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Prticas integrativas e complementares: oferta e produo de atendimentos no SUS e em municpios selecionados Integrative and complementary health practices: the supply and production of care in the Unied National Health System and in selected municipalities in Brazil

Islndia Maria Carvalho de Sousa 1,2 Regina Cele de Andrade Bodstein 2 Charles Dalcanale Tesser 3 Francisco de Assis da Silva Santos 1 Virginia Alonso Hortale 2

Abstract
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, Brasil. 2 Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 3 Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, Brasil.
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Introduo
A Organizao Mundial da Sade (OMS) estimula, desde o final da dcada de 70, a implantao da chamada Medicina Tradicional ou Medicina Complementar e Alternativa nos Sistemas de Sade 1,2. Lanou, em 2002 e 2003, documentos e resolues com orientaes para a referida implantao que incluem quatro pilares fundamentais: estruturao de uma poltica; garantia de segurana, qualidade e eficcia; ampliao do acesso; e o uso racional 1,2. A OMS utiliza o termo Medicina Tradicional para se referir s prticas mdicas originrias da cultura de cada pas, como por exemplo, a medicina tradicional chinesa, a ayurveda hindu, a medicina unani rabe e a medicina indgena. Para a OMS, nos pases onde o sistema de sade realiza aes com base na biomedicina, a Medicina Tradicional classificada como Medicinas Tradicionais/Complementares e Alternativas 1. Esse termo significa um conjunto diversificado de aes teraputicas que difere da biomedicina ocidental 1,3 que incluem prticas manuais e espirituais, com ervas, partes animais e minerais, sem uso de medicamentos quimicamente purificados (acupuntura, reiki, florais, quiropraxia), atividades corporais (tai chi chuan, yoga, lian gong) 1. Entretanto, no h consenso a respeito dessa nomenclatura, haja vista diferentes realidades e prticas no mundo 3,4,5,6,7,8. No Mxico, usa-se

Correspondncia I. M. C. Sousa Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz. Av. Professor Moraes Rego s/n, Campus da UFPE, Recife, PE 50670-420, Brasil. islandia@cpqam.fiocruz.br

The world of Traditional/Complementary and Alternative Medicine has grown and its importance has been emphasized in several studies. In Brazil, the National Policy on Integrative and Complementary Practices encourages their inclusion and empowerment in primary care. This study attempted to identify the provision of services and integrative practices in the Unified National Health System and the production of consultations from 2000 to 2011, contrasting the analysis of available information in national databases with the primary care data collected locally in Campinas (So Paulo State), Florianpolis (Santa Catarina State), and Recife (Pernambuco State). Analysis of the data revealed a mismatch between records in information systems and actual practices in these cities. This mismatch is due largely to lack of definition on the scope of what are understood as integrative and complementary practices in the Brazilian National Policy, thereby posing a major limitation to their measurement and evaluation, since current information does not allow adequate recording of such practices. Traditional Medicine; Complementary Therapies; Health Services; Information Systems; Primary Health Care

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o termo Medicina Complementar e Integrativa, em Cuba Medicina Natural e Tradicional, nos Estados Unidos e Canad Medicina Complementar e Alternativa 1,9. No Brasil, utiliza-se prticas integrativas e complementares. Uma parte relativamente pequena dessas prticas e saberes acupuntura, tcnicas de meditao, plantas medicinais, entre outros tem sido testada cientificamente, mas com estudos inconclusivos, devido s evidncias escassas sobre sua eficcia 1,4,9,10,11,12. H tambm estudos que avaliam as reaes adversas e, portanto, a segurana no seu uso (principalmente de plantas medicinais e suplementos alimentares) e que concluem pela necessidade de maior aprofundamento no tema 1,11,12. Tal validao cientfica especfica para alguns problemas ou doenas, conforme as teorias e a nosografia biomdicas, e impe limites na avaliao desses saberes e prticas 10,12,13. No geral, isola-se tcnicas teraputicas para doenas ou situaes especficas, com mtodos que satisfazem ou se aproximam de padres institudos pela biomedicina 12,13,14,15,16. Isso certamente limita seu uso a doenas especficas, desconsiderando o potencial dessas prticas para promover a sade entre populaes e grupos culturais que utilizam tais saberes h muitas geraes 13,16,17. Apesar da polmica e da diversidade de conceitos e nomenclaturas, a literatura sobre o tema atribui algumas caractersticas comuns s Medicinas Tradicionais/Complementares e Alternativas, mesmo que no transportveis para todo o conjunto e nem para todas as situaes ou praticantes, haja vista sua heterogeneidade: a procura de cura e equilbrio por meio de intervenes que reforam ou induzem uma resposta natural do organismo 1,17,18; um princpio holstico, com enfoque integral dos problemas de sade e da vida; a busca do equilbrio entre a mente, o corpo e seu entorno; a nfase na sade 4,18 em lugar da doena e o estmulo ao empowerment 4. Vrias delas tm como pressuposto a existncia de uma dinmica vital, energia, esprito, sopro, que est alm da noo de funcionalidade fisiolgica e orgnica 1,3,7,16, e que pode ser estimulada. Em que pese os profissionais da ateno primria sade, especialmente os mdicos generalistas ou mdicos de famlia e comunidade poderem e necessitarem exercitar uma viso mais integral e holstica 19, compreensvel sua dificuldade, nesse exerccio, pois decorre tanto das caractersticas do saber biomdico quanto dos contextos organizacionais e institucionais em que a prtica se desenvolve no Brasil. Essa dificuldade parece ser menor nas Medicinas Complementar e Alternativa, ou pelo menos em outras racionalidades mdicas, notadamente nas vitalistas 16,18.

