APENDICITIS AGUDA- HISTORIA CLNICA Debido a la cantidad de rganos contenidos en el Abdomen y al sinnmero de patologas que cada uno de esos

rganos puede procurar, por aos se ha comparado al abdomen con la Caja de Pandora. Frente a un cuadro con sntomas abdominales, el mdico no sabe con qu se puede encontrar. Su sagacidad clnica, su razonamiento y el buen uso de los mtodos complementarios, le permitirn elaborar el diagnstico correcto e implementar a tiempo el tratamiento adecuado. Historia Clnica Datos Personales Nombre: Juan Carlos Moreno Edad: 25 Aos Profesin: Coiffeur Estado Civil: Soltero Domicilio: 9 Julio 449 Crdoba Religin: Fecha de Int.: 25/06/1998 Sala: 4 Cama: 42 Nosocomio: Hospital de Urgencias Motivo de Consulta Dolor en fosa ilaca derecha. Antecedentes de la Enfermedad Actual Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenz con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo clico que dur dos horas para luego localizarse en fosa ilaca derecha hacindose de tipo punzante. No se acompao de nauseas, vmitos ni diarrea. Presenta adems fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oC. El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedi el dolor. Hace cinco das atrs el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedan con reposo. Antecedentes Personales Fisiolgicos Parto normal. Crecimiento y desarrollo normal. Estudios primarios completos. No realiz servicio militar

Antecedentes Personales Patolgicos Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampin y varicela. Traumatismos: no tuvo. Txicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 aos. Antecedentes Heredofamiliares Padre: vivo, HTA (tratado). Madre:viva, sana. Hermanos: no tiene. Hijos: no tiene. Antecedentes personales fisiolgicos Condiciones de concepcin y nacimiento: parto eutcico. Lactancia: si, por 4 meses. Desarrollo somato mortolgico: acorde con la edad. Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad. Estudios realizados: primario y secundario. Anamnesis Sistmica Aparato circulatorio: sin particularidades. Aparato respiratorio: sin particularidades. Aparato urinario: sin particularidades. Funcin psicointelectual: sin particularidades. Examen Fsico Temperatura:38C Talla:175 cm Peso: 77 Kg. Nutricin: normal. Hidratacin: buena. Conciencia: vigil. Decbito: activo electivo. Piel y faneras. Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis. El turgor y la elasticidad estn conservadas. TCS y ganglios. El TCS se halla distribuido tipo feminoide. No se palpan adenomegalias, ni edemas. Cabeza Normocfalo. Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclertica normal. Nariz y pmulos con ciruga plstica. Facie compsita. Dentadura en buen estado. Conjuntiva y mucosas hmedas.

Cuello No se palpan ganglios. Glndula tiroides normal. No se auscultan soplos. Trax Simtrico. Se observan prtesis mamarias, sin reaccin fibrtica palpable. No se observan deformidades seas. Respiratorio Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal. Palpacin: expansin de bases y vrtices conservados. Vibraciones vocales positivas. Percusin: claro pulmonar. Excursin de bases 4 cm. Auscultacin: murmullo vesicular y respiracin brnquica normales. No se auscultan ruidos respiratorios agregados. Cardio vascular TA: 130/85mmhg. FC: 90/minuto. Pulsos: presentes, simtricos todos. Auscultacin: R1, R2, normofonticos. No se auscultan ruidos sobre Agregados. Abdomen Simtrico sin deformidades ni cicatrices. Presenta reaccin de defensa, dolor y signo de irritacin peritoneal, Blumberg positivo. Gnito urinario Puo percusin dudosamente positivo del lado derecho. Puntos renoureterales positivos del lado derecho. Osteoarticular No deformidades, no dolores articulares. Neurolgico Paciente orientado en tiempo y espacio. Pares craneales sin particularidades. Motilidad tono y trofismo conservado. Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial. Taxia y Praxia sin particularidades. Diagnstico presuntivo. Apendicitis aguda Anatoma Apndice Vermicular El apndice es una prolongacin del ciego que nace de su pared interna a 2 3 cm por debajo del orificio ileocecal. Mide cerca de 7 a 8 cm de longitud y de 4 a 8 mm de dimetro. El apndice representa el segmento terminal, de calibre reducido, del ciego primitivo.

