Penicilin A

12/3/2014
Penicilina - Wikipedia, la enciclopedia libre
Penicilina
De Wikipedia, la enciclopedia libre (Redirigido desde Penicilinas) Las penicilinas son antibiticos del grupo de los betalactmicos empleados profusamente en el tratamiento de infecciones provocadas por bacterias sensibles. La mayora de las penicilinas son derivados del cido 6-aminopenicilnico, difiriendo entre s segn la sustitucin en la cadena lateral de su grupo amino. La penicilina G o bencipenicilina fue el primer antibitico empleado ampliamente en medicina; su descubrimiento ha sido atribuido a Alexander Fleming en 1928, que obtuvo el Premio Nobel en Fisiologa o Medicina en 1945 junto con los cientficos Ernst Boris Chain y Howard Walter Florey, creadores de un mtodo para producir el frmaco en masa. No se conoce por completo el mecanismo de accin de las penicilinas, si bien su analoga a la D-alanil-D-alanina terminal, situada en la cadena lateral peptdica de la subunidad del peptidoglicano, sugiere que su carcter bactericida deriva de su intervencin como inhibidor del proceso de transpeptidacin durante la sntesis de aquel. De este modo, la penicilina acta debilitando la pared bacteriana y favoreciendo la lisis osmtica de la bacteria durante el proceso de multiplicacin.1 Existe una gran diversidad de penicilinas. Algunas especies de hongos del gnero Penicillium sintetizan de forma natural penicilinas, como el primer tipo aislado, la penicilina G. No obstante, debido a la aparicin de resistencias, se han desarrollado otras familias siguiendo bsicamente dos estrategias: la adicin de precursores para la cadena lateral en el medio de cultivo del hongo productor, lo que se traduce en la produccin de penicilinas biosintticas; y la modificacin qumica de la penicilina obtenida por la fermentacin biotecnolgica, lo que da lugar a las penicilinas semisintticas.2 Las penicilinas difieren entre s segn su espectro de accin. Por ejemplo, la bencilpenicilina es eficaz contra bacterias Gram positivas como estreptococos y estafilococos, y Gram negativas, como gonococos y meningococos, pero debe administrarse por va parenteral debido a su sensibilidad al pH cido del estmago. La fenoximetil penicilina es, en cambio, resistente a este pH y puede administrarse por va oral. La ampicilina, adems de mantener esta resistencia, es eficaz contra otras bacterias Gram negativas como Haemophilus, Salmonella y Shigella.1 Si bien las penicilinas son los antibiticos menos txicos, pueden causar alergias, en ocasiones severas. Sin embargo, solo el 1 % de los pacientes que reciben tratamientos con betalactmicos las desarrollan.3 Puesto que un shock anafilctico puede conducir a la muerte del paciente, es necesario interrogarlo antes de iniciar el tratamiento. Adems de sus propiedades antibacterianas, la penicilina es un efectivo antdoto contra los efectos del envenenamiento por -amanitina, uno de los aminocidos txicos de los hongos del gnero Amanita.4
Nombre (IUPAC) sistemtico
cido 4-T ia-1-azabiciclo(3.2.0)heptano-2-carboxlico, 3,3-dimetil7-oxo-6-((fenilacetil)amino)- (2S-(2alfa,5alfa,6beta))
Penicilina
Identificadores Nmero CAS Cdigo ATC PubChem DrugBank ChEBI Frmula Peso mol. Densidad P. de ebullicin Solubilidad en agua Biodisponibilidad Unin proteica 61-33-6 J01CE01 5904 DB01053 18208 Datos qumicos C16H18N2O4S 334,4 - 356,34 g/mol Datos fsicos 1,41 g/cm 97 C (207 F) 0,285 mg/mL (20 C) Farmacocintica 60-75 % (humanos); 30 % (animales) 50-80 %, principalmente albmina 30 minutos-3 horas Renal Datos clnicos Cat. embarazo Estado legal Vas de adm. B (EUA) ? Intramuscular y oral Aviso mdico
ndice
1 Historia de las penicilinas 1.1 Alexander Fleming 1.2 Primeras aplicaciones en medicina y aislamiento 1.3 Desarrollo de la produccin industrial y otras penicilinas 1.4 Penicilinas sintticas 2 Estructura qumica 2.1 Propiedades 2.2 Alrgenos 3 Clasificacin 3.1 Penicilinas naturales y biosintticas 3.1.1 Bencilpenicilina o penicilina G 3.1.2 Fenoximetilpenicilina o penicilina V 3.2 Penicilinas semisintticas 3.2.1 Resistentes a -lactamasas 3.2.2 Aminopenicilinas 3.2.3 Antipseudomnicas
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Vida media Excrecin
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3.2.3.1 Carboxipenicilinas 3.2.3.2 Ureidopenicilinas 3.2.4 Amidinopenicilinas 3.2.5 Resistentes a betalactamasas de Gram negativos 4 Mecanismo de accin 5 Uso en clnica 5.1 Aplicacin veterinaria 5.2 Implicaciones clnicas 6 Farmacologa 6.1 Unidades 6.2 Reacciones adversas 6.2.1 Alergia a la penicilina 6.2.2 Interacciones medicamentosas 6.3 Resistencia a la penicilina 7 Produccin biotecnolgica 7.1 Biosntesis y semisntesis 7.2 Regulacin de la sntesis 8 Vase tambin 9 Notas 10 Referencias 11 Enlaces externos
Historia de las penicilinas

Vase tambin: Anexo:Descubrimiento de la penicilina
Aunque generalmente se atribuye a Alexander Fleming el descubrimiento de la penicilina, muchas pocas y culturas diferentes llegaron mediante la observacin y la experiencia a conocer y emplear las propiedades bactericidas de los mohos. Se han descubierto precedentes en la Grecia e India antiguas, y en los ejrcitos de Ceiln del siglo II. Ha estado tambin presente en las culturas tradicionales de regiones tan distintas y distantes como Serbia, Rusia o China, as como en los nativos de Norteamrica.5 6 Se sola aplicar alimentos florecidos o tierra del suelo que contuviera hongos a las heridas de guerra. Desde el siglo VIII por lo menos, los mdicos rabes curaban infecciones untando las heridas con una pasta blanca que se formaba en los arneses de cuero con que se ensillaban los burros de carga. A lo largo del siglo XVII algunos farmaclogos y herboristas ingleses, como John Parkington, incluyeron el tratamiento con hongos en los registros de farmacia.N 1 A finales del siglo XIX, Henle (uno de los grandes cientficos de la llamada "generacin intermedia") suscita en su discpulo Robert Koch, en la Universidad de Gotinga, el inters por los trabajos de Agostino Bassi y Casimir Davaine, que le llevara a investigar a los microorganismos como agentes causales de las enfermedades. Esto le conducira en 1876 a descubrir que Bacillus anthracis era el agente causal especfico del carbunco, en la lnea de la teora microbiana de la enfermedad, y a enunciar sus clebres postulados.9 Ms tarde, Paul Ehrlich, que trabaj con Koch en Berln, desarroll el concepto de "Magische Kugel" o bala mgica, denominando as a aquellos componentes qumicos que pudieran eliminar selectivamente a los grmenes. Finalmente, en 1909 consigui sintetizar un compuesto, el N 606, ms tarde conocido como salvarsn, que se mostr eficaz contra la sfilis.10 Este descubrimiento influy posteriormente en Alexander Fleming, hasta el punto de que existen caricaturas del joven Fleming caracterizado y apodado como "recluta 606".11 Al mismo tiempo o poco despus, conocido el hecho de que las bacterias podan provocar enfermedades, se sucedieron multitud de observaciones, tanto in vivo como in vitro, de que los mohos ejercan una accin bactericida. Por solo citar algunos nombres, sirvan de ejemplo los trabajos de John Scott Burdon-Sanderson, Joseph Lister, William Roberts, John Tyndall, Louis Pasteur y Jules Francois Joubert, Carl Garr, Vincenzo Tiberio, Ernest Duchesne, Andre Gratia y Sara Dath.
