1

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK












TATA CARA PENGISIAN SPT MASA PPb PASAL 21 DANJATAU
PASAL 26 DAN BUKTI PEMOTONGAN PPb PASAL 21 DANJATAU
PASAL 26

FORMULIR 1?21
FORMULIR 1?21 - I
FORMULIR 1?21 - II
FORMULIR 1?21 - III
FORMULIR 1?21 - IV
FORMULIR 1?21 - V
FORMULIR 1?21 - VI
FORMULIR 1?21 - VII
FORMULIR 1?21 - A1
FORMULIR 1?21 - A2





2
PETUNJUK UMUM

Fornulir SPT Masa PPI Pasal 21 dan/aiau Pasal 26 disusun dcngan fornai yang
daai dilaca dcngan ncnggunalan ncsin VFDQQHU, uniul iiu crlu dicrIaiilan
Ial-Ial sclagai lcrilui.
Uluran lcrias yang digunalan F4/Folio (8.5 13 incI} dcngan lcrai nininal
70 gran.
Kcrias iidal lolcI diliai aiau lusui.
Sclclun nclalulan cngisian, silalan icrlcliI daIulu ncnlaca ciunjul
cngisian SPT.
Pcngisian SPT dilalulan dcngan Iuruf ccial/dilciil dcngan iinia Iiian.
DcrilaI ianda X ada (loial iliIan} yang scsuai.
Kolon Idcniiias wajil diisi olcI Pcnoiong aiau Kuasa sccara lcngla dan
lcnar.
Dalan ncngisi lolon-lolon yang lcrisi nilai ruiaI, Iarus iana nilai
dcsinal. ConioI.
) Dalan ncnulislan VHSXOXK MXWD UXSLDK adalaI. 10.000.000 (BUKAN
10.000.000,00}.
) Dalan ncnulislan VHUDWXV GXD SXOXK OLPD UXSLDK OLPD SXOXK VHQ adalaI.
125 (BUKAN 125,50}.

3
PETUNJUK KHUSUS

Pcnoiong PPI Pasal 21 dan/aiau Pasal 26 wajIb ncnggunalan SPT Masa PPI
Pasal 21 dan/aiau Pasal 26 daIam bentuk e-SPT dalan Ial.
a. nclalulan cnoiongan PPI Pasal 21 icrIada cgawai icia dan cncrina
cnsiun aiau iunjangan Iari iua/janinan Iari iua lcrlala dan/aiau
icrIada cgawai ncgcri siil, anggoia Tcniara Nasional Indoncsia/Polisi
Fcullil Indoncsia, cjalai ncgara dan cnsiunannya yang junlaInya
lcliI dari 20 (dua uluI} orang dalan 1 (saiu} nasa ajal; dan/aiau
l. nclalulan cnoiongan PPI Pasal 21 (Tidal Final} dan/aiau Pasal 26
sclain cnoiongan PPI sclagainana dinalsud ada Iuruf a dcngan lulii
cnoiongan yang junlaInya lcliI dari 20 (dua uluI} doluncn dalan 1
(saiu} nasa ajal; dan/aiau
c. nclalulan cnoiongan PPI Pasal 21(Final} dcngan lulii cnoiongan yang
junlaInya lcliI dari 20 (dua uluI} doluncn dalan 1 (saiu} nasa ajal;
dan/aiau
d. nclalulan cnycioran ajal dcngan SSP dan/aiau lulii Pll yang
junlaInya lcliI dari 20 (dua uluI} doluncn dalan 1 (saiu} nasa ajal.

Pcnoiong PPI Pasal 21 dan/aiau Pasal 26 daai ncnggunalan SPT Masa PPI
Pasal 21 dan/aiau Pasal 26 daIam bentuk IormuIIr kertas (ord oopg) atau
e-SPT dalan Ial.
a. nclalulan cnoiongan PPI Pasal 21 icrIada cgawai icia dan cncrina
cnsiun aiau iunjangan Iari iua/janinan Iari iua lcrlala dan/aiau
icrIada cgawai ncgcri siil, anggoia Tcniara Nasional Indoncsia/Polisi
Fcullil Indoncsia, cjalai ncgara dan cnsiunannya yang junlaInya
iidal lcliI dari 20 (dua uluI} orang dalan 1 (saiu} nasa ajal; dan/aiau
l. nclalulan cnoiongan PPI Pasal 21 (Tidal Final} dan/aiau Pasal 26
sclain cnoiongan PPI sclagainana dinalsud ada Iuruf a dcngan lulii
cnoiongan yang junlaInya iidal lcliI dari 20 (dua uluI} doluncn
dalan 1 (saiu} nasa ajal; dan/aiau
c. nclalulan cnoiongan PPI Pasal 21(Final} dcngan lulii cnoiongan yang
junlaInya iidal lcliI dari 20 (dua uluI} doluncn dalan 1 (saiu} nasa
ajal; dan/aiau
d. nclalulan cnycioran ajal dcngan SSP dan/aiau lulii Pll yang
junlaInya iidal lcliI dari 20 (dua uluI} doluncn dalan 1 (saiu} nasa
ajal.
4

