EL DERECHO DE ACCESO A LA SANIDAD TRAS LA CONSTITUCIN ESPAOLA DE 1978.

EVOLUCIN Y PERSPECTIVAS DE FUTURO Pablo Villa Dez Alumno de mster (curso 2012-13)

1.- Concepto de sanidad pblica. Orgenes y breve resea de los diferentes modelos iniciales.

1.1.- Los orgenes de la sanidad pblica en Europa. Diferencia entre los modelos

1.2.-La sanidad pblica en Espaa desde sus orgenes hasta la Constitucin Espaola de 1978

2.- El derecho de acceso a la sanidad tras la Constitucin de 1978 2.1.- Referencia a la sanidad en la Constitucin 2.2.- Etapa inicial 2.3.- Hacia una progresiva universalizacin A) Concepto y finalidades de la universalizacin B) La Ley General de Sanidad C) Itinerario hacia la extensin universal del derecho. D) Incidencia en el derecho de acceso de la distribucin competencial del Estado E) Evolucin de la financiacin mediante impuestos del modelo sanitario espaol hacia 3.- Cuestionamiento del principio universal de acceso a la sanidad. 3.1.- Causas 3.2.- mbito de la excusin del derecho 3.3.- consecuencias

4.- Hacia dnde camina el derecho de acceso a la sanidad? EL DERECHO DE ACCESO A LA SANIDAD TRAS LA CONSTITUCIN ESPAOLA DE 1978. EVOLUCIN Y PERSPECTIVAS DE FUTURO

1.- Concepto de sanidad. Orgenes y breve resea de los diferentes modelos iniciales. Antes de entrar en el concepto de sanidad hemos de definir lo que podemos entender por salud. La Organizacin mundial de la Salud la ha definido como el estado completo de bienestar fsico, mental y social. Por tanto, este concepto va ms all de la mera ausencia de enfermedades o afecciones, incorporando, desde 1992 la armona con el espacio fsico. Resulta evidente que un pilar fundamental de la salud lo formar la estructura sanitaria con que cuente un pas, si bien, la amplitud de la definicin del concepto de salud no puede hacernos olvidar que la sanidad no ser la nica pieza que nos permita garantizar este derecho tal y como la OMS lo ha entendido.

1.1.- Los orgenes de la sanidad pblica en Europa. Diferencia entre los modelos Durante siglos la atencin sanitaria fue un bien econmico privado, si bien en numerosas ocasiones sobrepasaba esos lmites en virtud de las importantes externalidades que produca. No obstante, esa atencin mdica o sanitaria que acoga a enfermos graves y desamparados quedaba reservada a benefactores privados y rdenes religiosas y, en ocasiones, a alguna entidad municipal. En cualquier caso, esta atencin mdico-sanitaria distaba mucho de alcanzar a una mayora de la poblacin. No es hasta finales del siglo XIX cuando se comienzan a poner las bases de un sistema sanitario pblico, de modo que garantizase una atencin mdica a una parte significativa de la poblacin. Fundamentalmente, podemos diferenciar dos modelos esenciales, que llegan hasta nuestros das, si bien, la mayora de los sistemas sanitarios occidentales cuentan con caractersticas de ambos.

SISTEMA BISMARCKIANO O DE SEGURIDAD SOCIAL El sistema sanitario pblico alemn, denominado sistema Bismarck, puede considerarse como el ms antiguo, ya que data nales de del siglo XIX. Toma su

