EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

Ed Cont Lab Cln 2005;9:13-18

ANTICUERPOS CONTRA LOS PPTIDOS CCLICOS MARCADORES ESPECFICOS DE ARTRITIS REUMATOIDE

Marcos Lpez Hoyos Servicio de Inmunologa, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander INTRODUCCIN La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmunitaria crnica y destructiva que afecta fundamentalmente las articulaciones, destruyndolas y causando invalidez y un grave deterioro de la calidad de vida. Junto a las enfermedades tiroideas, se trata de la enfermedad autoinmunitaria ms frecuente, que afecta al 0,5 1 % de la poblacin. El pronstico vara desde la afectacin limitada a las articulaciones hasta las manifestaciones extra-articulares con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Precisamente para evitar la destruccin articular y una mayor morbilidad, es necesario iniciar el tratamiento cuanto antes, ms an cuando se dispone de un arsenal teraputico cada da ms eficaz y sofisticado. Por ello, el diagnstico precoz es el gran reto para los reumatlogos, debido a que los signos radiolgicos, los datos de laboratorio, las imgenes histolgicas de los rganos afectados y las alteraciones inmunolgicas no son exclusivas de esta enfermedad. Clsicamente se han empleado los criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatologa (ACR) en 1987 para la clasificacin de la artritis reumatoide. No obstante, estos criterios estn dirigidos ms hacia la clasificacin del estado del enfermo que hacia un diagnstico temprano de la enfermedad. Adems, la clasificacin del ACR carece de valor pronstico.

CITRULINADOS:

La nica prueba de laboratorio, empleada hasta la fecha en la prctica clnica, que orienta hacia el diagnstico de artritis reumatoide es el factor reumatoide. Sin embargo, no se trata de una prueba definitiva para el diagnstico dada su baja especificidad. En la actualidad, el factor reumatoide es el nico autoanticuerpo de uso obligado para el diagnstico de artritis reumatoide en un laboratorio dedicado al diagnstico de enfermedades autoinmunes. Como enfermedad autoinmune que es, la bsqueda de autoanticuerpos especficos en el suero de pacientes con artritis reumatoide ha sido una constante. Desde los aos 60 se han descrito diversos autoanticuerpos relacionados con la artritis reumatoide, unos ms especficos que otros (Tabla 1). Los problemas de especificidad de esos autoanticuerpos y las dificultades tcnicas para detectarlos han hecho que su estudio no se haya implantado en los laboratorios clnicos. Por todo ello, se hace imprescindible contar con una prueba de laboratorio, o la combinacin de varias, que sirva para diagnosticar de forma precoz la artritis reumatoide en todo paciente con una artritis de comienzo reciente. Adems, la caracterstica ideal de esa prueba sera que orientase hacia el pronstico que la artritis reumatoide pueda tener en un paciente determinado. Afortunadamente, se han descrito los anticuerpos contra los pptidos cclicos citrulinados (CCP) como marcadores tiles y precoces de la artritis reumatoide.

Anticuerpos inespecficos Factor reumatoide Anticuerpos antinucleares Anticuerpos contra la cardiolipina Anticuerpos contra el citoplasma de los neutrfilos Anticuerpos contra el colgeno II Anticuerpos contra RA33

Anticuerpos especficos Anticuerpos contra GPI Anticuerpos contra Sa Anticuerpos contra la queratina Anticuerpos contra el factor perinuclear Anticuerpos contra la filagrina Anticuerpos contra los pptidos citrulinados

Tabla 1. Autoanticuerpos estudiados como marcadores serolgicos de la artritis reumatoide. (segn Ruiz- Alegria y cols.).

ANTICUERPOS CONTRA LA CITRULINA

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M. Lpez. Anticuerpos contra los pptidos cclicos citrulinados: Marcadores especficos de artritis reumatoide