Hospital St. Mary de Londres, en cuya famosa ala Clarence estaba situada el departamento de inoculacin de Almroth Wright y Alexander Fleming donde tuvo lugar el descubrimiento de la penicilina. 7 8
En marzo de 2000, mdicos del Hospital San Juan de Dios de San Jos (Costa Rica) publicaron los escritos del cientfico y mdico costarricense Clodomiro Clorito Picado Twight (1887-1944). En el reporte explican las experiencias que adquiri Picado entre 1915 y 1927 acerca de la accin inhibitoria de los hongos del gnero Penicillium sobre el crecimiento de estafilococos y estreptococos (bacterias causantes de una serie de infecciones humanas).12 Aparentemente, Clorito Picado report su descubrimiento a la Academia de Ciencias de Pars, pero no lo patent, a pesar de que su investigacin haba sido iniciada unos pocos aos antes que la de Fleming.13 14
Alexander Fleming
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El descubrimiento de la penicilina ha sido presentado como un ejemplo icnico de cmo procede el mtodo cientfico a travs de la observacin, y de la habilidad singular de Alexander Fleming interpretando un fenmeno casual.15 El propio Fleming abona esta versin en su conferencia de recepcin del premio Nobel.16 Sin embargo, algunos autores revisan esta historia oficial, y opinan que, sin restar mritos, est distorsionada por mitos, la necesidad de propaganda en la Segunda Guerra Mundial y tambin una cierta lucha por el prestigio de instituciones con influencias sobre reas del poder y la prensa.17 18 19 George Wong, al considerar la versin de un descubrimiento casual, hace notar los siguientes antecedentes:20 Conoca a casi todos los autores mencionados en el apartado anterior. Su gran nmero es ya por si solo indicador de que exista toda una corriente que investigaba en el campo con mutuo conocimiento de trabajos. El propio Fleming lo admite en su conferencia de Nobel.16 Buscaba activamente una sustancia bactericida: impresionado por los campos de guerra europeos en la Primera Guerra Mundial y las bajas por infeccin en las heridas, ensay con salvarsn, descubri la lisozima constatando que no afectaba a ninguno de los organismos problemticos de la penicilina, y ello aun en contra de la lnea marcada por su jefe, Almroth Wright, ms interesado en la inmunizacin. Compara en su primer trabajo el espectro de accin de la penicilina y la lisozima.
Sello de las Islas Feroe en honor de Alexander Fleming.
El descubrimiento de la penicilina segn Fleming ocurri en la maana del viernes 28 de septiembre de 1928, cuando estaba estudiando cultivos bacterianos de Staphylococcus aureus en el stano del laboratorio del Hospital St. Mary en Londres, situado en el Ala Clarence, ahora parte del Imperial College.21 Tras regresar de un mes de vacaciones, observ que muchos cultivos estaban contaminados y los tir a una bandeja de lysol. Afortunadamente, recibi una visita de un antiguo compaero y, al ensearle lo que estaba haciendo con alguna de las placas que an no haban sido lavadas, se dio cuenta de que en una de ellas, alrededor del hongo contaminante, se haba creado un halo de transparencia, lo que indicaba destruccin celular. La observacin inmediata es que se trataba de una sustancia difusible procedente del contaminante. Posteriormente aisl y cultiv el hongo en una placa en la que dispona radialmente varios microorganismos comprobando cules eran sensibles. La identificacin del espcimen como Penicillium notatum la realiz Charles Tom. Public su descubrimiento sin que recibiera demasiada atencin y, segn los compaeros de Fleming, tampoco l mismo se dio cuenta en un inicio del potencial de la sustancia, sino progresivamente, en especial por su baja estabilidad. En su trabajo obtuvo un filtrado libre de clulas que inyect a conejos, comprobando as que careca de toxicidad. Tambin apreci su utilidad para aislar Haemophilus influenzae a partir de esputos.20 22 23
Primeras aplicaciones en medicina y aislamiento

Debido a su carcter tmido, Fleming no consegua transmitir entusiasmo sobre su descubrimiento, aunque continu durante mucho tiempo trabajando en l, hasta 1934 en que lo abandon para dedicarse a las sulfamidas.20 La primera demostracin de que la penicilina era til para la medicina la llev a cabo en 1930 el patlogo ingls Cecil George Paine, antiguo alumno de Fleming, que intent tratar la psicosis, pero sin xito, probablemente porque el medicamento no era administrado con suficiente profundidad. Sin embargo, logr tener xito aplicando el filtrado en neonatos para el tratamiento de la oftalma neonatal, logrando su primera cura el 25 de noviembre de 1930, en un adulto y tres bebs.24 Aunque estos resultados no fueron publicados, influyeron en Howard Walter Florey, que fue compaero de Paine en la Universidad de Sheffield. Entre 1928 y 1938 Florey se interes en primer lugar por la lisozima, y posteriormente por el segundo descubrimiento de Fleming. A diferencia de este ltimo, que casi no contaba con plantilla, form un gran equipo con personalidades de la talla de Chain, Leslie Falk, Norman Heatley y hasta otros 22 colaboradores entre investigadores y tcnicos con gran cantidad de medios en la escuela de patologa Sir William Dunn de Oxford, aunque curiosamente, segn Florey, no por su potencial farmacutico, sino por un puro inters cientfico. Su capacidad de procesado superaba los 500 litros de cultivo semanales.20
Aspecto al microscopio ptico de las hifas y conidiforos de Penicillium, hongo del cual se aisl la penicilina.
La purificacin de la penicilina se produjo en 1939, a cargo del bioqumico Heatley, utilizando grandes volmenes de filtrado mediante un sistema a contracorriente y extraccin por amil acetato. Edward Abraham termin de eliminar el resto de impurezas por cromatografa en columna de almina. Posteriormente se prob la sustancia en ratones infectados con Streptococcus. El primer ser humano tratado con penicilina purificada fue el agente de polica Albert Alexander en el Hospital John Radcliffe, el 12 de febrero de 1941. El paciente falleci porque no se le pudo administrar suficiente frmaco.25 Las primeras compaas en interesarse por la patente fueron Glaxo y Kemball Bishop.
Desarrollo de la produccin industrial y otras penicilinas

A partir de las investigaciones de Florey en 1939 y de Heatley en 1941, la produccin industrial de la penicilina en Europa se vio en apuros econmicos debido al comienzo de la Segunda Guerra Mundial. Los cientficos britnicos buscaron ayuda en los Estados Unidos, especficamente en los laboratorios de Peoria, Illinois donde sus cientficos estaban trabajando en mtodos de fermentacin para acelerar el crecimiento de cultivos de hongos.26 El 9 de julio de 1941 Florey y Heatley partieron de la Universidad de Oxford con una pequea cantidad de penicilina hacia los Estados Unidos. Bombearon aire dentro de enormes cubas llenas de maz fermentado con otros ingredientes y aditivos claves lo que demostr poder hacer crecer rpidamente grandes cantidades de penicilina en comparacin con los antiguos mtodos de crecimiento sobre superficies planas.27 La cepa de Penicillium que tuvo el mejor
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rendimiento no fue la importada por los cientficos britnicos sino una cepa que creca sobre un meln en uno de los mercados de Peoria, mejorando la cantidad de produccin en las condiciones inmersas de la nueva tcnica del laboratorio estadounidense, aproximadamente 70-80 unidades de penicilina por mililitro de cultivo.28 El 26 de noviembre de 1941, Heatley y Andrew J. Moyer, el experto del laboratorio en Peoria, lograron mejorar 10 veces la produccin de penicilina. Con el aumento de la cantidad de penicilina tambin baj el costo de una dosis. Desde el precio incalculable en 1940, el precio de la penicilina baj a US$20 por dosis en julio de 1943 y ms an a $0,55 por dosis en 1946. Como consecuencia, los laboratorios en Gran Bretaa en 1999 y en Peoria en 2001 fueron designados como Monumento Qumico Histrico Internacional (International Historic Chemical Landmark ).29 30
Penicilinas sintticas
Una de las varias presentaciones de la penicilina producida de modo natural es la bencilpenicilina o penicilina G, la nica que se usa clnicamente. A ella se asociaron la procana y la benzatina para prolongar su presencia en el organismo, obtenindose las respectivas suspensiones de penicilina G + procana y penicilina G benzatina, que solo se pueden administrar por va intramuscular. Ms tarde, se modific la molcula de penicilina G para elaborar penicilinas sintticas, como la penicilina V, que se pueden administrar por va oral al resistir la hidrlisis cida del estmago. Sin embargo, el relativamente estrecho espectro de accin de la actividad de la penicilina V hizo que se sintetizaran derivados con accin sobre una ms amplia gama de agentes infecciosos. El primer paso fue el desarrollo de la ampicilina, efectiva frente a patgenos Gram positivos y Gram negativos, que adems result considerablemente econmica de adquirir. Otro avance fue el desarrollo de la flucloxacilina, usada contra bacterias productoras de -lactamasa como los Staphylococcus. Actualmente existen mltiples derivados sintticos de la penicilina, como la cloxacilina y la amoxicilina, que se administran por va oral y de las que existe un abuso de consumo por la sociedad en general para autotratamiento de infecciones leves vricas que no precisan terapia antibitica. Esta situacin ha provocado un alto porcentaje de resistencia bacteriana frente a las penicilinas y ha llevado a la ineficacia de los betalactmicos en algunas infecciones graves.
