ACTIVIDAD SEMANA 3

TRABAJO DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA

LEIDY VIVANA HERNANDEZ GUZMAN

CURSO VIRTUAL SENA BOGOTA 2014

SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA

LEIDY VIVANA HERNANDEZ GUZMAN

ACTIVIDAD SEMANA 3 Aspectos Generales de Seguridad Social en la Salud

Tutor RAFAEL ANTONIO SOLANO COBA

CURSO VIRTUAL SENA BOGOTA 2014

ACTIVIDAD SEMANA 3 1. Elabore un organigrama en el que identifique los integrantes del sistema y sus funciones. SISTEMA DE SEGURIDA INTEGRAL EN COLOMBIA

es aquel sistema que rene de manera coordinada un conjunto de identidades, normas y procedimientos a los cuales podrn tener acceso las personas y la comunidad con el fin de principal de garantizar una calidad de vida que est acorde con la dignidad humana

LA INTEGRAN

SOCIEDAD ADMINISTRADORA DE FONDO DE PENSIONES Son aquellas que mantienen los activos y pasivos del fondo de cesantas separados de los dems activos de su propiedad, de suerte en todo momento Pueda conocerse si un bien determinado es propiedad de los fondos o de la sociedad.

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPS) Son funciones de las instituciones prestadoras de salud Prestan los servicios en su nivel de atencin correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro d los paramentos y principios sealados por la ley

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS) Son las entidades responsables de la afiliacin del registro de los afiliados al sistema de regularidad social en Colombia. Se encargan tambin de recaudo de las cotizaciones y sus funciones bsicas en organizar y garantizar la prestacin del plan obligatorio en salud

ARL
entre sus unciones esta : administrar el seguro de riesgos laborales garantizndole a sus afiliados sus prestaciones e manera oportuna y eficiente adems de investigar los acasos de at en trayecto las EP que ocurre en la empresas en el mbito nacional , de acuerdo a los procedimientos establecidos para tales: fines asesorar e informar a la empresas y a los trabajadores sobre la manera ms efectiva para cumplir las disposiciones de la ley 87-01 y sus reglamentos de los riesgos laborales

SISTEMA DE SEGURIDA INTEGRAL EN COLOMBIA

1. A COMISIN DE REGULACIN EN SALUD (CRES)

* Define y modifica el POS y POSS *define el valor de la unidad de pago por capitacin (UPC) * define el valor de los pagos moderadores *establece y actualiza un manual tarifario, entre otros.

1. B EL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD *asesora y consulta del ministerio de proteccin de social y de la comisin de regulacin de salud

1. C LA SUPERINTENDEN CIA NACIONAL EN SALUD Es la Inspeccin, vigilancia y control del Sistema de Salud

2. LOS ORGANIZAMOS DE ADMINISTRACIN Y FINANCIACIN QUE SON LAS IDENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS) LAS DIRECCIONES SECCIONALES, Y DISTRITALES Y LOCALES DE SALUD Y EL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA

3. LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPS), pblicas, mixtas o privadas.

4 .LOS EMPLEADORES, LOS TRABAJADORES Y SUS ORGANIZACIONES Y LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES QUE COTIZAN AL SISTEMA CONTRIBUTIVO Y LOS PENSIONADOS

5. LOS BENEFICIARIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN TODAS SUS MODADILADES

6. LOS COMITS DE PARTICIPACIN COMUNITARIA COPAGOS Y LAS ORGANIZACIONES COMUNALES QUE PARTICIPEN EN LOS SUBSIDIOS DE SALUD.

En un cuadro identifique cuales son las diferencias existentes entre rgimen contributivo y Subsidiado teniendo en cuenta: afiliacin, beneficiarios, POS y POSS.