Excepto los anticuerpos contra la D-glucosa-6fosfato aldosa-cetona-isomerasa (E.C. 5.3.1.9), el resto de anticuerpos especficos de la artritis reumatoide, indicados en la Tabla 1, tienen como caracterstica comn que reaccionan frente a antgenos con un contenido elevado de residuos de citrulina. La citrulina es un aminocido inusual resultante de la modificacin enzimtica (deiminacin) del residuo de la arginina. La enzima responsable es la protein-L-arginina imiinohidrolasa (E.C.3.5.3.15), que transforma un residuo bsico NH2 de la arginina en un residuo O neutro de la citrulina. Esta modificacin parece ser fundamental para crear la especificidad antignica que es reconocida por los anticuerpos contra la queratina, contra el factor perinuclear y contra la filagrina, que reaccionan frente a filagrina madura pero no frente a pro-filagrina. El residuo de citrulina en el antgeno es tan importante que prcticamente cualquier pptido o protena citrulinada ser reconocido por los autoanticuerpos presentes en el suero de un paciente con artritis reumatoide. La tcnica original con 9 pptidos lineales derivados de secuencias de filagrina era poco sensible: 30 45 % de los sueros de pacientes con artritis reumatoide reaccionaban con la mayora de los pptidos, mientras que alrededor del 75 % de los sueros reaccionaban slo con uno. En conjunto, esta tcnica mostraba una sensibilidad del 48 % con una especificidad del 98 %. La razn por la que no se ha establecido la deteccin de anticuerpos contra la filagrina como mtodo sistemtico de diagnstico en la artritis reumatoide es la especificidad descrita para los mtodos de enzimoinmunoanlisis del tipo ELISA o de inmunotransferencia (immunoblot) que emplean filagrina como sustrato antignico y que es similar a la de los anticuerpos contra la citrulina con los pptidos lineales. Sin embargo, la sensibilidad es baja y muy variable (31 47 %) y la concordancia entre ensayos es moderada. En definitiva, es muy difcil conseguir cantidades suficientes de filagrina purificada recombinante, ms an, con una cantidad reproducible de residuos de citrulina. Todo ello dificulta la estandarizacin del mtodo.

filagrina, que presentaba los residuos de citrulina de forma ptima para ser reconocidos por los anticuerpos contra CCP. Al emplear este CCP-1, la tcnica de ELISA increment considerablemente su sensibilidad hasta el 68 %, e incluso ms, pero manteniendo su especificidad cercana al 100 %. Sin embargo, la sensibilidad del ELISA con CCP1 no es superior a la descrita con algunos ELISA de anticuerpos contra la filagrina ni tampoco a la del factor reumatoide. Ms recientemente, se han seleccionado nuevos pptidos con residuos de citrulina a partir de libreras de pptidos que reaccionan con suero de pacientes con artritis reumatoide (CCP-2 o pptidos de segunda generacin). Estos nuevos pptidos no tienen homologa con la filagrina ni ninguna otra protena conocida. El ELISA que emplea como antgeno CCP-2 ha llegado a mostrar una sensibilidad del 70 80 % con una especificidad del 98,5 %. Los ELISA existentes en el mercado emplean todos ellos los CCP-2 y los trabajos ms recientes, y que han validado la deteccin de anticuerpos contra CCP como mtodo diagnstico en la artritis reumatoide, se basan en ellos.

CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS El marcador serolgico ideal debera cumplir las siguientes caractersticas: elevada sensibilidad y especificidad diagnsticas, deteccin en fases muy precoces de la enfermedad y capacidad de predecir el pronstico de la enfermedad. En el caso de los anticuerpos contra los CCP cumplen estas tres caractersticas diagnsticas para la artritis reumatoide. Especificidad y sensibilidad diagnsticas Desde el primer momento qued clara la especificidad de la determinacin para diferenciar la artritis reumatoide de otras muchas formas de artritis. As, el ELISA que empleaba CCP-1 mostraba especificidades del 95 % al 98,5 %. Este nivel de especificidad se mantiene con los actuales ELISA con CCP-2 frente al factor reumatoide (Tabla 2). Algunas series han mostrado especificidades algo inferiores (90 %), si bien este efecto es achacable a la positividad observada en aproximadamente el 30 % de pacientes con artritis crnica juvenil. Los pacientes con artritis crnica juvenil que presentan anticuerpos contra los CCP son una forma poco habitual de artritis crnica juvenil: de comienzo poliarticular, factor reumatoide positivo y con artritis erosiva.
CCP-2 (%) FR (%)

ANTICUERPOS CONTRA CCLICOS CITRULINADOS

LOS

PPTIDOS

Dada la limitada sensibilidad de los primeros ELISA que empleaban los pptidos lineales citrulinados, el grupo del profesor Van Venrooj desarroll un pptido cclico citrulinado de primera generacin (CCP-1), derivado de la secuencia de
SENSIBILIDAD

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Artritis reumatoide Artrosis Artritis reumatoide juvenil Conectivopatas Enfermedades inflamatorias Artropatas Infecciones virales Infecciones bacterianas Infecciones por parsitos ESPECIFICIDAD Artritis reumatoide

77 9 29 5 1 4 1 1 2 CCP-2 (%) 97

74 18 ND 38 9 7 25 12 22 FR (%) 78

Tabla 2. Sensibilidad y especificidad diagnsticas de los anticuerpos contra CCP-2 y del factor reumatoide (FR). ND: no determinado (segn Vossenaar y cols.).

