
Estudiante de 5 de Odontologa. UEM.

Pedro Ario Domingo


Profesor Postgrado en Odontologa conservadora y esttica. Len. Profesor P. T. D. Universidad Alfonso X El Sabio. Madrid.

Leticia Ario Domingo


Estudiante de 5 de Odontologa. UCM.

Una manera diferente de realizar restauraciones clase II


Restauraciones elsticas con base de fluido de bajo estrs de contraccin

Resumen
La restauracin de molares y premolares en dientes con grandes restauraciones sigue siendo un reto en nuestra actividad diaria. Los nuevos materiales de obturacin y las nuevas matrices nos permiten tener un resultado ms predecible. Mostramos una filosofa de trabajo consistente en colocar una capa de composite fluido de bajo estrs de contraccin, como fondo de la cavidad; matriz parcial sin memoria, con anillo de niquel titanio, que permite colocar dos cuas: vestibular y lingual; y modelado oclusal mediante incrementos unitarios de composite por cada cspide: tcnica de esferas cuspdeas. Logramos restauraciones estticas, con punto de contacto cerrado, y modelado oclusal anatmico que impide el estrs por contraccin y que no necesita grandes ajustes oclusales.

Introduccin
La restauracin de dientes posteriores se puede realizar por mtodos directos o indirectos y para ello hay muchos materiales entre los que escoger. Los materiales para restauracin directa incluyen composites, amalgamas e ionmeros de vidrio. Los materiales para restauraciones indirectas incluyen cermicas (convencionales, coladas, sistemas Cad-Cam), aleaciones de oro, composites para laboratorio, sistemas de metalcermica y circonio (1,2).

El desarrollo de tcnicas y nuevos materiales hace posibles y simples las expectativas de los pacientes cada vez ms interesados en tener restauraciones estticas. Adems este tipo de restauraciones permiten seguir los principios de odontologa mnimamente invasiva (3). A pesar de parecer un tratamiento sencillo, con los nuevos materiales y nuevas matrices; las restauraciones presentan una gran dificultad de realizacin y, sobre todo, causan fenmenos de contraccin por fotopolimerizado, originando fenmenos de flexin intercuspdea y microfiltraciones que hacen fracasar la restauracin en muchas ocasiones (4). El factor C, que se define como el nmero de superficies adheridas y no adheridas en una cavidad preparada, es el resultado de dividir la cantidad de paredes donde habr adhesin (superficie adherida) por la cantidad de paredes libres de adhesin (superficie no adherida). Para entender el concepto ser ms fcil hacer una frmula, que tendremos presente al realizar una obturacin con resina:

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El factor C en este tipo de cavidades (clases II) es desfavorable (el caso ms desfavorable lo encontramos en las clases I), la aplicacin de luz est obstaculizada por estar la restauracin en segundo plano y por la propia matriz. Adems de que al profesional le es ms sencillo tratar clases I que clases II. Siguiendo los principios de restauracin mnimamente invasiva, procederemos a eliminar todo el tejido careado utilizando fresas de mnima superficie activa y con medios de magnificacin de la imagen. A la hora de eliminar el tejido interproximal, es de vital importancia utilizar cuas con bandas metlicas, que protegen el diente adyacente y evitan lesionarlo (figura 3).

Objetivo
Presentar un caso clnico de un molar inferior derecho (46) sobre tipodonto de resina, utilizando los nuevos materiales de obturacin, as como los nuevos sistemas de matrices y cuas, para poder ver todas las superficies del diente. Trasformamos la clase II en clase I, colocamos fondo con fluido de bajo estrs; y realizamos morfologa oclusal con esferas cuspdeas.

Caso clnico
Antes de empezar con la reconstruccin del primer molar inferior derecho, es importante recordar la anatoma que ste presenta: 5 cspides y surco central en forma de W (figura 1). Simularemos un molar al que se le ha realizado un tratamiento de conductos por caries que afectaba a la pulpa (figura 2).

Figura 3. Usamos cua interproximal con separacin metlica para no daar la pieza adyacente.

Para asegurarnos de eliminar toda la dentina infectada nos ayudaremos de los detectores de caries (Caries Detector Kuraray). As, adems, nos aseguraremos de no eliminar dentina sana (figura 4).

