Demencia con cuerpos de Lewy

Introduccin
La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es una entidad clnico-patolgica descrita recientemente. Sus principales caractersticas clnicas son el deterioro mental, parkinsonismo de intensidad variable, rasgos psicticos como las alucinaciones visuales (AV), y fluctuacionesdel estado cognitivo que afectan especialmente a la atencin y concentracin. Hasta la aparicin en 1996 de los criterios diagnsticos del Taller Internacional del Consorcio para la Demencia con Cuerpos de Lewy, los casos de DCL solan ser errneamente clasificados como enfermedad de Alzheimer (EA), enfermedad de Parkinson (EP) o la superposicin de ambas. An hoy la DCL es infradiagnosticada clnicamente. Constituye ms del 10% de todos los casos de demencia que llegan a la necropsia, pero los estudios de muestras clnicas informan que slo alrededor de un 5% tienen el sndrome de DCL. Ir al comienzo

Epidemiologa
No hay datos epidemiolgicos fiables, pues no hay estudios poblacionales de esta entidad, pero en las series recientes laDCL podra constituir del 10% al 36% de las demencias, slo sobrepasada por la EA, a la que frecuentemente se asocia. La edad de comienzo de la DCL suele ser entre los 70 y los 80 aos, como ocurre con otras demencias degenerativas. Algunos estudios longitudinales registran un curso evolutivo ms rpido y un peor pronstico que el de la EA, con una duracin de la enfermedad menor para la DCL, mientras que otros estudios no encuentran diferencias significativas en este aspecto. En casi todas las series predomina el sexo masculino. Aunque la mayor parte de la DCL es espordica, hay unas cuantas familias en las que DCL y EP estn determinadas genticamente por anormalidades en el gen de la -sinuclena, la protena cuya agregacin forma los cuerpos de Lewy. El gen puede tener una mutacin, o presentar secuencias de repeticin (duplicacin o triplicacin). La presentacin en tales familias puede ser tanto de EP como de DCL, aportando una fuerte evidencia de que estos dos trastornos comparten una base comn. Las familias con una duplicacin del gen solo tienen EP, sugiriendo que hay un efecto "dosisdependiente", o sea que se requiere una mayor sobreproduccin de -sinuclena para desarrollar una histopatologa cortical extensa que produzca demencia. Ir al comienzo

Anatoma patolgica

Cuerpos de Lewy Tamara Smith & Richard Prayson The Southern Medical Association.

El hallazgo histolgico definitorio de la DCL es la presencia en las neuronas corticales de los denominados cuerpos de Lewy (CL), inclusiones citoplasmticas eosinfilas y redondeadas cuyo principal componente es la -sinuclena, adems de ubiquitina y protenas de neurofilamento. Aparecen tambin abundantes placas de amiloide (como las de la EA), y escasos ovillos neurofibrilares. Los CL fueron descritos por primera vez por Forster y Lewy in 1912 en el tronco cerebral de pacientes con la entonces llamada parlisis agitans (la EP). Ms tarde, Hassler describi los CL corticales en la EP, pero no fue hasta 1961 en que Okazaki discuti acerca de su posible papel en asociacin con demencia. Los CL corticales son difciles de detectar microscpicamente con las tcnicas convencionales de hematoxilina-eosina, razn por la cual slo se publicaron unos pocos casos antes de los aos 80. El desarrollo de mtodos de tincin inmuno-citoqumica con anticuerpos, primero frente a la ubicuitina y ms recientemente frente a la -sinuclena, son los que han facilitado la visualizacin cortical de los CL, estimulando con ello la investigacin dentro del espectro de los diferentes trastornos con CL (por ejemplo la EP con y sin demencia, y la DCL). Los CL clsicos, definitorios de la EP, se localizan en las neuronas monoaminrgicas de la sustancia negra y en otros ncleos del tronco cerebral y diencfalo. Tienen un centro denso eosinfilo, hialino, a veces laminado, y un halo ms claro. Ir al comienzo Los CL corticales, en cambio, tienen un contenido proteico fibrilar y lipdico muy similar al de los CL clsicos pero totalmente homogneo, con propiedades histoqumicas como las del halo de aquellos, y su inmunorreactividad es algo diferente. Se distribuyen especialmente por el sistema lmbico, reas de asociacin del neocrtex, diencfalo y tronco enceflico. Tan solo alrededor del 10-20% de los casos de DCL son "puros", es decir, sin otras alteraciones histopatolgicasacompaantes. Estos pacientes son probablemente ms jvenes y ms parkinsonianos. Pero los casos puros de DCLpueden tener un "pleno" de sntomas de DCL, lo que sugiere que la histopatologa de cuerpos de Lewy por s sola es causa suficiente para la aparicin de los sntomas. Otro 10-20% de casos presenta suficiente patologa de placas y ovillos (estadios de Braak V y VI) como para ser acreedor de un diagnstico histopatolgico