Su punto de implantacin est situado al principio en la extremidad misma del ciego. As se le encuentra todava en el recin nacido. A continuacin, el origen del apndice es poco a poco trasladado a la pared medial, debido a la preponderancia del desarrollo de la pared lateral (Qunu y Heitz-Boyer). Configuracin El apndice tiene generalmente la forma de un tubo cilndrico ms o menos flexuoso. Su cavidad es, tambin, en forma bastante regular, cilndrica. Se abre en el ciego por un orificio provisto a veces, pero raramente, de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vlvula de Gerlach. Relaciones El apndice se dispone, con relacin al ciego, de manera muy variable. Lo ms a menudo, desciende a lo largo de la cara medial del ciego (situacin normal o descendente); a veces se dirige siguiendo una direccin oblicua o transversal, por la cara anterior del ciego (situacin prececal) o por su cara posterior (situacin retrocecoclica); a veces, tambin, contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y sube por su cara lateral (situacin subcecal) finalmente, puede dirigirse oblicua o transversalmente hacia dentro, po debajo del ileon (situacin interna). Como el apndice est unido al ciego, presenta con los rganos vecinos relaciones que no solamente difieren de acuerdo con su situacin respecto al ciego, sino tambin segn que el ciego est en situacin normal, alta o baja. Cuando el ciego y el apndice estn en situacin normal, ste corresponde: hacia fuera, a la cara interna del ciego; hacia adentro, a las asas delgadas; hacia delante, a las asas intestinales y a la pared abdominal; hacia atrs, a la fosa ilaca y a los vasos ilacos externos. La extremidad inferior del apndice puede descender en la cavidad plvica y ponerse en relacin con las vsceras de esta cavidad (vejiga, recto, tero, ovario, ligamento ancho). Cuando el ciego est en situacin alta o baja, el apndice presenta con las paredes o el contenido de la cavidad abdominoplvica las mismas relaciones que la parte del ciego que le es contigua. Peritoneo Cecoapendicular A nivel del ngulo ileoclico, las dos hojas de la extremidad inferior del mesenterio se continan una por la cara anterior y otra por la cara posterior del ciego y envuelven este rgano, as como el apndice. Las dos hojas peritoneales se continan una con otra en la cara externa y en el fondo del ciego y tambin en uno de los bordes del apndice, de tal manera que el ciego y el apndice estn rodeados por el peritoneo y son mviles dentro de la cavidad abdominal. El peritoneo cecoapendicular est levantado en ciertos puntos por los vasos que se dirigen al ciego y al apndice. De ello resultan pliegues y depresiones dispuestos de la manera siguiente. La arteria cecal anterior cruza el ngulo comprendido entre la cara anterior del leon y la del ciego y levanta el peritoneo formando un repliegue mesentericocecal, extendido desde la cara anterior del mesenterio a la cara anterior del ciego.

La arteria apendicular, que se dirige al apndice pasando por detrs del leon, forma de la misma manera el mesoapndice, que va desde la cara posterior del mesenterio al borde superior del apndice. Finalmente, la arteria apendicular da algunas veces una rama recurrente que se dirige desde el borde superior del apndice al leon. Esta rama levanta igualmente el peritoneo y forma un pliegue ileoapendicular inconstante, extendido desde el apndice al leon. Estos tres pliegues determinan la formacin de dos fositas: una, llamada fosita ileocecal; otra, la fosita ileoapendicular, inconstante, est comprendida entre el pliegue ileoapendicular, por delante y el mesoapndice por detrs. Se encuentra tambin bastante a menudo, por detrs del ciego, una fosita retrocecal procedente de la soldadura incompleta de la pared posterior del ciego con el peritoneo parietal. El proceso de adhesin por el cual el colon ascendente se une a la pared se prolonga a veces sobre el ciego, y la soldadura de ste al peritoneo parietal puede hacerse solamente a lo largo de los bordes externo e interno de su cara posterior. Se forma as un receso retrocecal abierto hacia abajo; es la fosita retrocecal. El mesoapndice est a menudo unido al ligamento ancho por un pliegue peritoneo, el ligamento apendiculoovrico; pero este ligamento no contiene vasos linfticos que unan las redes del apndice con las del ovario.

