CONVUL

1
GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Diagnstico y Tratamiento de la
PRIMERA CRISIS CONVULSIVA
en Nios

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-244-09

Diagnstico y Tratamiento de la Primera Crisis Convulsiva en Nios

2

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,
Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Primera Crisis Convulsiva en Nios, Mxico:
Secretaria de Salud, 2009.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN: 978-607-7790-72-3


3

G40 Epilepsia
GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Primera Crisis Convulsiva en Nios

Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Valenzuela Flores Adriana
Abigail
Pediatra Instituto Mexicano del Seguro social
Coordinacin de UMAE,
Divisin de Excelencia Clnica.
Mxico D.F.
Autores:
Dra. Martnez Mendoza Luis Ral Neurlogo Pediatra
Instituto Mexicano del Seguro social
HGR No. 1 Unidad Morelos, Chihuahua, Chihuahua

Dra. Rbago Rodrguez Mara del
Roco
Pediatra
HGZ 1 A Jos Ma. Vrtiz, Mxico, Distrito Federal

Dra. Romero Romero Milton
Antonio
Neurlogo Pediatra
HGZ 1 A Jos Ma. Vrtiz, Mxico, Distrito Federal

Dra. Santiago Prez Jos Isaac Mdico Urgencilogo
HGZ/MF 41, Huatulco, Oaxaca

Validacin Interna:
Rueda Velzquez Jorge Neurlogo Pediatra
Instituto Mexicano del Seguro social
UMAE Hospital General GGG, Centro Mdico
Nacional La Raza, Mxico D.F.
Snchez Vaca Gerardo Neurlogo Pediatra
UMAE Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional
Siglo XXI, Mxico D.F.
Validacin Externa:

Jess Tristn Lpez

Pediatra Neonatlogo Academia Mexicana de Pediatra


4

ndice

Autores Y Colaboradores .............................................................................................................................. 3
1. Clasificacin ................................................................................................................................................. 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ..................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ......................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ........................................................................................................................................... 7
3.3 Propsito ................................................................................................................................................ 8
3.4 Objetivo De Esta Gua .......................................................................................................................... 8
3.5 Definicin ............................................................................................................................................... 8
4. Evidencias Y Recomendaciones ................................................................................................................. 9
4.1 Prevencin Secundaria ..................................................................................................................... 10
4.1.1 Deteccin ..................................................................................................................................... 10
4.1.1.1 Factores De Riesgo ............................................................................................................ 10
4.1.2 Diagnstico (Ver Algoritmo 1) ............................................................................................ 14
4.1.2.1 Diagnstico Clnico ........................................................................................................... 14
4.1.2.2 Diagnstico Diferencial ................................................................................................... 17
4.1.2.1 Pruebas Diagnsticas ....................................................................................................... 18
4.1.2.1.1 Exmenes De Laboratorio ............................................................................................ 18
4.1.2.1.2 Exmenes De Gabinete ................................................................................................... 20
4.1.3 Tratamiento ............................................................................................................................... 22
4.1.3.1 Tratamiento Farmacolgico En Fase Ictal .................................................................. 22
4.1.3.2 Tratamiento Anticonvulsivo En El Nio Asintomtico Que Present La Primera
Crisis Convulsiva ............................................................................................................................ 25
4.2 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia ........................................................................... 28
4.2.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ............................................................................ 28
4.2.1.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencin .................................................................. 28
4.2.1.2 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin ..................................................................... 28
4.2.2 Criterios Tcnico Mdicos De Contrarreferencia ............................................................. 30
4.2.2.1 Contrarreferencia Al Primer Nivel De Atencin ..................................................... 30
4.3 Vigilancia Y Seguimiento .................................................................................................................. 30
5. Anexos ......................................................................................................................................................... 32
5.1 Protocolo De Bsqueda ................................................................................................................... 32
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ......................... 33
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ................................................................................. 39
5.4 Medicamentos ..................................................................................................................................... 49
5.5 Algoritmos .......................................................................................................................................... 53
6. Glosario De Trminos Y Abreviaturas ................................................................................................. 55
7. Bibliografa ................................................................................................................................................ 58
8. Agradecimientos ....................................................................................................................................... 59
9. Comit Acadmico. .................................................................................................................................... 60
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ....................................................................... 61
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ................................................................................ 62


5

1. Clasificacin

Registro : IMSS-244-09
PROFESIONALES DE LA SALUD Neurlogo Pediatra, Mdico Urgencilogo, Mdico Pediatra,
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD G40 EPILEPSIA
NIVEL DE ATENCIN Primer y Segundo Nivel de Atencin
CATEGORA DE LA GPC
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS Mdico Urgencilogo, Mdico Familiar, Pediatra, Neurlogo y Neurlogo Pediatra
POBLACIN BLANCO Nios de un mes de edad hasta 16 aos de edad
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Evaluacin clnica integral.
Estudios de laboratorio: biometria hemtica, sodio, glucosa, calcio, azoados y pruebas de funcin heptica
Puncin lumbar
Estudios de gabinete: electroencefalograma, monitorizacin video electroencefalogrfica (MVEEG), tomografa computada de crneo, resonancia magntica nuclear de
crneo
Tratamiento farmacolgico en fase ictal: diazepam, midazolam, fenitoina, valproato de magnesio rectal
Tratamiento farmacolgico de sostn: valproato de magnesio, carbamazepina, , topiramato, lamotrigina
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
Disminucin en el nmero de exmenes de laboratorio y gabinete que se solicitan a los nios con el primer evento convulsivo
Deteccin temprana de enfermedades de importancia condicionantes de crisis convulsivas
Disminucin del riesgo de estado epilptico mediante el tratamiento temprano de la primera crisis convulsiva en fase ictal
Disminucin del tratamiento antiepilptico de sostn innecesario
Referencia oportuna a neurologa peditrica de los nios que presentan el primer evento convulsivo
Disminucin de la recurrencia de crisis convulsivas
METODOLOGA Adaptacion, adopcin de recomendaciones basadas en las guas de referencia.
MTODO DE VALIDACIN Y
ADECUACIN
Se llevar a cabo una validacin externa por pares.
CONFLICTO DE INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de
Prctica Clnica
REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO IMSS-244-09 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx


6

2. Preguntas a Responder por esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo precipitantes de las crisis convulsivas?

2. Cules son los datos del interrogatorio y exploracin fsica de mayor utilidad en el abordaje de
un nio que presenta el primer evento convulsivo?

3. En qu casos se deben indicar exmenes de laboratorio cuando un nio convulsiona por
primera vez?

4. Qu estudios de gabinete son de utilidad diagnstica en los nios que presentan la primera
crisis convulsiva?

5. Cul es el tratamiento farmacolgico de un nio que se presenta en fase ictal?

6. Cules son las indicaciones de tratamiento farmacolgico de mantenimiento en un nio
asintomtico actualmente y que tuvo el primer evento convulsivo?

7. Cules son las indicaciones para hospitalizar a un nio que present el primer evento
convulsivo?

8. Cules son los criterios de referencia a segundo y tercer nivel en los nios que presentan crisis
convulsiva por primera ocasin?

9. Cules son los criterios de contrarreferencia a primero y segundo nivel para los nios que
presentaron el primer evento convulsivo?


7

3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes

Una crisis convulsiva es un evento autolimitado, de origen cerebral, que resulta de la descarga anormal
y excesiva de una poblacin neuronal, con manifestaciones clnicas variadas, de inicio y finalizacin
generalmente sbitos. Es frecuente que durante una convulsin exista una alteracin de la conciencia
que se manifiesta como una incapacidad para responder adecuadamente a estmulos externos por
cambios en el estado de alerta o en el estado mental (Eslava, 2006).

Estudios muestran que del 8 al 10% de la poblacin tiene riesgo para presentar una crisis convulsiva y
un 3% de posibilidades de presentar epilepsia (Pohlmann-Eden, 2006); los eventos no epilpticos son
dos veces ms frecuentes que la epilepsia y el diagnstico es incierto en el 20% de los casos al
momento en que la convulsin se presenta por primera ocasin (Beach, 2005).

La aparicin de crisis convulsivas en los nios es frecuente y la primera vez, que ocurre un evento es
atemorizante tanto para el nio como para los familiares (Hamiwka, 2007). La crisis convulsiva
constituye una verdadera urgencia mdica, dado que puede conllevar complicaciones importantes y
puede ser un sntoma de otras enfermedades en el nio. Su etiologa es variada y es frecuente que se
autolimite, pero si se prolonga sin control, puede evolucionar hacia un estado epilptico (Garca 2005).

El diagnstico diferencial de la primera crisis convulsiva es extenso y distinguir una convulsin de los
eventos no epilpticos como, el sncope o el espasmo del sollozo (entidades nosolgicas frecuentes)
tiene diversas implicaciones de importancia: para el tratamiento, los estilos de vida, y para el pronstico
as como, en el comportamiento y la adaptacin social del nio (Hamiwka, 2007).

3.2 Justificacin

En la actualidad el abordaje de un nio que convulsiona por primera vez es variable; en un intento para
tratar de establecer el diagnstico a menudo se somete a los nios a una serie de estudios incmodos,
molestos que algunos pueden conllevar a riesgos (puncin lumbar); siendo, en la mayora de los casos,
innecesarios y no proporcionan ninguna utilidad para todos los casos. Por otra parte, no existen
criterios universales en cuanto a la decisin de cuando se debe iniciar el tratamiento de mantenimiento
antiepilptico en el nio que convulsiona por primera vez, y menos el tipo de anticomicial que se debe
iniciar.


8

3.3 Propsito

La Direccin de Prestaciones Mdicas a travs de la Divisin de Excelencia Clnica junto con un grupo
de expertos clnicos del IMSS se dieron a la tarea de elaborar un instrumento de apoyo en donde se
presentan recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre aspectos diagnsticos y
teraputicos relacionados con los nios de un mes a 16 aos de edad que presentan por primera vez
una crisis convulsiva; adems se proporciona informacin para modificar algunos aspectos del estilo de
vida en la familia, que sern de utilidad para disminuir el riesgo de recurrencia de las convulsiones.

3.4 Objetivo de esta Gua

1. Establecer el abordaje diagnstico de los nios que presentan la primera crisis convulsiva

2. Disminuir el retraso en el tratamiento de un nio que convulsiona por primera vez y que se
encuentra en fase ictal

3. Unificar el criterio de tratamiento antiepilptico de mantenimiento en los nios que
presentaron la primera crisis convulsiva y se encuentran asintomticos

4. Establecer la referencia oportuna a neurologa peditrica de los nios que presentan un primer
evento convulsivo

5. Informar a los padres sobre los factores de riesgo modificables para evitar la recurrencia de las
crisis convulsivas en los nios

3.5 Definicin

Las crisis convulsivas son descargas elctricas neuronales anormales que tiene manifestaciones clnicas
variadas de origen multifactorial y que se asocian a trastornos clnicos (anormalidades
electroencefalogrficas) y que se presentan de manera no provocada (OMS 2005).


9

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.


10
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin secundaria
4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Factores de riesgo

En una encuesta realizada a ms de 1600 pacientes
epilpticos, un 5.7% mencionaron el consumo de
alcohol como desencadenante habitual de sus crisis
convulsivas. Por el contrario, en otro estudio este
porcentaje se sita en el 0.5% de una muestra de 400
enfermos con epilepsia.

III
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
Se ha analizado el efecto del alcohol sobre el riesgo de
recurrencia tras una primera crisis convulsiva no
provocada. Un estudio experimental no controlado que
analiz este punto en una cohorte de 76 pacientes
analizados de forma prospectiva, en el que no se
encontraron diferencias significativas en porcentaje de
recurrencia entre pacientes que consumieron alcohol
frente a los que no lo hacan.