nombre del canciller prusiano Otto von Bismarck, quien es considerado uno de los padres de los incipientes estados del bienestar y de la seguridad social. En principio, este modelo garantizaba la asistencia slo a los trabajadores que pagaban el seguro obligatorio, teniendo que constituir redes paralelas de beneficencia para los trabajadores que no cotizaban. Utilizaba un sistema de seguros (las compaas de seguros se llaman "cajas de enfermedad"), generalmente financiado conjuntamente por los empleadores y empleados a travs de deducciones en la nmina. Se trata, por tanto, de un sistema financiado a travs de las cotizaciones sociales que la legislacin impone con carcter obligatorio, ligado de manera muy directa al mundo de las relaciones laborales. Este sistema acuerda para los afiliados a la seguridad social la provisin de servicios por parte de hospitales y mdicos autnomos, cobrando stos por acto mdico. Es un sistema flexible y otorga amplia voluntad a la capacidad de eleccin del paciente. La mayora de los pases que utilizan este sistema no tiene consolidado un sistema de atencin primaria, por lo que se posibilita a los pacientes para acudir directamente al mdico especialista, si bien en los ltimos aos se est tendiendo a revisar esta postura por entender que puede perderse eficiencia.

SISTEMA BEVERIDGE O SISTEMA NACIONAL DE SALUD Toma su nombre de William Beveridge, el poltico laborista britnico que dise el Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaa, y es considerado una de las personalidades ms influyentes en la estructuracin del Welfare State del Reino Unido. Es un sistema con antecedentes en Suecia desde los aos 30 y surgido oficialmente en un informe en 1942 en Gran Bretaa. El sistema est financiado por impuestos. Su caracterstica esencial es el libre acceso para cada ciudadano o residente, desvinculado de la seguridad social o de la vida laboral del ciudadano. Muchos, pero no todos, los hospitales y las clnicas son propiedad del Estado y la mayor parte de los mdicos son empleados del gobierno, pero tambin hay mdicos privados que cobran

sus honorarios por parte del Estado. Existen dos niveles diferenciados de atencin mdica. Un primer nivel de atencin primaria, que es la puerta normal de entrada al sistema, y un segundo nivel de atencin especializada. Todos los pases del norte de Europa (Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, Suecia, Reino Unido) adoptaron o retuvieron este modelo despus de la segunda guerra mundial. Estos sistemas estn presididos por los principios de universalidad, igualdad, as como por los principios de equidad poblacional y territorial. Ninguno de los dos modelos se presenta de la manera prototpica que ha sido explicada, sino que todos los servicios de salud de los pases europeos cuentan con caractersticas de ambos sistemas, incluido el sistema espaol. 1.2.-La sanidad pblica en Espaa desde sus orgenes hasta la Constitucin Espaola de 1978. El primer gran instrumento para la proteccin social en Espaa apareci en 1908 con la creacin del Instituto Nacional de Previsin. La asistencia sanitaria entr a formar parte de dicha proteccin con el Real Decreto de 18 de marzo de 1919 de aseguramiento del paro forzoso, que garantizaba su cobertura en el caso de enfermedad comn y confiaba su provisin a la iniciativa privada. El denominado Seguro de Maternidad se estableci en 1929 y el primer seguro obligatorio de enfermedad en la prctica, el Seguro Obligatorio de Enfermedad, en 1942. En 1957 se procedi a la elaboracin del denominado Plan Nacional de Seguridad Social, origen de la Ley de Bases de la Seguridad Social de 1963, que entr en vigor el 1 de enero de 1967, momento en el que legalmente aparece en Espaa un sistema armnico de Seguridad Social en el que se integra el Seguro Obligatorio de Enfermedad y, por tanto, la cobertura de la asistencia sanitaria como una prestacin ms de las incluidas en la accin protectora del sistema. El sistema de proteccin social vigente hasta enero de 1967 arranc en marzo de 1938, en plena Guerra Civil, cuando se promulg en la zona franquista el Fuero del Trabajo. El desarrollo de la proteccin social durante la dictadura franquista tuvo uno de sus pilares en la asistencia sanitaria con un modelo orientado exclusivamente a tratar la enfermedad y aliviar su impacto, no a promover la salud, y dio lugar al desarrollo del Seguro Obligatorio de Enfermedad. En esta poca, la asistencia

