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CIDADE/MUNICPIO SAUDVEL - A QUESTO ESTRATGICA: O COMPROMISSO POLTICO

Eurivaldo Sampaio de Almeida*

Resumo: A chamada Proposta de Cidades/Municpios Saudveis analisada na perspectiva da Questo Estratgica e do Compromisso Poltico. So colocadas questes para reflexo sobre o seu significado, sua identidade, natureza, abrangncia, motivao e suas implicaes nas Polticas Pblicas. Sua caracterizao como Questo Estratgica e de Compromisso Poltico estabelecida para que a proposta no seja vista e adotada apenas como Projeto Tcnico, paralelo e marginal ao Planejamento e Gesto das Polticas Pblicas e ou como movimento isolado, ou "modismo". Assim, ela foi entendida e inserida, pelo autor, como um movimento articulado com outros movimentos sociais. Neste sentido foi, melhor dizendo, analisada como um processo permanente de atuao poltica, para a implantao e ou potencializao de Polticas Pblicas com eficincia e eficcia, de e para a mudana da realidade social de Cidades/Municpios no sentido de progressiva e substantiva melhoria da qualidade de vida de suas populaes. Palavras-chave: Cidade/Municpio Saudvel;Processo de Trabalho; Estratgia e Compromisso Poltico; Polticas Pblicas; Sade e Qualidade de Vida

* Professor Titular do Departamento de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da USP e Coordenao do Ncleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Sade - NEPESS/FSP e Ncleo de Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas de Sade NUDES/USP Avenida Doutor Arnaldo, 715 01246-904 - So Paulo - SP - Fone (011)2803282/ (011)30667792 Fax (011) 8833501. HYPERLINK mailto: eurival@usp.br

INTRODUO O tema "A Questo Estratgica: O Compromisso Poltico" relacionado a Cidades/ Municpios Saudveis ser aqui analisado, dentro de um contexto mais geral, como parte de uma tema muito debatido na atualidade pelos polticos e pela academia "o PAPEL DO ESTADO E AS POLTICAS PBLICAS". Para iniciar a discusso necessrio se faz voltar ao tema inicial e tentar conceituar "Cidade Saudvel" para tentar estabelecer o contexto em que esta reflexo se insere. um resultado que se espera, um objetivo a ser alcanado!?; uma Poltica!?; uma Estratgia!?; uma Metodologia!?; um novo Modelo de Gesto!?; um Processo!?, um Movimento!?; um Projeto!? Como nos situamos nessas questes, na perspectiva da questo estratgica e do compromisso poltico, objeto de anlise deste artigo? Outro aspecto que ser analisado a relao entre Municpio Saudvel e a questo da Sade. Costuma-se dizer, e com certa razo, que o Municpio Saudvel extrapola a questo da sade. O Dicionrio entretanto no amplia muito, especifica "Saudvel" como.... tendo o significado de "aquilo relativo sade". Ento, o que se quer dizer quando sefeiaque "extrapola a questo da sade"? A afirmao de que "amplia a abordagem", pode significar a proposta de um outro Movimento, que anula os anteriores, porque trata-se de "coisa nova", Cidade/Municpio Saudvel e, portanto, no mais a luta pela sade!? Aqui, ento, volta a referncia feita anteriormente de que, se assim for, talvez estejamos confundindo o objeto temtico do processo de trabalho, com o processo de trabalho em relao ao objeto temtico. Existem documentos da OMS e de outras instituies que claramente fazem relao entre Sade e Cidade/Municpio Saudvel. Ora, quando reconhecemos a sade na perspectiva de um processo de determinao mais abrangente, no uni-causal, assumimos que h um processo de determinao social da sade e da doena. E, ento, se estamos num movimento, numa luta para inverter essa lgica atual de produzir doena e irmos para a lgica de produzir a sade, em sua concepo mais ampla, tendo como base a conhecida conceituao da OMS. Este referencial, esta UTOPIA, referencia em sentido positivo - a luta pela sade no apenas como a busca de atendimento doena embora, evidente, isto seja um importante componente na busca permanente de melhor bem-estar (WHO, 1995; ONU, 1996).

