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Actividade fsica, equilbrio e medo de cair.

Um estudo em idosos institucionalizados

Joana Carvalho Joana Pinto Jorge Mota

Centro de lnvestigilfo em Actividade Fsica, Sade e Lazer Faculdade de Desporto Universidade do Porto Portugal

RESUMO O objectivo deste trabalho foi determinar qual a relao entre o medo de cair, o equilbrio e a prtica de actividade fisica em idosos institucionalizados. A amostra foi constituda por 56 idosos instirucionalizados (65 e 95 anos) divididos em funo do padro de prtica de activi'dade fisica e do sexo. O equilbrio, o medo de cair e a ocorrncia de quedas nos ltimos 12 meses foram estudados como factores de risco para as quedas. Os resultados mostraram que: i) no se verificaram diferencas estatisticamente significativas no ,~ilbrio em f4gs:%odo sexoi}i) os idosos do sexo masculino.. apresentaram menor medo de cair ~ue os do sexo feminino; iii) os praticantes 'de actividade fisica apresentaram maior equilbrio e menor medo de caie-do que os no praticantes; iv) verificou-se uma associao positiva entre o medo de cair e o equilbrio, entre o medo de cair e a prtica de actividade fisica e entre o equilbrio e a prtica de actividade fisica. Conclui-se que, em idosos institucionalizados, o sexo no influencia o equilbrio mas influencia negativamente o medo de cair e que a ocorrncia de quedas no parece ter grande impacto no medo de cair. Os resultados deste trabalho sugerem ainda que a prtica de actividade fisica est associada a um maior equilbrio e a um menor medo de cair. Ib/avras-chave: envelhecimento, cair, actividade fisica. quedas, equilbrio, medo de

ABSTRACT Physical activity, balance and fear of falling. A study with institutionalized older people The aim of the present study was to investigate the relationship between fear of [alling. balance and physical activity in institutional ize o/der adu/ts. Fifty six subjects aged 65 ar older /iving in nursing homes participased in this study. Balance, fear of fal/ing and the occurrence of falls during the last 12 months were assessed as risk [aaors for falls. The results showed: (i) no significant differences in balance according to gender; (ii) men reporte less fear of falling than women; (i) active elderly subjects showed significant/y higher values of balance and less fear of falling compared to non-participants peers; (iv) a positive association was observed between [ear af falling and balance, between fear of fal/ing and physical activity and between balance and physical activity. We concluded that gender did not influence balance but negatively alfects fear of falling. Ibrricipation in physical activity programs seems to be assocuued and to have positive effects on balance and fear of falling.
Key-words:

aging, [alls, balance, fear of [alling, physical activity

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INTRODUO

A E.:.?pulao idosa , actualmente, um~ realidade ~mogrfic? cada vez mais significativa na populao mundial. Por exemplo, em Portugal, entre 1960 e 2001. o fenmeno do envelhecimento demogrfico traduziu-se por um incremento de 140% da populao idosa com decrscimo de cerca de 36% na populao jovem(I2). O nmero de idosos institucionalizados tem vindo a aumentar, quer em lares, centros de dia ou casas de repouso. Em Portugal, cerca de 33% dos utentes ligados a estabelecimentos de segurana social, so idosos, nomeadamente 12% em lares, 11% em apoio domicilirio e 10% em centros de dia(I2). Viver na comunidade ou em instituies so duas condies de vida distintas geralmente associadas a diferenas nos ndices de actividade fisica e nveis de incapacidadeuw. Apesar de, muitas vezes, os idosos serem institucionalizados ainda com um nvel de autonomia bastante elevadQ, a habitual desobrigao da realizao de vrias das tarefas do dia a dia neste contexto, contribui para o aumento da inactividade, para a reduo da aptido fsica e consequentemente, para o aumento do risco de quedas, da morbilidade e rnortalidadew. As quedas so um dos mais srios problemas associados corri a idade e um dos maiores problemas de Sade Pblicae- 13). Vrios trabalhos mostram que 40 a 60 % dos indivduos acima dos 65 anos j experimentaram pelo menos uma gued, sendo esta mais frequente nos utentes de lares e nas mulheres (23). So vrios os factores relacionados com a maior susceptibilidade de ocorrncia de quedas e consequentes fracturas, facilitadas pela desmineralizaco ssea comum neste escalo etrio- 6). Entre outros, a diminuio do equilbrio e o medo de cair so aspectos determinantes em todo este quadrotu. Estudos como os de Tinetti et alo(29) e MacAuley et alo(16) referem 2. medo de cair como um factor psicolgico Q!esente em 50% das pessoas idosas reportando uma experincia prvia de queda. As alteraes do equilbrio e o medo de cair afectam a auto-confiana, repercutindo-se negativamente na quantidade de actividade fisica diria, nos nveis de ptido fsica e no envolvimento das actividades da vida diria (AVD), factos estes que por sua vez contribuem para ~islamento social e aumento da

