SEMINARIO N2. CRECIMIENTO Y DESARROLLO ANTENATAL Y NEONATAL. PUNTOS A TRATAR. 1.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO ANTENATAL: - Fecundacin, segmentacin del cigoto y formacin del blastocito. - Bases orgnicas para el crecimiento y desarrollo intrauterino: tero, placenta y lquido amnitico. - Perodo intrauterino: estadios germinal, embrionario y fetal. - Crecimiento y desarrollo fetal por sistemas. 2. CRECIMIENTO Y DESARROLLO NEONATAL: - Recin nacido. - Clasificacin del recin nacido de acuerdo al peso. - Examen fsico de recin nacido. - Mtodos posnatales para determinar edad gestacional: Test de Capurro y Test de Ballard. - Clasificacin de acuerdo a la edad gestacional. - Crecimiento intrauterino. - Clasificacin del recin nacido de acuerdo a la edad gestacional/crecimiento intrauterino. - Asistencia del recin nacido. - Crecimiento y desarrollo del recin nacido. - Reflejos del recin nacido. CRECIMIENTO Y DESARROLLO ANTENATAL. - Fecundacin, segmentacin del cigoto y formacin del blastocito. La fecundacin es el fenmeno en virtud del cual se fusionan los gametos masculinos y femeninos, tiene lugar en la regin de la ampolla de la trompa uterina. Una vez que los proncleos femenino y masculino han replicado su ADN, se entremezclan los cromosomas maternos y paternos, se dividen longitudinalmente y experimentan una divisin mittica que da origen a la etapa bicelular. Cuando el cigoto ha llegado a la etapa bicelular, se experimentan una serie de divisiones mitticas que producen un incremento del nmero de clulas. Estas clulas que se tornan ms pequeas con cada divisin de segmentacin se denominan blastmeras y hasta la etapa de 8 clulas estn agrupadas de forma poco compacta, posteriormente el contacto es mximo y se forma una bola compacta de clulas, que se denomina compactacin. Al 3er da de la fecundacin las clulas del embrin compactado vuelven a dividirse para formar la mrula de 16 clulas, las clulas centrales de la mrula constituyen la masa celular interna de la cual se originan los tejidos del embrin propiamente dicho y la capa circundante de clulas forma la masa celular externa formar el trofoblasto, que ms tarde contribuir a formar la placenta. En el momento en que la mrula entra en la cavidad del tero se introduce lquido hacia los espacios intercelulares de la masa celular interna, los cuales confluyen y se forma la cavidad del blastocito o blastocele, en esta etapa el embrin recibe el nombre de blastocito. Las clulas de la masa celular interna o embrioblasto se sitan en un polo y las clulas de la masa celular externa o trofoblasto se aplanan y forman la pared epitelial del blastocito. Comienza la implantacin a finales de la 1 semana y principio de la 2 semana. Bases orgnicas para el crecimiento y desarrollo intrauterino: tero, placenta y lquido amnitico. El tero es el hbitat natural en el proceso de formacin de un nuevo ser humano: para ellos necesita la formacin de la placenta, el cordn umbilical y el lquido amnitico. La placenta es un rgano multifuncional que permite el crecimiento y desarrollo del nio durante toda su vida intrauterina, sus funciones principales son: la nutricia, la respiratoria, la de regulacin y almacenamiento, la de hgado fetal transitorio, la endocrinolgica incompleta y la excretora. El lquido amnitico es el medio vital en que el hijo permanece en el tero de su madre. Es un lquido claro contenido en el saco amnitico, y que se forma a partir de la sangre materna, su composicin es 98% agua y 2% soluto. Su cantidad vara de 30 a 35ml en la 10ma semana hasta 500 a 1000ml en la semana 37. Sus funciones principales son: de proteccin, facilitar los movimientos del feto, control de temperatura, proporcionarle el 25% de -

