STATUS EPILEPTICO EN PEDIATRIA

3 Diciembre 2010

LUZ STELLA CAYCEDO ESPINEL NEUROLOGIA INFANTIL Bogota - Colombia

American Epilepsy Society Annual Meeting

Disclosure
Name of Commercial Interest NO INTERESES COMERCIALES

Type of Financial Relationship

NO RELACIONES FINANCIERA

American Epilepsy Society Annual Meeting

Medicaciones off-Label
Se mencionan al final medicaciones en investigacin. No participacin en ninguna investigacin que incluya estas medicaciones. Bibliografa incluida en diapositiva.

GENERALIDADES DIFERENCIA ENTRE STATUS PEDIATRICO Y ADULTOS

STATUS NEONATAL

STATUS FEBRIL

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

STATUS EPILEPTICO
Condicin caracterizada por crisis epilpticas continuas que duran al menos 30 minutos o convulsiones repetitivas sin recuperacin de la conciencia entre cada una que tienen una duracin mayor o igual a 30 minutos Una crisis que no muestra signos clnicos de detencin despus de una duracin que va mas all del promedio de tiempo para las crisis de su tipo en la mayora de los pacientes o crisis recurrentes sin recuperacin de la funcin basal interictal del sistema nervioso central

Status Epilptico DEFINICIONES

Operacional: Convulsin continua o recurrente sin recuperacin de la conciencia que ocurre durante un tiempo suficiente para producir dao neurolgico posterior Conceptual: Fallo en los mecanismos inhibitorios que normalmente terminan una convulsin

STATUS EPILEPTICO
ETIOLOGIA DIFERENCIAS ENTRE STATUS EN NIOS Y ADULTOS
INCIDENCIA PRONOSTICO

ETIOLOGIA EN NIOS

ETIOLOGIA EN ADULTOS

INCIDENCIA 10-58 / 100.000

DeLorenzo et al Epilepsia 33 Sup 4, 1992

STATUS EPILEPTICO

Mortalidad

Mortalidad por grupos de edad

DeLorenzo et al Epilepsia 33 Sup 4, 1992

Status Epilptico en pediatra

EPIDEMIOLOGIA: Incidencia 10-58 / 100.000. ( 1 a 19 aos) 135,2- 156 /100.000 ( lactantes) Nios con epilepsia : 9-27%. 25% corresponden a Status febril.
Hauser WA; Neurology 1990;40 (s2)9-13

Status epilptico-clasificacin
SINTOMATICO AGUDO

Evento agudo menos de 7 das Metablico, infeccioso, toxico, sistmico

Evento remoto mas de una semana Infeccin , trauma disgenesia cortical

SINTOMATICO REMOTO

Encefalopata crnica con desencadenante SINTOMATICO REMOTO agudo ( infeccin, metablico, txico) DESENCADENANTE AGUDO
Mitocondriales, enf. de depsito, errores innatos del metabolismo Causa no definida

PROGRESIVO

CRIPTOGENICO

FEBRILES

Enfermedad febril, excluyendo infeccin,

Riviello et al,Neurology 2006;67;1542-50

Morbilidad y Mortalidad
AGUDA SINTOMATICA

Mayor mortalidad y morbilidad Asociada con condicin neurolgica encefalitis, meningitis, trauma
Mortalidad y morbilidad bajas Nuevos dficits poco frecuentes Considerar etiologa

EPILEPSIA CONOCIDA

STATUS FEBRIL

Mortalidad y morbilidad muy bajas

PRIMERA CRISIS

Mortalidad y morbilidad baja

J Child Neurol 2002;17: S36

STATUS NEONATAL
Ms frecuente. 1-3,5 / 1000. Caractersticas clnicas, EEG y fenomenolgicas diferentes. Difcil diagnstico. EEG con mas del 50% de actividad crtica durante el tiempo de registro
Silverstein Ann Neurol 62. 2007

MORTALIDAD Y MORBILIDAD
STATUS EPILEPTICO NEONATAL Reflejo de la etiologa Mas del 30% secuelas neurolgicas o epilepsia Persistencia de crisis electroencefalogrficas factor de mal pronstico. Formas benignas : - Convulsiones familiares benignas - Trastornos metablicos
Epilepsia 1999; 40;s42

STATUS EPILEPTICO STATUS NEONATAL

Las crisis se generan ms fcilmente en el cerebro inmaduro
Faltan mecanismos que evitan la excesiva actividad neuronal

Las crisis producen consecuencias en el cerebro inmaduro mas all del dao neuronal
Las consecuencias de las crisis difieren de las de los adultos.
Silverstein FS, Neonatal seizures. Ann Neurol 62:,2007