sanitaria, excepto para aqullos sin ningn recurso que eran atendidos por la beneficencia, era exclusivamente privada. La salud pblica, por otro lado, entendida exclusivamente como prevencin de la enfermedad y no como promocin de la salud, se regul en la Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944, que sustituy a la de Beneficencia de 1849. La Ley de Bases de 1944 mantuvo el concepto de beneficencia, incluyendo la enfermedad mental como una patologa propia de este colectivo. De esta forma, con la sanidad privada, la sanidad nacional y el Seguro Obligatorio de Enfermedad se estableci, en los aos cuarenta, el esquema del sistema de proteccin ante la enfermedad, que estuvo vigente hasta finales de los aos setenta del siglo XX. El Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), en este entorno, se concibi como un sistema de proteccin complementario para cubrir los gastos derivados de la enfermedad, tanto los de los jornales perdidos, como los derivados del coste de los servicios sanitarios. El sistema sanitario asistencial se articul, en consecuencia, en tres niveles: beneficencia, asistencia privada y el SOE que, sin embargo, acabara convirtindose en el sistema mayoritario en pocos aos. La creacin del SOE tuvo una importancia clave en el desarrollo de la asistencia sanitaria en Espaa, ya que acab imponindose como el sistema hegemnico de la sanidad, desplazando al resto de los sistemas de cobertura, y su base ideolgica y esquema organizativo se han perpetuado, a pesar de los sucesivos intentos de reforma realizados.

2.- El derecho de acceso a la sanidad tras la Constitucin de 1978

2.1.- Referencia a la sanidad en la Constitucin Lo ms cercano a un precedente en materia de proteccin de la salud en el constitucionalismo espaol se encuentra en el artculo 46.2 de la Constitucin de 1931, segn el cual "la legislacin social regular las casos de seguro de enfermedad...", sin que existan referencias a la prctica deportiva o a la utilizacin del ocio. La Constitucin Espaola de 1978, en su artculo 43, reconoce el derecho a la proteccin de la salud, encomendando a los poderes pblicos organizar y tutelar la salud pblica a travs de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. En concreto, el precepto citado establece lo siguiente:

1. Se reconoce el derecho a la proteccin de la salud. 2. Compete a los poderes pblicos organizar y tutelar la salud pblica a travs de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley establecer los derechos y deberes de todos al respecto. 3. Los poderes pblicos fomentarn la educacin sanitaria, la educacin fsica y el deporte. Asimismo facilitarn la adecuada utilizacin del ocio. Pero si bien la del artculo 43 es la referencia ms directa, no es la nica que viene a configurar los derechos y obligaciones del ciudadano y poderes pblicos

respectivamente en la Constitucin. As encontramos otras referencias relacionadas con la salud y la sanidad en la Carta Magna. El artculo 41 la Constitucin establece que los poderes pblicos mantendrn un rgimen pblico de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad. El art. 15, que dice que todos tienen derecho a la vida y a la integridad fsica y moral, sin que, en ningn caso, puedan ser sometidos a torturas ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. El art. 40, apartado 2

establece que los poderes pblicos velarn por la seguridad e higiene en el trabajo. Tambin hemos de referenciar el artculo 49 de la Constitucin, que seala que los poderes pblicos realizarn una poltica de previsin, tratamiento, rehabilitacin e integracin de los disminuidos fsicos, sensoriales y psquicos, a los que prestarn la atencin especializada que requieran y los ampararn especialmente para el disfrute de los derechos que este Ttulo otorga a todos los ciudadanos. Por ltimo, el ttulo VIII del texto constitucional disea una nueva organizacin territorial del Estado que posibilita la asuncin por las Comunidades Autnomas de competencias en materia de sanidad, reservando para aqul la sanidad exterior, la regulacin de las bases y la coordinacin general de la sanidad y la legislacin sobre productos farmacuticos. Al amparo de las previsiones constitucionales y de los respectivos Estatutos de Autonoma, todas las Comunidades Autnomas han asumido paulatinamente competencias en materia de sanidad. La situacin del artculo 43 en la estructura de la Constitucin tiene efectos relevantes a efectos jurdicos, pues tal y como dice el artculo 53.3 El reconocimiento, el respeto y la proteccin de los principios reconocidos en el Captulo III, informar la legislacin positiva, la prctica judicial y la actuacin de los poderes pblicos. Slo podrn ser alegados ante la Jurisdiccin ordinaria de acuerdo con lo que dispongan las Leyes que