dependncia de outremf4. 27. 3). Assim, parece existir um ciclo vicioso negativo entre a inactividade, o fraco equilbrio, o medo de cair e a maior probabilidade de ocorrncia de quedast. A prtica de actividade fisica regular tem sido referida como uma importante e eficaz estr-tgia de preveno das quedasu ao promover o aumento dos nveis de aptido fIsica e de auto-confiana na realizao de tarefas do dia a dia, particularmente nos idosos com maior grau de incapacdadero. Tomando em considerao o atrs exposto, o objectivo deste estudo consistiu em determinar qual a relao entre o medo de cair, o equilbrio e a prtica de actividade fisica em idosos institucionalizados. Para alm disso, este trabalho procurou analisar a influncia das variveis sexo e prtica de actividade fisica regular sobre o equilbrio e o medo de cair. Por fim, pretendeu-se observar de que forma que a histria de quedas nos ltimos doze meses influenciam o medo de cair.
MATERIAL E MTODOS

-wni ~o.f-CJl ncvn di.J

Amostra Participaram voluntariamente 58 voluntrios residentes em 2 lares da regio de Guimares. A presena de patologias crnicas e o uso de medicamentos foram obtidos atravs de informao reportada pelos sujeitos da amostra e pelo mdico assistente do corpo clnico das instituies a que pertenciam, mediante autorizao prvia dos idosos. Pelas prprias caractersticas dos sujeitos, a amostra inicial foi alterada de forma a serem controladas todas as variveis que.poderiam influenciar nos resultados finais. Assim, foram ~dudos 2 indivduo,l!,um por apresentar p.mblemas de viso e outro pelo facto de se encontrar sob efeito farmacolgico de anti-depressivos. Assim, a amostra final passou a ser constituda por 56 individuos com idades compreendidas entre os 65 e os 95 anos (idade mdia=77.57.8 anos), dos quais "J2 do sexo feminino e 24 do sexo masculino. A avaliao da Rrtica reg\llar de actiyidade fisica . estruturada (no perodo de 12 meses prvios ao inicio do presente estudo) para posterior classificao e alocao dos idosos em <>rupos,foi efectuada atravs de um 9"uestionrio que incluiu questes referentes aOtiPO~
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semanal de tal prtica e a durao das sesses de treinamento. Consideraram-se praticantes os indivduos que participavam regularmente em, pelo . menos, sesses bissemanais de actividade fsica ; estruturada, com uma durao de pelo menos sq minutos e dirigidas para vrias componentes de ~ptido fsica (treino de resistncia aerbia, fora rnuscular, equilbrio, flexibilidade e coordenao). : Os idosos foram assim subdivididos em dois grJpos em funo dos hbitos de prtica actividade fsica regular: P - praticantes de activdade fIsica envolvendo 28 sujeitos com-idades compreendidas entre os 65 e os 92 anos (idade mdia==77.17.2 anos), dos quais 16 mulheres e 12 homens e NP - no praticantes de actividade fsica compreendendo 28 indivduos com idades compreendidas entre os 65 e os 95 anos (idade mdia==79.48.1 anos), dos quais 16 mulheres e 12 homens. Atravs do questionrio determinou-se, tambm, a "oeorrocj a de ql! eda s no perodo de doze meses anteriores ao estudo. Foram considerados os aspectos ticos referidos na Declarao de Helsnquia (1986) da Associao Mdica Mundial, incluindo a adequada informao dos participantes em relao ao estudo, a manuteno da sua confidencialidade e anonimato atravs da codfcao dos participantes, assim como, a obteno do seu consentimento informado escrito antes de se efectuar a recolha de dados.

ligeiro; fazer pequenas compras) que so avaliadas numa escala de 10 pontos, onde o ~er~ (O) representa nenhuma confiana e o 10 muito confiante. Assim, aps somatrio dos valores, aqueles mais baixos significam pouca confiana ou maior medo de cair, e aqueles mais altos significam muita confiana ou menor medo de cair.
Avaliao do equilbrio