Galpn de fermentacin, similar a los calderos donde se prepar por primera vez la produccin masiva de penicilina sumergida, en Illinois, Estados Unidos.
Las penicilinas han sido ampliamente utilizadas en el campo de la veterinaria desde 1950, en que comenzaron a aadirse como aditivos en el pienso, debido a su efectividad reduciendo la mortalidad y la morbilidad frente a infecciones clnicas, as como el incremento de la tasa de engorde.31 De hecho, la amoxicilina fue descrita en 1976 como una penicilina para uso veterinario.32 Se ha sugerido la relacin entre este uso y la seleccin de cepas resistentes con capacidad de infectar a humanos. Sin embargo, aunque algunos antibiticos se aplican en ambos campos, la mayora de las resistencias en humanos se han desarrollado por un mal uso en medicina.33
Estructura qumica
Las penicilinas pertenecen a una familia de compuestos qumicos con una estructura qumica peculiar que le confiere una actividad caracterstica contra un grupo determinado de bacterias.17 A pesar de que existen diferentes variantes, la estructura qumica esencial de la penicilina fue descubierta por Dorothy Crowfoot Hodgkin entre 1942 y 1945.34 La mayora de las penicilinas poseen como ncleo qumico el anillo 6-aminopenicilnico y difieren entre s segn la cadena lateral anclada a su grupo amino. Este ncleo 6-aminopenicilnico o ncleo penam consta, a su vez, de un anillo tiazolidnico (un anillo aminofenlico de los tiazoles) enlazado a un anillo -lactmico;35 este ltimo, aparentemente esencial para la actividad antimicrobiana del compuesto,36 es hidrolizado mediante penicilinasas (enzimas tipo -lactamasas) por las bacterias resistentes a penicilinas.1 Adems del nitrgeno y el azufre del anillo tiazolidnico y -lactmico, la penicilina tiene las siguientes agrupaciones: Un grupo carboxilo en la posicin 2. Un radical 2-metil en la posicin 3. Un grupo amino en la posicin 6, con distintos derivados del grupo acilo como posibles sustituyentes, que son los responsables de las diversas caractersticas de las diferentes penicilinas. En la molcula hay tres carbonos asimtricos: 1. El carbono C2, que tiene una configuracin absoluta S (sentido contrario a las agujas del reloj). 2. Los carbonos C5 y C6, que tienen una configuracin absoluta R, presentando cada uno de sus hidrgenos isomera cis entre ellos.
Estructura molecular del ncleo de las penicilinas. Se muestra el anillo 6-aminopenicilnico consistente en un anillo -lactmico (a la izquierda, con un N) y otro tiazolidnico (a la derecha, con un S).
Propiedades
La penicilina natural o penicilina G es cristalina, totalmente soluble en agua, soluciones salinas y dextrosas isotnicas. El radical R, es el responsable de la sensibilidad a la hidrlisis por parte de las -lactamasas, del enlace a protenas transportadoras y del vnculo con las protenas bacterianas PBP que transportan a la penicilina dentro de la clula.37 Adems, se le asocia a la penicilina un dipptido cistena-valina, haciendo que la penicilina tenga la ideal
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afinidad por la enzima bacteriana transpeptidasa, la cual no se encuentra en el cuerpo humano y que permite la sntesis del peptidoglucano. Existe una analoga estructural entre la penicilina y el dipptido D-alanil-D-alanina terminal asociado a las unidades de peptidoglicano que aparecen durante la formacin de la pared celular de ciertas bacterias (proceso de transpeptidacin). El nuclefilo O(-) serina de la transpeptidasa ataca los grupos carbonilos de los -lactmicos, como la penicilina, por esa analoga a su sustrato D-Ala-D-Ala, el dipptido antes mencionado. De esa manera, unindose covalentemente a los residuos de serina del sitio activo de la enzima en forma de complejo peniciloil, la penicilina inhibe a la transpeptidasa bacteriana.37
Alrgenos
Los metabolitos que derivan de la molcula intacta de penicilina actan como haptenos y se vuelven inmunitariamente activos a travs de su unin de tipo covalente, con las protenas endgenas en el cuerpo, preferentemente por ataques a los grupos amino de la lisina de estas protenas transportadoras, pudiendo inducir as una reaccin de hipersensibilidad.36 38 El intermediario antignico de las penicilinas es el cido peniciloil que se forma al abrirse el anillo -lactmico. El 95 % de la droga unida a los tejidos aparece en esta forma. Dicho cido, conjugado con un transportador proteico inmunognico es uno de los agentes ms usados en las pruebas cutneas para determinar si un paciente es alrgico a la penicilina. Otros determinantes menos frecuentes, que incluyen al benzilpeniciloato y la amina-benzilpeniciloil son productos que se forman in vivo y pueden tambin encontrarse en las soluciones de penicilina preparadas para su administracin comercial, que pueden inducir una reaccin de hipersensibilidad.36
Clasificacin
Clasificacin de las Penicilinas 39 Naturales Penicilina G (bencil) Resistentes al cido Penicilina V Antiestafiloccicas Gram negativas
Meticilina
Isoxazolilopenicilinas: Temocilina Cloxacilina Dicloxacilina Flucloxacilina Oxacilina
Penicilina G Procana Penicilina G benzatina Aminopenicilinas Amoxicilina
Feneticilina
Nafcilina
Propicilina Antipseudomonas Ampicilina: Ticarcilina Carbenicilina: Carfecilina Carindacilina Pivmecilinam Mezlocilina Amidinopenicilinas Mecilinam
Hetacilina Espicilina
Becampicilina Metampicilina Pivampicilina Talampicilina Apalcilina Ciclacilina Azlocilina
Ncleo comn
Bencilpenicilina
Amoxicilina
Flucloxacilina
Una aminopenicilina
Las penicilinas se clasifican en dos grupos, naturales y semisintticas, y en cada uno de ellos hay compuestos relativamente resistentes al jugo gstrico y por lo tanto se pueden administrar por va oral, por ejemplo, la penicilina V, la dicloxacilina y la amoxicilina. El trmino penicilina se usa a menudo, en sentido genrico, para cualquiera de las variantes que derivan de la penicilina misma, en especial, la benzilpenicilina. Estas tienen la mayor actividad contra organismos Gram positivos, cocos Gram negativos y organismos anaerobios que no producen lactamasa. Sin embargo, presentan una baja actividad contra bacilos Gram negativos. Todos son susceptibles a la hidrlisis por -lactamasas. La
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penicilamina, un metabolito de la penicilina y anlogo del aminocido cistena, es efectivo para el alivio de la artritis reumatoide reduciendo la velocidad de aparicin de nuevos daos a articulaciones, aunque rara vez es recetado debido a su elevada toxicidad.40 Tambin existen en el mercado penicilinas sintticas, como la ticarcilina, la mezlocilina y la piperacilina.