BagIan Heoder FormuIIr
Masa Pajal |nn-yyyy|
nn diisi dcngan lulan dan yyyy diisi dcngan iaIun lalcndcr.
Misalnya Masa Pajal Januari 2014, nala diiulis 01 - 2014.
SPT Nornal aiau SPT Pcnlciulan lc .
Isilan ianda silang (X} ada loial yang scsuai. Sclanjuinya, jila ncrualan SPT
Pcnlciulan nala iulislan uruian cnlciulan dcngan angla.
JunlaI lcnlar SPT icrnasul laniran
Diisi olcI ciugas.
A. IdentItas Pemotong
Angla 1. Diisi dcngan NPWP Pcnoiong.
Angla 2. Diisi dcngan nana Pcnoiong.
Angla 3. Diisi dcngan alanai Pcnoiong.
Angla 4. Diisi dcngan nonor iclcon Pcnoiong.
Angla 5. Diisi dcngan alanai cnail Pcnoiong.
B. Objek Pajak
Angla 1 Angla 11
Kolon (4} . Diisi dcngan junlaI cncrina cngIasilan.
Kolon (5} . Diisi dcngan junlaI cngIasilan lruio.
Kolon (6} . Diisi dcngan junlaI PPI Pasal 21 dan/aiau Pasal 26 yang dioiong.
Angla 4 Kolon (2}. Dulan Pcgawai
Dulan Pcgawai adalaI sclagainana dinalsud ada Pasal 3 Iuruf c Pcraiuran
Dirjcn Pajal Nonor PEF-31/PJ/2012 iciang Pcdonan Tclnis Taia Cara
Pcnoiongan, Pcnycioran dan Pclaoran Pajal PcngIasilan Pasal 21 dan/aiau
Pajal PcngIasilan Pasal 26 scIulungan dcngan Pclcrjaan, Jasa dan Kcgiaian
Orang Priladi, aniara lain ncliuii.
1. Tenaga abII yang nclalulan clcrjaan lclas, yang icrdiri dari cngacara,
alunian, arsiicl, dolicr, lonsulian, noiaris, cnilai dan aliuaris.
2. Pcnain nusil, cnlawa acara, cnyanyi, clawal, liniang filn, liniang
sinciron, liniang illan, suiradara, lru filn, foio nodcl,
cragawan/cragawaii, cnain drana, cnari, cnaIai, clulis, dan
scninan lainnya.
3. OlaIragawan.
4. PcnasiIai, cngajar, claiiI, cnccranaI, cnyuluI, dan nodcraior.
5. Pcngarang, cncliii, dan cncrjcnaI.
6. Pcnlcri jasa dalan scgala lidang icrnasul iclnil lonuicr dan sisicn
alilasinya, iclclonunilasi, clclironila, foiografi, clononi, dan sosial scria
cnlcri jasa lcada suaiu lcaniiiaan.
7. Agcn illan.
8. Pcngawas aiau cngclola roycl.
9. Pcnlawa csanan aiau yang ncncnulan langganan aiau yang ncnjadi
craniara.
10. Petugas penjaja barang dagangan.
11. Petugas dInas Iuar asuransI.
FORMULIR 1?21 (HaIaman 1)
INDUK SPT MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DANJATAU PASAL 26
5
12. DIstrIbutor perusabaan mu1111eve1 morKe11ng aiau GLUHFW VHOOLQJ dan
lcgiaian scjcnis lainnya.
Angla 4c Kolon (2}.
Inlalan lcada lulan cgawai yang lcrsifai lcrlcsinanlungan adalaI inlalan
lcada lulan cgawai yang dilayar aiau icruiang lcliI dari saiu lali dalan saiu
iaIun lalcndcr scIulungan dcngan clcrjaan, jasa, aiau lcgiaian.
PengbItungan PPb PasaI 21 danJatau PasaI 26 yang Kurang (LebIb) DIsetor
Angla 12
Diisi dcngan junlaI olol PPI Pasal 21 dan/aiau Pasal 26 icruiang yang
icrdaai dalan STP PPI Pasal 21 dan/aiau Pasal 26.
Angla 13
Masa ajal . Disi ianda silang (X} ada loial nasa ajal yang scsuai.
TaIun lalcndcr . Diisi iaIun lalcndcr dcngan fornai cnulisan yyyy.
Kolon (5} . Diisi junlaI lclcliIan cnycioran PPI Pasal 21 dan/aiau
Pasal 26.
Angla 14 . culu jclas.
Angla 15 . culu jclas.
Angla 16 . culu jclas.
Angla 17 . culu jclas.
Angla 18
nn . diisi dcngan lulan.
yyyy . diisi dcngan iaIun lalcndcr.

6

BagIan Heoder FormuIIr
NPWP . Diisi dcngan NPWP Pcnoiong.

C. Objek Pajak FInaI
Angla 1 Angla 5
Kolon (4} . Diisi dcngan junlaI cncrina cngIasilan.
Kolon (5} . Diisi dcngan junlaI cngIasilan lruio.
Kolon (6} . Diisi dcngan junlaI PPI Pasal 21 (final} yang dioiong.
D. LampIran
Koial-loial . Diisi ianda silang (X} ada loial yang scsuai dcngan jcnis
doluncn yang dilanirlan.
____ Lcnlar . Diisi junlaI lcnlar doluncn yang dilanirlan.
E. Pernyataan dan Tanda Tangan
Angla 1. Disi ianda silang (X} ada loial yang scsuai dcngan iIal yang
ncnandaiangani SPT, yaiiu Pcnoiong/Pininan aiau luasa.
Angla 2. Diisi dcngan NPWP yang ncnandaiangani SPT sclagainana dinalsud
ada angla 1.
Angla 3. Diisi dcngan nana yang ncnandaiangani SPT sclagainana dinalsud
ada angla 1.
Angla 4. Diisi dcngan ianggal cnandaianganan SPT, dcngan fornai cnulisan
dd - nn - yyyy.
Angla 5. Diisi dcngan nana icnai cnandaianganan SPT.
Angla 6. Diisi dcngan ianda iangan dan ca.







FORMULIR 1?21 (HaIaman 2)
INDUK SPT MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DANJATAU PASAL 26
7


BagIan Heoder FormuIIr
Masa Pajal |nn-yyyy|
nn diisi dcngan lulan dan yyyy diisi dcngan iaIun lalcndcr.
Misalnya Masa Pajal Dcscnlcr 2014, nala diiulis 12 - 2014.
Saiu Masa Pajal / Saiu TaIun Pajal
Diisi ianda silang ada loial yang scsuai.
NPWP Pcnoiong
Diisi dcngan NPWP Pcnoiong.
A. PegawaI Tetap dan PenerIma PensIun atau THTJJHT serta PNS, Anggota
TNIJPOLRI, Pejabat Negara dan PensIunannya yang PengbasIIannya
MeIebIbI PengbasIIan TIdak Kena Pajak (PTKP)
Dagian ini diisi dcngan cnoiongan PPI uniul scluruI Pcgawai Tcia dan
Pcncrina Pcnsiun aiau THT/JHT scria PNS, Anggoia TNI/POLFI, Pcjalai Ncgara
dan Pcnsiunannya yang crnaI ncncrina cngIasilan daIam tabun
berjaIanJseIurub iaIun lcrjalan.
Angla 1 Angla 15
Kolon (1} . Culu jclas.
Kolon (2} . Diisi dcngan NPWP Pcgawai Tcia dan Pcncrina Pcnsiun aiau
THT/JHT.
Kolon (3} . Diisi dcngan nana Pcgawai Tcia dan Pcncrina Pcnsiun aiau
THT/JHT.
Kolon (4} . Diisi dcngan nonor lulii cnoiongan PPI.
Kolon (5} . Diisi dcngan ianggal lulii cnoiongan PPI Pasal 21 dcngan fornai
cnulisan dd-nn-yyyy.
Kolon (6} . Diisi dcngan lodc oljcl ajal.
Kolon (7} . Diisi dcngan junlaI cngIasilan lruio.
Kolon (8} . Diisi dcngan junlaI PPI Pasal 21 yang dioiong.
Kolon (9} . Diisi nasa crolcIan cngIasilan dcngan fornai nnnn, di nana
nn yang criana ncrualan lulan nulainya crolcIan
cngIasilan scdanglan nn yang lcdua ncrualan lulan
lcralIirnya crolcIan cngIasilan.
Fornulir ini digunalan uniul nclaorlan cnoiongan PPI uniul.
a. saiu nasa ajal.
dilalulan ada sciia nasa ajal (Januari s/d Dcscnlcr}.
l. saiu iaIun ajal.
dilalulan ada nasa ajal Dcscnlcr.
OlcI larcna iiu, ada nasa ajal Dcscnlcr Pcnoiong nclaorlan cnoiongan
PPI dcngan ncnggunalan fornulir ini yang ncliuii 2 (dua} sci yaiiu uniul
claoran nasa ajal Dcscnlcr dan uniul claoran saiu iaIun ajal.
FORMULIR 1?21 - I
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI
TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA ATAU TUNJANGAN HARI
TUAJJAMINAN HARI TUA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA
TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
8
ConioI . Dalan Ial claoran cnoiongan uniul saiu iaIun ajal
ajal scjal januari sanai dcscnlcr nala diiulis 0112.
Kolon (10} . Diisi dcngan lodc ncgara donisili lagi laryawan asing.
Dafiar lodc ncgara donisili icrdaai ada ciunjul cngisian Dulii
Pcnoiongan PPI Pasal 21 aiau Pasal 26 (Fornulir 1721-VI}.
JunlaI A . Culu jclas.