Como comum nas situaes de cuidado do ser humano em adoecimento (ou mesmo fora dele), nas Medicinas Complementar e Alternativa tambm h a possibilidade de ocorrer reaes adversas, toxicidade e interaes entre medicamentos 11,12; embora lhes seja creditada menor agressividade 12 e menor potencial iatrognico do que na biomedicina 20. Entretanto, vale registrar a necessidade de ser criterioso na sua abordagem e uso, considerando que tanto os saberes nativos quanto os saberes cientficos so pertinentes. Para alm das diferenas terminolgicas e conceituais e dos seus possveis mritos, as Medicinas Tradicional/Complementar e Alternativa se disseminaram no mundo. Estima-se que no continente africano 90% da populao da Etipia, 70% de Benin e Ruanda, e 60% em Uganda utilizem algum tipo de Medicina Tradicional para satisfazer suas necessidades de sade 1. Na Europa, o percentual de indivduos que utilizaram alguma vez a Medicina Complementar e Alternativa representa 31% na Blgica e 75% na Frana. Na Austrlia so 48% 1,5,11. No Reino Unido, a cada ano, cerca de um em cada dez adultos consulta um mdico em Medicina Complementar e Alternativa, e 90% deste procedimento se realiza fora do Sistema Nacional de Sade 21. Na ndia e na China, que tiveram sua Medicina Tradicional difundida para outros continentes, essas prticas so realizadas nos nveis primrios de ateno 20. No Canad, estima-se que 70% da populao fazem uso de algum tipo de Medicina Complementar e Alternativa 1,9. Nos Estados Unidos, em 1997, o nmero de atendimentos pelos chamados curandeiros (healers) foi quase o dobro dos atendimentos realizados nos nveis primrios de ateno (629 milhes) 4, e em 2007, quatro em cada dez adultos afirmaram ter utilizado algum tipo de Medicina Complementar e Alternativa 1,9. Para os pases em desenvolvimento faltam dados, embora existam indcios de que a populao e os profissionais dos servios pblicos de sade utilizem de forma significativa as Medicinas Tradicional/Complementar e Alternativa nos servios, para atender s necessidades de sade desses usurios 1,3,18,20. No Brasil, em 2006, foi estabelecida no Sistema nico de Sade (SUS) a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares 3. Uma das suas prioridades foi a insero e o fortalecimento das prticas integrativas e complementares no nvel primrio de ateno, com a explicitao dos instrumentos, tcnicas e prticas teraputicas a serem implantados no SUS 3,7. Todavia, ainda existem dificuldades de vrias ordens para se conhecer sua implantao. Entre elas se destaca a insuficincia de dados de pro-

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duo e de pesquisas, as limitaes no controle destas prticas, a pouca formao e a carncia de especialistas 1,3. Segundo dados do Ministrio da Sade do Brasil 3, em 2008 existiam no pas mais de 800 municpios realizando algumas prticas integrativas e complementares. Ainda que se conhea pouco acerca da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares e a oferta destas prticas nos servios de sade, algumas experincias j ocorriam no pas, como por exemplo, nos municpios de Campinas (So Paulo) 3, Florianpolis (Santa Catarina) 22 e Recife (Pernambuco) 23, entre outros 3,18,24. Esse cenrio leva a indagar quais as caractersticas das prticas integrativas e complementares implantadas nos ltimos anos no nvel primrio de ateno, e o que pode ser visualizado nos sistemas de informao em sade. Considerando o contexto referido, este trabalho se props a analisar as caractersticas da oferta e produco de prticas integrativas e complementares no SUS entre os anos 2000 e 2011, com base em bancos de dados nacionais sobre oferta, profissionais e produo, vis--vis dados primrios da ateno primria em sade, coletados nos municpios de Campinas, Florianpolis e Recife.

Metodologia
Este artigo resultado do subprojeto da pesquisa Prticas Integrativas e Complementares no Programa de Sade da Famlia Voltadas para Ateno Sade Mental: Estudos de Caso no Nordeste, Sul e Sudeste. Nesse estudo, de natureza exploratria, os dados referentes aos anos 2000 a 2011 e aos municpios de Florianpolis, Campinas e Recife foram obtidos no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES) e no Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA), considerando o perodo em que as consultas em homeopatia e acupuntura passaram a ser includas na tabela de procedimentos do SUS. O CNES a base cadastral dos sistemas de informao em sade e registra aspectos da rea fsica, recursos humanos e outros relativos ao funcionamento dos estabelecimentos de sade nas esferas federal, estadual e municipal. Essa base foi acessada entre os dias 3 e 27 de agosto de 2009, e 10 de maio de 2012 (http://cnes.datasus. gov.br, http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Es pecialidades.asp e http://www2.datasus.gov.br/ DATASUS/index.php?area=0204). Para anlise da evoluo da oferta entre 2000 e 2011, os dados coletados referem-se ao ms de dezembro de cada ano com as seguintes variveis: servios