III
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
E
E
E
R
/R


11

El consumo de 25-30 gramos diarios de alcohol o
menos, dos veces por semana, no se acompaa de una
peor evolucin de la epilepsia, con respecto a la
abstencin de alcohol.

II
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Est contraindicado un consumo de alcohol superior a
50 gramos diarios en pacientes epilpticos.

C
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

El pre-tratamiento con cafena en pacientes depresivos
susceptibles de terapia electroconvulsiva no modifica el
umbral de epileptognesis.

II
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Se ha descrito aumento de la frecuencia de crisis
convulsivas en enfermos epilpticos o crisis convulsivas
de debut en personas sanas en relacin con el consumo
de grandes cantidades de caf o t.

IV
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Los suplementos nutricionales que incluyen alcaloides
de la efedra predisponen a la aparicin de
crisisconvulsivas, especialmente si van asociados a
grandes cantidades de cafena.

III
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

El consumo de Ginkgo Biloba puede inducir la aparicin
de crisis convulsivas en pacientes epilpticos o en
personas sanas.

IV
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

El consumo de cantidades moderadas de bebidas que
contengan cafena en baja concentracin no est
contraindicado en pacientes epilpticos.

RS
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

No se recomienda el uso de suplementos dietticos o
energticos que incluyan grandes concentraciones de
cafena y alcaloides de la efedra, especialmente si
coexisten ambos productos.
C
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
E
E
R
E
E
E
R
R


12

El metilfenidato no incrementa la incidencia de crisis
convulsivas en pacientes epilpticos.

III
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

El metilfenidato puede usarse con seguridad en
pacientes con epilepsia y dficit de atencin e
hiperactividad.

C
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
Aunque los enfermos tienden a atribuir el aumento de
sus crisis convulsivas a la falta de sueo, los escasos
estudios disponibles tienen resultados contradictorios
acerca del papel que la privacin de sueo puede tener
sobre la frecuencia de las crisis. Probablemente este
papel es ms importante en epilepsias generalizadas y
controladas que en epilepsias focales y refractarias a
tratamiento.

IV
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

En epilepsias generalizadas idiopticas debe
recomendarse un horario regular de sueo y evitar
prdidas prolongadas del mismo.

RS
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

El estrs est asociado al aumento de la frecuencia de
crisis convulsivas en pacientes epilpticos as como de
primeras crisis en pacientes no epilpticos.

III
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Es recomendable que los enfermos con epilpsia eviten
factores estresantes vitales en su vida cotidiana, por la
posibilidad de induccin de crisis convulsivas.
C
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

La fiebre puede ser un desencadenante de crisis
convulsivas en pacientes epilpticos, sobre todo en
nios.

IV
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Se recomienda evitar la fiebre alta o prolongada en
pacientes epilpticos, sobre todo cuando se trata de
nios por la posibilidad de desencadenar crisis
convulsivas.

RS
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
R
E
E
E
R
E
R
R


13

El ejercicio no aumenta la incidencia de crisis
convulsivas en el paciente epilptico.
IV
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Se recomienda que los pacientes con crisis epilpticas
realicen una actividad fsica regular no peligrosa ni
extenuante.
RS
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Los estmulos luminosos intermitentes pueden inducir
crisis convulsivas en pacientes con epilepsia
fotosensible.
III
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Es recomendable evitar los estmulos luminosos
intermitentes (con televisin o videojuegos) en
pacientes diagnosticados de epilepsia fotosensible.

C
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

El consumo de bebidas alcohlicas y sustancias que
desciendan el umbral convulsivo, la privacin de sueo,
la tensin emocional, la fiebre y, en algunos casos los
estmulos visuales o de otro tipo sensorial, se han
considerado elementos que deben advertirse como
desencadenantes de crisis convulsivas en un paciente
epilptico e incluso como favorecedores para el
desarrollo posterior de la enfermedad.

IV
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Se recomienda que los nios que presentaron el primer
evento convulsivo eviten los factores precipitantes de
crisis convulsivas.

D
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
E
R
E
E
R
R


14

4.1.2 Diagnstico (Ver Algoritmo 1)
4.1.2.1 Diagnstico clnico


El diagnstico de epilepsia se basa principalmente en los
datos clnicos, obtenidos durante la fase de anamnesis y
exploracin fsica.
IV
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Los antecedentes personales y familiares pueden
proporcionar datos sobre las posibles causas de las crisis
convulsivas, incluso pueden orientar sobre el
diagnstico diferencial con otros eventos epilpticos
(trastornos paroxsticos no epilpticos).

III
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
Otros antecedentes de importancia para el diagnstico
son: patologa perinatal, caractersticas del desarrollo
psicomotor, problemas de aprendizaje, neuroinfecciones
o traumatismos craneoenceflicos, as como consumo
de frmacos que pueden inducir crisis convulsivas en
aquellas personas con otras enfermedades neurolgicas
o psiquitricas.

III
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Se recomienda que los pacientes que han presentado el
primer evento convulsivo se investiguen todos los
posibles antecedentes (familiares y personales) que
pueden asociarse con la presencia del evento (Ver
anexo 6.3, cuadro 1 y 2).

RS
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
C
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Un estudio demostr que el 44% de los cuidadores
recordaban con detalle el evento convulsivo.

2+
SIGN, 2005

Se recomienda realizar una historia clnica completa y
detallada del evento convulsivo; obtenindose la
informacin del familiar o de la persona que presenci el
evento convulsivo, as como del nio.

D
SIGN, 2005
C
[E: Shekelle]
SIGN, 2005
E
E
R
E
E
R


15
Los datos clnicos de relevancia para la crisis convulsiva,
son:

Grado de afeccin del estado de alerta
Tipo y localizacin de actividad motora
Sntomas sensoriales
Sntomas neurovegetativos
Conducta antes y despus de la crisis convulsiva.

III
[E: Shekelle]
SIGN, 2005

Los eventos motores, autonmicos o del lenguaje
tienen valor para identificar la zona en la cual se origin
la descarga excesiva neuronal (crisis convulsiva).

III
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Se recomienda investigar de forma minuciosa:
acontecimientos motores, autonmicos y aquellos
relacionados con el lenguaje que suceden durante la
fase preictal, ictal y postictal (Ver anexo 6.3, cuadro 3).

C
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Por medio de la exploracin fsica se puede identificar el
posible origen de la crisis convulsiva, ya sea limitada al
sistema nervioso central o que afecte a otros rganos y
sistemas.

III
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
El momento en que se realiza la exploracin neurolgica
es importante, si se lleva a cabo en los minutos u horas
subsiguientes a la convulsin se debe valorar:
1. Existencia de estado de confusin post-ictal o
meningismo
2. Parlisis de Todd, transitoria
3. Disfasia.

III
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

La exploracin general incluye adems, la deteccin de
constantes vitales en los momentos agudos, una
valoracin del sistema cardiovascular, especialmente en
cuanto a la deteccin de tensin arterial y anomalas del
ritmo cardaco o soplos cardiovasculares, signos de
disfuncin heptica y de otros rganos.

III
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

El examen de la piel y constitucin general,
particularmente en nios, debe formar parte de la
exploracin bsica, debido a que la epilepsia puede
formar parte de numerosos sndromes neurocutneos o
dismrficos.

III
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
E
E
R
E
E
E
E


16

La historia clnica del paciente con crisis convulsivas
debe reunir la informacin relacionada con una
exploracin fsica completa (Ver anexo 6.3, cuadro 1).

RS
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
C
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Cuando la exploracin neurolgica se realiza fuera del
periodo peri-ictal, el principal objetivo es la bsqueda de
signos indicativos de hipertensin intracraneal,
irritacin menngea, disfuncin neurolgica u otra
urgencia neurolgica.

IV
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
III
[E: Shekelle]
Abend NS et al, 2008

Se recomienda realizar una exploracin neurolgica
dirigida a la bsqueda de signos indicativos de
hipertensin intracraneal, irritacin menngea,
disfuncin neurolgica focal u otra urgencia
neurolgica.

RS
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
C
[E: Shekelle]
Abend NS et al, 2008

La estandarizacin de la clasificacin y terminologa
para las convulsiones y sndromes epilpticos,
constituyen un lenguaje vlido para la comunicacin
cientfica en epilepsia, que permite comparar los
resultados de investigaciones realizadas en ambientes
epidemiolgicos muy diferentes, reproducirlas e
intercambiar informacin cientfica entre colectivos
cientficos diferentes.

III
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
III
[E: Shekelle]
Engel J, 2001

Se recomienda clasificar el tipo de crisis convulsiva de
acuerdo a la clasificacin de la Liga Internacional contra
la Epilepsia (ILAE) 2001 (Ver anexo 6.3, Cuadro 4).

C
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
C
[E: Shekelle]
Engel J, 2001

Se recomienda que el personal mdico implicado en el
manejo de las crisis convulsivas y epilepsias conozca y
maneje operativamente los tipos de crisis convulsivas y
sndromes epilpticos (Ver anexo 6.3, Cuadro 5 y 6).

RS
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
R
E
R
E
R
R


17

4.1.2.2 Diagnstico diferencial


Cualquier enfermedad que curse con manifestaciones
clnicas de aparicin brusca y transitoria como
consecuencia de una disfuncin cerebral pasajera puede
simular una crisis convulsiva.

III
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Los cuadros paroxsticos no epilpticos que ms
frecuentemente provocan confusin diagnstica con las
crisis convulsivas son los sncopes, las crisis psicgenas
no epilpticas, los fenmenos paroxsticos durante el
sueo, la migraa, y los espasmos del sollozo.

IV
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Un estudio demostr que es frecuente realizar un
diagnstico inexacto en los nios que presentan un
primer evento convulsivo
III
[E: Shekelle]
Hamiwka, 2007

Se recomienda establecer el diagnostico diferencial de
una crisis convulsiva con los trastornos paroxsticos no
epilpticos, sobre todo cuando la crisis epilptica curse
con afeccin de la conciencia o de la conducta o cuando
se produzcan manifestaciones motoras (Ver anexo 6.3,
cuadros 7 a 10).

C
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
C
[E: Shekelle]
Hamiwka LD et al, 2007

No hay un sntoma, ni signo clnico que permita
diferenciar con seguridad una crisis convulsiva de un
trastorno paroxstico no epilptico.
I
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

La necesidad o eleccin de pruebas complementarias
para el diagnstico diferencial de las crisis convulsivas,
depende de cada caso particular.

III
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Se recomienda individualizar las pruebas
complementarias para el diagnstico diferencial de las
crisis convulsivas y los trastornos paroxsticos no
epilpticos (Ver anexo 6.3, cuadro 10).

RS
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
E
E
R
E
E
E
R


18

Es importante la distincin entre los 2 tipos de sncopes
ya que los de origen cardiolgico presentan una mayor
tasa de recurrencia y mortalidad (Ver anexo 6.3, cuadro
11).
III
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Los estudios cardiolgicos pueden aclarar la causa de
algunos sncopes.
III
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Se recomienda que los pacientes con sospecha de
sncope cardaco sean valorados por un cardilogo.
C
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
C
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

4.1.2.1 Pruebas diagnsticas
4.1.2.1.1 Exmenes de laboratorio

Una crisis convulsiva sintomtica aguda puede ser
provocada por una causa obvia e inmediata. Las causas
ms comunes son:
Accidente vascular enceflico
Traumatismo craneoenceflico
Neuroinfeccin
Alteraciones metablicos
Efecto del alcohol o de drogas
Deprivacin de alcohol o de drogas (ejemplo las
benzodiazepinas) o extrema deprivacin de sueo

IV
[E. Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

En un nio que se ha recuperado en forma completa de
un primer evento convulsivo no es necesario realizar
estudios de biometra hemtica, calcio o magnesio, a
menos de que en la evaluacin clnica existan datos
especficos que justifiquen la realizacin de los mismos.

