ISSN 1665-3238

El debate biotico sobre la eutanasia (segunda parte) Trigsimo quinto aniversario de la clnica del dolor en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn El inicio de la clnica del dolor Dolor nociceptivo vs. neuroptico: medicina fisiolgica de regulacin (FMR)/Nuevo enfoque para su control Dolor, cerebro y cultura

VOL. V / NM. 10 / JULIO / 2008

Index latinoamericano nmero de folio 15375. Registro en lnea 14961. Indizada en el Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientcas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal. www.latindex.unam.mx Publicacin reconocida por el Consejo Mdico de la Unin Europea

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1. Dr. Ventura Vilchis Huerta Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags. 2. Dr. Francisco Cardoza Macas Secretario de Salud en la Paz, B. C. S. 3. Dr. lvaro Emilio Arceo Ortiz Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp. 4. Dr. ngel Ren Estrada Arvalo Secretario de Salud en Tuxtla Gutirrez, Chis. 5. Dr. Javier Lozano Herrera Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih. 6. Dr. Jos Salazar Avia Secretario de Salud en Colima, Col. 7. Dra. Asa Cristina Laurell Secretaria de Salud en Mxico, D. F. 8. Dr. Jos Ramn Enrquez Herrera Secretario de Salud en Durango, Dgo. 9. Dr. Ector Jaime Ramrez Barba Secretario de Salud en Guanajuato, Gto. 10. Dr. Luis Barrera Ros Secretario de Salud en Chilpancingo 11. Dr. Jos de Jess Becerra Soto Secretario de Salud en Zapopan, Jal. 12. Dr. Alberto Longitud Falcn Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo. 13. Dra. Mara Elena Barrera Tapia Secretario de Salud en Toluca, Mx. 14. Dr. Antonio Campos Rendn Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor. 15. Dr. Roberto Morales Flores Secretario de Salud en Puebla, Pue. 16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio Secretario de Salud en Quertaro, Qro. 17. Dr. Almicar Rosado Alabes Secretario de Salud en Chetumal, Q. Roo 18. Dr. Fernando Toranzo Fernndez Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potos, S. L. P. 19. Dr. Raymundo Lpez Vucovich Secretario de Salud Pblica en Hermosillo, Son. 20. Dr. Jaime Mier y Tern Snchez Secretario de Salud Pblica en Hermosillo, Son. 21. Dr. Rodolfo Torre Cant Secretario de Salud en Victoria, Tamps. 22. Dr. Jon G. Rementera Semp Secretario de Salud en Xalapa,Ver. 23. Dr. Jorge Luis Sosa Muoz Secretario de Salud en Mrida,Yuc. 24. Dra. Esperanza valos Daz Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac.

a teora de la pendiente resbaladiza es un clsico argumento consecuencialista que se ha aplicado a la eutanasia para deducir que una vez legalizada en casos de solicitud voluntaria, el clima social conduce a los mdicos y a los familiares a deslizarse hacia su aplicacin en casos de enfermos inconscientes o incapaces que no han expresado su autorizacin. Se trata de un argumento que ha sido muy criticado por algunas aplicaciones poco rigurosas en el modo de elaborar los razonamientos previos a la conclusin. Sin embargo, en Holanda se ha comprobado su exacto cumplimiento, puesto que ya hace aos se reconocieron cifras importantes de casos de eutanasia no solicitada, cuando en un principio slo se defenda su aceptacin en situaciones de solicitud expresa y reiterada, como un ejercicio de autonoma. El argumento de la pendiente resbaladiza ha sido esgrimido por autores que no tienen reparos ticos ante determinadas peticiones de eutanasia, pero consideran que su legalizacin llevara en la prctica a la eutanasia no solicitada, que consideran inaceptable y con graves repercusiones sociales. Se han publicado estudios recientes muy rigurosos que muestran que la peticin de eutanasia por parte de los enfermos disminuye al mejorar la formacin de los profesionales en el tratamiento del dolor y en cuidados paliativos. Estos hallazgos son congruentes con las comunicaciones de las unidades especializadas en cuidados paliativos de nuestro entorno, donde el nmero de peticiones de eutanasia es muy bajo. Todo ello permite aventurar la hiptesis de que una legislacin permisiva con la eutanasia frenara la implicacin, tanto cientfica como asistencial, de algunos mdicos y profesionales de la salud en la atencin a algunos enfermos sin posibilidad de curacin que requieren una considerable dedicacin de tiempo y recursos humanos. Promover la legalizacin de la eutanasia en una sociedad donde todava estn insuficientemente implantados los cuidados paliativos, clnicas del dolor, la atencin sociosanitaria, parece una solucin equivocada ante un problema el de la correcta atencin de los enfermos y sus familias que est pendiente de resolver. (Declaracin sobre la eutanasia de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos)

Dr. Csar A. Erosa Gonzlez

Editor Responsable de la Revista Mexicana de Algologa/Dolor, Clnica y Terapia

Sumario
VOL. V / NM. 10 / JULIO / 2008

5 11 15 17 23

El debate biotico sobre la eutanasia (segunda parte)

Dra. Asuncin lvarez del Ro

Trigsimo quinto aniversario de la clnica del dolor en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn
Dr. Ramn De Lille Fuentes y Dr. Mauro Belaunzarn Tapia

El inicio de la clnica del dolor

Dr. Vicente Garca Olivera

Dolor nociceptivo vs. neuroptico: medicina fisiolgica de regulacin (FMR)/ Nuevo enfoque para su control
Prof. Luis A. Urgells-Lori

Dolor, cerebro y cultura

Dr. Gerardo Romero Salinas

(segunda parte)
Autora: Asuncin lvarez del Ro, maestra en psicologa clnica, doctora en ciencias en el campo de la biotica, profesora del Departamento de Psicologa, Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico y miembro del Colegio de Biotica, A.C.

