Malocluzia de Clasa a III-a Angle

Sindrom progenic
1

Anomaliile din clasa a III-a Angle

Reprezint o entitate dismorfic, cu etiologie plurifactorial i manifestri clinice diverse: manifestri estetice i funcionale; dezechilibru facial uneori greu de suportat de ctre pacient, ocluzia anterioar invers cu dezavantajele ei Evolueaz de la forme simple (angrenaj invers) pn la modificri majore ale armoniei faciale prognaie mandibular cu macrognaie)

 Cu excepia prognaiei mandibulare ereditare, o mare parte (33-43%) din cazurile scheletice ale Clasei a III-a, observate la varst ortodontic, sunt de dezvoltare insuficient a maxilarului sau combinaii de dezvoltare maxilar insuficient cu progenie. Astfel, profilul prognatic apare in dou tipuri de anomalie: progeniile false i progeniile adevrate
3

Prevalena anomaliei
1-3% la rasa alb, 4-5 % la tipul mongoloid frecven sczut dar cu manifestri clinice grave.

ETIOLOGIE

- acromegalie, sindroame congenitale

Goldenhar syndrom

- despicturi maxilo-labio-palatine

 caracteristici rasiale influene genetice: malformaii scheletale, tipare neuromusculare factori de locali: mrimea limbii, postura limbii

Sy Beckwith Wiedman, macroglossy, hipotony

Caracteristici generale
caracterizate prin rapoarte mezializate la grupul frontal, canin i molar aceste anomalii au tendina s se agraveze , prin evoluie nefavorabil n timp constituie urgene n terapia ortodontic

Conduita actual
Cea mai mare parte a malocluziilor de Clasa a III-a devine evident pe parcursul sau dup erupia dinilor temporari sau pe parcursul erupiei incisivilor permaneni. O malocluzie de Clasa a III-a in dentiia temporar trebuie atent evaluat i monitorizat pentru a observa dac semnele se agraveaz sau au tendina de autocorectare. n aceast faz posibilitile de tratament trebuie stabilite cu mare atenie pentru toi pacienii. nainte de adoptarea unei decizii finale, examenul clinic trebuie s fie foarte minuios i de asemenea trebuie luate n considerare toate semnele care pot prevede evoluia viitoare.

Forme clinice: Prognaie Pseudoprognaie

1.Prin modificri de ax ale dinilor - angrenaj invers ( 1 pereche de incisivi) - ocluzie invers frontal prin modif de ax ale celor 4 incisivi. 2. Prin poziionarea anterioar a mandibulei. - Ocluzie invers de conducere cuspidian - Ocluzie invers de condilian, articular. 3.Pseudoprognaie mandibular prin deficit de dezvoltare a maxilarului

Forme clinice:
Prognatismul mandibular anatomic (sindromului prognaiilor adevrate macrognaii) se caracterizeaz prin dezvoltarea in exces a corpului mandibulei in plan sagital i inversarea ocluziei in regiunea frontal in timp ce la maxilarul superior se constat o dezvoltare in minus. Pseudo-prognatismul mandibular (sindromului prognaiilor false sau retrognaii superioare sau conducere forat). In aceast grup sunt incluse formele clinice ce au drept caracteristic poziia anterioar a mandibulei in momentul trecerii de la inocluzia fiziologic la ocluzia central, fr modificri morfologice ale mandibulei. Anomaliile de clasa a III-a se caracterizeaz prin: rapoarte mezializate la nivelul molarilor primi permaneni; ocluzie invers frontal cu sau fr inocluzie sagital invers.

10

Angrenaj invers
Rapoarte inverse la o pereche de incisivi. Etiologie: 1. erupia dentar ( un interval de timp prea mare ntre superiori i inferiori) Incisivii inferiori egreseaz pn la rebordul antagonist, determinnd erupia palatinal a incisivului superior. 2.persistena Incisivilor temporari superiori care mpiedic evoluia spre vestibular a Incisivilor permaneni 3. traumatisme ale Incisivilor temporari cu deplasarea mugurilor dinilor permaneni spre palatinal.

11

Angrenaj invers
4. Incisivii lateraliau o poziie intramaxilar mai oral, pe care o pstreaz n timpul erupiei. 5. Dinii supranumerari care modific axul de erupie al incisivilor superiori.