IV
[E. Shekelle]
SIGN, 2005

En los pacientes con una primera crisis convulsiva no se
ha demostrado utilidad la determinacin de glucosa,
electrolitos sricos o el rastreo de txicos.

IV
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

E
E
R
E
E
E


19

No se recomienda la toma de biometra hemtica, calcio
y magnesio en un nio que se encuentra totalmente
recuperado de un primer evento convulsivo, a menos
que la historia clnica sugiera la presencia de otras
enfermedades, por lo que se requieran.

D
[E. Shekelle]
SIGN, 2005
Se recomienda realizar biometra hemtica,
determinacin srica de glucosa y sodio en nios con
evento convulsivo de primera vez cuando en forma
concomitante a la convulsin existe:
Diarrea
Deshidratacin
Afectacin progresiva o persistente del estado
de conciencia

RS
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

En el paciente con una primera crisis convulsiva no se
ha demostrado la utilidad de la realizacin rutinaria de
estudios de lquido cefalorraqudeo.

IV
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

En pacientes con una primera crisis convulsiva se
recomienda realizar puncin lumbar exclusivamente en
los casos con sntomas o signos sugestivos de infeccin
del sistema nervioso central.

RS
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

La hiponatremia se ha documentado en el 70% de los
casos de crisis convulsivas en los nios menores de 6
meses de edad y el 45% de stos presentaban cuadro
gastrointestinal.

III
[E: Shekelle]
Baraibar A et al, 2004

La Academia Americana de Neurologa, la Sociedad de
Neurologa Peditrica, y la Sociedad Americana de
Epilepsia recomiendan realizar determinacin srica de
sodio en circunstancias clnicas especficas como:
Vmito
Diarrea o deshidratacin
Nios que no recuperan rpidamente el nivel
de alerta.

C
[E: Shekelle]

R
R
E
R
E
R


20

4.1.2.1.2 Exmenes de gabinete


El electroencefalograma (EEG) es til como mtodo de
diagnstico y para la clasificacin de las crisis
convulsivas y de la epilepsia. Su sensibilidad mejora
cuando se practica en sueo y tras desvelo.

2+
SIGN, 2003

El EEG es una exploracin diagnstica til para:
1. Identificar la localizacin de la crisis
2. Determinar el patrn convulsivo y la existencia de
sndromes epilpticos
3. Calcular el riesgo de recurrencia
4. Ayudar a la toma de decisiones teraputicas

III
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Se recomienda realizar EEG a todos los nios que
presentan la primera crisis convulsiva. El estudio puede
realizarse en vigilia o sueo, con desvelo y
fotoestimulacin. Es recomendable que tenga una
duracin de 25 a 35 minutos y que se realice con la
siguiente estimulacin:
a) Prpados abiertos y cerrados,
b) Hiperventilacin (3-4 minutos) y
c) Estimulacin luminosa intermitente a diferente
frecuencia
d) Estimulacin sonora.

C
SIGN, 2003
C
[E: Shekelle]
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

En una extensa serie de video electroencefalograma
(Video-EEG) en nios con eventos paroxsticos se
demostr que el 60% de los eventos grabados no eran
crisis convulsivas.

3,4
SIGN, 2005

El estudio de Holter EEG es til en la evaluacin de
pacientes con dificultad para el diagnstico clnico de
epilepsia despus de haber realizado la evaluacin con
EEG estndar.

III
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

No se recomienda el uso de video electroencefalograma
ni Holter EEG para el estudio inicial de los nios con un
primer evento convulsivo.

C
[E: Shekelle]
SIGN, 2003
RS
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
E
R
E
E
E
R


21
La monitorizacin video electroen-cefalogrfica
(MVEEG) es til como instrumento diagnstico en
pacientes con trastornos paroxsticos intermitentes
difciles de registrar, as como en los casos en los que,
existiendo alta sospecha clnica de epileptogenicidad,
no se encuentra evidencia de actividad critica o
intercrtica con los registros convencionales del EEG.

II
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

En caso de disponer de MVEEG es recomendable
indicarla cuando existe sospecha clnica de que el
paciente ha tenido convulsiones pero el EEG
convencional no muestra paroxismos.

B
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

En el 50% de los nios que presentan por primera vez
crisis convulsivas relacionadas a focalizacin se han
detectado anormalidades estructurales.

IV
[E: Shekelle]
NGC, 2006

Los nios que presentan crisis convulsivas focalizadas,
ausencia de caractersticas clsicas de crisis idiopticas
o criptognicas pueden tener hemorragia, leucomalasia
periventricular, calcificaciones, atrofia, tumores,
esclerosis mesial temporal, displasias corticales,
porencefalia.

III
[E: Shekelle]
Gaillard WD, 2009

La resonancia magntica tiene mayor sensibilidad,
mejor resolucin espacial, excelente contraste de
tejidos blandos, capacidad de imagen multiplanar y no
utiliza radiacin ionizante, por lo que se coloca en la
primera modalidad de estudios de imagen de eleccin
en los nios con primera crisis convulsiva.

III
[E: Shekelle]
Rubio DF, 2007
III
[E: Shekelle]
Gaillard WD et al, 2009

Se recomienda realizar estudios de neuroimgen
(tomografa computada de crneo o resonancia
magntica nuclear cerebral) en los nios que presenten
la primera crisis convulsiva en los siguientes casos:
Crisis convulsiva con datos de focalizacin
Crisis convulsivas que no cumplen caractersticas
clnicas clsicas de crisis idiopticas o criptognicas
D
[E: Shekelle]
NGC, 2006
C
[E: Shekelle]
Gaillard WD et al, 2009
C
[E: Shekelle]
Rubio DF et al, 2007

Se recomienda que se solicite valoracin anestsica
para la realizacin de los estudios de neuroimgen
cuando el caso lo amerite.
Punto de Buena Prctica
E
R
E
E
E
R
/R


22
En los pacientes con una primera crisis convulsiva o
epilepsia de inicio reciente de cualquier edad, la
tomografa computada de crneo es una prueba lo
suficientemente sensible para descartar lesiones
intracraneales que requieren un tratamiento urgente.

II
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Se recomienda realizar tomografa computarizada de
crneo de forma urgente en los nios que presentan un
primer evento convulsivo en los siguientes casos:
Traumatismo craneoenceflico
Nios que no se han recuperado del estado postictal
despus de una hora de la crisis convulsiva

RS
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Se recomienda realizar tomografa computarizada de
crneo de forma urgente en los nios que presentan un
primer evento convulsivo en los casos en que la parlisis
de Todd no se resuelve despus de 30 minutos.


Los nios con crisis convulsivas pudieron haber
presentado sncope, incluyendo sncope cardiognico
como el del sndrome de QT prolongado.

IV
[E: Shekelle]
SIGN, 2005

Se recomienda solicitar electrocardiograma y calcular el
intervalo QT corregido en todos los nios que
presentaron un primer evento convulsivo.

SIGN, 2005

4.1.3 Tratamiento
4.1.3.1 Tratamiento farmacolgico en fase ictal


Se ha propuesto que una duracin de 5 minutos de la
crisis convulsiva es suficiente para definir el estado
epilptico. Esta propuesta se apoya adems, en los
estudios de video EEG en los que se ha observado que
las crisis convulsivas en general tienen una duracin
menor a 2 minutos.
III
[E: Shekelle]

E
R
E
R
E
/R


23

El manejo de una crisis convulsiva que se prolonga por
ms de 5 minutos debe iniciar de forma temprana,
desde el traslado al hospital el paciente puede recibir
benzodiacepinas (lorazepam o diazepam).

1++ 3 4
SIGN, 2003
III
[E: Shekelle]

Se recomienda que las crisis convulsivas que se
prolongan por ms de 5 minutos se traten lo ms
tempranamente posible.

D
SIGN, 2003
C
[E: Shekelle]

Se recomienda que la administracin de lorazepam o
diazepam para abortar la crisis convulsiva con duracin
de ms de 5 minutos, se realice por personal capacitado
y de preferencia, se aplique durante el trasladado del
nio a la unidad mdica ms cercana.


Las benzodiacepinas son el medicamento de primera
eleccin en el tratamiento inicial de las crisis
convulsivas en fase ictal.

III
[E: Shekelle]
Wheless JW et al, 2007

Tanto el lorazepam como el diazepam intravenosos son
tiles y seguros en el control de las crisis convulsivas
tnico clnicas en el estado epilptico. El lorazepam
tiene la ventaja sobre el diazepam de proporcionar un
tiempo de accin ms prolongado.

1++ 3 4
SIGN, 2003

Un meta anlisis demostr que el lorazepam fue mejor
que el diazepam para reducir el riesgo de fracaso en el
cese de las crisis (RR 0,64; IC del 95%: 0,45 a 0,90) y
mostr un riesgo menor de continuacin del estado de
mal epilptico que requiriera un frmaco diferente o
anestesia general (RR 0,63; IC del 95%: 0,45 a 0,88).
El lorazepam fue mejor que la fenitona para reducir el
riesgo de fracaso en el cese de las crisis (RR 0,62; IC del
95%: 0,45 a 0,86).
Ia
[E: Shekelle]
Prasad K et al, 2008

El lorazepam tiene una eficacia del 80% para yugular
una crisis convulsiva, la del diazepam es del 70%.
III
[E: Shekelle]
R
E
E
E
E
E
/R


24

Si despus de 5 minutos no ha cedido
espontneamente la crisis convulsiva se recomienda
como tratamiento de eleccin lorazepam por va
intravenosa (IV), intramuscular (IM) o rectal (VR) para
yugularla. En caso de no contar con lorazepam se puede
administrar como primera eleccin diazepam por va
intravenosa o rectal dada su eficacia.

C
[E: Shekelle]
C
[E: Shekelle]
D
[E: Shekelle]
SIGN, 2003
A
[E: Shekelle]
Prasad K et al, 2008

El tratamiento de una crisis convulsiva que se prolonga
ms de 5 minutos debe ser secuencial y rpido; el
manejo integral debe durar alrededor de 90 minutos.

III
[E: Shekelle]

En caso de que la crisis convulsiva no ceda con la
primera dosis de la benzodiacepina elegida, puede
administrarse una segunda dosis de la misma o utilizar
otra benzodiacepina para yugularla.

III
[E: Shekelle]

Si despus de administrar dos dosis de benzodiacepinas
la crisis convulsiva continua, el siguiente paso es utilizar
monoterapia con un antiepilptico de segunda lnea
[fenitoina, fosfenitoina, valproato de sodio o
fenobarbital] a dosis de impregnacin.

III
[E: Shekelle]
III
[E: Shekelle]

Si el evento convulsivo persiste se debe administrar una
dosis adicional del anticomicial elegido; si esta
estrategia no funciona se agregar un segundo
antiepilptico [fenitoina, fosfenitoina, valproato de
sodio o fenobarbital a dosis de impregnacin.

III
[E: Shekelle]
III
[E: Shekelle]

Si el estado epilptico contina despus de 60 minutos
de haber iniciado la crisis convulsiva o el manejo, se
agregar un anticonvulsivo de tercera lnea.
III
[E: Shekelle]

Cuando el estado epilptico se prolonga por ms de 90
minutos se considerar inducir coma barbitrico.
III
[E: Shekelle]
III
[E: Shekelle]
R
E
E
E
E
E
E


25

Se recomienda que el manejo de las crisis convulsivas se
realice lo ms tempranamente posible, siguiendo una
secuencia establecida en cuanto al tipo de
medicamentos y tiempos de administracin (Ver
Algoritmo 2).

C
[E: Shekelle]
C
[E: Shekelle]

Como alternativas se recomienda:
En caso de no contar con valproato de sodio
intravenoso: administrar valproato de
magnesio por va rectal
Si no se cuenta con fenobarbital (como
medicamento de tercera lnea): pasar a la fase
de tratamiento del estado epilptico refractario
(Ver Algoritmo 2)


4.1.3.2 Tratamiento anticonvulsivo en el nio asintomtico que
present la primera crisis convulsiva


El medicamente antiepilptico de mantenimiento debe
de ser elegido de manera individualizada, tomando en
cuenta los efectos adversos, las contraindicaciones, la
interaccin con otros medicamentos y las capacidades
cognitivas del paciente.