n este apartado voy a revisar algunos elementos que pueden orientarnos para analizar si la eutanasia y el suicidio mdicamente asistido son prcticas ticamente aceptables. Para facilitar la exposicin, hablar slo de eutanasia en el entendido de que me refiero a las dos acciones, ya que ambas comparten dos aspectos esenciales: 1) que el paciente decide el final de su vida y 2) que para ello recibe ayuda de su mdico. Hay cuatro preguntas clave para el debate biotico de la eutanasia, las cuales estn relacionadas de tal forma que la respuesta afirmativa de una da lugar a la siguiente: 1) Tiene derecho un paciente a decidir la terminacin de su vida? 2) Tiene derecho a pedir esa ayuda a su mdico? 3) Tiene el mdico algn deber de responder a esa peticin? 4) Debe el Estado respaldar los derechos del paciente y el deber del mdico? Conviene hacer dos aclaraciones. La primera, que el derecho de un paciente a decidir la terminacin de su vida implica reconocer el mismo derecho a cualquier persona, lo cual remite al tema de la muerte voluntaria en general y, por tanto, al suicidio. Sin embargo, la eutanasia es una prctica ubicada en el contexto de la atencin mdica, de manera que las preguntas que propongo se limitan a dicho contexto y a la circunstancia de que el paciente que considera la terminacin de su vida padece una enfermedad o una condicin mdica que le produce un sufrimiento o una situacin de indignidad que a l le resulta intolerable. La segunda aclaracin es que las preguntas sobre los derechos de los pacientes se plantean en el sentido de cuestionar si se pueden considerar peticiones vlidas, sin pretender que impliquen una obligacin desde el punto de vista jurdico. Es importante evidenciar que en los lugares en los que se permite legalmente la eutanasia, los mdicos

Sugerencias de lectura
1. 2. 3. lvarez del Ro A. Prctica y tica de la eutanasia. Fondo de Cultura Econmica, Mxico 2005, p. 29-32. Quill T. Death and dignity. Making Choices and Taking Charge. New York/ London, Norton & Company 1994, p. 158. Thomasma D, Kimbrough-Kushner T, Kimsma G, Ciesielski-Carlucci C (Eds). Asking to die. Inside the dutch debate about euthanasia. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers 1998, p. 42. Veldink JH, Wokke JHJ, Wal G van der, Jong JMBV, Berg LH van der. Euthanasia and physician assisted suicide among patients with amyotrophic lateral sclerosis in the Netherlands. N Engl J Med 2002; 346 (21): 16381644. Sdaba J. Eutanasia y tica. http://www.bioeticayderecho.ub.es 2006;8:1-7. Seay G. Do physicians have an inviolable duty not to kill? Journal of Medicine and Philosophy 2001; 26(1): 75-91. Dyer C. GP is disciplined for willingness to help friend commit suicide. BMJ 2005;331:717. Cavendish C.We face an end-of-life crisis. www.timesonline.co.uk 29 september, 2005. lvarez del Ro, Kraus A. Eutanasia y suicidio asistido. En: Prez Tamayo R, Lisker R, Tapia R (coordinadores): La construccin de la biotica, Fondo de Cultura Econmica, Mxico 2007, p. 161-183.

4.

5. 6. 7. 8. 9.

DOLOR

DORIXINA

MXICO

El debate biotico sobre la eutanasia

nunca estn obligados a aplicarla. Esto es en un sentido general si consideran que tal accin va en contra de sus valores, pero tambin en cada caso en particular en el que deben evaluar si estn de acuerdo con la decisin de ese paciente que les pide ayuda. 1) La primera pregunta. Si un enfermo tiene derecho a decidir la terminacin de su vida, se refiere a la autonoma de la persona y cuestiona si sta llega al grado de justificar que un individuo elija el momento y la forma de su muerte. En otras palabras, si una persona es duea de su vida puede quitrsela cuando el sufrimiento que le impone una enfermedad le resulta intolerable. Aqu las opiniones se dividen. Por un lado est la de aquellos que reconocen que la decisin sobre la terminacin de la propia vida es la ltima expresin de libertad del individuo y que la vida es un derecho y no una obligacin. Por otro, la de quienes creen que nadie es dueo de su vida como para decidir su final. Esta posicin es sostenida principalmente por individuos que se basan en sus creencias religiosas para afirmar que la vida le pertenece a Dios y ste es el nico que puede decidir el momento de la muerte. Ambas posiciones son respetables y una sociedad democrtica debe garantizar el respeto a las diferencias. Por tanto, nadie tiene el derecho a imponer a otros sus propias creencias ni de impedir a otras personas que acten de acuerdo a sus principios. 2) Para quien responde afirmativamente la primera pregunta, debe considerar la que cuestiona si el paciente tiene derecho a pedir ayuda a su mdico e involucrarlo en su decisin. Nuevamente las opiniones se dividen. Es muy comn que se argumente que quien quiere suicidarse no tiene por qu comprometer a otros. Sin embargo, al decir esto se ignora que un paciente pide ayuda a su mdico porque no slo quiere terminar con su vida, sino que le importa la forma de su muerte y la calidad de su vida en la etapa final. Se pueden dar algunas razones a favor de que el paciente pida esta ayuda: a) porque no hay ms
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Revista Mexicana de Algologa

alternativas de tratamiento ni manera de aliviar su sufrimiento; b) porque acepta el final de su vida, pero quiere evitar una situacin indigna; c) porque quiere estar acompaado al morir y quiere un final que no signifique un sufrimiento adicional; d) porque quiere asegurar su muerte; e) en algunas ocasiones porque est fsicamente incapacitado para quitarse la vida por s mismo. Si las personas con una enfermedad incurable supieran que en caso de preferir terminar con su vida no iban a recibir ayuda, tendran que elegir entre padecer su sufrimiento hasta que mueran o suicidarse cuando todava se encuentren suficientemente bien como para intentar hacerlo por s solas. Esto supondra, en caso de lograr su objetivo, que esos individuos dejen de vivir un tiempo que posiblemente hubieran querido vivir. Aun as, muchos pacientes no tendran la posibilidad de tomar esa decisin por no haberse dado cuenta a tiempo de la gravedad de su padecimiento. Por otra parte, para que los enfermos pudieran procurarse una muerte sin dolor, actuando por s mismos, el acceso a drogas letales, restringido a los mdicos, tendra que liberarse. Esto sera muy cuestionable, ya que se favoreceran muchos suicidios que s deberan evitarse porque no seran producto de una reflexin deliberada, sino de un impulso desesperado que podra desaparecer con la ayuda adecuada. 3) La siguiente pregunta: existe algn deber por parte del mdico de responder a la peticin del paciente? se refiere a la solidaridad, un aspecto muy importante al valorar la eutanasia desde el punto de vista tico. Para muchos mdicos (y no mdicos), ayudar a morir va en contra de la esencia misma de la medicina, la cual debe encaminarse a curar y prolongar la vida de los enfermos cuando no puede curarlos. Ese es el compromiso de los mdicos con sus pacientes y constituye la base de la confianza que se tiene en la profesin mdica. Sin embargo, otros mdicos (y

