ANESTESIA EN CIRUGIA ORTOPEDICA

PRESENTADO POR: LINA MARIA HOLGUIN ATEHORTUA YULEISI BEATRIZ OATE MURGAS MARIA TERESA NARVAEZ JIMENEZ

DOCENTE: DILSON CAICEDO

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR INSTRUMENTACION QUIRURGICA VALLEDUPAR-CESAR NOVIEMBRE

OBJETIVO GENERAL

Adquirir conocimientos sobre la anestsica en el campo de la ortopedia

OBJETIVOS ESPECFICOS

Adquirir conocimientos sobre la ciruga ortopdica. Comprender en qu consisten las diversas tcnicas anestsicas utilizadas en ciruga ortopdica.

Adquirir conocimiento sobre las funciones del anestesilogo en una intervencin quirrgica.

INTRODUCCIN

La ortopedia es una de las especialidades medico quirrgicas que mayor volumen asistencial presenta en la actualidad. Se ocupa de las lesiones del aparato locomotor (columna y extremidades) y se extiende mucho ms all del campo de las lesiones traumticas, abarcando tambin el estudio de aquellas congnitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, teraputicos, de rehabilitacin y de investigacin, y que afectan al aparato locomotor desde la infancia hasta la senectud. Los tratamientos quirrgicos implican una accin sobre situaciones de mayor gravedad o que requieran ciruga como nico medio de solucin. Si va a someterse a una ciruga, un mdico especialista, el ANESTESIOLOGO, le aplicar un procedimiento llamado anestesia. El anestesilogo es contemplado actualmente como el especialista "perioperatorio", esto es, el encargado del cuidado mdico del paciente a todo lo largo de su proceso quirrgico. Ello incluye el estudio y preparacin del mismo antes de la intervencin (preoperatorio), la supresin del dolor y la vigilancia de las constantes vitales durante la ciruga (intraoperatorio), y la continuacin de estos cuidados una vez finalizada la intervencin, hasta que el paciente est en condiciones de volver a la sala de hospitalizacin (postoperatorio), todo ello manteniendo una comunicacin permanente con el equipo de cirujanos. Puesto que la anestesia y la ciruga pueden alterar en mayor o menor medida los procesos fisiolgicos de su organismo, su anestesilogo debe conocer lo ms exactamente posible cul es su estado de salud. Para ello le preguntar por las enfermedades que ha padecido, la medicacin que toma regularmente, posibles alergias, consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, etc. Es muy importante que usted responda fielmente a estas cuestiones y siga las instrucciones del anestesilogo para su preparacin preoperatoria, ya que l ser el doctor responsable de su control mdico durante la intervencin.

La ciruga ortopdica reagrupa fundamentalmente las intervenciones dirigidas a los miembros superiores e inferiores y a la columna vertebral y, es probable que ninguna otra subespecialidad de la anestesia requiera estar familiarizado con una mayor variedad de tcnicas anestsicas. De forma alternativa a la anestesia general, en los pacientes ortopdicos muchas intervenciones pueden controlarse mejor con tcnicas regionales o con tcnicas combinadas regionales-generales. Adems del conocimiento de la anestesia epidural lumbar e intradural, se necesita experiencia en bloqueos de las extremidades para poder proporcionar una anestesia ortopdica correcta.

En la ciruga ortopdica con frecuencia son utilizados diferentes posiciones quirrgicas para el paciente, lo que implica a todo el equipo quirrgico tener un cuidado ms detallado sobre la realizacin de dicha intervencin. Para el anestesilogo muchas de estas posiciones representan retos por su complicado manejo, entre las posiciones ms utilizadas se encuentra: POSICION SUPINA O DECUBITO DORSAL El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo, los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ngulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de seguridad para evitar la cada del brazo y su consiguiente luxacin. Si los brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una sbana colocada bajo el trax del paciente, pasndola sobre el brazo e introducindola bajo la colchoneta. Las extremidades pueden ir sujetas con una banda colocada sobre las rodillas del paciente, permitiendo al menos, el paso de tres dedos bajo ella. Los pies deben descansar sobre la mesa y no colgando del borde de ella; adems, no deben estar cruzados para evitar lesiones del nervio peroneo, que est cerca del tendn de Aquiles. El apoyo del paciente sobre la mesa de operaciones se har en tres puntos: Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajacin de los msculos pretiroideos del cuello. Una almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias. Una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla.

Esta posicin es la que con mayor frecuencia vemos en un Pabelln Quirrgico. En ortopedia es utilizada en la artroplastia total de rodilla.

POSICIN EN MESA ORTOPDICA O DE TRACCIN El paciente en posicin decbito dorsal, debe quedar con los pies fijados a las placas mediante una venda y un buen acolchado. Esta posicin permite tracciona, rotar, aducir o abducir las extremidades inferiores, segn sea necesario. El peron debe protegerse tambin. Los brazos del paciente deben descansar sobre el abdomen o sobre el apoyabrazos. Puede usarse intensificador de imagen para visualizar los huesos. Esta posicin se usa para realizar procedimientos de reduccin ortopdica, enclavado endomeular de fmur y pierna y algunas cirugas de fracturas de cadera. POSICION DECUBITO PRONA O VENTRAL Una vez anestesiado el paciente en decbito supino (dorsal), se voltea sobre el abdomen. Esta maniobra se har con gran lentitud y cuidado. Debe cuidarse que las vas respiratorias estn permeables, se flexionan los brazos hacia delante por sobre la cabeza, bajo el trax, hacia los lados se apoya con cojines para permitir una buena expansin pulmonar y soportar el peso del cuerpo; los pies y tobillos se apoyan sobre un cojn para evitar la presin sobre los dedos; bajo las rodillas se recomienda poner una correa de seguridad. Esta posicin se emplea en: Intervenciones de columna y cccix. COMPLICACIONES DE LAS POSICIONES QUIRURGICAS Las posiciones en cierto grado alteran: - La circulacin y respiracin - Modifican los reflejos - Imponen alteraciones y tensin en los diferentes rganos. El equipo quirrgico proteger al paciente anestesiado contra los efectos nocivos de la posicin. Conviene evitar hasta donde sea posible las posiciones extremas, hay que mover a los pacientes con suavidad y lentitud, es necesario que todo el personal profesional, advierta que el paciente anestesiado est sujeto a alteraciones ms profundas en su fisiologa y que no tiene capacidad para compensar los cambios posturales. A menudo los efectos de la posicin son lentos en su inicio y no se manifiestan clnicamente durante periodos variables.