\-A.~anCV

Avaliao do medo de cair ~aU(1,\CV Para avaliar o medo de cair utilizbb-se a verso portuguesa daEalls E[ficacy Scale (FES). Este instrumento foi desenvolvido para medir o medo de cair por Tinetti et al.(29), tendo sido validado para a populao portuguesa por Melo(l7). baseado na definio operacional de medo como "percepo de diminuta auto-confiana para evitar quedas durante tarefas essenciais, potencialmente no lesivas"(29). Esta escala mede o medo de cair, perguntando-se ao indiProcedimentos estatsticos u,U,QJY1 A descrio das variveis em estudo foi efectuada a vduo qual o grau de confiana que tem na realizao partir das medidas descritivas mdia e desviode determinadas tarefas sem cair ou perder o equilpadro. ~E constituda por um ~:!.u:;.e;.:s:.;;tI::.;o;.;;n;;.;;n=o,""""co_m;;;;;,..:.lO.:....:tar:::;.:-e- Procedeu-se a uma anlise exploratria dos dados fas (vestir e despir; preparar uma refeio ligeira; (Shapiro-Wilk) com o objectivo de averiguar a norma'rorr;ar um banho ou duche; sentar/levantar da cadeira; deitar/levantar da cama; atender a porta ou o lidade da distribuio correspondente a cada uma telefone; chegar aos armrios; trabalho domstico das variveis em estudo, assim como a presena de

Para a avaliao do eguilibrio utilizou-se a verso portuguesa da performance-Oriented Mobility Assessment (POMA I). Este instrumento foi desenvolvido por Tinetti(28) e validado para a populao portuguesa por Petiz(21). Estima a predisposio para quedas em idosos institucionalizados atravs da avaliao quantitativa de um conjunto de tarefas relacionadas com a mobilidade e o equilbrio. Est dividido em duas partes que, totalizam 28 pon_tos onde quanto mais alto o valor melhor o equilbrio. A primeira parte diz respeito avaliao do 'eqibrio esttico, com ,9 itens, dos quais dois so pontuveis de O a 1 e sete de O a 2, permitindo um mximo de 16 pontos. A segunda parte avalia o equilbrio dinmico e envolve 10 itens dos quais oito so pontuveis de O a 1 e dois de O a 2 num total de 12 pontos. De acordo com Petiz(21), a verso portuguesa da POMA I apresenta elevada homogeneidade de contedo (a=O,97) e fiabilidade aps teste-reteste (r de Pearson==0,96). A validade de critrio deste teste de equilbrio foi, tambm, estudada, tendo sido utilizados, para o efeito, o functionaI reach test e o timed up and go test, para o equilbrio esttico e dinmico, respectvamenreun. A autora descreveu elevadas correlaes entre os testes anteriormente referidos, comprovando a validade de critrio, quer da sub-escala de equilbrio esttico (r==0,78), quer do equilbrio dinmico (r==0,89).

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"outliers". A anlise das diferenas entre os grupos foi efectuada a partir do t-teste de medidas independentes e do teste Mann-Whitney. De forma a averiguar o grau de correlao existente entre as variveis medo de cair, equilbrio e prtica de actividade fisica utilizamos o coeficiente de correlao de Spearman. Foi seleccionado um nvel de significncia de 5%.
RESULTADOS J ~~ Influncia do sexo no equilbrio e A,edo de cair O quadro 1 representa

_no praticantes (t(39.34) =-6.13, p<O.OO1 e t(54) =3.85, p<O.OO1, respectivamente), sugerindo que os idosos que praticam actividade nsica tm maior equilbrio e menor medo de cair comparativamence aos nao praticantes.
Relao entre o medo de cair. equilbrio actividade fsica e prtica de

d@ cmo.

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O quadro 3 representa a matriz de correlao das diferentes variveis analisadas.


()uodro 3. Marriz de correlao entre o equillbrio, o medo de cai e a prtiro de actividade fsica.

os valores relativos ao teste de equilbrio (POMA) e ao medo de cair (FES) de acordo com a varivel sexo.
Quadro 1. Valores mdios do equiUbria e medo de cair em funo do sexo (mdia:: desvio padro).

Medo de cair Medo de cair Equilbrio Sexo Homens Mulheres Equilbrio Medo de cair Actividade Fsica 1

Equilbrio

Actividade fsica

0.76** 0.67**
"p<O.Ol

0.47** 0.67**

0.76** 0.47**

23.54.15 20.946.54
'Homens
VS.

68,79 15,99* 51,72 23,18

Mulheres (p<O.05)

Podemos constatar ue no foram encontradas diferenas com significado estatstico entre omens e mulheres no equilbrio (Mann-Whitney U=303.50, p=0.18), apresentando, no entanto, os homens pontuaes mdias na FES significativamente superiores comparativamente com as mulheres (Mann-Whitney U=225, p=O.Ol), sugerindo que estas apresentam um maior medo de cair.
Influncia da actividade fsica no equilbrio e medo de cair

No quadro 2 podemos visualizar a comparao entre idosos praticantes e no praticantes de actividade fsica relativamente ao equilbrio e medo de cair.
Quadro 2. Valores mdios da equillbrio e medo de cair em Juno da pr6ca de actividade jfsica {mdio desvio padro}.

