Neumonía adquirida en la

comunidad
Dr. Horacio López
Dra. Teresa Zitto

Centro de Infectología – Institución Afiliada a la

Facultad de Medicina de la UBA
 Neumonía adquirida en
la comunidad (NAC)

• La neumonía es una infección respiratoria

frecuente, con elevada morbilidad y mortalidad.

• La incidencia es de 5 a 10 casos cada 1000

habitantes por año.

• Es la sexta causa de muerte en la Argentina y la

séptima en los Estados Unidos.
 Muertes por enfermedades
transmisibles -Argentina- Año 2005

Inf.Respiratoria Aguda
52%
Septicemia Mortalidad por causas
35,1%
infecciosas
E.inf y parasitarias
7,3% 9,2%
SIDA 4,3%

Meningitis 1,3%

0 5000 10000 15000 20000

Nº Casos <5 años 5-64 años >65 años SE

Inf.Respiratoria Aguda 84,7%

Boletín Estadísticas e información

en salud. Dirección de Estadísticas. Septicemia 77,2%
Ministerio de Salud. 2005
E.inf y parasitarias 47,3%

96%
SIDA

47,3%
Meningitis

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Porcentaje
 Principales microorganismos
involucrados en la NAC
• Entre el 40 y el 60% de los Condición Patógenos a considerar
casos de NAC, no se conoce Alcoholismo S.pneumoniae, bacilos
el agente causal. gramnegativos,
anaerobios, TBC.
EPOC/tabaquismo S.pneumoniae,
H.influenzae,
• Streptococcus pneumoniae, es M.catarrhalis,
el microorganismo más Residencia en S.pneumoniae, bacilos
geriátricos gramnegativos
frecuentemente aislado H.influenzae, S.aureus,
anaerobios

Infección previa por S.pneumoniae, S.aureus,

virus influenza H.influenzae,
• Otros microorganismos a
considerar según condiciones Aspiración Anaerobios, bacilos gram
negativos,
de riesgo S.pneumoniae

Enfermedad estructural Pseudomonas aeruginosa,

del pulmón S. aureus
S.pneumoniae
 Guías de tratamiento para la NAC

Qué es lo que proponen?

-Jerarquizar cuál es el riesgo de morir en el primer mes.

-Definir el lugar del tratamiento

-Elegir el tratamiento empírico inicial

 Guías de tratamiento para la NAC

Hay alguna suficientemente sensible y

específica que dé respuesta a estas
propuestas?
 Jerarquización del riesgo-
Pneumonia Severity Index (PSI)
Características de los pacientes Puntaje
Edad
Hombre Nº Años
Mujer Nº Años – 10
Clase I: sin puntaje
Residencia de cuidados domiciliarios + 10 ≤ 50 años
Comorbilidades Sin condiciones
Neoplasia + 30 comórbidas
Hepáticas + 20 Signos vitales estables
ICC + 10 Estado mental normal
E. Cererovascular + 10
E. Renal + 10
Examen Físico
Estado mental alterado + 20 Clase II: ≤ 70 puntos
FR > 30 / min + 20
TAs < 90 mm Hg + 20 Clase III: 71 a 90 puntos
Tº < 35ºC ó > 40ºC + 15
FC > 125 / min + 10 Clase IV: 91-130 puntos
Laboratorio o hallazgos radiológicos
PH arterial < 7.35 + 30 Clase V: > 130 puntos
Urea > 30 mg/dL + 20
Sodio < 130 mEq/L + 20
Glucosa > 250 mg/dL + 10
Hto < 30% + 10
PO2 < 60 mm Hg + 10
Derrame pleural + 10
 PSI: Mortalidad a los 30 días y lugar de
tratamiento

Clase Puntaje Mortalidad Tratamiento

I Sin puntaje
II ≤ 70 Ambulatorio
0,1-2,8%
III 71-90 Tratamiento
ambulatorio o corta
internación para
observación

IV 91-130 8,2%
Internado
V >130 29,2%
 Jerarquización del
riesgo- CURB-65

Confusión mental

Urea nitrogenada en sangre >20 mg/dL

Frecuencia Respiratoria ≥30 x minuto

Tensión arterial (Blood):TAs <90 mmHg o TAd

≤60 mmHg

Edad ≥65 años.