em prticas integrativas e complementares por estabelecimento de sade e tipo de prestador, Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO) de profissionais em prticas integrativas e complementares com e sem atendimento no SUS, tipo de vnculo dos profissionais em prticas integrativas e complementares. A lista oficial das prticas na Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares inclui: homeopatia, medicina tradicional chinesa (acupuntura), medicina antroposfica, plantas medicinais e fitoterpicos, termalismo social e crenoterapia 24. No CNES essas prticas so classificadas como servio especializado de prticas integrativas e complementares, e pode ser cadastrado mais de um servio em um estabelecimento de sade. Os profissionais cadastrados no CNES foram identificados por meio da CBO (verso 2007): acupunturista (322.105); mdico acupunturista (223.101); mdico homeopata (223.135); psiclogo clnico/psiclogo acupunturista (251.510). Tambm foram consultadas as CBO de outros profissionais autorizados a oferecer prticas integrativas e complementares: enfermeiro, farmacutico, cirurgio dentista e fisioterapeuta. Para efeito comparativo, realizou-se o cruzamento entre vnculo e carga horria dos profissionais cadastrados no CNES para os municpios do estudo, em relao ao nmero de profissionais no pas. O SIA oferece instrumentos para o cadastramento, controle oramentrio, clculo da produo ambulatorial, alm de registrar dados voltados para o gerenciamento da capacidade instalada e produzida, dos recursos repassados aos prestadores de servios pblicos e conveniados ao SUS. Para o perodo do estudo foram selecionadas para o Brasil e os municpios avaliados as seguintes variveis, por local de residncia e quantidade apresentada por ano: consultas em homeopatia e acupuntura, prticas corporais em medicina chinesa, sesso de acupuntura com aplicao de ventosas e moxa, sesso de acupuntura com insero de agulhas, sesso de eletroestimulao. A seleo dos municpios baseou-se nas experincias distintas das prticas integrativas e complementares na ateno primria em sade, e por terem iniciado suas atividades nestas prticas antes da edio da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares. Em Campinas se distribuam em unidades bsicas de sade; em Florianpolis em algumas equipes de sade da famlia e, no caso da acupuntura, em duas policlnicas; em Recife em uma unidade especializada em prticas integrativas e complementares referncia para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e no Ncleo de Apoio Matricial s Prticas Integrativas. Entre os meses de setem-

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bro de 2009 e janeiro de 2010, foi aplicado um questionrio semiestruturado aos gestores municipais, gerentes de unidades de sade de nvel primrio de ateno e profissionais das equipes de sade da famlia com questes acerca da oferta em prticas integrativas e complementares na ateno primria. Para anlise dos dados foram utilizados os programas Excel 2007 (Microsoft Corp., Estados Unidos) e Statistica 6.0 (Statsoft Inc.; http://www. statsoft.com). Para os dados coletados nos sistemas de informaes foi realizada anlise de consistncia. Parte das respostas ao questionrio foi usada de forma complementar anlise. O projeto recebeu aprovao do Comit de tica da Fundao Oswaldo Cruz, sob o nmero 30/2009.

Resultados
Oferta de servios de prticas integrativas e complementares no Brasil O primeiro resultado que chama a ateno foi o de no haver registro de cadastramento de servios de prticas integrativas e complementares no CNES entre os anos 2000 e 2006. Apesar das consultas de acupuntura e homeopatia serem registradas no SIA desde 1999, observou-se que o cadastramento destes servios no CNES iniciou aps 2006 e que, entre 2007 e 2011, o nmero de servios cadastrados no pas aumentou de 505 para 3.565, ou seja, 7,06 vezes, com predominncia das prticas corporais e acupuntura. Como um estabelecimento de sade podia oferecer mais de um tipo de servio em prticas integrativas e complementares (ambulatorial ou hospitalar), 87% eram pblicos, em sua maioria centros de sade e unidades bsicas de sade, dos quais, 57% ofereciam procedimentos de prticas corporais. A Tabela 1 apresenta a distribuio dos servios no Brasil, por tipo de prestador, para os anos 2007 e 2011. Oferta de servios de prticas integrativas e complementares em Campinas, Florianpolis e Recife De acordo com os dados do CNES, existiam em 2007 servios cadastrados em prticas integrativas e complementares em Campinas e em Recife. Em Florianpolis, esses servios passaram a ser cadastrados a partir de 2008, com 59 servios, e 168 em 2011. Durante esses anos, a oferta de servios de prticas integrativas e complementares teve crescimento distinto nos municpios, respectivamente, de 2 a 17 em Recife, e de 57 a 101 em Campinas. Em 2011, 286 desses servios

estavam cadastrados em 102 estabelecimentos de sade dos trs municpios. O servio prticas corporais era em maior nmero (129), seguido de outras tcnicas em Medicina Tradicional Chinesa (77), acupuntura (53) e homeopatia (29); os servios de medicina antroposfica e termalismo/crenoterapia no estavam cadastrados. No Municpio de Recife, os servios de fitoterapia e homeopatia no estavam cadastrados. Na comparao dos trs municpios com o Brasil, observou-se concentrao do servio prticas corporais em Florianpolis, presente em mais de 90% dos estabelecimentos de sade, dentre os quais, trs centros de ateno psicossocial. Em Recife, uma clnica especializada (referncia para ateno em prticas integrativas e complementares) e trs hospitais. A acupuntura e a homeopatia concentravam-se em maior nmero nas clnicas privadas. J as prticas corporais concentravam-se nos centros de sade e unidades de nvel primrio de ateno. Profissionais das prticas integrativas e complementares no Brasil Entre 2009 e 2010 foram includas na CBO as seguintes ocupaes: fisioterapeuta acupunturista (223.650), fisioterapeuta quiropraxista (223.645), tcnico em quiropraxia (322.125), terapeuta holstico (322.125) e tcnico em acupuntura (322.105). Esse ltimo substituiu a CBO acupunturista, impossibilitando o profissional de nvel superior de ser cadastrado como acupunturista. Por outro lado, a classificao psiclogo clnico/ psiclogo acupunturista (CBO 251.510) impossibilitou identificar no CNES se este profissional era acupunturista ou clnico e qual a sua atividade no estabelecimento de sade em que estava cadastrado. O mesmo ocorreu com os enfermeiros, farmacuticos e cirurgies-dentista, cujas classificaes no contemplavam o detalhamento necessrio que evidenciasse a relao com as prticas integrativas e complementares. S foi possvel comparar a oferta de profissionais no CNES, entre 2007 e 2011, nas seguintes ocupaes: acupunturista, mdico homeopata, mdico acupunturista. Embora o nmero de profissionais tenha aumentado entre 2007 (2.927) e 2011 (4.368), correspondia principalmente aos que no atendiam no SUS. Nesse perodo diminuiu o nmero de acupunturistas no SUS, devido ao incio do registro de novas CBO. Assim, para o total de 4.368 profissionais cadastrados em 2011, 77% estavam distribudos entre mdicos acupunturistas e homeopatas, e 23% entre fisioterapeutas acupunturistas, tcnicos em acupuntura, tcnico em quiropraxia, terapeuta holstico e fisioterapeuta quiropraxista.