los desarrollen. De los artculos mencionados, nicamente el artculo 15 est considerado como derecho fundamental y, por tanto, susceptible de ser protegido con las mximas garantas, de conformidad con establecido en los artculo 53.1 y 53.2 de la Constitucin.

2.2.- De la Constitucin a la Ley General de Sanidad Los primeros aos tras la Constitucin fueron momentos de gran tensin poltica y de una situacin de crisis econmica profunda que dificultaba las necesarias reformas que requeran las estructuras anquilosadas de una sociedad que provena de 40 aos de dictadura. Resultaba urgente reformar la sanidad y el sistema de proteccin social, que deba modernizarse y sistematizarse de manera importante. Con este sentido se dict el RDLey 36/1978, mediante el que se procedi a una reorganizacin de todo el sistema de Seguridad Social para simplificarlo y racionalizarlo. Para ello, adems de la desaparicin del Instituto Nacional de Previsin, se plante la extincin de todas las entidades gestoras de estructura mutualista y se crearon tres grandes entidades gestoras: el INSS, el INSALUD y el INSERSO. De esta manera, se pusieron las bases para que toda la accin protectora en relacin con la salud, competencia del INSALUD, se integrara en una nica entidad.

Pronto se produjeron las primeras transferencias de la gestin de la salud a las CCAA del artculo 151 de la Constitucin. As, en 1981 se transfiri a Catalua la organizacin y gestin de la asistencia sanitaria de la seguridad social con la creacin del Instituto Cataln de la Salud como entidad gestora de la Seguridad Social para su mbito territorial.

La Seguridad Social era el principal financiador de la asistencia sanitaria y daba cobertura a un 82% de la poblacin en 1978; pero tambin, y a diferencia de otros sistemas de Seguridad Social europeos, era el prestador hegemnico de los servicios a travs de los centros propios, hospitales y ambulatorios, y los profesionales empleados directamente. La asistencia sanitaria de la Seguridad Social era, por tanto, el elemento clave de la sanidad pblica espaola, mediante un sistema cerrado que financiaba y prestaba servicios a sus asegurados, que formaba a sus profesionales y que, en su organizacin, se caracterizaba por una alta centralizacin

Adems de la modernizacin de la organizacin de la salud, otro reto esencial pasaba por extender al mximo la cobertura sanitaria pblica. A principios de los aos 80, nicamente el 84,5% de la poblacin tena cobertura sanitaria pblica.

En esos aos, y antes de la gran reforma operada por Ley General de Sanidad, el Gobierno adopt diferentes disposiciones para extender la accin protectora de la Seguridad Social al mximo de colectivos posibles, de manera que la cobertura sanitaria pblica alcanzaba al 96,1% en 1986.

2.3.- La Ley General de Sanidad

Casi cuatro aos de intensos y arduos debates dur el proceso de discusin, negociacin y diseo de la Ley General de Sanidad. Trat de poner las bases de un sistema sanitario moderno y universal. Sin embargo, como veremos posteriormente, el camino hacia la planeada universalizacin fue largo.

Este proceso de hecho se inicia con ciertos factores de confusin en la propia Ley, cuya universalidad, declarada en su artculo 1, no se ve reflejada en su desarrollo posterior, ya que no se regula el derecho como un derecho de todos, sino que se vincula el acceso a las prestaciones sanitarias a la extensin de la cobertura de la Seguridad Social, mantiene como un elemento bsico en la financiacin las cotizaciones sociales y relega, a una disposicin transitoria, la integracin de todos los sistemas de aseguramiento sanitario existentes.