12

Angrenaj invers Semne clinice

Examen exobucal - fr modificri vizibile - uneori buza inferioar este mpins de vestibulo-poziia incisivului inferior. Examen endobucal: - modificri ale formei arcadei - raport invers, cu un grad variabil de acoperire vertical - ocluzia este blocat (micare vertical, tip toctor) - raport neutral la C i M. - parodoniul prezint modificri la nivelul frontalilor inferiori, retracii ale gingiei vestibulare i fen.inflam. asociate
13

Angrenaj invers Tratament

Obiectivul principal: salt articular, care se realizeaz dac : - exist spaiu pe arcad - grad mare de supraacoperire

1. Exerciiul cu spatula n timpul erupiei

- Spatula cu partea activ conformat dup dimensiunea incisivului superior. - Exerciii de nchidere ritmic pe spatula interpus ntre dini se fac de 3- 4 ori/zi, timp de 15 min.
14

Angrenaj invers Tratament

2. Inel de Cu cu plan nclinat
Inelul se confecioneaz din tabl de Cu pe baza perimetrului V-O Inelul se turtete V-O, iar faa palatinal se transform n plan nclinat, care vine n contact cu marginea incizal a dinilor inferiori Aparatul devine activ n momentul nchiderii gurii prin descompunerea forelor masticatorii pe plan nclinat
15

Angrenaj invers Tratament

3. Gutier inferioar cu plan nclinat 4. Plac palatinal ancorat pe gutiere cu resorturi auxiliare pentru protruzia incisivilor superiori

16

Ocluzia invers frontal prin modificri de ax ale incisivilor

Etiologie 1. angrenaj invers netratat 2. tulburri n permutarea dinilor 3. ticul de-a ine degetele ca un crlig pe incisivii inferiori 4. obiceiul vicios de mucare a buzei superioare 5. pierderea n grup a incisivilor temporari urmat de o erupie tardiv a dinilor permaneni

17

Etiologie 6. Tonusul crescut al musculaturii buzei superioare (aciunea se concentreaz asupra incisivilor superiori) 7. Tonusul crescut al musculaturii limbii (aciune excentric de protruzie a incisivilor inferiori)
18

Semne faciale:

uoar procheilie inferioar tergerea anului labio-mentonier inversarea treptei labiale profil uor concav

19

Semne orale: rapoarte inverse la cei 4 incisivi, cu sau fr spaiu de inocluzie sagital blocaje ocluzo - articulare grad diferit de supraacoperire vertical

Tulburri funcionale: fizionomia masticaia tulburri ale funciei de autontreinere resorbia parodoniului pe faa vestibular a incisivilor inferiori (an)

20

Tratament
Salt articular se realizeaz cu ajutorul: Aparatul Reichenbach-Bruckl (plac inferioar cu plan nclinat, ancorat pe croete, cu arc V inferior. Aciune tripl: - de deplasare posterioar a mandibulei, - vestibularizare a incisivilor superiori, - retruzia incisivilor inferiori prin arcul vestibular.

21

Gutiera inferioar cu plan nclinat Aparatul se poart 3-6 sptmni, urmrind s nu apar contacte n zona lateral i se reduce din nlime n zona frontal. Se menajeaz spaiul limbii, rscroind gutiera n zona oral la nivelul frenului Se cimenteaz n cavitatea bucal Se indeprteaz cnd gradul de supraacoperire este mic

22

Plac palatinal agregat pe gutiere i arc vestibular inversat (Se utilizeaz cnd gradul de supraacoperire este mic) Aparate funcionale, activator Wunderer Aparate fixe

23

Ocluzia invers frontal prin conducere de natur cuspidian

Etiologie:
1. cuspizii neabrazai ai C temp rmn proemineni deasupra planului de ocluzie (la copii masticatori lenei prefer alimente moi) 2. obturaii n exces care deviaz drumul de nchidere al mandibulei 3. egresiuni dentare n zona lateral, consecutiv extraciilor premature

24

Etiologie 4. Amigdale hipertrofiate ce declaneaz propulsia mandibulei pentru mrirea istmului faringian

5.Ticul de mbufnare cu mpingerea mandibulei nainte 6. Angrenaj invers n DT, netratat

25

Etiologie
7. Poziia protrudat a mandibulei poate fi cauzat i de poziionarea anterioar a limbii care va perturba modul de erupie al grupului incisiv.

