TRATAMIENTOS EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACION EATING DISORDER TREATMENTS

PUNTOS DE VISTA II

EL TRATAMIENTO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN1

(Rev GPU 2009; 5; 4: 453-457)

Patricia Cordella

Se comentan brevemente los modos de comprensin e intervencin en los trastornos de alimentacin. Por tratarse de una patologa psquica con repercusiones fsicas capaces de trastocar de vuelta la psiquis, son sealados los conceptos que las diversas teoras han aportado y la necesidad de incluir en el tratamiento a un equipo y a los padres para aumentar las posibilidades de cura.

os trastornos de alimentacin son un grupo de psicopatologas complejas que encarnan un nudo de amarre de las dimensiones culturales, relacionales y psquicas y que como tales son un desafo tanto en la prctica clnica como en la modelizacin terica. Como se trata de una patologa psquica con repercusiones orgnicas graves el tratamiento tiene mejores resultados si se cuida tanto el cuerpo fisiolgico (soma) como el relacional (intersubjetivo, familiar) y el psquico (cuerpo). Las intervenciones en el cuerpo son realizadas por el psiquiatra, quien cuida las numerosas comorbilidades a travs de monitoreo sintomatolgico y uso de frmacos segn pertinencia. El organismo intersubjetivo, que es el soma en conexin con otros somas de modo de regular sus estados fisiolgicos, es intervenido desde la pscioterapia familiar. El soma desregulado hasta hacer de los ejes un bloqueo (para los ejes gonadales, tiroideos, crecimiento si el imc es muy bajo) ser tratado por los especialistas en nutricin.

En cuanto a los modos psicoteraputicos que facilitan la curacin, se han utilizado todos los existentes con variados resultados. El psicoanlisis inicial, por ejemplo, ha sido tangencial en sus aportes en esta patologa. No hay referencias directas en Freud, es decir, no describe el anlisis de una paciente desde la anorexia propiamente tal, aunque se refiere, por ejemplo, a los vmitos histricos de Dora y a la restriccin de alimentos en Emmy Von N., quien bota la comida por la ventana luego de su tercer hijo. En el Manuscrito G, por otra parte, queda asociada a la melancola: Freud le escribe a Fliess en enero de 1895, La famosa anorexia nervosa de las nias jvenes me parece (luego de una observacin detenida) una melancola en presencia de una sexualidad no desarrollada . En tres ensayos de una teora sexual en 1905 se alude a la alimentacin a raz de la histeria. Recordemos que en esa poca la histeria era una configuracin que intentaba dar cuenta de varios cuadros, como ahora lo sera el estrs (neurobiolgicamente hablando).

Este artculo surge como contrapunto al trabajo Los comienzos de la adolescencia y su relacin con la anorexia de Vanessa Yankovic publicado en este mismo nmero de GPU. (N. del E.)