ELECCIN DE LA TCNICA ANESTESICA Generalmente se puede llevar a cabo la operacin ortopdica con anestesia regional o general. Muchos procedimientos por si mismo requieren tcnicas anestsicas regionales. Ofrecen analgesia quirrgica y relajacin muscular. Sin embargo hay diversas situaciones en las cuales el anestesilogo decide utilizar una tcnica anestsica general o en otros casos el paciente es renuente a someterse a anestesia regional. Si no se disipan sus temores y no desean bloqueo regional, se administra anestesia general. La eleccin de la tcnica regional o anestsico local depende de diversos factores entre ellos: duracin del procedimiento, tiempo de analgesia posoperatoria deseado e indicaciones para simpatectoma posoperatoria.

DIFERENTES TIPOS DE CIRUGAS ORTOPEDICAS CIRUGA DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

El miembro superior, en el cuerpo humano, es cada una de las extremidades que se fijan a la parte superior del tronco. Se compone de cuatro segmentos: cintura escapular, brazo, antebrazo y mano. Se caracteriza por la movilidad y capacidad para manipular y sujetar. tiene en total 32 huesos y 42 msculos; su vascularizacin corre a cargo principalmente de las ramas de la arteria axilar, sus principales venas son las ceflica, baslica y axilar; la mayor parte de su inervacin est a cargo del plexo braquial. Las tcnicas usuales comprenden los bloqueos de plexos, tronculares, la ALR intravenosa e incluso la anestesia peridural cervical. Es posible efectuase operaciones en codos, antebrazos y mano con bloqueo regional nicamente, en tanto que las del hombro y el brazo pueden practicarse con bloqueo regional solo o una combinacin de anestesia regional y general. Las intervenciones quirrgicas ortopdicas en las extremidades superiores son muy adecuadas para tcnicas de anestesia regional. Es posible efectuase operaciones en codos, antebrazos y mano con bloqueo regional nicamente, en tanto que las del hombro y el brazo pueden practicarse con bloqueo regional solo o una combinacin de anestesia regional y general. HOMBRO La ciruga ortopdica del hombro comprende esencial mente las intervenciones por fractura de la cabeza humeral, rotura del torniquete o manguito de los

rotatorios, luxaciones recidivantes, acromioplastia y prtesis de hombro. El paciente se coloca habitualmente en decbito ventral o prono con el hombro fuera de la mesa de operaciones, o en decbito lateral. La artroscopia se realiza por va posterior su acromial o por va transdeltoide La ciruga a campo abierto necesita, en la mayora de los casos, una incisin que rebasa el plexo braquial por delante y por detrs. Para efectuar una maniobra en esta regin, es preciso bloquear las races C3 a C7, o sea la porcin inferior del plexo cervical y la porcin superior del plexo braquial. Para colocar una 24 prtesis en el hombro hay que bloquear adems las races C8 y D1. El bloqueo del plexo de eleccin para la ciruga del hombro es el interescalnico. Este tiene difusin rostral cualquiera que sea la tcnica empleada, y a pesar de la compresin digital por encima del punto de puncin. Para bloquear las races de C5 a C8 con un porcentaje de xito del 70 al 94%, se necesitan de 30 a 40 ml de solucin anestsica. Para evitar los mltiples sitios de inyeccin, en caso de ciruga del hombro con dao tisular, al bloqueo interescalnico se asocia anestesia general. Estos procedimientos quirrgicos se practican con el paciente en posicin de silla de playa. Puede ser til la canulacion arterial para mediciones directas de la presin arterial y vigilar las concentraciones intraoperatorias de hemoglobina durante la artroplasia total de hombro. BRAZO Y CODO La ciruga del brazo y del codo se refiere bsicamente a la traumatologa humeral, diafisaria y epifisaria, y a las lesiones de las articulaciones humero radial y radiocubital. Los territorios correspondientes incluyen de C5 a DI. Principalmente se trata del nervio axilar, braquial cutneo interno, cutneo posterior del antebrazo, braquial cutneo lateral y cutneo interno del antebrazo. Las vas selectivas de bloqueo plxico son las supra e infraclaviculares; la va axilar es menos eficaz. Los porcentajes de xito, en trminos generales, van del 75 al 95 %. Se aconsejan de 30 a 40 ml de lidocana 1 o 2 % para las intervenciones que no superan las 2 horas, y de 30 a 35 ml de bupivacana 0,25 o 0,375 % para las intervenciones ms prolongadas; o ropivacaina al 0,33%, tambin aadir un morfnico o clonidina prolonga el tiempo de analgesia.

Los ms seguros son los mtodos infra clavicular y supraclavicular y genera anestesia consistentes en los cuatro nervios del plexo braquial: mediano, cubital, radial y musculo cutneo. La inyeccin de volmenes mayores de solucin anestsica local en la vaina axilar o el bloqueo suplementario del nervio musculo

cutneo a nivel de la axila, en el musculo coracobraquial, aumentan la probabilidad de xito en el bloqueo del plexo braquial. ANTEBRAZO Y MANO La ciruga del antebrazo y de la mano corresponde bsicamente a la traumatologa y a la mano reumtica. Los territorios correspondientes incluyen de C5 a DI. Se trata de los nervios radial, mediano, cubital, braquial cutneo interno y cutneo lateral del antebrazo. Las tcnicas ms utilizadas son el bloqueo axilar y el multibloqueo troncular en el canal humeral, que se completan en caso de necesidad con bloqueos tronculares en el codo o la mueca. Para el bloqueo axilar se utilizan de 30 a 40 ml de lidocana 1 o 2 % o la misma cantidad de bupivacana 0,25 o 0,375 %; en cada nervio localizado mediante electro estimulacin para el bloqueo en el canal humeral, se inyectan de 8 a 10 ml de lidocana 1 %. Los complementos en el codo o la mueca se realizan con inyecciones de 3 a 5 ml de lidocana 1 %. Si se utiliza un torniquete neumtico durante la intervencin, es indispensable practicar una inyeccin subcutnea de 5 ml de lidocana 1 % en las ramas del nervio cutneo interno del brazo. La kinesiterapia postoperatoria de una ciruga tendinosa puede facilitarse si se coloca un catter axilar y una perfusin de anestsico local de bupivacana o ropivacana. Gracias al bloqueo simptico per y postoperatorio que produce una vasodilatacin del miembro, los bloqueos perifricos mejoran el pronstico de la ciruga de reimplantacin.