Thorax 2003; 58: 371-72, 377-82

 CURB-65: Mortalidad a los 30 días y
lugar de tratamiento

Número de Mortalidad Tratamiento

Factores
0 0,7% Ambulatorio
1 2,1%
2 9,2% Internación en piso
3 14,5% Internación en UCI
4 40%
5 57%
 Diferencias entre las escalas
consideradas
PSI CURB-65

Ventajas Bien validado Es más simple y permite

identificar a pacientes con
Reconoce rápida y claramente a los alto riesgo de muerte o con
pacientes con bajo riesgo de morir (clase necesidad de internación en
I) terapia intensiva.

Reduce las internaciones y los costos.

Desventajas Utiliza numerosas variables. No considera las
enfermedades coexistentes
No considera los factores sociales ni la
incapacidad para la ingesta oral. No considera los factores
sociales y la incapacidad
Subestima la severidad, en especial en para la ingesta oral
personas jóvenes sin comorbilidades.
 Jerarquización del riesgo-
Guía Argentina: variables consideradas
Modificadores:
Edad > 65 años, alcoholismo, insuficiencia
renal, hepatopatía, enfermedad Manejo
cerebrovascular, neoplasia, enfermedad
pulmonar crónica, diabetes, insuficiencia
cardiaca, internación el año anterior por NAC.
Ambulatorio
Repercusión en el examen físico:
taquipnea > 30/min, TAs < 90 o TAd < 60
mmHg, taquicardia > 125/ min, temperatura
>40°ó < 35°C, confusión mental Si No hay
Laboratorio relacionado al mal curso • Presencia de 2 o + modificadores
evolutivo: • Gravedad por Ex. Físico
urea > 50 mg%, Hto < 30%, Na < 130 mEq/l,
leucocitos < 3 000 ó > 40 000/ mm3, glucemia • Gravedad por laboratorio
>250 mg %, pH < 7.35, PaO2 < 60 mmHg.
• Gravedad por Rx. Tórax
Radiografía sugestiva de mal curso • Razones sociales
evolutivo:
Derrame pleural voluminoso o tabicado,
cavitación, infiltrados multilobulares o aumento >
50% en 24 hs.

Medicina 2003;63:319-
2003;63:319-343
 Jerarquización del riesgo-
Guía Argentina
• Presencia de 2 o + modificadores
• Gravedad por Ex. Físico
• Gravedad por laboratorio Internación
• Gravedad por Rx. Tórax
• Razones sociales

Si
1) 2 de los siguientes:
• tensión arterial <90/60 Si
• FR > 30/min En UTI
• Urea> 50mg%
• Confusión mental
• PaO2 /FIO2 < 250
• Compromiso de + de 2 lóbulos
2) Fallo respiratorio c/potencial necesidad de ARM NO
3) Fallo hemodinámico c/necesidad de inotrópicos
En sala
4) Otras razones que requieran UTI

Medicina 2003;63:319-
2003;63:319-343
 Cuál es el mejor criterio?
Criterios estáticos. No consideran todas las variables

PSI Complementadas CURB-65

JUICIO CLÍNICO

Pacientes de alto
Pacientes de bajo
Paciente de bajo riesgo y sin riesgo y manejo
riesgo y manejo comorbilidades que en internación
ambulatorio pueden requerir
internación.
 Criterios para considerar
NAC severa
Criterios mayores:
Al menos uno de los siguientes:
Requerimiento de ventilación mecánica.
Requerimiento de vasopresores

Criterios menores:
Al menos tres de los siguientes:
Frecuencia respiratoria > 30.
Falla respiratoria severa (PaO2/FIO2) < 250.
Compromiso radiológico de más de dos lóbulos.
Leucopenia (<4000 mm3)
Hipotensión con requerimiento de expansión
Trombocitopenia (<100.000 mm3)
Nitrógeno ureico > 20 mg/dL.
Hipotermia (<36ºC)
Alteración del estado mental.