Catatan:
Kolon (4}, (5} dan (9} Ianya diisi dalan claoran cnoiongan PPI uniul saiu
iaIun ajal (nasa ajal Dcscnlcr}.
Pclaoran cnoiongan PPI uniul saiu iaIun ajal ncliuii cnoiongan PPI
lagi cncrina cngIasilan yang ncncrolcI cngIasilan sclana saiu iaIun
nauun yang ncncrolcI cngIasilan Ianya ncliuii lclcraa lulan
(cgawai yang lcrIcnii/indaI dalan iaIun lcrjalan aiau cgawai yang laru
nulai lclcrja/cnsiun dalan iaIun lcrjalan}.
B. PegawaI Tetap dan PenerIma PensIun atau THTJJHT serta PNS, Anggota
TNIJPOLRI, Pejabat Negara dan PensIunannya yang PengbasIIannya tIdak
MeIebIbI PTKP
____ Orang . Diisi junlaI Pcgawai Tcia dan Pcncrina Pcnsiun aiau THT/JHT
scria PNS, Anggoia TNI/POLFI, Pcjalai Ncgara dan Pcnsiunannya
yang cngIasilannya iidal MclcliIi PTKP.
Kolon (7} . Diisi dcngan junlaI cngIasilan lruio.
C. TotaI (JumIab A + B) . culu jclas.











9


BagIan Heoder FormuIIr
Masa Pajal |nn-yyyy|
nn diisi dcngan lulan dan yyyy diisi dcngan iaIun lalcndcr.
Misalnya Masa Pajal Januari 2014, nala diiulis 01 - 2014.
NPWP Pcnoiong . Diisi dcngan NPWP Pcnoiong.
TabeI
Kolon (1} . Culu jclas.
Kolon (2} . Diisi dcngan NPWP cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21
aiau Pasal 26.
Kolon (3} . Diisi dcngan nana cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21
aiau Pasal 26.
Kolon (4} . Diisi dcngan nonor lulii cnoiongan PPI.
Kolon (5} . Diisi dcngan ianggal lulii cnoiongan PPI Pasal 21 aiau Pasal 26
dcngan fornai cnulisan dd-nn-yyyy.
Kolon (6} . Diisi dcngan lodc oljcl ajal.
Kolon (7} . Diisi dcngan junlaI cngIasilan lruio.
Kolon (8} . Diisi dcngan junlaI PPI yang dioiong.
Kolon (9} . Diisi dcngan lodc ncgara donisili dari Wajil Pajal luar ncgcri.
Dafiar lodc ncgara donisili icrdaai ada ciunjul cngisian Dulii
Pcnoiongan PPI Pasal 21 aiau Pasal 26 (Fornulir 1721-VI}.









Fornulir ini digunalan uniul nclaorlan cnoiongan PPI yang dilalulan
dcngan ncnggunalan fornulir 1721-VI.
FORMULIR 1?21 - II
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK
FINAL) DANJATAU PASAL 26
10

BagIan Heoder FormuIIr
Masa Pajal |nn-yyyy|
nn diisi dcngan lulan dan yyyy diisi dcngan iaIun lalcndcr.
Misalnya Masa Pajal Januari 2014, nala diiulis 01 - 2014.
NPWP Pcnoiong . Diisi dcngan NPWP Pcnoiong.
TabeI
Kolon (1} . culu jclas.
Kolon (2} . Diisi dcngan NPWP cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21.
Kolon (3} . Diisi dcngan nana cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21.
Kolon (4} . Diisi dcngan nonor lulii cnoiongan PPI.
Kolon (5} . diisi dcngan ianggal lulii cnoiongan PPI Pasal 21 Final dcngan
fornai cnulisan dd-nn-yyyy.
Kolon (6} . Diisi dcngan lodc oljcl ajal.
Kolon (7} . Diisi dcngan junlaI cngIasilan lruio.
Kolon (8} . Diisi dcngan junlaI PPI yang dioiong.
Fornulir ini digunalan uniul nclaorlan cnoiongan PPI yang dilalulan
dcngan ncnggunalan fornulir 1721-VII.
FORMULIR 1?21 - III
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)
11

BagIan Heoder FormuIIr
Masa Pajal |nn-yyyy|
nn diisi dcngan lulan dan yyyy diisi dcngan iaIun lalcndcr.
Misalnya Masa Pajal Januari 2014, nala diiulis 01 - 2014.
NPWP Pcnoiong . Diisi dcngan NPWP Pcnoiong.
Kolon (1} . culu jclas.
Kolon (2} . Diisi dcngan Kodc Alun Pajal (KAP}.
Kolon (3} . Diisi dcngan Kodc Jcnis Scioran (KJS}.
Kolon (4} . Diisi dcngan ianggal cnlayaran ajal aiau ianggal lulii Pll
dcngan fornai cnulisan dd - nn - yyyy.
Kolon (5} . Diisi dcngan Nonor Transalsi Pcncrinaan Ncgara (NTPN} aiau nonor
lulii Pll.
Kolon (6} . Diisi dcngan junlaI PPI Pasal 21 dan/aiau Pasal 26 yang discior.
Kolon (7} . Diisi dcngan angla.
0 . uniul SSP
1 . uniul SSP PPI Pasal 21 Diianggung PcncriniaI
2 . uniul Dulii Pll
FORMULIR 1?21 - IV
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DANJATAU BUKTI
PEMINDAHBUKUAN (Pbk) UNTUK PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 DANJATAU PASAL 26
12

BagIan Heoder FormuIIr
Masa Pajal |nn-yyyy|
nn diisi dcngan lulan dan yyyy diisi dcngan iaIun lalcndcr.
Misalnya Masa Pajal Dcscnlcr 2014, nala diiulis 12 - 2014.
NPWP Pcnoiong . Diisi dcngan NPWP Pcnoiong.
Kolon (1} . Culu jclas.
Kolon (2} . Culu jclas.
Kolon (3} . Culu jclas.
Fornulir ini Ianya disanailan ada nasa ajal Dcscnlcr olcI Wajil Pajal
yang iidal wajil ncnyanailan SPT TaIunan, aniara lain Wajil Pajal Calang,
Dcniul Kcrja Sana Ocrasi -RLQW 2SHUDWLRQ, dll.
FORMULIR 1?21 - V
DAFTAR BIAYA
13