Por otro lado, Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, dise el Sistema Nacional de Salud coherentemente con la organizacin territorial del Estado contenida en la Constitucin y la distribucin competencial en materia de sanidad, y configur un sistema descentralizado, con autonoma de gestin en el ejercicio de sus competencias por parte de las Comunidades Autnomas. Esta configuracin descentralizada del Sistema Nacional de Salud hizo necesario que se establecieran los mecanismos en virtud de los cuales se garantizaran los derechos a la proteccin de la salud y a la asistencia sanitaria en condiciones de igualdad efectiva en el conjunto del sistema, de acuerdo con lo establecido en el propio texto constitucional y en la Ley General de Sanidad.

2.4.- Itinerario hacia la extensin universal del derecho de acceso a la sanidad

Como hemos sealado, la Ley General de Sanidad no encierra un modelo unvoco, sino que deja abiertos varios frentes e incluso contradicciones acerca de la extensin universal del derecho a la sanidad. En su artculo 1 parece decantarse por un modelo universal, pero ello no se corresponde totalmente con su contenido posterior.

La propia Exposicin de Motivos de la Ley 14/1986 de 25 de abril General de Sanidad ofrece como explicacin para no alcanzar la universalizacin de la asistencia sanitaria gratuita, la situacin de crisis econmica que se viva en aquellos momentos. Tras este reconocimiento, la misma Exposicin de Motivos prevea un programa de aplicacin paulatina de esta universalizacin de la asistencia sanitaria pblica gratuita, que tard muchos aos en completarse.

A pesar de que la Ley General de Sanidad supuso un importante cambio con respecto al sistema anterior, la vinculacin de la asistencia sanitaria pblica gratuita a la normativa reguladora de la Seguridad Social llev a la existencia de personas que carecan del derecho a la misma.

Estas limitaciones, derivadas de los requisitos que para el acceso a esa asistencia sanitaria gratuita se contemplaban en las normas que regulaban la Seguridad Social, se han venido paliando, en parte, mediante diferentes instrumentos normativos que han pretendido dar cobertura a las personas excluidas. En este sentido es en el que se aprob el Real Decreto 1088/1989 de 8 de septiembre, mediante el que se extendi la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econmicos suficientes. Tambin con la misma finalidad se han aprobado diversas normas por las Comunidades Autnomas.

A pesar de las crticas que puedan ser realizadas por el incumplimiento durante muchos aos de la universalizacin del derecho a la sanidad, lo cierto es que desde 1986 los avances fueron importantes y rpidos en este aspecto. As, en 1991 la asistencia sanitaria pblica amparaba al 99,8% de la poblacin en 1991, una vez incorporados los padrones de beneficencia municipales mediante su asimilacin al Rgimen General de la Seguridad Social.

Una de las causas que ha contribuido a la dificultad de universalizacin de la sanidad ha sido la gran dispersin normativa y de regmenes cuya unificacin, a pesar de ser

un objetivo de la legislacin de la Seguridad Social y de la Ley General de Sanidad, no se ha conseguido por diferentes causas. Esta dispersin normativa, adems de las desigualdades que genera, ha comportado durante aos una situacin de inseguridad y de falta de claridad de los criterios para el acceso al derecho constitucional a la asistencia sanitaria pblica, a la vez que ha aumentado la complejidad en la gestin de los servicios sanitarios pblicos de las prestaciones sanitarias.

Debe hacerse una referencia a la Ley Orgnica 4 /2000 de 11 de enero, sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en Espaa. Esta norma supuso un paso importante para la extensin universal del derecho a la sanidad pblica para los inmigrantes residentes, con el nico requisito de estar empadronados en el municipio de residencia.

Esta Ley reconoci el derecho de asistencia sanitaria de urgencia plena a inscritos en el padrn municipal, los menores y las embarazadas durante el embarazo, parto y posparto.