Vasos y nervios Las arterias del ciego son las arterias cecales anterior y posterior, ramas de la arteria ileoclica. El apndice est irrigado por la arteria apendicular, que nace ms comnmente de la arteria cecal posterior y a veces, de la ileoclica. Las venas son satlites de las arterias y tributarias de la vena mesentrica mayor. Los linfticos del ciego siguen el trayecto de los vasos sanguneos, atravesando a menudo pequeos ganglios de relevo cecales anteriores y cecales posteriores, se vierten en la cadena ganglionar ileoclica. Los linfticos del apndice se dirigen tambin a los ganglios de la cadena ileoclica, directamente o despus de haber atravesado algunos ndulos que contiene a veces el mesoapndice. Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesenterio superior. Histologa El ciego es un saco cerrado que se encuentra en el extremo prxima del colon y cuya estrecha porcin terminal se denomina Apndice Verciforme. La estructura del ciego es similar a la del intestino grueso, el apndice tiene tambin estructura semejante, pero en miniatura y carece de bandas. Sus glndulas son tubulares simples, a veces bifurcadas. El epitelio se compone en su mayor parte de clulas mucosas. Los folculos linfticos son abundantes y ms o menos confluentes. El rasgo histolgico ms importante del apndice es el gran desarrollo de los vasos y del tejido linftico. La luz del apndice normal en el adulto, cuando est vaco, presenta pliegues entre los cuales se observan cavidades profundas. Pero estas condiciones normales, escasamente se encuentran en el 50% de los individuos de ms de 40 anos, debido a apendicitis

pasadas. A menudo la luz esta estrechada, el tejido linftico y el epitelio borrado, reemplazado por tejido fibroso.

CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO. El cuadro clnico suele instaurarse en pocas horas. La secuencia clsica de los sntomas es la siguiente: dolor abdominal, nuseas, vmitos, dolor a lapresin en la fosa ilaca derecha y fiebre. Cuando el orden de aparicin de estos sntomas es diferente debe reconsiderarse el diagnstico. El dolor es el sntoma ms constante. Con frecuencia, el paciente relata una historia de dispepsia leve durante los 2-3 das previos. En forma caracterstica el dolor aparece por la noche, en general en el epigastrio o la regin periumbilical; otras veces es difuso en todo el abdomen o, con menor frecuencia, se localiza directamente en la fosa ilaca derecha. Es un dolor continuo, de intensidad moderada, que aumenta con la tos, los movimientos respiratorios o la deambulacin y no cede al emitir ventosidades ni tras el vmito. Puede tener exacerbaciones clicas y obliga a guardar cama. A las pocas horas se localiza definitivamente en la fosa ilaca derecha y en algunos pocos casos puede presentar irradiacin testicular. El origen del dolor es la distensin de la luz apendicular. Una mejora brusca del dolor suele indicar perforacin del rgano. Al palpar el abdomen se aprecia dolor a la presin profunda y puede observarse ya rigidez refleja de la pared abdominal en la fosa ilaca derecha. No obstante, la aparicin de rigidez parietal, inconstante, demuestra ya la existencia de irritacin del peritoneo parietal (peritonitis localizada), con lesiones apendiculares avanzadas. No hay que esperar la aparicin de rigidez parietal para establecer el diagnstico. El punto de mximo dolor a la presin se sita en el punto medio de la lnea que une el ombligo con la espina ilaca anterosuperior (punto de MacBurney) y, con mayor frecuencia, en el punto de Lanz, lmite entre los tercios derecho y medio de la lnea interespinal superior. El signo de la descompresin dolorosa del abdomen (signo de Blumberg) revela irritacin peritoneal. Con frecuencia puede observarse una ligera flexin de la cadera por irritacin del msculo psoasilaco. La extensin de la extremidad inferior derecha provoca intenso dolor. Asimismo, la rotacin interna del muslo con la pierna flexionada puede desencadenar dolor, por irritacin del msculo obturador. Puede existir hiperestesia cutnea en el cuadrante inferior derecho del abdomen. El tacto rectal, que debe realizarse siempre, permite confirmar la existencia de dolor a la presin del fondo de saco peritoneal del lado derecho, y a menudo la maniobra de San-Martino (distensin del esfnter anal) permite precisar la localizacin del dolor y la contractura abdominal. Aproximadamente el 95% de los pacientes presentan anorexia, nuseas y vmitos. El vmito no mejora la sensacin nauseosa ni el dolor abdominal. La fiebre no es muy alta (37,5-38,5 C). La aparicin desde el inicio de fiebre elevada y escalofros debe hacer pensar en otro diagnstico (p. ej., pielonefritis) o en perforacin apendicular. Con frecuencia, cuando la temperatura axilar todava se halla slo discretamente aumentada, puede observarse ya una diferencia de ms de 1 C con la temperatura rectal (disociacin axilorrectal).