SOLUCION REGIMEN CONTIBUTIVO Est a cargo de entidades promotoras de salud. el empleador aporta el 8.5 % de salud y el empleado aporta el 4% de salud REGIMEN SUBSIDIADO El estado con recursos del presupuesto nacional ,recursos de las entidades territoriales y recursos del aporte solidario de los cotizantes del rgimen contributivo

BENEFICIARIOS DE LOS COTIZANTE El cnyuge Ala falta del cnyuge , la compaero (a ) permanente siempre que la unin marital lleve ms de dos aos Los hijos menores de 18 aos de edad que dependan en lo econmico del cotizante ,se incluyen a los hijos ADOPTADOS por ley Los hijos de cualquier edad siempre que tengan una certificada incapacidad por la junta regional o nacional de calificacin de invalidez ( decreto 2463 del 2001 ) o por la eps , administradora de riesgos las aseguradoras o dems establecidas en el art 51 la ley 962 del 2005 Los hijos estudiantes con edad entre 18 a 25 aos , siempre que sea estudiantes de tiempo completo en una institucin educativa reconocida por el MINEEDUACION Los hijos del cnyuge compaero (A) del afiliado (A) si tienen dependencia de este se incluyen los de cualquier edad que sean discapacitados y certificados por el asevero antes. Si falta todos los anteriores , son beneficiarios los padres del cotizante que dependan econmicamente de este

Corresponde a la poblacin pobre y vulnerable especficamente de los niveles 1,2 del sisben El rgimen subsidiado incluye la familia de los afiliados

Todos los afiliados ( cotizantes y beneficiarios ) pagan unas pequeas sumas llamadas cuotas moderadoras establecida para evitar la demanda innecesaria de los servicios

Reciben un subsidio parcial o total

1. Recibir una amplia gama de servicios No tiene derecho a recibir subsidio en 2. Afiliar sus familia dinero en caso de incapacidad por 3. Recibir un subsidio en dinero dinero , licencia de maternidad en caso de incapacidad por enfermedad 4. Recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad Servicios que incluye el pos 1. programas de prevencin de 1. Acciones de promocin de salud enfermedades y prevencin de la salud incluida 2. urgencias de cualquier orden , la vacunacin es decir , necesidades que 2. En maternidad :consulta durante requieren atencin inmediata el embrazo ,nacimientos y 3. consulta mdica general y servicios al bebe especializada en cualquiera 3. Consulta: medica general y en las reas de la medicina especialidad 4. consulta y tratamientos 4. El diagnstico : laboratorio clnico odontolgicos ( excluyendo radiologa bsicos ortodoncia, periodoncia y 5. Urgencias y hospitalizacin : de prtesis ) menor complejidad 5. Exmenes de laboratorios y 6. Suministro de medicamentos raros x esenciales y de material 6. Hospitalizacin y ciruga en quirrgico ,yesos vendas todos los casos que se 7. Odontologa y atencin de requera problemas : para menores de 19 7. Consulta mdica con aos y mayores de 60 aos psicologa optometra y 8. Atencin para enfermedades de terapias alto costo como cncer, sida 8. Medicamentos esenciales y /VIH, enfermedades del corazn su denominacin genrica ,renales del sistema nervioso 9. Atencin integral durante la central cirugas del crneo y maternidad , parto y recin columna y la unidad de cuidados nacido intensivos , entre los ms 10. Estos servicios que garantiza importantes el por cubren las necesidades de salud en Colombia , incluida la atencin grave de las enfermedades como sida y cncer 11. Ciertos tratamientos con fines estticos estn excluidos del pos algunos son :

Cirugas con fines de embellecimiento Tratamientos nutricionales con fines estticos Tratamientos de varices con fines estticos Curas del sueo, tratamientos o medicamentos experimentales

de cobertura

Cobertura comparativa del pos de salud, por niveles y segn normas vigentes Niveles Rgimen contributivo Rgimen subsidiado El plan obligatorio de salud del rgimen contributivo pos cubre con atencin hospitalaria y ambulatoria en servicios de baja complejidad brindados por personal de salud no especializado y equipo de baja complejidad. Para todo grupo poblacional ,cualquier caso evento o condicin mdica no complicada o que no requiere atencin especializada Incluye la atencin odontolgica que sea de baja complejidad Se incluye actividades , procedimientos intervenciones para promocin de la salud y promocin de la enfermedad segn normas tcnicas adoptada mediante la resolucin 412 del 2009 y las dems que la adicionan y sustituyen completamente Para atencin inicial de urgencias el pos-c cubre todas las actividades ,procedimientos e intervenciones necesarias en los trminos del decreto 783 del 2009 cualquiera que sea la edad del usuario y para toda la patologa o trauma que motiva la demanda de la atencin La cobertura de este nivel es igual que el del rgimen contributivo