Figura 1. Morfologa oclusal de un 46: 5 cspides, surcos y crestas marginales. Figura 2. Modelo typodonto del cuadrante 4. Vamos a restaurar la pieza n 46, que tiene gran caries con afectacin pulpar, y haremos tratamiento de conducto previo a la restauracin.

Figura 4. Utilizamos detectores de caries para no eliminar dentina sana.

Procederemos a realizar un aislamiento absoluto con dique de goma para evitar la contaminacin con saliva/sangre, que impedira una correcta adhesin (figura 5). A continuacin realizaremos el grabado, primero, del esmalte, para luego grabar esmalte y dentina, y aplicar un adhesivo dentinario de grabado total mono componente (5 generacin Primer + Bonding) pero con solvente de butanol; reservando los de solvente de acetona para restauraciones anteriores (figuras 6-10). Otra variante de esta tcnica sera un grabado selectivo del esmalte (aplicaremos cido ortofosfrico). Lavaremos y, puesto que slo hemos grabado el esmalte, procederemos a

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Figura 9. Lavamos con agua. Figura 5. Aislamiento con dique de goma, colocando clamp en pieza 47. Aplicamos clorhexidina.

Figura 6. Lavamos con agua.

Figura 10. Aplicamos adhesivo dentinario, en este caso, mono componente con solvente de butanol.

Figura 7. Grabado selectivo del esmalte 10-15. Figura 8. Grabado de esmalte y dentina, otros 10-15.

secarlo hasta conseguir el aspecto blanco tiza. Continuaremos con la aplicacin del adhesivo autograbante tanto en esmalte como dentina. Antes de aplicar el adhesivo en la tcnica de grabado total (total etch), se aconseja aplicar clorhexidina en solucin acuosa (Cavity Cleanser Bisco). Este paso resulta imprescindible con los adhesivos autograbantes (self etching), por la activacin de las metaloproteinasas presentes en la dentina, produciendo una degradacin del colgeno libre, y reduciendo la calidad y estabilidad de la adhesin. Para lograr un punto de contacto cerrado y anatmico, utilizaremos una matriz parcial sin memoria con anillo de bitine modificado de nquel-titanio (Palodent plus Dentsply). La ventaja de este tipo de anillos es que presentan una escotadura por la cual podemos introducir dos cuas: una vestibular y otra lingual. Una vez colocada la matriz y el anillo, introduciremos las cuas de diseo anatmicas (Palodent plus Dentsply). Es importante recordar que la cua no se encarga de crear una separacin entre los dientes (eso es trabajo del anillo). Las cuas las utilizaremos para lograr una perfecta adaptacin cervical (figura 11). Para trabajar de una forma ms cmoda y mejorar la fotopolimerizacin, trasformamos la clase II en clase I. Para ello creamos una concha proximal con composite fluido de bajo es-

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Figura 11. Colocamos la matriz parcial sin memoria con la ayuda de los nuevos anillos de nquel titanio, que nos permiten posicionar dos cuas: una por vestibular y otra por lingual.

Figura 14. Retiramos la matriz y vemos la concha mesial que hemos creado con composite fluido de bajo estrs de contraccin. Rellenamos el fondo con fluido de bajo estrs.

Figura 12. Cresta marginal del lado distal.

Figura 15. Creamos los incrementos en forma de esferas intercuspdeas.

Figura 13. Concha lingual y aspecto de la cresta, antes de retocarla.

trs de contraccin SDR (Dentsply), colocndolo en la cara interna de la matriz (figuras 12 y 13). Polimerizaremos y podremos retirar tanto la matriz como el anillo (5,6) (figura 14). Una vez realizada la conversin a clase I, rellenaremos el suelo cavitario con fluido de bajo estrs de polimerizacin y polimerizaremos en incrementos de hasta 4 mm, en funcin de la lmpara empleada. En este caso utilizamos el SDR (Dentsply), pero tambin podremos utilizar el X-tra base (Voco); que

Figura 16. Una esfera por cspide. En este caso, por ser un molar inferior, sern 5 cspides: tres vestibulares y dos linguales.

forman parte de los nuevos composites fluidos de bajo estrs de contraccin, fotopolimerizables en bloque y de aspecto translcido. Adems, son autonivelables y se adaptan perfectamente a las paredes de la cavidad; son los denominados fluidos de bajo estrs de base. Con estos fluidos rellenamos hasta 1 mm por debajo de la

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Figura 17. Fijamos cada incremento con choques de luz de 10.