las protenas que requiere y servir de estmulo y proteccin inicial para la dilatacin del cuello uterino al momento del parto. Perodo intrauterino: estadios germinal, embrionario y fetal. El perodo intrauterino es fundamental para el ser humano y sienta las bases para el proceso de crecimiento y desarrollo despus del nacimiento. Se ha dividido en 3 estadios: 1- Estadio germinal: desde el momento de la concepcin hasta la 2da semana de vida intrauterina, el cigoto con 0,00002g de peso y 0,01 cm de longitud inicial alcanza a tener 0,02g de peso y 0,3cm de longitud. 2- Estadio embrionario: entre la 2da y la 8va semana de vida embrionaria. Se caracteriza por la formacin de rganos; al principio, el embrin tiene un peso de 0,02g y una longitud de 0,1cm, y al final, 15g de peso y 3cm de longitud. 3- Estadio fetal: desde la 8va o 9na semana de vida intrauterina, cuando ya han completado la formacin de todos los rganos y concluye en el momento del nacimiento. Durante toda la vida fetal el proceso de crecimiento y desarrollo es intenso. Al comenzar este estadio el peso es de 22g y la longitud de 5cm, de los cuales el 50% corresponde a la cabeza. Al terminar el primer trimestre el peso es de 50g y la longitud de 10cm. Durante el 2do trimestre el ritmo de aumento de la longitud supera al del peso, para finalizar con 30cm de longitud y 800gr de peso. El 3er trimestre se caracteriza por un ritmo mayor de aumento de peso que de longitud, para finalizar este trimestre con 3000 a 3300g con una longitud de 48 a 52cm. PARAMETROS ESTADIOS Germinal Embrionario Fetal (trimestres) 1 2 3 Peso (gramos) 0,00002- 0,02 0,02-15 22-50 800 3000-3300 Longitud 0,01-0,3 0,1-3 5-10 30 48-52 (centmetros) Crecimiento y desarrollo fetal de los principales sistemas. Aparato cardiovascular: se inicia a finales de la 3 semana y el corazn comienza a latir a principios de la 4. El tubo cardaco se alarga y luego comienza a doblarse, la porcin ceflica se pliega en direccin ventral y caudal y hacia la derecha y la porcin caudal lo hace en direccin dorsocraneal y hacia la izquierda. A la 8 semana el corazn debe poseer sus 4 cavidades. La frecuencia cardaca vara entre 120 y 160 latidos por minuto. Aparato digestivo: el intestino primitivo se forma durante la 4 semana, a partir de la porcin del saco vitelino que se incorpora al embrin. Del intestino anterior se originan: faringe, aparato respiratorio inferior, esfago, estomago, duodeno (proximal a la desembocadura de coldoco), hgado, pncreas y aparato biliar. Del intestino medio se originan: duodeno (distal a la desembocadura del coldoco), yeyuno, ilen, ciego, apndice, colon ascendente y la mitad a 2/3 derechos del coln transverso. El intestino medio forma un asa en forma de U que se hernia hacia el cordn umbilical a lo largo de la 6 semana y gira 90 en sentido contrario a las agujas del reloj y durante la 10 semana los intestinos regresan al abdomen y giran otros 180 en este proceso. Del intestino posterior se originan: 1/3 o mitad izquierda del colon transverso, colon descendente y sigmoides, recto y parte superior del canal anal. Desarrollo pulmonar: se divide en 4 perodos: periodo pseudoglandular (6 a 16 semanas), perodo canalicular (16 a 26 semanas), perodo de los sculos terminales (26 semanas hasta el nacimiento) y perodo alveolar (32 semanas hasta los 8 aos de edad). La produccin de surfactante inicia entre las semanas 21 y 24. Sistema nervioso: se desarrolla a partir de un engrosamiento dorsal el ectodermo, la placa neural, que aparece a mitad de la 3 semana y dar lugar al tubo neural, de cuyo extremo craneal se origina el encfalo (prosencfalo, mesencfalo y rombencfalo) y el resto del tubo ser mdula espinal. Sangre y vasos sanguneos: los vasos sanguneos tienen 2 orgenes, vasculognesis (formacin de vasos a partir de islotes sanguneos) y angiognesis (generacin de brotes a partir de vasos preexistentes). El 1er islote aparece en la 3 semana. La poblacin de clulas que se forma a partir de los islotes es transitoria, ya que las clulas madres hematopoyticas definitivas se originan en el mesodermo que rodea la aorta, las cuales colonizaran el hgado, que se transformara en el principal rgano hematopoytico del feto. Ms tarde, a partir del hgado las clulas colonizaran la mdula sea, tejido definitivo formador de sangre. -