La importancia de la especificidad de los anticuerpos contra los CCP radica en la diferenciacin de la artritis reumatoide con diversas enfermedades que pueden presentar unas manifestaciones clnicas semejantes en sus inicios. Por ejemplo, sirve para distinguir una artritis reumatoide de las formas de lupus eritematoso sistmico poco frecuentes positivas para factor reumatoide y con artritis erosiva. La artropata es una de las complicaciones extrahepticas habituales (hasta el 20 %) en la infeccin por el virus de la hepatitis C, donde el factor reumatoide no sirve para distinguirla de una artritis reumatoide (hasta el 75 %, especialmente si concurre una crioglobulinemia, son positivas para factor reumatoide). En cambio, los anticuerpos contra los CCP son negativos en todos los casos de hepatitis C sin crioglobulinemia y slo en el 2 % de los que cursan con crioglobulinemia mixta. Se ha descrito una frecuencia elevada de pacientes con reumatismo palindrmico y con presencia de anticuerpos contra los CCP-1. El reumatismo palindrmico consiste en ataques agudos de artritis que afecta a una sola articulacin y que no produce cambios clnicos ni radiolgicos. Se ha sugerido que los anticuerpos contra los CCP serviran para identificar aquellos casos de reumatismo palindrmico que acabarn desarrollando una artritis reumatoide. Una ltima entidad en la que los anticuerpos contra los CCP ayudan al diagnstico diferencial es la artritis reumatoide de comienzo en el anciano o de inicio polimilgico. Esta forma de artritis reumatoide es muy difcil de diferenciar de la polimialgia reumtica pues ambas son patologas que se inician en edades avanzadas (> 50 aos) y presentan unas manifestaciones articulares similares. Los datos

publicados muestran como los anticuerpos contra los CCP estn ausentes en el 100 % de los pacientes con polimialgia reumtica. Un aspecto fundamental a considerar respecto a la especificidad diagnstica es el valor discriminante del enzimoinmunoanlisis del tipo ELISA. Los tres sistemas disponibles actualmente tienen una zona de resultados definida como frontera (borderline). Sin olvidar que la prctica correcta exige que cada laboratorio establezca sus propios valores discriminantes, se puede generalizar que la especificidad de los resultados de anticuerpos contra los CCP radica en la eleccin de un valor discriminante por encima de esa frontera. Adems, el diagnstico de artritis reumatoide es prcticamente definitivo en aquellos casos que presentan ttulos de anticuerpos contra los CCP por encima del lmite de deteccin de los ensayos. En cuanto a la sensibilidad diagnstica de los anticuerpos contra los CCP, puede considerarse que su mejora ha sido el autntico caballo de batalla desde el principio, puesto que la especificidad ha sido siempre muy elevada. Como ya se ha comentado, los primeros ELISA realizados con pptidos lineales basados en filagrina conseguan identificar aproximadamente el 45 % de las artritis reumatoide. Posteriormente, con el sistema basado en CCP-1 se llegaban a detectar el 68 % de los casos, segn describi el grupo de Bizzaro. Actualmente, las series publicadas muestran niveles de sensibilidad del 80 %. Se ha llegado a describir algo ms del 90 % de sensibilidad en la artritis reumatoide clsica y del 67 % para la artritis reumatoide de comienzo en el anciano. Los ELISA actualmente disponibles

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M. Lpez. Anticuerpos contra pptidos cclicos citrulinados: Marcadores especficos de artritis reumatoide

en el mercado presentan una sensibilidad del 75 80 % para aquellas artritis remitidas desde una consulta de especialista.