A sade, nesse referencial, s ser conseguida e produzida atravs de uma interveno em todo o processo sade-doena e seu complexo de determinantes, portanto, na prpria sociedade, que o estabelece e o mantm. Ressaltando-se, para evitar dvidas e incompreenses, que esse referencial no anula nem exclui o componente biolgico do processo sade-doena, mas o inclui como um fator inserido em um marco mais amplo de determinao no contexto social. Assim, concluimos que, assumir esta concepo de sade e seu determinante - com um de seus corolrios bsicos, a INTERSETORIALIDADE - e se estivermos inseridos e participando de um Movimento, de uma Luta Poltica que tenha esse referencial, como objeto de ao e consiga intervir nesse processo e avanar na produo social da sade, provavelmente, ou mesmo com certeza, ns estamos no caminho de Cidade/Municpio Saudvel. Ou no!? (LAURELL, 1983; OMS, 1996; ONU, 1996) Seguindo esta linha de raciocnio, outra questo se coloca de modo mais especfico, em relao direta com o momento atual da realidade brasileira: o quanto a nossa insero no desenvolvimento de Cidade/Municpios Saudveis, no Brasil, complementa, cone em paralelo ou substitui o movimento pela implantao do Sistema nico de Sade (ALMEIDA, 1996). Em outras palavras, quanto a proposta de ao do SUS - e quando falamos do SUS, no nos referimos em sentido restrito a servios de sade pblicos organizados e articulados regionalmente em um sistema, conforme expressam os artigos especficos de legislao sobre o assunto - ; estamos falando do SUS como Poltica, como Poltica Pblica e Poltica Social. Ento, nessestermos, a pergunta que se coloca quanto a Poltica SUS no uma Poltica que reconhece, contempla e acena com princpios e caractersticas que buscamos com e para Cidade/Municpio Saudvel? A partir de seu referencial bsico, expresso no artigo 196 da Constituio: "A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao." Ser que a proposta de Cidade/Municpios Saudveis objetiva alguma coisa diferente do que est estabelecido na Constituio? Devido a complexidade da consecuo destes objetivos, das dificuldades e resistncias que esto sendo enfrentadas na implantao do SUS, questes como estas tem sido constantemente propostas: "ser que a proposta de Reforma Sanitria no era um sonho

e, alm do mais, um sonho enganoso, que tinha a pretenso impossvel de mudar a estrutura do Estado?". Na realidade o SUS tem um componente de Reforma do Estado. Alis, a Poltica SUS reconhecida, por muitos, como uma das mais consistentes propostas de interveno nesse sentido, com uma srie de caractersticas para que se possa democratizar e aumentar a eficincia do Estado, sem o que no se conseguir o seu objetivo de potencializar a produo social da sade. Um de seus princpios a busca de uma melhor relao entre Estado, Governo e Sociedade, portanto de Participao Social, no sentido de que o governo formule e desenvolva Polticas com e em relao Sociedade, em funo de suas necessidades e em seu benefcio (JACOBI, 1989; WESTPHAL, 1992; OPAS/OMS, 1995). Outro a descentralizao, procurando maior autonomia para o poder local, portanto para o Municpio, com relaes de articulao e complementariedade entre os nveis de governo, com potencializao de recursos e estratgias de ao. uma proposta e uma tentativa de colocar na prtica da sade a Federao Brasileira, de fazer relaes de parceria entre os nveis de governo com um objetivo social concreto: municpios com melhores condies de sade e de vida e, em ltima instncia, Cidades/Municpios Saudveis. Ou no disso que se trata? (ESCOREL, 1994) Se raciocinarmos com esta lgica, realmente a proposta da Reforma Sanitria - e a de Municpios Saudveis - realmente um sonho, mas no um "sonho enganoso" que deva ser negado ou esquecido, mas sonho no sentido positivo, um ideal, um objetivo a ser alcanado, que merece e exige ser progressivamente melhor conhecido e reconhecido, ampliar sua base de adeso e legitimidade social, e ter continuidade na luta por sua concretizao (DUHL, 1993). Torna-se evidente ento, que para desenvolver uma trabalho nessa dimenso e com esse objetivo, h necessidade de um outro componente, talvez mesmo um pr-requisito, que a questo do Compromisso Poltico, oportunamente colocado como objeto de anlise e debates desta publicao. Concluindo a discusso conceituai, ao tratarmos do tema Cidades/Municpios Saudveis estamos falando de uma questo e de uma abordagem temtica que envolve valores, interesses e aspiraes sociais, a partir de uma viso e compreenso de Mundo ampla o bastante para inseri-la no campo poltico (FERRAZ, 1993).