III
[E: Shekelle]
Pohlmann-Eden B et al,
2006

El tratamiento farmacolgico despus de la primera
crisis convulsiva es controversial. En relacin a la
primera crisis convulsiva en los nios se ha concluido
que las drogas antiepilpticas disminuyen pero no
eliminan la recurrencia de las crisis y no tienen efecto
sobre la remisin a largo plazo. Dos estudios
aleatorizados de nios y adultos que compararon
pacientes que recibieron tratamiento farmacolgico
despus de una primera crisis convulsiva con pacientes
que no lo recibieron llegaron a la misma conclusin.

III
[E: Shekelle]
2006

Los pacientes con una crisis convulsiva sin fiebre y no
provocada, no son candidatos para recibir tratamiento
antiepilptico.
III
[E: Shekelle]
E
E
E
R
/R


26

Se recomienda que al tomar la decisin de iniciar
tratamiento de mantenimiento se evale el riesgo de
presentar otra crisis convulsiva contra el riesgo de los
efectos colaterales del uso crnico de los
antiepilpticos.

C
[E: Shekelle]
2006

Se recomienda ofrecer tratamiento farmacolgico de
mantenimiento a los nios que presentan un primer
evento convulsivo cuando se cumplan 2 o ms de los
siguientes criterios:
1. Menor de 12 meses de edad
2. Crisis convulsivas parciales
3. Convulsin prolongada: mas de 15 minutos
4. Fenmenos post-ictales de mas de 30 minutos de
duracin
5. Deteccin de dficit neurolgico a la exploracin
fisica
6. Ms de 2 crisis convulsivas (de cualquier tipo) en
24 hs
7. Estado epilptico
8. EEG epileptiforme

C
[E: Shekelle]
2006
C
[E: Shekelle]

Por su neurotoxicidad y sus efectos secundarios
cognitivos los barbitricos y la fenitona no son el
tratamiento de eleccin en los nios en quienes se
decide iniciar tratamiento anticomicial de
mantenimiento.

1++ 3 4
SIGN, 2003

No se recomienda el uso de barbitricos ni de fenitona
para la terapia de mantenimiento de los nios que
presentaron el primer evento convulsivo.

A D
SIGN, 2003

Medicamentos como : carbamazepina, lamotrigina,
oxcarbazepina, topiramato y valproato de magnesio,
han mostrado efectividad para controlar las crisis
convulsivas parciales.

III
[E: Shekelle]
2006

Cuando la primera convulsin fue una crisis convulsiva
parcial se recomienda la utilizacin de cualquiera de los
siguientes antiepilpticos a dosis de mantenimiento
(Anexo 6.4):
Carbamazepina
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Topiramato
Valproato de magnesio
C
[E: Shekelle]
2006
C
[E: Shekelle]
R
R
E
R
E
R


27

Los medicamentos que han demostrado eficacia para el
control de las crisis convulsivas generalizadas son:
lamotrigina, topiramato y valproato de magnesio.

III
[E: Shekelle]
2006
Cuando la primera convulsin fue una crisis convulsiva
generalizada se recomienda la utilizacin de cualquiera
de los siguientes antiepilpticos a dosis de
mantenimiento (Anexo 6.4):

Lamotrigina
Topiramato
Valproato de magnesio

C
[E: Shekelle]
2006

El valproato de magnesio tiene ventaja clnica sobre la
fenitona en controlar cualquier tipo de crisis
convulsivas en un perodo de 12 meses (IC del 95%:
0.74 a 1.14).

Ia
[E: Shekelle]
Smith TC et al, 2008

Se recomienda la utilizacin de valproato de magnesio
para el tratamiento inicial tanto de crisis convulsivas
generalizadas como crisis parciales.

A
[E: Shekelle]
Smith TC et al, 2008

El tratamiento de mantenimiento de las crisis
convulsivas parciales o generalizadas podr iniciar en el
servicio de urgencias con vallproato de magnesio a dosis
de 10 mg/kg/da, fraccionado en 3 tomas; si el nio no
cumple criterios para hospitalizacin podr egresar y ser
referido para evaluacin por el neurlogo pediatra.


No se recomienda ofrecer tratamiento de impregnacin
con fenitona ni con ningn otro anticomicial en el nio
que present un primer evento convulsivo y se recuper
completamente.

La mayora de los estudios no apoyan el uso profilctico
de anticonvulsivos en los nios que presentaron una
crisis convulsiva postraumtica.
Nivel IV
[E:Shekelle]
NGC, 2007

E
R
E
R
E
/R
/R


28

No se recomienda el uso de medicacin antiepilptica
de mantenimiento despus del primer evento
convulsivo postraumtico.

D
[E:Shekelle]
NGC, 2007

4.2 Criterios de referencia y contrarreferencia
4.2.1 Criterios tcnico mdicos de referencia
4.2.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
4.2.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin


El nio que present el primer evento convulsivo debe
tener evaluacin mdica para decidir la conducta a
seguir en relacin a su diagnstico y tratamiento.

III
[E: Shekelle]

La tasa de error diagnstico de epilepsia por medio de la
historia clnica y la exploracin fsica es alta, aunque
disminuye cuando es realizado por profesionales
capacitados para el manejo del paciente epilptico.

II
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Se recomienda que desde el primer evento convulsivo el
nio sea evaluado, a la brevedad posible, en el servicio
de urgencias de un hospital de segundo nivel.

C
[E: Shekelle]
Cerca de la mitad de los nios referidos a tercer nivel
con un neurlogo pediatra con el diagnstico de
epilepsia no tienen esta condicin; en los nios referidos
con aparente epilepsia mal controlada el rango de
diagnstico incorrecto varia del 12 al 23%, (el 50% de
estos diagnsticos corresponde a crisis convulsivas por
sncope y el 20% a desordenes del comportamiento, el
resto a migraa, terrores nocturnos y otros).

3,4
SIGN, 2005

Debido al diagnstico incorrecto, a la amplitud de
sndromes epilpticos y al rango de diagnsticos
diferenciales, un servicio de pediatra que atiende nios
con epilepsia deber tener especialistas con experiencia
en el manejo de la epilepsia y otros desordenes
paroxsticos.
4
SIGN, 2005
R
E
R
E
E
E


29

Se recomienda que todos los nios que presenten el
primer evento convulsivo sean referidos al neurlogo,
de preferencia un neurlogo pediatra.
B
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009
D
SIGN, 2005
Se recomienda referir adems a un hospital de segundo
nivel con especialista en neurologa los siguientes casos:
Nios que no recibieron tratamiento farmacolgico
de mantenimiento y que en su vigilancia en la
unidad de medicina familiar presentan recurrencia
de la crisis convulsiva o anormalidades
neurolgicas.
Nios que ameritaron tratamiento farmacolgico de
mantenimiento y que durante su vigilancia por el
servicio de pediatra presentaron:
Leucopenia, plaquetopenia o alteracin en las
pruebas de funcin heptica
Hipertrofia gingival, sedacin o trastornos
cognoscitivos asociados a los anticomiciales
Descontrol de las crisis (aparicin de una crisis
al mes o ms)


Posterior a la recuperacin completa del estado de
conciencia de una crisis convulsiva generalizada y ante
la ausencia de sntomas y signos patolgicos, no se
requiere de hospitalizacin.
4
SIGN, 2005
Los criterios de hospitalizacin en los nios que han
presentado una crisis convulsiva son:
Edad menor de un ao
Escala de Glasgow menor de 15 puntos despus de
una hora de haber presentado el evento convulsivo
Datos de hipertensin endocraneana
Estado general afectado (irritabilidad, indiferente al
medio vomitando)
Meningismo
Signos respiratorios (dificultad respiratoria o
necesidad de oxgeno)
Crisis convulsivas de duracin mayor a 15 minutos
Estado epilptico
Fondo de ojo anormal
Exploracin fsica neurolgica anormal
Recurrencia de la crisis en 12 horas de observacin
Crisis convulsivas parciales
Ansiedad excesiva de los padres
III
[E: Shekelle]
SIGN, 2005
E
E
R
/R


30

Se recomienda la hospitalizacin en el segundo nivel de
atencin de los nios que convulsionaron por primera
vez cuando se cumplan los criterios referidos.

C
[E: Shekelle]
SIGN, 2005

Se recomienda referencia a tercer nivel a los nios que
presentan la primera crisis convulsiva en las siguientes
situaciones:
Tumoraciones intracraneanas
Estado epilptico refractario al tratamiento
(ms de 60 minutos)
Hipertensin endocraneana
Malformaciones arteriovenosas
Agenesia de cuerpo calloso
Alteraciones estructurales del sistema
ventricular
Alteraciones de la migracin neuronal


4.2.2 Criterios tcnico mdicos de contrarreferencia
4.2.2.1 Contrarreferencia al primer nivel de atencin


El nio que present la primera crisis convulsiva y que no
requiri tratamiento farmacolgico se referir al primer
nivel de atencin para su vigilancia.

4.3 Vigilancia y seguimiento


Un meta-anlisis mostr que el 70-80% de los nios
que tuvieron un evento convulsivo sin causa aparente
presentaron recurrencia de la crisis 6 meses despus.
III
[E: Shekelle]
2006
R
E
/R
/R


31

Se recomienda que los nios que presentaron el primer
evento convulsivo sin causa aparente sean evaluados
por el neurlogo pediatra.
C
[E: Shekelle]
2006
B
Gua Andaluza de
Epilepsia, 2009

Es recomendable que despus de haber sido valorado
por el neurlogo pediatra, la vigilancia del nio que
requiere tratamiento de mantenimiento se realice a
travs del servicio de pediatra con las siguientes
medidas:

Cita cada 6 meses con :
Bsqueda clnica de efectos adversos
potenciales: edema, hepatomegalia, petequias,
Biometra hemtica completa, qumica
sangunea y pruebas de funcin heptica para
deteccin oportuna de efectos colaterales
potenciales
Se sugiere mantener los niveles sricos en
valores intermedios

Si hay buen control se recomienda enviar a valoracin
por el neurlogo pediatra 2-3 aos despus de la ltima
crisis, con EEG y laboratorios para decidir retiro lento
del medicamento

Se recomienda que el nio que present el primer
evento convulsivo y que no requiri tratamiento
farmacolgico sea vigilado en las unidades de primer
nivel cada seis meses para una evaluacin clnica
general.


R
/R
/R


32
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre: diagnstico y tratamiento de la primera crisis convulsiva en los
nios.Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento de la primera crisis convulsiva en los
nios., en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health
Clinical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical
Excellence, National Library of Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical
Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las Guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se seleccionaron 4 guas:
1. National Guideline Clearinghouse. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.
Antiseizure prophylaxis. [En lnea]. 2007 [citado 2009 agosto 15]; Disponible en:
URL:http://www.guideline.gov

2. Scotitsh Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of epilepsies in children
and young people. [En lnea]. March 2005 [citado 2009 agosto 10]; Disponible en:
URL:http://www.sign.ac.uk

3. Scotitsh Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of epilepsy in adults. [En
lnea]. April 2003 [citado 2009 agosto 10]; Disponible en: URL:http://www.sign.ac.uk

4. Sociedad Andaluza de Epilepsia. Gua Andaluza de Epilepsia 2009 [En lnea]. 2009 [citado 2009
agosto 5]; Disponible en: URL:http://www.guiasade.com

Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en:
Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave: seizures in
children, epilepsies in children, epilepsy ,antiepileptic drug tretament, management of serial seizures, crisis
epilpticas, crisis convulsivas, epilepsia, sndromes epilpticos, trastornos paroxsticos, la bsqueda se limit
a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y espaol,
publicados a partir del 2000.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.