personas que no lo son) piensan que la responsabilidad del doctor para con su paciente debe llegar hasta el final y cuando ya no puede aliviar los sntomas que padece, la eutanasia puede ser la ltima forma de ayudar al enfermo si ste as lo pide. Por eso, es necesario revisar la idea de que los mdicos tienen un deber inviolable de conservar la vida y no provocar la muerte. Puede ser tan importante el deber del mdico de aliviar el sufrimiento del paciente como el de preservar la vida y, en caso de conflicto, no resulta evidente que el profesional de la salud deba siempre elegir el segundo porque hay ocasiones en que dejar de vivir representa un beneficio para el enfermo, quien confa en que 6 su mdico respete sus valores y decisiones. Hace poco ms de un ao se discuti en el Reino Unido una propuesta de ley para permitir la muerte mdicamente asistida, la cual fue rechazada por el Parlamento. Al mismo tiempo, el Consejo de Medicina

General revisaba el caso de un mdico acusado de una grave falta de tica profesional por haber acordado con un amigo darle la ayuda que le peda para suicidarse. El doctor Michael Irwin, un conocido defensor de la eutanasia en su pas, admiti haber viajado para ver a su amigo y llevar consigo una dosis letal de frmacos, pero ste se haba deteriorado tanto que ya no pudo tomarlos 7 y muri a los pocos das de su encuentro. Al leer sobre este caso hubo dos comentarios que llamaron especialmente mi atencin. El primero fue del mismo doctor Irwin, quien deca que saba de varios mdicos que establecan un acuerdo entre ellos para garantizarse una muerte oportuna y sin sufrimiento en caso de padecer una enfermedad terminal. De manera que cuestionaba la doble moral de la profesin mdica, pero sobre todo, que el privilegio de los doctores no pudiera extenderse a otros pacientes. El otro fue el comentario de la periodista que report la acusacin que se hizo al mdico de haber actuado con absoluta falta de responsabilidad y juicio.

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Dijo: me sentira muy afortunada si tuviera un amigo como el doctor Irwin en quien pudiera 8 confiar totalmente en mis ltimas horas. Quiz no hay un argumento que explique de manera satisfactoria por qu correspondera a los mdicos ayudar a morir. Por qu no podran hacerlo, por ejemplo, los familiares. Aun as, hay un reconocimiento general de que si se trata de permitir y legalizar la ayuda a morir, la manera de controlar mejor esta prctica es limitando a que sean los mdicos quienes tengan la capacidad de realizarla. Sera ms difcil de controlar si la facultad de producir la muerte se ampliara a individuos no mdicos, quienes, de todas formas, necesitaran la asesora y ayuda de un profesional de la medicina. 4) La ltima pregunta parece referirse ms a aspectos legales que ticos: debe el Estado respaldar los derechos del paciente y el deber del mdico? Sin embargo, hay aspectos ticos implicados porque la pregunta nos hace considerar si sera vlido reconocer los derechos de la persona (a decidir el final de su vida y pedir ayuda) y juzgar ticamente aceptable la accin del mdico (de dar esa ayuda) sin garantizar, al mismo tiempo, las condiciones para que ambos se sientan tranquilos de saber que actan de manera legal, lo cual supone una enorme diferencia al realizar una accin tan especial. Esta pregunta, como las anteriores, tiene sentido principalmente para quienes han respondido afirmativamente la que la precede. No obstante, en este caso habra que revisar si la pregunta no concierne tambin a los individuos que no estn de acuerdo con el hecho de que un enfermo decida la terminacin de su vida, que pida ayuda a su mdico y que ste se la d. Me parece que s les incumbe porque la pregunta se hace dentro de una sociedad que respeta la libertad. Las personas que no estn de acuerdo con la eutanasia deben aceptar que otras s lo estn y que lo realmente importante es garantizar que se respete la voluntad de unas y otras con relacin a lo que quieren al final de su vida. La discusin sobre la conveniencia de permitir legalmente la eutanasia es un tema muy
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controvertido en muchos pases. Un slido argumento a favor de hacerlo es que si se acepta que la prctica existe de manera clandestina, la manera ms eficaz de evitar sus abusos es conociendo cmo se aplica para regularla de acuerdo a los principios que la sustentan: la autonoma del enfermo y la solidaridad a la que tiene derecho. Por otro lado, una razn de peso en contra de legalizar la eutanasia es que algunas personas podran sentirse presionadas a pedirla por el hecho de que fuera legal. Sin duda, es del todo indeseable que un ser humano que no quiere morir se sienta emocional o socialmente obligado a pedir su muerte. Por eso, en los Pases Bajos cuando un enfermo solicita una eutanasia el mdico debe asegurarse de que su peticin ha sido autnticamente libre. Esto significa confirmar que la persona no ha pedido la muerte como resultado de un estado de depresin o desesperacin y que no ha habido ninguna forma de presin por parte de los individuos cercanos al paciente para que ste pida la eutanasia. Preocupaciones como la anteriormente sealada forman parte de uno de los argumentos ms utilizados para no legalizar la eutanasia, el cual se conoce como la pendiente resbaladiza. Este argumento afirma que la permisividad de la prctica lleva inevitablemente a terminar con la vida de personas en contra de su voluntad. Ms que un argumento fundamentado en razones, funciona, en gran parte, por su peso psicolgico. Con l se llama la atencin sobre una accin indeseable, sobre cuya valoracin nadie puede estar en desacuerdo, pues consiste en dar muerte a personas que querran seguir viviendo. Sin embargo, el argumento no demuestra que esa accin indeseable sea consecuencia de legalizar la eutanasia. Permitir a los mdicos provocar la muerte de enfermos que voluntariamente solicitan esta ayuda no tiene por qu causar que algunos mdicos den muerte a enfermos o ancianos que no han manifestado que quieren morir.