Figura 20. Hacemos un foto curado extra por todas las caras del diente.

Figura 21. Maquillamos surcos y reas de hipocalcificacin. Figura 18. Rellenamos los pequeos espacios que puedan quedar con composite fluido.

Figura 19. Lo esparcimos con ayuda de los pinceles desechables.

una lnea hipottica que une ambas crestas marginales (7). Para la restauracin de la superficie oclusal, utilizaremos la tcnica de esferas cuspdeas, descrita inicialmente por el Dr. Baratieri. Una esfera por cspide, utilizando composites en

compules y modelando primero con instrumentos plsticos, y adaptndolo con cepillo microburst (8) (figuras 15 y 16). En estas capas realizaremos una polimerizacin suave con pequeos intervalos de 10 segundos. As lograremos reducir la contraccin de polimerizacin, aumentar la fase gel pero, como efecto negativo, la tasa de conversin se reducir en un 3%. Tras colocar todas las capas de composite, realizaremos una polimerizacin final: primero, a travs de las caras vestibular y lingual y, finalmente, desde oclusal (figura 17). En caso de que encontremos pequeos defectos entre una esfera cuspdea y otra, los rellenamos con composite fluido esparcindolo con el microbrush (figuras 18-20). Si deseamos realizar un maquillado, ste se realizar despus de colocar las ltimas capas. Las tinciones de surcos las imitaremos mediante tinte marrn (Micerium o Kerr), ayudndonos de una lima de endodoncia para esparcirlo. Los excesos los retiraremos con un microbrush. Para las reas de hipocalcificacin usaremos tinte blanco, sobre todo, en vertientes internas de las cspides (figura 21). En la polimerizacin final aplicaremos un gel de glicerina que impedir la formacin de la capa inhibida por el oxgeno. Finalizada la restauracin procederemos a comprobar la

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oclusin mediante papel de articular ultra fino (12-40 micras), pasaremos fresas de grano fino (aro rojo) y extrafino (aro amarillo), sin refrigerar. Para el acabado y pulido usaremos copas de silicona y cepillos pre-impregnados de sustancias abrasivas (figura 22). El ltimo paso tiene como objetivo alargar la vida de nuestra restauracin por medio del glaseado. Consiste en limpiar y grabar con cido ortofosfrico la superficie de la restauracin y los mrgenes del esmalte perifrico. Se aplica la resina de baja viscosidad (FORTFY de Bisco), se espera unos segundos para que penetre y se sopla con aire para adelgazar la capa creada. Polimerizamos y realizamos un nuevo ajuste de la oclusin utilizando las fresas de grano ultra fino (aro color blanco) y procedemos a realizar el abrillantado mediante el empleo de pastas fina y extra fina (Prisma-Gloss Dentsply) y cepillos impregnados de carburo de silicio (Oclubrush, Hawe) (figuras 23-25). En las figuras 26 y 27 se muestra el instrumental utilizado.

Figura 22. Retiramos dique de goma para chequear la oclusin, y pulimos con pastas de pulido de grano fino y extra fino.

Figura 25. Detalle de la pieza fuera del typodonto.

Discusin
Muchos profesionales al realizar restauraciones posteriores caen en varios defectos: La polimerizacin la realizan en un solo incremento, creando fenmenos de tensin intercuspdea y dejando el fondo de la resina sin fotopolimerizar por completo, lo que deja un gran nmero de monmeros libres que irritan la pulpa. Al dar la anatoma oclusal se emplean fresas de diamante de grano grueso, creando fisuras y micro grietas responsables de fenmenos de micro-filtracin. Al comprobar la oclusin no siguen un protocolo estricto, ya que, con mucha frecuencia, se emplea papel de articular de 200 micras, dejando la restauracin con interferencias o infraoclusin. Realizar los puntos de contacto con matrices metlicas en rollo y con porta-matriz, creando un punto de contacto alto y una cara interproximal plana sin respetar la curvatura anatmica del diente, lo que ocasiona zonas de impactacin de alimentos, irritacin de la papila, puntos de contacto abiertos y mayor facilidad para la aparicin de caries secundarias. Con todo ello creemos que en cada restauracin clase II hay encerrada una filosofa:

Figura 23. Vemos el resultado obtenido; forma y funcin con esttica mxima. Figura 24. Punto de contacto cerrado y cresta marginal activa.