concomitante de EA. Estos pacientes tienen muchas ms posibilidades de parecer clnicamente una EA, con ndices bajos de las tres caractersticas centrales (AV, fluctuacin y parkinsonismo) mediante las cuales los clnicos tratan de identificar a la DCL. Probablemente, esta es la razn principal del infradiagnstico de la DCL referido anteriormente. La mayora de los casos de DCL tiene alguna histopatologa del tipo Alzheimer, habitualmente placas de amiloide neocorticales e hipocmpicas. La mayor parte de estos casos tendr las caractersticas clnicas tpicas de la DCL. Adems de todo esto, se tiene que considerar la contribucin de la histopatologa vascular que podemos encontrar en hasta un 30% de casos de DCL. Esto puede modificar de nuevo el cuadro clnico, ya sea en trminos de forma de comienzo y progresin, o de presencia de signos y sntomas focales. Por lo tanto, es simplista pensar en una histopatologa y un perfil clnico. El mdico que hace el diagnstico ha de ser consciente de la posibilidad de histopatologa mixta y de un cuadro clnico mixto. Ir al comienzo

Pruebas complementarias
No hay ninguna prueba complementaria ni marcador biolgico especfico de esta enfermedad.

Trazados grficos:
Segn algunos autores el electroencefalograma (EEG) muestra enlentecimiento posterior y brotes ocasionales de ondas lentas o agudas.

Neuroimagen:
En comparacin con la EA, la atrofia del lbulo temporal es menos pronunciada en la DCL, mientras que la atrofia cerebral difusa (con su correspondiente dilatacin ventricular ex vacuo) y las intensidades periventriculares y de la sustancia blanca tampoco diferencian la DCL de la EA o de la Demencia Vascular (DV). Los estudios de neuroimagen funcional con SPECT(tomografa computadorizada de emisin de fotn nico) y PET (tomografa de emisin de positrones) han mostrado una hipoactividad parietotemporal similar en la EA y en la DCL, mientras que la hipoactividad occipital es ms pronunciada en la DCL. La funcin dopaminrgica nigroestriatal puede visualizarse mediante trazadores especficos para los transportadores pre-sinpticos de la dopamina (por ejemplo, mediante el carboximetoxi-iodofenil-tropano [CIT]-SPECT o PET). Estudios recientes que han utilizado este mtodo han encontrado una funcin dopaminrgica gravemente deteriorada en la DCL, anormalidad que comparte con la EP pero no con la EA. Estos hallazgos sugieren que el [CIT]-SPECT podra ser especialmente til en el futuro en el diagnstico diferencial entre EA y DCL.

Gentica:
En la actualidad, el estudio gentico no se puede recomendar como parte del estudio diagnstico rutinario. La mayor parte de los casos de DCL son espordicos, y solo hay unos pocos casos de familias con enfermedad con CL autosmica dominante.

El alelo APOE-4 (alelo 4 de la apolipoprotena E) est muy difundido entre los casos de DCL, como ocurre en la EA, aunque ocurre menos en la EP. La mayora de los estudios no han encontrado asociaciones entre la DCL y los polimorfismos de genes involucrados en los casos de EA familiar. Sin embargo, la mutacin APP717 (protena precursora de amiloide 717) puede estar asociada a EAfamiliar y a CL corticales muy abundantes. Ir al comienzo

Cuadro clnico
Inicialmente esta demencia suele ser diagnosticada como EA o DV pero, posteriormente y ante la presencia de sntomas parkinsonianos, el clnico la clasifica como DCL. En otros casos, los pacientes presentan inicialmente sntomas clsicos de la EP y ms tarde desarrollan la demencia; solo una minora de pacientes presenta inicialmente los sntomas de ambos trastornos.