El ltimo paso hacia la universalizacin de la sanidad se dio tras la aprobacin de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pblica, que incorporaba a la sanidad a un colectivo de en torno a 200.000 personas que, por diferentes situaciones (tanto parados que ya han agotado la prestacin o el subsidio de desempleo como a determinados colectivos, como abogados o arquitectos), no formaban parte del mismo.

2.5.- Incidencia en el derecho de acceso de la distribucin competencial del Estado Como hemos sealado con anterioridad, la gestin sanitaria est trasferida a la totalidad de las Comunidades Autnomas, reservndose al Estado los considerados aspectos bsicos. En concreto, el artculo 149.1. 16 de la Carta Magna establece que es competencia exclusiva del Estado la Sanidad exterior. Bases y coordinacin general de la sanidad. Legislacin sobre productos farmacuticos.

En base a ello, as como a la extensin del principio de igualdad en todo el territorio nacional, derivado de los artculos 14 y 139 de la Constitucin, es el Estado el que regula el derecho de acceso a la sanidad.

No obstante, el sistema competencial es complejo y permite a las Comunidades Autnomas modular aspectos concretos. Esta complejidad ha hecho que la aplicacin del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, en cuanto que deja fuera del sistema a los inmigrantes irregulares, est intentando ser bordeado por alguna de las Comunidades Autnomas, que pretende mantener en el sistema sanitario a estas personas, con el argumento principal de que se trata de una cuestin de salud pblica. Es, por tanto, un asunto de candente actualidad, que est provocando conflictos de competencias que deber dilucidar en ltimo trmino el Tribunal Constitucional.

2.6.- Evolucin de la financiacin mediante impuestos del modelo sanitario espaol Hemos visto cmo la evolucin del Sistema Nacional de Salud espaol se va separando progresivamente de su vinculacin laboral, para tender hacia un sistema de tipo universal, es especial tras la aprobacin de la Ley General de Sanidad.

Un reflejo de este recorrido es la paulatina evolucin para que el sistema de salud sea financiado esencialmente a travs de impuestos. En Espaa, desde 1989, la financiacin por impuestos es mayoritaria y, desde 1995, superior al 90%.

Este modo de financiacin mediante impuestos es propio de los sistemas universales. No obstante, hemos de matizar que alrededor de un 5% de la poblacin tiene coberturas distintas a las del Rgimen General.

3.- Cuestionamiento del principio universal de acceso a la sanidad.

3.1.- Causas y mbito de la exclusin

Desde la Ley General de Sanidad, que inicia el camino, a la Ley General de Salud Pblica de octubre de 2011, que lo culmina, la universalizacin progresiva de la sanidad, entendida como prestacin pblica de la sanidad en condiciones homogneas para toda la poblacin, ha sido un principio que pareca inalterable.

Son ms de 25 aos los que se ha tardado en completar un rgimen de atencin sanitaria plenamente extensible a todos los ciudadanos residentes en Espaa. Gobiernos de todo signo han sido responsables, durante las dcadas de los 80, 90 y 2000, de reducir al mnimo y, por ltimo, acabar con las exclusiones del sistema sanitario.

Durante aos incluso, puede hablarse de una universalizacin de facto de la sanidad, pues si bien la compleja maraa normativa dejaba al margen a pequeos colectivos, lo cierto es que en la prctica no se producan exclusiones.

Sin embargo, la inalterabilidad del principio de universalizacin parece que puede estar en crisis en virtud de algunas reformas legales recientes.

Es de sobra conocida la casi dramtica situacin econmica que vive el pas, con un ndice de paro disparado, un alto endeudamiento privado y pblico etc. Resulta evidente que la siempre presente escasez de recursos para dedicar al sector pblico se ve agudizada de forma muy intensa en estos momentos.