Penicilinas naturales y biosintticas

Las penicilinas naturales son aquellas generadas sin intervencin biotecnolgica. Entre ellas destacan la bencilpenicilina, como producto final de inters teraputico, y los intermediarios aislables como la isopenicilina N o la penicilina N. Las biosintticas, en cambio, se producen mediante adicin de determinados compuestos en el medio de cultivo del biorreactor empleado durante su produccin, es decir, sin que tenga lugar un aislamiento y una modificacin qumica ex vivo. Entre las biosintticas destacan: la fenoximetilpenicilina, la alilmercaptometilpenicilina y, de nuevo, la bencilpenicilina (pues es posible inducir su sntesis aplicando ciertos precursores en el fermentador).1 Bencilpenicilina o penicilina G La bencilpenicilina, comnmente conocida como penicilina G, es el estndar de las penicilinas. Por lo general se administra por va parenteral (intravenosa, intratecal o intramuscular), porque tiende a perder estabilidad con el jugo gstrico del estmago. Debido a que se administra inyectada, se pueden alcanzar mayores concentraciones del medicamento en los tejidos que con la penicilina V o fenoximetilpenicilina. Estas mayores concentraciones se traducen en una mayor eficacia antibacteriana. Las ventajas de la penicilina G son su bajo costo, su fcil administracin, su excelente penetracin en los tejidos y su ndice teraputico favorable. En contraste, las desventajas son su degradacin por el cido gstrico, su destruccin por las -lactamasas bacterianas y su asociacin con el desarrollo de reaccin adversa en cerca del 10 % de los pacientes.
Estructura qumica de la bencilpenicilina.
Las indicaciones especficas de la penicilina G incluyen:41 celulitis, endocarditis bacteriana, gonorrea, meningitis, neumona por aspiracin, absceso pulmonar, neumona adquirida en la comunidad, sfilis y sepsis en nios. Bencilpenicilina procana La bencilpenicilina procana (DCI), conocida tambin como penicilina G procana, es una combinacin de la penicilina G con un anestsico local, la procana. Esta combinacin tiene como fin reducir el dolor y la incomodidad asociada con la voluminosa inyeccin intramuscular de penicilina. Tras la administracin de una inyeccin intramuscular, el frmaco se absorbe lentamente en la circulacin y se hidroliza a bencilpenicilina. Por ello, es administrada cuando se desea que sus concentraciones sean bajas pero prolongadas. Este antibitico es muy utilizado en veterinaria. La penicilina procanica se indica para todas las infecciones locales graves por estreptococos, bacterias anaerobias, neumococos y gonococos, sfilis, ntrax por B. anthracis (como coadyuvante), otitis media aguda purulenta, mastoiditis aguda, amigdalitis aguda por estreptococo hemoltico del grupo A, neumona neumoccica, absceso peritonsilar y submandibular y gonorrea. Las indicaciones especficas de la procana penicilina incluyen:41 sfilis,N 2 infecciones del aparato respiratorio donde el paciente no cumple su tratamiento oral, celulitis y erisipela. En el pasado se usaba para el tratamiento de la gonorrea genitourinaria. Sin embargo, la bacteria Neisseria gonorrhoeae frecuentemente produce lactamasas y ha llegado a desarrollar resistencia a la penicilina, por lo que se ha reemplazado por ceftriaxone. Tambin se usaba para el tratamiento de la neumona neumoccica no complicada, pero el surgimiento del Streptococcus pneumoniae penicilinorresistente en algunos pases ha limitado su uso. Bencilpenicilina benzatnica La bencilpenicilina benzatnica o penicilina G benzatnica (DCI), es una combinacin con benzatina que se absorbe lentamente en la circulacin sangunea despus de una inyeccin intramuscular y luego se hidroliza a bencilpenicilina. Es la primera opcin cuando se requiere una concentracin baja de bencilpenicilina, permitiendo una accin prolongada del antibitico por ms de 2-4 semanas por cada inyeccin. La administracin de penicilina G benzatnica o benzetacil L-A puede presentar ocasionalmente una reaccin alrgica anafilctica en pacientes hipersensibles. La penicilina G sdica es administrada en casos de difteria, de infecciones del aparato respiratorio o del aparato genital y en ciertas infecciones producidas por Gram negativos, como la meningitis y la endocarditis.40 Puede causar urticaria, prurito y, muy rara vez, choque anafilctico. Las indicaciones especficas de la bencilpenicilina benzatnica incluyen:41 profilaxis de la fiebre reumtica y sfilis en fase temprana o latente. Fenoximetilpenicilina o penicilina V La fenoximetilpenicilina, comnmente llamada penicilina V, es la nica penicilina activa por va oral. Tiene una actividad menor que la bencilpenicilina, por lo que se administra cuando no se requiere alcanzar concentraciones elevadas en los tejidos. Con la penicilina oral V, el espectro es prcticamente igual al de la penicilina G: estreptococos, neumococos y Neisseria, algunos anaerobios y estafilococos no productores de penicilinasa. No es inactivada por el jugo gstrico, alcanzndose en poco tiempo concentraciones adecuadas de penicilina en tejidos y plasma sanguneo. La absorcin no est influida por las comidas. Las indicaciones especficas para la penicilina V incluyen:41
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infecciones causadas por Streptococcus pyogenes (como la amigdalitis, la faringitis e infecciones de la piel), profilaxis de la fiebre reumtica y gingivitis moderada o severa (junto con metronidazol). La penicilina V es la primera opcin en el tratamiento de infecciones odontolgicas. Ocasionalmente puede causar diarreas que no suelen requerir suspensin de la terapia. Rara vez produce reacciones alrgicas severas y suelen ser ms leves que con penicilina parenteral.
Penicilinas semisintticas
Las penicilinas semisintticas son aquellas generadas mediante el aislamiento de un intermediario estable durante una produccin microbiolgica industrial (fermentacin en biorreactores) continuada por la modificacin qumica o enzimtica del compuesto aislado.1 Se dividen segn su accin antibacteriana en cinco grupos: resistentes a lactamasas, aminopenicilinas, antipseudomonas, amidinopenicilinas y resistentes a -lactamasas (Gram negativas).44 Resistentes a -lactamasas Su uso es principalmente en infecciones por estafilococos productores de -lactamasas, como el Staphylococcus aureus. Tambin presentan actividad, aunque reducida, frente a estreptococos, pero carecen de ella frente a enterococos.45 La meticilina es una penicilina de espectro reducido desarrollada por la farmacutica Beecham en 1959. Cuando se desarroll, era especialmente activa contra Gram positivos productores de -lactamasas como Staphylococcus aureus, si bien el desarrollo de resistencia por parte de estos ltimos (Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR)) impide actualmente su uso clnico. Posteriormente aparecieron la oxacilina y la nafcilina para uso parenteral, y dos drogas para uso oral, la cloxacilina y la dicloxacilina. Aminopenicilinas
Estructura qumica de la meticilina. Estructura qumica de la fenoximetilpenicilina.