BagIan Heoder FormuIIr
Nonor
Diisi dcngan nonor lulii cnoiongan PPI Pasal 21 aiau Pasal 26 dcngan fornai
cnulisan. 1 . 3 nn . yy .
1 . 3 . lodc lulii cnoiongan PPI Pasal 21 aiau Pasal 26
nn . diisi nasa ajal
yy . diisi dua digii icralIir dari iaIun ajal
. diisi nonor urui.
Nonor urui lcrlanjui sclana saiu iaIun ajal. Saai ncnasuli iaIun ajal
lcriluinya, nonor urui dinulai lcnlali dari 0000001.
A. IdentItas PenerIma PengbasIIan yang DIpotong
Angla 1. Diisi dcngan NPWP cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal
21/Pasal 26.
Angla 2. Diisi dcngan Nonor Indul Kccndudulan (NIK} dalan Ial cncrina
cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21/Pasal 26 ncrualan Wajil
Pajal Dalan Ncgcri aiau diisi dcngan nonor asor dalan Ial
cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21/Pasal 26 ncrualan
Wajil Pajal Luar Ncgcri.
Angla 3. Diisi dcngan nana cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal
21/Pasal 26.
Angla 4. Diisi dcngan alanai cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal
21/Pasal 26.
Angla 5. Diisi dcngan silang (X} dalan Ial ncrualan Wajil Pajal luar ncgcri.
Angla 6. Diisi dcngan lodc ncgara donisili dalan Ial ncrualan Wajil Pajal
luar ncgcri, scsuai dcngan dafiar lodc ncgara sclagai lcrilui.
No
Kode
Negara
Nama Negara atau YurIdIksI
Negoro o1ou Yur1d1Ks1 M11ro PSB (do1o per 2S Februor1 2DJS)
1 ZAF Afrila Sclaian
2 DZA Aljazair
3 USA Ancrila Scrilai
4 AUS Ausiralia
5 AUT Ausiria
6 DCD DangladcsI
7 NLD Dclanda
8 DEL Dclgia
9 DFN Drunci Darussalan
10 DCF Dulgaria
11 CHN CIina
12 DNK Dcnnarl
13 FIN Finlandia
14 HKC Hong Kong
15 HUN Hungaria
16 IND India
17 CDF Inggris
18 IFN Iran
FORMULIR 1?21 - VI
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26
14
No
Kode
Negara
Nama Negara atau YurIdIksI
19 ITA Iialia
20 JPN Jcang
21 DEU Jcrnan
22 CAN Kanada
23 KOF Korca Sclaian
24 PFK Korca Uiara
25 KWT Kuwaii
26 LUX Lucnlourg
27 MYS Malaysia
28 MAF Marolo
29 MEX Mcico
30 ECY Mcsir
31 MNC Mongolia
32 NOF Norwcgia
33 PAK Palisian
34 FFA Pcrancis
35 PHL PIiliina
36 POL Polandia
37 PFT Poriugal
38 QAT Qaiar
39 CZE Fcullil Cclo
40 FOU Fonania
41 FUS Fusia
42 SAU Saudi Aralia
43 NZL Sclandia Daru
44 SYC ScycIcllcs
45 SCP Singaura
46 SVK Slovalia
47 ESP Sanyol
48 LKA Sri Lanla
49 SDN Sudan
50 SYF SuriaI
51 SWE Swcdia
52 CHE Swiss
53 TWN Taiwan
54 THA TIailand
55 TUN Tunisia
56 TUF Turli
57 UKF Ulraina
58 AFE Uni Enirai Aral
59 UZD Uzlclisian
60 VEN Vcnczucla
61 VNM Vicinan
62 JOF Yordania
BuKon Negoro o1ou Yur1d1Ks1 M11ro PSB (do1o per 2S Februor1 2DJS)
63 AFC Afganisian
64 CAF Afrila TcngaI
65 ALD Allania
66 AND Andorra
67 ACO Angola
68 ATC Aniigua dan Darluda
69 AFC Argcniina
70 AFM Arncnia
15
No
Kode
Negara
Nama Negara atau YurIdIksI
71 AZE Azcrlaijan
72 DHS DaIana
73 DHF DaIrain
74 DFD Darlados
75 DLF Dclarus
76 DLZ Dclizc
77 DEN Dcnin
78 DTN DIuian
79 DOL Dolivia
80 DIH Dosnia dan Hcrzcgovina
81 DWA Doiswana
82 DFA Drasil
83 DFA Durlina Faso
84 DDI Durundi
85 TCD CIad
86 CHL CIili
87 DJI Djilouii
88 DMA Doninila Pcrscnalnuran Doninila
89 DOM Doninila Fcullil Doninila
90 ECU Eluador
91 SLV El Salvador
92 EFI Eriirca
93 EST Esionia
94 ETH EiIioia
95 FJI Fiji
96 CAD Calon
97 CMD Canlia
98 CEO Ccorgia
99 CHA CIana
100 CFD Crcnada
101 CTM Cuaicnala
102 CIN Cuinca
103 CNQ Cuinca KIaiulisiiwa
104 CND Cuinca-Dissau
105 CUY Cuyana
106 HTI Haiii
107 HND Honduras
108 IFQ Iral
109 IFL Irlandia
110 ISL Islandia
111 ISF Isracl
112 JAM Janaila
113 KHM Kanloja
114 CMF Kancrun
115 KAZ KazalIsian
116 KEN Kcnya
117 KCZ Kirgizsian
118 KIF Kirilaii
119 COL Kolonlia
120 COM Konoro
121 COD Kongo Fcullil Dcnolraiil Kongo
122 COC Kongo Fcullil Kongo
123 CFI Kosia Fila
16
No
Kode
Negara
Nama Negara atau YurIdIksI
124 HFV Kroasia
125 CUD Kula
126 LAO Laos
127 LVA Laivia
128 LDN Lclanon
129 LSO LcsoiIo
130 LDF Lilcria
131 LDY Lilya
132 LIE LiccIicnsicin
133 LTU Liiuania
134 MDC Madagaslar
135 MKD Malcdonia
136 MDV Maladcwa
137 MWI Malawi
138 MLI Mali
139 MLT Malia
140 MHL MarsIall
141 MFT Mauriiania
142 MUS Mauriiius
143 FSM Milroncsia
144 MDA Moldova
145 MCO Monalo
146 MNE Monicncgro
147 MOZ Mozanlil
148 MMF Myannar
149 NAM Nanilia
150 NFU Nauru
151 NPL Ncal
152 NEF Nigcr
153 NCA Nigcria
154 NIC Nilaragua
155 OMN Onan
156 PLW Palau
157 PAN Panana
158 CIV Paniai Cading
159 PNC Paua Nugini
160 PFY Paraguay
161 PEF Pcru
162 FWA Fwanda
163 KNA Saini Kiiis dan Ncvis
164 LCA Saini Lucia
165 VCT Saini Vinccni dan Crcnadincs
166 WSM Sanoa
167 SMF San Marino
168 STP Sao Tonc dan Princic
169 SEN Scncgal
170 SFD Scrlia
171 SLE Sicrra Lconc
172 CYP Sirus
173 SVN Slovcnia
174 SLD Solonon
175 SOM Sonalia
176 SUF Surinanc
17
No
Kode
Negara
Nama Negara atau YurIdIksI
177 SWZ Swaziland
178 TJK Tajilisian
179 CPV Tanjung Vcrdc
180 TZA Tanzania
181 TLS Tinor Lcsic
182 TCO Togo
183 TON Tonga
184 TTO Trinidad dan Tolago
185 TKM Turlncnisian
186 TUV Tuvalu
187 UCA Uganda
188 UFY Uruguay
189 VUT Vanuaiu
190 VAT Vaiilan
191 YEM Yanan
192 CFC Yunani
193 ZMD Zanlia
194 ZWE Zinlalwc
Dalan Ial icrdaai ncgara yang iidal icrdaai dalan dafiar icrsclui, nala
cngisian lodc ncgara dilalulan dcngan ncnulislan nana ncgara icrsclui.
B. PPb PasaI 21 atau PasaI 26 yang DIpotong
Kolon (1} . Diisi dcngan lodc oljcl ajal sclagainana icrdaai ada dafiar
lodc oljcl Pajal PcngIasilan Pasal 21 (Tidal Final} dan/aiau Pasal
26.
Kolon (2} . Diisi dcngan junlaI cngIasilan lruio.
Kolon (3} . Diisi dcngan junlaI dasar cngcnaan ajal.
Kolon (4} . Diisi dcngan ianda silang (X}, dalan Ial cncrina cngIasilan yang
dioiong PPI Pasal 21/Pasal 26 iidal ncnunyai NPWP.
Kolon (5} . Diisi dcngan iarif cnoiongan ajal. Misalnya iarifnya 5% nala
cnulisan iarifnya yaiiu 5. Aalila cngcnaan PPI ncnggunalan
lclcraa iarif, nala cnulisan iarif dilalulan dcngan Ianya
ncnulislan iarif icriingginya.
Kolon (6} . Diisi dcngan junlaI PPI yang dioiong.
C. IdentItas Pemotong
Pcnandaianganan lulii cnoiongan ini dilalulan olcI Pcnoiong/Pininan/
PiIal yang diiunjul aiau luasa.
Angla 1. Diisi dcngan NPWP yang ncnandaiangani lulii cnoiongan ini.
Angla 2. Diisi dcngan nana yang ncnandaiangani lulii cnoiongan ini.
Angla 3. Diisi dcngan ianggal cnluaian lulii cnoiongan PPI Pasal 21 aiau
Pasal 26, dcngan fornai cnulisan dd - nn - yyyy.
Koial . Diisi dcngan ianda iangan dan ca.