33

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
Recomendacin
Criterios para gradar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L

,
1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R

2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos
aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoridad
B. Directamente basada en evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora III o
en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora IV o
de recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59


34

Sistema de Gradacion de Evidencias y Recomendaciones de la Gua Andaluza de Epilepsia
2009

Clasificacin del nivel de evidencia para actuaciones teraputicas
EVIDENCIAS

Nivel I

Ensayos clnicos controlados, prospectivos, con evolucin ciega realizados sobre
poblacin representativa.
Revisiones sistemticas de Ensayos Clnicos Controlados en poblacin representativa.
En ambos se requieren las siguientes caractersticas:
(a) Muestreo aleatorizado.
(b) Objetivos claramente definidos.
(c) Criterios de exclusin / inclusin claramente definidos.
(d) Adecuado control de prdidas de seguimiento.
(e) Las caractersticas basales de los pacientes son explcitas en el texto y equivalentes
entre los grupos o las diferencias han sido ajustadas estadsticamente.

Nivel II

Estudios de cohortes prospectivos en una poblacin representativa con evolucin ciega
que rene los criterios a-e.
Ensayos clnicos controlados, prospectivos, con evolucin ciega realizados sobre
poblacin representativa que no cumple alguno de los criterios a-e.

Nivel III

Todos los dems estudios controlados en una poblacin representativa, en los que la
evolucin es independiente del tratamiento del paciente.

Nivel IV

Estudios no controlados, series de casos, casos aislados u opiniones de expertos.
GRADUACIN DE LAS RECOMENDACIONES

Grado A

Recomendacin definitivamente efectiva, ineficaz o peligrosa. Requiere al menos 1
estudio concluyente de Nivel I o 2 estudios convincentes de Nivel II.

Grado B
Recomendacin probablemente efectiva, ineficaz o peligrosa.
Requiere al menos 1 estudio concluyente de Nivel II o varios estudios de Nivel III.

Grado C
Recomendacin posiblemente efectiva, ineficaz, o peligrosa.
Requiere al menos 2 estudios concluyentes de Nivel III.

Rec SAdE

Recomendacin eventualmente efectiva, ineficaz, o peligrosa.
No rene los requisitos mnimos para Grado C pero es una recomendacin
de consenso por parte de los miembros del grupo elaborador de la GPC.


35

Clasificacin del nivel de evidencia para estudios diagnsticos
EVIDENCIAS

Nivel I
Estudios prospectivos que incluyan un amplio nmero de personas con la enfermedad
sospechada, diagnosticada a travs de las pruebas esenciales de diagnstico, en los que
los test son aplicados con evaluacin ciega y con evaluacin de resultados segn tests
apropiados de exactitud diagnstica.

Nivel II

Estudios prospectivos que incluyan un nmero reducido de personas con la
enfermedad sospechada diagnosticada a travs de las pruebas esenciales de diagnstico,
en los que los tests son aplicados con evaluacin ciega y con evaluacin de resultados
segn tests apropiados de exactitud diagnstica.
Estudios retrospectivos que incluyan un amplio nmero de personas con la
enfermedad sospechada diagnosticada a travs de las pruebas esenciales y comparados
con un amplio grupo control, en los que los tests son aplicados con evaluacin ciega y con
evaluacin de resultados segn tests apropiados de exactitud diagnstica.

Nivel III
Estudios retrospectivos en los que los grupos de casos y controles son reducidos y los
test aplicados de manera ciega.

Nivel IV
Diseos donde los tests no son aplicados de manera ciega.
Evidencias provenientes de opiniones de expertos o de series descriptivas de casos (sin
controles).


Grado A
Test til o No til.
Requiere al menos 1 estudio concluyente de Nivel I o 2 estudios convincentes de Nivel II.

Grado B
Test probablemente til o No til.
Requiere al menos 1 estudio concluyente de Nivel II o varios estudios de Nivel III.

Grado C
Test posiblemente til o No til.
Requiere al menos 2 estudios concluyentes de Nivel III.

Rec SAdE
Recomendacin eventualmente efectiva, ineficaz, o peligrosa.
No rene los requisitos mnimos para Grado C pero es una recomendacin de consenso
por parte de los miembros del grupo elaborador de la GPC.


36

Clasificacin del nivel de evidencia para estudios pronsticos
EVIDENCIAS

Nivel I
Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios de cohortes de inicio.
Regla de decisin clnica validada en diferentes poblaciones.
Estudio de cohortes de inicio individual con 80% de seguimiento. Regla de decisin
clnica validada en una nica poblacin.
Series de casos todos o ninguno.

Nivel II
Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios de cohortes retrospectivos
o grupos de control no tratados en ensayos clnicos controlados
aleatorizados.
Estudio de cohortes retrospectivo o seguimiento del grupo de pacientes de control no
tratados en un ensayo clnico controlado aleatorizado.
Derivacin de reglas de decisin clnica o validacin en muestras fraccionadas.
Investigacin de resultados finales.

Nivel III
No se considera Nivel III para artculos de pronstico.

Nivel IV
Series de casos, estudios de cohortes de baja calidad.
Opinin de expertos sin abordaje crtico explcito o basada en la fisiologa, en la
investigacin bsica o en principios bsicos.


Grado A
Pronstico definitivo.
Requiere al menos 1 estudio concluyente de Nivel I o 2 estudios convincentes de Nivel II.

Grado B
Pronstico probable.
Requiere al menos 1 estudio concluyente de Nivel II o varios estudios de
Nivel III.

Grado C
No hay Grado C en estudios pronsticos.

Rec SAdE
Pronstico posible.
No rene los requisitos mnimos para Grado C pero es un pronstico de consenso por
parte de los miembros del grupo elaborador de la GPC.

Sociedad Andaluza de Epilepsia. Gua Andaluza de Epilepsia 2009 [En lnea]. 2009 [citado 2009 agosto 5]; Disponible en:
URL:http://www.guiasade.com


37

Nivel de Evidencia y Grado de Recomendacin Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN) 2003 y 2005

Niveles de evidencia

1++ Alta calidad del meta-anlisis, revisiones sistematizadas o ensayos controlados aleatorizados
(ECAs) con un riesgo muy bajo de sesgo
1 + Meta-anlisis bien conducido, revisin sistemtica de ECAs o ECAs con bajo riesgo de sesgo
1- Meta anlisis, revisin sistemtica de ECAs o ECAs con elevado riesgo de sesgo
2++ Revisin sistemtica de alta calidad, estudios de casos y controles o estudios de cohortes
Estudios de casos y controles o de cohortes con un muy bajo riesgo de sesgo y alta probabilidad de una
relacin causal.
2 + Estudios de casos y controles o de cohortes con bajo riesgo de sesgo y probabilidad moderada de una
relacin causal
2 - Estudios de cohorte o casos y controles, con un alto riesgo de sesgo o y un riesgo significativo de
relacin no causal.
3 Estudios no analticos, por ejemplo reporte de casos, serie de casos
4 Opinin de expertos.

Grados de recomendacin
Nota: el grado de recomendacin relaciona a la fuerza de evidencia en la cual se bas la recomendacin.
No refleja la importancia clnica de la recomendacin.

A. Al menos un meta anlisis, una revisin sistemtica o ECAs tipo 1++ y directamente aplicables a la
poblacin blanco; el cuerpo de la evidencia consiste principalmente de estudios catalogados como
1+ directamente aplicables a la poblacin blanco y que demuestran consistencia de resultados
B. Incluye estudios catalogados como 2++, directamente aplicables poblacin blanco y demuestran
resultados consistentes; o evidencia extrapolada de estudios catalogados como 1++ 1+.
C. La evidencia incluye estudios catalogados como 2+, directamente aplicable a la poblacin blanco
y que ha demostrado consistencia en los resultados; o evidencia extrapolada de estudios 2++ 2 -
D. Evidencia nivel 3 4; evidencia extrapolada de estudios catalogados como 2+ 2-
Puntos de buena prctica
Recomendacin basada en la buena prctica o en la experiencia clnica del grupo que desarroll la gua

Scotitsh Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of epilepsies in children and young people. [En lnea].
March 2005 [citado 2009 agosto 10]; Disponible en: URL:http://www.sign.ac.uk


38

Sistema de Gradacin de Evidencias y Recomendaciones The National Guideline
Clearinghouse (NGC 2007)

Esquema de gradacin de la fuerza de la evidencia

Clase I

Ensayo controlados aleatorizado de buena calidad (ECA)

Clase II

ECA de moderada calidad, estudios de cohorte o de casos y controles de buena calidad.

Clase III

ECA de pobre calidad, estudios de cohorte o casos y controles de pobre o moderada calidad;
serie de casos, base de datos, registros.

Esquema de gradacin para la fuerza de las recomendaciones

Los niveles de recomendacin son niveles I, II y III, derivados de las evidencias de las clases I, II, y III
respectivamente.

Nivel I

Las recomendaciones son basadas en la fuerza de la evidencia para la efectividad, y representa
los principios de manejo del paciente que refleja un alto grado de certeza clnica.

Nivel II

Las recomendaciones reflejan un grado moderado de certeza clnica.

Nivel III

Las recomendaciones, el grado de certeza clnica no esta establecido.

National Guideline Clearinghouse. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Antiseizure prophylaxis. [En
lnea]. 2007 [citado 2009 agosto 15]; Disponible en: URL:http://www.guideline.gov


39

5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

Cuadro 1. Historia Clnica del Paciente con Episodios Paroxsticos Sugerentes de Crisis
Convulsiva

APARTADOS DE LA HISTORIA
CLNICA
DATOS DE ESPECIAL RELEVANCIA EN LA OBTENCIN DE LA
HISTORIA

Antecedentes familiares Investigacin de enfermedades neurolgicas familiares
Investigacin de antecedentes de CE, sndromes o enfermedades
epilpticas
Antecedentes personales Perodo perinatal (trauma obsttrico, encefalopata hipxico-
isqumica neonatal, convulsiones neonatales)
Evolucin del desarrollo psicomotor
Evolucin escolar y vida acadmica
Consumo de alcohol o drogas
Convulsiones febriles
Infecciones neuromenngeas
Traumatismos craneoenceflicos
Otras enfermedades neurolgicas o psiquitricas
Enfermedades sistmicas
Tratamientos concomitantes
Padecimiento actual Cronopatologa de los episodios paroxsticos
Descripcin detallada y pormenorizada de la semiologa de los
episodios (forma de inicio, desarrollo del episodio, recuperacin)
Indagacin minuciosa de los fenmenos motores, autonmicos y del
lenguaje durante la fase ictal y peri-ictal
Investigacin dirigida de posibles episodios paroxsticos previos
desapercibidos asociados (mioclonas, auras, ausencias)
Investigacin de sntomas generales y posibles enfermedades
asociadas
Investigacin de patologa psiquitrica asociada
Exploracin Fsica Exploracin neurolgica completa, con especial consideracin de
signos de hipertensin intracraneal, signos focales, meningismo o
alteracin cognitiva
Existencia de estado de confusin postictal
Existencia de paresia postictal de Todd
Disfasia expresiva verbal
Exploracin general completa con especial consideracin
cardiovascular, heptica, rasgos dismrficos y examen cutneo
Valoracin del estado psquico



40

Cuadro 2. Interrogatorio Especfico Sobre las Caractersticas de la Crisis Convulsiva

Qu estaba haciendo el nio justo antes del momento en que inici la convulsin?

Hubo sntomas sugestivos de un aura y cuales fueron?

Cul fue la secuencia y el tiempo de eventos y los componentes de la convulsin?

Qu sucedi cuando la convulsin termin?

Qu fue lo que el nio hizo despus de la convulsin y por cunto tiempo?

Hubo conciencia durante el evento?

