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ESTUDIOS DE SERIES DE CASOS

ERIKA YOLANDA HERNANDEZ SANDOVAL JOUVELLY CATALINA MALPICA RIOS LAURA VALERIA MARTINEZ SANCHEZ

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA PREGRADO DE FISIOTERAPIA EPIDEMIOLOGIA BOGOTA D.C. 2013

CONTENIDO

Pg.

DEFINICION

CARACTERISTICAS

ESTRUCTURA

VENTAJAS

DESVENTAJAS

SESGOS

ARTICULO, ESTUDIOS DE SERIE DE CASOS: Boxing Training for Patients With Parkinson Disease: A Case Series

LISTA DE CHEQUEO PARA ESTUDIOS DE SERIE DE CASOS

BIBLIOGRAFA

DEFINICIN

Es un tipo de estudio observacional que reporta una serie de casos con alguna caracterstica semejante que los vuelve agrupables: similitudes sindrmicas, etiolgicas, anatmicas, histolgicas, fisiolgicas, genticas, moleculares, del tipo de tratamiento, de algn efecto adverso al tratamiento o de algn estudio complementario. Los individuos involucrados, reciben la misma intervencin, sin un grupo control. Dada la falta de un grupo control, los estudios de series de casos se encuentran en el nivel ms bajo de evidencia, por lo tanto los resultados obtenidos se consideran de baja calidad. Sin embargo, hay circunstancias en que los estudios de series de casos son la nica forma de pruebas de investigacin disponibles y su inclusin en las revisiones sistemticas podra considerarse necesaria.1 Un estudio considera que para fines operacionales una serie de casos debe tener de dos a diez casos en su descripcin. Los estudios de series de casos pueden ser transversales o longitudinales. Los transversales se caracterizan por describir las caractersticas observadas en un momento del tiempo en un grupo de pacientes con una enfermedad determinada; mientras los longitudinales describen la evolucin temporal de caractersticas seleccionadas en un grupo de pacientes con una enfermedad determinada.2

CARACTERSTICAS3,4 Grupo reducido y altamente seleccionado. Conclusiones inapropiadas sobre frecuencia y causalidad. Generadores de hiptesis.
Clave para entender la distribucin de la enfermedad en poblaciones y para el estudio de sus variaciones en el tiempo, entre sitios y por caractersticas de la poblacin. Clave para estudios cohorte, casos y controles o experimentos. Es conceptualmente simple. Define una enfermedad o problema de salud a ser estudiado y un sistema para capturar datos sobre el status de salud y factores relacionados en casos consecutivos.

MOGA, Carmen. Development of a quality appraisal tool for case series studies using a modified Delphi technique. INSTITUTE OF HEALTH ECONOMICS March 2012
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MARTINEZ, G, Laura. Curso de Introduccin a la metodologa de la investigacin (II). Tipos de diseos de Investigacin {en lnea}. {19 de Octubre de 2013} disponible en: http://www.cochrane.es/files/TipoDisenInvestigacion_0.pdf 3 MORALES, RUIZ. lvaro. Epidemiologa clnica: Investigacin clnica aplicada. Bogot, Editorial medica Internacional, 2004. 91p 4 MANDIL, A. Diseo de estudios en Epidemiologa. Instituto de Salud Pblica .Universidad de Alejandra. 22p.

