Seminario TEC

Introduccin El TEC tiene una gran prevalencia que no ha logrado ser disminuida en forma significativa. Si bien la gran mayora de los traumatismos son leves, el TEC representa la primera causa de muerte y una de las primeras causas de invalidez en la poblacin menor de ! a"os #en Estados $nidos se producen % !&&& muertes al a"o'. (entro del trauma, las primeras horas )uegan un rol fundamental en el pronstico del paciente Fisiopatogenia Mecanismos de dao cerebral: (entro de los mecanismos de da"o cerebral e*isten dos tipos+ Dao primario+ es aquel producido en el momento del accidente por el golpe o contragolpe, en general es un tipo de lesin mec,nica que no puede ser modificada por tratamientos ulteriores. Dao secundario+ son eventos posteriores al trauma que pueden ser minimizados con algunas medidas terap-uticas. .ncluyen factores mec,nicos #hematomas e*tradurales o subdurales', inflamatorios #radicales libres y cascada respuesta inflamatoria' y finalmente isqu-micos, los cuales tienen una gran relevancia ya que tienen un efecto devastador y son prevenibles. En la isquemia participan la hipoxia y la hipotensin los cuales son factores que aumentan importantemente la mortalidad del TEC grave. Conceptos bsicos: PIC #presin intracraneana'+ Su valor normal es ! a %! mm de /g Est, conformada por tres compartimientos # vol0menes ' + Te)ido cerebral Sangre #lecho vascular' 1C2 #lquido cefalorraqudeo'

PPC #presin de perfusin cerebral' 33C 4 356 #3. arterial media' 7 3.C 1a presin a la cual se perfunde el cerebro es un factor fundamental y toda terapia debe ir orientada a optimizarla, manteniendo una 356 elevada y disminuyendo o evitando que aumente la 3.C. .dealmente su valor debe ser mayor que 8& mm de /g Autorregulacin cerebral: El cerebro posee dos sistemas de regular su flu)o sanguneo, frente a cambios en la presin arterial y en la presin parcial de C9: arterial. Estos mecanismos est,n frecuentemente alterados en el TEC. ; 5utorregulacin seg0n 356 #o 33C'+ implica que el cerebro normalmente mantiene un flu)o estable frente a cambios de la 356 en un rango amplio y slo cae frente a hipotensiones severas o sube con grandes aumentos de la 356 #fig %'. En el TEC grave esta regulacin se pierde y el flu)o se hace dependiente de la 356 #fig %', por lo que es tan importante evitar hipotensiones que aunque sean transitorias empeoran el pronstico.

<igura %.+ Curva de regulacin flu)o sanguneo cerebral #<SC' vs 33C ; 2eactividad al C9:+ consiste en la regulacin del <SC por contraccin o dilatacin de arteriolas cerebrales en respuesta a cambios en la 3p C9:, frente a una hipocapnia #3pC9:

menor de =! mm /g' se produce una vasocontriccin y por lo tanto una disminucin de la 3.C pero si -sta es mantenida puede llevar a isquemia. <rente a una hipercapnia #mayor de ! mm /g' se produce una vasodilatacin con el correspondiente ascenso del <SC y de la 3.C. Manejo Inicial Sitio del accidente: ;5>C ;.nmovilizacin columna+ tabla espinal con collar rgido con almohadas laterales #evitar rotacin col cervical' ; Traslado oportuno y a centro especializado Servicio de Urgencia: ; ; 6ane)o multidisciplinario 5>C eventual intubacin orotraqueal considerando neuroproteccin en pacientes que no pueden mane)ar la va ,rea, en paciente con glasgo? @ menos o cuando se evidencia deterioro neurolgico. (escartar lesiones de riesgo vital inminente ; Evaluacin neurolgica breve+ A Escala coma glasgo? #ECB'+ dise"ada para control seriado y repetido, especialmente para evaluacin r,pida, confiable y reproducible por personal param-dico. Cer tabla % A Especial atencin a nivel de consciencia, tama"o, simetra y reactividad pupilar y presencia de d-ficit motor evidente. Tabla %+ Escala coma glasgo? Prueba
Apertura ocular

Respuesta
Espont,nea 5l estmulo verbal 5l estmulo doloroso Dula 9rientada

Puntuacin
! " # &

Me$or respuesta %erbal

Confusa .napropiada .ncomprensible Dula 9bedece rdenes 1ocaliza dolor 2etirada al dolor 5l dolor, fle*in inapropiada E*tensin al dolor Dula

! " # ' & ! " #

Me$or respuesta motora

Evaluacin radiolgica A T5C cerebral+ indicado idealmente en todo paciente salvo en glasgo? %! y sin criterios de riesgo de complicacin intracraneana. 1os hallazgos m,s frecuentes est,n descritos en la tabla :. A 2adiografa de columna cervical indicada en pacientes con glasgo? menor o igual a % #incluyendo into*icados #9/'', y pacientes en glasgo? %! que tengan dolor cervical. Esto porque dentro del trauma craneano importante un :,EF tiene asociado un trauma raquimedular cuya mayora corresponde a lesin de columna cervical. A 9tras radiografas atingentes+ debe ser un estudio r,pido que descarte lesiones potencialmente letales, habitualmente 2* tra* 53 y p-lvis 53.