La localizacin del apndice y la edad del paciente pueden alterar sustancialmente el cuadro clnico descrito. En los casos de apndice de localizacin retrocecal o retroileal, el dolor abdominal puede ser poco intenso, no se produce la secuencia de localizacin epigstrica inicial y posterior irradiacin a la fosa ilaca derecha y aun en presencia de lesiones avanzadas no se observa rigidez parietal. Con frecuencia existen sntomas urinarios (polaquiuria), por irritacin directa del urter. En las apendicitis plvicas el dolor suele ser intenso en el hipogastrio y, en ocasiones, en el cuadrante inferior izquierdo. Puede existir tenesmo rectal y vesical, y la rigidez parietal suele estar ausente. En los ancianos, el dolor es poco intenso, la fiebre a menudo est ausente y apenas se observa rigidez parietal, lo que puede determinar que su diagnstico sea muy tardo. En el embarazo, el desplazamiento del ciego hacia arriba puede motivar que el dolor a la palpacin sea ms intenso en el vaco o en la regin subcostal derechos. Existen formas graves en las que se produce una destruccin gangrenosa rpida del apndice, con peritonitis difusa por perforacin en slo 8-24 h. La presencia de escalofros, taquicardia intensa, rigidez abdominal y leucocitosis acusada debe alertar sobre la gravedad de la situacin. Si al cabo de 48 h de la aparicin del dolor el paciente no es intervenido, se origina un tumor inflamatorio o plastrn apendicular, formado por el apndice afecto al que se adhiere el epipln y las asas intestinales vecinas, que puede palparse fcilmente como una tumoracin redondeada en la fosa ilaca derecha. En este momento no debe indicarse la laparotoma. El reposo en cama y los antibiticos ayudan a resolver el proceso. La aparicin, en esta fase, de fiebre alta, escalofros y aumento del dolor abdominal, junto a la reaparicin de signos de irritacin peritoneal, deben hacer sospechar la abscedacin del plastrn, que se confirmar mediante radiologa abdominal directa y/o ecografa. Si ello sucede, el absceso debe drenarse quirrgicamente, sin intentar practicar la apendicectoma, que deber realizarse una vez resuelto el absceso. Si ste no es drenado, puede abrirse a la cavidad peritoneal y provocar una peritonitis secundaria y GASTROENTEROLOGA sepsis. La pileflebitis es, en estos casos, una complicacin posible; la aparicin de ictericia, fiebre elevada y escalofros intensos debe hacer pensar en esta rara posibilidad. Por ltimo, el plastrn apendicular puede organizarse y ocasionar la aparicin de un verdadero tumor inflamatorio, que engloba el ciego, el epipln, el apndice y asas intestinales. Suele manifestarse por sintomatologa suboclusiva y detectarse por la palpacin de una masa dura en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Los estudios radiolgicos (enema opaco, enteroclisis) permiten identificar, la mayora de las veces, la naturaleza del tumor. La prctica de hemicolectoma derecha en estos casos es la tcnica quirrgica de eleccin. En algunos casos el primer ataque de apendicitis puede resolverse espontneamente, para reaparecer ms tarde (apendicitis crnica recidivante). sta es la nica forma clnica de la mal llamada "apendicitis crnica". Las nicas formas verdaderas de apendicitis crnica las producen los granulomas tuberculosos, amebianos o actinomicticos o son secundarias a enfermedad de Crohn apendicular. Las exploraciones complementarias pueden ayudar al diagnstico. El hemograma muestra leucocitosis con desviacin a la izquierda, disminucin del nmero de eosinfilos y linfopenia. Lavelocidad de sedimentacin globular, contra-riamente a lo que ocurre en otros procesos inflamatorios prximos (anexitis, pielonefritis), no suele estar aumentada. La radiologa abdominal directa