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Tabela 1 Nmero e percentual de servios de sade * em prticas integrativas e complementares por tipo de prestador. Brasil, 2007/2011. Prestador de servios 2007 n Acupuntura Fitoterapia Outras tcnicas da Medicina Tradicional Chinesa Prticas corporais Homeopatia Termalismo Medicina Antroposfica Total 93 28 68 230 38 3 6 466 % 20 6 15 49 8 1 1 100 n 484 61 376 2.064 96 21 10 3.112 Pblico 2011 % 15 2 12 66 3 1 1 100 n 21 ** 6 3 7 1 1 39 2007 % 54 ** 15 8 18 2,5 2,5 100 n 255 8 34 98 47 4 7 453 Privado 2011 % 56 2 7,5 22 10 1 1,5 100

Fonte: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, Ministrio da Sade, ms de referncia dezembro (http://cnes. datasus.gov.br, http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Especialidades.asp). * Inclui os prestadores lantrpicos que corresponde a aproximadamente 1% dos prestadores privados; ** No houve o registro de servios no perodo.

O nmero de profissionais cadastrados em estabelecimentos que no atendiam ao SUS no Brasil era maior em todas as ocupaes, principalmente para os mdicos acupunturistas e homeopatas (Tabela 2). Profissionais das prticas integrativas e complementares em Campinas, Florianpolis e Recife Em 2011, nos municpios selecionados e nas classificaes relacionadas s prticas integrativas e complementares, foram encontrados 211 profissionais, dos quais 83% eram mdicos acupunturistas e homeopatas e 17% fisioterapeutas acupunturistas e tcnicos em acupuntura e quiropraxia. As mudanas que ocorreram no cadastro dos profissionais nesses municpios entre 2007 e 2011 foram devido ao aumento de mdicos acupunturistas e insero do tcnico em quiropraxia na lista de prestadores privados em Florianpolis e na do CBO de fisioterapeuta acupunturista nos trs municpios. No foi encontrado o registro de fisioterapeuta quiropraxista e terapeuta holstico. A anlise por CBO em 2011 identificou 22 profissionais com duas CBO em prticas integrativas e complementares e 172 com mais de uma CBO, desenvolvendo outra especialidade mdica. Quanto distribuio por municpios, 95 estavam cadastrados em Campinas, 59 em Recife e 57 em Florianpolis. A concentrao de mdicos acupunturistas e homeopatas seguiu a mesma que no Brasil.

Ao analisar o tipo de prestador (pblico ou privado) e o vnculo empregatcio dos profissionais, observou-se que 42% tinham vnculo como prestador pblico e 35% como prestador pblico e privado, e 23% exclusivamente como prestador privado. Desses ltimos, 57% tinham vnculo empregatcio. Produo em prticas integrativas e complementares no Brasil e nos municpios selecionados A partir de 2000, foi possvel acompanhar a produo de consultas em acupuntura e homeopatia; os procedimentos sesso de acupuntura (ventosa, moxa, eletroestimulao) e prticas corporais s passaram a ser registrados no SIA aps 2007. Entre os anos 2000 e 2005, no Brasil, as consultas em homeopatia passaram de 15 para 17 por 10 mil habitantes/ano. No mesmo perodo, as consultas em acupuntura passaram de 10 para 15 por 10 mil habitantes/ano. Quando comparadas a produo em acupuntura e em homeopatia com as demais prticas integrativas e complementares entre 2006 e 2011, constatouse que as sesses de acupuntura e as prticas corporais tiveram maior registro aps a edio da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares e, no caso das prticas corporais, o registro passou de 1 para 8 por 10 mil habitantes/ ano; e a sesso de acupuntura com insero de agulhas, de 5 para 56 por 10 mil habitantes/ano (Tabela 3).

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Tabela 2 Nmero de prossionais em prticas integrativas e complementares inscritos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) por tipo de ocupao e atendimento ao Sistema nico de Sade (SUS). Brasil, 2007/2011. Ocupao SUS Acupunturista/Terapeuta natural Fisioterapeuta acupunturista Fisioterapeuta quiropraxista Mdico acupunturista Mdico homeopata Tcnico em acupuntura Terapeuta holstico Terapeuta em quiropraxia Total 118 * * 474 560 * * * 1.152 2007 No SUS 212 * * 693 870 * * * 1.775 Total 330 * * 1.167 1.430 * * * 2.927 SUS * 247 1 551 580 88 11 15 1.493 2011 No SUS * 302 12 1.144 1.093 254 26 44 2.875 Total * 549 13 1.695 1.673 342 37 59 4.368

Fonte: elaborao prpria com base no CNES, Ministrio da Sade (situao da base de dados em 10/Mai/2012). * No houve o registro de prossionais no perodo.