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Entonces dice: En la primera etapa oral existe una organizacin canibalstica pregenital. La actividad sexual no est an separada de la ingestin de alimentos, ni se han diferenciado opuestos entre ellos. Tanto el objetivo sexual como el oral es incorporar el objeto. El prototipo de un proceso que en la forma de identificacion desempear un papel importante . En Dora los vmitos histricos son interpretados como una fantasa de embarazo que tendra la funcin de restarle atractivo, es decir, se propone la antonimia: sexualidad/no sexualidad, como la contradiccin resuelta a travs de negar la primera con un sntoma que manifestara una regresin defensiva contra los deseos edpicos inconscientes de la adolescente. La escuela post freudiana aportar a la comprensin de la patologa y las formas de intervenir conceptos que van desde la posicin ezquizoparanaoide en Klein que nos explicara las configuraciones en relacin al cuerpo y la comida como objetos persecutorios, hasta el reverie de Bion, que estara daado y sera incontinente, permitiendo estados de descontrol o extremo control compensatorio vertidos en la alimentacin. Tambin el objeto transicional y la madre suficientemente buena de Winnicott sern usados para explicar estados y modos de las pacientes y sus padres y poder intervenirlos. La dimensin relacional comienza a estar integrada como parte del sistema de intervencin (se tiene sesiones con los padres por ejemplo) y sobre todo es incluida dentro de su epistemologa, slo desde el desarrollo de la teora del modelo relacional. Comenzando con Mitchell2 y siguiendo actualmente con los intersubjetivos (Fonagy, Lyon-Ruth3 y todos los del grupo del Infant Research: Stern4, Tronick5, Trevarthen6, Sander7 y
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finalmente Beebe8) se ha descrito la necesidad de regulacin que tenemos los seres humanos (y los primates como ha estudiado Tomasello9) desde el momento de nacer y cmo los estados de conexin y desconexin son los que van asegurando un desarrollo adecuado de nuestro sistema nervioso (esa red extensa que mantiene al organismo en sus justos estados de acoplamiento al medio) y que se entienden dentro de los patrones del apego. La clnica cognitivo conductual ha aportado con los modelos de motivacin de Prochaska y DiClemente y actualmente est en desarrollo el CBT (cognitive behavioral therapy) que incluye tratamiento a los estilos rgidos de pensamiento.10 Y que se ha visto especialmente eficiente en bulimia. La clnica familiar ha contado en este tema con grandes aportes. Primero Minuchen, quien desde un enfoque estructuralista puede entender que la psicopatologa aparece cuando no se respetan las jerarquas y sobre todo las funciones de cada subsistema familiar. Luego, Mara Selvini Palazzoli11 quien interviene en familias graves con trastornos de alimentacin usando tcnicas que establece como invariantes y que le dan buenos resultados siguiendo la lnea de Minuchen12, pero organizando nuevamente el sistema conyugal que se ha empobrecido dejando a la hija presa entre los lazos rotos de una pareja que no funciona. Luego est Stierling13 quien nos invita a ver detrs de la puerta de la familia los conflictos ocultos bajo un manto de perfeccin (directamente relacionado con el perfeccionismo, caracterstica central de las pacientes con trastornos de alimentacin descrita magistralmente por Bruch14 en su libro La Jaula Dorada, especialmente las que presentan rasgos obsesivos de personalidad.

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Mitchell. Conceptos relacionales en psicoanlisis. Ed. Siglo veinte y uno 1993. The interface between attachment and intersubjectivity: Perspective from the longitudinal study of disorganized attachment" fue publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry, 2006; 26;4: 595-616. Stern. La Constelacin maternal. Paids B.Aires 2002. Tronick E, Cohn J. Infant_mother face-to-face interaction: Age and gender differences in coordination and the occurrence of mis-coordination. Child Development, 1989; 60: 85-92. Trevarthen C. Development of early social interactions and the effective regulation of brain growth. In: vonEuler, C., Forssberg, H. & Langercrantz, H. (eds.) Neurobiology of early infant behavior. Stockton Press. New York: 1989. Sander L. Sistemi viventi: lemergere della persona attaverso levoluzione della consapevolezza. Raffaello Cortina editore. Milano 2007.

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Beebe B, Lachmann, F. Infant research and adult treatment: co-constructing interactions Hillsdale, NJ: The Analytic Press 2002. Tomasello M The Origins of Human Communication Mit Press London 2008. Lopez C, Tchanturia D. Stahl2 and J. Treasure Central coherence in eating disorders: asystematic review Psychological Medicine 2008;38,:1393-1404. Palazzoli S. Ragazze anoressiche e bulimiche. Editorial Rafaelo Cortina. Milano 1998. Minuchin S. Familias y Terapia familiar. Ed. Paids, Buenos Aires 1982. Stierlin H, Weber G. Que hay detrs de la puerta de la familia: llaves sistmicas para la apertura, comprensin y tratamiento clnico de la anorexia nerviosa. Ed. Gedisa, Barcelona 1997. Bruch H. La jaula dorada. Ed. Paids, Barcelona 2002.