Quienes defienden la eutanasia tambin piensan que esas acciones (matar en contra de la voluntad de las personas) deben evitarse porque no se estaran respetando los requisitos excepcionales en los que puede permitirse acelerar la muerte de un enfermo. Pero al mismo tiempo piensan que no debe impedirse una accin que se considera ticamente aceptable por el hecho de que se corra el riesgo de abusar de ella, como existe con cualquier accin que queramos imaginar. Como seala Javier Sdaba, puesto en trminos drsticos, sera como pretender suprimir la libertad puesto que la libertad puede conducir, y de hecho conduce, a realizar malas 5 acciones. Sabemos que hay muertes que se producen como consecuencia de cirugas que no deberan haberse realizado o de conductores que no deberan haber manejado, pero de esto no se deduce que deban prohibirse las cirugas o que la gente maneje. Se trata, ms bien, de establecer todos los controles necesarios para evitar los riesgos. Finalmente, hay que mencionar que tanto en los Pases Bajos como en Oregon el hecho de que se permita la muerte mdicamente asistida no ha provocado que sta se haya incrementado de manera significativa. Lo que s ha aumentado de manera notable es el inters de muchos mdicos por aprender ms acerca del control del dolor y las necesidades 9 de atencin de los enfermos terminales. Algunas reflexiones finales Ahora que el tema de la eutanasia ha aparecido nuevamente en la mesa de discusin en nuestro pas es importante ubicarlo en el contexto de la atencin mdica al final de la vida y en relacin con otros temas que tambin requieren revisarse. Entre stos el de los cuidados paliativos, ya que la eutanasia debe pensarse como una opcin en situaciones excepcionales en las que no hay nada ms que ofrecer al enfermo para aliviar su sufrimiento o para impedir que sienta que su vida es indigna de ser vivida.

Junto con el desarrollo de los cuidados paliativos es necesario promover algunos cambios en la sociedad que nos ayuden a reconocer los lmites de la medicina y a admitir que la muerte forma parte de la vida. Se evitara mucho sufrimiento si advirtiramos a tiempo cundo son intiles los intentos de curar un padecimiento y no olvidramos que quedan muchas formas de ayudar a un enfermo que se acerca a su final. La mortalidad es condicin humana, de manera que la muerte nos va a llegar a todos. Sin embargo, aunque sabemos que vamos a morir, no sabemos cundo y cmo nos tocar pasar por ese ineludible desenlace. Si, por otra parte, la posibilidad de elegir es tambin una condicin humana esencial, se puede entender que a muchas personas les servir saber que, llegado el momento, si lo necesitan, podrn elegir cundo y cmo morir. Lo que no debe olvidarse es que admitir la eutanasia como una opcin vlida para quienes la quieran seguir permitiendo no elegirla a las personas que no la quieran para ellas. Se trata de respaldar la libertad de todos los individuos para que puedan ejercerla hasta el final de su vida.

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Autores: Ramn De Lille Fuentes, jefe de la Clnica del Dolor del Hospital Mdica Sur y del Hospital General de Cuautla, Mauro Belaunzarn Tapia, del Centro Mdico del ngel en Cuautla, Mor.

mo olvidar esos tiempos! El 2 de junio de 1972 marca el libro de anotaciones cmo paciente a paciente lo bamos llenando con su nombre, edad, peso, diagnstico, tratamiento y mdico encargado. Es grato recordar al maestro Vicente Garca Olivera, enrgico, carioso, juguetn, prolfico en ancdotas curiosas, muchas chuscas, otras inverosmiles, pero siempre con todo detalle de situaciones. El maestro era conocedor de la medicina del dolor pero incomprendido por los grupos mdicos de su poca, los cuales trabajaban individualmente. Cada quien era casi el propietario de su paciente y slo lo canalizaban a otros especialistas cuando la situacin era extrema. El maestro trajo consigo la novedad del trabajo en equipo y convenci al extraordinario director del Instituto de la Nutricin, don Salvador Zubirn, de los beneficios de la naciente clnica del dolor, de modo que empezamos con el decidido apoyo del jefe de ciruga, don Manuel Campuzano, y del jefe de anestesia y terapia intensiva, nuestro amigo, Javier Ramrez Acosta, recin desempacado de Boston. Tuvimos la fortuna de que todos ellos traan la mente abierta a otras posibilidades de crecimiento. De este modo, empezamos a hablar del manejo multidisciplinario del dolor, tal como lo haca el maestro John Bonica en sus publicaciones. Sinceramente, nos pusimos a estudiar con mucho entusiasmo y dedicacin para llevar a un sitio noble y digno el nombre de clnica del dolor, para calificarlo ms all de un servicio en donde slo se realizan bloqueos diagnsticos, pronsticos y teraputicos. Por supuesto, aprendimos todo lo que con gran generosidad nos ofreci don Vicente Garca Olivera. Sin embargo, lo ms complicado era obtener el conocimiento formal e integral en la medicina del dolor, al menos lo ms importante. Asimismo, resultaba esencial saber las tcnicas de anestesia regional, entender la anatoma, fisiologa y bioqu-

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Trigsimo quinto aniversario de la clnica del dolor en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

