II.

Cicatrizacin normal

II

CICATRIZACIN NORMAL
Dr. Patricio Andrades y Dr. Sergio Seplveda

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.

La piel ....................................................................................................................... 20 Definiciones .............................................................................................................. 21 Etapas de la cicatrizacin .......................................................................................... 21 Tipos de cierre de una herida .................................................................................... 22 Factores de crecimiento ............................................................................................ 23 Factores que alteran la cicatrizacin ......................................................................... 23 Manejo de la herida aguda ........................................................................................ 26 Lecturas recomendadas ............................................................................................. 29

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Ciruga Plstica Esencial

I.

LA

PIEL

1. Composicin - Epidermis: constituye el 5% del espesor de la piel y mide 0.04 - 1.5 mm (mayor en palmas y plantas). Est formada por un epitelio escamoso estratificado con las siguientes capas de afuera hacia adentro: crnea, lcida, granulosa, espinosa y basal. Dermis: constituye el 95% del espesor total de la piel. Est formada por tejido conectivo que contiene las estructuras nerviosas, vasculares y apndices cutneos. Celular subcutneo: capa ms interna de la piel compuesta por adipositos separados por tabiques fibrosos. Anexos cutneos: se originan de la epidermis y estn contenidos en la dermis. Son los siguientes elementos: complejo pilosebceo, glndulas apcrinas, glndulas ecrinas (o sudorparas) y uas.

2. Funciones - Es el rgano ms grande en el humano (1.5 - 2 m2) y su integridad es fundamental para la supervivencia. Las funciones ms importantes son: barrera y proteccin, regulacin de la temperatura, equilibrio hidrosalino y cido-base, produccin de melanina, funcin inmunolgica, reparacin de heridas e identificacin personal.

Figura 1. Anatoma de la piel. (Modificado de Manual de Ciruga Plstica. Sociedad Espaola de Ciruga Plstica. www.secpre.org)

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II. Cicatrizacin normal

II.

DEFINICIONES
1. Una herida se puede definir como una disrupcin de estructuras anatmicas y funcionales normales a consecuencia de un trauma. Existen 2 tipos: - Herida aguda: herida que sigue un proceso de reparacin ordenado que restaura la integridad anatmica y funcional. Herida crnica: heridas que no siguen un proceso de reparacin ordenado o que siguen un proceso de reparacin que no restaura la integridad anatmica y funcional. II

2. Una vez producida la herida, comienza el proceso de cicatrizacin que es un proceso de reparacin ordenado con una secuencia de eventos biolgicos establecidos, dentro de un tiempo determinado, que intenta devolver la integridad anatmica, funcional y esttica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz. Existen varios tipos de cicatrizacin: - Cicatrizacin ideal: aqulla que devuelve la normalidad anatmica, funcional y apariencia, sin cicatriz externa (cicatrizacin fetal). Cicatrizacin aceptable: aqulla que deja cicatriz, pero que devuelve la continuidad anatmica y funcional. Cicatrizacin mnima: aqulla que deja cicatriz y que devuelve la integridad anatmica sin lograr buenos resultados funcionales y que por lo tanto, recurre con frecuencia. Cicatrizacin ausente: aqulla en la cual no se logra restaurar la integridad anatmica a pesar de todas las terapias disponibles (lceras incurables).
DE LA CICATRIZACIN

III.

ETAPAS

1. Inflamatoria - Duracin: 0 a 4 das en cierre 1, se prolonga en cierre 2 y 3. Respuesta vascular: vasoconstriccin inicial y luego, vasodilatacin y aumento de la permeabilidad (control de hemorragia inicial y luego estimula la migracin celular). Respuesta hemosttica: agregacin plaquetaria y activacin de la cascada de coagulacin (control de la hemorragia). Respuesta celular: primero PMNs y luego mononucleares (macrfagos y linfocitos). Limpieza de la herida. Traduccin clnica: rubor, tumor, calor, dolor.

