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Clínica: __________________________________ No. de expediente: ___________ Fecha inicio: ___________ Fecha de alta: ____________
Nombre: ________________________________________________________________________________________ Sexo: ( ) fem. ( ) masc.
Ocupación: _______________________________ Escolaridad: _________________________________________ Estado civil: ______________
Lugar de nacimiento: _______________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ______________
Domicilio: ________________________________________________________________________________
Entidad: _________________________________ Teléfono: ___________________ Institución de derechohabiencia: _______________________
En interrogatorio indirecto: nombre y parentesco de la persona que proporciona la información:
___________________________________________________________________________________________________________________________
En caso necesario comunicarse con: ________________________________________ Al teléfono: _____________ Horario: _________________
Nombre de su médico o institución de derechohabiencia: __________________________________________________ Teléfono: ________________
Motivo de la consulta (TEXTUAL): _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
¡¡ALERTA!!
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Abuelo
Abuela
Abuelo
Madre
Padre
Otros
Otros
Patologías _________________________________________
_________________________________________
Diabetes _________________________________________
Hipertensión arterial _________________________________________
Cardiopatías _________________________________________
Neoplasias _________________________________________
Epilepsia _________________________________________
Malformaciones _________________________________________
SIDA _________________________________________
Enfermedades renales _________________________________________
Hepatitis _________________________________________
Artritis _________________________________________
Otra _________________________________________
Aparentemente sano _________________________________________
Odontograma
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Derecho Izquierda
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Indice pdb
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Diagnósticos: CIE
1.- _________________________________________________________________________________________ _____________
2.- _________________________________________________________________________________________ _____________
3.- _________________________________________________________________________________________ _____________
4.- _________________________________________________________________________________________ _____________
5.- _________________________________________________________________________________________ _____________
NOTAS MÉDICAS
Fecha N° Práctica Notas Firma Alumno Firma Profesor
Estando conforme con la información que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los tratamientos preventivos indicados, firmando para ello de manera libre y
voluntaria. Se me enteró que estos tratamientos preventivos serán realizados por estudiantes de formación, bajo la supervisión de sus profesores. Por mi parte, manifiesto que
proporcionaré con toda veracidad la información necesaria para mi tratamiento.