mica del dolor, la historia clnica enfocada, la medicin del dolor y las bases teraputica. No era menos relevante conocer ms y mejor sobre los opioides, los coadyuvantes y las novedades con respecto al tratamiento del dolor crnico persistente, incluido el uso de antidepresivos tricclicos. Al mismo tiempo, nos enterbamos de los aspectos psicolgicos que el psiclogo Richard Sternbach apenas desmenuzaba con gran sabidura. Estbamos al tanto de qu era la acupuntura y ya sostenamos nuestras hiptesis de cules eran sus bases cientficas, de por qu funcionaba este artificio oriental en el campo de la produccin de analgesia. Tampoco nos era extraa la organizacin de clnicas del dolor y la importancia de la enfermera en el apoyo del trabajo cotidiano y su capacitacin. Cada da bamos avanzando ms y mejor en nuestros conocimientos, y cuando empezamos el Curso Monogrfico de la clnica del dolor en el Instituto Nacional de la Nutricin, en 1984, con el apoyo del doctor Jos Adolfo Islas, comprendimos que el camino se haca mucho ms ancho y largo, y que era necesario poseer una buena biblioteca para todos, maestros y alumnos. Por otro lado, nos dimos a la tarea de organizar un buen curso de un ao de duracin, al que invitamos a muchos amigos, todos ellos especialistas distinguidos en cada uno de sus campos, con lo cual se dio mayor seriedad y confianza a este evento frente a quienes nos haban encomendado tan delicado trabajo y ante nuestra propia conciencia. Nuestro inters por la asistencia y la enseanza ya estaba encaminado, daba frutos y convenca a muchos otros de continuar por estos caminos de la ciencia-arte; pero nos faltaba un elemento importante que se present pronto gracias al curso monogrfico y tutorial como despus se le llam, que trataba sobre la investigacin. Nuestro primer alumno, Ramiro Manzo, al rotar por el laboratorio de psicofarmacologa del doctor Miguel Lujn, en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, demostr que en las ratas estimuladas en puntos acupunturales aumentaba el umbral al dolor radiante, mediante la prueba de la platea caliente. Y as, nuestros alumnos se fueron introduciendo en
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el misterio de la investigacin. Aos despus, mi amigo y compaero de muchos aos de trabajo, Urah Guevara, inici la investigacin bsica en dolor en las instalaciones de ciruga experimental en el INNSZ y realiz varios experimentos que causaron gran admiracin en propios y extraos. Hoy, la American Pain Society acua elegantemente el trmino de investigacin translacional del dolor. Adems de escribir algunos artculos en revistas, nos haca falta dejar una huella personal de tantos aos de experiencia en el campo de la medicina del dolor y, con frecuencia, paliativa, dado que muchos de nuestros pacientes tenan dolor rebelde de difcil control al final de sus enfermedades, especialmente las oncolgicas. Entonces, escribimos Urah Guevara, Ricardo Plancarte y el que habla, un librito til y prctico denominado Normas y procedimientos en la clnica del dolor, dirigido a quienes inician su clnica del dolor y necesitan herramientas difciles de obtener en una sola publicacin de habla hispana. Urah Guevara es un ser humano con energa de sobra y con mucha nocin de lo que se necesita para aprender y desarrollar en el ahora muy amplio campo de la medicina del dolor y paliativa, as que me invit a que hiciramos el libro con este nombre en conmemoracin de los treinta aos que cumpli la clnica del dolor y cuidados paliativos en el ao 2002. Fue una tarea en la que no solamente estuvimos los dos muy entretenidos, tambin contamos con la colaboracin de 32 coautores, quienes en conjunto escribimos 37 captulos en esa primera edicin. Gracias maestros, gracias compaeros, colegas, gracias pacientes, que tanto nos han enseado, gracias editorial Corinter por haber credo en nosotros, por haber depositado su confianza, y gracias a tantas personas que nos han ayudado a ser buenos mdicos, y a nuestras familias, que han sacrificado muchas horas de compaa para ver satisfechas nuestras ilusiones y metas. Parafraseando a Violeta Parra: gracias a la vida que me ha dado tanto!

El inico de la clnica del dolor

MXICO
Autor: Vicente Garca Olivera, fundador de la clnica del dolor en Mxico.

n 1979, el doctor Vicente Garca Olivera, anestesilogo y alglogo, fund en el Hospital General de Mxico de la Secretara de Salud la clnica del dolor, bajo el auspicio del doctor Francisco Higuera Ballesteros, director del Hospital. El doctor Garca Olivera contaba con nueve aos de edad cuando tuvo su primer contacto con el tratamiento del dolor. El padecimiento de cncer de mama de una ta, quien durante seis meses estuvo en agona hasta que finalmente muri, fue un recuerdo doloroso que lo acompa toda su vida y que le hizo ver que a la paciente nadie le proporcion un tratamiento integral, nicamente le prescriban sedalol, el cual no era eficaz. Hacia 1936, convers sobre este tpico con distinguidos onclogos, como los doctores Francisco Milln, Guillermo Montao y Horacio Zalce, quienes le recomendaron leer diferentes revistas sobre la especialidad, lo que increment su inters. Ese mismo ao, el profesor Ren Leriche visit la Ciudad de Mxico y estuvo en la vieja Escuela de Medicina. El maestro Gustavo Baz present al estudiante Garca Olivera con el ilustre cirujano francs, platicaron y el doctor Leriche le obsequi su obra La ciruga del dolor. Aos ms tarde, Garca Olivera, pasante de medicina, fue designado jefe de Anestesiologa en la Clnica Londres, ah tuvo la oportunidad de aplicar a los pacientes diferentes bloqueos teraputicos. Increment su acervo leyendo a diversos autores franceses como Leriche, Fontaine, Luzuy, quienes eran colaboradores del primero y trabajaban con l en la ciudad de Estrasburgo. En 1979, inici el curso de posgrado para especialistas en algologa: clnica y terapia del dolor. Una dcada despus, la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM otorg reconocimiento oficial a este curso. En 1992, por iniciativa del doctor Jess Kumate Rodrguez, secretario de Salud, el Congreso de la Unin design a la clnica del dolor como Centro Nacional de Estudios de Capacitacin en Terapia del Dolor. El dolor atorment a los primeros pobladores de la Tierra y a travs de las diferentes civilizaciones y culturas se ha interpretado como una alteracin personal errtica, fulgurante, imperativa, sorda y, frecuentemente, se le ve con indiferencia o es inadvertido. El dolor crnico siempre ha estado presente en la vida del hombre y en algunos casos ha servido de peldao para la vida espiritual como ocurri con los mrtires del cristianismo, o bien, como motivo de sublimacin.