Su espectro de accin es muy grande, pero son sensibles a las -lactamasas. Se administran en casos de infecciones respiratorias de las vas altas por estreptococos (sobre todo, S. pyogenes y S. pneumoniae) y por cepas de Haemophilus influenzae, infecciones urinarias por ciertas enterobacterias (como Escherichia coli y diversas infecciones generadas por Streptococcus faecalis, Salmonella spp., Shigella spp. y Listeria monocytogenes.46 La ampicilina es el epmero D(-) de la aminopenicilina, un -lactmico con un grupo fenil. Se desarroll en los laboratorios Beecham (actual GlaxoSmithKline) como respuesta a la necesidad de encontrar derivados de la penicilina de mayor espectro, dada la aparicin de cepas resistentes.47 El ao 1959 se descubri que el epmero D(-) de la aminopenicilina con un grupo fenil era el ms activo de los derivados sintetizados. Administrada oralmente, la ampicilina es absorbida, se une parcialmente a protenas plasmticas (15 a 25 %) y es biodisponible en un 40 %. Se excreta principalmente por el rin. La pivampicilina es un ester metilado de la ampicilina, administrada en forma de pro-droga,48 lo cual Estructura qumica de la ampicilina. potencia la biodisponibilidad del medicamento, dada su mayor liposolubilidad.49 En medicina es indicado para el tratamiento de pacientes, especialmente ancianos, con infecciones agudas de las vas areas inferiores, como la neumona y la bronquitis.50 La amoxicilina es una aminopenicilina de amplio espectro. Como estrategia para potenciar la resistencia a las -lactamasas, se presenta acompaada de cido clavulnico. Es indicada para el tratamiento de un gran nmero de infecciones, incluyendo las del tracto respiratorio, digestivo, genitourinario, sistema nervioso, as como en estomatologa y durante la erradicacin de Helicobacter pylori en casos de lcera pptica. Antipseudomnicas Estas penicilinas son de amplio espectro porque su cobertura de accin comprende Gram positivos, Gram negativos y anaerobios. Dentro de este grupo existen dos subgrupos, las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas, atendiendo a su eficacia frente a pseudomonas.51
Carboxipenicilinas
Fueron desarrolladas para ampliar el espectro de bacterias Gram negativas cubiertas por penicilinas, tales como infecciones nosocomiales causadas por Pseudomonas aeruginosa. Inicialmente se produjo la carbenicilina por sustitucin del grupo amino por un grupo carboxilo en la ampicilina y posteriormente algunas sustituciones en la carbenicilina permitieron desarrollar la ticarcilina. Presentan el mismo espectro de accin que las aminopenicilinas, pero ampliado con Pseudomonas y B. fragilis.45
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La ticarcilina es una carboxipenicilina empleada en el tratamiento de infecciones causadas por Gram negativos, especialmente de Pseudomonas aeruginosa, incluyendo casos de neumona, infecciones de los huesos, estmago, piel, articulaciones, sangre, ginecolgicas y de las vas urinarias. La combinacin de un aminoglucsido con carbenicilina o ticarcilina ha sido utilizada en el tratamiento de infecciones severas por Pseudomonas. Como estrategia para potenciar la resistencia a las -lactamasas, se presenta acompaada de cido clavulnico.52 Actualmente, la carbenicilina no se fabrica en Estados Unidos y se ha sustituido su uso por la ticarcilina, la cual tiene menos efectos adversos y es ms eficaz frente a Pseudomonas aeruginosa.53
Ureidopenicilinas
Se crearon derivadas de la molcula de ampicilina para ampliar an ms el espectro contra las bacterias Gram negativas y las Pseudomonas. Las ureidopenicilinas penetran bien en los tejidos y tiene excelentes concentraciones tisulares, incluyendo el lquido cefalorraqudeo en pacientes con meninges inflamadas, y niveles adecuados en hueso para el tratamiento de osteomielitis. Al igual que las carboxipenicilinas, estn asociadas a hipopotasemia, hipernatremia y disfuncin plaquetaria. En este grupo de penicilinas estn la mezlocilina, azlocilina y la piperacilina.
Estructura qumica de la ticarcilina.
Amidinopenicilinas Presentan gran eficacia frente a Gram negativos, pero escasa ante cocos Gram positivos, debido a su estructura qumica, la 6-amidinopenicilina. El mecilinam acta muy bien frente a enterobacterias. La causa de su xito ante los Gram negativos se debe a la produccin de esferoplastos por su afinidad a la PBP2 y a su efecto sinrgico junto a otros -lactmicos.54 Sin embargo, el mecilinam no es capaz de actuar frente a bacterias productoras de -lactamasas ni ante H. influenzae, P. aeruginosa ni B. fragilis. Su utilizacin est indicada en el caso de infecciones urinarias por enterobacterias, as como tambin en la fiebre tifoidea y la salmonelosis septicmica.54 El pivmecilinam es el ster del mecilinam y es indicada en los mismos casos, aunque presenta una ventaja en cuanto a la administracin. A diferencia de la anterior amidinopenicilina, esta se puede administrar por va oral, hidrolizndose despus a mecilinam.55 Resistentes a betalactamasas de Gram negativos El representante del grupo es la temocilina, el cual solo es til frente a enterobacterias, Haemophilus spp., y Neisseria gonorrhoeae. Las bacterias Gram positivas, anaerobias y Pseudomonas spp. son resistentes a su accin.56
Mecanismo de accin
La penicilina, como el resto de los -lactmicos, ejerce una accin bactericida por alterar la pared celular bacteriana, estructura que no existe en las clulas humanas. La pared bacteriana se encuentra por fuera de la membrana plasmtica y confiere a las bacterias la resistencia necesaria para soportar, sin romperse, la elevada presin osmtica que existe en su interior. Adems, la pared bacteriana es indispensable para:1 La divisin celular bacteriana. Los procesos de transporte de sustancias a los que limita por sus caractersticas de permeabilidad. Capacidad patgena y antignica de las bacterias, ya que contienen endotoxinas bacterianas. Hay importantes diferencias en la estructura de la pared entre las bacterias Gram positivas y Gram negativas, de las que cabe destacar la mayor complejidad y contenido en lpidos en las Gram negativas. La accin de la penicilina, y en general de los -lactmicos, se desarrolla fundamentalmente en la ltima fase de la sntesis del peptidoglicano de la pared celular, unindose a una enzima transpeptidasa llamada protena fijadora de penicilina,57 responsable de producir una serie de enlaces cruzados entre las cadenas de pptidos. La formacin de estos enlaces o puentes es la que confiere, precisamente, la mayor rigidez a la pared bacteriana. Por lo tanto, los -lactmicos como la penicilina inhiben la sntesis del peptidoglicano indispensable en la formacin de la pared celular bacteriana. Las bacterias sin su pared celular estallan o son ms fcilmente fagocitadas por los granulocitos.1 Esta inhibicin produce una acumulacin de los precursores del peptidoglicano, los cuales producen una activacin de enzimas como hidrolasas y autolisinas que digieren, ms an, el remanente de peptidoglicano en la bacteria. Al perder su pared celular como consecuencia de la accin de la penicilina, las bacterias Gram positivas son denominadas protoplastos, mientras que las Gram negativas, que no llegan a perder toda su pared celular, reciben el nombre de esferoplastos.
La penicilina muestra un efecto sinrgico con los aminoglucsidos, puesto que la inhibicin de la sntesis del peptidoglicano permite que los aminoglucsidos penetren la pared celular con mayor facilidad, permitiendo as trastornos en la sntesis de protenas dentro de la clula bacteriana (hecho que resulta en una concentracin menor de antibitico que la requerida para
Penicilina (en blanco) unida a una transpeptidasa bacteriana. La penicilina es tan similar a la enzima bacteriana que se ensambla en ella de manera que impide que la enzima conecte todos sus componentes estructurales.