Ocurri falta de respuesta?

Present mirada fija?

Ocurri apertura o cierre de los ojos?

Hubo temblor de los prpados?

Present desviacin de los globos oculares ( y en qu direccin)?

Hubo contraccin facial?

Present rigidez del cuerpo?

Tuvo espasmos caticos de las extremidades?

Present palidez o cianosis?

Present relajacin de esfnteres?

Hubo algn otro hallazgo autonmico?

Si hubo ms de una crisis convulsiva que tan similares fueron la una de la otra?

Scotitsh Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of epilepsies in children and young people. [En lnea].


41

Cuadro 3. Valor Localizador de Algunos Eventos Motores o Autonmicos en Fase Ictal o
Peri-Ictal

Evento
Valor localizador.
Frecuencia y Valor predictivo positivo (VPP)

Automatismos

Automatismos unilaterales de un
miembro
Ipsilateral al foco epilptico. VPP: 90%
Clonas de prpados unilateral Ipsilateral al foco epilptico. VPP: 83%
Tos post-ictal

40% CE del lbulo temporal. 0% Pseudocrisis
o CE frontales
Frotamiento de la nariz post-ictal

50% CE del lbulo temporal ipsilateral.
10% CE frontales. VPP: 90%
Automatismos bipedales 30% CE del lbulo frontal. 10% CE del lbulo temporal
Acto de escupir Raro..CE del lbulo temporal no dominante
CE gelsticas

Hipotalmicas. En ocasiones, CE mediales temporales o del
cngulo frontal.

Eventos motores ictales

Clonas focales 30% Hemicuerpo contralateral al foco. VPP > 95%
Posturas distnicas unilaterales 67% Hemicuerpo contralateral al foco. VPP: 93%
Posturas tnicas unilaterales 13% Hemicuerpo contralateral al foco. VPP: 85%
Postura del esgrimista

3% CE del lbulo temporal contralateral. 25% CE del
lbulo frontal (rea Motora Suplementaria). VPP: 90%
Parlisis ictal 5%

CE parciales. Localiza contralateral al foco epilptico. VPP:
100%
Parlisis post-ictal de Todd

13% CE parciales. Localiza contralateral al foco epilptico.
VPP: 80-100%

Fenmenos autonmicos

Ictus emeticus Raro. CE del lbulo temporal no dominante.
Urgencia urinaria ictal 2%. CE del lbulo temporal no dominante.
Piloereccin ictal CE del lbulo temporal dominante.

Lenguaje periictal

Bloqueo del lenguaje

75% CE del lbulo temporal. VPP para
hemisferio dominante: 67%
Preservacin ictal del lenguaje 15%. VPP para hemisferio no dominante: 83%
Disfasia post-ictal 90%. Afectacin del hemisferio dominante.



42

Cuadro 4. Clasificacin de Epilepsia ILAE 2001
Tipos de Crisis Epilpticas (CE) y Estmulos Precipitantes para Crisis Epilpticas Reflejas
TIPOS DE CRISIS EPILPTICAS (CE)
TIPO DE CE AUTO-LIMITADAS
CE generalizadas
CE tnico-clnicas (incluidas las variantes que comienzan con
una fase clnica o
mioclnica)
CE clnicas
Sin componente tnicos
Con componente tnicos
CE ausencia Tpica
CE ausencia Atpica
CE ausencia Mioclnica
CE tnicas
Espasmos
CE mioclnicas
Mioclonas palpebrales
Sin ausencias
Con ausencias
CE mioclono-atnicas
Mioclonus negativo
CE atnicas
CE reflejas en sndromes epilpticos generalizados
CE focales
CE focales sensitivo-sensoriales
Con sntomas sensitivos elementales (vg. CE del lbulo
occipital y parietal)
Con sntomas sensitivos empricos (vg. CE de la unin
temporo-parieto occipital)
CE focales motoras
Con signos motores clnicos elementales
CE motoras tnicas asimtricas (vg. CE rea motora
suplementaria)
Con automatismos tpicos (lbulo temporal: vg. CE lbulo
temporal medial)
Con automatismos hiperquinticos
Con mioclonus negativo focal
Con CE motoras inhibitorias
CE gelsticas
CE hemiclnicas
CE secundariamente generalizadas
CE reflejas en sndromes de epilepsia focal
TIPO CE CONTINUA
EE Generalizado

EE generalizado tnico-clnico
EE generalizado clnico
EE de ausencias
EE tnico
EE mioclnico

EE Focal

Epilepsia parcial continua de Kojevnikov
Aura continua
EE lmbico
Estado hemiconvulsivo con hemiparesia
ESTMULOS PRECIPITANTES PARA CRISIS EPILPTICAS REFLEJAS
Estmulos visuales
Luz parpadeante: se especificar el color cuando sea
posible
Patrones (formas)
Otros estmulos visuales
Pensamiento
Msica
Comiendo
Actos prxicos
Somato-sensorial
Propioceptivo
Lectura
Agua caliente
Sobresalto
Nota: EE: Estado epilptico. Tomado de: Engel J. A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with Epilepsy:
Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001; 42(6):796803.


43
Cuadro 5. Principales Caractersticas de los Diferentes Tipos de Crisis
Tipo de crisis Principales caractersticas
Ausencias Son de corta duracin y pueden llegar a tener una alta frecuencia durante el da. Por lo
general no pasan de 20 segundos de duracin, durante los cuales se detiene la actividad
motora con alteracin y recuperacin abrupta de la conciencia. No tienen aura ni estado
post-ictal. Frecuentemente se precipitan por la hiperventilacin.

Mioclonias Son sacudidas breves e involuntarias, nicas o en serie, de uno o ms grupos musculares.
Clnicamente pueden ser focales, segmentarias o generalizadas. Aunque de difcil
demostracin, en caso de presentarse una prdida de conciencia, es de muy breve duracin
y no sobrepasa la duracin de la mioclona. Se precipitan caractersticamente con el
despertar y no hay perodo post-ictal.

Crisis tnicas Son contracciones musculares sostenidas que comprometen simultneamente varios
grupos musculares, tanto agonistas como antagonistas. Tienen duracin variable, de
segundos a minutos. Pueden tener compromiso de toda la musculatura axial o de las
extremidades de manera simtrica o asimtrica, con produccin de posturas en extensin o
flexin.

Crisis clnicas Son sacudidas bruscas y rtmicas, casi siempre simtricas, que comprometen de manera
alterna grupos musculares flexores y extensores, con duracin variable de segundos a
minutos.

Crisis tnico-clnicas
generalizadas
Tienen inicio sbito con prdida de conciencia, frecuentemente precedida por un grito o
gemido. Aparece luego la fase tnica con posturas alternantes en extensin o flexin,
seguida por la fase clnica algo ms prolongada y acompaada de fenmenos vegetativos
como midriasis, sudoracin y taquicardia. Caractersticamente hay perodo post-ictal que
puede prolongarse varios minutos.

Crisis atnicas Se presentan como prdida sbita y brusca del tono muscular. Generalmente son de corta
duracin y en la clnica pueden tener compromiso segmentario o generalizado. En este caso
se produce la cada abrupta del individuo, con la produccin de heridas faciales o del cuero
cabelludo.

Crisis focales simples No hay una alteracin de la conciencia y s hay memoria del evento. Se presentan como
manifestaciones motoras, autonmicas, psquicas o somatosensoriales que reflejan su
origen en un rea cerebral especfica. La duracin es variable de segundos hasta minutos y
no es infrecuente la progresin a una crisis focal compleja o la generalizacin secundaria.

Crisis focales complejas Por definicin hay compromiso de la conciencia con amnesia del episodio. Generalmente
exceden los 30 segundos de duracin. Se pueden iniciar en el lbulo temporal o en reas
extratemporales diferentes. Frecuentemente se producen automatismos como chupeteo,
inquietud o movimientos de exploracin, entre otros. Siempre existe la posibilidad de
generalizacin. Usualmente tienen perodo post-ictal.

Espasmos infantiles Esta categora especial de crisis epilpticas se inicia por lo general durante el primer ao de
vida y se presenta como contracciones musculares simtricas o asimtricas, bilaterales, de
aparicin sbita en flexin, extensin o ambas. Ocurren en salvas y comprometen
usualmente los msculos de la nuca, tronco y extremidades. Se desencadenan durante
perodos de somnolencia o al despertar.

Eslava J, Espinosa E, Izquierdo A, Medina-Malo C, Nario D, Carreo O. Consenso Colombiano de Epilepsia 2006. Acta Neurol
Colomb 2006;22:365-404

44

Cuadro 6. Ejemplo de Clasificacin de Sndromes Epilpticos
Grupos de Sndromes Sndromes Especficos
Focales de la Infancia CE Benigna Infantil (no familiar)
Epilepsia benigna del nio con puntas centro-
temporales
Epilepsia benigna occipital del nio de comienzo
temprano (tipo Panayiotopoulos)
Epilepsia occipital del nio de comienzo tardo (tipo
Gastaut)

Focales familiares CE autosmico-dominante CE Neonatales Familiares Benignas
CE Benignas Familiares Infantiles
Epilepsia Nocturna lbulo frontal AD
Epilepsia lbulo temporal familiar
Epilepsia focal familiar con focos variables

Focales sintomticos
(PROBABLEMENTE SINTOMTICOS)
Epilepsias Lmbicas
Epilepsia lbulo temporal medial con esclerosis
hipocampo
Epilepsia lbulo temporal medial por etiologas
especficas
Otros tipos definidos por localizacin y etiologa
Epilepsias Neocorticales
Sndrome de Rasmussen
Sndrome hemiconvulsin-hemipleja
Otros tipos definidos por localizacin y etiologa
CE parciales migrantes de la infancia

Generalizados Idiopticos Epilepsia Mioclnica Benigna de la Infancia
Epilepsia con CE Mioclnico-Astticas
Epilepsia Ausencia del nio
Epilepsia con Ausencias Mioclnicas
Epilepsias Generalizadas Idiopticas con fenotipos
variables
Epilepsia Ausencia Juvenil
Epilepsia Mioclnica Juvenil
Epilepsia con CE tnico-clnicas generalizadas solo
Epilepsias Generalizadas con CE febriles plus

Reflejos Epilepsia Idioptica fotosensible del lbulo occipital
Otras Epilepsias visuo-sensibles
Epilepsia Primaria de la lectura
Epilepsia Sobresalto

Encefalopatas Epilpticas
(las anomalas epileptiformes Sndrome de Ohtahara
contribuyen a la disfuncin Sndrome de West progresiva)
Encefalopata Mioclnica Temprana
Sndrome de Dravet
Status Mioclnico en encefalopata no progresiva
Sndrome de Lennox-Gastaut
Sndrome de Landau-Kleffner
Epilepsia de punta-onda continua durante el sueo
lento

45

Cuadro 7. Diagnstico Diferencial entre Sncopes y Crisis Convulsivas

SINCOPE

CRISIS CONVULSIVAS
Inicio

Habitualmente gradual Brusco o con aura
Duracin

Segundos Minutos
Recuperacin

Rpida Lenta
Frecuencia

Ocasional Variable
Factores precipitantes
Bipedestacin prolongada, dolor,
miccin, tos, emocin, hambre

Privacin de sueo, drogas, alcohol,
luces intermitentes, hiperventilacin
Prdromo
Fenmenos visuales o auditivos,
palidez, alucinaciones
Auras: olfatoria, gustatoria, auditivas
o visuales sudoracin (ruido, msica,
visin de colores o figuras),
sensaciones epigstricas, fenmenos
dismnsicos

Automatismos
No

Posibles: oroalimentarios, manuales,
conductuales

Prdida de conciencia
Flacidez con o sin breves sacudidas
mioclnicas (raro opisttonos)
Grito, sacudidas tnico-clnicas,
mordedura de lengua, incontinencia