Verifica-se uma associao positiva e estatisticamente significativa (r=0.76; p<O.Ol) entre as variveis medo de cair (pontuao da FES) e equilbrio (pontuao do POMA). possvel verificar que um aumento ao nvel da pontuao da FES, que indicia um menor medo de cair, , tendencialmente, acompanhado por um maior eQuilbrio Constata-se a existncia de uma associao positiva e estatisticamente significativa (r=0.47; p<O.Ol), entre as variveis medo de cair e prtica de actividade fsica. Existe, igualmente, uma associao positiva e estatisticamente significativa (r=O.67; p<O.OI) entre as variveis equilbrio e aprtica de actividade fisica. O quadro 4 apresenta os resultados obtidos na FES, relativos ao medo de cair, em funo da histria de quedas anteriores (ltimos 12 meses).
Quadro 4. Medo de cair em funo da histria de quedas {mdia desvio padro}.

Praticantes Equilbrio Medo de cair

No praticantes

Ocorrncia de quedas Sim No

Medo de cair

25.68 2.78 69.14 16.45

18.39 5.65 48.93 22.37

21 35

49.3322.87 64.86 19.49

A anlise do quadro anterior mostra que os valores mdios do POMA e FES dos praticantes de actividade fisica so significativamente superiores aos dos

Podemos constatar que no foram encontradas diferenas com significado estatstico no medo de cair em funo da histria de quedas recentes.

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DISCUSSO

Um dos Q,bjectivos deste trabalho foi identificar o efeito da varivel gnero sobre o eguilbrio e ~ de cair em sujeitos idosos institucionalizados como factor importante para o risco de quedas. Os resultados deste estudo mostraram no existirem diferen~entre homens e mulheres na capacidade de equilbrio. Embora a maioria dos estudos descreva a existncia de diferenas no equilbrio entre homens e mulheres, a ausncia de diferenas observadas no EE..esenteestudo tm-1illIlilm sidfLdescrjras par_ outros autores. Por.exemplo, Hageman et al.(9) no relataram nenhuma diferena entre homens e mulheres idosos (60-75 anos) nas medidas de controlo postural observadas, quer mediante a utilizao de uma plataforma de foras, quer no teste de "functional reach". Mais recentemente, Musselman e Brouweru tambm no encontraram diferenas entre gneros nos limites de estabilidade. Contudo, a comparao destes resultados com estudos anteriores , de certo modo, limitada dadas as diferenas nas metodologias, amostra e protocolos utilizados. Os estudos que reportam diferenas entre homens e mulheres na capacidade de equilbrio justificam os seus resultados, quer em factores msculo-esquelticos nomeadamente ao nvel dos membros inferia-;;;<5), quer nos diferentes padres de actividade fisica(32).Assim, e considerando que os idosos da nossa -amostra so institucionalizados, onde as diferenas nos ndices de actividade fsica em funo do gnero no so to evidentes, este facto poder justificar os nossos resultados. De facto, nenhum dos estudos que refere o maior equilbrio dos homens foi efectuado em idosos institucionalizados ao contrrio da presente investigao. No que respeita ao medo de cair, os resultados do nosso estudo esto de acordo com diferentes trabalhos que referem que as mulheres idosas apresentam mais medo de cair do que os homens idosos+ 25). Autores como Tinetti et al.(30)e McAuley et al.(16) sugerem que o menor medo de cair nos indivduos do sexo masculino comparativamente aos do sexo feminino, poder estar relacionado com o facto de os homens no reconhecerem esse medo, evitando um -potencial estigma. De facto, a quantificao do medo de cair, atravs da escala FES, depende da resposta dos indivduos em estudo a uma srie de questes e,