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Ciruga Plstica Esencial

Mientras ms prolongada esta fase, ms cicatriz se obtiene y de peor calidad. Al final de esta fase se recupera el 10% de la fuerza tensil.

2. Fibroblstica (proliferativa) - Duracin 5 a 40 das. Reparacin de tejido conectivo (sntesis de colgeno y matriz extracelular por fibroblastos). Angiognesis (formacin de nuevos vasos sanguneos). Epitelizacin (migracin celular desde bordes de la herida). Reparacin de tejidos especiales (hueso, cerebro). Contraccin: aproximacin de bordes por miofibroblastos, ocurre a lo largo de la herida y no, a lo ancho. Es ms intensa en cicatrizaciones secundarias y en heridas infectadas. Contractura: contraccin excesiva sobre una articulacin. Trapdoor en heridas curvas, el tejido dentro de la herida se levanta por efecto de la contraccin. Al final de esta fase se recupera el 60% de la fuerza tensil.

3. Maduracin (remodelacin) - 40 das hasta varios aos, evolucin variable (promedio 6 meses en adultos y ms en nios). Se ordena el colgeno (sntesis = degradacin). Desaparecen los capilares, el colgeno se engruesa y se van los fibroblastos (cicatriz acelular), disminuyen los glicosaminoglicanos y el contenido de agua. Traduccin clnica: la cicatriz se ablanda y aplana, desaparece el eritema y el prurito (cicatriz madura). Se recupera hasta el 80% de la fuerza tensil (nunca se llega al 100%).
DE CIERRE DE UNA HERIDA

IV.

TIPOS

1. Cierre de heridas de espesor total - Primario o por primera intencin: a. La herida es cerrada dentro de las primeras horas tras su creacin. b. Cierre de la herida por aproximacin (sutura), injerto o colgajo. c. Sigue las tres etapas clsicas de cicatrizacin (inflamacin, proliferacin y remodelacin).

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II. Cicatrizacin normal

Secundario o por segunda intencin: a. La herida es dejada abierta para que cierre en forma espontnea. b. Se mantiene en la fase inflamatoria hasta que cierre totalmente. c. Los procesos involucrados son la contraccin y la epitelizacin. d. En ocasiones es til el cierre secundario y programar un retoque o plastia una vez madurada la cicatriz. (Tratar como cicatriz inesttica. Ver captulo Cicatrizacin Patolgica). II

Terciario o por tercera intencin o primario retardado: a. La herida es cerrada despus de varios das del traumatismo. b. til despus de pasado el riesgo de infeccin en heridas contaminadas (cultivo negativo). c. El proceso no se altera y la fuerza tensil obtenida al final es la misma que con el cierre 1.

2. Cierre de heridas de espesor parcial - Las heridas que afectan la capa superficial de la piel (epidermis y dermis papilar) cicatrizan por epitelizacin. Las clulas epiteliales de las glndulas sebceas y folculos pilosos se dividen y migran para cubrir el defecto. Hay mnima formacin de colgeno y escasa contraccin.

V.

FACTORES

DE CRECIMIENTO

1. Son polipptidos (protenas) generalmente de un peso molecular entre 4000 y 60000 daltons encontrados en mnimas concentraciones que imparten un mensaje bioqumico a una clula blanco a travs de un receptor celular especfico. Son los principales moduladores de la reparacin tisular, regeneracin y cicatrizacin. 2. Su importancia radica en que son una lnea de trabajo promisoria para poder llegar a entender y tratar el proceso de cicatrizacin normal y patolgico. (ver tabla 1)

VI.

FACTORES

QUE ALTERAN LA CICATRIZACIN

1. Locales (controlables) - Tcnica quirrgica de reparacin: incisiones en las lneas de tensin cutnea relajada, manejo delicado del tejido, hemostasia prolija, evitar tensin en lneas de sutura, usar material de sutura fino, revertir los bordes de la herida, esperar maduracin para reintervenir.

23

TABLA 1. Resumen de los factores de crecimiento ms importantes.