Tabela 3 Nmero de consultas e procedimentos (por 10 mil habitantes) * em prticas integrativas e complementares. Brasil, 2006-2011. Procedimentos Consulta (homeopatia) Consulta (acupuntura) Sesso de acupuntura agulha Sesso de eletroestimulao Sesso de acupuntura ventosa Prticas corporais da Medicina Tradicional Chinesa Total 2006 17 17 ** ** ** ** 34 2007 17 21 5 1 1 1 46 2008 16 21 11 1 2 6 57 2009 17 19 35 2 1 13 87 2010 16 19 19 4 2 8 68 2011 15 18 56 5 4 8 106

Fonte: elaborao prpria com base no Sistema de Informaes Ambulatoriais, Ministrio da Sade. * Estimativa da populao brasileira realizada pelo Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica; ** No houve registro de produo no perodo.

Nos trs municpios selecionados, entre 2000 e 2005 a produo das prticas integrativas e complementares variou para mais ou para menos quando comparada ao Brasil. Em Campinas, aumentou o nmero de consultas em acupuntura e homeopatia. Nesse mesmo perodo, em Florianpolis, as consultas em homeopatia diminuram de 63 para 41/10 mil habitantes/ano e em Recife, de 28 para 11/10 mil habitantes/ano. Entre 2006 e 2011, h variao para mais ou para menos em todos os procedimentos. A consulta em homeopatia nos trs municpios a que apresenta maior flutuao, ou seja, em Campinas diminui 34%, em Recife 60% e em Florianpolis 82% (Tabela 4).

Caractersticas das prticas integrativas e complementares nos municpios Antes de 2006, os trs municpios selecionados implantaram as prticas integrativas e complementares, no entanto adaptadas ao contexto local. Em Campinas, desde 2003 elas se distribuem nos servios de ateno primria. Em Recife, desde 2004 existe uma unidade de sade denominada Cuidados Integrais em Sade que funciona como referncia para o nvel primrio de ateno, no qual, a partir de maro de 2010, passou a funcionar um ncleo de apoio matricial s prticas integrativas e complementares. Em Florianpolis, as prticas so reali-

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Tabela 4 Nmero de consultas e procedimentos (por 10 mil habitantes) * em prticas integrativas e complementares realizadas em Campinas (So Paulo), Florianpolis (Santa Catarina) e Recife (Pernambuco), Brasil, 2006-2011. Municpio/Procedimentos Campinas Consulta (homeopatia) Consulta (acupuntura) Sesso de acupuntura (agulha) Sesso de eletroestimulao Sesso de acupuntura ventosa Prticas corporais da Medicina Tradicional Chinesa Total Florianpolis Consulta (homeopatia) Consulta (acupuntura) Sesso de acupuntura (agulha) Sesso de eletroestimulao Sesso de acupuntura ventosa Prticas corporais da Medicina Tradicional Chinesa Total Recife Consulta (homeopatia) Consulta (acupuntura) Sesso de acupuntura (agulha) Sesso de eletroestimulao Sesso de acupuntura ventosa Prticas corporais da Medicina Tradicional Chinesa Total 42 19 ** ** ** ** 61 36 32 13 2 ** ** 83 36 23 25 ** ** ** 84 15 47 47 2 1 ** 112 19 19 19 ** ** ** 57 17 24 29 3 1 7 81 37 177 ** ** ** ** 214 13 123 ** ** ** ** 136 2 3 3 ** ** ** 8 3 73 72 ** 1 ** 149 7 106 104 ** 2 ** 219 7 109 108 ** ** ** 224 86 66 ** ** ** ** 152 82 65 6 ** ** ** 153 58 5 7 ** ** ** 70 55 3 8 ** 1 1 68 52 1 1 ** ** 2 56 55 2 7 ** ** 4 68 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Fonte: elaborao prpria com base no Sistema de Informaes Ambulatoriais, Ministrio da Sade. * Estimativa da populao brasileira realizada pelo Instituto Brasileiro de Geograa Estatstica; ** No houve registro de produo no perodo.

zadas majoritariamente por profissionais das equipes de sade da famlia com especialidade em prticas integrativas e complementares. Mesmo aps a implantao da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares, constatou-se que dois municpios continuam sem definies normativas sobre suas atividades e ainda com dificuldades para o cadastramento no CNES; inclusive os servios previstos na normativa nacional e encontrados nos achados empricos (medicina antroposfica e homeopatia). Os dados mostram profissionais trabalhando como terapeutas holsticos sem o devido registro, apesar de ser possvel a criao de uma nova CBO. tambm diferenciado o entendimento do que considera a prtica integrativa. Em Campinas, todos os gestores das unidades do nvel primrio de ateno responderam que ofereciam al-

gumas prticas integrativas e complementares, e vrios deles citaram como exemplo o artesanato, os grupos teraputicos e de preveno (diabetes, hipertensos, obesos, idosos, entre outros). Em Florianpolis, nem todas as prticas corporais so consideradas prticas integrativas e complementares, apesar de terem sido registradas como tal. Atividades como grupos de caminhadas ou de ginstica para idosos ou obesos esto relacionadas a fatores de risco de natureza biomdica e no deveriam ser consideradas prticas integrativas e complementares. O setor de cadastramento dos servios municipais no CNES justificou a deciso de cadastrar todas as unidades do nvel primrio de ateno como servios com prticas corporais, independentemente de serem, para ter um cadastro pronto e, assim, seu registro pudesse se viabilizar de imediato. Dois aspectos a esse respeito so comuns aos demais municpios. Em

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primeiro lugar, foi difcil distinguir prticas corporais teraputicas, de promoo da sade e preventivas em geral, ligadas ao cuidado biomdico, das prticas integrativas e complementares. Em segundo lugar, existiam mais servios de prticas integrativas e complementares nos municpios do que o registrado no CNES. De acordo com as respostas ao questionrio, alguns profissionais faziam um acordo informal com a coordenao da unidade de sade para realizar prticas integrativas e complementares, como por exemplo, a dana circular, a shantala e o toque teraputico em Campinas; o reiki e a acupuntura em Recife; e em vrias ESF de Florianpolis.

