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Fleischner Society
Radiology: Volume 246: Number 3March 2008
Acinos
Radiografa y TAC.
En la fase aguda, son vistas opacidades en parches de vidrio esmerilado bilaterales (6), a menudo con respeto a algunos lobulillos individuales, produciendo una apariencia geogrfica; una densa opacificacin se ve en el pulmn dependiente (fig. 1). En la fase de organizacin, hay opacidades con distorsin de la arquitectura, bronquiectasias de traccin, y quistes (7). Broncograma areo
Radiografa y TAC.
Un broncograma areo es un patrn de bronquios llenos de aire (bajaatenuacin) sobre un fondo opaco (alta-atenuacin) pulmn sin aire (fig. 2). el signo implica (a) la permeabilidad de las vas respiratorias proximales y (b) la evacuacin del aire alveolar por o medio o una de absorcin (p.ej., de (atelectasia) neumona) sustitucin
combinacin
estos procesos. En raras ocasiones, el desplazamiento de aire es el resultado de una marcada expansin intersticial (ej., linfoma) (8). Aire en media luna (menisco)
Radiografa y TAC.
Una media luna de aire es una coleccin de aire en una forma semilunar que separa la pared de una cavidad de una masa interior (fig. 3). El signo de media luna de aire a menudo se considera caracterstica de cualquier colonizacin de Aspergillus
de cavidades preexistentes o retraccin del pulmn infartado en aspergilosis angioinvasiva (9,10). Sin embargo, tambin se ha informado el signo de semiluna de aire en otras condiciones, incluyendo la tuberculosis, granulomatosis de Wegener, hemorragia intracavitaria y cncer de pulmn. (Vase tambin el micetoma.) Atrapamiento areo Fisiopatologa. una parcial). TAC. el atrapamiento areo se ve en cortes de fin de espiracin como zonas parenquimatosas con una atenuacin inferior a la normal y falta de reduccin del volumen. La comparacin entre cortes en inspiracin y espiracin pueden ser tiles cuando el atrapamiento areo es sutil o difuso (11,12) (fig. 4). La diferenciacin de las zonas de disminucin de la atenuacin resultantes de hipoperfusin como consecuencia de un trastorno vascular oclusivo (p.ej., tromboembolismo pulmonar crnico) puede ser problemtico (13), pero otros hallazgos de enfermedad vascular donde las vas respiratorias estn normalmente presentes. (Vase tambin el patrn de atenuacin en mosaico.) Espacio areo el atrapamiento obstruccin areo es la
Anatoma.
un espacio areo es la parte que contiene gas en los pulmones, incluyendo los bronquiolos respiratorios pero excluyendo las vas respiratorias de conduccin, tales como los bronquiolos terminales.
Radiografa y TAC.
Este trmino se utiliza junto con la consolidacin, opacidad y ndulos para designar el llenado de espacios areos con los productos de la enfermedad (14).
Ventana aortopulmonar
posteriormente
descendente, cranealmente por el arco artico, inferiormente por la arteria pulmonar izquierda, medialmente por el ligamento arterioso y lateralmente por la pleura y pulmn izquierdo (15,16).
Radiografa y TAC.
una concavidad focal en el borde izquierdo del mediastino por debajo de la aorta y por encima de la arteria pulmonar izquierda puede verse en una radiografa frontal (fig. 5). Su apariencia puede ser modificada por tortuosidad de la aorta. La ventana aortopulmonar es un lugar comn de linfadenopata en una variedad de enfermedades inflamatorias y neoplsicas.
Casquete apical
formacin de una placa hialina en la pleura visceral (18). La prevalencia aumenta con la edad. Tambin puede
verse en un hematoma resultante de ruptura artica o en otra acumulacin de lquido asociada con infeccin o tumor, o bien fuera de la pleura parietal o una loculacin dentro del espacio pleural (19).
Radiografa y TAC.