ESTRUCTURA5 Ttulo: Debe ser claro, conciso y atractivo para el lector. Debe contener las palabras relevantes, bsicamente la condicin por la cual se reporta el caso y si se trata de un reporte de caso o serie de caso. Resumen: Es una breve descripcin de la condicin por la cual el caso o serie de casos es reportada, destacando el porqu de la importancia de su reporte e implicancias para el desarrollo de la medicina y el valor educativo de la comunicacin. Palabras clave. Introduccin: En 2 o 3 prrafos presenta al caso o reporte de caso, se hace una breve definicin de la enfermedad, sus manifestaciones clnicas frecuentes o habituales, su frecuencia a nivel mundial y nacional, y se hace nfasis en la relevancia educativa y clnica de la comunicacin. Reporte o descripcin del caso: Describe en forma narrativa y evitando identificadores personales; la informacin demogrfica (edad, sexo, raza, ocupacin, lugar de residencia, historia de viajes), informacin sobre factores de riesgo (hbitos de vida, uso de medicamentos, alergias, antecedentes patolgicos, antecedentes familiares), informacin clnica (manifestaciones clnicas en orden cronolgico, examen clnico con mencin de los hallazgos positivos o negativos pertinentes, hallazgos de laboratorio pertinentes, severidad de sntomas y signos, comorbilidades, evolucin de enfermedad), aproximacin diagnstica o diagnsticos diferenciales planteados durante el estudio del caso, explicacin lgica del diagnstico y tratamiento instaurado, respuesta al tratamiento y efectos adversos al tratamiento. Discusin: Se enfatiza la condicin o caracterstica que hace al caso o serie de caso publicable y destacable. Debe incluir las lecciones o conceptos que deben aprenderse del caso que se presenta, precisando el mensaje educacional, recomendando acciones a tomar frente a casos parecidos, errores a evitar frente a situaciones similares, y brindando recomendaciones teraputicas y diagnsticas frente a presentaciones similares. Cada una de estas ideas, conceptos o recomendaciones deben ir acompaadas de su sustento en la literatura mdica y su respectiva referencia bibliogrfica. No es necesaria una extensa revisin bibliogrfica, la revisin debe ser selectiva y debe estar enfocada en presentar el tema o mensaje principal por la cual el reporte y serie de caso es publicado. Conclusin y recomendaciones: Deben ser cautas, ya que no se puede recomendar tratamientos o exmenes diagnsticos en base a un caso aislado o particular. Las recomendaciones que se den deben estar basadas en la evidencia disponible, tambin es importante listar oportunidades para investigacin que puedan surgir de este reporte. Referencias bibliogrficas: Deben incluirse slo las referencias bibliogrficas pertinentes para sustentar la discusin, destacar un concepto clnico, recordar lo infrecuente o importante de una condicin, y apoyar las recomendaciones dadas a partir de las particularidades del caso presentado. Algunas revistas biomdicas nacionales recomiendan que no se deban incluir ms de 15 referencias bibliogrficas.

ROMAN, op. cit,

VENTAJAS6 Pueden realizarse y comunicarse de manera rpida. Permiten estudiar exposiciones, enfermedades o situaciones muy poco frecuentes. Permite la descripcin clnica de un sndrome o enfermedad de la que poco se saba. Permite plantear las primeras hiptesis de causalidad. Tiene una alta sensibilidad para detectar situaciones novedosas. Aumenta el abanico de diagnstico diferencial que hay que tener en mente frente a un paciente en la prctica mdica diaria. DESVENTAJAS7 No permiten realizar asociaciones estadsticas. Son el ms bajo y ms dbil nivel de evidencia para establecer causalidad. Baja especificidad para la toma de decisiones mdicas. Bajo rigor cientfico. Bajo nivel de aplicacin general en la prctica mdica. SESGOS8 En los estudios de series de casos se presentan sesgos de seleccin, informacin u observacin y por errores de medicin, los cuales tambin son frecuentes en otros estudios de tipo descriptivo, debido a su bajo nivel de evidencia. Sesgo de seleccin: Cualquier error que se deriva del proceso de identificacin de la poblacin a estudiar. Este tipo de sesgo puede presentarse en cualquiera de los diseos y es muy frecuente. Los pacientes que acuden a centros hospitalarios, los candidatos a ciruga, son diferentes de los que no ingresan o no se operan por razones diferentes. Por tanto las conclusiones que se deriven del estudio de un grupo de ellos, no son representativas de todos los pacientes que tengan la enfermedad. Sesgo de informacin u observacin: Este sesgo incluye cualquier error sistemtico en la medida de informacin sobre la exposicin a estudiar o los resultados. Los sesgos de observacin o informacin se derivan de las diferencias sistemticas en las que los datos sobre exposicin o resultado final, se obtienen de los diferentes casos. El sesgo de informacin es por tanto una distorsin en la estimacin del efecto por errores

ROMAN, op. cit, ROMAN, op. cit,

Tipo de estudios. [En lnea]. Octubre 19 del 2013. Disponible en: rafalafena.files.wordpress.com/2010/06/tipos-de-estudios.doc

de medicin en la exposicin o enfermedad o en la clasificacin errnea de los sujetos. Las fuentes de sesgo de informacin ms frecuentes son: a) b) c) d) e) f) Instrumento de medida no adecuado. Criterios diagnsticos incorrectos. Omisiones. Imprecisiones en la informacin. Errores en la clasificacin. Errores introducidos por los cuestionarios o las encuestadoras.

Sesgo por errores de medicin: Se produce una estimacin equivocada del riesgo por errores en la medicin, siendo las fuentes ms frecuentes de sesgo: un instrumento no adecuado de medida, un diagnstico incorrecto, omisiones, imprecisiones, vigilancia desigual en los distintos casos de procedimientos de encuesta no vlidos, encuestadores no entrenados o conocedores de las hiptesis del estudio.