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Autor: Luis A. Urgells-Lori, doctor en ciencias mdicas (PhD), posgrado en el Instituto de Neurologa, Neurociruga y Psiquiatra de la Academia de Sofa, Bulgaria y en el Instituto de Medicina Tradicional de Hanoi y Saign, Vietnam, profesor CPR y acupuntura. MDC, Miami, Florida, USA.

a medicina fisiolgica de regulacin (FMR) representa la integracin ms reciente de la medicina convencional y la medicina homeoptica. La FMR aade a la homeopata clsica un nuevo concepto teraputico, el de restaurar la fisiologa con molculas tales como las hormonas, neuropptidos, interleucinas y factor de crecimiento en preparacin homeoptica, en la misma concentracin fisiolgica que en el medio biolgico. El mtodo incluye el ltimo conocimiento acerca de la homeopata, homotoxicologa, el eje psico-neuroendocrino-inmunolgico (PNEI) y la nutricin. Por otro lado, se pueden considerar cuatro niveles de dolor: el nivel fisiolgico, relacionado con la preservacin de la vida; el nivel nociceptivo, en el que se presenta el dolor de origen inflamatorio. Aqu la COX-2 es estimulada especialmente por la interleucina IL 1, proinflamatoria, de modo que este tipo de dolor est modulado por los niveles de las interleucinas proinflamatorias vs. antiinflamatorias. El dolor neuroptico es el resultado del dao, compresin o disfuncin de los nervios perifricos o del Sistema Nervioso Central (SNC), es un trastorno a nivel de los neurotransmisores del SNC. Las neuronas afectadas generan falsos mensajes que son interpretados en el cerebro como dolor. Por su parte, el mixto est vinculado con el dolor asociado al cncer y estn involucrados varios factores simultneamente. La FMR ofrece un novedoso mtodo que brinda excelentes resultados, con formulaciones inyectables en los puntos de acupuntura para el control del dolor relacionado con la inflamacin (nociceptivo) as como el neuroptico y el mixto. Ojal que este sea el comienzo de una nueva etapa para el control efectivo de uno de los ms desagradables sntomas que experimenta el hombre: el dolor. En el desarrollo filogentico, la primera clula capaz de producir neurotransmisores, neuropptidos y hormonas es el macrfago, adems

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4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

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ESTADOS UNIDOS

Dolor nociceptivo vs. neuroptico: medicina fisiolgica de regulacin (FMR)/ Nuevo enfoque para su control

Figura 1. Relacin de zona del dolor neuroptico diagonal nociceptivo

de las citocinas. Por otro lado, las neuronas son capaces de generar neurotransmisores, neuropptidos, hormonas, citocinas y factores de crecimiento 1 y expresan receptores para los mismos. Existe, pues, una clara integracin anatmica y funcional de estos sistemas, que en realidad constituyen un macrosistema. La psico-neuro-endocrino-inmunologa conforma un nuevo campo de investigacin con desarrollo acelerado, que cada vez gana ms inters entre grupos de investigacin y mdicos debido a que se ha ido descubriendo un nmero considerable de fenmenos moleculares que sirven de base para explicar mltiples estados
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fisiolgicos y patolgicos cuyos mecanismos 1, 2 eran desconocidos. Entonces, es comprensible la concepcin actual de que el SNC est relacionado con los neurotransmisores, neuropptidos, hormonas y obviamente citocinas, lo cual da lugar al eje psico-neuro-endocrinoinmunolgico (PNEI). La FMR tiene un enfoque innovador y combina las experiencias esenciales de la medicina homeoptica y aloptica, pues integra elementos como la acupuntura, mesoterapia y la fisiologa moderna, con lo que se obtiene un mejor efecto teraputico. Por eso puede mejorar el resultado de la acupuntura en el manejo del dolor cuando son utilizados en combinacin. Por otro lado, el dolor y el sufrimiento son el anverso y el reverso de la misma moneda, es una sensacin desagradable que experimenta el hombre cuando presenta una lesin que afecta a su organismo y al mismo tiempo es el reflejo de factores individuales, psicofisiolgicos y medio ambientales. La duracin del dolor es de gran importancia para evaluar sus efectos psicofisiolgicos. As, el dolor agudo tiene aparicin rpida y usualmente est asociado con causas bien definidas. Pero si el dolor se mantiene ms all de la evolucin usual o esperada de una enfermedad aguda, o una vez transcurrido un periodo razonable para que se haya curado una lesin, entonces el dolor se hace crnico. El dolor crnico, por el contrario, provoca la destruccin fsica y psicolgica del enfermo y casi siempre lo acompaa hasta la muerte. Podemos definir cuatro categoras de 3 dolor: fisiolgico, nociceptivo o relacionado con la inflamacin, neuroptico y mixto. Fisiolgico En el nivel fisiolgico el dolor es agudo e interviene para preservar la vida del hombre. Mientras que la prdida de otro sentido (vista, odo) puede compensarse, la insensibilidad al dolor tanto en el hombre como en los animales los expondra a peligros mortales.

Figura 2. Diagramacin de estmulos

Nociceptivo o relacionado con la inflamacin En el nivel nociceptivo se presenta el dolor de origen perifrico, el cual puede ser somtico o visceral y est vinculado con la inflamacin. Una estrategia para el alivio del dolor es actuar a nivel perifrico, es decir, a nivel de los nociceptores con medicamentos capaces de inhibir la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias y proalgsicas. Para este propsito, existen los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), frmacos de primera lnea para el control del dolor asociado a la inflamacin de intensidad leve o moderada. La inflamacin es un proceso fisiolgico en respuesta a una agresin tisular. La lesin celular provoca la liberacin de los fosfolpidos (FL)

de la membrana celular, que son transformados en cido araquidnico (AA) por accin de la fosfolipasa A2. El AA en presencia de la enzima ciclooxigenasa (COX) genera prostaglandinas (PGs); stas, a su vez, son responsables de la vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo, del exudado inflamatorio y de la sensibilizacin de las terminaciones nerviosas (nociceptores) (Figura 1), provocando la sensacin de dolor y de otros signos presentes en la inflamacin como el calor, el rubor y la tumefaccin, que conllevan a la limitacin funcional. Pero, por otro lado, existen PGs citoprotectoras que participan en la proteccin de la mucosa gastrointestinal, inhiben la secrecin cida y aumentan la secrecin de moco y de bicarbonato, mecanismos responsables de mantener indemne la mucosa, adems de preservar la tasa de filtracin glomerular.