La apariencia habitual es de una atenuacin homognea del tejido blando tapando el pice de pulmn (uni o bilateralmente), con un borde inferior agudo o irregular (fig. 6). El grosor es variable, que va hasta cerca de 30 mm (17). Una gorra apical ocasionalmente imita la consolidacin apical en el TAC transversal. Distorsin de la arquitectura Patologa. -La distorsin de la arquitectura es caracterizada por anomalas en el desplazamiento de los bronquios, los vasos, cisuras o septos causados por enfermedad difusa, intersticial. TAC. Anatoma pulmonar tiene una apariencia distorsionada y en pulmonar localizada o particular fibrosis
generalmente est asociado con fibrosis pulmonar (fig. 7) y acompaado por prdida de volumen. Atelectasia Fisiopatologa. Atelectasia (20). es Uno inflacin de los
reducida de todo o parte de los pulmones mecanismos ms frecuentes es la reabsorcin de aire distal a la obstruccin de las vas
respiratorias (por ejemplo, una neoplasia endobronquial) (21). Colapso es sinnimo y suele utilizarse indistintamente con atelectasia, especialmente cuando es grave o acompaado por evidente aumento de la opacidad del pulmn. Radiografa y TAC. El volumen reducido se ve, acompaado de opacidad mayor (radiografa de trax) o atenuacin (TAC) en la parte afectada del pulmn (fig. 8). La atelectasia a menudo se asocia con desplazamiento anormal de cisuras, bronquios, vasos, diafragma, corazn o mediastino (22). La distribucin puede ser lobular, segmentaria o subsegmentaria. La atelectasia a menudo es calificado por descriptores como lineal, discoide redonda.) o plana. (Vase tambin el atelectasia lineal, atelectasia
Receso acigoesofgico Anatoma. el receso acigoesofgico es un receso mediastinal derecho posterior en la que se extiende el borde del lbulo inferior derecho. Est limitado superiormente por el cayado de la cigos, posteriormente por la vena cigos y la pleura anterior a la columna vertebral y medialmente por el esfago y estructuras adyacentes. Radiografa y TAC. en una radiografa de trax frontal, el receso se ve como una interfaz verticalmente orientada entre el lbulo inferior derecho y el mediastino adyacente (el lmite medial del receso). Superiormente, la interfaz se ve como un arco suave con convexidad a la izquierda. Desaparicin o distorsin de la parte de la interfaz sugiere enfermedad (por ejemplo,
Linfadenopata subcarinal). En la tomografa computarizada, el receso (fig. 9) merece atencin porque pequeas lesiones ubicadas en el receso a menudo sern invisibles en las radiografas del trax (23). Cisura de la cigos
Ver cisura.
Signo de los septos arrosariados TAC. Este signo se compone de un engrosamiento irregular y nodular de los septos interlobulillares que recuerda a una hilera de perlas (fig. 10). Con frecuencia se considera en la propagacin linfangtica del cncer y con menos frecuencia en sarcoidosis (24). Vesculas Anatoma. una vescula es un pequeo espacio que contienen gas dentro de la pleura visceral o en el pulmn subpleural, de no ms de 1 cm de dimetro (25). TAC. una ampolla aparece como un espacio areo fino qustico contiguo con la pleura. Debido a que la distincin es arbitraria (tamao) entre una ampolla y una bula es de poca importancia clnica, no se recomienda el uso de este trmino por los radilogos.
Bronquiectasias
Patologa. Las bronquiectasia son
una dilatacin bronquial irreversible localizada o difusa, por lo general producto de la infeccin crnica, obstruccin proximal o anomala congnita bronquial (26). (Vase tambinbronquiectasia de traccin). Radiografa y TAC. criterios morfolgicos sobre el TACAR incluyen la dilatacin bronquial con respecto a la arteria pulmonar que lo acompaa (signo de anillo de sello), la falta de estrechamiento excntrico de los bronquios y la identificacin de los bronquios a menos de 1 cm de la superficie pleural (27) (fig. 11). Las bronquiectasias pueden ser clasificadas como cilndricas, varicosas o qusticas, dependiendo de la apariencia de los bronquios afectados. Es a menudo acompaada de engrosamiento de la pared bronquial, impactacin mucoide y anomalas en las pequeas vas respiratorias (2729). (Vase tambin el signo de anillo de sello.)