26

Simptome
Semne faciale: 1. Proeminarea buzei inferioare i a mentonului; 2. Inversarea treptei labiale; 3. an mentonier ters; 4. Profil concav; 5. Etaj inferior al feei uor mrit datorit poziiei anterioare a mandibulei.
27

Simptome
Semne orale: 1. ocluzia invers frontal 2. uneori inocluzie sagital raport mezializat uneori i n zona lateral. 3. ocluzie ncruciat n plan transversal.
28

Examenul funcional
Testul de retropulsie al mandibulei (test dinamico-funcional)
Diagnostic diferenial ntre tablourile clinice produse prin poziionarea anterioar a mandibulei de restul anomaliilor din grupa prognaiilor. Pornind de la poziia de repaus a mandibulei, pacientul ncearc ajutat de medic, prin presarea mentonului s fac o micare de retropulsie a mandibulei. Testul este pozitiv - dac pacientul reuete. Testul este total pozitiv: ocluzia invers condilian - cnd pacientul duce mandibula pn la stabilirea unor rapoarte normale interincisive. Testul este parial pozitiv: ocluzia invers de conducere cuspidian pacientul poate deplasa mandibula napoi pn n poziia de cap la cap a incisivilor. Testul este negativ: - angrenaj invers - ocluzie invers frontal produs prin modificrile de ax ale incisivilor - pseudoprognaia prin deficit de dezvoltare a maxilarelor - prognaia mandibular cu macrognaie

29

Tratament
Obiective: ndeprtarea factorilor cauzali realizarea saltului articular contenia

Mijloace terapeutice: lefuirea cuspizilor neabrazai ai caninului temporar ndeprtarea obturaiilor n exces gutiera inferioar cu plan nclinat traciune occipito-mentonier pe timpul nopii cu brbia i capelina

30

Ocluzia invers frontal prin conducere condilian

Etiologie:

- ticul de mpingere a mandibulei - dormitul cu capul n hiperflexie - hipertrofia amigdalian, produce o alunecare anterioar a mandibulei pentru mrirea istmului faringian
31

 Semne clinice: - ocluzia invers frontal - uneori inocluzie sagital - macroglosie Testul de retropulsie este pozitiv

32

 Tratament: - decondiionarea ticurilor de propulsie - aplicarea de traciuni occipitomentoniere - aparate funcionale Frankel tip III

33

Progenia fals Retrognaia maxilar

Caracterizat printr-o dezvoltare insuficient n sens sagital a maxilarului n raport cu mandibibula care este normal dezvoltat.

Etiologie:
- micrognaie maxilar ereditar - nanism hipofizar (insufic dezvoltare a maxilarului) - despicturi labio-maxilo-palatine - cicatrici post-operatorii sau posttraum - aplazia IL sau alte hipodonii n arcada superioar - extracia bilateral a molarului de 6 ani - obiceiul vicios de sugere a buzei inferioare - ocluzia invers frontal netratat

34

Simptome
Semne faciale - buza superioar nfundat (retrocheilie superioar) - buza inferioar i mentonul i pstreaz o poziie normal n cmpul de profil facial. - inversarea treptei labiale - profil concav
35

 Semne orale:
- arcada superioar insuficient dezvoltat n dentaia temporar deficitul se evident prin absena tremelor fiziologice - n dentaia mixt i permanent axul incisivilor superiori este n prodenie (fenomen compensator pentru a stabili contact cu arcada antagonist) - rapoarte de ocluzie inverse frontal

36

Semne Rx
Micorarea unghiului SNA (normal=85 grade), iar unghiul SNB normal; Unghiul ANB este mai mic de 2-4 grade sau negativ; Baza maxilar (distana bispinal) mai mic dect 2/3 din lungimea mandibulei. (distana Go-Gn). Acest semn arat decalajul de cretere sagital la maxilar

37

Tratament
Obiective: realizarea unui echilibru ntre cele 2 arcade
prin: - stimularea dezvoltrii maxilarului - inhibarea dezvoltrii mandibulei Se realizeaz prin: - plac palatinal secionat n Y ancorat pe gutiere, cu arcuri secundare pt protruzia frontalilor superiori - disjunctoare (RPE) - aparate intra-extraorale (masca Delaire)
38

Progenia adevrat (Prognatism mandibular anatomic)

Tabloul clinic cel mai sever din punct de vedere al manifestrilor i prognosticului este dat de dezvoltarea n exces a mandibulei n plan sagital i inversarea ocluziei n regiunea frontal ct i latreal. La maxilar se constat o hipodezvoltare i ngustare n plan transversal
39

M.M., born 23.3.1981 Prognaia mandibular cu macrognaie, Age at 1. appointment: 18 years Etiologie

Factori generali: ereditatea ( fam Habsburg) hipersecreia de STH acromegalia determinnd creterea condilului i cavitii glenoide hipotiroidia prin intermediul macroglosiei determin o cretere a mandibulei, indirect. !!! apare un DDM cu spaiere prin creterea exagerat a maxilarelor.
40