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Cuadro 1
TIPOS DE TRATAMIENTOS PSICOLGICOS QUE SE HAN UTILIZADO EN TRASTORNOS ALIMENTARIOS ANOREXIA NERVOSA Evidencia Modesta Modesta no no Moderada no Modesta Modesta no no no Efecto
* *

TERAPIA PSICOLGICA Cognitiva analtica Cognitiva conductual Conductual dialctica Exposicin para prevencin Familiar en adolescencia Interpersonal Consejo nutricional Psicodinmica Psicoeducacin de autoayuda Modelo basado en lo cognitivo 12 pasos

BULIMIA NERVOSA Evidencia no Alta Modesta Moderada no Moderada Modesta Modesta Moderada no no
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TAL ATPICO Evidencia no no no no no no no no no no no Efecto

COMEDOR COMPULSIVO Evidencia no Moderada Modesta no no Modesta no no Moderada no no Efecto

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Efecto
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***

***

0
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Fairburn C, Harrison P. The Lancet. Vol. 361, February 1, 2003.

Incluso se han usado los 12 pasos que las iglesias protestantes utilizan para detener el alcoholismo en sus feligreses. La pregunta que ya nos hacamos a esas alturas es: Cul ser la intervencin que asegure el desarrollo de una vida psquica y fsicamente sana? Porque subir de peso, dejar de vomitar o atracar son los signos de profundos procesos psquicos. Fairnbaun15 intentando responder estas preguntas, escribe un artculo en el que compar las distintas intervenciones en estos trastornos. La primera conclusin es que no existe una intervencin que tenga total supremaca sobre las otras, pero hay un grupo que anda mejor que otras (ver Cuadro 1).

Todo lo anterior hace que podamos comprender algunos principios bsicos del tratamiento en trastornos de alimentacin: 1. El modelo de tratamiento es una consecuencia del modelo de comprensin y debe ser congruente con l mismo. Por tratarse de una patologa con graves consecuencias fsicas, frecuente comorbilidad psiquitrica y riesgo psicopatolgico para los hermanos, el tratamiento debe incluir las zonas de: nutricin, psiquiatra y terapia familiar, especialmente en la adolescencia16. Esto significa que los trastornos de alimentacin deben ser tratados por un equipo especializado.

2.

15

Fairburn CG. Evidence-based treatment of anorexia nervosa The Lancet 2003 ; 361;1 407-416.

16

Clinical Guiline 9, 2004 National Institute of clinical excellence. (www.nice.org.uk/CG009publicinfowelsh).

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El equipo especializado es un grupo de profesionales que funciona coordinadamente de modo de crear intervenciones coherentes y que realiza en conjunto actividades pertinentes a su quehacer como: supervisar, estudiar, investigar y actualizarse en la patologa permanentemente, generando entre ellos vnculos que les permitan confiar e intercambiar libremente las indicaciones y las mltiples dificultades que estas pacientes presentan a lo largo de la evolucin de sus patologa. Como hay un porcentaje aprox. de 20% de las pacientes que se cronifican y otro tanto que se mejoran parcialmente, se entiende que se trata de pacientes que sern asistidas por varios profesionales en su vida y se deben respetar tanto los vnculos que esa paciente hizo con esos profesionales como el quehacer del profesional en ese momento de la paciente. Los trastornos de alimentacin son una configuracin psquica (emocional, conductual y cognitiva) y relacional que se aloja en una falla del desarrollo psquico y se acomoda en el funcionamiento familiar. La falla se puede manifestar, incluso antes de aparecer el trastornos de alimentacin a travs de desregulaciones en el sistema de alerta y/o apego manifestndose en: trastornos de ansiedad de separacin del prescolar o escolar, ansiedad generalizada, fobias, incluida la social o conductas de timidez, retraimiento social, inhibiciones corporales que limitan su desarrollo. Los padres son el primer recurso de regulacin psquica. Crear un sistema de cuidado eficiente para la adolescente es la primera tarea del equipo teraputico. Slo si stos no son suficientes se exploran otras alternativas de cuidado. Ya que los niveles implicados en un trastornos de alimentacin son tanto individuales (subjetivos), relacionales (intersubjetivos), fisiolgicos (somticos), culturales (semiticos), intervenir en todos ellos aumenta la probabilidad de cura.