puede ser de gran ayuda en casos de duda diagnstica, pero debe recordarse que la historia clnica y los hallazgos de la exploracin fsica suelen ser suficientes para que el mdico avezado establezca el diagnstico. La participacin del leon terminal y del ciego en el proceso inflamatorio originan un aumento de la secrecin intestinal hacia la luz, lo que a menudo determina la aparicin de pequeos niveles hidroareos en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Su observacin eleva la probabilidad diagnstica al 80-90%. No obstante pueden observarse en casos de anexitis, diverticulitis y en otros procesos. La presencia de un coprolito se observa en el 8-10% de las apendicitis agudas. El hallazgo de un clculo apendicular en presencia de sntomas se asocia con frecuencia a apendicitis gangrenosa o perforada. La existencia de gas en la luz apendicular, con el apndice en posicin correcta, denota infeccin por grmenes productores de gas y es signo de apendicitis gangrenosa. Cuando el apndice est en posicin subheptica, puede contener gas en su luz, aun en condiciones de normalidad. En ocasiones, un asa ileal puede quedar fijada y/o torsionada por el flemn apendicular, ocasionando un patrn radiolgico de leo mecnico, que simula una obstruccin mecnica del intestino delgado. El examen radiolgico mediante enema opaco puede mostrar irregularidades del fondo cecal que contribuyen en casos necesarios a establecer el diagnstico. El diagnstico diferencial debe establecerse fundamentalmente con linfadenitis mesentrica, procesos del tracto urogenital, iletis de diversa etiologa, divertculo de Meckel e, incluso, con procesos supradiafragmticos (neumona) y en-fermedades sistmicas. La linfadenitis mesentrica se observa en la infancia y la adolescencia; las nuseas y los vmitos suelen preceder al dolor y la fiebre es por lo general elevada (38,5-39,5 C). En las pielitis y pielonefritis, la fiebre alta y los escalofros suelen aparecer al inicio del cuadro y el dolor irradia a la zona lumbar. Con frecuencia hay disuria y polaquiuria. En las salpingitis agudas, la fiebre es tambin elevada, el dolor es ms difuso, con frecuencia bilateral, y suele aparecer leucorrea abundante. La torsin de un quiste de ovario suele ser afebril, causa un dolor muy intenso, con frecuencia se asocia a hipotensin mantenida y muchas veces puede palparse una tumoracin renitente y redondeada en el cuadrante inferior derecho del abdomen. El dolor en la mitad de ciclo causado por la rotura de un folculo ovrico, durante la ovulacin, puede ser bastante intenso y acompaarse de fiebre y leucocitosis. Los sntomas suelen remitir espontneamente en 24 h. La rotura de un embarazo ectpico puede ocasionar dolor abdominal intenso y fiebre; el shock y la anemia aguda orientarn el diagnstico. La iletis por Yersinia enterocolitica puede provocar un cuadro abdominal indistinguible del de la apendicitis. Con frecuencia existen poliartralgias, eritema nudoso o dolores musculares, que ayudan en el diagnstico diferencial. Un cuadro similar puede aparecer en la iletis terminal aguda por enfermedad de Crohn. En caso de duda debe recurrirse a la laparotoma. La diverticulitis de Meckel puede originar un cuadro clnico idntico a la apendicitis. Suele aparecer en nios, entre los 5 y los 15 aos. El dolor puede ser ms central, dato que, junto a la edad del paciente, puede orientar el diagnstico, que debe confirmarse mediante la administracin de contraste baritado por va oral. El divertculo de Meckel

se localiza habitualmente en el borde antimesentrico del leon, a unos 80-100 cm de la vlvula ileocecal. Aparte la diverticulitis, puede originar otras complicaciones, como hemorragia (con frecuencia contiene mucosa gstrica ectpica, que puede ulcerarse), perforacin u obstruccin intestinal secundaria a invaginacin. Las neumonas de la base pulmonar derecha y el dolor abdominal que se presentan en enfermedades sistmicas (tabes dorsal, saturnismo, vasculitis sistmica) pueden asimismo, en ocasiones, simular una apendicitis aguda.