Discusso
A Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares favoreceu a visibilidade nos sistemas de informao em sade das prticas que vinham sendo desenvolvidas, porm sem detalhar o que pode ser registrado como prticas integrativas e complementares. A existncia de duas Portarias (n. 971 de 2006 e n. 853 de 2006) 3 pouco esclarecedoras quanto ao termo prticas corporais e outras tcnicas, pode caracterizar essa indefinio, favorecendo diferentes maneiras de registro. Essa discusso remete necessidade de diferenciar sistemas mdicos complexos (Racionalidades Mdicas) 16,17 de tcnicas teraputicas que atuam de forma complementar racionalidade biomdica. O Brasil difere de outros pases na oferta de prticas integrativas e complementares, pois predominam as prticas corporais, principalmente nos servios pblicos, o que no coincide com os estudos realizados em pases da Amrica Latina 3,20,25. No SUS, as atividades fsicas fazem parte das estratgias para a promoo da sade, e so justificadas pelos estudos internacionais 26 que mostram sua efetividade para alguns fatores de risco sade. No entanto, h poucos estudos sobre essas prticas de promoo da sade realizadas nos nveis primrios de ateno, includa a ESF. inegvel e benfica a aproximao das prticas integrativas e complementares poltica de promoo da sade 17. No entanto, a permanncia da impreciso conceitual dificulta o seu registro, mostra a fragilidade na institucionalizao dessas prticas e, em consequncia, sua avaliao. Em contraste, quando se trata dessa oferta por outros pases (China, ndia, Indonsia, Madagascar, Monglia), os investimentos concentram-se nos nveis primrios de ateno e incluem majoritariamente o uso de plantas medicinais, acupuntura e homeopatia 1,20.

Os resultados aqui apresentados mostram que a acupuntura e a homeopatia predominam como oferta do prestador privado e que os procedimentos em acupuntura se expandiram no SUS somente aps a permisso do seu exerccio por enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais da sade 27, mas a homeopatia continuou com baixa oferta. Existem poucos servios de fitoterapia cadastrados no CNES. A poltica de medicamentos fitoterpicos no SUS ainda polmica e tem sido alvo de crticas, principalmente porque h poucos estudos de efetividade, mesmo com os vrios incentivos da OMS 1,2 e do Ministrio da Sade do Brasil 3. Esse aspecto pode mostrar, da mesma forma que em outros pases da Amrica Latina 25, que a institucionalizao insuficiente para o seu desenvolvimento. Avaliar a oferta das prticas integrativas e complementares no SUS pode contribuir com as estratgias que a OMS tem desenvolvido para a expanso das Medicinas Tradicional/Complementar e Alternativa nos pases membros 1,2,20. importante destacar que a maioria dos estudos que discutem as Medicinas Tradicional/Complementar e Alternativa revela pouco acerca da sua oferta nos sistemas de sade, discute mais seu uso pela populao 9,11,21,28,29. O nmero de profissionais responsveis pelas prticas integrativas e complementares cadastrados no CNES muito menor que o da oferta desses servios, com exceo da homeopatia, o que pode sugerir que h mais profissionais realizando essas prticas, mas sem registro no sistema. Embora a Portaria n. 853 de 2006 24 tenha tornado possvel o registro da produo em prticas integrativas e complementares de outros profissionais, como enfermeiro e cirurgio-dentista, que passaram a registrar o atendimento em acupuntura, a ausncia de CBO especfica limita esse registro no CNES e consequentemente sua anlise, apesar de ter dado visibilidade a categorias profissionais como a fisioterapia 27. possvel que a oferta de profissionais seja maior, considerando que alguns estabelecimentos privados podem no ter se cadastrado. Estudo realizado no Distrito Federal corrobora o presente trabalho ao mostrar que existe uma grande diversidade nas atividades e de profissionais que realizam prticas integrativas e complementares 30. Do mesmo modo, o nmero de mdicos acupunturistas e homeopatas cadastrados no CNES se aproxima do relatado na Demografia Mdica no Brasil 31. A formao em prticas integrativas e complementares no Brasil difusa; os cursos so oferecidos por instituies de natureza majoritariamente privada 30, alm da oferta de disciplinas eletivas em algumas universidades federais. Nos

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municpios selecionados, observou-se que as universidades federais oferecem disciplinas eletivas em homeopatia e acupuntura para os cursos de medicina, alm de uma residncia e curso de especializao. No entanto, a maior oferta de especializao em acupuntura realizada por instituies de natureza privada. Nos casos de Florianpolis e Recife, a anlise do nmero de atendimentos das prticas integrativas e complementares no nvel primrio de ateno foi dificultada porque inclua a rede bsica e o nvel secundrio; diferentemente de Campinas, cujas prticas integrativas e complementares so cadastradas nas unidades bsicas de sade. Na comparao dos dados do CNES e do SIA para os municpios selecionados, vis--vis as respostas aos questionrios, foi possvel compreender que a oferta mais diversificada no nvel primrio de ateno, incluindo, por exemplo, biodana, terapia floral e atividades da dinmica energtica do psiquismo, porm sem cdigos disponveis nos seus formulrios. Pode-se supor que a oferta dos servios esteve atrelada ao apoio da gesto local e interesse dos profissionais especializados, mesmo na ausncia de uma poltica nacional. Ao comparar o nmero de profissionais com o cadastro dos servios em prticas integrativas e complementares nos estabelecimentos pblicos, constatou-se que todos os servios nestas prticas, exceto as corporais, tinham um nmero significativamente menor de profissionais cadastrados atendendo no SUS. o caso da homeopatia, com 580 profissionais credenciados em 2011 que informaram vnculo com o SUS, quando s estavam cadastrados 96 servios pblicos em homeopatia no mesmo ano. A inconsistncia dos dados cadastrados no CNES (nmero de profissionais e nmero de servios) evidencia a necessidade de aprimoramento deste banco de dados. A relao entre o nmero de mdicos homeopatas e os servios pblicos em homeopatia merece maior detalhamento, pois a indicao de existir cinco mdicos por servio de homeopatia oferece um retrato diferente do de outros estudos no pas 8,22,24,30. Outro indicador importante, o vnculo profissional, encontrado no nosso trabalho, tem sido pauta de discusses entre o Ministrio da Sade, rgos colegiados dos secretrios municipais e estaduais e rgos de fiscalizao aps a publicao da Portaria n. 134 de 2011, que limita o nmero de vnculos a ser registrado no CNES 32. Uma das dificuldades para expanso da oferta de prticas integrativas e complementares no SUS diz respeito ao pouco investimento em formao profissional nas instituies de ensino e