La sanidad es uno de los servicios pblicos ms valiosos y valorados por el ciudadano, pero tambin es uno de los que ms cantidad de recursos necesita para su sostenimiento. As, se estima que en torno a un 8,4% del PIB nacional se destina a sanidad, porcentaje que disminuye al 6% si tenemos en cuenta nicamente la sanidad pblica. Esto supone aproximadamente un 15% del gasto pblico total.

Atendiendo a estas cifras resulta muy claro que el gasto sanitario es muy relevante a la hora de determinar las cifras macroeconmicas de dficit y otros indicadores del pas.

Este contexto econmico est siendo utilizado como razn para poner en cuestin la extensin sanitaria universal. Es decir, se est lanzando el mensaje de que es una sobrecarga difcilmente asumible para la sociedad el mantener a la totalidad de la poblacin dentro del sistema sanitario pblico.

El paso legal ms importante a la hora de cuestionar este principio se ha dado a travs del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

El Real Decreto tambin habla de sanidad universal, aunque argumenta que sta se ha visto puesta en riesgo por la mala gestin y la ineficiencia. Sin embargo, lo cierto es que expulsar del sistema a algunos ciudadanos que se quedarn sin paraguas sanitario. Es el caso, por ejemplo, de inmigrantes en situacin irregular o de los estudiantes mayores de 26 aos que no hayan accedido an a su primer empleo, aunque en este ltimo caso, finalmente se ha rectificado. Para muchos expertos, esta norma supone, en cierto modo, una vuelta al pasado. Lo que ha hecho el Gobierno es retroceder en el modelo marcado por la Ley de Cohesin del Sistema Nacional de Salud, de 2003, que consideraba que todos los espaoles y los extranjeros en territorio nacional son titulares del derecho a la salud. Un modelo apuntalado con la Ley de Salud Pblica de 2011 que sac del limbo normativo a aquellas personas que carecan de cobertura sanitaria por haber agotado la prestacin por desempleo y tener algn tipo de ingresos. El Real Decreto Ley modifica la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud y procede a regular la condicin de asegurado a efectos de la prestacin de servicios sanitarios y socio sanitarios. A travs de la nueva redaccin de su artculo 3, cuya reformulacin de fondo y forma se hace patente desde su rbrica (antes titulares de los derechos ahora de la condicin de asegurado), se establece quin tiene garantizada la asistencia sanitaria en Espaa, con cargo a fondos pblicos, a travs del Sistema Nacional de Salud (SNS), esto es, quin ostenta la condicin de asegurado. Un tratamiento diferenciado se otorga a los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espaa, aadiendo a este fin un nuevo artculo 3 ter (Asistencia sanitaria en situaciones especiales) en la Ley 16/2003, donde se traslada parte del contenido del artculo 12 de la Ley Orgnica 4/2000, de Extranjera, que ahora se redacta de nuevo (a travs de la disp. final 3 RDL 16/2012), limitndose su texto a efectuar una remisin a la legislacin vigente en materia sanitaria. Las modalidades contempladas de asistencia sanitaria para los extranjeros irregulares son las siguientes:

De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situacin de alta mdica.

De asistencia al embarazo, parto y postparto. A lo que se aade, en las mismas condiciones que para los espaoles, la asistencia sanitaria a los extranjeros menores de dieciocho aos.