Medidas teraputicas Medidas (enerales: ; ; ; ; Ambiente tranquilo Sedacin leve y analgesia. 1os perodos de agitacin y el dolor pueden contribuir significativamente en aumentar la 3.C. Cabeza elevada a !"# Esto dado que me)ora el retorno venoso cerebral sin comprometer la hemodinamia. $antener PA$ mayor de %! mm &g. 3ara lograr 33C idealmente mayor de 8& mm /g.

; ;

'vitar &ipo(emia. Esto se logra con intubacin y ventilacin o con mascarilla de *igeno seg0n la gravedad del TEC. $antener una PpC)* entre + y ,! mm &g, para evitar alzas de 3.C #hipercapnia' y tambi-n isquemia por vasocontriccin mantenida #hipocapnia por hiperventilacin'.

$antener normotermia y glicemia en rango aceptable, ya que tanto la hipertermia como la hiperglicemia se asocian a peor pronstico en el TEC grave.

Medidas espec)*icas ; $onitorizacin de PIC. Se plantea en los siguientes casos+ %.; TEC grave #glasgo? menor igual a G' :.; 3aciente con TEC que no va a poder ser evaluado clnicamente por un perodo prolongado =.; /abitualmente luego de intervencin quir0rgica ; Diur-ticos el m,s conocido y ampliamente usado es el manitol que act0a aumentando la osmolaridad plasm,tica sacando lquido del espacio intracelular cerebral y as disminuyendo la 3.C. Est, recomendado en pacientes con deterioro neurolgico evidente o con signos de enclavamiento cerebral #por e).+ midriasis unilateral' para disminuir la 3.C transitoriamente durante el traslado a un centro especializado o en espera de un T5C cerebral o de pabelln en lesiones quir0rgicas. ; Anticonvulsivantes. 2ecomendado en el TEC moderado y grave. 1a droga m,s usada es la fenitona con una carga y luego dosis de mantencin por una perodo de 8 das ya que en estos paciente disminuye el riesgo de convulsiones precoces #primera semana postTEC'. Do est, demostrado que disminuya la probabilidad de epilepsia postTEC. ; Sedacin mayor+ habitualmente para pacientes intubados se usa una combinacin de benzodiazepinas con morfina en infusin endovenosa, ya que disminuye la 3.C ba)ando el consumo metablico cerebral. ; .arbit/ricos+ considerado como opcin, medida de 0ltima lnea que busca reducir el consumo metablico al mnimo. Se acumula en te)ido adiposo, redistribuy-ndose una vez suspendido el medicamento por lo que el coma inducido puede tener una

duracin prolongada dependiendo del tiempo usado. Est, asociado a complicaciones infecciosas principalmente pulmonares. ; 0ela1antes musculares+ Do usado ampliamente en forma permanente. 2ecomendado eventualmente para pacientes desadaptados a la ventilacin mec,nica o al realizar alg0n procedimiento invasivo. ; &iperventilacin. Do recomendado en forma mantenida ya que puede ocasionar isquemia cerebral. 3uede ser usado con 3aC9: entre =& y =! por cortos periodos #=& a E& min' ; ; Corticoides# Sin una utilidad demostrada en disminuir la 3.C y puede favorecer las infecciones intrahospitalarias #Do recomendado' Antibiticos pro2ilacticos. Do recomendados de regla en TEC abierto #definido como trauma con ruptura de duramadre' ya que podra seleccionar g-rmenes agresivos y que e*iste ba)a probabilidad de meningitis, salvo para TEC penetrante #por e)emplo+ por arma de fuego'

Tabla =.; /allazgos m,s frecuentes en T5C cerebral /ematoma e*tradural $bicado entre cr,neo y duramadre. Sangramiento arterial por ruptura art menngea. Evolucin r,pida. Tratamiento habitualmente quir0rgico 1esin hiperdensa e*traa*ial de forma biconve*a

/ematoma Subdural agudo

$bicado entre duramadre y 1esin hiperdensa e*traa*ial de piamadre #cerebro'. forma cncava;conve*a

Sangramiento venoso. Evolucin algo m,s lenta pero representa un trauma de alta energa. Tratamiento habitualmente quir0rgico Contusin hemorr,gica $bicado en el par-nquima cerebral, lesiones hemorr,gicas con edema perilesional, -stas pueden confluir y formar un hematoma traum,tico. /abitualmente mane)o conservador salvo hematomas grandes #mayor de :! ml' /emorragia subaracnodea $bicado en espacio subaracnodeo #cisternas o surcos de la conve*idad'. 6ane)o conservador /iperdensidad en zonas descritas 1esiones peque"as hiperdensas intraa*iales confluyentes en ,rea hipodensa

<ractura de cr,neo

/abitualmente lineales, no representando lesiones graves por s solas. 6ane)o

.nterrupcin de hiperdensidad de cr,neo en ventana sea

conservador a menos que sean deprimidas o contaminadas