Aparato genitourinario: se desarrolla a partir del mesodermo intermedio, que se extiende a los largo de la pared corporal dorsal del embrin. Durante el plegamiento, se forma una elevacin longitudinal, llamada cresta urogenital, a cada lado de la aorta dorsal y da lugar a partes de los aparatos urinario y genital. L parte de la cresta urogenital que origina el aparato urinario es el cordn o cresta nefrgena y la parte que forma el aparato genital es la cresta gonadal. Sistema esqueltico: se desarrolla a partir del mesnquima derivado del mesodermo y de la cresta neural. En los huesos largos, el mesnquima condensado sufre un proceso de condrificacin para formar cartlago. Los huesos pueden sufrir osificacin endocondral y otros osificacin intramembranosa (como los huesos planos del crneo). Las articulaciones se clasifican de la manera siguiente: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. Sistema muscular: se desarrolla a partir del mesodermo, salvo los msculos del iris, que lo hacen a partir del neuroectodermo. Gran parte del mesnquima de la cabeza procede de la cresta neural, especialmente los tejidos derivados de los arcos farngeos; sin embargo el mesnquima original de los arcos da a lugar a la musculatura de la cara y el cuello. Cavidades corporales: el celoma intraembrionario, es el primordio de las cavidades corporales y comienza a formarse a finales de la 3 semana. A la 4 semana aparece como una cavidad en forma de U, la curva representa la cavidad pericrdica y los laterales las cavidades: pleural y peritoneal. Hasta la 7 semana se comunican la cavidad pericrdica con la peritoneal y la cavidad pericrdica de la pleural. CRECIMIENTO Y DESARROLLO NEONATAL Recin nacido: Es todo nio proveniente de una gestacin de 20 semanas o ms, desde que es separado del organismo materno hasta que cumple 28 das de vida extrauterina. - Clasificacin del recin nacido de acuerdo al peso: Alto Peso: 4000 gr. Peso Deficiente: 2500 2999 gr. Bajo Peso: < 2500 gr. Muy Bajo Peso: < 1500 gr. Extremo Bajo Peso: < 1000 gr. El recin nacido debe ser examinado brevemente al nacer para apreciar el grado de adaptacin a la vida extrauterina, detectar la presencia de malformaciones congnitas externas, la existencia de condiciones patolgicas que amenacen su supervivencia extrauterina, para medir el peso, la talla, el permetro ceflico y torcico y evaluar la edad gestacional. Luego, durante las primeras horas de vida, se evala peridicamente la frecuencia cardaca y las caractersticas del esfuerzo respiratorio, la temperatura, el color de la piel y la actividad neuromuscular. Examen fsico del recin nacido: 1. Medicin de los parmetros antropomtricos: Peso. Talla: longitud entre el vrtice del crneo y el taln, con el mximo de extensin de la extremidad inferior. Permetro ceflico: se mide el dimetro mximo frontooccipital. 2. General: el recin nacido adopta una posicin en flexin de las extremidades. Tiene llanto vigoroso en forma espontanea o con los estmulos. Realiza movimientos espontneos con las extremidades, de aparicin y carcter irregular. No son movimientos estereotipados. Arruga el ceo durante el llanto y los movimientos faciales son simtricos. Gasta aproximadamente 80% del tiempo en estado de sueo y el otro 20% est despierto. 3. Examen por sistemas: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Piel: la piel del RN a trmino es rosada, con buen y rpido llenado capilar. Prcticamente no tiene lanugo, o se encuentra localizado en la parte alta del dorso y en las extremidades. El vrnix caseoso o unto sebceo es muy -