NIVEL I

El pos-s si tiene la misma cobertura para atencin inicial de urgencias

NIVEL II Y NIVEL III

NIVEL II Y NIVEL III

NIVEL II Y NIVEL III

El pos-c cubre la atencin del nio menor de un ao con todos y cualquiera de los servicios especializados o de mediana y alta complejidad que sean necesarios .descritos en la resolucin 5261 de 1994 incluyendo el trasplante de hgado incluido en el pos-s mediante el acuerdo 282 El pos-c cubre la atencin del embarazo parto y puerperio con todos y cualquiera de los servicios especializados o mediana o alta complejidad descritos en la resolucin 5262 de 1994 As mismo el pos-c cubre el IVE en los casos despenalizados por la corte constitucional Para atencin en caso de discapacidad el pos-c cubre la rehabilitacin funcional o de medicina de rehabilitacin y fisiatra en servicios de medicina de alta complejidad de las personas de cualquier edad con deficiencias ,discapacidad minusvala cualquiera que haya sido la patologa causante con todas las actividades del procedimiento contenidas por el manual del plan obligatorio de salud Incluye la cobertura con deficiencias visuales y aditivas y atencin psicolgica psiquitrica para rehabilitacin en los casos necesarios La cobertura en el pos-c incluye el suministros de prtesis y ortesis implantes o dispositivos sealados en el artculo 12 de la resolucin 5261 de 1994 y en general cubre los insumos o los elementos

E pos-s tiene la misma cobertura para los nios menores de un ao excepto relacionado con el trasplante de hgado que no ha sido incluido en el pos-s para ningn grupo de edad

El pos-s tiene la misma cobertura , siempre y cuando sea pertinente relacionado con el embarazo parto puerperio y los riesgos relacionados El pos-s igualmente cubre el IVE como el R. Contributivo

La cobertura del pos-s es similar para casos que requieren atencin por medicina fsica o rehabilitacin fisiatra siendo la excepcin la atencin para la rehabilitacin de casos de discapacidad por deficiencias de tipo visual auditiva y mental Por lo tanto el pos-s no cubre suministro de ayudas auditivas (audfonos) ni atencin psicologa y psiquitrica u otras acciones acciones diferentes ala fisiatra descritas artculo 84 de la resolucin 5261 de 1994

NIVEL II Y NIVEL III

NIVEL II Y NIVEL III

En el pos-s la cobertura es igual para aparatos ortopdicos dispositivos apara atencin en enfermedades cardiacas y del SNC as como el erc En el pos-s no hay cobertura de dispositivos e insumos mdicos para

NIVEL II Y NIVEL III

medico quirrgicos para garantizar la calidad de las actividades de procedimientos e intervenciones en el pos-c estn cubierto los lentes para correccin de defectos que se disminuyan la agudeza visual para cualquier edad en adultos en cada 5 aos y nios cada ao El pos-c no cubre monturas

NIVEL II Y NIVEL III

El pos-c tiene cobertura para todo el grupo de edad para atencin diferente a la atencin inicial de urgencias en casos o eventos de toda enfermedad o de cualquier patologa de todos los servicios de mediana y alta complejidad o especializados para todo diagnostico como para todo tratamiento de los descritos en termino de actividades procedimientos e intervenciones en la resolucin 12 de 5261 de 1994

actividades. procedimientos e intervenciones no aludidas en el acuerdo 306 y que en general son para problemas del sistema visual ( diferentes a caratas excepto lentes intraoculares para caratas y correctores externos ) ; auditivos ( audfonos de adaptacin prtesis de odo medio ); injertos , implantes o en general implantes de sistema vascular perifrico , sistema gastrointestinal urologa ginecologa En el pos-s tambin se cubre lentes correctores para defectos que disminuya la agudeza visual para menores de 20 aos. cada vez por razones mdicas sea necesario su cambio El pos-s incluye auxilio para la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mnimo legal mensual vigente El pos-s para los nios para la atencin diferente a la atencin inicial de urgencias con objetiv diagnostico o teraputico usando actividades e intervenciones de mediana y alta complejidad o especializadas de las descritas en el mapipos solo cubre la atencin integral de algunas enfermedades o casos Igualmente en pos-s solo cubre algunas afecciones con determinados procedimientos quirrgicos no usados en la atencin inicial de urgencia : apendicetoma histerectoma colecisteomia herniorrafias procedimientos de ortopedia y traumatologa ciruga de caratas estrabismo . los dems no estn cubiertos El pos-s no cubre la atencin especializada posterior a la inicial de urgencias para diagnostico o