FUNCION

Ciruga Plstica Esencial

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FAMILIA

FACTO R

Fa ct o rd e crecimiento transformante

TGF-Beta y BMP

Fa ct o rd ec recimient o fibroblstico

FGF y KGF

CELULA DE ORIGEN Plaquetas, n e u t r f i l o s , l i n f o c i t o s , macrfagos. Macrfagos, g l a

APLICACIN CLINICA Su inhibicin podra mejorar l ac i c a t r i z a c i ne x c e s i v a ( q u e l o i d e syc i c a t r i c e s h i p e r t r f i c a s ) . Sin estudios con a p l i c a c i nc l n i c a .

IGF

Hepatocito

Sin estudios con a p l i c a c i nc l n i c a .

EGF

Plaquetas, plasma

Fa ct o re sd e crecimiento insulinoides o somatomedinas Fa ct o rd e crecimiento epidrmico Fa ct o rd e crecimiento plaquetario Plaquetas, monolitos, f i b r o b l a s t o s , msculo liso. L i n f o c i t o s , fibroblastos

PDGF y VEGF

Interfern

IFN

P r o l i f e r a c i nf i b r o b l s t i c a , sntesis de colgeno, quimiotaxis, angiognesis, s n t e s i sd eh u e s o . P r o l i f e r a c i ne p i t e l i a ly fibroblstica, depsito de matriz, contraccin y angiognesis. Estimula diferenciacin y d i v i s i n ce l u l a r, mediador en la accin de la hormona de crecimiento. P r o l i f e r a c i ne p i t e l i a ly fibroblstica, formacin de tejido de granulacin. P r o l i f e r a c i nf i b r o b l s t i c a , quimiotaxis, activacin de neutrfilos y macrfagos; angiognesis. I n h i b i c i nd el as n t e s i sd e colgeno y la proliferacin de f i b r o b l a s t o s .

Estudios clnicos de bajo poder como estimulador de la e p i t e l i z a c i nd eh e r i d a s . Demostrada utilidad en el tratamiento de heridas crnicas. nico factor aprobado p o rl aF D Ap a r au s oc l n i c o . Tr atamient od ec i c at ri ce s e x c e s i v a s( q u e l o i d e syc i c a t r i c e s h i p e r t r f i c a s ) .

II. Cicatrizacin normal

Infeccin: se produce cuando la cantidad de organismos excede la capacidad de defensa invadiendo el tejido. Esto ocurre con >105 organismos / gramo de tejido. Muy importante el cultivo cuantitativo (biopsia). Nutricin e inmunidad: proteinemia bajo 2 mg. % es deletrea; vitamina C es esencial para la sntesis de colgeno (muy importante en la etapa fibroproliferativa); Vitamina A mejora efectos adversos de corticoides y radioterapia (25000 UI VO/da o 200.000 UI gel c/8h); vitamina E en exceso inhibe la cicatrizacin (usada en el tratamiento de los queloides); otros: zinc, fierro, cobre. Aporte sanguneo del tejido: hemoglobina, transporte, vascularizacin, la hiperoxia de los tejidos, como sucede en cmaras hiperbricas enriquecidas con oxgeno favorecen la cicatrizacin.

II

2. Sistmicos (poco o no controlables) - Edad y raza: todas las etapas del proceso de cicatrizacin declinan progresivamente con la edad. El proceso de cicatrizacin patolgica con formacin de cicatrices hipertrficas y queloides es menos frecuente en ancianos. En la raza negra existe una alta predisposicin a cicatrizacin anormal con queloides. Enfermedades sistmicas: diabetes mellitus, mesenquimopatas, insuficiencia arterial, hipertiroidismo e hipotiroidismo, arterosclerosis, insuficiencia renal crnica, Ehlers-Danlos, epidermolisis bulosa, pseudoxantoma elstico, sndrome Werner. Cada enfermedad tiene su mecanismo mediante el cual altera el proceso de cicatrizacin y generalmente es multifactorial. Corticoides: inhiben la migracin y marginacin de los leucocitos, alteran la respuesta inflamatoria. Favorecen la accin colagenoltica y disminuyen la produccin de colgeno. Interfieren con la epitelizacin y detienen la neovascularizacin. AINES: derivadas del cido araquidnico, las prostaglandinas tienen efectos contrarios a nivel del proceso de cicatrizacin. PGF2: desencadena el proceso de inflamacin. PGF2 alfa, acta como antiinflamatorio, estimula los procesos de reparacin celular y regula las funciones del folculo piloso y de las glndulas sebceas. Tabaco: efectos nocivos del tabaco se manifiestan a nivel de la microcirculacin. Efectos endoteliales: aumenta la produccin celular, disminuye la produccin de prostaciclina. Efectos plaquetarios: aumenta la cantidad, agregacin y adhesividad de plaquetas, aumenta la pro-