A literatura comenta que a implementao das proposta de Cidades/ Municpios Saudveis uma questo de vontade poltica". Pergunto: mas o que essa "vontade poltica" e qual sua implicao para a prtica de nosso trabalho!? (FLYNN, 1996; HANCOCK, 1993)

Seria, por exemplo, reconhecer que a proposta de Cidade/Municpio Saudvel s pode ser trabalhada onde j se tem essa "vontade poltica" dada, ou seja, s podemos procurar municpios nos quais j temos prefeitos ditos "progressistas" e que, assim, estariam abertos para a proposta!? Nesse caso, chegaramos para trabalhar a adeso do Municpio ao "Projeto", ou levar o "Projeto" para o Municpio. Penso que se isso significar um Projeto ou um Programa paralelo, marginal Poltica de Governo, corremos srios riscos de um trabalho incuo, - quando muito focai, restrito a um ou outro aspecto no substantivo - sem impacto na realidade e sem continuidade como processo poltico. Ou teramos que trabalhar na possibilidade e no sentido de conseguir inserir ou potencializar, nos Municpios, a vontade poltica no apenas do governante - ou do governo - mas da comunidade como um todo inclusive para, se for o caso, forar politicamente o governo a ter ou manter esta vontade e traduzi-la e express-la, concretamente, em Polticas Pblicas de mudanas no "status quo", contrrio a natureza, objetivos e substrato de Cidade/Municpio Saudvel. Ou seja, de impactar e mudar a realidade que torna e mantm a Cidade/Municpio "no saudvel". Se assim for, temos que trabalhar no sentido do compromisso com uma poltica voltada para o desenvolvimento social, para um desenvolvimento sustentvel, que potencialize a produo social da sade e da qualidade de vida. Portanto, uma Poltica que tem de trabalhar com a questo das relaes entre governo e sociedade. e deve ser, portanto, um processo permanente, com e como Estratgia de Ao Poltica. Fatos, debates e a consulta literatura ilustram a diferena entre a proposta de municpio saudvel e a luta pela sade, a partir do setor sade. A diferena tem sido considerada basicamente estratgica, sendo a primeira proposta definida como uma Poltica Pblica de Governo, na qual deve se envolver o governo como um todo, sob a liderana e coordenao do Prefeito, e a segunda uma Poltica Setorial da Sade, liderada pelo Secretrio de Sade. Se isto verdadeiro, tambm vlido trabalhar a idia de Municpio Saudvel para mostrar a relao e inter-relao da sade com educao, habitao, saneamento, transporte, lazer, entre outras e, que por isso, h necessidade de se ter polticas integradas, para que a idia