CIRUGIA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Anestesia regional comparada con la general Mltiples estudios demuestran una reduccin importante de la hemorragia intraoperatoria durante la artroplastia total de la cadera practicada bajo bloqueo neuroaxil central en comparacin con la anestesia general. No se han precisado los mecanismos de esta reduccin pero quizs influyan la cada de la presin arterial media, la redistribucin de flujo sanguneo a vasos de mayor calibre y una presin venosa reducida localmente. Es posible demostrar la disminucin posoperatoria de la hemorragia cuando se continua la anestesia local epidural para analgesia. Una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes para operacin ortopdica es la tromboembolia pulmonar posoperatoria (TPP) por trombosis venosa profunda (TVP). Ciruga de cadera Posicin Suele utilizarse la posicin decbito lateral con el fin de facilitar la exposicin quirrgica con el fin de utilizar la artroplasia total de cadera y la mesa de fracturas para reparar estas lesiones del fmur. Al cambiar al paciente de la posicin supina al de cubito lateral es necesario tener cuidado para conservar la cabeza y los hombros en posicin neutral. Lo ideal es que otra persona mueva las piernas, el dorso, los hombros y la cabeza. Se apoya al sujeto mientras se asegura la posicin con descansos para la cadera u otros dispositivos mecnicos. El brazo situado abajo se abduce y se coloca en un descanso acojinado para el brazo; se coloca en la axila una toalla enrollada o una bolsa para liquido intravenoso envuelta para evitar la comprensin del plexo braquial y estructuras vasculares. El brazo situado arriba se apoya en una tabla acojinada especial para ese brazo. El posicionamiento en la mesa de fracturas tambin requiere personal adecuado para mover al paciente y una persona asignada para aplicar traccin al miembro fracturado. Esta mesa proporciona dos ventajas: conserva la traccin en la extremidad fracturada y permite las manipulaciones para la reduccin y fijacin cerradas y el acceso al sitio de fractura para radiografa en varios planos.

Tcnica anestsica Para procedimientos de la cadera son muy adecuadas las tcnicas anestsicas regionales. Es comn administrar bloqueos neuroaxil central, incluidos el raqudeo y el epidural. El bloqueo que puede efectuarse con el paciente sentado o de cubito lateral. Son eficaces las soluciones anestsicas raqudeas hiperbricas e isobricas. La hidratacin intravenosa adecuada antes de iniciar el bloqueo raqudeo previene una cada precipitada de la presin arterial, que podra ser secundaria al bloqueo simptico y vasodilatacin perifrica. El bloqueo epidural tambin proporciona anestesia quirrgica excelente. La insercin de un catter permite que el anestesilogo suministre anestesia prolongada y anestesia posoperatoria. Las tcnicas regionales reducen la hemorragia en pacientes que se operan de la cadera. En un estudio comparativo, la hemorragia promedio durante la hipertensin inducida con nitropusiato y anestesia con xido nitroso y halotano para atroplasia de cadera fue de 1.3L; en cambio con la neuroleptoanalgesia o el xido nitroso y halotano sin hipotensin, la perdida sangunea fue de 2.6 y 2L, respectivamente. Tambin se ha utilizado para reducir la hipotensin el dilatasen, el nitroprusiato con o sin captopril, los bloqueadores beta y la nitroglicerina. Ciruga de la rodilla y el tobillo Para la artroscopia o artroplastia de la rodilla, amputacin de la extremidad inferior y procedimientos en el tobillo, la posicin supina ofrece una exposicin quirrgica ptima. Es necesario tener cuidado para acojinar las extremidades y salientes seas. Las tcnicas anestsicas regionales que pueden utilizarse para procedimientos quirrgicos en la rodilla incluyen epidural, raqudea y bloqueos perifricos de las piernas. La anestesia raqudea puede suministrarse con soluciones hiperbricas o isobricas, aunque la mayora de los anestesilogos ortopdicos prefieren las ultimas. La inyeccin de soluciones hiperbricas provoca con frecuencia un nivel ms alto de bloqueo sensorial y motor del necesario para el procedimiento quirrgico, con la subsecuente supresin ms temprana de la anestesia. El bloqueo epidural ofrece la ventaja de una tcnica continua con catter que puede prolongarse hasta el posoperatorio. Estos procedimientos se relacionan muchas veces con dolor posoperatorio importante, en particular cuando se aplican aparatos con movimientos continuos a las circulacin afectada. Los bloqueos de nervios perifricos de la extremidad inferior no son tan aceptados como los d la superior. El plexo braquial es un agrupamiento compacto de nervios convenientemente localizado que no posee una correlacin anatmica obvia en la