Status Neonatal
Inicialmente las sinapsis GABA son excitatorias

La excitacin Glutaminrgica aparece antes que la inhibicin Gabargica

Sobre- expresin glutaminrgica : subtipos NMDA y AMPA

Lawrence. Semin Pediatr Neuro 17: 2010

Neurobioologia Status neonatal

Neuronas inmaduras

Neuronas adultas

Despolarizacin exitacin

Hiperpolarizacin e inhibicin

Adultos: Menor concentracin de Cl intracelular Hiperpolarizacin Cerebro Inmaduro: Mayor concentracin del Cl extracelular Despolarizacin paradjica.
Ben-Ari,Epileptic Disord 2006; 8 (2):

STATUS NEONATAL- ETIOLOGIA

ENCEFALOPATIA HIPOXICA ACV VENOSO O ARTERIAL HEMORRAGIA INTRACRANEANA INFECCIONES DEL SNC
TRASTORNOS DE MIGRACION METABOLICAS

60% 12 a 24 horas de vida, signos asociados. 15% Despus de 24 h, crisis focales.

Intraventricular - Crisis sutiles Bacterianas - Virales - Parasitarias

Lisencefalia- Paquigiria- Polimicrogiria Glucosa, Ca, Na, AA, Mitocondriales, Amonio, Peroxisomales, Piridoxina, cido folnico.

TOXICOS
ANESTESIA

VARIOS

Familiares Benignas, Idiopticas Benignas, Encefalopata mioclnica, encefalopata epilptica.

STATUS NEONATALDIAGNOSTICO
La mayora sutiles Diagnstico EEG Solo 34% de las alteraciones EEG tienen manifestacin clnica y de estas solo el 9% fueron reconocidas.( Arch dis child fetal neonatal, 93:2008) Mas del 90% de crisis EEG no fueron clnicamente evidentes (J Pediat 154;2009) Estudios para establecer etiologa

Status neonatal- TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Efectos adversos de medicaciones sobre el Neurodesarrollo Aumento de la Neuroapoptosis

EFICACIA CUESTIONABLE Resistencia a Benzodiazepinas No respuesta a Medicaciones GABAergicas

DISOCIACION ELECTRO-CLINICA
Cesacin de sntomas motores Persistencia de fenmenos EEG
Lawrence. Semin Pediatr Neuro 17: 2010

Status Neonatal -TRATAMIENTO

Benzodiazepinas Fenobarbital

SEGUNDA LINEA
Midazolam Fenitona Lidocana

Levetiracetam Topiramato Bumetanida

PRIMERA LINEA

EN ESTUDIO
Silverstein. Pediatr Neurol 39:77-79, 2008

STATUS NEONATAL PRONOSTICO

NEURODESARROLLO
Crisis Vs Lesin cerebral Duracin de crisis ? Persistencia de crisis EEG

EPILEPSIA

20-50% epilepsia Tratamiento temprano Duracin de las crisis Susceptibilidad del cerebro inmaduro

Lawrence et al Semin pediat r Neurol 2010 ;17;163 Pisani et al.Neurology 2007;69 ;2177

- 77

RN a trmino con convulsiones neonatales e hipoxia perinatal

-

RMN valorar lesin cerebral

de CI y escala neuromotora a los 4

- Medicin

aos.
Las crisis neonatales afectan el desarrollo independientemente de la severidad del la hipoxia.
J Pediatr 2009;155:318-23

- 56 RN a trmino - 38 % sobrevivi (57% normales). - Patrn de fondo como mejor predictor de pobre pronstico - Duracin no se correlacion con pronstico

PRONOSTICO
Etiologa y Factores co-mrbidos 15- 40% mortalidad (mayor en series con EEG confirmacin) 65% de secuelas en sobrevivientes Epilepsia entre el 15 al 30% Pacientes con EEG , neurodesarrollo e HC normal, bajo riesgo.

STATUS CONVULSIVO FEBRIL

5% De convulsiones febriles 25% de los status en la infancia Edad promedio 14 a 23 mesespredominio de genero masculino Antecedentes familiares. Duracin entre 30 a 240 min.