18

BagIan Heoder FormuIIr
Nonor
Diisi dcngan nonor lulii cnoiongan PPI Pasal 21 (final} dcngan fornai
cnulisan. 1 . 4 nn . yy .
1 . 4 . lodc lulii cnoiongan PPI Pasal 21 (Final}
nn . diisi nasa ajal
yy . diisi dua digii icralIir dari iaIun ajal
. diisi nonor urui.
Nonor urui lcrlanjui sclana saiu iaIun ajal. Saai ncnasuli iaIun ajal
lcriluinya, nonor urui dinulai lcnlali dari 0000001.
A. IdentItas PenerIma PengbasIIan yang DIpotong
Angla 1. Diisi dcngan NPWP cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21.
Angla 2. Diisi dcngan Nonor Indul Kccndudulan (NIK} dalan Ial cncrina
cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21 ncrualan Wajil Pajal Dalan
Ncgcri aiau diisi dcngan nonor asor dalan Ial cncrina cngIasilan
yang dioiong PPI Pasal 21 ncrualan Wajil Pajal Luar Ncgcri.
Angla 3. Diisi dcngan nana cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21.
Angla 4. Diisi dcngan alanai cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21.
B. PPb PasaI 21 yang DIpotong
Kolon (1} . Diisi dcngan lodc oljcl ajal sclagainana icrdaai ada dafiar lodc
oljcl Pajal PcngIasilan Pasal 21 (Final}.
Kolon (2} . Diisi dcngan junlaI cngIasilan lruio.
Kolon (3} . Diisi dcngan iarif cnoiongan ajal. Misalnya iarifnya 5% nala
cnulisan iarifnya yaiiu 5. Aalila cngcnaan PPI ncnggunalan
lclcraa iarif, nala cnulisan iarif dilalulan dcngan Ianya
ncnulislan iarif icriingginya.
Kolon (4} . Diisi dcngan junlaI PPI yang dioiong.
C. IdentItas Pemotong
Pcnandaianganan lulii cnoiongan ini dilalulan olcI Pcnoiong/Pininan/
PiIal yang diiunjul aiau luasa.
Angla 1. Diisi dcngan NPWP yang ncnandaiangani lulii cnoiongan ini.
Angla 2. Diisi dcngan nana yang ncnandaiangani lulii cnoiongan ini.
Angla 3. Diisi dcngan ianggal cnluaian lulii cnoiongan PPI Pasal 21 (Final},
dcngan fornai cnulisan dd - nn - yyyy.
Koial . Diisi dcngan ianda iangan dan ca.



FORMULIR 1?21 - VII
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)
19

BagIan Heoder FormuIIr
Nonor
Diisi dcngan nonor lulii cnoiongan PPI Pasal 21 lagi Pcgawai Tcia aiau
Pcncrina Pcnsiun aiau Tunjangan Hari Tua/Janinan Hari Tua Dcrlala dcngan
fornai cnulisan. 1 . 1 nn . yy .
1 . 1 . lodc lulii cnoiongan PPI Pasal 21 lagi Pcgawai Tcia aiau
Pcncrina Pcnsiun aiau Tunjangan Hari Tua/Janinan Hari Tua
nn . diisi nasa ajal
yy . diisi dua digii icralIir dari iaIun ajal
. diisi nonor urui.
Nonor urui lcrlanjui sclana saiu iaIun ajal. Saai ncnasuli iaIun ajal
lcriluinya, nonor urui dinulai lcnlali dari 0000001.
Masa crolcIan cngIasilan
Diisi dcngan nasa crolcIan cngIasilan dalan iaIun lalcndcr yang
lcrsangluian, dcngan fornai cnulisan nn - nn.
Misalnya. Aalila nasa crolcIan cngIasilannya scjal lulan Januari sanai
dcngan lulan Dcscnlcr 2014 diiulis 01 - 12.

NPWP Pcnoiong
Diisi dcngan NPWP Pcnoiong.