possa ser uma Estratgia de estmulo, provocao e at mesmo de conscientizao desta necessidade tanto em nvel de governo como da sociedade. No deve entretanto ser tratado como um projeto marginal, que apenas agregue mais poder e ou recursos ao Prefeito, mas como estratgia de criar e ou potencializar a viabilidade poltica do processo de melhor gesto pbfica(DUHL,1993). Trabalhar com a idia de Municpio Saudvel ainda envolve Metodologia, significando mudar o processo de trabalho, mudando o processo de planejamento e gesto. O processo atual de planejamento estanque, isolado, burocrazado, a proposta de Cidades/ Municpios saudveis envolve um planejamento local articulado, no sentido de uma interveno mais global. No estamos interessados em discutir denominaes - integrado, participativo, estratgico, entre outras - mas ressaltar sua linha de co-participao, abrangncia, permanncia e continuidade, com abordagem das questes essenciais, identificando e explicando os problemas a serem enfrentados e possibilitando a formulao e operacionalizao de "projetos de interveno" para controle e resoluo dos mesmos. Mas ser que Municpio Saudvel significa um novo "Modelo de Gesto"? Se a insero e anlise desta questo ficar restrita a tcnicas de gesto e de modelos de organizao institucional - sem dvida importantes - a resposta seria no, pois estaramos reduzindo a proposta a uma dimenso apenas administrativa, gerencial. Mas, se for "novo Modelo de Gesto", enquanto nova postura poltica de gesto, de formular e desenvolver polticas pblicas mais integradas, intersetoriais, pode at no levar a um novo modelo organizacional, mas ser uma estratgia de viabilizar a mudana mabr e necessria na gesto pblica, que se espera e necessrio haver em qualquer governo que queira inserir e desenvolver uma proposta de modificao da realidade. Ou seja, trabalhar e usar o planejamento e gesto da ao pblica no que j foi dito ser sua razo e substrato, o de ser uma interveno deliberada e intencional numa dada realidade social considerada insatisfatria para mudar essa realidade e lev-la a ter as caractersticas e os resultados que a sociedade espera. Nesta dimenso e nesta abordagem h condies de atuar nas mudanas e melhoria dos modelos organizacionais e dos processos de gerncia que se fizerem necessrios. Se o governo e a sociedade esperam e desejam que o Municpio seja um Municpio Saudvel, com boas condies de sade, educao, etc. ou, em ltima instncia, boa qualidade

de vida, ento esse seria o objetivo do processo de planejamento e gesto e o condicionante do Modelo e das Tcnicas a serem adotadas. importante ressaltaresse aspecto porque podem haver bons "Modelos de Planejamento e de Gesto", novos ou antigos, que planejam e gerenciam deliberadamente - e com eficincia uma interveno em dada realidade no sentido de manter ou criar situao "no saudvel". Alis, infelizmente, sob a nossa tica, isso no raro... Outra questo que se coloca a relao entre considerar e trabalhar localmente o Municpio em um mundo sujeito a um processo da globalizao, que est levando centralizao das decises internacionais, no que os Municpios - em todos os pases, particularmente nos "dependentes" - sentem os reflexos das polticas assim adotadas. Assim possvel que o "saudvel" de municpios brasileiros - e de outros pases - esteja sendo discutido agora em alguma reunio do Banco Mundial, de banqueiros e grupos financeiros internacionais em qualquer lugar, incluindo confortveis e velozes jatos executivos... Ento, h uma indiscutvel relao entre esses aspectos, mas apesar disto, a questo do Municpio Saudvel pode ser- sem ingenuidade e falso otimismo - uma estratgia tambm de anlise e discusso dessa lgica de hegemonia centralizadora - nacional e internacional estimulando uma contraposio ou, pelo menos, uma viso e conscincia sobre os efeitos desagradveis e desfavorveis da globalizao, como est sendo implementada. Colocados esses aspectos numa tentativa de decodificar e analisar em vrios aspectos o que se est chamando de Cidades/Municpios Saudveis, procuraremos agora trabalhar uma sntese com sua relao e implicaes sobre nossa atuao como profissionais e como cidados, se a aceitamos e a inserimos como objeto de nosso trabalho, na perspectiva da questo estratgica do compromisso poltico. Assim, a sntese poderia ser a de que assumir Cidade/Municpio Saudvel significa antes e acima de tudo, assumir um mote, uma idia-fora, um valor e um iderio social de que os Municpios consigam permanente e progressivamente manter, potencializar e/ou construir melhores condies de sade, de vida e de bem-estar para suas populaes. Como isso no se d por acaso ou apenas pela "graa divina", ele tem que ser expresso em Polticas que o reconheam, assumam e o viabilizem. Mas no basta que estejam apenas expressos formalmente no discurso ou nas formulaes jurdicas e propostas institucionais, em

