Delirium no paciente idoso Introduo: Desde o sculo I d.C, a palavra delirium vem sendo usada na literatura mdica.

. Com origem latim e significando estar fora do lugar, Celsus j a usava para descrever alteraaes mentais durante episdios de febre ou trauma craniano. Entretanto meio milnio antes de Cristo, o pai da medicina, Hipcrates, j usava diversos termos que descreviam alteraes comportamentais, distrbios do sono e dficits cognitivos, usualmente associada febre. Delirium uma emergncia geritrica e, ao mesmo tempo, o distrbio psiquitrico mais comum em pacientes idosos hospitalizados. uma sndrome que se inicia subitamente, tem curso flutuante e se manifesta por comprometimento global das funes cognitivas, distrbio da ateno e do ciclo sono-viglia e atividade psicomotora anormalmente elevada ou deduzida. Geralmente secundrio a doena fsica grave, intoxicao medicamentosa e abstinncia a hipnossedativos, lcool ou outra droga de abuso. O grande problema referente a essa enfermidade que raramente diagnosticado e se reconhecido, muitas vezes no tratado. Na maioria das vezes confundido com depresso, demncia ou psicose. Alm disso, Delirium pode ser o nico sinal de infarto agudo do miocrdio, pneumonia, septicemia, distrbios metablicos e distrbios hidroeletrolticos em idosos. O seu reconhecimento imediato conduziria a invetigao adequada, no sentido de se identificar precocemente a causa bsica, salvando inmeras vidas. Por causa dessas peculiaridades, o diagnstico de delirium deve fazer parte do conhecimento mdico geral de todos aqueles que atendem pessoas idosas e no apenas do psiquiatra e do geriatra. Epidemiologia:

Em diversos estudos apresentados at agora, o diagnstico de delirium tem se mantido na faixa de 10 a 15% no momento da admisso hospitalar na faixa etria dos pacientes geritricos. Outros 5 a 30% desenvolvero a doena durante o perodo que permanecero internados muitas vezes como consequncia da iatrognia. So reconhecidos como fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de delirium: idade avanada, gravidade da doena de base e limitao da funo cognitiva. Estima-se que 30 a 50% dos pacientes geritricos agudos e 60% dos pacientes idosos cirrgicos apresentem delirium durante o internamento. Fatores de risco e fatores predisponentes:

Delirium , usualmente, condio multifatorial, assim como outras sndromes geritricas. Em alguns casos pode ser desencadeado por fator isolado, mas mais comum a inter-

relao entre fatores predisponentes e fatores precipitantes. Alm disso, os efeitos dos diversos fatores de risco parecem ser cumulativos. A interveno em um ou mais desses fatores comumente suficiente para a resoluo do quadro. Nos diversos estudos realizados, os principais fatores predisponentes independentes foram: gravidade da doena de base, dficit visual, nvel cognitivo basal e alta relao BUN/creatinina, restrio fsica, uso de mais de 3 medicamentos no dia anterior, uso de cateter urinrio e qualquer evento iatrognico. Demncia o fator predisponente mais bem identificado, elevando em 2 a 5 vezes a chance de desenvolvimento de delirium. Teoricamente, qualquer doena crnica pode predispor ao delirium. Fisiopatologia:

Independente da etiologia, delirium parece ter origem em disfunes corticais e subcorticais, afentando diversos sistemas neurotransmissores. Estudos iniciais, de Engel e Romano, mostraram lentificao difusa no traado eletroencefalogrfico dos pacientes sugerindo, ento, tratar-se de distrbio generalizado das funes corticais. Com a melhoria da tecnologia mdica, ficou tambm evidenciado que o delirium apresenta comprometimento de importantes estruturas subcorticais, como o tlamo, gnglios basais e formao reticular da ponte. Comprovada essa base neuroanatmica, observaram-se maior prevalncia e incidncia de delirium nos portadores de demncia, em especial, na doena de Alzheimer e nas diversas doenas dos ncleos da base. A neurotransmisso colinrgica, base neuroqumica dos circuitos neuronais crticosubcorticais, da memria de reconhecida importncia no delirium. Intoxicao por drogas anticolinrgicas produz delirium, mesmo em pacientes jovens sadios, que pode ser revertido pela fisostigmina. Nos idosos, delirium anticolinrgico pode ocorrer durante o uso de doses teraputicas de medicamentos insuspeitos ou pela ao de metablitos (normeperidina) cuja potncia anticolinrgica supera a droga me (meperidina).4 Muitos desses metablitos dependem de depurao renal, freqentemente deficitria nesse grupo etrio, podendo se acumular no plasma e induzir quadro txico. A sntese de acetilcolina vital para a manuteno da homeostasia do sistema colinrgico. Hipxia, hipoglicemia e deficincia de tiamina so fatores que reduzem de maneira importante a sntese da acetilcolina, sendo essa a razo pela qual esses mesmos fatores so tambm reconhecidos precipitantes de delirium. Por terem as vias colinrgicas danificadas pela ao do tempo, os idosos se mostram especialmente sensveis ao desenvolvimento de delirium em tais adversidades. Os sistemas noradrenrgico, serotonrgico e gabargico participam de maneira evidente em determinados tipos de delirium. A hiperatividade adrenrgica e serotonrgica so notrias nos pacientes que apresentam delirium secundrio ao uso de antidepressivos tricclicos (por exemplo amitriptilina), onde distrbios cognitivos, excitao, taquicardia e agitao psicomotora dominam o quadro clnico. J o sistema gabargico central, de manifesta funo depressora, desempenha importante

papel no delirium da insuficincia heptica avanada. Nessa condio, suspeita-se que uma substncia endgena, semelhante aos benzodiazepnicos, se acumule no plasma e exera seus efeitos, aumentando a atividade gabargica responsvel pela sonolncia, apatia e torpor, sintomas dominantes nesse tipo de delirium Reciprocamente, a abstinncia ao uso crnico de benzodiazepnicos ou barbitricos pode se acompanhar de delirium hiperativo com intensa agitao psicomotora, tremores, hipersensibilidade a estmulos sensoriais, semelhantes ao observado no delirium tremens da sndrome de abstinncia ao lcool etlico. Essas formas de delirium respondem prontamente ao uso de benzodiazepnicos, sendo o lorazepam o de primeira escolha nos idosos, pela sua meia vida curta e por no produzir metablitos ativos, rapidamente eliminados, j que sua eliminao se d por glicuronoconjugao, processo esse pouco ou nada alterado pelo envelhecimento. Alteraes metablicas, hiponatremia, hipernatremia, hiperosmolaridade e hipercapnia so igualmente importantes no desencadeamento de delirium em idosos. Nessas condies, observam-se alteraes celulares neuronais e astrocitrias envolvendo o fornecimento energtico, potencial de repouso e morfologia celular. As altas concentraes de amnia que se observam na encefalopatia heptica podem alterar o metabolismo energtico no SNC e o funcionamento da bomba ATPase Na-K dependente da membrana neuronal. Na encefalopatia heptica so descritos tambm falsos neurotransmissores e alterao do nmero e tamanho dos astrcitos, fatores suspeitos de participarem da etiopatogenia do delirium.