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ras dentales, esmalte, dentina y cemento radicular. Es imprescindible lograr una buena resistencia estructural, as como una resistencia al desgaste. Nuestra restauracin tiene que presentar un buen comportamiento frente a las cargas oclusales, necesitamos realizar restauraciones elsticas. Y, sobre todo, arte. No podemos olvidar que las grandes reconstrucciones son pequeas esculturas dentales. As, podremos conseguir restauraciones que imitan a la naturaleza, que sean biomimticas, evitar la micro-filtracin, la recidiva de caries, prestando mucha atencin en ser conservadores y poder ofrecer unos resultados duraderos. Markley deca que una buena amalgama duraba ms de 25-30 aos y, tras aos de evolucin, nuestros composites, si duran ms de cinco nos parecen un logro. Necesitamos restauraciones elsticas que absorban las cargas oclusales (2,3). Pero los nuevos materiales lo pueden conseguir, si los combinamos correctamente.
Figura 26. Instrumental utilizado: pinceles y micro aplicador.

Conclusiones
Nuestra restauracin debe de cumplir una serie de caractersticas: Con punto de contacto cerrado, es el principal objetivo. Cresta marginal activa y anatmica. Comportamiento elstico frente a las cargas oclusales: realizamos restauraciones elsticas que absorben las cargas oclusales. Esttica vlida para el paciente, pero sobre todo para nosotros mismos. Debemos quedar satisfechos con el resultado obtenido. Superficie oclusal anatmica, conociendo previamente el nmero y disposicin de las cspides, disposicin y forma de los surcos del diente. Glaseado superficial creando una textura muy lisa, evitando la acumulacin de placa bacteriana y fenmenos de micro-filtracin. Adems, recordar que es un proceso que podemos repetir con el tiempo, para devolver la textura inicial lograda. Usamos tcnica de estratificacin en bloque con espesores de hasta 4 mm, por presentar muy bajo estrs de contraccin y ser translcidos.

Figura 27. Materiales utilizados: composites fluidos (composite de bajo estrs en monodosis, convencional y tintes); adhesivos, y sistema de pulido.

Es necesario tener un conocimiento de la biologa: el esmalte y dentina son de naturaleza muy diferente y con distinto comportamiento reolgico. Debemos conocer la adhesin a las distintas estructu-

BIBLIOGRAFA
1. Dietschi D, Spreafico R. Restauraciones adhesivas no metlicas: Conceptos actuales para el tratamiento esttico de los dientes posteriores. Barcelona: Ed. Masson, 1998. 2. Ario Rubiato P. Existe el sustituto de la amalgama de plata dental? Restauraciones en el sector posterior. Clasificacin. Gaceta Dental 2000; 111: 34-48. 3. Ario Rubiato P. Sector posterior: tcnicas restaurativas estticas. Gaceta Dental 2002; 126: 38-74. 4. Baratiri LN et al. Advanced Operative Dentistry. Berlin: Ed. Quintenssence, 1993. 5. Bottino MA, Ferreira. Percepcin: esttica en prtesis libres de metal en dientes naturales e implantes. Sao Paulo: Ed. Artes Mdicas. 2009. 6. Chain MC Baratieri LN. Restauraciones estticas con resinas compuestas en dientes posteriores. Sao-Paulo: Ed. Artes Medicas, 2001. 7. Ario Rubiato P. Todo lo que queras saber sobre los composites posteriores y no se atrevi a preguntar. Noticias Dentsply, 2012; 52: 5-8. 8. Baratiri LN y col. Soluciones Clnicas: fundamentos y tcnicas. Sao-Paulo: Santos, 2009.

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