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En 1971, Vane da a conocer el mecanismo de accin de los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a travs de la inhibicin de la ciclooxigenasa (COX), cuyo sustrato es el cido araquidnico (AA). Posteriormente, descubri la existencia de dos isoformas de 4, 5 la enzima COX (COX-1 y COX-2). La mayora de las clulas en el organismo contienen COX-1 (residente), que se expresa en forma constitutiva. Por otra parte, los tejidos inflamados expresan la COX-2 (inducible) en respuesta a la presencia de interleucinas proinflamatorias. Estas observaciones llevaron a proponer que los AINE inhibidores selectivos de la COX-2 podrn tener actividad analgsica antiinflamatoria con menos efectos secundarios y menor interferencia con la COX-1, lo cual se traduce en menor incidencia de lesiones tpicas de los AINE en el tracto gastrointestinal, los riones y la funcin plaquetaria, mientras que la inhibicin de la COX-2 se expresa frenando la produccin de PGs en los tejidos inflamados, mediando as los efectos teraputicos deseados. Este fascinante concepto fue el punto de partida para la bsqueda de 6, 7 inhibidores COX-2 selectivos (Figura 2). La COX-2 es estimulada especialmente por la interleucina IL 1, proinflamatoria, de modo que este tipo de dolor est modulado por los niveles de las interleucinas proinfla8, 9 matorias vs. antiinflamatorias. Neuroptico El dolor neuroptico es intenso, de origen central, resultado del dao, compresin o disfuncin de los nervios perifricos (Figura 1) o del SNC, es un trastorno a nivel de los neurotransmisores del SNC. Las neuronas afectadas generan falsos mensajes que son interpretados en el cerebro como dolor. La irritacin neuronal a nivel cortical se expresa por convulsiones, sin embargo, dicha irritacin a nivel medular o perifrico se traduce en dolor neuroptico. Este tipo de dolor puede ser causado por: Neuropata diabtica. Infeccin: herpes zoster.

Lesin del SNC o compresin del nervio perifrico: ciatalgia, esclerosis mltiple Dao quirrgico: dolor de miembro fantasma. Aqu el tratamiento se ha ido inclinando por la utilizacin de pregabalina, gabapentina, amitriptilina y otros nuevos medicamentos con la intencin de modular el dolor, especialmente el asociado a la 10, 11 neuropata diabtica y la fibromialgia. En estos casos se deben tener en cuenta los posibles efectos secundarios en contrapartida del concepto de la medicina fisiolgica de regulacin, en la que no existe ese riesgo. Por ltimo, la sensacin del dolor nociceptivo es proporcional a la intensidad del estmulo, mientras que en el dolor neuroptico, un estmulo pequeo puede provocar un dolor de mayor intensidad. Este tipo de dolor est modulado en gran medida por los niveles del glutamato, el neurotransmisor ms excitatorio, y las -endorfinas, con gran potencia analgsica.

Mixto Aqu estn involucrados varios factores simultneamente; el mejor ejemplo es el dolor asociado al cncer, que es permanente y difcil de controlar. En su tratamiento se ha propuesto el uso de anal12-16 gsicos solos o combinados con opiceos, En este caso, tambin puede ayudar la medicina fisiolgica de regulacin, toda vez que en sus formulaciones contiene -endorfina, potente analgsico que se encuentra en concentraciones fisiolgicas, lo cual evita los efectos secundarios de otros procedimientos en estos pacientes. Nuevas formulaciones para el control del dolor Con base en todos estos conocimientos cientficos, el laboratorio GUNA ha elaborado diez inyectables para el control del dolor, mismas que han sido aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration) (Figura 3). La presentacin es homeoptica y adiciona nuevos elementos como las antiinterleucinas proinflamatorias IL 1, IL 1 y -endorfina en concentraciones similares a las que existen en los tejidos. De esas presentaciones, nueve contienen -endorfina (GUNA-MUSCLE) y

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ptico y el mixto, fundamento de la medicina fisiolgica de regulacin. La recomendacin para el tratamiento es la inyeccin intradrmica o subcutnea de 0.4-0.5 ml en los puntos de acupuntura del rea afectada y la aplicacin de la tcnica de la homeosiniatra, cuyas ventajas son las siguientes: no tienen contraindicaciones, no hay reaccin local, no existen efectos colaterales a corto y largo plazo y no tienen interaccin con otros medicamentos, sin embargo, presentan ptima interaccin con ciertos medicamentos GUNA, por lo que pueden ser utilizados en combina20-23 cin. Esperamos que este artculo sirva no slo para identificar el origen del dolor, sino para poder controlarlo con un mtodo novedoso que se halle dentro de los parmetros de la medicina fisiolgica de regulacin. Conclusiones En este artculo se destaca la importancia de diferenciar el dolor asociado a la inflamacin y el de tipo neuroptico para su mejor control. De igual modo, se dan a conocer diez productos inyectables novedosos para el tratamiento del dolor en las diferentes localizaciones, con presentaciones homeopticas, incluidas las molculas que participan en los procesos biolgicos del dolor en concentraciones fisiolgicas, como son las betaendorfinas, antiinterleucinas proinflamatorias, lo cual da seguridad en el tratamiento, sin que existan contraindicaciones ni efectos secundarios. Este nuevo enfoque es el de la medicina fisiolgica de regulacin. Espero que este sea el comienzo de una nueva etapa en el control efectivo de unos de los ms desagradables sntomas que experimenta el hombre: el dolor.

Figura 3.

GUNA

ha elaborado diez inyectables aprobadas por la

FDA

ocho contienen antiinterleucinas proinflamatorias IL 1, IL 1 (GUNA-MUSCLE y GUNA-NEURAL), de modo que las preparaciones pueden modular el dolor nociceptivo, neuroptico y el mixto sin efectos desagradables. Esto, mediante el uso de los puntos de la acupuntura, mtodo cuya efectividad en el alivio del dolor es bien conocido y donde intervienen diferentes mecanismos neurofisiol17-19 gicos. Finalmente, si se toman en cuenta en el tratamiento del dolor las recomendaciones sobre los puntos especficos de acupuntura y si se escoge la formulacin indicada, entonces estamos ante un procedimiento con excelentes resultados que pone en juego diferentes mecanismos fisiolgicos en la modulacin del dolor, tanto el relacionado con la inflamacin (nociceptivo), como el neuro22
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Dolor, cerebro y cultura

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Autor: Gerardo Romero Salinas, editorialista de Enlace, revista de la unidad para la atencin de las organizaciones sociales, y especialista en temas histricos relacionados con el dolor.