TRATAMIENTO Una vez realizado el diagnstico preoperatorio de apendicitis aguda no complicada, se debe proceder a la apendicectoma sin demoras. Estos pacientes no requieren de una preparacin especial. Se efecta un estudio prequirrgico mnimo, que consiste en Rx de trax, electrocardiograma y valoracin cardiolgica, anlisis de laboratorio (hematcrito, urea, glucemia y recuento de glbulos blancos). El tratamiento antibitico no est indicado. Sin embargo, se debe realizar profilaxis, la cual se basa en una sola dosis de antibitico una hora antes de la ciruga. Si los hallazgos operatorios muestran infeccin fuera de los lmites del apndice, se instaura tratamiento antibitico en el postoperatorio. En la actualidad, la reseccin del apndice se puede hacer por va abierta, o por va laparoscpica. Cualquiera que sea la va utilizada los pasos son similares. 1. Ligadura y seccin del mesoapndice que incluye la arteria apendicular. 2. Seccin del apndice e invaginacin del mun apendicular. En los casos en que se identifique la base del apndice, pero la punta est adherida y no es posible aislarla con facilidad, se puede hacer una apendicectoma retrograda. Con esta tcnica se secciona primero la base del apndice y luego se liga el mesoapndice avanzando desde la base hacia la punta. Comentario Final "Cuando todo el humo denso se esfum en el aire y el cofre pareca vaco, Pandora mir al interior, y vio todava un gracioso pajarraco de alas tornasoladas. Era la Esperanza, el nico bien que queda a los mortales para consolarles de su desventura" Recalcamos que todo Abdomen Agudo es una urgencia mdica en la cual las determinaciones deben ser correctas y llevadas a cabo rpidamente. El paciente es conciente de la gravedad de la patologa, consciente de su "desventura", y pone en manos del mdico la "esperanza" de la curacin.

TICA Y HUMANISMO EN LA FORMACIN MDICA El reclamo de enfatizar los ejes tico y humanista en la formacin mdica del siglo XXI se apoya no slo en la observacin repetida de conductas profesionales inadecuadas de los mdicos en ejercicio, sino tambin de inequidades en el sistema de atencin de salud que, frecuentemente, violan los derechos de los pacientes y generan reclamos de la sociedad. Un esfuerzo serio para mejorar la calidad tica y humanista de la formacin mdica debe insertarse en una adecuada teora del desarrollo moral del hombre y partir de una reflexin crtica sobre los postulados que sustentan tal formacin, los profesores que la imparten y los procedimientos y escenarios que se utilizan para ese fin. En educacin mdica se aspira al logro de tres fines: a) cognitivos, mediante la transmisin de conocimientos, para ensear al alumno cmo, cundo y por qu realizar el acto y los procedimientos mdicos; b) de destrezas y habilidades, para adiestrarlo en la forma adecuada de realizarlos, y c) de actitudes y conducta profesional, para que desarrolle el comportamiento que corresponde al trabajo mdico. Para el primero de estos fines, la buena informacin cientfica y humanstica general es indispensable. Actualmente, con la revolucin informacional, tal insumo puede obtenerse con menor presencia del profesor, quien, en consecuencia, ha variado su rol de fuente de conocimiento experto a modulador sensato del sedimento que el estudiante har de esa informacin. Por ello, actualmente se suele enfatizar en la capacitacin tecnolgica del alumno para que capte tal insumo en la forma ms completa posible. En relacin con el segundo objetivo, la presencia del profesor es an necesaria. La transferencia de destrezas y habilidades por medio de prcticas supervisadas permite al estudiante adquirir los procedimientos clnicos indispensables para el diagnstico y tratamiento de diversas enfermedades. Finalmente, cuando de actitudes y conductas profesionales se trata, se requiere no slo de la presencia del profesor sino de tiempo, espacio y condiciones necesarias para el establecimiento de una relacin emocional especfica entre docente y discente. Sin esta esencial condicin, la posibilidad de que aqul influya en el modelaje de la conducta profesional del estudiante se torna incierta. La educacin mdica que se imparte en las universidades peruanas cumple, con dificultad, los dos primeros objetivos y fracasa claramente en el tercero, salvo excepciones. El reclamo mundial de enfatizar los ejes tico (como ciencia de la moral) y humanista (referido al conjunto de ideas que expresan respeto hacia la dignidad humana y preocupacin por el bien de los hombres) en la formacin del mdico del siglo XXI se apoya no slo en la observacin repetida de conductas profesionales inadecuadas de los mdicos en ejercicio, sino tambin de inequidades en el sistema de atencin de salud que, frecuentemente, violan los derechos de los pacientes y generan reclamos de la sociedad.

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN SUPERIOR. UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RMULO GALLEGOS. REA DE CIENCIAS DE LA SALUD. CATEDRA: PSICOLOGIA Y SOCIOLOGIA GRAL.

INTEGRANTES: CAICEDO GABRIELA C.I: 20.590.079 MUNOZ GABRIELA C.I: 22.950.117 GRUPO 2 SECCION S

SAN JUAN DE LOS MORROS, MARZO DEL 2.012