Incontinencia
Rara

Habitual
Dao fsico
Raro

Frecuente



46

Cuadro 8. Diagnstico Diferencial entre Crisis Convulsiva y Crisis Psicgena no Epilptica

Crisis convulsiva
Crisis psicgena
no epilptica

Forma de comienzo

Brusca Progresiva
Duracin > 2 minutos

Rara Frecuente
Inicio en el sueo

Posible Raro
Ojos cerrados

Raro Frecuente
Movimientos descoordinados

Raro Frecuente
Balanceo plvico

No Frecuente
Llanto

No Frecuente
Vocalizaciones

No Frecuente
Incontinencia de orina

Frecuente Rara
Mordedura lingual

Frecuente Rara
Estupor y confusin poscrtica

Frecuente Rara
Recuerdo del episodio

Raro Frecuente
Cianosis

Frecuente Rara
Reflejo corneal

Ausente Presente
Resistencia a la apertura ocular

Ausente Frecuente
Reflejo cutneo plantar

Frecuente extensor Flexor
Inducibles por sugestin

Raro Frecuente
Anomalas EEG basales

Posibles No
Anomalas EEG durante la crisis

S No



47

Cuadro 9. Diagnstico Diferencial entre Parasomnias y Epilepsia Nocturna del Lbulo
Frontal

Parasominias No REM
Parasominias REM
Pesadillas
Epilepsia frontal nocturna
Edad de comienzo < 10 aos <10aos Variable
Gnero Cualquiera Cualquiera Predominio masculino
Historia familiar 60-90% si < 40%
Evolucin
Remisin
espontnea
Remisin
espontnea
No remisin
espontnea
Duracin de los episodios 1-10 minutos 3-30 min.
Segundos
3 min.
Media de crisis por noche Una Una Varias
Episodios por mes Ocasionales Ocasionales Frecuentes
Presentacin en el sueo Primer tercio ltimo tercio Cualquier
Factores desencadenantes
Privacin de
sueo, fiebre,
alcohol, estrs,
Estrs
A menudo no
identificables
Semiologa motora
Raras
estereotipias
Raras
estereotipias
Mltiples
estereotipias
Manifestaciones
autonmicas
Mltiples Algunas Algunas
Recuerdo del episodio
Si despierta
No Si Inconstante


Cuadro 10. Diagnstico Diferencial de las Crisis Convulsivas con Otros Trastornos
Paroxsticos (TP) no Epilpticos
TP secundarios a anoxia o hipoxia
1. Sncopes
- No cardacos (reflejos)
- Cardacos
2. Espasmos de sollozo
- Ciantico
- Plido
TP psicgenos
1. Rabietas
2. Crisis de pnico
3. Onanismo
4. Pseudocrisis
5. Crisis de hiperventilacin psicgena
6. Trastorno facticio (S. de Mnchhausen)
TP del sueo
1. Hipersomnias
-Narcolepsia-catapleja
- Sndrome de Kleine-Levin
2. Trastornos durante el sueo
- Parasomnias
Despertares confusos
Sonambulismo
Terrores nocturnos
Pesadillas
- Mioclonas rtmicas
- Sobresaltos hpnicos
TP motores
1. Temblores del neonato
2. Crisis de estremecimiento
3. Mioclonas benignas de la lactancia
4. Hiperekplexia
5. Corea focal benigna del lactante
6. Sndrome de Sandifer
7. Drop attacks
8. Discinesias y Coreoatetosis paroxsticas
9. Tics
10.Ataxias episdicas primarias
TP con sintomatologa variable
1. Auras migraosas


48

Cuadro 11. Clasificacin de las Causas de Sncopes

1. Sncope de origen cardaco
Fracaso bomba cardaca:
Arritmia (supra e intra ventricular, bloqueos aurculo-ventriculares, sndrome del QT
largo)
Enfermedad estructural cardaca
Enfermedad valvular, miocardiopata, cardiopata isqumica, pericarditis.

2. Sncope de origen no cardaco
Fracaso del control neural de la circulacin:
Sncope reflejo (vasovagal, miccional, tusgeno, estimulacin seno carotdeo)
Hipotensin ortosttica:
Fracaso autonmico (atrofia multisistmica, neuropatas autnomas)
Frmacos:
Beta-bloqueantes, antidepresivos tricclicos, levodopa
Hipovolemia:
Prdida sangunea, diurticos, enfermedad de Addison

URL:http://www.guiasade.co

49

5.4 Medicamentos

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA PRIMERA CRISIS CONVULSIVA EN NIOS
Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
2608 Carbamazepina Mantenimiento 7
a 12mg/kg/da.
dividido en 2 o 3
dosis
TABLETA
Cada tableta
contiene:
Carbamazepina
200 mg
Envase con 20
tabletas.
Individualizado a cada
caso
Nusea, vmito,
somnolencia,
ataxia, vrtigo,
anemia aplstica,
agranulocitosis
Disminuye el efecto
de los
anticoagulantes
orales y de los
anticonceptivos
hormonales
Hipersensibilidad al frmaco.
Glaucoma, agranulocitosis,
trombocitopenia, anemia aplstica,
insuficiencia renal y
heptica.
2609 Carbamazepina Mantenimiento 7
a 12mg/kg/da.
Dividido en 2 o 3
dosis
SUSPENSIN
ORAL
Cada 5 ml
contienen:
Carbamazepina
100 mg
Envase con 120
ml y dosificador
de 5 ml.
caso
Nusea, vmito,
somnolencia,
ataxia, vrtigo,
anemia aplstica,
agranulocitosis
Disminuye el efecto
de los
anticoagulantes
orales y de los
anticonceptivos
hormonales
Glaucoma, agranulocitosis,
trombocitopenia, anemia aplstica,
insuficiencia renal y
heptica.
0202 Diazepam IV: 0.25mg-
0.5mg/kg
Velocidad:
2-5mg/min
SOLUCIN
INYECTABLE
Cada ampolleta
contiene:
Diazepam 10 mg
Envase con 50
ampolletas de 2
ml.
Repetir la dosis 5
minutos despus de la
primera en caso
necesario
Insuficiencia
respiratoria, paro
cardiaco, urticaria,
nusea, vmito,
excitacin,
alucinaciones,
leucopenia, dao
heptico, flebitis,
trombosis
venosa,
dependencia.
Potencia el efecto de
cumarnicos y
antihipertensivos. La
asociacin con
disulfiram o
antidepresivos
tricclicos, potencia
el efecto del
diazepam
Hipersensibilidad al frmaco,
glaucoma, miastenia gravis, nios
menores de 10 kg de peso corporal,
embarazo,
estado de choque, uso de otros
depresores del sistema nervioso
central, ancianos y enfermos graves
e insuficiencia renal.
2624 Fenitoina Dosis de
impregnacin IV:
20mg/kg
Dosis nica
adicional IV:
10mg/kg
Dosis mxima
total: 30mg/kg
Velocidad:
<3mg/kg/min
SOLUCIN
INYECTABLE
Cada ampolleta
contiene:
Fenitona sdica
250 mg
Envase con una
ampolleta (250
mg/5 ml)
-------------------- Nusea, vmito,
nistagmus,
anemia
megaloblstica,
ictericia, ataxia,
hipertrofia
gingival,
hirsutismo,
fibrilacin
ventricular,
Con antidepresivos
tricclicos aumenta
su toxicidad.
Incrementan sus
efectos adversos
cloranfenicol,
cumarnicos,
isoniazida.
Disminuyen
el efecto de los
Insuficiencia heptica, cardiaca o
renal; anemia aplstica, lupus
eritematoso, linfomas

50
hepatitis anticonceptivos
hormonales,
esteroides,
diazxido, dopamina,
furosemida,
levodopa y quinidina
5358 Lamotrigina 2 a 10mg/kg/da
dividida en 2 dosis
TABLETA
Cada tableta
contiene:
Lamotrigina 25
mg
Envase con 28
tabletas.
caso
Cefalea, fatiga,
erupcin cutnea,
nusea, mareo,
somnolencia,
insomnio.
Sndrome de
Stevens Johnson
Los agentes
antiepilpticos (
fenitona,
fenobarbital,
carbamazepina y
primidona), e
inductores de
enzimas hepticas
que metabolizan
otros frmacos,
incrementan el
metabolismo de
lamotrigina.
Hipersensibilidad al frmaco
5356 Lamotrigina 2 a 10mg/kg/da
dividida en 2 dosis
TABLETA
Cada tableta
contiene:
Lamotrigina 100
mg
Envase con 28
tabletas.
caso
Cefalea, fatiga,
erupcin cutnea,
nusea, mareo,
somnolencia,
insomnio.
Sndrome de
Stevens Johnson
Los agentes
antiepilpticos (
fenitona,
fenobarbital,
carbamazepina y
primidona), e
inductores de
enzimas hepticas
que metabolizan
otros frmacos,
incrementan el
metabolismo de
lamotrigina.
Hipersensibilidad al frmaco
4057 Midazolam IV: 0.15-
0.2mg/kg
SOLUCIN
INYECTABLE
Cada ampolleta
contiene:
Clorhidrato de
midazolam
equivalente a 15
mg
de midazolam
o
Midazolam 15 mg
Envase con 5
ampolletas con 3
ml.
------------ Hiporreflexia,
ataxia,
somnolencia,
apnea,
insuficiencia
respiratoria,
depresin del
estado de
conciencia,
dependencia y
tolerancia.
Los inhibidores e
inductores de la
isoenzima CYP 3A
4pueden conducir a
interacciones
farmacolgicas con
el midazolam.
Hipersensibilidad conocida a las
benzodiacepinas o cualquier
componente del producto.


51
0246 Propofol 3 a 5 mg/kg ms
1 a
15mg/kg/hora
EMULSION
INYECTABLE
Cada ampolleta o
frasco mpula
contiene: Propofol
200 mg
En emulsin con
edetato disdico
(dihidratado).
Envase con 5
ampolletas o
frascos
mpula de 20 ml.
--------------- Cefalea, vrtigo,
movimientos
clnicos o
mioclnicos,
bradicardia, apnea
y alteraciones de
la presin arterial.
Con opioides y
sedantes producen
hipotensin arterial.
Con anestsicos
inhalados se
incrementa la
actividad anestsica
y cardiovascular
Hipersensibilidad al frmaco o a
cualquier otro componente de la
frmula.
0221 Tiopental sdico 75 a 125 mg ms
50mg cada 2-3
minutos hasta
respuesta
SOLUCION
INYECTABLE
Cada frasco
mpula con polvo
contiene:
Tiopental sdico
0.5 g
Envase con frasco
mpula y
diluyente
con 20 ml.
----------------- Hipotensin
arterial, depresin
respiratoria,
laringoespasmo,
broncoespasmo,
arritmias cardiacas
y apnea.
Hipersensibilidad a
barbitricos, porfiria,
insuficiencia
heptica o renal y
estado de choque.
Embarazo, insuficiencia heptica.
5363 Topiramato Mantenimiento: 3
a 6mg/kg/da en
monoterapia
TABLETA
Cada tableta
contiene:
Topiramato 100
mg
Envase con 60
100 tabletas.
caso
Somnolencia,
ataxia,
alteraciones del
habla,
disminucin
actividad
psicomotora,
nistagmus,
parestesias,
astenia,
nerviosismo,
confusin,
anorexia,
ansiedad,
depresin,
alteraciones
cognitivas,
prdida de peso.
inhibidores de
anhidrasa carbnica,
puede aumentar la
concentracin
plasmtica de
fenitona, no ingerir
simultneamente
con alcohol
depresores del
sistema nervioso
central.
Precauciones: Ajustar dosis en
pacientes con insuficiencia
heptica. Aumenta el riesgo de
litiasis renal: Debe retirarse
gradualmente.
5365 Topiramato Mantenimiento: 3
a 6mg/kg/da en
monoterapia
TABLETA
Cada tableta
contiene:
Topiramato 25
mg
caso
Somnolencia,
ataxia,
alteraciones del
habla,
disminucin
inhibidores de
anhidrasa carbnica,
puede aumentar la
concentracin
Precauciones: Ajustar dosis en
pacientes con insuficiencia
heptica. Aumenta el riesgo de
litiasis renal: Debe retirarse