ARTCULO, ESTUDIOS DE SERIES DE CASOS

BOXING TRAINING FOR PATIENTS WITH PARKINSON DISEASE: A CASE SERIES El artculo escogido, efectivamente cumple con las caractersticas que debe tener un estudio de series de casos. Por ejemplo, el grupo de participantes escogido es reducido (entre 2 y 10 personas); tambin como generador de hiptesis, en este caso qu tan efectivo resulta un programa de entrenamiento de boxeo en personas con Parkinson. Adems de las caractersticas encontradas, tambin se encontraron varias de las desventajas que normalmente se encuentran en este tipo de estudios. Un ejemplo de ello sera la imposibilidad de realizar asociaciones estadsticas, pues no se cuenta con un grupo control para realizar comparaciones vlidas, haciendo uso (por ejemplo), de diferentes medidas como el Odds Ratio o el riesgo relativo. Igualmente, la baja aplicacin en la prctica mdica, pues como los mismos autores refirieron, es necesario hacer ms estudios para demostrar la efectividad de este tipo de entrenamiento, sobre todo, en niveles muy avanzados de Parkinson, o en mujeres ya que las personas incluidas en el estudio fueron nicamente hombres. Dentro de las limitaciones de este tipo de estudios, se encuentran los sesgos. En este estudio se puede identificar un sesgo de seleccin, que es uno de los ms comunes, pues los pacientes no se encontraban en la misma fase de la enfermedad.

Dada la falta de un grupo control en este tipo de casos, no es posible identificar medidas de riesgo o de efecto, por lo tanto nicamente se pueden identificar medidas de frecuencia.
Tasa de Incidencia Parkinson Leve 0,66 0,33 0,33 1 0.7 1 1 1 0 0.3 1 1

Prueba FRT BBS ABC TUG 6 MWT Gait Speed Cadence Stride Length Step Width UPDRS ADL (subescala) UPDRS (subescala motora) d PDQL

Parkinson moderada o severo 0,66 1 0,66 0,66 1 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 1

Interpretacin: 2 de cada 3 personas con Parkinson leve presentaron mejora en el test de FRT. 1 de cada 3 personas con Parkinson leve presentaron mejora en el test de BBS y ABC. 3 de cada 3 personas con Parkinson leve presentaron mejora en el test de TUG. 2 de cada 3 personas con Parkinson moderado o severo presentaron mejora en el test de FRT, ABC, TUG 3 de cada 3 personas con Parkinson moderado o severo presentaron mejora en el test de BBS. 2 de cada 3 personas con Parkinson leve presentaron mejora en el test 6MWT, mientras que 3 de cada 3 personas con Parkinson moderado o severo presentaron mejora en este test. 3 de 3 personas con Parkinson leve presentaron mejora en los test de velocidad de marcha, cadencia de paso y longitud de zancada. 1 de cada 3 personas con Parkinson moderado o severo presentaron mejora en los test de velocidad de marcha, cadencia de paso y longitud de zancada. No se observ mejora con respecto al ancho de paso en ninguno de los tres pacientes con Parkinson leve. 1 de 3 pacientes con Parkinson moderado o severo present mejora incrementando el ancho de paso con 0.8 cm ms. 1 de 3 pacientes en estadio leve presento mejora, aumentando 3 puntos en la subescala UPDRS, mientras que 1 de 3 pacientes en estadios moderado o severo, presento mejora en la subescala aumentando 4 puntos. En la subescala motora UPDRS, 3 de 3 pacientes con Parkinson estadio leve mejoraron. Dentro de los pacientes en estadio moderado o severo, 1 de 3 pacientes mejoro con respecto a esta.

En el PDQLd, 3 de 3 pacientes en estadio leve mejoraron en esta escala, al igual, que 3 de 3 pacientes en estadio moderado o severo lo hicieron.
Densidad de Incidencia Parkinson Leve 0.07 0.04 0.04 0.1 0.07 0.1 0.1 0.1

Prueba FRT BBS ABC TUG 6 MWT Gait Speed Cadence Stride Length Step Width UPDRS ADL (subescala) UPDRS (subescala motora) PDQL
d