escaso y solo localizado en pliegues inguinales y axilares. Buen desarrollo del tejido celular subcutneo. La piel del prematuro est cubierta con pelo fino, suave, que cubre todo el cuerpo mientras ms inmaduro es el nio y que se denomina lanugo. Signos vitales: Respiracin: es de tipo abdominal y la frecuencia entre 40 y 60 respiraciones por minuto. Temperatura: la temperatura axilar puede oscilar entre los 36,5 y 36,9C. Frecuencia cardaca: 110 a 140 latidos por minuto, segn el estado de vigilia o sueo. Presin arterial: la presin media vara con la edad gestacional y alcanza en el prematuro muy pequeo, alrededor de 40 a 45mmHg y en el RN a trmino, 60 a 65mmHg. Cabeza y cara: la forma de la cabeza depende del tipo de parto y la presentacin. Entre las suturas del crneo existen espacios en que no se palpan estructuras seas y que constituyen las fontanelas. La cara normal del recin nacido es simtrica. Ojos: debe haber simetra entre las hendiduras palpebrales y los globos oculares y entre estos ltimos y se debe comprobar si hay reaccin a la luz. Odos: la posicin de los pabellones auriculares debe ser simtrica. La membrana timpnica ocupa una posicin oblicua. Nariz: comprobar permeabilidad de las fosas nasales. Boca: simtrica, la mucosa labial debe estar delimitada del resto de la piel. Los bordes de las encas son irregulares. La lengua se encuentra bien formada. Cuello: es muy corto y es posible moverlo pasivamente en todas las direcciones. Predomina el tono flexor sobre el extensor. Trax: cilndrico. Tumefaccin mamaria. Costillas horizontales y apndice xifoides prominente en el epigastrio. Ruidos cardacos de suficiente intensidad como para ser audibles. Abdomen: de forma cilndrica y a menudo depresible cuando el recin nacido no est llorando. El cordn umbilical se ubica en la regin media y est formado por las 2 arterias umbilicales y una vena umbilical. Distasis de rectos abdominales. Hgado palpable: 1 a 2 cm por debajo de reborde costal. Polo esplnico palpable. Genitales externos: Femeninos: Labios mayores cubren a los menores y al cltoris con secrecin vaginal mucoide o sanguinolenta. Masculinos: Testculos descendidos. Ano: emisin meconial. Mtodos posnatales para determinar edad gestacional: Test de Capurro y Test de Ballard. Mtodo de Capurro:

Test de Ballard:

Clasificacin de acuerdo a la edad gestacional. Pretrmino: hasta 36 semanas + 6 das A Trmino: 37semanas y 41 semanas + 6 das Postrmino: 42 semanas

Crecimiento intrauterino. El crecimiento intrauterino es un proceso dinmico y cada rgano es independiente en su crecimiento en relacin con el tiempo. Durante su vida uterina el feto puede recibir cualquier noxa, ya sea intrnseca o extrnseca y cambiar su confortable ambiente uterino por un verdadero caos, comprometiendo su crecimiento y desarrollo. La identificacin precoz de los factores de riesgo en los recin nacidos es un objetivo prioritario en las unidades de perinatologa. El retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es un reconocido factor que incide tanto en la mortalidad perinatal como en la morbilidad a corto, mediano y largo plazo. Para evaluar el crecimiento intrauterino se requiere tener una curva de crecimiento intrauterino (CCIU) que refleje el crecimiento normal del feto en una determinada poblacin. Estas curvas se elaboran en base a un nmero suficiente de nios nacidos a diferentes edades gestacionales y se determinan los percentiles 10, 50 y 90. Los nios que tienen su pesos entre los percentiles 10 y 90 se consideran adecuados para la edad gestacional (AEG), los que lo tienen bajo el percentil 10 se les considera pequeos para la edad gestacional (PEG) y los que estn sobre el percentil 90 se les considera grande para la edad gestacional (GEG).

Clasificacin del recin nacido de acuerdo a la edad gestacional/crecimiento intrauterino. A trmino: RNAT AEG, RNAT PEG, RNAT GEG Pretrmino: RNPreT AEG, RNPreT PEG, RNPreT GEG Postrmino: RNPosT AEG, RNPosT PEG, RNPosT GEG

Asistencia del recin nacido. Aspirar suavemente boca y despus fosas nasales, solo en caso de que se fuese necesario). Ligadura del cordn: entre los 30 segundos a 2minutos de nacido y a aproximadamente a 2 cm. de la piel. Valorar vitalidad: mediante puntaje de Apgar, durante el 1er. y 5to. Minuto. Es normal cuando el puntaje se encuentra entre 7 y 10.

Examen fsico Higiene general: secarlo y limpiarlo con agua estril o solucin glicerinada. Realizar profilaxis de gonococcia ocular por el mtodo de Cred: nitrato de plata al 1%. Realizar profilaxis de enfermedad hemorrgica con 0,5mg. de Vitamina k1 por va intramuscular en la cara anterolateral del muslo izquierdo. Parmetros somatomtricos: peso, talla, circunferencia ceflica, torcica y abdominal. Verificar permeabilidad esofgica, nasal y anal. Identificacin: podograma, brazaletes (nombre de la madre y el nio) y huella dactilar materna Realizar un transporte adecuado hacia la incubadora o el retn de nios sanos. Apego precoz.