os avances en anestesiologa y los grandes hallazgos en anatoma y fisiologa que realizaron Bell, Magendie, Mller, Weber, von Frey, Shiff y otros investigadores, sirvieron para difundir la idea de que el dolor obedece a estmulos nerviosos especficos, lo que es cierto parcialmente. En las dcadas de los sesenta y setenta del siglo XX diversos investigadores (Martn, Perty Snyder, Simn y colaboradores, y Terenius) descubrieron en forma independiente sitios de unin o receptores estereoespecficos que son saturables por opiceos en el sistema nervioso de los mamferos. En 1975, Hughes y Costerlitz aislaron en el encfalo dos polipptidos con efectos semejantes a los de la morfina. Ese ao, Goldstein y colaboradores publicaron la existencia de un polipptido con actividad opicea que se produce en la hipfisis bovina y que contiene 311 residuos de aminocidos. Hughes y colaboradores denominaron a los pentapptidos: leucina-metionina-encefalina. Al polipptido de mayor cadena: beta-endorfina. Durante el estrs o el shock el organismo humano genera polipptidos que se denominan endorfinas, las cuales actan como analgsicos opiceos, lo que provoca parcialmente la insensibilidad al dolor. La mente y las emociones pueden exagerar o disminuir as la percepcin del dolor y, por lo tanto, de los sntomas. Sin embargo, el dolor no debe entenderse nicamente como un problema que implica la transmisin de impulsos nerviosos, sino como una experiencia que afecta la personalidad del individuo y da lugar a cambios profundos en el proceso cultural y biolgico que constituyen la vida. No se puede olvidar que el hombre es una unidad biolgica, psicolgica y social; consecuentemente, es producto del medio y las circunstancias. De ah que el dolor cuenta con una significacin y representacin social en la que intervienen estos aspectos. As, el doctor S. Weir Mitchell, famoso neurlogo norteamericano, afirm: hemos ganado, sospecho, una capacidad intensificada para sufrir. El salvaje no sufre dolor como nosotros. Esta reflexin dio origen a conductas errneas relacionadas con el dolor; se afirmaba que los indios eran insensibles a ste, lo que origin represin, supresin y genocidio sobre estos seres, de modo que se excusaron las crueldades que aparentemente se requeran para liberar al mundo de una amenaza siniestra e insensible. J. Marin Simms, gineclogo y cirujano estadounidense, realiz cirugas mayores experimentales en mujeres negras esclavas; las justificaba afirmando que las blancas no resistiran el dolor. Comparaba a las esclavas con animales de experimentacin.

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El dolor en el siglo XX se asoci a otros trminos que guardan estrecha relacin, pero que no son iguales, como el de dao y sufrimiento. Este ltimo se define como una respuesta emocional al dolor; el sufrimiento corresponde a la dimensin de lo psquico, mientras que el dolor se refiere a lo somtico. El dolor como faceta de la enfermedad es matizado por la personalidad del paciente y en su apreciacin influyen otros factores: cmo se relat la enfermedad, quin lo escuch y cmo se escribi, pues suele ocurrir que el relato sea exagerado, disminuido, oculto, deformado e incluso inventado. En este sentido, Sigmund Freud (1856-1939) descubri la transformacin de traumatismos psquicos en sntomas somticos. Al dolor le son inherentes tres caractersticas: es til, necesario y protector, por ejemplo, cuando retiramos la mano de la llama que nos quema; y es intil o innecesario, cuando no desaparece despus de eliminar la causa. En 1990, el doctor John Bonica denomin dolor maligno a esta patologa. Ambos tipos de dolor pueden asociarse al sufrimiento. El dolor crnico es un sntoma somtico y un mecanismo de defensa frente a diversos conflictos; una forma de manifestacin asociada al fracaso o a las necesidades, al afecto o a una conducta resignada frente a la falta de defensa, una reaccin ante la monotona. El dolor crnico requiere de especial cuidado, dado que no slo limita fsicamente al paciente, sino que lo lleva a la frustracin y la confusin. La investigacin biomdica increment el conocimiento de la anatoma, fisiologa y farmacologa del dolor. Aunque algunos consideran por qu el dolor crnico alcanza grandes proporciones, las opiniones entre los investigadores estn divididas, unos piensan que el dolor no existe, nicamente sus manifestaciones, mientras que para otros, el dolor crnico deriva de enfermedades del mismo tipo. Son los padecimientos crnicos los que producen dolor y alteraciones psquicas, los enfermos

manifiestan depresin, angustia, astenia, adinamia e insomnio. Los habitantes del mundo moderno piensan que el dolor es sencillo y exclusivamente un problema mdico. Cuando pensamos o sentimos dolor, lo relacionamos con mdicos, drogas, ungentos, ciruga, hospitales, laboratorios, recetarios. De ah surge la necesidad de elaborar un nuevo concepto del dolor que permita escuchar las voces que algunas autoridades han dejado inaudibles. Esta percepcin no debe perpetuar los errores del pasado o inmediatos, ni suprimir lo que la investigacin biomdica nos ha enseado. Lo que se requiere es que interacten disciplinas que han permanecido aisladas. Es evidente que las voces de este dilogo pertenecen a los mdicos, enfermeras, investigadores clnicos, pacientes y todas las personas vinculadas con el dolor, incluido el que lo padece. El dolor que provoca el mdico al paciente durante la exploracin u otras maniobras, el segundo lo interpreta como un dolor necesario cuyo fin es la recuperacin de la salud. Los pacientes que se han sometido a intervenciones quirrgicas presentan malestar y dolor, a los que resisten estoicamente. Dado que no hay otra forma de resolver el problema de salud, lo consideran necesario. Los escritores con frecuencia se han interesado en rescatar las experiencias relacionadas con el dolor, desgraciadamente las personas que luchan contra l con frecuencia son incapaces de transmitirlo: el relato difiere significativamente de la realidad y pone de manifiesto sus limitaciones. Estas expresiones indican que el dolor no es producto de la anatoma y la fisiologa, sino el resultado de la interaccin entre cuerpos, mentes y culturas. El dolor en ocasiones transcurre a travs del tiempo en silencio, es comn que se ignore el tratamiento y comnmente se ve con indiferencia.

Estimado mdico, cualquier duda, comentario o sugerencia sobre esta publicacin envela al correo electrnico: cenactd@salud.gob.mx Vistenos en Internet en los sitios: www.imbiomed.com y www.intramed.net

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