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eliminar al microorganismo susceptible).58
Uso en clnica
Inicialmente, tras la comercializacin de la penicilina natural en la dcada de 1940, la mayora de las bacterias eran sensibles a ella, incluso el Mycobacterium tuberculosis. Pero debido al uso y abuso de esta sustancia muchas bacterias se han vuelto resistentes, aunque an sigue siendo activa en algunas cepas de Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Neisseria sp, Clostridium sp, Listeria monocytogenes, Haemophilus sp, Bacteroides sp, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella y Enterobacter. La penicilina es indicada, por ejemplo, en pacientes embarazadas, a trmino o no, como medida profilctica cuando se sospecha en ellas un alto riesgo de infeccin por el estreptococo del grupo B. La penicilina V potsica se indica para tratar ciertas formas de neumona bacteriana, la escarlatina, y las infecciones en odos, piel y garganta. Tambin se usa para prevenir la fiebre reumtica recurrente y la corea infecciosa.60 En forma inyectable, la penicilina V se usa en ciertas infecciones bacterianas de los huesos, estmago, articulaciones, sangre, meningitis y de las vlvulas del corazn.61
El tratamiento inicial de una bacteriemia (presencia de bacterias en sangre que ocasiona fiebre alta, confusin, estupor y muerte en apenas 12 horas), se lleva a cabo con la administracin de penicilinas semisintticas como la nafcilina o la metacilina intravenosas, si el paciente no es alrgico o la infeccin es causada por bacterias sensibles.62
Durante la Segunda Guerra Mundial, las autoridades sanitarias anunciaban la penicilina como cura para las enfermedades venreas. 59
La borreliosis, transmitida por las garrapatas y que puede cursar sin tratamiento por varias semanas o meses causando sntomas neurolgicos o cardacos, es una enfermedad que puede ser tratada con penicilina oral o amoxicilina, especialmente en nios. En los estadios avanzados se suele administrar penicilina intravenosa de 2 a 4 semanas.62 Los antibiticos de preferencia en el tratamiento del ttanos tambin son las penicilinas a altas dosis.62
Aplicacin veterinaria
La penicilina G se administra en preparados inyectables para el tratamiento de infecciones por organismos susceptibles en mltiples especies veterinarias, incluyendo perros, gatos, hurones domsticos, conejos, erizos y aves. La penicilina G sola o combinada se ha usado con xito para tratar novillas con mastitis.63 Ciertas especies, incluyendo serpientes, pjaros, tortugas, conejillos de indias y chinchillas, han mostrado sensibilidad a la penicilina procana.64
Implicaciones clnicas
La penicilina dio comienzo a la era de los antibiticos, trayendo la cura de enfermedades comunes como la tuberculosis y la sfilis, haciendo que las intervenciones quirrgicas fuesen menos arriesgadas y que la medicina de las infecciones fuese ms confiable. Antes de los aos 1930, personas adultas y nios moran en grandes cantidades por infecciones bacterianas como la neumona y la fiebre reumtica, desde los ms pobres hasta los ms ricos. En 1924, el hijo del presidente estadounidense Calvin Coolidge, un joven de 16 aos de edad, muri por una septicemia originada en una herida de un pie por sus zapatillas de tenis.17 Aunque la prevencin, las vacunas y otras medidas epidemiolgicas trajeron la erradicacin de ciertas enfermedades, la penicilina por si sola ha salvado ms vidas desde su introduccin al mercado que ningn otro medicamento.65 Pero el mal uso de la penicilina ha trado, a su vez, resistencias en organismos fulminantes como Staphylococcus y Clostridium. Fleming, durante su discurso de aceptacin del premio Nobel por su descubrimiento, dijo:
El tiempo vendr cuando la penicilina pueda ser comprada por cualquiera en las tiendas. Y luego est el peligro de que el hombre ignorante use a menudo infradosis y, al exponer a sus microbios a cantidades no-letales de la droga, los vuelva resistentes. Alexander Fleming. 65
Farmacologa
Dado que la mayora de las penicilinas son destruidas por el jugo gstrico, la absorcin por va oral no es buena y por ello deben ser administradas parenteralmente. La penicilina se absorbe rpidamente tanto con la administracin intramuscular como subcutnea. Los niveles sanguneos seguidos de la administracin parenteral son elevados pero transitorios. La toxicidad oral (LD50), es decir, la dosis letal en el 50 % de los animales de experimentacin es aproximadamente 8900 mg/kg.66 Ciertas reacciones neurolgicas se observan, incluyendo convulsiones, si la penicilina y otros -lactmicos llegan a alcanzar concentraciones muy elevadas en el lquido cefalorraqudeo.41 La unin a protenas sricas es variable en un rango que va desde el 15 % para las aminopenicilinas hasta el 97 % para la dicloxacilina. La vida media srica es corta, aproximadamente 30 minutos para penicilina G y 60 minutos para penicilinas de amplio espectro.
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La penicilina es eliminada por los riones, de modo que una disminucin o inhibicin de la secrecin tubular renal puede aumentar la concentracin y el efecto teraputico de la penicilina. Las dosis deben ser reconsideradas en pacientes con insuficiencia renal o que estn tomando otros frmacos como el probenecid,58 usado en pacientes que requieran concentraciones particularmente elevadas de penicilina.41 Las penicilinas no son metabolizadas o solo mnimamente metabolizadas y excretadas principalmente por los riones a travs de la filtracin glomerular (10 %) y la secrecin tubular (90 %). El probenecid bloquea la excrecin renal y as causa un aumento de los niveles sricos de penicilina. Estos antibiticos (excepto las penicilinas penicilinasa resistentes) pueden ser eliminados del organismo por dilisis peritoneal y hemodilisis. En pacientes con disfuncin renal severa son necesarios ajustes en las dosis diarias para prevenir niveles excesivos y toxicidad consecuente. Unidades La accin de la penicilina G se defini inicialmente en unidades. Por ejemplo, la penicilina G sdica cristalina contiene aproximadamente 1600 unidades/mg (1 unidad = 0,6 g; 1 milln de unidades de penicilina = 0,6 g). Las penicilinas semi-sintticas se prescriben por peso en vez de hacerlo por unidades. La concentracin inhibitoria mnima (CIM) de cualquier penicilina (o cualquier otro antimicrobiano), por lo general viene dado en gr/ml. La mayora de las penicilinas se dispensan en forma de sales de sodio o potasio del cido libre. La penicilina G potsica contiene aproximadamente 1,7 mEq de K+ por cada milln de unidades de penicilina. Las sales de penicilina en forma cristalina seca se conservan estables por perodos largos de tiempo, llegando varios aos a 4 C. Las soluciones preparadas pierden su actividad con rapidez, unas 24 horas a 20 C, por lo que cada solucin debe ser preparada justo antes de su administracin.40
Reacciones adversas
Se han descrito diversos tipos de reacciones, algunas de ellas fatales, en personas a las que se administr penicilina. La penicilina y sus derivados son las causas ms frecuentes de reacciones dependientes de la inmunoglobulina E (IgE), aunque pueden tambin producirse inmunoglobulinas G y M.58 Las reacciones adversas a la penicilina ocurren en 1 % de los pacientes que toman el antibitico. Aunque la alergia a la penicilina es la forma ms frecuente de alergia reportada en medicina, menos del 20 % de las personas que creen ser alrgicos verdaderamente lo son.67 Entre las reacciones adversas ms comunes estn: Reaccin de hipersensibilidad o alrgica: es el efecto adverso ms importante. Puede ser inmediata (2-30 minutos), acelerada (1-72 horas) o tarda (ms de 72 horas). La gravedad es variable: desde simples erupciones cutneas pasajeras (urticaria o angioedema), hasta shock anafilctico, el cual ocurre en el 0,2 % y provoca la muerte en el 0,001 % de los casos.41 Al revisar los historiales clnicas, se puede establecer que existe hasta un 50 % de la poblacin alrgica a la penicilina. Muchos de estos eventos son crisis vasovagales provocadas por el intenso dolor de la inyeccin intramuscular. Trastornos gastrointestinales: el ms frecuente es la diarrea, ya que la penicilina elimina la flora intestinal. Puede tambin provocar nuseas