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Ciruga Plstica Esencial

duccin de tromboxano A2. Efectos sobre la coagulacin: disminuye la actividad fibrinoltica, aumenta viscosidad sangunea, aumenta el nivel de fibringeno. Efectos sobre arterias normales: vasoconstriccin, hipertensin. Alcohol: el alcoholismo crnico produce malnutricin, alteracin de la sntesis proteica y retraso de la migracin celular. Quimioterapia: estas drogas alteran la sntesis de DNA y RNA, la divisin celular y la sntesis de protenas. Su efecto negativo en la cicatrizacin es en la fase proliferativa. Radioterapia: tiene efectos agudos inflamatorios y efectos crnicos isquemiantes que alteran el proceso de cicatrizacin.
DE LA HERIDA AGUDA

VII. MANEJO

1. El objetivo del manejo de una herida aguda es cerrarla lo antes posible para prevenir la infeccin y la deformidad secundaria. 2. Principios generales - Inmunizacin segn normas MINSAL para el ttanos. Anestesia local y sedacin si es necesario. Control de la hemostasia. Limpieza de piel circundante (antisptico), debridamiento de tejido necrtico y cuerpos extraos e irrigacin con abundante suero fisiolgico. Cierre de la herida atraumtica, evitar tensin en lneas de sutura, usar material de sutura adecuado, revertir los bordes de la herida. Curacin para absorber, proteger, inmovilizar y de adecuada apariencia.

3. Tratamiento general segn tipo de herida - Abrasin: limpieza prolija para eliminar cuerpos extraos. Considerar dermabrasin para evitar tatuajes post-traumticos. Contusin: evacuar hematoma tempranamente. Aplicar fro las primeras 24 a 48 horas y luego calor para aumentar la absorcin. Laceracin: seguir principios generales para aseo y sutura. Considerar reseccin de bordes en caso de que estn muy contusos o en heridas con bisel. Avulsin: a. Parcial (a colgajo) se debe suturar si est viable (siempre en la cara). b. Total no se debe suturar a no ser que se convierta en injerto de piel.

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II. Cicatrizacin normal

Penetrante o punzantes: evaluar dao profundo especialmente de cavidades (abdomen, trax). Complejas: heridas por arma de fuego o con compromiso seo o vascular. Requiere manejo por especialista urgente. Mordida por animales: a. Inmunizacin antirrbica y antitetnica segn normas MINSAL. b. Cerrar por 2 intencin o por 1 retardada, salvo en cara (cierre primario despus de aseo quirrgico). c. Considerar antibioterapia en lesiones muy contaminadas y siempre en cara o zonas especiales (pliegues, genitales, manos). Antibitico recomendado: amoxicilina ms cido clavulnico (cubre Pasteurella Multocida, germen ms frecuente)

II

Contaminada: a. La mayora de las heridas agudas pueden cerrarse adecuadamente despus de un adecuado aseo quirrgico. Excepciones: heridas con inculo bacteriano importante (mordeduras humanas), ms de 24 horas de la herida (relativo), heridas contusas y avulsivas extensas, uso de corticoides. b. El uso de antibiticos sistmicos y locales debe basarse en la sospecha de infeccin por repercusin general o signos locales. Evitar su uso en forma indiscriminada. c. El diagnstico de infeccin de una herida se logra identificando al microorganismo que invade el tejido en una cantidad superior a 105 UFC/gr. de tejido. Los cultivos de superficie solo detectan bacterias en la superficie de la herida y no informan en forma cuantitativa. El cultivo de eleccin es la biopsia bacteriolgica cuantitativa. d. El cierre puede lograrse en forma secundaria o terciaria (con suturas, injertos o colgajos).