La nueva regulacin omite toda referencia al derecho a la asistencia sanitaria de los extranjeros que se encuentren en Espaa, inscritos en el padrn del municipio en el que tengan su domicilio habitual, derecho que hasta ahora se reconoca con la extensin y en las mismas condiciones que a los espaoles. Esta nueva situacin de desproteccin a estos efectos del colectivo de extranjeros sin papeles empadronados tiene consecuencias inmediatas. Esta exclusin, justificada en cuestiones meramente econmicas y de sostenibilidad del sistema, supone que alrededor de 150.000 inmigrantes irregulares pierdan su tarjeta sanitaria. La medida de ahorro ha sido cuantificada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en aproximadamente 500 millones de euros. 3.2.- Consecuencias Desde luego resulta pronto para determinar las consecuencias reales de la situacin, tanto desde el importantsimo componente humano que tiene la cuestin de la exclusin de la sanidad de colectivos, como desde el puesto de vista econmico y de la salud pblica. Hemos de considerar que la exclusin sanitaria de los inmigrantes irregulares tiene una trascendencia especial pues se trata de uno de los eslabones ms dbiles y de mayor precariedad de la sociedad. A pesar de que se han puesto medidas por parte del Gobierno de convenios para que, mediante pago, se tenga derecho a la asistencia, lo cierto es que estas medidas no son realistas, pues la capacidad econmica de la mayor parte de estas personas es mnima. Se ha cuestionado la medida desde diferentes foros, no slo por el obvio componente tico y humano de la medida, sino por razones de salud pblica y de control de enfermedades e infecciones que hacen muy aconsejable la atencin de todos los ciudadanos. Es ms, esas misma voces cuestionan el posible ahorro econmico de la medida, ms all de su consideracin moral, porque la atencin de urgencia ser ms frecuente y con enfermedades ms graves, ms difciles de combatir y, por tanto, ms caras. Debe tenerse en cuenta que se mantiene la asistencia sanitaria de urgencia para todos los ciudadanos. Estos sectores consideran que no slo no se producir ahorro, sino que se provocar ms gasto.

Estos argumentos se han puesto de manifiesto y han servido de base para que algunas Comunidades Autnomas sigan atendiendo a los inmigrantes irregulares, lo que ha llevado al Gobierno a plantear conflictos de competencias ante el Tribunal Constitucional. 4.- Hacia dnde camina el derecho de acceso a la sanidad? La incertidumbre sobre muchos de los aspectos de la vida social en general y del Estado del Bienestar en particular se mueve en unos niveles muy altos. El peso de las dificultades econmicas es muy elevado, as como la presin de entidades y grupos de presin nacionales e internacionales, pblicos y privados, para reducir el tamao del sector pblico. Como veamos anteriormente, los datos del sector sanitario resultan muy relevantes en el total del sector pblico. La reduccin del gasto sanitario pblico tiene varias vas fundamentales. Una es la mejora de la eficiencia con la que se utilicen los recursos. Tambin puede realizarse por la va de la reduccin de servicios y prestaciones, as como la calidad de los mismos, o bien a travs de la exclusin de colectivos beneficiarios. Una vez se ha dado el paso de excluir a colectivos de la asistencia sanitaria, puede existir la tentacin de continuar con la exclusin de ms colectivos, o bien enmascarar esa exclusin a travs de sistemas de beneficencia, tal y como sucede en pases de otras zonas geogrficas. Por tanto, se debe estar vigilantes ante posibles pasos que vayan en la direccin sealada, pues la construccin de un sistema sanitario de todos es uno de los mayores logros del Estado del Bienestar en nuestro pas, y que debe sobreponerse y superar los momentos de dificultades econmicas.

BIBLIOGRAFA ALEMN NAVARRO, V. (coordinador): El Estado de Bienestar en Espaa, Madrid, Tecnos, 2004. BRACHO, C. (Coordinadora): Polticas sociales, Madrid, Thomson Reuters, 2009. LANTARN BARQUN, D.: Asistencia sanitaria: contenido, claves y principios, Valencia, 2007, Tirant lo Blanch. SEVILLA, F: La universalizacin de la atencin sanitaria. Sistema Nacional de Salud y Seguridad Social, Madrid, Fundacin Alternativas, 2006. LLUCH, E.: La operacin primavera contra la ley general de sanidad, la dcada de la reforma sanitaria. Fundacin Pfizer: Estudio sobre la inmigracin y el sistema sanitario espaol. http://www.elmundo.es/elmundosalud/2011/09/22/noticias/1316695516.html

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/04/24/actualidad/1335296371_047822.html