extremidad inferior. Estos bloqueos ofrecen la ventaja de limitar la simpatectoma a la extremidad bloqueada. Asimismo, segn el anestsico local administrado, es posible general analgesia posoperatoria importante. Con el objeto de suministrar anestesia quirrgica para procedimientos posoperatorio en la rodilla en los que se utiliza un torniquete, es necesario bloquear los 4 nervios que inervan la pierna: crural, femorocutaneo externo, obturador y citico. El nervio crural inerva el msculo anterior del musculo (cudriceps y sartorio) y proporciona sensacin en la piel inguinal hasta la rodilla y debajo de ella a lo largo de la superficie interna de la pierna hasta el dedo gordo del pie. El nervio crural se bloque justo abajo del ligamento inguinal afuera de la arteria femoral. El femorocutaneo externo se divide en ramas anterior y posterior despus de salir de la fascia lata. La rama anterior suministra inervacin sensorial a la parte anteroexterna del muslo hasta la rodilla; la posterior inerva la piel de la superficie externa del muslo desde la cadera hasta la mitad del mismo. El nervio obturador se bifurca en ramas anterior y posterior a su salida del canal obturador. La rama anterior da lugar a una rama articular hacia la cadera e inerva los musculo aductores superficiales. Existe una rama cutnea variable hacia la parte interna inferior del muslo. La rama posterior inerva los msculos aductores profundos con una rama articular variable que va a la rodilla. El nervio obturador se bloquea a su salida del canal del mismo nombre. Todos estos bloqueos perifricos pueden complicarse por la inyeccin intravascular y el dao neural debidos a traumatismos por la aguja o inyeccin intraneural. El nervio citico es el nervio ms grande del cuerpo, su anchura, mxima es de 2cm y genera la inervacin sensorial de la mayor parte de la extremidad inferior, incluyendo la superficie posterior del muslo y la extremidad inferior distal, con excepcin de una tira interna hasta el dedo gordo del pie. Varias tcnicas sirven para bloquear el nervio citico, como la va clsica de labat (posterior) y la anterior. El bloqueo provoca vasodilatacin perifrica secundaria a bloqueo simptico, que puede ser hemodinamicamente significativa en pacientes comprometidos. Ciruga del pie Para intervenciones quirrgicas en el pie suele colocarse a el paciente en posicin supina con acojinamiento en las prominencias oseas, segn este indicado. La anestesia regional para ciruga de pie puede suministrarse mdiate bloqueo neuroaxial central y de nervios perifricos en la parte superior de la pierna, la rodilla o el tobillo. El pie recibe su inervacin del nervio crural a travs del nervio

safeno interno y del citico por los nervios tibial posterior, safeno externo y peroneos profundos y superficial. Bloqueos en la rodilla A nivel de la rodilla, dentro de la fosa popltea, pueden bloquearse tres troncos nerviosos mayores: safenos interno, peroneo comn y tibial; los dos ltimos son ramas del nervio citico. El nervio tibial es la ms grande de todas las ramas terminales del nervio citico. El nervio peroneo comn tiene la rededor de la mitad del tamao del tibial y es la otra porcin del nervio citico despus de su bifurcacin. La fosa popltea es un rea en forma de diamante limitada en la parte inferior por las cabezas internas y externas de los msculos gemelos y arriba por las cabezas largas del bceps femoral hacia afuera y por los tendones superpuestos del semitendinoso y el semimembranoso en la parte interna. Bloqueos del tobillo El nervio tibial posterior proporciona inervacin sensorial al taln, la planta del pie y la superficie plantar de los dedos del pie y cierta inervacin motora la pie. Este nervio se anestesia en el tobillo palpando la arteria tibial a nivel del malolo interno e insertando la aguja posterior a este punto. El nervio safeno externo inerva la superfie externa del pie y el tobillo y el dedo pequeo puede anestesiarse en su trayecto superficial entre el malolo externo y el tendn de Aquiles. Los nervios peroneo superficial y safenos interno se anestesian infiltrando el anestsico local hacia fuera y dentro desde el punto en el que se anestesia el nervio peroneo profundo. Inerva el dorso del pie con excepcin de la regin interdigital del primero y segundo dedos. El safeno interno inerva una tira a lo largo de la superficie interna del pie. CIRUGIA MICROVASCULAR La ciruga microvascular puede incluir reimplantes, reinsercin de una parte del cuerpo seccionada por completo, revascularizacin, restablecimiento del flujo sanguneo a travs de una parte de una parte del cuerpo seccionada o transposicin de un colgajo miocutaneo para cubrir huesos o fascia expuestos. Las consideraciones anestesiacas en ciruga microvascular comprenden la conservacin del flujo sanguneo a travs de anastomosis microvasculares, aspectos de la posicin relacionados con un procedimiento quirrgico prolongado durante el cual el paciente debe permanecer acostado completamente inmvil y la reposicin de prdidas de sangre y lquidos, que pueden ser considerables.

De manera caracterstica, la hemorragia durante las intervenciones microvasculares es continua e insidiosa. Una hemorragia no identificada y la migracin del lquido intravascular al tercer espacio reducen la presin de perfusin microvascular y deben corregirse. La donacin autologa preoperatoria de sangre y el uso intraoperatorio de un conservador celular tambin disminuyen de manera significativa el nmero de unidades homologas transfundidas. La temperatura corporal tambin es un determinante del flujo sanguneo. La hipotermia no solo causa vasoconstriccin perifrica si no tambin activacin simptica, escalofri, aumento de la demanda de oxgeno y desviacin de la curva de disociacin oxigeno-hemoglobina hacia la izquierda y altera la coagulacin. La temperatura del quirfano debe aumentarse a 24 C. se recomienda asimismo utilizar un dispositivo de calentamiento de aire forzado para prevenir y tratar la hipotermia. La ciruga microvascular puede aplicarse bajo anestesia general o regional; esta ltima tiene varias ventajas compactadas con la primera. La simpatectoma que acompaa al bloqueo anestsico local causa vasodilatacin e incremento del flujo sanguneo. Es posible que la tcnica de anestesia regional de un solo pinchazo no dure lo suficiente para muchos procedimientos microvasculares. Sin embrago la colocacin de un catter permanente proporciona anestesia intraoperatoria prolongada y anestesia posoperatoria continua. Es ms conveniente la anestesia general, que asegura el acceso a las vas respiratorias y reduce la posibilidad de que se mueva el paciente durante etapas quirrgicas crticas. La combinacin de anestesia general y regional continua ofrece anestesia intraoperatoria y anestesia posoperatoria prolongadas, reduce la cantidad de agentes de inhalacin y aumenta la tolerancia de los paciente a los procedimientos quirrgicos prolongados. CIRUGIA ORTOPEDICA PEDIATRICA Los pacientes peditricos presentan diversas alteraciones ortopdicas que incluyen deformaciones congnitas, lesiones traumticas, infecciones y afecciones malignas. La atencin anestsica del paciente ortopdico peditrico no solo incluye las consideraciones habituales en pacientes peditricos, como la atencin de la va rea, la restitucin de lquido y la conservacin de la temperatura corporal, sino tambin las preocupaciones nicas relacionadas con la ciruga ortopdica. Adems tambin es necesario el posicionamiento del enfermo, el uso de tcnicas regionales para analgesia intraoperatoria y la analgesia posoperatoria. Las ventajas de la anestesia regional en nios son similares a la de los adultos e incluyen ambulacin y egresos hospitalarios tempranos, disminucin de la incidencia de nuseas y vmitos y analgesia posoperatoria prolongada.