Nana Pcnoiong
Diisi dcngan nana Pcnoiong.
A. IdentItas PenerIma PengbasIIan yang DIpotong
Angla 1. Diisi dcngan NPWP cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21.
Angla 2. Diisi dcngan Nonor Indul Kccndudulan (NIK} dalan Ial cncrina
cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21 ncrualan Wajil Pajal Dalan
Ncgcri aiau diisi dcngan nonor asor dalan Ial cncrina cngIasilan
yang dioiong PPI Pasal 21 ncrualan Wajil Pajal Luar Ncgcri.
Angla 3. Diisi dcngan nana cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21.
Angla 4. Diisi dcngan alanai cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21.
Angla 5. Diisi dcngan silang (X} scsuai dcngan jcnis lclanin.
Angla 6. Siaius K . Kawin, TK . Tidal Kawin, HD . Wajil Pajal lawin yang Iidu
lcrisaI.
Isilan junlaI ianggungan ada siaius yang scsuai, yaiiu sciia
anggoia lcluarga scdaraI dan lcluarga scncnda dalan garis
lciurunan lurus scria anal anglai yang ncnjadi ianggungan
sccnuInya, aling lanyal 3 (iiga} orang.
Angla 7. Diisi dcngan nana jalaian.
Angla 8. Diisi dcngan silang (X} dalan Ial ncrualan laryawan asing.
Angla 9. Diisi dcngan lodc ncgara donisili dalan Ial ncrualan laryawan
asing.
Dafiar lodc ncgara donisili icrdaai ada ciunjul cngisian Dulii
Pcnoiongan PPI Pasal 21 (Fornulir 1721-VI}.

FORMULIR 1?21 - A1
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI
TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUAJJAMINAN
HARI TUA BERKALA
20
B. RIncIan PengbasIIan dan PengbItungan PPb PasaI 21
Kodc oljcl ajal.
Diisi dcngan ianda silang ada loial iliIan lodc yang scsuai, yaiiu.
21-100-01 . uniul cngIasilan yang diicrina olcI Pcgawai Tcia
21-100-02 . uniul cngIasilan yang diicrina olcI Pcncrina Pcnsiun sccara
icraiur
Angla 1 Angla 12 . Culu jclas.
Angla 13
Dagian ini Ianya diisi dalan Ial cgawai yang lcrsangluian ncrualan
indaIan dari lanior usai aiau lanior calang aiau ncrualan cscria Dana
Pcnsiun yang laru dalan iaIun ajal lcrjalan.
JunlaI yang diisilan yaiiu scsuai dcngan junlaI ada angla 12 dari Fornulir
1721-A1 yang diluai olcI cnlcri lcrja sclclunnya.
Angla 14
Aalila nasa crolcIan cngIasilan ncliuii saiu iaIun lalcndcr, yaiiu Januari
s.d. Dcscnlcr, nala lagian ini diisi scsuai dcngan junlaI ada angla 12.
Aalila nasa crolcIan cngIasilan lurang dari saiu iaIun lalcndcr, nala.
a. Dalan Ial cgawai yang lcrsangluian ada alIir nasa crolcIan cngIasilan
diindaIlan lc lanior usai aiau lc lanior calang dari cnlcri lcrja yang
sana, nala olcI Pcnoiong yang Lana lagian ini diisi dcngan. (junlaI ada
angla 8 - junlaI ada angla 11 lcnudian disciaIunlan}.
l. Dalan Ial cgawai yang lcrsangluian ada alIir nasa crolcIan cngIasilan
lcrIcnii ncnjadi cgawai nanun iidal ncninggallan Indoncsia uniul sclana-
lananya, aiau lcrIcnii ncnjadi cgawai larcna cnsiun aiau indaI lc
cnlcri lcrja lainnya di Indoncsia nala lagian ini diisi dcngan junlaI scsuai
dcngan junlaI ada angla 12.
c. Dalan Ial cgawai yang lcrsangluian ada alIir nasa crolcIan lcrIcnii
ncnjadi cgawai dan ncninggallan Indoncsia uniul sclana-lananya, aiau
lcrIcnii ncnjadi cgawai larcna ncninggal dunia aiau cgawai dari luar
ncgcri (cairiai} yang laru lcrada di Indoncsia dalan iaIun yang
lcrsangluian nala lagian ini diisi dcngan. (junlaI ada angla 8 - junlaI
ada angla 11 lcnudian disciaIunlan}.
d. Dalan Ial cgawai yang lcrsangluian adalaI cgawai laru (laru nulai
lclcrja}, di nana ada ianggal 1 Januari iaIun yang lcrsangluian iclaI
lcrada aiau lcricnai iinggal di Indoncsia nala lagian ini diisi scsuai dcngan
junlaI ada angla 12.
c. Dalan Ial cgawai yang lcrsangluian adalaI indaIan dari lanior usai aiau
lanior calang dari cnlcri lcrja yang sana aiau laru cnsiun, nala lagian
ini diisi olcI Pcnoiong yang Daru dcngan Iasil cnjunlaIan angla 12 dan
angla 13.
Angla 15
Diisi dcngan junlaI PTKP sciaIun dcngan ncncrIaiilan junlaI ianggungan.
Dagi Wajil Pajal lawin yang Iidu lcrisaI, cngIiiungan PTKP ncliuii PTKP
uniul diri cgawai yang lcrsangluian diianlaI PTKP uniul ianggungan.
Angla 16 . Culu Jclas.
Angla 17
Diisi dcngan lcsarnya cngIiiungan PPI aias cngIasilan lcna ajal dcngan
ncnggunalan iarif Pasal 17 UU PPI.
21
Angla 18
Dagian ini Ianya diisi dalan Ial cgawai yang lcrsangluian ncrualan
indaIan dari lanior usai aiau lanior calang lainnya, lail dari cnlcri lcrja
yang sana nauun dari cnlcri lcrja yang lcrlcda dalan iaIun ajal lcrjalan,
aiau ncrualan cscria Dana Pcnsiun yang laru dalan iaIun ajal lcrjalan.
JunlaI yang diisilan yaiiu scsuai dcngan junlaI ada angla 19 dari Fornulir
1721-A1 yang diluai cnlcri lcrja sclclunnya.
Angla 19
a. Dalan Ial cngIasilan ncio uniul cngIiiungan PPI Pasal 21 adalaI junlaI
yang iidal disciaIunlan, nala lagian ini diisi scsuai dcngan junlaI ada
Angla 17.
l. Dalan Ial cgawai yang lcrsangluian ncrualan indaIan dari lanior usai
aiau lanior calang lainnya (lail dari cnlcri lcrja yang sana nauun dari
cnlcri lcrja yang lcrlcda} aiau ncrualan cscria Dana Pcnsiun yang laru
dalan iaIun ajal lcrjalan nala lagian ini diisi dcngan Iasil cngurangan
dari junlaI ada Angla 17 dcngan junlaI ada Angla 18.
c. Dalan Ial cngIasilan ncio uniul cngIiiungan PPI Pasal 21 adalaI junlaI
yang disciaIunlan, nala lagian ini diisi dcngan junlaI yang sclanding,
scsuai dcngan lanyalnya nasa crolcIan cngIasilan, icrIada junlaI PPI
Tcruiang ada Angla 17.
Angla 20 . Culu jclas.
C. IdentItas Pemotong
Pcnandaianganan lulii cnoiongan ini dilalulan olcI Pcnoiong/Pininan/
PiIal yang diiunjul aiau luasa.
Angla 1. Diisi dcngan NPWP yang ncnandaiangani lulii cnoiongan ini.
Angla 2. Diisi dcngan nana yang ncnandaiangani lulii cnoiongan ini.
Angla 3. Diisi dcngan ianggal cnluaian lulii cnoiongan PPI Pasal 21 lagi
Pcgawai Tcia aiau Pcncrina Pcnsiun aiau Tunjangan Hari
Tua/Janinan Hari Tua, dcngan fornai cnulisan dd - nn - yyyy.
Koial . Diisi dcngan ianda iangan dan ca.