Prognaia mandibular cu macrognaie, Etiologie

Factori locali: forma funcional netrat dormitul cu capul n hipeflexie Poziia anterioar a limbii, care perturb erupia grupului incisiv inferior

41

Prognaia mandibular cu macrognaie, Semne faciale

Menton proeminent mult anterior Procheilie inferioar, cu treapt labial invers an labio-mentonier ters Etaj inferior mrit Unghi mandibular larg deschis (140-145 gr) Ramul orizontal al mandibulei cu oblicitate mare Profil concav
42

Prognaia mandibular cu macrognaie, Semne orale

ocluzie invers total alungirea arcadei inferioare (creterea exagerat a ramului orizontal) treme ntre dinii permaneni inferiori anteriori i ntre canin i PM modificri ale limbii: macroglosie, cu impresiuni dentare pe margine.
43

Prognaia mandibular cu macrognaie, Semne ocluzale

ocluzie invers frontal cu rapoarte mezializate la C i M se asociaz i inocluzie sagital care agraveaz prognosticul Prodenie superioar compensatorie +/- asocierea unei supraocluzii +/- asocierea cu ocluzie deschis

44

Prognaia mandibular cu macrognaie,

Examene complementare
Examenul fotostatic evideniaz aspecte legate de tendina la dezvoltare exagerat a mandibulei: - procheilia inferioar - menton naintea planului nazo-frontal Fotografia de fa: poate releva asimetrie facial total, sau n unul din etaje; frecvent etajul inferior este mrit. Fotografia de profil: profil concav (grade diferite de concavitate); poziia buzei superioare; poziia mentonului; treapta labial, unghi nazolabial.

45

Setul standard de fotografii

46

Fotoanaliza pacienilor cu Clasa III norma frontal

Analiza modelului de studiu

Se constat aceleai modificri semnalate la examenul clinic: creterea dimensional exagerat a mandibulei n cele trei planuri. n cazul retrognatismului maxilar se constat modificri de dezvoltare ale arcadei alveolare n plan sagital i transversal. Modificri de ocluzie: ocluzie mezializat cu ocluzie invers frontal sau ocluzie invers total.

V.G., 24 ani

48

Analiza radiografic
Tipuri de radiografii: Panoramice Intraorale Ocluzale

49

Ortopantomografia:
Se evideniaz: excesul de dezvoltare mandibular prin existena unor distane uneori foarte mari, ntre germenii dinilor succesori din zona de sprijin; starea evolutiv i topografic a molarului 3; tipul de rotaie mandibular posterioar: unghi goniac deschis, condil gracil cu tip de crestere n sus i napoi, ram vertical scurt i ngust, ramul orizontal lat i abrupt, canalul dentar drept, ancoa preangular proeminent.
50

Teleradiografia din norm lateral

Semne de cretere exagerat a mandibulei: mrirea ramurii orizontale a mandibulei n raport cu baza craniului (normal Gn~Go = S~N+3mm); oblicitatea ramurii orizontale avnd drept consecin mrirea unghiurilor mandibulei: unghiul SGn (axa Y) F (arat sensul creterii mandibulei). Normal valoarea este de 65 se reduce ca urmare a deplasrii n jos i nainte a punctului Gn; unghiul Schwarz (bazele maxilare Spna Spnp/M). Valoarea normal 20. Crete datorit oblicitii marginii inferioare a mandibulei; unghiul Tweed (planul F/planul M). Normal 22-25. Perpendiculara de pe dreapta SN din punctul N formeaz cu planul mandibular un unghi cu o valoare normal de 60. Valoarea unghiului scade ca urmare a oblicitii corpului mandibular; unghiul Goniac cu valoare normal de 110-120, crete pe msura oblicitii corpului mandibulei; Semne ale deficitului de dezvoltare a maxilarului: micorarea unghiului SNA (valoare normal 85dup Schwarz), SNB cu valoare crescut; baza maxilarului superior: distana dintre spina nazal anterioar i spina nazal posterioar este mai mic dect 7/10 din distana N~Se; modificri ale unghiurilor de profil: unghiul ANB are valori negative (< 2) ca urmare a creterii mrimii unghiului SNB; unghiul de profil al feei, unghiul Nasion~punctul A~Pogonion este mai mic de 180, (profil concav i unghiul de profil deschis nainte); unghiul de profil al mandibulei (perpendiculara din Nasion pe Nasion~Sella) face un unghi mai mic de 60 cu planul bazal mandibular, din caza oblicitii marginii inferioare mandibulare; modificri ale axelor dinilor: axa incisivului central superior formeaz cu planul de la Frankfurt unghiul F cu valoarea de 105 -107. Micorarea lui evideniaz o retrodenie; axa incisivului central inferior formeaz cu planul bazal mandibular unghiul IM cu valori normale ntre 90 (cu toleran de +/- 5), valoarea lui crescnd n prodeniile inferioare; unghiul ANB mai mic de 2 sau valori (-); unghiul N~A~Pg mai mic de 180 cu deschidere anterioar.