Los procedimientos quirrgicos en nios pueden practicarse bajo anestesia regional, general o una combinacin de tcnicas anestsicas. Los nios mayores de siete aos de edad pueden tolerar una tcnica anestsica regional primaria, en tanto que los ms pequeos suelen beneficiarse con anestesia general o regional y general combinadas. Los procedimientos quirrgicos realizados en la extremidad inferior pueden practicarse con seguridad y xito bajo anestesia caudal, epidural y raqudea. Los procedimientos quirrgicos realizados en la extremidad superior pueden realizarse con cualquiera de las tcnicas anestsicas descritas con anterioridad para adultos. La localizacin superficial del plexo braquial, el menor dimetro neural y la difusin rpida de los anestsicos locales contribuyen al ndice alto de xitos, que casi es del 100%, incluso empleando tcnicas diversas. En pacientes peditricos, el tamao pequeo del brazo impide algunas veces utilizar un torniquete doble, lo cual limita la duracin del procedimiento quirrgico a 45 a 60 minutos. CIRUGIA RAQUIDEA Lesiones de la medula espinal La lesin de la medula espinal ocurre con frecuencia de 11000 casos anuales. Aproximadamente la mitad ocurre a nivel cervical. El examen de una persona con sospecha de lesin de medula espinal se inicia con un examen neurolgico inmediato y una valoracin rpida para identificar posible dao de otros sistemas. Las lesiones cervicales se acompaan a menudo de una lesin de la cabeza, fracturas torcicas con lesin pulmonar y cardiovascular y fracturas lumbares con lesiones abdominales y de huesos largos. Es necesario examinar de inmediato al paciente en busca de signos de insuficiencia respiratoria, obstruccin de las vas respiratorias, fracturas costales y traumatismo torcico o facial. Una lesin completa en el cuarto segmento cervical no es compatible con la supervivencia a menos que se inicie respiracin artificial. Intubacin traqueal: en pacientes con lesin de la medula espinal cervical es crtica la atencin de las vas respiratorias. La causa ms frecuente de muerte en una lesin aguda de la medula espinal cervical es la insuficiencia respiratoria. Quizs se requiere intubacin fibroptica en un paciente despierto. Puede utilizarse intubacin nasotraqueal ciega cuando no hay pruebas de fracturas faciales o de la base del crneo

 Tratamiento quirrgico: la teraputica quirrgica de lesiones de la medula espinal se basa en la presencia o ausencia de funcin neurolgica y en la valoracin radiogrfica del desplazamiento e inestabilidad vertebrales. La posicin segura para procedimientos cervicales y toracolumbares posteriores puede obtenerse utilizando un armazn de Foster, una tabla de Jackson u otra cama giratoria. Las fracturas del raquis cervical se tratan con mayor frecuencia quirrgicamente mediante reduccin y fusin abierta anterior. La incisin quirrgica queda prxima al borde anterior del musculo esternocleidomastoideo y, por consiguiente, cerca de estructuras anotmicas crticas. Conservacin de la integridad de la medula espinal: el choque raqudeo se presenta en forma aguda y ocasiona el cese total de las funciones de la medula espinal abajo del nivel de la lesin. Esto produce parlisis flcida, perdida de la sensacin visceral y somtica e leo paralitico. Se pierden tambin los reflejos vasopresores. El choque raqudeo puede persistir desde unos cuantos das hasta tres meses. Consideraciones respiratorias: el deterioro de la ventilacin aumenta cuanto ms alto sea el nivel de ventilacin raqudea. Una lesin cervical alta que incluye los segmentos diafragmticos provoca insuficiencia respiratoria y se presenta la defuncin a menos que se utilice ventilacin pulmonar artificial. Consideraciones cardiovasculares: durante el choque raqudeo se pierde el tono vascular simptico debajo de la lesin. Si se daan las fibras cardioaceleradoras se presenta bradicardia. Hiperpotasemia inducida por succinilcolina: los individuos con dficit motores por lesiones de la medula espinal pueden presentar hiperpotasemia despus de administrar succinilcolina. La cantidad de potasio liberado depende del grado de parlisis. Habitualmente es seguro administrar en el transcurso de las primeras 48 horas posteriores a la lesin. Despus de este lapso, las membranas de las clulas musculares se tornan suprasensibles a los relajantes musculares despolarizantes. Control de la temperatura: la alteracin de las vas simpticas que conducen la sensacin de temperatura y la prdida subsecuente de la vasoconstriccin abajo del nivel de la lesin determinan que los pacientes con una lesin de la medula espinal sean poiquilotermicos. Hiperreflexia autnoma: despus de la recuperacin del choque raqudeo, el 85% la desarrollan cuando ha habido una transeccion medular completa arriba de T5.