y vmitos. Infecciones adicionales, incluyendo candidiasis. Entre los efectos secundarios menos frecuentes, que se dan en el 0,1-1 % de los pacientes, estn: Aumento reversible de enzimas aminotransferasas, que suele pasar inadvertido. Trastornos hematolgicos: anemia, neutropenia y trombocitopenia. La penicilina puede estimular la produccin de anticuerpos, principalmente IgG e IgM, los cuales causan lesiones en las clulas sanguneas, ocasionando estos trastornos hematolgicos.58 Hipopotasemia: poco frecuente. Nefritis intersticial. Encefalopata: que cursa con mioclonias, convulsiones crnicas y tnico-clnicas de extremidades que pueden acompaarse de somnolencia, estupor y coma. La encefalopata es ms frecuente en pacientes con insuficiencia renal.41 El dolor y la inflamacin del sitio de inyeccin son tambin frecuentes en las penicilinas administradas por va parenteral, como la benzilpenicilina. Ocasionalmente se ha reportado que las penicilinas, as como otros frmacos, pueden causar necrsis epidrmica txica, pnfigo y eritema multiforme. Los pacientes con fibrosis qustica tienen mayor probabilidad de sufrir reacciones adversas a la penicilina y sus derivados.68 La penicilina no ha causado defectos de nacimiento por lo que con frecuencia es recetado a mujeres embarazadas. Las penicilinas pueden cruzar la barrera placentaria y solo deben ser usadas en el embarazo cuando sea absolutamente necesario y recomendado bajo supervisin mdica. La penicilina puede ser tomada durante la lactancia, sin embargo, pequeas cantidades del antibitico pueden pasar a la leche materna y causar en el lactante indigestin, diarrea o reacciones alrgicas.68 Alergia a la penicilina Las reacciones alrgicas informadas con cualquiera de los antibiticos -lactmicos pueden ascender hasta un 10 % de los pacientes que reciben estos agentes. Sin embargo, solo el 10 % de estos informes corresponden a reacciones alergias a estos frmacos.3 Se ha aceptado en el pasado que puede haber hasta un 10 % de sensibilidad cruzada entre los diferentes derivados de la penicilina, es decir, que un 10 % de pacientes hipersensibles a uno de los medicamentos, como las cefalosporinas y carbapenemas, tambin lo ser para los otros derivados de la penicilina, por razn de que todas tienen un anillo -lactmico.69 70 Sin embargo, hallazgos recientes han mostrado que no hay un aumento de alergias cruzadas desde las cefalosporinas de segunda
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generacin hasta las ms recientes.71 72 Ciertas investigaciones actuales han demostrado que el principal factor en la determinacin de reacciones inmunitarias es la similitud que hay entre las cadenas laterales de las cefalosporinas de primera generacin y las penicilinas y no necesariamente entre la estructura del -lactmico comn entre ellos.73 En una revisin de historias clnicas, se encontr que la alergia a la penicilina es ms frecuente en las mujeres que en los hombres.74 La va de administracin ms frecuente con la cual aparecen estas reacciones alrgicas es la endovenosa, y raramente ocurre cuando se administra por va oral. Para desarrollar la reaccin se necesita de una exposicin inicial al medicamento o sus determinantes antignicos, por ejemplo, al ingerir leche o productos de animales tratados con penicilina, a travs de la leche materna o por el contacto con la droga al administrarla al individuo.36 La mayora de los pacientes expuestos a la penicilina desarrollan anticuerpos frente a este antibitico y, sin embargo, no manifiestan reacciones al exponerse nuevamente a ella.58 Quienes desarrollan reacciones alrgicas asociadas a la administracin de penicilinas muestran sntomas que varan ampliamente: anafilaxia, enfermedad del sueo, anemia hemoltica, enfermedades renales, angioedema, urticaria, vasculitis entre otros, y pueden llegar a ocasionar la muerte.36 Las pruebas cutneas, como el Pre-pen y el Kremers-Urban, se disearon para pacientes en los que se sospechan reacciones alrgicas a la penicilina mediadas por IgE y que se anticipa su tratamiento, como en el caso de pacientes con endocarditis o mujeres embarazadas con sfilis. Cerca del 25 % de los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina tendrn una prueba cutnea positiva, mientras que un 6 % (del 3 al 10 %) con antecedentes negativos presenta una respuesta cutnea positiva.58 Otras pruebas, como la radioalergoadsorcin o pruebas in vitro, no ofrecen ventajas sobre las pruebas cutneas correctamente realizadas. Como es de esperar, un gran nmero de pacientes (de un 50 a un 100 %) con una prueba cutnea positiva, producen reacciones alrgicas a la penicilina de ser administrado el antibitico, mientras que un 0,5 % de los pacientes con pruebas cutneas negativas reaccionan al frmaco, la cual tiende a ser una reaccin leve o tarda, despus de la administracin de penicilina. Despus de varios aos, hasta un 80 % de los pacientes pierde la sensibilidad anafilctica y los anticuerpos IgE.58 Interacciones medicamentosas La penicilina no debe ser tomada conjuntamente con otros antibiticos como el cloranfenicol, la eritromicina, la tetraciclina o la neomicina, entre otros, porque se reduce su efectividad.75 Se sabe que la penicilina disminuye el efecto de las pastillas anticonceptivas y que las reacciones secundarias ocurren con ms frecuencia al combinar la penicilina con los beta bloqueantes. Tambin interfiere con la absorcin del atenolol, y a grandes dosis, la penicilina potencia el efecto de los medicamentos anticoagulantes. No se recomienda tomar refrescos carbonatados o ciertos jugos naturales, pues el ambiente cido de estas bebidas puede destruir la droga. Por ello, las penicilinas orales deben ser ingeridos en ayunas o unas 2 horas despus de comer. La amoxicilina puede ser administrada con la comida.
Resistencia a la penicilina
Cerca del 25 % de las cepas de Streptococcus pneumoniae aisladas en pacientes con otitis media son resistentes a la penicilina y a la amoxicilina, y comparten esa resistencia con cerca del 33 % de cepas de Haemophilus influenzae en estos pacientes.58 De acuerdo a publicaciones recientes, el porcentaje de aislamientos de S. pneumoniae con susceptibilidad a penicilina disminuida en Chile y Espaa,76 por ejemplo, es de alrededor de un 30 % en los pacientes menores de 5 aos.77 Por lo general, las infecciones causadas por estas cepas resistentes se asocian a limitaciones teraputicas y un desenlace desfavorable de la infeccin.78 El uso, muchas veces indiscriminado, de estos frmacos ante el temor de una complicacin y/o riesgo de muerte del paciente, casi siempre sin el amparo del conocimiento del agente causal de la infeccin y su comportamiento ante el tratamiento aplicado, provoca tal efecto sobre los microorganismos que los lleva a desarrollar una resistencia mayor. Este serio problema ha inducido a varios pases a instalar polticas de uso racional de los antibiticos, basadas en el conocimiento de los parmetros farmacodinmicos y microbiolgicos de estos frmacos y respaldadas por la realizacin de pruebas de laboratorio que permitan una verdadera evaluacin de la infeccin y del tratamiento que debe ser aplicado.79 Despus de la aparicin de serias resistencias a la penicilina, se desarrollaron derivados con mayor espectro de accin, as como penicilinas resistentes a la -lactamasa, como es el caso de la flucloxacilina, la dicloxacilina y la meticilina. Sin embargo, estos frmacos son an ineficaces contra las cepas del estafilococo resistente a la meticilina, si bien existen otros frmacos eficaces para tratar su infeccin.80 En general, la resistencia a antibiticos -lactmicos en cualquier bacteria se fundamenta en la interaccin entre los factores siguientes:81 82 Permeabilidad de la pared bacteriana al antibitico. Presencia, espectro de accin y afinidad de las protenas de unin a penicilina o PBPs (del ingls penicillin binding proteins).83 Existencia y eficacia de los mecanismos de excrecin del compuesto. Afinidad del antibitico por el sitio activo de la PBP. Algunos de estos factores estn relacionados con la ubicacin taxonmica del microorganismo: por ejemplo, la estructura de la pared de las bacterias Gram negativas dificulta la permeabilidad del antibitico y, por ello, disminuye su eficacia.