Diagnstico Adems de su especificidad, la relevancia de los anticuerpos contra los CCP tambin proviene de su temprana aparicin. La prevalencia de resultados positivos para anticuerpos contra los CCP en consultas de reumatologa o de artritis temprana es del 2 5 %. Existen evidencias que indican una evolucin a artritis reumatoide en estos casos positivos. La deteccin de los anticuerpos contra los CCP-1 se ha demostrado con una mediana de 2 a 5 aos antes de la aparicin de los sntomas. Adems, los anticuerpos contra los CCP se detectan antes (hasta 14 aos) que el factor reumatoide (hasta 10 aos antes que el inicio de sntomas) y con mayor especificidad. Posteriormente, se han descrito datos similares con el ELISA que emplea CCP-2 y con una sensibilidad superior al factor reumatoide. Los anticuerpos contra los CCP suponen una herramienta esencial para la clnica de artritis temprana que se est estableciendo en muchos hospitales de nuestro pas. La capacidad de los anticuerpos contra los CCP de predecir el desarrollo posterior de artritis reumatoide en ausencia de sintomatologa es muy elevada, con una sensibilidad del 50 60 % y una especificidad del 97 %. Es ms, el odd ratio de desarrollar artritis reumatoide en pacientes con formas de artritis indiferenciadas es de casi 40 si en el momento de la visita inicial al especialista se demuestra la presencia en suero de anticuerpos contra los CCP.

contra los CCP en un anlisis de regresin logstica. En este tipo de anlisis, el rea bajo la curva ROC para discriminar entre artrtitis autolimitada y persistente es de 0,84, mientras que el rea bajo la curva para discriminar entre la forma erosiva y no erosiva es de 0,91. Adems, los pacientes con artritis reumatoide de comienzo reciente y con anticuerpos contra los CCP muestran un mayor dao radiolgico a los 6 aos de seguimiento que los que no tienen anticuerpos. Datos ms recientes muestran un valor predictivo de progresin radiolgico semejante entre la presencia de anticuerpos contra los CCP y el dao articular en la primera consulta. Tambin, las artritis reumatoides con erosiones seas muestran un mayor porcentaje de positividad para los anticuerpos contra los CCP y con unos ttulos medios tambin superiores. Por ltimo, en 12 pacientes con sndrome de Felty (una forma de artritis reumatoide severa con leucopenia y esplenomegalia) se han observado ttulos de anticuerpos contra los CCP por encima del lmite superior de deteccin del ELISA. A pesar del valor pronstico de la presencia de anticuerpos contra los CCP en la artritis reumatoide, no est claro que su monitorizacin durante el tratamiento (por ejemplo, con infliximab) tenga utilidad, puesto que hay un nico trabajo muy reciente que demuestra un descenso de los anticuerpos a los 6 meses del tratamiento, mientras que otros dos no lo comprueban. Por el contrario, en los tres trabajos los ttulos de factor reumatoide s cayeron con las terapias biolgicas.

CONCLUSIONES Los anticuerpos contra los CCP suponen una herramienta esencial en el manejo de la artritis reumatoide y deben formar parte del catlogo de prestaciones de cualquier laboratorio de autoinmunidad. Es probable que en los prximos aos se incorpore como un criterio ms para el diagnstico de la artritis reumatoide por el ACR. La Figura 1 muestra un algoritmo de trabajo adecuado para el estudio serolgico de las artritis de comienzo reciente en las consultas especializadas. La clnica de artralgias/artritis es una de las ms frecuentes en las consultas de atencin primaria. Sin embargo, hasta el momento no existen datos que avalen a los anticuerpos contra los CCP como mtodo de cribado de artritis reumatoide en ese contexto.

Pronstico Los anticuerpos contra los CCP han alcanzado tal importancia diagnstica que ha llegado a proponerse su inclusin como criterio diagnstico de la clasificacin de la ACR. Esto viene determinado en gran medida por la potencia discriminante de los modelos predictivos de artritis erosiva persistente que incluyen los anticuerpos

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Artritis sospechosa

FR positivo + Clnica sugestiva

FR negativo + Clnica sugestiva

CCP+

CCP-

Sospecha de AR (remisin a especialista) Valorar otros diagnsticos

Figura 1. Algoritmo de trabajo para el diagnstico de artritis reumatoide en una consulta de atencin primaria. (FR: factor reumatoide, AR: artritis reumatoide, CCP: anticuerpos contra los potidos cclicos citrulinados).

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EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO COMIT DE EDUCACIN D. Balsells (presidenta), F. Canalias, M. Gass, A. Moreno, P. Munujos, M. Rodrguez, MC. Vill Depsito legal: B-4063912005 ISBN: 84-89975-20-5 Imprenta: Multitex SL Diciembre 2005