51

Tiparul de cretere scheletal cranian

- Normal - Vertical - Orizontal

R III

52

Normal

Vertical

Orizontal

CONDUITA TERAPEUTIC
Tratamentul profilactic:
Scopul profilaxiei este de a combate toi factorii favorizani:
atitudini posturale vicioase (capul in hiperflexie); ticuri de propulsie a mandibulei; respiraie oral; mucarea buzei superioare; prevenirea apariiei i desfiinarea contactelor premature; lefuiri selective ale dinilor ce depesc planul de ocluzie (n special caninii temporari); cicatrice retractile; fonaia la cei cu despicturi labio-maxilo-palatin; extracia dinilor temporari supraretenionai; aplicarea preventiv (2-3 nopi pe sptman) a brbiei cu capelin la copii care provin din familii cu prognatism mandibular; exerciii cu spatula.

53

Terapia interceptiv
Tratamentele interceptive urmresc:
realizarea de rapoarte sagitale frontale normale, cu o supra acoperire incisiv, corect pentru o ghidare anterioar i suprimarea ticului de propulsie; modificarea rapoartelor maxilare prin terapie ortopedic i ortodontic, in sensul stimulrii avansrii anterioare a maxilarului superior, blocajul creterii condiliene i retropoziia mandibulei. Crossbite-ul trebuie tratat in dentaia temporar i in dentiia mixt. Crossbite-ul anterior netratat poate determina instalarea urmtoarelor aspecte: nclinarea labial a incisivilor inferiori; inflamarea gingival; traum ocluzal; recesii ale esuturilor moi inconjurtoare; dezvoltarea unei masticaii patologice; probleme de deglutiie; dezvoltarea anormal a maxilarului i a mandibulei; instalarea unei relaii de Clasa a III-a permanente; disfuncie ATM.

54

Tratamentul ortodontic propriu-zis:

Tratamentul se aplic in dentiia mixt i in dentaia permanent. Obiectivele tratamentului se adreseaz atat frnrii creterii i retropoziia mandibulei, ct i stimularea dezvoltrii maxilarului superior. n cazul depistrii i a unor inghesuiri a dinilor frontali superiori cu palato-poziia incisivilor laterali i a erupiei caninilor in vestibul, este absolut necesar s se intervin cu mijloace ortodontice cu sau fr extracii in scop ortodontic.
55

Tratamentul n dentiia permanent:

Obiective: faciale; scheletale; dentare; funcionale; stabilitatea rezultatului. Opiunile de tratament vor fi: tratament nechirurgical; tratament chirurgical Tipul de tratament: tratament conservativ; tratament extracional
56

Tratamentul adultului:
La pacientul adult exist dou variante de terapie: conservatoare i chirurgical.

n perioada adolescenei se asociaz chirurgia ortognat cu terapia ortodontic.

n perioada 12 15 ani tratamentul ortodontic d satisfacii dac se recurge la extracii dentare. Indicaiile se regsesc n cazul: ocluziei inverse frontale cu contact incisiv; alungirea mandibulei i decalaj mediu al bazelor osoase; incisivii inferiori fr linguo-versie accentuat; uoar prognaie.

57

Tratamentul adultului:
Tehnicile ortodontice utilizate vor fi fixe i extraciile se vor practica dup trecerea varfului de cretere puberal. Terapia adultului se va realiza prin: tratament ortodontic cu extracie; tratament chirurgical sau chirurgical-ortodontic; osteotomie sau nu de glosectomie - n acest caz contenia va dura n medie 1 2 ani, iar in caz de recidiv numai terapia chirurgical i mai gsete indicaia.
58

Contenia dup tratamentul malocluziilor de clasa a III-a Tratamentul malocluziilor de clasa a III-a la pacienii in cretere este singurul la care se impune supracorecia deoarece creterea post pubertal favorizeaz alungirea mandibulei in raport cu maxilarul. Ca atare, este bine ca raporturile la finele tratamentului s fie de clasa a II-a (cap la cap) cu o repoziionare adecvat a incisivilor care s asigure un ghidaj corect incisiv i meninerea rezultatelor.
59

Bibliografie
Malocluzia de Clasa a III-a (4, pag. 405-408)

60