Clin Infect Dis 2007;44:527-72

 Tratamiento empírico de la NAC
Recomendaciones IDSA/ATS

Ambulatorio Tratamiento recomendado

Paciente sano y sin antibióticos en los 3 meses Macrólidos o Doxiciclina
previos

Paciente con comorbilidades o con antibióticos en FQR

los 3 meses previos o
B-lactámico + Macrólido

Internado en Sala General

FQR
o
B-lactámico + Macrólido

Internado en UCI
B-lactámico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam

AM/IBL: ampicilina o amoxicilina con inhibidores de betalactamasas;

betalactamasas; FQ R: fluoroquinolonas respiratorias
 Tratamiento empírico de la NAC
Recomendaciones IDSA/ATS

Situaciones especiales Tratamiento recomendado

Con riesgo para Pseudomonas B-lactámico antineumocócico y

aeruginosa antipseudomónico (PTZ, cefepima,
imipenem o meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina 750
o
B-lactámico +aminogucósido +
azitromicina

Con riesgo de SAMR de la comunidad Adicionar vancomicina o linezolid

tazobactam; SAMR: S.aureus meticilino resistente

PTZ: piperacilina tazobactam;
 Tratamiento empírico de la NAC
Recomendaciones de la Guía Argentina

Grupo I Grupo II Grupo III

Ambulatorio Sala UCI

Menor 65 años Mayor 65 años Menor 65 años Mayor 65 años Sin riesgo para Con riesgo para
sin y/o sin y/o Pseudomonas Pseudomonas
comorbilidade comorbilidades comorbilidades comorbilidades aeruginosa aeruginosa
s

Tratamiento de elección

Amoxicilina AM/IBL Ampicilina AM/IBL AM/IBL + Cefepima o

con o sin Claritromicina o Piperacilina/IBL +
Claritromicina FQ R Ciprofloxacina
o
Ciprofloxacina

Medicina 2003;63:319-
2003;63:319-343
 Tratamiento empírico
de la NAC

• Cuál es el mejor antibiótico?

– Desde hace años la mayoría de los estudios

globales de vigilancia muestran cifras
variables de neumococo penicilino-resistente

– El aumento de la resistencia a penicilina,

condujo al desarrollo de nuevos ATB para
combatirla.

Medicina 2003;63:319-
2003;63:319-343
 Tratamiento empírico de la NAC
Cuál es el mejor antibiótico?
– Recientemente se modificaron los criterios de la
sensibilidad del neumococo a penicilina
CIM (mcg/mL) S I R
Meningitis ≤0.06 ≥ 0.12

No meningitis ≤2 4 ≥8
(penicilina iv)
CLSI, 2008

En Argentina no se ha detectado neumococos con CIM ≥ 8 mcg/mL

Corso A y col. Servicio Antimicrobianos I.N.E.I. ANLIS

XIII Jornadas de Microbiología, 2008
 Tratamiento empírico de la NAC
• Monoterapia vs. terapia combinada?
Hay que cubrir siempre los
microorganismos atípicos?

– Cochrane- 5244 pacientes (25 ensayos clínicos)

• No se registró ningún beneficio o eficacia clínica con la cobertura
empírica de los atípicos en pacientes hospitalizados con NAC
Biblioteca Cochrane Plus, Nº 3, 2008
– BMJ- 6749 pacientes (18 estudios)
• Faltan evidencias para cubrir los atípicos en la NAC no severa y los
Beta lactámicos continúan siendo el tratamiento de elección
BJM, 2005

– CAPO- 519 NAC internadas

• Sin diferencia en estabilidad clínica, duración de la hospitalización y la
mortalidad Congreso SADI, 2007
 Tratamiento empírico de la NAC

• Monoterapia vs. terapia combinada?

– Aminopenicilinas con o sin IBL: manejo ambulatorio

y en internación en piso

– Betalactámicos + macrólidos: en NAC severa

– Betalactámicos + Fluoroquinolonas: con sospecha

de Legionella
 Demasiadas guías de tratamiento?

• Las guías han permitido un lenguaje

común, homogéneo y universal para
calcular la probabilidad de muerte de los
pacientes con NAC.

• No tienen la capacidad de prever la

respuesta del paciente tras el inicio del
tratamiento
 Conclusión

• Después de 60 años de uso de antibióticos, las

tasas de mortalidad de la NAC apenas se han
modificado.

• Parece necesario, conocer mejor los factores que

inciden en la mala evolución y en la mortalidad de
las neumonías, en especial aquéllos que hacen a
la respuesta inflamatoria del huésped.