o explcito interesse das categorias profissionais em tornar cada prtica integrativa e complementar uma especialidade 23. As prticas integrativas e complementares (exceo feita homeopatia) tm sido um campo de trabalho interdisciplinar, na acepo de Campos & Domitti 33 de ncleo e campo de prticas profissionais em sade. Limitar essas prticas em ncleos por profisses j existentes restringe o acesso e o desenvolvimento das mesmas no SUS e na ateno primria em sade (embora a capacitao para a prtica institucional das prticas integrativas e complementares seja um problema complexo, muito alm do escopo deste trabalho).

Consideraes finais
Este estudo, apesar de analisar trs municpios em contextos especficos, possibilitou caracterizar o perfil de oferta e produo das prticas integrativas e complementares, revelando, porm, inconsistncias nos sistemas de informao e limites nas normatizaes vigentes. O incentivo da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares para insero e fortalecimento dessas prticas nos nveis primrios de ateno esbarra em alguns obstculos. O que pode parecer flexibilidade, ou seja, a no definio clara do escopo do termo prticas complementares e integrativas, significa uma grande limitao para a avaliao e o monitoramento de sua oferta e resultados. Os atuais sistemas de informao no permitem o seu registro de forma adequada. Muitas prticas no constam na Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares e no dispem de cdigos nos formulrios do CNES e SIA (por exemplo, terapia floral), e os profissionais que realizam procedimentos de prticas integrativas e complementares nesse nvel s conseguem fazer o registro em separado, pois o elenco de oferta nestas prticas classificado como atividades especializadas. Ficou clara a subnotificao do CNES e o fato de que o Sistema de Informao no conseguiu captar a dinmica da oferta do nvel local. Foi possvel constatar que h um distanciamento entre o registrado e o praticado, e algumas vezes isto se deve aos limites impostos por esses sistemas. Outras vezes, h pouca agilidade do municpio em atualizar as informaes e no entendimento conceitual do que so prticas integrativas e complementares. Outro aspecto importante diz respeito qualidade do dado: aqueles registrados no SIA e CNES no correspondem oferta e tambm no h integrao entre os referidos sistemas.

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A nfase na ateno primria para a oferta de prticas integrativas e complementares poder ser mensurada, monitorada e avaliada, desde que sejam desenvolvidos indicadores e alternativas de registro, o que ainda no ocorreu. E finalmente, o estudo permitiu identificar um descompasso entre o que se registra nos sis-

temas de informao e o que praticado nos municpios. Esse descompasso pode ser devido, em grande parte, indefinio do escopo do que se compreende como prticas complementares e integrativas dentro da Poltica Nacional; o que significa uma grande limitao para sua mensurao e avaliao.

Resumo
A Medicina Tradicional/Complementar e Alternativa tem crescido no mundo e sua importncia vem sendo ressaltada em diversos estudos. No Brasil, a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares incentiva sua insero e fortalecimento na ateno primria. Buscou-se identificar a oferta dos servios e de prticas integrativas e complementares no SUS e a produo de atendimentos entre os anos 2000 e 2011, analisando as informaes disponveis nos bancos de dados nacionais vis--vis os dados da ateno primria nos municpios de Campinas (So Paulo), Florianpolis (Santa Catarina) e Recife (Pernambuco). A anlise permitiu identificar um descompasso entre o que se registra nos sistemas de informao e o que se pratica nos municpios. Esse descompasso deve-se, em grande parte, indefinio do escopo do que se compreende como prticas integrativas e complementares na Poltica Nacional, o que significa uma grande limitao para sua mensurao e avaliao, j que os sistemas de informao atuais no permitem o registro adequado dessas prticas. Medicina Tradicional; Terapias Complementares; Servios de Sade; Sistemas de Informaes; Ateno Primria

Colaboradores
I. M. C. Sousa contribuiu na concepo da pesquisa, elaborao e reviso inicial e final do artigo. R. C. A. Bodstein, V. A. Hortale e C. D. Tesser colaboraram na reviso inicial e final do artigo. F. A. S. Santos participou da coleta e anlise dos dados nos sistemas de informaes, dados empricos e reviso do artigo.

Agradecimentos
Ao professor Nelson Filice de Barros (Universidade Estadual de Campinas) pela contribuio na coleta de dados primrios. Ao professor Domicio S (Fundao Oswaldo Cruz, Pernambuco) pela contribuio na coleta de dados no sistema de informao em sade.