Las guas de la APA17 y la Nice18 y otros terapeutas recomiendan para la adolescentes con anorexia
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Yager Yael-American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). Am J Psychiatry 2000;157(suppl 1): 1-39. Clinical Guidline 9, 2004 National Institute of clinical excellence. (www.nice.org.uk/CG009publicinfowelsh). Lock J, Le Grange D, Agras S, Dare C, Agras W. Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family-Based Approach. Guilford Press, New York 2004

restrictiva, es decir, la pber o adolescente que comienza con restriccin, irregularidad menstrual o desde ya amenorrea y que ha bajado de peso acercndose a los 18 de imc, iniciar una terapia que incluya a los padres. Esto cumple varias funciones: primero posiciona a los padres como cuidadores, que es especficamente su funcin, pero los focaliza en un plan de alimentacin. Tal como ocurri al inicio del vnculo, se reorganiza un sistema de cuidado psquico, que no slo incluye el comer sino el cuidar los estados emocionales que comienzan a aparecer durante la comida (rabia, angustia, confusin). Por otra parte se cuida a los padres de sentirse empoderados adems de guiados por un equipo que ha hecho esta travesa varias veces y que como los sherpas en el Himalaya conoce los lugares donde hay grietas, los refugios y los ritmos de la ascensin. Adems durante el proceso se espera abrir los conflictos en la familia con lo cual el estrs paradojalmente se disipa20. Estas razones hacen que sean terapeutas familiares los que se hagan cargo de la intervencin que en un principio tiene elementos psicoeducativos y de soporte a la angustia, pero que va calando hacia las estructuras profundas que dieron origen a estas conductas. Cuando la paciente presenta una bulimia, como vemos en el cuadro, se facilitan las cosas con indicaciones conductuales y ciertos cambios cognitivos que la paciente tiene que hacer al momento del atracn o de la decisin de vmito. Hay quienes prefieren trabajar esto en familia cuando se trata de adolescentes, porque as los padres aprenden cmo lidiar con estos aspectos de sus hijas. Lo mismo ocurre en el comedor compulsivo, que da cuenta de un porcentaje cercano al 60% de los obesos. Slo una vez que es posible contar con un individuo entendido ste como una persona que se apega a s mismo, es decir, es capaz de dar cuenta de s y autocuidarse sin requerir la asistencia permanente de los padres, se piensa en la pertinencia de una terapia individual. La individuacin, tarea esencial en la adolescencia, se inicia en la pubertad con una regresin psquica importante que ha sido explicada desde los fenmenos del neurodesarrollo como poda sinptica y remielinizacin cerebral especialmente en las zonas donde se asientan procedimientos regulatorios afectivos como es la corteza prefrontal. La misma regresin

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Cordella P, Lizana P, Urrejola P, Figueroa D. Programa de trastornos de alimentacin en adolescentes y jvenes chilenos: variaciones a seis meses de tratamiento. Rev Md Chile 2006; 134: 973-980

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se entiende como un duelo21 que vive el adolescente temprano de sus certezas imaginarias: cuerpo, s mismo, padres. Una vez que el ambiente afectivo donde el adolescente encuentra sus refugios relacionales ha sido reparado, reubicado en sus funciones y reconocidas sus limitaciones (no siempre es posible contar con padres que logren hacer su trabajo de cuidadores contenedores), entonces con este marco contenedor de referencia se inicia la terapia individual. En esta terapia se tomarn en cuenta tanto los aspectos del desarrollo como las caractersticas ya conocidas de la familia y las posibilidades de innovacin que tiene el adolescente. All se elaboran las prdidas de lo idealizado y se recupera lo descalificado, como ocurre en general en cualquier terapia. Sin embargo en sta siempre la referencia a lo oral manifestado en la comida, la avidez

por los vnculos o los polos del vaco son temas recurrentes a integrar en la construccin de los significados profundos. En la clnica teraputica se estudian las maneras de ligar y convertir los actos psicopatolgicos en imgenes psquicas. Desde el espacio psquico podrn elaborarse con operadores ms sanos que los vmitos o la restriccin y desnutricin auto-impuestas como pseudosoluciones. Como en todo tratamiento teraputico, cuidar el vnculo respetando al otro y hacindose respetar; manejar las distancias y crear confianza, producen el espacio para que se busquen nuevas alternativas a lo dolorosas que son la separacin y la desidealizacin dando espacio a la tranquilidad que otorga un lmite ms ajustado a lo real.

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Bloss P. La transicin adolescente. Amorrortu, B. Aires 1996

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