Parkinson moderada o severo 0.06 0.08 0.06 0.06 0.08 0.05 0.03 0.03

0 0.03 0.1 0.1

0.03 0.03 0.03 0.08

Interpretacin: 7 mejoras semana / persona en el test de FRT en Parkinson leve. 4 mejoras semana / persona en el test de BBS y ABC en Parkinson leve. 10 mejoras semana / persona en el test de TUG en Parkinson leve. 6 mejoras semana / persona en el test de FRT, ABC, TUG en Parkinson moderado o severo. 8 mejoras semana / persona en el test de TUG en Parkinson moderado o severo. En el test 6MWT, se encontraron 7 mejoras semana/ persona en los pacientes con Parkinson leve. Para esta misma escala pero en pacientes en estado moderado o severo el resultado fue de 8 mejoras semana/ persona. Para el test de velocidad de marcha, se encontr un resultado de 10 mejoras semana/ persona en pacientes en estado leve de Parkinson, y 5 mejoras semana/ persona para pacientes en estado moderado a severo. El resultado de la prueba de cadencia fue de 10 mejoras semana/ persona en personas en estado leve de Parkinson, y de 3 mejoras semana/ persona para estados moderado a severo. Se encontr un resultado de 10 mejoras semana/ persona en pacientes en estado leve de la enfermedad, y 3 mejoras semana/ persona en estados moderado a severo para el test de longitud de zancada. El ancho de pas no present mejoras en ninguno de los pacientes en estado leve, mientras que para los pacientes en estados moderado o severo se encontraron 3 mejoras semana/ persona. La prueba de UPRDS ADL (subescala), present un resultado de 3 mejoras semana/persona, tanto para personas en estado leve como moderado a severo de la enfermedad.

En la subescala motora UPDRS se presentaron 10 mejoras semana/persona en estadio leve y 3 mejoras semana/persona en estadio de moderado a severo. En el PDQLd presentaron 10 mejoras semana /persona los pacientes en estadio leve y 8 mejoras semana/persona los que se encontraban en estadio moderado a severo.

LISTA DE CHEQUEO PARA ESTUDIOS DE SERIES DE CASOS9

Mediante: Tcnica Delphi Tabla 1.


Objetivo del Estudio 1. Son claros la hiptesis y el objetivo del estudio en el resumen, introduccin o en la seccin de mtodos? 2. Las caractersticas de inclusin de los participantes son descritas en el estudio? 3. Los casos fueron recogidos en ms de un centro? 4. Los criterios de elegibilidad (inclusin y exclusin), para entrar al estudio, Fueron explcitos y apropiados? 5. Los participantes fueron incorporados consecutivamente? 6. Los participantes entraron al estudio en un punto similar de la enfermedad? 7. La intervencin fue descrita claramente en el estudio? 8. Las intervenciones adicionales (co-intervenciones), fueron reportadas claramente en el estudio? 9. La medicin de resultados fue definida claramente en la introduccin o en la seccin de mtodos? 10. Los resultados relevantes fueron apropiadamente medidos con mtodos objetivos y/o subjetivos? 11. La medicin de resultados fue antes y despus de la intervencin? 12. Los test estadsticos fueron usados adecuadamente para medir los resultados relevantes? 13. Se inform la duracin del seguimiento? 14. Se inform prdida del seguimiento? 15. El estudio proporciona estimaciones de la variabilidad aleatoria en el anlisis de los resultados relevantes? 16. Se reportaron eventos adversos? 17. Las conclusiones del estudio son soportadas por los resultados? 18. Los dos comparten objetivos que soporten el estudio reportado?

Poblacin del Estudio

Intervencin y cointervencin

Medicin de Resultados

Anlisis estadstico

Resultados y Conclusiones

Conflicto de Intereses y fuentes de apoyo

MOGA, Carmen. Development of a quality appraisal tool for case series studies using a modified Delphi technique. INSTITUTE OF HEALTH ECONOMICS March 2012

Por las condiciones del estudio y el tipo de estudio, el nivel de evidencia es IV, y por lo tanto el grado de recomendacin es D.10

MOGA, Carmen. Op. cit. Niveles de evidencia y grados de recomendacin. [En lnea]. Octubre 19 del 2013. Disponible en: http://dianacuesta.files.wordpress.com/2009/07/niveles-de-evidencia-y-grados-de-recomendacion1.pdf
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BIBLIOGRAFA MOGA, Carmen. Development of a quality appraisal tool for case series studies using a modified Delphi technique. INSTITUTE OF HEALTH ECONOMICS March 2012 MARTINEZ, G, Laura. Curso de Introduccin a la metodologa de la investigacin (II). Tipos de diseos de Investigacin {en lnea}. {19 de Octubre de 2013} disponible en: http://www.cochrane.es/files/TipoDisenInvestigacion_0.pdf MORALES, RUIZ. lvaro. Epidemiologa clnica: Investigacin clnica aplicada. Bogot, Editorial medica Internacional, 2004. 91p MANDIL, A. Diseo de estudios en Epidemiologa. Instituto de Salud Pblica .Universidad de Alejandra. Niveles de evidencia y grados de recomendacin. [En lnea]. Octubre 19 del 2013. Disponible en: http://dianacuesta.files.wordpress.com/2009/07/niveles-de-evidencia-ygrados-de-recomendacion1.pdf Tipo de estudios. [En lnea]. Octubre 19 del 2013. Disponible en: rafalafena.files.wordpress.com/2010/06/tipos-de-estudios.doc

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