Escoliosis Esta alteracin es una deformidad del raquis que causa la curvatura y rotacin lateral de las vrtebras y deformacin de la caja costal. La incidencia de escoliosis refleja de manera predominante la de la esclerosis idioptica, que representa el 75 a 90% de los casos. El 10 a 25% de los pacientes restantes se relaciona con enfermedades neuromusculares, anormalidades congnitas que incluyen a la cardiopata congnita, traumatismos y trastornos mesenquimatosos. por consiguiente, el diagnostico de escoliosis debe incluir un antecedente familiar y un examen fsico con particular atencin a los sistemas respiratorio, cardiaco y neuromuscular. Funcin respiratoria: la escoliosis tiene efectos profundos en los sistemas respiratorio y cardiovascular. En sujetos con escoliosis no tratada se presenta generalmente insuficiencia respiratoria y muerte hacia los 45 aos de edad. Al parecer, la capacidad vital es un indicador pronostico seguro de la reserva respiratoria peroperatoria. Es muy probable que se requiera ventilacin posoperatoria en pacientes con una capacidad vital menor de 40% de la preestablecida. La principal normalidad del intercambio de gases es una mala distribucin de la ventilacin y la perfusin que lleva a hipoxemia. Sin embargo, con la edad se presenta hipercapnia a medida que fallan los mecanismos compensadores. La hipoxia, hipercapnia y construccin vascular pulmonar prolongada pueden dar por resultado cambios vasculares pulmonares irreversibles e hipertensin pulmonar. Funcin cardiovascular: En pacientes con escoliosis tambin se afecta la funcin cardiovascular. Estos enfermos muestran en la necropsia hipertrofia ventricular derecha y cambios vasculares pulmonares hipertensivos. La escoliosis tambin se acompaa de trastornos cardiacos congnitos, que incluyen prolapso de la vlvula mitral, coartacin y cardiopata ciantica, que sugieren una agresin embrionaria comn o un defecto de la colgena Valoracin preoperatoria: se realiza con el objetivo de detectar la presencia y el grado de compromiso cardiaco o pulmonar. La reserva respiratoria se valora mediante la tolerancia a esfuerzos, la capacidad vital y los gases en sangre arterial. Se llevan a cabo estudios de corazn segn este indicado para lograr un estado cardiovascular ptimo en el preoperatorio. Atencin anestsica: las consideraciones anestsicas en ciruga de ortopedia para escoliosis incluyen la posicin del paciente en prona. En procedimientos de fusin e instrumentacin raqudea son esenciales la vigilancia adecuada y un acceso venoso.

Despus de inducir la anestesia y establecer el acceso vascular, se posiciona al paciente para la operacin. Para liberar el trax y el abdomen puede utilizarse un marco ortopdico. Para sostener la anestesia se utiliza regularmente una tcnica de dixido nitrosoopioide-relajante que se complementa, segn se requiera, con anestsicos voltiles. El uso de una concentracin baja de un anestsico por inhalacin potente ayuda a conservar la normo tensin, reduce las necesidades totales de opioides y permite aun una interpretacin satisfactoria de los potenciales evocados somato sensoriales. Hemorragia Casi la totalidad de la hemorragia durante la instrumentacin y fusin ocurre con la descorticacion y es proporcional al nmero de niveles vertebrales descorticados. La posicin del paciente debe reducir al mnimo la ingurgitacin venosa epidural al liberar el abdomen. Los diversos frmacos para inducir hipotensin en la ciruga de la escoliosis incluyen trimetafan, nitroglicerina, nitroprusiato sdico, anestsicos voltiles, bloqueadores del canal de calcio y antagonistas alfa y beta. Los frmacos voltiles proporcionan anestesia y tambin hipotensin. Embolia venosa gaseosa Durante la intervencin raqudea pueden ocurrir varios acontecimientos catastrficos. La gran cantidad de huesos expuestos y el sitio elevado de la incisin quirrgica respecto del nivel del corazn predisponen a embolia venosa gaseosa. Cuando se sospecha de EVG, debe irrigarse la herida con solucin salina, suspenderse el xido nitroso y administrarse vasopresores. En una embolia masiva quiz sea necesario girar al paciente en posicin supina e iniciar reanimacin cardiopulmonar. Vigilancia de la medula espinal: una de las complicaciones ms temibles de la ciruga raqudea es la paraplejia. La incidencia de lesiones neurolgicas relacionadas con la correccin de la escoliosis es de 1.2%, con ocurrencia de paraplejia parcial o total en la mitad de los casos. Cuando los pacientes despiertan con paraplejia, no es probables la recuperacin neurolgica, aunque la remocin inmediata de la instrumentacin mejora el pronstico. Por esa razn, es esencial detectar cualquier compromiso intraoperatorio de la funcin de la medula espinal tan pronto sea posible y revertirlo de inmediato. Los dos mtodos desarrollados para lograrlos son la prueba de despertar y la vigilancia neurofisiolgica.

ENFERMEDAD DEGENERATIVA DE LA COLUMNA VERTEBRAL La estenosis raqudea, la espondilosis y la espondilolistesis son formas de la enfermedad degenerativa de la columna vertebral. No es raro que ocurran al mismo tiempo ms de una de estas alteraciones degenerativas y que provoquen una progresin ms rpida de sntomas neurolgicos y la necesidad de una intervencin quirrgica. Atencin anestsica. Para la ciruga raqudea toraxica baja y lumbar puede administrarse con seguridad anestesia general y regional. Algunos anestesilogos y cirujanos prefieren la anestesia raqudea y emplean, de manera caracterstica una solucin hipobarica. Quienes aconsejan la anestesia regional sostienen que este tipo de anestesia reduce la hemorragia y mejora las condiciones quirrgicas al encoger las venas epidurales. Cuando se utiliza una tcnica regional, debe elegirse un anestsico local de suficiente duracin. Si la operacin es muy prolongada, es difcil convertir el bloqueo regional en anestesia general. Sin embargo, casi todas las intervenciones raqudeas se practican bajo anestesia general endotraqueal general. Se prefiere la anestesia general para todos los procedimientos torcicos y cervicales dado alto nivel raqudeo que se requerira con una tcnica regional. Adems la anestesia general asegura el acceso a las vas respiratorias, la aceptan ms los pacientes y puede usarse para operaciones prolongadas.

ANESTESIA EPIDURAL Y RAQUIDEA DESPUES DE UN PROCEDIMIENTO DE CIRUGIA MAYOR DEL RANQUIS Se considera que la operacin raqudea previa es una contraindicacin relativa para el uso de anestesia regional. Muchos de estos pacientes tienen dolor de espalda crnico y son renuentes a someterse a anestesia epidural o raqudea por temor a que se exacerben las molestias preexistentes de la espalda. Varias alteraciones anatmicas posoperatorias dificultan y complican ms la colocacin de la aguja o el catter luego de un procedimiento raqudeo mayor. Ocurren alteraciones degenerativas en el raquis, aumenta la posibilidad de isquemia de la medula espinal y de complicaciones neurolgicas con la anestesia regional.

Tal vez es ms aconsejable la anestesia raqudea despus de la operacin del raquis ya que la tcnica no depende de una perdida subjetiva de la resistencia, sino ms bien de un punto final definido (la presencia de lquido cefalorraqudeo).