22

BagIan Heoder FormuIIr
Nonor
Diisi dcngan nonor lulii cnoiongan PPI Pasal 21 lagi Pcgawai Ncgcri Siil,
Anggoia Tcniara Nasional Indoncsia, Anggoia Polisi Fcullil Indoncsia, Pcjalai
Ncgara aiau Pcnsiunannya dcngan fornai cnulisan. 1 . 2 nn . yy .
1 . 2 . lodc lulii cnoiongan PPI Pasal 21 lagi lagi Pcgawai Ncgcri Siil,
Anggoia Tcniara Nasional Indoncsia/Polisi Fcullil Indoncsia
Pcjalai Ncgara aiau Pcnsiunannya
nn . diisi nasa ajal
yy . diisi dua digii icralIir dari iaIun ajal
. diisi nonor urui.
Nonor urui lcrlanjui sclana saiu iaIun ajal. Saai ncnasuli iaIun ajal
lcriluinya, nonor urui dinulai lcnlali dari 0000001.
Masa crolcIan cngIasilan
Diisi dcngan nasa crolcIan cngIasilan dalan iaIun lalcndcr yang
lcrsangluian, dcngan fornai cnulisan nn - nn.
Misalnya. Aalila nasa crolcIan cngIasilannya scjal lulan Januari sanai
dcngan lulan Dcscnlcr 2014 diiulis 01 - 12.
Nana insiansi/ladan lain
Diisi dcngan nana insiansi/ladan lain dari DcndaIara Pcnoiong PPI Pasal 21.
Nana DcndaIara
Diisi dcngan nana DcndaIara, nisalnya DcndaIara Pcngcluaran Caji Kanior
Pclayanan.
NPWP DcndaIara
Diisi dcngan NPWP DcndaIara.
A. IdentItas PenerIma PengbasIIan yang DIpotong PPb PasaI 21
Angla 1. Diisi dcngan NPWP cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21.
Angla 2. Diisi dcngan NIP/NFP cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal
21.
Angla 3. Diisi dcngan nana cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21.
Angla 4. Diisi dcngan anglai/golongan cncrina cngIasilan yang dioiong
PPI Pasal 21.
Angla 5. Diisi dcngan alanai cncrina cngIasilan yang dioiong PPI Pasal 21.
Angla 6. Diisi dcngan silang (X} scsuai dcngan jcnis lclanin.
Angla 7. Diisi dcngan Nonor Indul Kccndudulan (NIK} cncrina cngIasilan
yang dioiong PPI Pasal 21.
Angla 8. Siaius K . Kawin, TK . Tidal Kawin, HD . Wajil Pajal lawin yang Iidu
lcrisaI.
Isilan junlaI ianggungan ada siaius yang scsuai, yaiiu sciia anggoia
lcluarga scdaraI dan lcluarga scncnda dalan garis lciurunan lurus
scria anal anglai yang ncnjadi ianggungan sccnuInya, aling lanyal
3 (iiga} orang.
Angla 9. Diisi dcngan nana jalaian.
FORMULIR 1?21 - A2
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA
POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
23
B. RIncIan PengbasIIan dan PengbItungan PPb PasaI 21
Kodc oljcl ajal.
Diisi dcngan ianda silang ada loial iliIan lodc yang scsuai, yaiiu.
21-100-01 . uniul cngIasilan yang diicrina olcI Pcgawai Ncgcri Siil, Anggoia
Tcniara Nasional Indoncsia, Anggoia Polisi Fcullil Indoncsia aiau
Pcjalai Ncgara
21-100-02 . uniul cngIasilan yang diicrina olcI Pcncrina Pcnsiun sccara
icraiur
Angla 1 Angla 15 . Culu jclas.
Angla 10
PcngIasilan icia dan icraiur lainnya yang cnlayarannya icrisaI dari
cnlayaran gaji ncliuii lail larcna diiugaslan ada saiuan lcrja lain nauun
adanya ianlaIan iunjangan icricniu.
Angla 16
Dagian ini diisi dalan Ial cgawai ncgcri siil, anggoia TNI, anggoia POLFI,
cjalai ncgara ncrualan indaIan dari unii/insiansi lain (lcndaIara cnlayar
lcrlcda} aiau cnsiunan yang ncnjadi cscria dana cnsiun laru dalan iaIun
lcrjalan.
JunlaI yang diisilan adalaI junlaI cngIasilan ncio scsuai dcngan angla 15
dari fornulir 1721-A2 yang diluai lcndaIara unii/insiansi sclclunnya.
Angla 17
Aalila nasa crolcIan cngIasilan ncliuii saiu iaIun lalcndcr, nala lagian
ini diisi scsuai dcngan junlaI ada angla 15 (junlaI cngIasilan ncio}.
Aalila nasa crolcIan cngIasilan lurang dari saiu iaIun lalcndcr, nala.
a. Dalan Ial cgawai ncgcri siil, anggoia TNI, anggoia POLFI, cjalai ncgara
ada alIir nasa crolcIan cngIasilan diindaIlan lc unii/insiansi aiau
ncnasuli nasa cnsiun dalan iaIun lcrjalan, nala olcI lcndaIara
unii/insiansi lana lagian ini diisi dcngan. (junlaI ada angla 11 dilurangi
junlaI ada angla 14 lcnudian disciaIunlan}.
l. Dalan Ial cgawai ncgcri siil, anggoia TNI, anggoia POLFI, cjalai ncgara
ncrualan cgawai ncgcri siil, anggoia TNI, anggoia POLFI, cjalai ncgara
laru (laru nulai lclcrja}, nala junlaI ini diisi scsuai dcngan angla 15.
c. Dalan Ial cgawai ncgcri siil, anggoia TNI, anggoia POLFI, cjalai ncgara
ncrualan indaIan dari unii/insiansi lain aiau laru cnsiun, nala lagian
ini diisi olcI lcndaIara/cnoiong yang laru dcngan Iasil cnjunlaIan angla
15 dan angla 16.
Angla 18
Diisi dcngan junlaI PTKP sciaIun dcngan ncncrIaiilan junlaI ianggungan.
Dagi Wajil Pajal lawin yang Iidu lcrisaI, cngIiiungan PTKP ncliuii PTKP
uniul diri cgawai yang lcrsangluian diianlaI PTKP uniul ianggungan.
Angla 19 . Culu Jclas.
Angla 20
Diisi dcngan lcsarnya cngIiiungan PPI aias cngIasilan lcna ajal dcngan
ncnggunalan iarif Pasal 17 UU PPI.
Angla 21
Dagian ini diisi dalan Ial cgawai ncgcri siil, anggoia TNI, anggoia POLFI,
cjalai ncgara ncrualan indaIan dari unii/insiansi lain (lcndaIara cnlayar
24
lcrlcda} aiau cnsiunan yang ncnjadi cscria dana cnsiun laru dalan iaIun
lcrjalan.
JunlaI yang diisilan adalaI junlaI cngIasilan ncio scsuai dcngan angla 22
dari fornulir 1721-A2 yang diluai lcndaIara unii/insiansi sclclunnya.
Angla 22
a. Dalan Ial cngIasilan ncio uniul cngIiiungan PPI Pasal 21 adalaI junlaI
yang iidal disciaIunlan, nala lagian ini diisi scsuai dcngan junlaI ada
angla 20.
l. Dalan Ial cgawai ncgcri siil, anggoia TNI, anggoia POLFI, cjalai ncgara
ncrualan indaIan dari unii/insiansi lain aiau cnsiunan yang ncncrina
uang cnsiun dalan iaIun lcrjalan, nala lagian ini diisi dcngan junlaI Iasil
cngurangan aniara angla 20 dcngan angla 21.
c. Dalan Ial cngIasilan ncio uniul cngIiiungan PPI Pasal 21 adalaI junlaI
yang disciaIunlan, nala lagian ini diisi junlaI yang sclanding scsuai
dcngan lanyalnya nasa crolcIan cngIasilan, icrIada junlaI PPI icruiang
ada angla 20.
Angla 22 . Culu jclas.
Angla 23 . Culu jclas.
Angla 23A . Culu jclas.
Angla 23D .
Cara cngIiiungan PPI aias PcngIasilan icia dan icraiur lainnya yang
cnlayarannya icrisaI dari cnlayaran gaji ncngacu ada Pcraiuran Mcnicri
Kcuangan Nonor 262/PMK.03/2010 icniang Taia Cara Pcnoiongan Pajal
PcngIasilan Pasal 21 lagi Pcjalai Ncgara, PNS, Anggoia TNI, Anggoia POLFI, dan
Pcnsiunannya aias PcngIasilan yang Mcnjadi Dclan Anggaran Pcndaaian dan
Dclanja Ncgara aiau Anggaran Pcndaaian dan Dclanja DacraI.
C. Dagian ini Ianya diisi dalan Ial nasa crolcIan cngIasilan lurang dari saiu
iaIun lalcndcr dcngan cara ncnlcri ianda silang ada loial yang scsuai.
D. Tanda Tangan Bendabara
Angla 1. Diisi dcngan NPWP DcndaIara.
Angla 2. Diisi dcngan nana DcndaIara.
Angla 3. Diisi dcngan NIP/NFP DcndaIara
Angla 4. Diisi dcngan ianggal cnluaian lulii cnoiongan PPI Pasal 21 lagi
Pcgawai Ncgcri Siil, Anggoia Tcniara Nasional Indoncsia/Polisi Fcullil
Indoncsia Pcjalai Ncgara dan Pcnsiunannya, dcngan fornai cnulisan
dd - nn - yyyy.
Koial . Diisi dcngan ianda iangan lcndaIara dan ca insiansi.