Criterios del Taller Internacional del Consorcio para la DCL

Estos criterios fueron actualizados en Octubre de 2005:

Caracterstica esencial (indispensable para el diagnstico)

Demencia con declive cognitivo de carcter progresivo, de magnitud suficiente para interferir en la funcin social o laboral. Una alteracin prominente de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales, pero habitualmente se desarrolla con la progresin de la enfermedad. Son tpicos los dficits en la atencin, en la funcin ejecutiva y en la capacidad visuoespacial.

Caractersticas centrales
Dos de las siguientes caractersticas definen un diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy probable, y la presencia de una sola de ellas indica el diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy posible:

Fluctuacin de la capacidad cognitiva, con variaciones importantes de la atencin y del estado de alerta. Alucinaciones visuales complejas recurrentes, bien formadas y detalladas. Signos motores espontneos de parkinsonismo.

Caractersticas sugestivas
Una caracterstica central ms una caracterstica sugestiva definen un diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy probable; ninguna caracterstica central pero con una o ms caractersticas sugestivas definen una demencia con cuerpos de Lewy posible:

Trastorno del sueo REM (Rapid Eye Movement - movimiento ocular rpido), que puede aparecer aos antes del comienzo de la demencia o del parkinsonismo. Grave sensibilidad a los neurolpticos, que ocurre hasta en el 50% de los pacientes con DCL.

Baja captacin del transportador de la dopamina en los ganglios basales del cerebro, apreciada medianteSPECT o PET.

Caractersticas que apoyan el diagnstico

Cadas repetidas y sncopes (desmayos). Prdidas de consciencia transitorias no explicadas por otras causas. Disfuncin del sistema nervioso autnomo. Alucinaciones no visuales. Delirios sistematizados. Depresin. Estructuras del lbulo temporal medio relativamente conservadas mediante nuroimagen estructural (tomografa axial computadorizada TAC o resonancia magntica nuclear RMN). Baja captacin en el SPECT de difusin, con actividad occipital disminuida. Baja captacin en la escintigrafa miocrdica con metaiodobencilguanidina. Prominente actividad de ondas lentas en el EEG, con ondas agudas transitorias del lbulo temporal.

Caractersticas que hacen menos probable el diagnstico

Enfermedad vascular cerebral, con signos neurolgicos focales o lesiones vasculares en tcnicas de neuroimagen. Evidencia de otra enfermedad neurolgica o sistmica que pudiese justificar total o parcialmente el cuadro clnico. Parkinsonismo que solo aparece por primera vez en un estadio de demencia ya severa.

Secuencia temporal de los sntomas

La demencia con cuerpos de Lewy es diagnosticada cuando la demencia precede al parkinsonismo o aparece al mismo tiempo que este. La demencia de la enfermedad de Parkinson debera utilizarse para describir la demencia que aparece en el contexto de una enfermedad de Parkinson ya bien establecida. En el caso de los estudios de investigacin que deban distinguir entre demencia con cuerpos de Lewy y demencia de la enfermedad de Parkinson, se recomienda que para diagnosticar demencia con cuerpos de Lewy se use como norma que la demencia no debera haber comenzado ms all de un ao tras el inicio del parkinsonismo. Son tambin frecuentes la atencin lbil, la lentitud del pensamiento, la hipersomnia diurna, los estados de ausencia, los defectos ejecutivos y, especialmente, los defectos visuoespaciales y visuoconstructivos. A menudo el insight est preservado, a diferencia de los casos de EA. Ir al comienzo