OTRAS CONSIDERACIONES Anestesia en la sala de enyesado Muchos procedimientos ortopdicos que requieren anestesia se llevan a cabo en reas fuera del quirfano, por ejemplo, la sala de enyesado. Entre ellos figuran los cambios de yesos y apsitos en pacientes peditricos, la extraccin de alfileres, la recolocacin de la cadera y el hombro, la reduccin cerrada de fracturas y las manipulaciones articulares. Algunas de estas intervenciones menores solo requieren de sedacin ligera, aunque en los procedimientos que incluyen manipulacin sea y articular se requiere por lo general una intervencin anestsica completa. El cirujano ortopedista suele ser ansioso para realizar estos procedimientos quirrgicamente directos, a menudo sin las mismas consideraciones preoperatorias proporcionadas a un paciente sometido a una intervencin ms extensa. Una buena eleccin para procedimientos en la sala de enyesados es la anestesia regional por lo general con un anestsico local de accion corta, en especial cuando la persona desea salir del hospital el mismo da y con mnimos efectos anestsicos. Anestesia regional en el paciente externo El uso de anestesia regional en la poblacin de pacientes externos se acompaa de varios beneficios tericos para el enfermo. Diversos estudios han demostrado de una mejor reduccin de las nuseas y los vmitos, menor somnolencia, mejor control del dolor y permanencias ms cortas en la unidad de pacientes externos. Sin embargo, la atencin de la anestesia regional en este grupo tambin supone diversos problemas nicos. En muchos casos no es aconsejable que persista algn bloqueo residual al momento del egreso. Es en particular cierto cuando se utiliza bloqueo neural central. En estos pacientes debe elegirse un anestsico local que proporcione un bloqueo de duracin corta y deben estar recuperados plenamente cuando se dan de alta. La recuperacin completa implica el retorno de todas las funciones motoras y sensoriales adems de pruebas que indiquen que ha desaparecido el bloqueo simptico.

Torniquetes Los procedimientos quirrgicos ortopdicos perifricos que incluyen la extirpacin de tumores, musculo y hueso pueden causar una hemorragia considerable y a menudo se utilizan torniquetes para abatirla. El propsito de este apartado est en discutir la aplicacin del torniquete arterial, considerando su uso bajo varios tipos de anestesia, general y regional y anestesia regional endovenosa (ARE). En general, la mayora de las recomendaciones son conservadoras y representan sugerencias de diversos autores ms que una "norma" para la prctica. La primera consideracin que deberemos de tener en cuenta es la de que el torniquete arterial no es fisiolgico y est asociado a numerosos problemas. Indicaciones del Torniquete Arterial: ARE - Contener al anestsico. Primer uso anestsico. Ayuda a la ciruga - El campo quirrgico exange reduce las prdidas de sangre y facilita la identificacin de las estructuras, de este modo se reduce el tiempo y las complicaciones quirrgicas. Posiciones de uso: Brazo, Antebrazo Muslo, Pantorrilla Otros - Dedo, dedo del pie etc. Ms comnmente usado sobre el brazo y muslo. Los torniquetes en dedo son generalmente desaconsejados. La responsabilidad del torniquete, mantenimiento, aplicacin y las posibles complicaciones caen tanto en el cirujano como en el anestesilogo. Legalmente esto es similar a la colocacin del paciente en la mesa quirrgica. Tiempo de torniquete Mnimo: En la ARE se recomienda dar de 15 a 25 minutos, para minimizar la toxicidad sistmica. Con lidocana al 0.5 %, 2.5 mg/kg en el brazo y desinflando en 5 min., el pico del nivel venoso es < de 2mcg/m. Mximo: Aplicar a cualquier caso. Los lmites absolutos para el torniquete de isquemia y compresin nerviosa no se han establecido. No hay regla sobre cunto tiempo puede inflarse un manguito sin riesgo. Factores de limitacin: Dolor al torniquete y dao tisular (muscular, nervioso, etc.)

Por lo tanto el tiempo mximo recomendado es de 2 horas. El pH de 6.9 corresponde al punto de fatiga del msculo. Disminuciones adicionales pueden ocasionar dao irreversible que conduce a debilidad muscular. Los estudios histolgicos muestran generalmente cambios tempranos a ms de 1 hora pero la necrosis celular y degeneracin muscular aparece en 2 a 3 horas. No hay tiempo mximo de torniquete seguro. El tiempo ms seguro es el ms corto. La informacin actual sugiere que la aplicacin continua no debera exceder las 2 horas.

Contraindicaciones Cuando se debera evitar el torniquete. Muchos son obvios. Enfermedad perifrica vascular. Raynaud. Heridos graves o extremidad traumatizada. Neuropata perifrica o enfermedad del SNC. Infeccin grave en la extremidad. Enfermedad tromboemblica en la extremidad. Cambios artrticos severos/resaltes seos en la extremidad. Condiciones deficientes de la piel de la extremidad. Fstula AV. Carencia de equipo apropiado. Especialmente con la ARE. Hemoglobinopatia de clulas falciformes. El uso en estos pacientes es controvertido. Recordar que la enfermedad es promovida por hipoxemia, acidosis, y xtasis circulatorio. Por lo tanto, un torniquete pone al paciente en riesgo. Las alteraciones metablicas sistmicas inducidas por el desinflado producen potencialmente clulas falciformes en pacientes con anemia de clulas falciformes (Hb SS) y clulas parecidas a las falciformes (Hb AS). A pesar de las contraindicaciones tericas, los datos disponibles no dan a conocer un aumento en la incidencia de problemas en poblacin con Hb SS o Hb AS. Sin embargo, estos informes son pocos y retrospectivos. Por lo tanto, el uso del torniquete arterial en pacientes con Hb SS o Hb AS no puede recomendarse, estando pendiente de estudios adicionales. Si el uso del torniquete es absolutamente necesario, se pueden tomar algunos pasos: o Cambio-transfusin preoperatoria (40% HbAA). o Manejo mdico habitual - evitar hipoxemia, acidosis deplecin de volumen, hipotermia. o Exanguinacin cuidadosa y total. o Minimizar el tiempo de torniquete. o Hiperventilacin moderada antes de la liberacin del torniquete para minimizar la acidosis

o sistmica. Sndrome de embolo adiposo El sndrome de embolo adiposo (SEA) se relaciona con mltiples lesiones traumticas y la ciruga de huesos largos fracturado. Los factores de riesgo incluyen gnero masculino y edad (20 a 30 aos), choque hipovolmico, instrumentacin intramedular, artritis reumatoide, artroplastia total de la cadera (ATC) con tcnica de cementacin de vastagos femorales diseados para aplicacin mediante presin-ajuste y ciruga bilateral total de la rodilla.