25


No. Nomor Tentang
Undang-Undang
1 28 TaIun 2007 PcrulaIan Kciiga aias Undang-Undang Nonor 6
TaIun 1983 icniang Kcicniuan Unun dan Taia
Cara Pcrajalan
2 36 TaIun 2008 PcrulaIan Kccnai aias Undang-Undang Nonor 7
TaIun 1983 icniang Pajal PcngIasilan
3 16 TaIun 2009 Pcnciaan Pcraiuran PcncriniaI Pcngganii Undang-
Undang Nonor 5 TaIun 2008 icniang PcrulaIan
Kccnai aias Undang-Undang Nonor 6 TaIun 1983
icniang Kcicniuan Unun dan Taia Cara Pcrajalan
Peraturan PemerIntab
4 68 TaIun 2009 Tarif Pajal PcngIasilan Pasal 21 aias PcngIasilan
Dcrua Uang Pcsangon, Uang Manfaai Pcnsiun,
Tunjangan Hari Tua, dan Janinan Hari Tua yang
Dilayarlan Sclaligus
5 80 TaIun 2010 Tarif Pcnoiongan dan Pcngcnaan Pajal PcngIasilan
Pasal 21 aias PcngIasilan yang Mcnjadi Dclan
Anggaran Pcndaaian dan Dclanja Ncgara aiau
Anggaran Pcndaaian dan Dclanja DacraI
Peraturan MenterI Keuangan
6 250/PMK.03/2008 Dcsarnya Diaya Jalaian Aiau Diaya Pcnsiun yang
daai Diluranglan dari PcngIasilan Druio Pcgawai
Tcia aiau Pcnsiunan
7 252/PMK.03/2008 Pciunjul Pclalsanaan Pcnoiongan Pajal aias
PcngIasilan scIulungan dcngan Pclcrjaan, Jasa,
dan Kcgiaian Orang Priladi

8 16/PMK.03/2010 Taia Cara Pcnoiongan Pajal PcngIasilan Pasal 21
aias PcngIasilan Dcrua Uang Pcsangon, Uang
Manfaai Pcnsiun, Tunjangan Hari Tua, dan Janinan
Hari Tua yang Dilayarlan Sclaligus
9 262/PMK.03/2010 Taia Cara Pcnoiongan Pajal PcngIasilan Pasal 21
lagi Pcjalai Ncgara, PNS,
Anggoia TNI, Anggoia POLFI, dan Pcnsiunannya
aias PcngIasilan yang Mcnjadi Dclan Anggaran
Pcndaaian dan Dclanja Ncgara aiau Anggaran
Pcndaaian dan Dclanja DacraI
10 206/PMK.011/2012 Pcnciaan Dagian PcngIasilan
scIulungan dcngan Pclcrjaan dari Pcgawai Harian
dan Mingguan scria Pcgawai Tidal Tcia Lainnya
yang
iidal Dilcnalan Pcnoiongan Pajal PcngIasilan
Peraturan DIrjen Pajak
11 PEF-47/PJ/2008 Taia Cara Pcnyanaian Surai PcnlcriiaIuan dan
Pcnyanaian PcnlcriiaIuan Pcranjangan Surai
PcnlcriiaIuan TaIunan Sccara Elclironil (c-Filing}
Mclalui PcrusaIaan Pcnycdia Jasa Alilasi (ASP}


DAFTAR PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN PERPAJAKAN
26
No. Nomor Tentang
12 PEF-31/PJ/2012 Pcdonan Tclnis Taia Cara Pcnoiongan, Pcnycioran
dan Pclaoran Pajal PcngIasilan Pasal 21 dan/aiau
Pajal PcngIasilan Pasal 26 scIulungan dcngan
Pclcrjaan, Jasa, dan Kcgiaian Orang Priladi