"Princpios e Diretrizes", mesmo que isto j represente um requisito, j definido e conquistado por Lutas e Vontades Polticas de momentos anteriores. Como exemplo disso, penso que possa ser referida a insero do "iderio" SUS na Constituio e Legislaes Complementares e as imensas dificuldades de sua implementao que no se restrigem, como sabemos, a questes tcnicas e metodolgicas. Dai a necessidade de se ressaltar a importncia da questo estratgica do compromisso poltico para ser desenvolvido um trabalho no qual a gesto pblica e, portanto, as polticas, sejam estratgias de desenvolvimento com nfase e no sentido de justia social, englobando, portanto, cidadania, generosidade, solidariedade e interferindo nesse processo para elevara qualidade de vida da populao. Nesse referencial de iderio e estratgia de compromisso poltico, o Municpio Saudvel extrapola a simples insero do Municpio em Polticas de Compensao dos efeitos deletrios de polticas scio-econmicas "anti-sociais", nas quais so desenvolvidos "projetos" de atenuao das exploraes e excluses sociais e de suas conseqncias nas condies de sade e qualidade de vida das populaes. Para isso podemos at fazer apelos para "ajudas" e benemerencia aos "desvalidos... da sorte" e termos apoios e participaes e, a, teremos que analisar estrategicamente se, quanto e como queremos e podemos trabalhar com esses "parceiros" e parceiros. Assim, isso pode ser aceito e praticado, dadas as condies objetivas existentes e suas necessidades imediatas - mas no como um fim em si mesmo, como objetivofinal,mas como componente da estratgia do objetivo maior de desenvolvimento com justia e incluso social, do iderio de Cidades/Municpios Saudveis. Como conseguir isso, ento uma questo central... e de difcil resposta. Mas podemos colocar alguns princpios e variveis para reflexo e debate. Por exemplo, que este compromisso poltico extrapola o Voluntarismo Poltico, isolado, parcial e circunstancial no devendo ficar, apenas, a merc de algum dirigente que est ou se apresente como tendo a "Vontade Poltica". Mudando o dirigente e/ou sua "Vontade Poltica", ns assumimos que aquele municpio no mais "saudvel" e vamos correr atrs de outro... Nisso talvez estejamos vinculando que o Municpio Saudvel se expressa no Prefeito "de planto" e que

ns, como tcnicos e com o nosso "voluntarismo" vamos ajud-lo com projetos de melhor qualidade e consistncia tcnica. Assim, o compromisso poltico deve extrapolar este voluntarismo individual e significare refletir um trabalho em grupos sociais, assumindo que se trata de uma questo poltica e nossa estratgia para esse compromisso poltico ser trabalharmos para que os dirigentes e a sociedade entendam e compreendam essa questo para que se construa ou potencialize uma participao poltica permanente. Que se criem formase condies de envolver a comunidade no apenas como voluntrios de aes benemerentes, e para desenvolvimento de "aes sociais" de caridade e/ou de colaborar com algum recurso financeiro, - de "oiaborar" com o governo - mas uma participao social e poltica efetiva, que estimule e/ou condicione o governo a assumir o desenvolvimento de polticas pblicas saudveis. E que esta participao e esse contexto social, com a populao como Sujeito e no Objeto do processo, leve a uma contnua relao govemosociedade capaz de manter a continuidade desse processo, mesmo ou apesar, das eventuais mudanas dos dirigentes polticos. Utilizando idias de Matus, em suas postulaes do Planejamento Estratgico Situacional, "PES", podemos situar o processo de Municpios Saudveis como o que aquele autor chama de Arco da Utopia, por ser uma Utopia nunca atingida plenamente, por ser dinamicamente mutvel, como uma Imagem Objetivo. E, assim, nossa luta permanente seria de fazer os Municpios sarem de Situaes Iniciais desfavorveis em que se encontrem, para Situaes Objetivo intermedirias, progressivamente melhores.(MATUS, 1982; 1988) O Municpio iniciar um processo permanente, nunca chegando a ser Saudvel, no s porque preciso assegurar a manuteno da Situao Objetivo j conquistada, como tambm porque, resolvidos problemas e atendidas demandas e valores, novas surgiro, na permanente busca de melhor Bem-Estar, na busca da Utopia. Para que o compromisso poltico possa assegurar o processo da construo e viabilizao do "Arco da Utopia" do Municpio Saudvel, ele tem que se expressar como Movimento Social, inserido em processo permanente de aprimoramento democrtico, de representao e participativo. E, nesse sentido, no e no pode se colocar como exclusivo e excludente. Deve reconhecer que a natureza e abrangncia de seu objeto de trabalho e de sua intencionalidade so trabalhados por outros Movimentos Sociais, em suas especificidades e metodologias - como, entre outros, o Movimento Ecolgico, o Movimento Verde, o Movimento de Sade, o Movimento de Desenvolvimento Sustentado - e que devem, ento, procurar pontos de aproximao,