Criterios para diagnosticar el sndrome de mbolos adiposos (SEA) Mayores Petequias axilares / subconjuntivales Hipoxemia Depresin del SNC Edema pulmonar Menores Taquicardia (>110 latidos*min) Hipertermia mbolos adiposos retinianos Glbulos adiposos urinarios Disminucin de plaquetas Aumento del ndice de sedimentacin de los eritrocitos Glbulos adiposos en el esputo El tratamiento apropiado del sndrome de embolo adiposo exige un diagnstico temprano, reversin de los posibles factores que lo empeoran, como hipovolemia, estabilizacin quirrgica temprana de sitios de fractura y apoyo respiratorio intensivo. No hay acuerdos sobre la teraputica con corticoides, pero puede ser benfica. Trombosis venosa profunda y embolo pulmonar Se ha observado que los mbolos que se presentan en el intraoperatorio y el posoperatorio incluyen grasa, sement, aire y trombos. Esto puede deberse a mltiples factores, como posicin, fractura de huesos largos, inyeccin de sement bajo presin y trastornos mdicos predisponentes.

Puede ocurrir un embolo venoso gaseoso en pacientes quirrgicos ortopdicos que se operan del tranquis en posicin prona y en la ciruga de hombro o cuello con el enfermo sentado. La tromboembolia pulmonar (TEP) que resulta de una trombosis venosa profunda (TVP) es una complicacin importante secundaria a la operacin ortopdica de las extremidades inferiores. La mayor parte de los estudios que examinan el valor de la anestesia epidural y raqudea en la prevencin de TVP y TEP incluyo pactes que no reciban la profilaxis farmacolgica en la actualidad. Metilmetacrilato Es un sement seo acrlico que se utiliza durante los procedimientos de artroplastia. En ciruga ortopdica y traumatologa se emplea principalmente para la fijacin de endoprtesis articulares y en el relleno de defectos seos, teniendo en consideracin que este material no se comporta como sustitutivo. La aplicacin de este sement se acompaa de hipotensin sbita en algunos pacientes. La hipotensin e hipoxemia que acompaan a la segmentacin de la prtesis son minimizadas mediante la hidratacin adecuada y una concentracin mxima de oxigeno inspirado. Es posible que durante este procedimiento se libere aire, es necesario suspender el xido nitroso varios minutos antes de este punto.

Inyecciones intraarticulares Durante procedimientos artroscpicos pueden suministrarse anestsicos locales intraarticulares aunados a la infiltracin local para proporcionar anestesia quirrgica. Los anestsicos locales de accion prolongada, solos o combinados con opioides o frmacos no esteroides, pueden aliviar el dolor posoperatorio cuando se inyectan al termin del procedimiento. Se ha estudiado la seguridad de inyectar grandes cantidades intraarticulares de bupivacaina y rara vez se han encontrado efectos secundarios despus de dosis de morfina intraarticulares.

CONCLUSIN

La ciruga ortopdica programada est dirigida principalmente a pacientes de edad avanzada y con gran comorbilidad; el dolor y/o la limitacin articular son las causas primordiales que llevan a realizar esta ciruga de carcter funcional. La actuacin del anestesilogo integrado en el equipo quirrgico es esencial, ya desde la propia consulta preanestsica, en la cual se plantearn ya las posibles tcnicas anestsicas a realizar posteriormente en la intervencin quirrgica. Adems de decidir la tcnica anestsica ptima, en el perodo perioperatorio la actuacin del anestesilogo es tambin fundamental y decisiva en la correcta colocacin del paciente, la deteccin precoz de las complicaciones perioperatorias que pueden surgir, la monitorizacin cruenta que requieren algunos pacientes, la aplicacin de tcnicas anestsicas complejas y el mantenimiento y control exhaustivo de las funciones fisiolgicas. Actualmente la anestesia regional presenta un amplio campo de actuacin, sola o en asociacin con una sedacin del paciente en el intraoperatorio; pero todava adquieren mayor importancia las tcnicas regionales continuas con catter en el perodo postoperatorio, donde la analgesia ptima del paciente es primordial para la movilizacin y rehabilitacin precoces. Con todo, la controversia sobre las preferencias de la anestesia local regional o la anestesia general se mantiene a pesar de diversas opiniones en cada uno de los sentidos. Con nimo de consenso, s diremos que en razn al tipo de paciente que habitualmente se interviene en este tipo de ciruga y a las caractersticas de la misma, la anestesia loco-regional debe tener un papel preferente en la eleccin del anestesilogo, sobre todo cuando se trata de la posibilidad de realizacin de una tcnica neuraxial, respetando siempre tanto las limitaciones como las contraindicaciones de la propia tcnica. Sin embargo, es necesario insistir tambin en que la anestesia general no debe estar proscrita basndose en las caractersticas del paciente, dado que suele proporcionar un mejor control en el perodo perioperatorio y que aade la ventaja de no presentar la posibilidad de fallo que se puede asociar a las tcnicas regionales, por lo que la anestesia general sigue teniendo su lugar en esta ciruga.

BIBLIOGRAFIA

http://www.scartd.org/arxius/cot06.pdf [ Recuperado el 27 de octubre del 2013] http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Document s/SesionesClinicas/20092010/VILAProtocolo_manejo_complicaciones_Cirugia_ORTOPEDIC ASesion_SARTD_CHGUV027_06_10.pdf [ Recuperado el 27 de octubre del 2013] http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/gtoae/hm1.html [ Recuperado el 7 de noviembre del 2013] http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Fic heros/786a820/811%20web.pdf [ Recuperado el 7 de noviembre del 2013]