Neurology 71:170-176 2008

PEDIATRICS Vol. 86 No. 4 1990

CARACTERISTICAS CLINICAS
EDAD

N = 119
1.3(0,99-2,2)

< 1 AO
1-2 AOS

32 (26,9%)
55(46,2%)

2-3 AOS
> 3 AOS

16 (13,45%)
16 (13,45%)

MASCULINO
DESARROLLO PSICOMOTOR

64 ( 53.8%)

NORMAL
SOSPECHOSO

102 ( 85,7%)
8 (6,7%)

ANORMAL
CONVULSIONES FEBRILES PREVIAS

9 (7,6%)
28 (23,5%)

HISTORIA FAMILIAR DE CRISIS FEBRILES

Primer grado de consanguinidad Segundo grado de consanguinidad

29 (25,2%) 24 (20.9%)

HISTORIA FAMILIAR DE EPILEPSIA

Primer grado de consanguinidad Segundo grado de consanguinidad

10 (8,7%) 32 (27,66%)

STATUS CONVULSIVO FEBRIL

CARACTERISTICAS : Focales con generalizacin (66%) Unilaterales, clonus facial, desviacin de mirada, versin ceflica. Parlisis de Todd. Continuas (52%) Intermitentes (48%) Primer episodio de convulsin febril.
Shinar- FEBSTAT -Neurology 71;2008

STATUS FEBRIL Relacin con esclerosis mesial.

Etiology and Pathogenesis of Temporal Lobe Epilepsy
MURRAY A. FALCONER, MCh, FRCS; EUSTACE A. SERAFETINIDES, MD, DPM; J. A. NICHOLAS CORSELLIS, MRCS, LRCP Arch Neurol. 1964;10(3):233-248. Increasing attention is being paid to the relationship of cerebral lesions to the epilepsies. Gastaut and Fischer-Williams27 consider that cases of so-called functional or idiopathic epilepsy (which represent a fault in cerebral function rather than in structure) constitute only about 5% of cases and that most cases of epilepsy have underlying cerebral lesions. These lesions, however, may develop on a "soil" already predisposed to convulsions, which enables a mildly irritative lesion to become markedly epileptogenic. Gastaut24-26,28 has also reviewed our present knowledge of the causes of temporal lobe epilepsy, which is a common form of focal or "partial" epilepsy.12,24,35,51 However, this knowledge is still incomplete, and as Yakovlev66 has pointed out, various lesions may be responsible. In this paper, therefore, we record the pathological findings in 100 consecutive patients with epilepsy submitted to a unilateral temporal lobectomy, and discuss their origin and their significance .

30% tena historia de convulsiones febriles prolongadas comparado con un 6% sin esclerosis mesial. Estudio retrospectivo.

Status Convulsivo Febril Relacion con EMT

Lesin del hipocampo
Esclerosis mesial Epilepsia mesial temporal

Convulsiones febriles Status Febril Epilepsia del lbulo Temporal

Sntomas diferentes de una alteracin del hipocampo o de predisposicin gentica

Semin Pediatr Neurol 17:2010

6 de 15 con crisis lateralizadas tuvieron RMN anormales

Las crisis fueron de mayor duracin en este grupo. Lesion pre-existente del hipocampo?


7 de 11 hiperintesidad del hipocampo en T2 5 de 7 cambios consistentes con EMT

4 de 5 desarrollaron epilepsia

Status convulsivo febril

- 35% desarrollan crisis en la vida adulta - Crisis febriles prolongadas pueden provocar epilepsia del Lobulo Temporal

Causan lesin focal y posteriormente inducen status febril 86% de ratas lesionadas desarrollaron epilepsia y solo el 35% de las no lesionadas FACTORES MULTIPLES para el desarrollo de epilepsia luego de status febril.

Status convulsivo febril Relacion con epilepsia lobulo temporal

Evidencia sugiere que las crisis febriles prolongadas pueden causar lesiones del hipocampo en RNM . Los experimentos animales sugieren que el Status Febril puede causar alteraciones estructurales de las neuronas y de su funcin y expresin gentica. Los estudios son incompletos y deben comprobarse en humanos. Lo ms probable es que existan mecanismos mltiples. Hasta el momento no hay datos suficientes para establecer una relacin de causalidad .

STATUS EPILEPTICO EN PEDIATRIA TRATAMIENTO

MANTENER FUNCIONES VITALES TERMINAR CRISIS CLINICA Y ELECTRICAMENTE PREVENIR RECURRENCIA DE CRISIS EVALUAR Y TRATAR CAUSAS SUBYACENTES

Status epilptico en pediatra Diagnostico

Hemocultivos y PL Niveles de anticonvulsivantes Pruebas toxicolgicas Pruebas metablicas y genticas Electroencefalograma Neuroimgenes
Riviello et al Neurology 2006; 1542

Status epilptico en pediatra Diagnostico

Hemocultivos y PL:
Seis (6) estudios clase III- Hemocultivo (+) 2,5% Indice de infecciones diagnosticadas12,8% SE con fiebre: 17% meningitis.(Clase III) PL :Meningitis 14%, Encefalitis 11%, Meningitis leucmica 1% Vasculitis 0.5% Pleocitosis 3%

Riviello et al Neurology 2006; 1542

Datos Insuficientes para recomendar PL y hemocultivos si no existe sospecha de infeccin