El pos-c cubre todos los medicamentos del vadecum del sistema para cualquier edad y patologa

tratamiento de problemas mentales , enfermedades no cancerosas de sistema visual ,auditivo ,respiratorio, digestivo ni el sistema urinario afecciones de la sangre sistema linftico sistema endocrino de la piel o de ciruga maxilofacial ni del trato genitourinario El pos-s tampoco cubre al ciruga plstica a los mayores de un ao a menos que sea de grandes quemaduras El pos-s tampoco cubre la atencin quirrgica y el tratamiento farmacolgico de todas las enfermedades. as como medicamentos necesarios estn en el listado del sistema Los tratamientos de alto costo dentro del pos-s son : 1. Trasplante renal y de corazn 2. dilisis peritoneal y hemodilisis 3. tratamiento quirrgico para enfermedades del corazn 4. Tratamientos quirrgicos de patologas del sistema nervioso central lo aplicable para el rgimen subsidiado 5. Reemplazo de articulaciones de rodilla y cadera 6. Manejo quirrgico del quemado 7. atencin especializada y en servicios de mediana y lata complejidad de pacientes infectados SIDA/VIH y sus complicaciones 8. manejo especializado ( quirrgico y no quirrgico ) de pacientes con diagnostico confirmado de cncer 9. internacin de pacientes crticos en la unidad de cuidados intensivos

NIVEL IV

Los tratamientos de alto costo dentro del pos-c son : 1. trasplante renal, de corazn medula sea y cornea 2. dilisis peritoneal y hemodilisis 3. Tratamiento quirrgico e intervenciones para enfermedades del corazn 4. Tratamientos quirrgicos de patologas del sistema nervioso central remplazo de articulaciones (cualquiera) 5. Tratamiento quirrgico especializado del gran quemado 6. atencin especializada y en servicios de mediana y lata complejidad de pacientes infectados SIDA/VIH y sus complicaciones 7. Quimioterapias tele cobaltoterapia ,orto voltaje Curie terapia ginecloga

,Curie terapia interista ,braquiterapia y terapia con electrones para cncer 8. Internacin de pacientes crticos en la unidad de cuidados mdicos especiales o en servicio de internacin (internacin de unidad de cuidados intensivos intermedio d quemado entre otros ) 9. Tratamientos especializado del trama mayor 10. Trasplante de hgado

en el pos-s para nios entre 1 a 12 aos no hay cobertura de todos los casos de trauma mayor y de enfermedades congnitas en el pos-s solo hay cobertura de trasplante medula sea en casos de cncer, no hay cobertura de trasplante de hgado y de cornea los dems trasplantes articulares des en la res 5261/94 tambin cubiertos (procedimientos de ortopedia y traumatologa acuerdo 07 an que no sea considerados de alto costo

3. a partir del ejemplo de pedro, quien trabaja en una fbrica de calzado, recibiendo un sueldo de $800.000 pesos y quien fue incapacitado por enfermedad general por 30 das, Determine cules son los porcentajes y responsables correspondientes al pago de la Seguridad social en salud, quin queda a cargo del pago de la incapacidad y cul es el porcentaje y valor percibido por la incapacidad. Pedro tuvo Das de incapacidad: 30 Das pagados por la empresa: 3 La empresa paga el 100% de cada da valor 26,666 Das pagados por la eps: 27 das la eps paga el 66,66% de la incapacidad EPS 27(DIAS) X ((DIA) 26,666 X (PORCENTAJE 66,66%):27X17.775: $ 479,925 EMPLADOR (EMPRESA): PAGARA LOS PRIMEROS 3 DIAS DE LA INCAPACIDAD ES DECIR

(DI)X 26,666(DIA DE TRABAJO) X 66,66% (PORCENTAJE DE INCAPACIDAD):53,326 EPS: LOS 27 DIAS RESTANTES APLICANDO LA MISMA FORMULA 27 X 66,66% LOS 27 DIAS EQUIVALEN: $ 719,982 X 66,66%: 479,925 VALOR CORRESPODIENE ALA EPS (EMPRESA) $ 53,326 + (EPS) $ 479,925 : $ 533,521