Crecimiento y desarrollo del recin nacido. Peso: el peso del recin nacido disminuye 10% del peso al nacer durante la 1 semana. El peso se recupera o supera el peso de nacimiento a las 2 semanas y despus de las 2 primeras semanas debe aumentar 1 onza (0,03kg) cada da aproximadamente. Talla: la longitud al momento del nacimiento es de 50cm para el nio y 48 cm para la nia y al mes de nacimiento el nio alcanza 54cm y la nia 52cm. El tamao de la cabeza al final del primer mes, aumenta hasta poco menos de2,5cm ms que la medida que tena al nacer. La alimentacin debe ser leche materna exclusiva. El recin nacido debe realizar en las primeras 48 horas la eliminacin de las deposiciones que estn constituidas por las heces denominadas meconio.
Tipos de deposiciones Meconio Caractersticas Liquido amnitico Secrecin intestinal Pelo, grasa, vrnix caseosa Detritus celulares Bilis Restos epiteliales Pigmentos biliares cidos grasos Moco Sangre Agua cidos grasos y moco Restos epiteliales Leche cuajada Agua Agua (50%) Bacterias Grasas Sistemas inorgnicos Protenas Jugos digestivos Estercobilina y urobilina Color Negro verdoso, pegajosas Inicio Entre 8-36 horas de vida

Transicin

Marrn verdoso

2 y 3 da

Deposicin de leche

Amarillo dorado

4 y 5 da

Reflejos del recin nacido. Reflejo de bsqueda y reflejo de succin: el recin nacido empieza a succionar al tocar el paladar con el seno. Este reflejo comienza alrededor de la semana 32 de vida intrauterina y no se desarrolla completamente hasta las 36 semanas aproximadamente. El reflejo de bsqueda se evala con los puntos cardinales, se coloca el dedo a nivel del surco nasogeniano y a cada lado de la comisura labial. El recin nacido guiara su cara hacia el lado estimulado. Reflejo de prensin palmar y respuesta a la traccin: con el recin nacido en posicin supina, insertar el meique en las manos para obtener la flexin de los eedos y lograr la prensin del meique. La presin es lo suficiente como para levantar al nio del nivel de la cuna. Esta respuesta a la traccin es una buena manera de estimar la fuerza del tono activo. Reflejo de marcha automtica: sosteniendo al recin nacido erecto y con los pies apoyados sobre la mesa, se inclina el cuerpo un poco hacia adelante y se observa que se producen movimientos de marcha con elevacin alternada de una y otra extremidad, apoyando toda la planta del pie sobre la superficie de la mesa. Reflejo de Moro: sosteniendo ambas manos del recin nacido en abduccin, se levantan los hombros unos pocos centmetros de la cuna y se le sueltan bruscamente las manos. La respuesta normal es una rpida abduccin

y extensin de las extremidades superiores, seguida por una completa apertura de las manos. Desaparece hacia el tercer mes de vida Reflejo de incurvacin lateral del tronco: se colocan boca abajo y estimulamos la regin paravertebral desde la cabeza hacia los pies y ellos van a orientar la curvatura hacia el lado estimulado. ojos. Reflejo culo- palpebral: se evala dando un golpecito a nivel de la gabela y el recin nacido va a cerrar los

Reflejo tnico cervical: al girar la cabeza hacia el lado izquierdo, el brazo y pera izquierda de ese lado se extienden y el brazo y la pierna del lado opuesto se flexionan. Desaparece a los 3 o 4 meses. Reflejo de Babinski: se determina sobre la planta del pie. Nuestra mano se desplaza a lo largo de la cara lateral de la planta, comienza por el taln hacia los metatarsianos y moviendo los dedos a lo ancho del pie. La respuesta del recin nacido ser la hiperextensin del dedo gordo y la separacin del resto de los dedos. Reflejo de extensin cruzada: sosteniendo la extremidad inferior en extensin se estimula la planta del pie. Esto produce una secuencia de 3 movimientos en la extremidad opuesta: 1) un movimiento rpido de retiro seguido por la extensin de la extremidad, 2) apertura de los ortejos en abanico y 3) aduccin de la extremidad hacia el lado estimulado. Este tercer componente aparece primero a las 26 semanas y llega a estar completamente desarrollado a las 40 semanas.