4. Materiales de sutura - Absorbibles a. Diferenciacin entre: - Perfil de absorcin: tiempo que demora en absorberse el material dentro del cuerpo humano. - Retencin de fuerza tensil: retencin de la resistencia a la ruptura in vivo expresada en los das que mantiene el 50% de dicha fuerza (se indica entre parntesis para cada sutura absorbible, ver figura 2).

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Ciruga Plstica Esencial

b. Naturales: catgut simple (7 das), crmico (14 das). c. Sintticos: Monocryl (14 das), Vicryl (21 das), PDS (35 das). No absorbibles a. Naturales: lino, seda. b. Sintticos: monofilamento (ethilon, prolene), trenzado no recubierto (mersilene, Dacron), trenzado recubierto (ethibond, tycron). Otras caractersticas a. Calibre: el dimetro de una sutura se mide numricamente. Al aumentar el nmero de ceros disminuye el dimetro de la hebra. Por ejemplo, una sutura 5-0 (00000) es ms delgada que una sutura 3-0 (000). b. La aguja es igual de importante que el material y debe ser cmoda, segura y atraumtica: - El extremo que se une al hilo puede ser en ojo o ensamblado (ms frecuente). - El cuerpo puede ser recto o con diferentes grados de curva (1/4, 3/ 8, o 5/8 de crculo). - La punta puede ser roma, ahusada o cortante. Esta ltima la menos traumtica y ms fcil de usar para reparacin cutnea. Recomendaciones a. Para piel utilizar sutura no absorbible a excepcin de que se realice una sutura intradrmica. En cara usar 5 a 7-0; en el resto del cuerpo, 3 a 40. b. En la cara se recomienda material irreabsorbible fino y retirarlos precozmente (4 - 7 das). c. Para plano drmico profundo (es el que le da la resistencia a la piel) se recomienda absorbible 4 a 6-0. d. El celular subcutneo no requiere de cierre a no ser que se necesite disminuir espacio muerto. e. La aponeurosis se recomienda no absorbible 2 a 3-0, aunque tambin algunos utilizan absorbibles.

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Figura 2. Resistencia a la ruptura y porcentaje de absorcin en el tiempo de los materiales de sutura absorbibles. (Modificado de Manual de Cierre de Heridas de Jonson & Jonson, 1996)

VIII. LECTURAS

RECOMENDADAS

1. Lazaurus GS, et al: Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol 1994; 130:489. 2. Ferguson M, Whitby D, Shah M, et al. Scar Formation: The Spectral Nature of Fetal and Adult Wound Repair. Plast Recontr Surg 1996, 97:854. 3. Rohrich R, Robinson J: Wound Healing. Select Read Plast Surg 1999; 9(3):140). 4. Glat P, Longaker M. Wound Healing. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 1. 5. Cicatrizacin Cutnea. Manual de Ciruga Plstica. Sociedad Espaola de Ciruga Plstica. www.secpre.org. 6. Granick M, Long Ch, Ramasastry S. (ed). Wound Healing: State of the Art. Clinics in Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, vol. 25(3), 1998. 7. Phillips L. (ed). Wound Healing. Clinics in Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, vol. 30(1), 2003.

8. Steed D. (ed). Wound Healing. The Surgical Clinics of North America. Philadelphia, WB Saunders, vol. 83(3), 2003. 9. Caldern W: Heridas y Suturas. En: W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile 2001. Cap. 8. Pag. 135145. 10. Tyrone J, Mustoe T. Fundamentos de la Curacin de Heridas. En: Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGrawHill Companies, 2001. Cap. 1. Pag. 2-7.

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