Las fluctuaciones del rendimiento cognitivo se presentan de un da para otro o incluso en el mismo da, y son frecuentes los cuadros confusionales de origen desconocido, no atribuibles a factores externos ni mdicos definidos. Los signos parkinsonianos son, quiz, el rasgo ms caracterstico de la DCL. En algunos casos preceden a la demencia, de forma sutil o notoria, y los pacientes son diagnosticados durante meses o aos de EP, con respuesta escasa y transitoria a la L-Dopa. Predomina la rigidez, que aparece precozmente en ms de la mitad de los casos, pero son tambin frecuentes la bradicinesia, la falta de expresividad facial, los trastornos de la postura, marcha y reflejos posturales y, en menor medida, la hipofona y el temblor. Estos rasgos pueden darse tambin en la EA, pero son ms leves y tardos y a veces asociados a CL corticales. Las diferencias entre el parkinsonismo de la DCL y de la EP son escasas: el carcter simtrico, escaso temblor y poca respuesta al tratamiento con L-Dopa. Se aconseja no utilizar el diagnstico de DCL cuando el parkinsonismo precede a la demencia en ms de un ao, calificndose estos casos de enfermedad de Parkinson con demencia. El rasgo psictico ms claro es la presencia de AV, tpicamente complejas y muy elaboradas, y de presentacin precoz. A veces las alucinaciones se acompaan de ideas delirantes, especialmente del tipo persecutorio, muy establecidos, elaborados y de fuerte contenido, a diferencia de los pobremente formados de la EA. Los defectos en la percepcin visual (distorsiones de tamao, forma, movimiento o color), en combinacin con defectos generales como escasa luz externa, confusin y deterioro cognitivo, juegan un papel clave en el desarrollo de las alucinaciones visuales, las identificaciones errneas delirantes, las agnosias visuales y las incapacidades visuoconstructivas caractersticas de la DCL. El trastorno del sueo REM se aprecia a menudo en personas con DCL. Durante los periodos de sueo REM el sujeto se mueve, gesticula y/o habla. Al despertarse, el sujeto puede sufrir una confusin ms pronunciada entre sueo y realidad. Ir al comienzo

Evolucin de la enfermedad
La mezcla de caractersticas clnicas y su orden de aparicin en el curso de la enfermedad pueden variar de paciente a paciente, dependiendo de dnde estn localizadas predominantemente las lesiones histopatolgicas. Por ejemplo, los pacientes con signos extrapiramidales precoces y prominentes muestran marcados cambios nigroestriatales, mientras que aquellos con alucinaciones y deterioro cogitivo tempranos tienen una pronunciada participacin cortical o del sistema lmbico. De la misma manera, los pacientes con DCL con inestabilidad postural y cadas muy frecuentes presentan lesiones histopatolgicas de la enfermedad en mdula espinal y ganglios simpticos y parasimpticos. La duracin media de la enfermedad es de 5 6 aos (con un rango de 2 a 20 aos), y el ritmo de progresin viene a ser de unos 4 5 puntos al ao en el Mini Mental State Examination de Folstein.

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Estudio neuropsicolgico
En comparacin con controles sanos, la funcin cognitiva de los pacientes con DCL est deteriorada en todas sus reas, con gran variabilidad. En comparacin con la EA, los pacientes con DCL pueden mostrar un deterioro menos grave de la memoria, pero ms discapacidad visuoperceptiva, visuoespacial (como en los pacientes con EP), y constructiva.

Figura compleja de Rey-Osterrieth

La escala de inteligencia de Wechsler (WAIS), adems de servir para medir el cociente intelectual en personas sanas, es de aplicacin en el estudio de la DCL, como en el de los dems trastornos cognitivos. Las funciones visuo-constructivas pueden ser examinadas con la copia de pentgonos (como la que existe en el Mini Mental State Examination de Folstein) o el test de dibujo del reloj o, de manera ms elaborada, con el test de la figura compleja de Rey-Osterrieth, diseada por Rey en 1941 para investigar tanto la organizacin perceptual, como la memoria visual en individuos con lesin cerebral. El Stroop Test es tambin til en la DCL, para valorar la funcin ejecutiva (evala la interferencia cognitiva). En 1886, Cattell comprob que era necesario un esfuerzo cognitivo para seleccionar el nombre de los colores tras la presentacin de lminas con colores que podan coincidir (congruentes) o no (incongruentes) con el nombre del color escrito a pie de pgina. Ir al comienzo Las distintas variantes del Stroop Test (diseado inicialmente por J. Ridley Stroop en 1935) aprovechan este fenmeno, mediante la presentacin de secuencias de lminas en las que el sujeto debe seleccionar el color en el que el texto est escrito, y no el color que le indica la lectura del texto:

ROJO VERDE AZUL

NEGRO ROJO VERDE AZUL NEGRO

La primera de las dos lneas que hay sobre este prrafo refleja colores congruentes (coincide el significado del texto con el color en el que est escrito), mientras que los colores de la segunda lnea son incongruentes (el color del texto es diferente del que indica su lectura). Los pacientes con DCL (al igual que los que padecen EA) sufren una clara afectacin de la memoria semntica. Los pacientes con DCL en particular tienen problemas cuando tienen que extraer el significado de imgenes, lo que muy probablemente se debe a una combinacin de deterioros semntico y visuoperceptivo. El test de denominacin de Boston es muy adecuado en el examen de este deterioro. El Neuropsychiatric Inventory es til en la valoracin y el seguimiento de los trastornos neuropsiquitricos de la DCL. No existe un patrn neuropsicolgico nico de deterioro cognitivo que pueda diferenciar claramente a la DCL de la EA en un paciente, y tanto las fluctuaciones de la atencin como los sntomas neuropsiquitricos o los signos extrapiramidales pueden interferir con los tests neuropsicolgicos. Ir al comienzo

Diagnstico diferencial
Los principales sndromes a considerar para el diagnstico diferencial con la DCL son:

A) Otros sndromes neuropsiquitricos que cursan con alucinaciones e ideas delirantes:

Los sntomas neuropsiquitricos son frecuentes en la mayora de los trastornos degenerativos cerebrales. En comparacin con la DCL, los pacientes con EP y EA sufren con menos frecuencia alucinaciones visuales e ideas delirantes, aunque aumentan con la progresin de su enfermedad. En la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, las manifestaciones iniciales pueden consistir en trastornos neuropsiquitricos, como depresin, ansiedad o ideas delirantes. El curso de esta enfermedad es mucho ms rpido que el de la DCL de todas formas. El delirium, de diferentes etiologas, se caracteriza por estado confusional fluctuante y, frecuentemente, por alucinaciones visuales. Las alucinaciones e ideas delirantes pueden tambin aparecer en otros trastornos psiquitricos en la vejez (depresin psictica, epilepsia del lbulo temporal).

B) Otros trastornos cerebrales degenerativos con signos extrapiramidales:

Los signos extrapiramidales son poco comunes en la EA y en la DV, en las que adems suelen ser leves hasta los ltimos estadios de la enfermedad.

Todos los pacientes con EP idioptica tienen signos extrapiramidales, y tienen riesgo de desarrollar demencia. Los signos extrapiramidales pueden aparecer tambin en otras enfermedades menos frecuentes, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la parlisis supranuclear progresiva, la atrofia multisistmica y la degeneracin crtico-basilar. Ir al comienzo

C) Sndromes con profundas fluctuaciones en la cognicin:

La fluctuacin est presente tambin en la DV y en la EA, pero es menos frecuente que en la DCL. Los estados de delirium de cualquier etiologa con frecuencia cursan tambin de manera fluctuante.

Tabla comparativa entre DCL y EA

Caractersticas

Demencia con cuerpos de Lewy

Enfermedad de Alzheimer

+++ Manifestacin tpica ++ Habitualmente presente + Presente - Inusual

Tabla adaptada de: U.P.Mosimann, I. McKeith. Dementia with Lewy bodies: diagnosis and treatment. Swiss Medical Weekly2003;133:131-142

Sntomas neuropsiquitricos

Alucinaciones visuales

+++ (precoces y persistentes)

+ (tardas)

Ideas delirantes

+++

++

Depresin

++

++

Apata

++

++

Signos motores extrapiramidales

Temblor

++

Tabla comparativa entre DCL y EA

Caractersticas

Demencia con cuerpos de Lewy

Enfermedad de Alzheimer

Rigidez

+++

Bradicinesia

+++

Fluctuaciones clnicas

Fluctuacin cognitiva

+++ (Prominente, grave y precoz)

Neuropsicologa

Trastorno precoz en:

Atencin, visuopercepcin

Atencin, memoria declarativa

Neuroimagen

Atrofia cerebral global

++

++

Atrofia del lbulo temporal medio

+++

Hipoperfusin del lbulo occipital

+++

Deterioro de la actividad dopaminrgica

+++

Neuropatologa y bioqumica

Densidad de placas seniles

++

+++

Tabla comparativa entre DCL y EA

Caractersticas

Demencia con cuerpos de Lewy

Enfermedad de Alzheimer

Densidad de ovillos neurofibrilares

+++

Cuerpos de Lewy subcorticales

++

Cuerpos de Lewy corticales

+++

Dficit colinrgico

+++

++

Dficit dopaminrgico

++

Gentica

Sobrepresentacin de APOE4

++

++

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Tratamiento
Actualmente no existe ningn tratamiento aprobado para el uso en esta enfermedad. El tratamiento sintomtico tiene como condiciones previas el diagnstico preciso y la identificacin de los sntomas ms prominentes en cada paciente. El clnico debe evaluar tanto el estado cognitivo como los trastornos neuropsiquitricos y motores. Por otra parte, ya se estn creando las primeras asociaciones de cuidadores con informacin sobre las personas conDCL y sus cuidados.

Medidas no farmacolgicas:
La mejora de los trastornos sensoriales potencialmente tratables, como las posibles alteraciones de la audicin o de la visin, puede reducir las alucinaciones y las cadas. La reduccin de los factores de riesgo del entorno (luz deficiente, alfombras con las que se pueda tropezar, escalones.), y otras medidas como el uso de protectores (de cadera, por ejemplo) pueden minimizar tanto las cadas como sus consecuencias.

En los pacientes demenciados con sntomas neuropsiquitricos agudos o muy recientes, hay que descartar posibles infecciones subyacentes, estados de deshidratacin o trastornos metablicos como causas posibles. Ir al comienzo

Medidas farmacolgicas:
El tratamiento farmacolgico de la DCL requiere e un cuidadoso equilibrio entre los beneficios y los riesgos potenciales. Los beneficios potenciales incluyen mejor funcionalismo, mejor cognicin y menos sntomas neuropsiquitricos. Los riesgos incluyen efectos colaterales, interacciones y complicaciones secundarias, como las cadas. Deben evitarse todos los medicamentos con efectos anticolinrgicos, ya que empeoran el estado cognitivo, pueden exacerbar los sntomas psicticos, o pueden asociarse a hipotensin ortosttica de manera especial en los pacientes conDCL. Las medicaciones antiparkinsonianas pueden contribuir a la confusin y a las alucinaciones, y deberan reducirse a la dosis ms baja de monoterapia con levodopa que sea efectiva. Puede ensayarse un inhibidor de la colinesterasa si persisten los sntomas psicticos, a menudo con efectos muy beneficiosos, especialmente sobre la apata, la ansiedad, los trastornos del sueo y las alucinaciones. Para otra demencia asociada a una enfermedad de cuerpos de Lewy, la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson, ya est aprobado el tratamiento con un inhibidor de la colinesterasa, la rivastigmina. La memantina tambin ha mostrado efectos beneficiosos en la demencia asociada a enfermedad de Parkinson y en la propia demencia con cuerpos de Lewy, aunque por el momento no cuenta con la aprobacin oficial para su uso en tales enfermedades. Deberan evitarse los neurolpticos y los antipsicticos atpicos, ya que pueden inducir graves reacciones de sensibilidad con empeoramiento de la funcin cognoscitiva y motora. Estas reacciones se han asociado a un incremento de la mortalidad de 2-3 veces. No se han llevado a cabo estudios controlados con placebo para el uso de antidepresivos en la DCL. Los tricclicos (como la amitriptilina o la nortriptilina) deberan ser evitados, por su efecto anticolinrgico. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS, como citalopram y sertralina.) o los antidepresivos multirreceptor (como la venlafaxina o la mirtazapina) pueden constituir una mejor eleccin en el paciente con DCL deprimido. Los sedantes en los pacientes ancianos con demencia aumentan el riesgo de confusin y de cadas. Los antipsicticos suaves, como la tioridazina, deberan ser evitados a causa de su efecto anticolinrgico dosis-dependiente. En definitiva, prescribir para los pacientes con DCL requiere a un especialista experimentado en el trastorno. Referencia bibliogrfica para citar esta pgina: De la Vega, R. y Zambrano, A. Demencia con cuerpos de Lewy [en lnea]. La Circunvalacin del hipocampo, julio 2009 [Consulta: 26 abril 2011]. Disponible en: http://www.hipocampo.org/dcl.asp.

Textos consultados

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