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2153

Referncias
1. Organizacin Mundial de la Salud. Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-2005. Genebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2002. Consejo Ejecutivo de la Organizacin Mundial de la Salud. Resolucin EB111.R12/2003. Medicina tradicional. http://whqlibdoc.who.int/eb/2003/ EB111_R12_spa.pdf (acessado em 18/Out/2011). Departamento de Ateno Bsica, Secretaria de Ateno Sade, Ministrio da Sade. Relatrio do 1o Seminrio Internacional de Prticas Integrativas e Complementares em Sade. http://dab.saude. gov.br/semi_praticas_integrativas.php (acessado em 20/Jan/2010). Barrett B, Marchand L, Scheder J, Plane MB, Maberry R, Appelbaum D, et al. Themes of holism, empowerment, access, and legitimacy define complementary, alternative and integrative medicine in relation to conventional biomedicine. J Altern Complement Med 2003; 9:937-47. Nogales-Gaete J. Medicina alternativa y complementaria. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2004; 4:243-50. Vickens A. Complementary medicine. BMJ 2000; 321:683-6. Barros NF, Nunes EDN. Complementary and alternative medicine in Brazil: one concept, different meanings. Cad Sade Pblica 2006; 22:2023-8. Ayers SL, Kronenfeld JJ. Using factor analysis to create complementary and alternative medicine domains: an examination of patterns of use. Health (London) 2010; 14:234-52. McFarland B, Biegelow D, Zani B, Newson J, Kaplan M. Complementary and alternative medicine use in Canada and the United States. Am J Public Health 2002; 10:1616-8. Lewis MBA. Risk and efficacy in biomedical media representations of herbal medicine and complementary and alternative medicine (CAM). Evid Based Complement Altern Med 2011; 16:210-7. Flaherty JH, Takahashi R. The use of complementary and alternative medical therapies among older persons around the world. Clin Geriatr Med 2004; 20:179-200. Ssskind M, Thrmann PA, Lke C, Jeschke E, Tabali M, Matthes H, et al. Adverse drug reactions in a complementary medicine hospital: a prospective, intensified surveillance study. Evid Based Complement Altern Med 2012; [Epub ahead of print]. Coulter I, Willis E. Explaining the growth of complementary and alternative medicine. Health Sociology Review 2007; 16:214-25. Wearing M. Medical dominance and the division of labour in the health professions. In: Grabich C, editor. Health in Australia: sociological concepts and issues. Frenchs Forest: Pearson Longman; 2004. p. 260-89. Coulter I, Willis E. The rise and rise of complementary and alternative medicine: a sociological perspective. Med J Aust 2004; 180:587-9. 16. Luz MT, Camargo Jr. KR. A comparative study of medical rationatilies. Curare Journal of Ethnomedicine 1997; 12:47-58. 17. Tesser CD. Prticas complementares, racionalidades mdicas e promoo da sade: contribuies poucos exploradas. Cad Sade Pblica 2009; 25:1732-42. 18. Queiroz MS. O itinerrio rumo s medicinas alternativas: uma anlise em representaes sociais de profissionais da sade. Cad Sade Pblica 2000; 16:363-75. 19. Pietronni P. Beyond the boundaries: relationship between general practice and complementary medicine. BMJ 1992; 305:564-6. 20. World Health Organization. Report of the WHO Interregional Workshop on the Use of Traditional Medicine in Primary Health Care. Ulaanbaatar: World Health Organization; 2009. 21. Thompson T, Gene F. Complementary therapies and the NHS. BMJ 2005; 331:856-7. 22. Thiago SCS, Tesser CD. Percepo de mdicos e enfermeiros da Estratgia de Sade da Famlia sobre terapias complementares. Rev Sade Pblica 2011; 45:249-57. 23. Santos FAS, Sousa IMC, Gurgel IGD, Bezerra AFB, Barros NF. Poltica de prticas integrativas em Recife: anlise da participao dos atores. Rev Sade Pblica 2011; 45:1154-9. 24. Departamento de Ateno Bsica, Secretaria de Ateno Sade, Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no SUS. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. 25. Nigenda G, Mora-Flores G, Aldama-Lpez S, Orozco-Nez E. La prctica de la medicina tradicional en Amrica Latina y el Caribe: el dilema entre regulacin y tolerancia. Salud Pblica Mx 2001; 43:41-51. 26. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, et al. Physical activity and public health. JAMA 1995; 273:402-7. 27. Santos FAS, Gouveia GC, Martelli PJL, Vasconcelos EMR. Acupuntura no Sistema nico de Sade e a insero de profissionais no mdicos. Rev Bras Fisioter 2009; 13:330-4. 28. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Delbancoet TL. Unconventional medicine in the United States. Prevalence, costs, and patterns of use. N Engl J Med 1993; 4:246-52. 29. lvarez C, Luz S. El uso de medicina alterantiva y medicina tradicional en Medelln, 2005. Revista de La Facultad Nacional de Salud Pblica 2007; 25:100-9. 30. Parreiras AMP, Pereira Neto MR. Das Medicinas Tradicionais s prticas integrativas de sade. Caracterizao dos recursos humanos nas prticas alternativas de sade adotadas no Distrito Federal. Braslia: Universidade Nacional de Braslia/ObservaRH, 2010.

2.

3.

4.

5. 6. 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

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2154

Sousa IMC et al.

31. Scheffer M. Demografia mdica no Brasil. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo/Conselho Federal de Medicina, 2011. http://www.cremesp.org.br/pdfs/demografia_2_ dezembro.pdf (acessado em 16/Mai/2012). 32. Conselho Nacional dos Secretrios de Sade. Boletim virtual. http://www.conass.org.br/ aplicacoes/boletim/dsp_boletimmais.php?id_ textomateria=1818&id_boletim=1090&id_ tema=1092 (acessado em 20/Mai/2011).

33. Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cad Sade Pblica 2007; 23:399-407. Recebido em 30/Ago/2011 Verso final reapresentada em 30/Jul/2012 Aprovado em 17/Ago/2012

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