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Cabe destacar la existencia de enzimas que hidrolizan elementos de las penicilinas disminuyendo su actividad: son las llamadas -lactamasas. En las bacterias Gram negativas, la enzima se encuentra en el periplasma, justo entre las membranas interna y externa, mientras que las Gram positivas secretan la -lactamasa al medio que las rodea. La enzima puede ser codificada por genes del cromosoma bacteriano o por plsmidos. Uno de los genes bacterianos asociado a la produccin de -lactamasas es el blaZ, el cual puede ser localizado en un plsmido. La expresin de este gen viene determinada por dos genes reguladores blaR1 y blaI. Ciertas evidencias hacen suponer que la exposicin a la penicilina provoca que la bacteria active al gen blaR1, cuyo producto acta como una proteasa activando al gen blaI y permitiendo la sntesis de la enzima por blaZ.84 La -lactamasa tiene mayor afinidad por el antibitico que el que este tiene por su diana. Ciertos antibiticos, como la ceftriaxona y la cefatazidima, son estables en presencia de -lactamasas codificadas y producidas desde plsmidos. Sin embargo, las codificadas y producidas desde cromosomas, como en el caso de Enterobacter, son enzimas que hidrolizan prcticamente a todas las penicilinas y cefalosporinas.58 Se ha determinado que la mala evolucin de ciertas enfermedades causadas por organismos con susceptibilidad disminuida a la penicilina, como la neumona neumoccica invasiva en nios, tiende a ser independiente de la susceptibilidad a la penicilina del microorganismo.85 Sin embargo, como la resistencia a la penicilina y otros antibiticos contina en aumento, se ha estimulado el inters en nuevos medicamentos con propiedades bactericidas en contra de organismos resistentes, drogas como las quinolonas, cuyo blanco son las enzimas ADN girasa de bacterias Gram negativas y topoisomerasa tipo IV de bacterias Gram positivas.86
Produccin biotecnolgica
La produccin industrial de penicilina emergi y floreci como industria a causa de la Segunda Guerra Mundial, en especial por la cantidad de empleos disponibles en los Estados Unidos. En julio de 1943, se present un plan para distribuirla en masa a las tropas en el frente de batalla de Europa y, gracias a ello, se produjeron 425 millones de unidades. Por entonces, el hongo se haca crecer sobre una capa delgada de cultivo puesto en bandejas o botellas. Para mejorar los requerimientos de espacio y de los materiales se desarroll un nuevo mtodo comercial de fermentacin sumergida en calderos de 20.000 a ms de 100.000 litros de capacidad, haciendo que se redujesen los precios de coste y aumentase la produccin. Como consecuencia, en 1945, se produjeron ms de 646 billones de unidades.87 Por tanto, lo que era un compuesto caro y difcil de aislar es hoy una commodity qumica, es decir, un compuesto qumicamente puro que se compra y vende a gran escala en un mercado competitivo.88 El desarrollo biotecnolgico de cepas superproductoras ha sido otro campo de investigacin de gran inters. El aislado original de Fleming produca alrededor de 2 u/mL (unidades internacionales por mL). Los procesos empleados a finales de la dcada de los 80 generaban 85.000 u/mL. El desarrollo de las cepas se ha basado en:2
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Vitrina de la Farmacia Mrkische en Alemania, 1954 anunciando la produccin de penicilina.
el anlisis de numerosos aislados de especies y cepas distintas; su mutagnesis mediante rayos X, metilbiscloroetilamina, nitrosoguanidina, radiacin UV de onda corta y otros; la recombinacin mediante ciclos parasexuales en P. chrysogenum; la fusin de protoplastos; tcnicas moleculares de barajado de ADN, que permiten realizar evolucin dirigida de fragmentos de ADN mediante PCR.
Biosntesis y semisntesis
La estrategia de produccin industrial de penicilina est ligada al tipo de penicilina a sintetizar. Bsicamente, esta variedad reside en la sustitucin del grupo acilo de la posicin 6 en el cido 6-aminopenicilnico. Cuando la fermentacinN 3 se produce sin aadir ningn precursor se producen las penicilinas naturales. De entre ellas, solo la penicilina G es til teraputicamente y por tanto es el compuesto a purificar. Por otra parte, de aadir otros precursores para la cadena lateral, el control de la reaccin mejora y es posible producir el compuesto deseado con una alta especificidad. Esta estrategia da lugar a las penicilinas biosintticas, como la penicilina V o la penicilina O (en pequeas cantidades). La aproximacin al problema ms empleada, no obstante, pasa por la modificacin qumica del compuesto obtenido mediante fermentacin. De este modo es posible obtener una gran diversidad de penicilinas semisintticas.2 La generacin de penicilinas semisintticas requiere la produccin, mediante fermentacin, de penicilina G (en algunos casos penicilina V), compuesto que se convierte en cido 6-aminopenicilnico mediante una transformacin qumica, o, ms frecuentemente, enzimtica. Este compuesto es luego modificado mediante la enzima penicilina acilasa de modo que se aada la cadena lateral deseada a la posicin 6, lo que da lugar a la penicilina semisinttica final. De hecho, el 38 % de las penicilinas producidas comercialmente se emplean en medicina humana, el 12 % en veterinaria y el 43 % como precursores para el diseo de penicilinas semisintticas.2
Regulacin de la sntesis
El anillo tiazolidnico de la -lactama se genera mediante la unin de los aminocidos L-cistena, L-valina y cido -aminoadpico. Este ltimo, aminocido no proteico, se une al residuo de cistena mediante una sntesis de pptidos no ribosomal, a cuyo producto se fusiona una valina mediante una epimerizacin, reaccin que da lugar a un tripptido. Este tripptido se cicla mediante un proceso an no descrito dando lugar al primer producto aislable,
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la isopenicilina N. La accin de la penicilina transacetilasa, que sustituye la cadena de -aminoadpico en el C6 por una molcula de cido fenilactico activada, produce la bencilpenicilina.90 La produccin de penicilina es un rea que requiere la colaboracin de cientficos e ingenieros para la efectiva produccin de cantidades industriales del antibitico. La penicilina es un metabolito secundario del hongo Penicillium, es decir, el hongo no produce el antibitico cuando crece bajo condiciones normales, solo cuando su crecimiento se encuentra inhibido por verse sometido a condiciones de estrs. Otros factores inhiben la produccin de penicilina, incluyendo su misma ruta de produccin. Por ejemplo, la lisina inhibe su sntesis debido a que inhibe a la homocitrato sintasa, enzima implicada en la sntesis de cido -aminoadpico. No obstante, la retroinhibicin por lisina no parece ser un factor limitante en la produccin industrial del compuesto. Otros elementos reguladores son: la concentracin de fosfato, de glucosa y de ion amonio.2 Las clulas de Penicillium son crecidas usando una tcnica conocida como fed-batch (cultivo de lote nutrido), en el que se ven continuamente sujetas a condiciones de estrs y, por ende, producen penicilina en abundancia. Las fuentes de carbono disponibles son tambin importantes porque la glucosa inhibe a la penicilina mientras que la lactosa no. El valor del pH, los niveles de nitrgeno, fosfato y oxgeno son tambin crticos en los lotes de produccin y deben controlarse automticamente.
Vase tambin
Clases de antibiticos Patogenicidad bacteriana
Notas
1. Para referencias generales de esta seccin, consultar Anexo:Descubrimiento de la penicilina. 2. En Estados Unidos, la presentacin llamada Bicillin C-R , una suspensin inyectable que contiene 1,2 millones de unidades de penicilina benzatina con 1,2 millones de unidades de procana por 4 mL, no se recomienda para el tratamiento de la sfilis porque es una dosis menor a la recomendada para el tratamiento eficaz de dicha infeccin. Se han cometido errores en ese pas por lo similar que resultan los nombres Bicillin L-A y Bicillin C-R . 42 Como resultado, se han hecho cambios en el empaque del Bicillin CR y CR 900/300 con la aclaratoria "No apto para el tratamiento de la sfilis". 43 3. Entendiendo fermentacin no en el sentido metablico de la palabra, sino en el sentido biotecnolgico de produccin a gran escala en un biorreactor. 2
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Enlaces externos
Wikimedia Commons alberga contenido multimedia sobre Penicilina. Robert Bud Penicillin (http://books.google.com/books? id=T7GTf6Du554C&printsec=frontcover&dq=penicillin&sig=ACfU3U32c3l6DZta7Di0cD0CHWe4o_Y01g#PPA165,M1) (en ingls). Publicado por Oxford University Press, 2007. ISBN 0-19-925406-0 Guy de la Bedoyere. The Discovery of Penicillin (http://books.google.com/books? id=bWs8Ya4Cn20C&printsec=frontcover&dq=penicillin&as_brr=3&sig=ACfU3U276zamTc7Za99LmJ3M4Vjy63GJNg) (en ingls). Publicado por Evans Brothers, 2005. ISBN 0-237-52739-1 Obtenido de http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Penicilina&oldid=73121129 Categoras: Penicilinas Historia de la medicina Esta pgina fue modificada por ltima vez el 11 mar 2014, a las 21:49. El texto est disponible bajo la Licencia Creative Commons Atribucin Compartir Igual 3.0; podran ser aplicables clusulas adicionales. Lanse los trminos de uso para ms informacin. Wikipedia es una marca registrada de la Fundacin Wikimedia, Inc., una organizacin sin nimo de lucro.
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