complementariedade e consensos e trabalhar estratgias de potencializao dos compromissos e atuaes polticas. Finalmente, Municpio Saudvel - e sua questo estratgica do Compromisso Poltico de acordo com a filosofia e a prtica vigente, deve perpassar as questes colocadas inicialmente como Estratgia, Metodologia, Processo, Movimento, Modelo de Gesto, Projeto, Poltica e outras no referidas. O que importante que no se perca de vista sua essncia e seu objetivo ltimo, - e a razo do compromisso poltico a ser assumido - que mudar o processo de deteriorao ambiental e das relaes e condies sociais existentes em grande nmero de municpios no Brasil e no mundo. Deve ser o motor que estimula e potencializa uma poltica pblica permanente e mais profunda possvel, para a Produo Social de Melhores Condies de Sade e Qualidade de Vida da Populao. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ABRASCO/IMS/UERJ. Sade e sociedade no Brasil, anos 80. Rio de Janeiro, Editora Relume Dumar, 1994. ALMEIDA, E.S. Contribuio implantao do SUS: estudo do processo com a estratgia Norma Bsica 01/93. So Paulo, 1996. [Tese de Livre-Docncia - Faculdade de Sade Pblica da USP] DULH, L. Ciudades sanas: mito realidad? In: Ashton, Y. org. Ciudades sanas. Barcelona, Masson, 1993. ESCOREL, S. Excluso social e sade. Sade em Debate, (43): 38,1994. FERRAZ, S.T. A pertinncia da adoo da filosofia de cidades saudveis no Brasil. Sade em Debate, (41):45-9,1993. FLYNN, B.C. Health cities: toward wordwide health promotion. Rev. Public Health, 17: 299-309, 1996. HANCOCK, T. The evolution, impact and significance of the health/cities communities movement. J. Public Health Policy, 14:5-17,1993. JACOBI, P. Movimentos e polticas pblicas. So Paulo, Ed. Cortez, 1989.

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Summary: The proposal of Healthy Cities is analyzed in the Strategic Perspective and Political Commitment. Issues like the meaning of the expression, its identity, nature, inclusion, motivation and its implications to Public Policies are posed for reflection. Its understanding as both Strategic Issue and of Political Commitment is adopted to prevent it from being understood and adopted just as a technical, parallel and marginal project in the Planning and Administration of the Public Policies and/or as an isolated moviment or "fashion". Thus it was, in the view of the author, understood and inserted, as an articulated movement in contact with other social movements. In this context it was analyzed as a permanent process of political commitment or of potencialization of Public Policies with efficiency and effectiveness, from and for change of social realities of Cities/Municipalities, in the sense of progressive and substantive improvement of the quality of life of its populations. Key words: Healthy Cities; Process of Work; Strategy; Strategy and Political Commitment; Public Policies; Health and Quality of the Life