52
Envase con 60
100 tabletas.
actividad
psicomotora,
nistagmus,
parestesias,
astenia,
nerviosismo,
confusin,
anorexia,
ansiedad,
depresin,
alteraciones
cognitivas,
prdida de peso
plasmtica de
fenitona, no ingerir
simultneamente
con alcohol
depresores del
sistema nervioso
central.
gradualmente.
2623 Valproato de magnesio Mantenimiento:
10 a 60
mg/kg/dia
fraccionado en 2
o 3 dosis.
SOLUCIN
Cada ml contiene:
Valproato de
magnesio
equivalente a 186
mg
de cido
valproico.
Envase con 40 ml.
caso
Nusea, vmito,
sedacin,
hepatitis, cefalea,
ataxia,
somnolencia,
debilidad.
Pancreatitis
Con fenobarbital y
fenitona disminuye
su concentracin
plasmtica.
Embarazo, insuficiencia heptica
2622 Valproato de magnesio Mantenimiento:
10 a 60
mg/kg/dia
fraccionado en 2
o 3 dosis.
TABLETA CON
CUBIERTA
ENTRICA
Cada tableta
contiene
Valproato de
magnesio 200 mg
equivalente a
185.6 mg
de cido
valproico.
Envase con 40
tabletas
caso
Nusea, vmito,
sedacin,
hepatitis, cefalea,
ataxia,
somnolencia, d
Pancreatitis
ebilidad.

Con fenobarbital y
fenitona disminuye
su concentracin
plasmtica.
Embarazo, insuficiencia heptica

53

5.5 Algoritmos

Algoritmo 1. Abordaje del Nio que Presenta la Primera Crisis Convulsiva
Continua
convulsionando? NO SI
Cumple criterios para
hospitalizacin?
Cumple criterios para
recibir tratamiento de
mantenimiento?
NO
Egresar y
valoracin integral por
neurlogo pediatra
NO
Criterios de tratamiento de
mantenimiento (2 o ms):
Edad menor de 12 meses
Crisis convulsiva de ms de 15
minutos de duracin
Fenmeno post-ictal mayor de 30
minutos de duracin
Dficit neurolgico a la exploracin
fsica
Mas de 2 crisis convulsivas (de
cualquier tipo) en 24 horas
Estado epilptico
Criterios de Hospitalizacin:
Edad menor de 1 ao
Glasgow menor de 15
Afeccin del estado general
Datos de hipertensin
endocraneana
Meningismo
Crisis convulsiva de ms de
15 minutos de duracin
Recurrencia de la crisis en
las primeras 12hs
SI
Tiene criterio de crisis
convulsiva parcial sin
comorbilidades agregadas?
Ver Algoritmo
2
NO
SI
Indicar valproato de magnesio,
egresar y valoracin integral por
neurlogo pediatra
SI
Realizar estudios de laboratorio y
gabinete de acuerdo a la patologa
que se sospeche; ofrecer
tratamiento especfico
Nio que acude a valoracin por la
primera crisis convulsiva
Se encontraron
alteraciones en los
estudios?
NO
SI
Valoracin integral por neurlogo
pediatra y dar tratamiento especfico de
acuerdo a la patologa detectada
Solicitar:
1)Electroencefalograma
2)Resonancia magntico
tomografa computada de crneo


54

Algoritmo 2. Tratamiento Farmacolgico del Nio con Crisis Convulsiva en Fase Ictal


55

6. Glosario de Trminos y Abreviaturas

Crisis Epilptica (CE): La ILAE define la CE como un acontecimiento ictal que representa un mecanismo
patofisiolgico y sustrato anatmico nico. En este sentido, se trata de una entidad diagnstica con
implicaciones etiolgicas, teraputicas y pronsticas. Recientemente, la propia ILAE y el International
Bureau for Epilepsia (IBE), proponen como definicin alternativa de CE aquella que habla de un
acontecimiento transitorio de signos y/o sntomas debidos a una actividad neuronal cerebral anormal
excesiva o sncrona.

CE compleja: Crisis convulsiva de inicio focalizado a alguna parte del cuerpo y donde se presenta alteracin
del estado de alerta.

CE criptognicas: CE en las que no se ha identificado ningn factor que incremente el riesgo de repeticin
de las mismas y que no renen los criterios para las categoras de CE sintomticas o idiopticas El trmino
criptognico ha sido sustituido por el de probablemente sintomtico al estimarse que son CE que se cree
que son sintomticas, aunque la etiologa no haya sido identificada .

CE espordicas: son las que recurren con una frecuencia inferior a una al ao.

CE febril (CF): una CE en la lactancia o la niez, que ocurre generalmente entre los 3 meses y los 5 aos
de edad, asociada con fiebre, pero sin evidencia de una infeccin intracraneal u otra causa definida. Se
excluyen las CE con fiebre en nios que han sufrido una CE afebril previa. La presencia de un dficit
neurolgico previo no excluye el diagnstico de CF. Esta definicin ha sido la empleada en la mayora de los
estudios disponibles sobre CF.

CE generalizadas: son debidas a la activacin inicial de ambos hemisferios cerebrales.

CE idiopticas: CE con caractersticas clnicas particulares y hallazgos EEG especficos. En las definiciones
de trminos llave de la ILAE se describe, aplicable a epilepsia-sndromes como un sndrome que
solamente es epilepsia, que no presenta lesin cerebral estructural subyacente ni otros signos o sntomas
neurolgicos. Se supone origen gentico y pueden ser edad-dependiente.

CE no provocadas: son CE que ocurren en pacientes portadores de un trastorno, gentico o adquirido, que
aumenta sustancialmente el riesgo de sufrir CE.

CE parciales (focales, locales): son debidas a la activacin inicial de un conjunto de neuronas limitado a
parte de un hemisferio cerebral. Cuando la conciencia no est alterada la CE se clasifica como parcial simple
o elemental; existe la evidencia de que las CE parciales simples habitualmente implican un compromiso
hemisfrico unilateral. Cuando la conciencia est alterada la CE se clasifica como CE parcial compleja;
existe la evidencia de que la CE parcial compleja frecuentemente entraa un compromiso hemisfrico
bilateral.

CE sintomticas: son aquellas que se presentan en el curso de una agresin cerebral por causas muy
diversas.


56

CE sintomticas agudas: son CE que ocurren en asociacin temporal estrecha con una enfermedad aguda
sistmica, un trastorno metablico o txico o en asociacin con una agresin aguda al SNC (infeccin,
infarto, trauma craneal, hemorragia intracerebral, intoxicacin aguda o privacin de alcohol, etc.). A
menudo son CE restringidas cronolgicamente a la condicin patolgica aguda, pero tambin pueden
recurrir o dar lugar a un estado de mal epilptico cuando la condicin aguda recurre.

CE sintomticas remotas: son aquellas que ocurren en un paciente con historia de una encefalopata
esttica de origen pre o perinatal (como una encefalopata hipxico- isqumica neonatal) o de una agresin
previa al SNC de cualquier tipo que provoca un dao estructural que predispone a la repeticin de CE. La
diferencia entre CE sintomtica aguda y CE sintomtica remota es que la primera tiene lugar durante la fase
aguda del insulto cerebral, siendo una CE provocada que no se considera una epilepsia mientras la segunda
se produce cuando el insulto cerebral ha remitido completamente y sus secuelas incrementan la
excitabilidad cerebral; se estima como CE no provocada y constituye una epilepsia.

Crisis psicgenas NO EPILPTICAS (pseudocrisis): son definidas como trastornos paroxsticos
habitualmente iniciados con sntomas neurovegetativos (taquicardia, taquipnea, malestar epigstrico) y
manifestaciones neurolgicas ictales (aparente prdida de conciencia, agitacin motora) o psquicas
(despersonalizacin, llanto, distorsin de las percepciones sensoriales) y clasificadas por la Asociacin
Americana de Psiquiatra como crisis disociativa.

Disfasia: dificultad en la expresin del lenguaje hablado, debido a una lesin en el rea cortical cerebral del
lenguaje.

Epilepsia: su definicin se extiende en la actualidad a los pacientes con una sola CE, no provocada por
ninguna causa aguda identificable, que presenten cualquier factor que predisponga a futuras CE.

Meningismo: conjunto de signos y sntomas que semejan o sugieren datos de inflamacin de las meninges.

Parasomnias son paroxismos indeseables de actividad fsica o mental que aparecen durante el sueo.

Parasomnias no REM: (despertares confusos, terrores nocturnos, sonambulismo).

Parasomnias REM: (trastornos de la conducta durante el sueo REM, pesadillas).

Paresia post-ictal de Todd: disminucin o prdida de la movilidad de alguna parte del cuerpo que existe
posterior a una crisis convulsiva parcial y que se recupera ad integrum despus de un periodo de tiempo que
puede durar de minutos a horas y en pocas ocasiones hasta das.

Perodo o fase ictal: perodo de tiempo en el que se est manifestando la actividad convulsiva.

Periodo o fase peri-ictal: perodo de tiempo alrededor de un evento convulsivo que pueden dar una
premonicin de la llegada de una crisis convulsiva y dejar en estado confusional al paciente despus de la
misma.


57

Periodo o fase post-ictal: perodo de tiempo posterior a un evento convulsivo.

Perodo post-ictal: conjunto de signos y sntomas y de alteraciones electroencefalogrficas que se
presentan despus de una crisis convulsiva.

Periodo o fase pre-ictal: perodo de tiempo previo a un evento convulsivo.

Sncope: es definido como una prdida transitoria de la conciencia que se acompaa habitualmente de
prdida simultnea del tono postural.

Sndrome epilptico: complejo de signos y sntomas que definen una condicin epilptica nica. Este
concepto est influenciado por un conjunto de factores entre los que el tipo de CE es solo uno ms y entre
los que cabe incluir cuestiones relacionadas con la evolucin y por las manifestaciones paraclnicas.

Sndromes neurocutneos: conjunto de signos y sntomas que comparten la piel y el sistema nervioso
central, por tener en comn la misma capa de formacin ectodrmica.

Trastorno paroxstico no epilptico o crisis no epilptica: cualquier enfermedad que curse con
manifestaciones clnicas de aparicin brusca y transitoria como consecuencia de una disfuncin cerebral
pasajera puede simular una CE.


58

7. Bibliografa

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Disord 2007;9(4): 353-412.


59

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Lic. Salvador Rochn Camarena

Delegado Estatal
Delegacin Sur, Distrito Federal

C.P. Jos Antonio Garca Aguirre

Delegado Estatal
Delegacin Chihuahua

Lic. Luciano Galicia Hernandez

Delegado Estatal
Delegacin Oaxaca

Dr. Evaristo Hinojosa Medina

Jefe de Prestaciones Mdicas

Dr. Julio Mercado Castruita

Delegacin Chihuahua

Dr. Macario Gerardo Soria Cuevas

Delegacin Oaxaca

Dr. Jos Antonio Zamudio Gonzlez

Director
HGR No. 1
Chihuahua, Chihuahua

Dr. Rubn Rosales Clavellina Director
HGZ 1A Jos Ma. Vrtiz

Srita. Martha Alicia Carmona Caudillo Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera

Lic. Abraham Ruiz Lpez Edicin
(Comisionado UMAE HG CMN La Raza)


60

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond Hernndez Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador


61

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial.

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica


62

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Presidenta
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Secretario Tcnico
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Titular 2011-2012
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Titular 2011-2012
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Titular 2011-2012
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente

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