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consequentemente, os resultados podero ser mani pulados pc>restes . no caso de no responderem com sinceridade s perguntas que {fies so colocadas. 'Para alm destes factores, alguns estudos justificam O facto de as mulneres apresentarem um maior medo de cair dado o seu maior declnio na.funcionalidade do sistema muscular esqueltico comparativamente aos homens(18, i4). Outro dos objectivos do presente estudo est relacionado com a influncia da actividade fisica formal sobre o equilbrio e o medo de cair dos idosos institucionalizados. Os nossos resultados sugerem que s idosos que praticam actividade fisica apresentam melhores resultados no POMA, ou seja, melhor mobilidade e equilbrio, quando comparados com queles que no praticam actlYldade fisica. Este facto est de acordo com a lIteratura, onde a maIoria dQ. estudos sugere que a prtica de actividade fisica regular e eficaz no aumento de equilbrio(20, i, 7) e que, pelo contrrio, um estilo de vida sedentrio associado com o envelhecimento leva sua consequente diminuio(24). Isto significa que, as estratgias que induzam melhorias a este nvel so fundamentais para a preveno de quedas. O equilbrio , ento, uma capacidade que dever ser desenvolvida nestes escales errios mais velhos, particularmente naqueles mais inactivos e mais incapacitados como o caso da maioria dos idosos institucionalizados Ov'. No que diz respeito ao medo de cair, e em concordncia com estudos anteriorese 26,2. 22)observamos no presente estudo que os indivduos praticantes de actividade fsica apresentavam valores mais altos da FES, isto , menor medo de.cair comparativamente com aqueles que no praticavam actividade fisica. Recentemente, Schoenfelder e Rubenstein(22) verificaram que um programa de exerccios com durao de trs meses induziu melhorias significativas no equilbrio e na diminuio do medo de cair avaliada, tal como no presente estudo, atravs da escala da FES. Taggart(26) obteve resultados semelhantes, tendo demonstrado o efeito benfico observado pelo aumento do equilbrio e uma diminuio do medo de cair que um programa de actividade fsica baseado no Tai Chi teve em mulheres idosas institucionalizadas. O medo de cair comum entre os idosos, particularmente entre os Idosos instituoorilizados, send cnsiderado CODO um factor de risco mdepen<1eme par

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a reduo da mobilidade e da qualidade de vidat-- 8). Neste sentido, o medo da queda uma barreira psiffilgica importante que necessita de ser vencida de frma a favorecer estilos de vida mais accivos. No presente trabalho foi possvel verificar a existncia de uma associao positiva e significativa entre a pontuao da FES, que indicia um menor medo de cair, com um maior equilbrio. Suzuki et al.<2S) verificaram que ter muito medo de cair estava fortemente associado no apenas com uma diminuio do equilbrio mas igualmente com a reduo da mobilidade, da actividade fisica e com o aumento de quedas. De igual modo, Brouwer et al.(2) sugerem que indivduos que apresentam reduzidos nveis de equilbrio apresentam uma elevada preocupao com a ocorrncia de quedas e pouca confiana no seu prprio equilbrio, limitando, por conseqncia, as suas actividades. Ou seja, existe um ciclo vicioso onde a inactividade acentua a perda funcional determinante na manutenao do eqmlibno postural e~ or seu esta per a e eqm I no e o medo de cair restrin em a ac IV! a e quotidiana do idoso(2). . fi' aWVIdade 6sica, pelo contrrio, ao influenciar positivamente capacidades como a fora muscular e o equilbrio e reduzir o medo de cair poder ajudar a "guebrar" este ciclo, devolvendo a funcionalidade. a autonomia e a qualidade de vida aos idososttO. <Porfim no nosso estudo nao foram enQDtrad2~dit@-. renas com significado entre 1 asas com e sem histria de quedas recentes (12 meses). Tinetti e Williamsvu relatam uma prevalncia do medo de cair em cerca de 50- 60% dos idosos com histria de queda recente e 20-46% naqueles que no tem histria de queda. Em oposio ao nosso estudo, diversos estudos retrospectivos demonstram que, aps ocorrncias de uma queda, se desenvolve um maior medo de caru I. 14). Todavia, escasseiam estudos prospectivos que determinem com clareza qual o risco de ocorrncia de quedas em idosos que apresentem medo de cair. Os resultados deste estudo sugerem que: i) apesar dos L .imens apresentarem menor medo de cair, no existem diferenas na capacidade de equilbrio entre homens e mulheres; ii) a prtica de actividade fisica est associada a um maior equilbrio e menor medo de cair; iii) a histria de quedas recentes no

influncia sobremaneira o medo de cair de idosos institucionalizados. . presente estudo refora a importncia da prtica . de actividade fsica como uma estratgia preventiva para a menor ocorrncia de quedas, uma vez que parece influenciar positivamente o equilbrio e o ~ ~edo de cair em idosos institucionalizados.
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CORRESPOND~NCIA Joana Carvalho

Faculdade de Desporto Universidade do Porto Rua Plcido Costa, 91 4200 Porto, Portugal Telefone: 351-22-5074785 Fax: 351-22-5500689 e-rnail: jcarvalho@fade.up.pt

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REFERNCIAS
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