Status epilptico en pediatra Diagnostico

Niveles de AC : Nio con epilepsia y SE ( Evidencia B Clases II y III) Pruebas Toxicolgicas: No etiologa clara, (ingestin 3,6%) Evidencia C ,Clase III. Realizar pruebas sricas Pruebas metablicas y genticas: 4% Paciente con antecedentes sugestivos sin factor etiolgico claro. Nivel C ,Clase III (no hay datos suficientes)

Riviello et al Neurology 2006;67; 1542

Status epilptico en pediatra Diagnostico

ELECTROENCEFALOGRAMA Actividad epileptiforme 43% ( 6 estudios Clase III) Anomalas EEG 62% en nios con SE Vs 41% de primera crisis no provocada 21% status pseudoepilptico.
EEG en nios con SE de primera vez, ( Nivel C Clase III) No hay datos para EEG en status no convulsivo, Si hay sospecha de pseudocrisis ( Nivel C Clase III)
Riviello et al Neurology 2006; 67:1542

Status epilptico en pediatra Diagnostico

NEUROIMAGENES Lesiones estructurales 7,8% ( 20 estudios) Malformaciones, Trauma, Hemorragia, vascular, neurocutneos, tumor, absceso, MAV, Hidrocefalia. Imgenes: Si hay indicacin clnica Se desconoce etiologa ( Nivel C
Clase III). No datos suficientes que apoyen o desaconsejen como rutina. Riviello et al Neurology 2006; 67:1542

STATUS EPILEPTICO EN PEDIATRIA TRATAMIENTO

1. Estado prodromico o incipiente ( primeros 5 min) 2. Status temprano ( 5- 30 min) 3. Status establecido ( > 30 min) 4. Status refractario

Status epileptico en pediatria TRATAMIENTO

MANEJO RAPIDO
Mayor efectividad de AC

Mejor pronstico

MANEJO PREHOSPITALARIO

Disminuye riesgo de recurrencias Menor duracin de crisis

MANEJO INTRAHOSPITALARIO

Protocolos Medicamentos a dosis adecuadas.

TRATAMIENTO
Tiempo de duracin de crisis antes de llegar al hospital 30 min ( 15-140 min)

Tiempo desde llegada hasta el ingreso a Urgencias 20 minutos

Tiempo desde el ingreso y el inicio del tratamiento 35 min Tiempo medio de administrar AC de segunda lnea 24 min.
Pediatr Emerg Care 25;83-89: 2009 Neurosurg Clin N Am.46:1029: 1999

STATUS EPILEPTICO TRATAMIENTO

Diazepam Lorazepam Midazolam

Segunda Linea Fenitona

Coma
Valproato Levetiracetam Fenobarbital

Midazolan Pentobarbital Propofol

Primera linea

Tercera Linea

STATUS EPILETICO TRATAMIENTO

PRE- HOSPITAL
MIDAZOLAM Bucal o nasal DIAZEPAM Rectal

URGENCIAS
LORAZEPAM-DIAZEPAM (2)IV FENITOINA IV

PERSISTE CRISIS LUEGO DE 10 MIN

LEVETIRACETAM VALPROATO DE SODIO FENOBARBITAL

STATUS EPILEPTICO TRATAMIENTO

PERSISTEN CRISIS 5 MIN DESPUES DE TERCER AC
Diferente AC 3linea Coma Farmacolgico

COMA FARMACOLOGICO
Midazolam Pentobarbital Isofluorane o Propofol

EVOLUCION
Coma 24 horas despus de control
Continuar medicacin inicial.

Status epileptico refractario Tratamiento quirurgico

Resecciones corticales focales Resecciones lobares o multilobares Hemisferectoma anatmica o funcional. Callosotoma Transeccin subpial

VendrameM. Semin Pediatr Neurol,2010,17

Tratamiento quirugico candidatos.

Status epilptico refractario Foco epilptico unilateral - Clnica sugestiva de inicio focal - EEG focal - EEG generalizado con historia de EEG focal o RNM con lesin. - SPECT ictal focal. Patologa, edad de inicio.
Neurocrit Care (2007) 7:8691 VendrameM. Semin Pediatr Neurol,2010,17

TRATAMIENTO NUEVAS MEDICACIONES

Topiramato Lacosamida Carisbamato Brivaracetam N S 1209

Perucca,Epilepsia, 50(Suppl. 12):4950, 2009

TRATAMIENTO NUEVAS PERSPECTIVAS

Volodymyr et al. Ann Neurol 2008 : 63:222

Kahle et al,J hild Neurol 2009: 24;572

Fukuda , Nat Med 2005: 11:1205