Fecha de solicitud

DD MM AAAA

Lnea de Crdito

Monto Solicitado $
5

Plazo
10 20

Cdigo del Estudiante

25

Radicado

Fecha de pago

DEUDOR
INFORMACIN PERSONAL

Nombres Identificacin C.C T.I. C.E. Lugar de nacimiento Direccin Residencia Celular Fecha de nacimiento
DD MM AAAA

Apellidos Nmero Lugar de expedicin Estado civil Barrio Vivienda: Propia Fecha de expedicin
DD MM
NO SI

No personas a cargo
AAAA

Adultos

Menores 18 aos

Sisben Nivel: Ciudad

Cabeza de Familia
SI NO

Correo Electrnico Estrato Telfono Residencia

Arrendada

Familiar

nicamente para universidades convenio Programa:

ACTIVIDAD ECONMICA

Semestre:

Universidad:

Ocupacin Empleado Direccin

Independiente

Pensionado

Nombre de la Empresa Barrio Fecha de Vinculacin o creacin

DD MM AAAA

Actividad Econmica Ciudad Tipo de contrato Temporal Trmino Fijo Telfono Indefinido Contratista Ext. Salario $

Cargo u ocio desempeado

REFERENCIAS

Personal. Familiar 1. Familiar 2.

Vnculo Vnculo Vnculo

Ciudad Ciudad Ciudad

Telfono Fijo Telfono Fijo Telfono Fijo

Tel. Celular Tel. Celular Tel. Celular

DEUDOR SOLIDARIO
INFORMACIN PERSONAL

Nombres Identificacin C.C T.I. C.E. Lugar de nacimiento Direccin Residencia Celular Fecha de nacimiento
DD MM AAAA

Apellidos Nmero Lugar de expedicin Estado Civil Barrio Vivienda: Propia Fecha de expedicin
DD MM
NO SI

No personas a cargo
AAAA

Adultos
SI

Menores 18 aos

Sisben Nivel: Ciudad

Cabeza de Familia
NO

Correo Electrnico Estrato Telfono Residencia

Arrendada

Familiar

ACTIVIDAD ECONMICA

Ocupacin Empleado Direccin

Independiente

Pensionado

Nombre de la Empresa Barrio Fecha de Vinculacin o creacin

DD MM AAAA

Actividad Econmica Ciudad Tipo de contrato Temporal Trmino Fijo Telfono Indenido Contratista Ext. Salario $

Cargo u ocio desempeado

REFERENCIAS

Personal. Familiar 1. Familiar 2.

Vnculo Vnculo Vnculo

Ciudad Ciudad Ciudad

Telfono Fijo Telfono Fijo Telfono Fijo

Tel. Celular Tel. Celular Tel. Celular

Declaro que mis ingresos son de origen lcito y que en ningn caso involucran actividades ilcitas propias o de terceras personas y en todos los casos son fondos propios, y por lo tanto no he prestado mi nombre para que terceras personas con recursos obtenidos ilcitamente efecten transacciones comerciales a mi nombre.

Certifico que COOP-UNIMINUTO me ha suministrado toda la informacin referente a los trminos y condiciones del contrato de crdito, certifico que acepto y entiendo estas condiciones, especialmente en lo referente a: tasa de inters, periodicidad, comisiones, recargos, plazos del crdito, condiciones de prepago y derechos de la cooperativa en caso de incumplimiento de la obligacin. Autorizo expresa e incondicionalmente a COOP-UNIMINUTO, para que me contacte y me suministre informacin mediante los canales de comunicacin que disponga, tales como correos electrnicos, mensajes de textos, comunicaciones escritas y llamadas telefnicas, aplicando la normatividad legal que corresponda.

Autorizo a COOP-UNIMINUTO para que con fines estadsticos y de informacin crediticia o comercial, consulte, solicite, suministre, reporte, procese, divulgue, circule e incluya a las centrales de informacin de riesgo o cualquier entidad autorizada, por la Superintendencia Financiera de Colombia, relacionada con mi nombre, comportamiento comercial, hbitos de pago, manejo de crdito y de cuentas, saldos de mis obligaciones crediticias, tiempo de mora en el pago de dichas obligaciones, lo mismo que el suministro de tales informaciones a quienes tuvieran inters legtimo en ella.

COOP-UNIMINUTO estar libremente facultada para aceptar o negar la solicitud de vinculacin contenida en el presente documento. En el caso que los productos solicitados correspondan a cupos de crdito, acepto (amos) que sern revocables en cualquier momento. En caso que la presente solicitud sea negada autorizo (amos) irrevocablemente a que todos los documentos que entregue (amos) para el estudio no me sea (n) devueltos y sean destruidos despus de quince (15) das de la decisin del rechazo.

Con la firma del presente documento, autorizo de manera expresa e irrevocable a COOP-UNIMINUTO a grabar y conservar en cintas magnetofnicas, registros digitales o en cualquier otro medio que consideren idneo para almacenamiento de informacin, las conversaciones telefnicas de la negociacin, acuerdo y ejecucin de operaciones, transacciones, solicitudes, quejas o cualquier otra informacin que resulte entre el suscrito y dichas entidades. La informacin as obtenida y recopilada estar sujeta a reserva en la forma prevista por la ley, sin perjuicio de que pueda utilizarse por las entidades as autorizadas con fines probatorios, de control, transparencia de operaciones, administracin de informacin, calidad o cualquier otro propsito comercial. Bajo la gravedad de juramento certifico que la informacin suministrada, es veraz, completa, exacta, actualizada y comprobable, que reconozco la obligacin legal de actualizar esta informacin como mnimo una vez al ao o en caso de requerir su actualizacin me comprometo a reportarla oportunamente cuando sea necesario, por tanto cualquier error en la informacin suministrada por mi, ser de mi nica y exclusiva responsabilidad, lo que exonera a COOP-UNIMINUTO de la responsabilidad ante terceros por la informacin aqu consignada; habiendo ledo, comprendido y aceptado lo anterior. Para constancia firma:

Firma y huella del Deudor

ndice derecho

Fotocopia de recibo de matricula Certificado de notas y Promedio Acadmico (si aplica) Actualizacin de datos web (ICETEX)

Nombre: Firma: Fecha:

Deudor

Deudor Solidario