Bronquiolo
Anatoma. los bronquiolos son vas respiratorias sin cartlago. Bronquiolos terminales son los ms distales de las vas respiratorias de conduccin; que dan lugar a bronquiolos respiratorios, de los cuales los alvolos surgen y permiten el intercambio de gas. Los bronquiolos respiratorios se dividen en mltiples conductos alveolares (30). Radiografa y TAC. los bronquiolos no son identificables en individuos sanos, porque las paredes bronquiolares son demasiado delgadas (4). En la enfermedad inflamatoria de las pequeas vas respiratorias, sin embargo, el
engrosamiento
de
los
bronquiolos
su
taponamiento
pueden
considerarse como un patrn nodular en una radiografa del trax o como un patrn de rbol en gemacin en el TAC.
Bronquiolectasias Patologa. las bronquiolectasias se definen como la dilatacin de los bronquiolos. Es causada por una enfermedad inflamatoria de las vas respiratorias (potencialmente reversible) o, con ms frecuencia, por fibrosis. TAC. Cuando los bronquiolos dilatadas estn llenos de exudado y tienen paredes gruesas, son visibles como un patrn en rbol-en-gemacin o como ndulos centrilobulillares (31,32). En las bronquiolectasias de traccin, los bronquiolos estn dilatados se consideran espacios areos pequeos, qusticos, tubulares, asociados con resultados de del TAC traccin de y fibrosis (fig. 12). (Vea de tambin bronquiectasias bronquiolectasias
Bronquiolitis Patologa. Bronquiolitis es una inflamacin bronquiolar de diversas causas (33). TAC. Esta seal directa de inflamacin bronquiolar (p.ej., causa infecciosa) ms a menudo se ve como el patrn de rbol-en gemacin, ndulos centrilobulillares y engrosamiento de la pared bronquiolar en la
tomografa computarizada. (Vase tambin enfermedad de las pequeas vas respiratorias, patrn de rbol-en-gemacin). Broncocele Anatoma. un broncocele es una dilatacin bronquial debida a las secreciones retenidas (impactacin mucoide) usualmente causada por obstruccin proximal, ya sea congnita (p.ej., atresia bronquial) o adquirida (p.ej., obstruccin por cncer) (34). Radiografa y TAC. un broncocele es una estructura tubular o ramificacin en forma de V o Y que puede parecerse a un dedo enguantado (fig. 13). La atenuacin de TAC de la mucosidad es generalmente de tejido blando pero puede ser modificada por su composicin (por ejemplo, de alta-atenuacin en la aspergilosis broncopulmonar alrgica). En el caso de la atresia bronquial, el pulmn circundante puede ser de atenuacin disminuida a causa de la ventilacin reducida y, por lo tanto, la perfusin.
Broncocntrica TAC. este descriptor se aplica a las enfermedades que llamativamente se centran en paquetes broncovasculares macroscpicos (fig 14). Ejemplos de enfermedades con una distribucin broncocntrica inclu yen sarcoidosis (35), sarcoma de Kaposi (36) y neumona organizada (37). Broncolito Anatoma. un
broncolito, un ganglio
peribronquial calcificado que se erosiona en un bronquio adyacente, ms a menudo es la consecuencia de Histoplasma o infeccin tuberculosa. Radiografas y TAC. la apariencia en imgenes es de un pequeo foco calcificado en o inmediatamente adyacente a una va area (fig 15), la mayora con frecuencia en el bronquio del lbulo medio. Los broncolitos son fcilmente identificados en el TAC (38). Cambios obstructivos distales pueden incluir atelectasia, impactacin mucoide y bronquiectasia. Bulas
consolidacin cavitada, la consolidacin original puede resolver y dejar slo una pared delgada. Una cavitacin normalmente es producida por la expulsin o el drenaje de la parte necrtica de la lesin a travs del rbol bronquial. A veces contiene un nivel lquido. Cavitacin no es sinnimo de absceso.
distribucin no uniforme y en su mayora ubicadas en zonas superiores del pulmn (44) (fig 18). El trmino enfisema centriacinar es sinnimo. (Vase tambin el enfisema.)
Sndrome de dificultad respiratoria aguda del Agudo adulto, Neumona intersticial aguda
Edema pulmonar
Agudo
y parahiliares Hemorragia pulmonar Neumonitis por radiacin Agudo Agudo Parcheada o difusa La extensin corresponde al puerto de radiacin
Bilateral, predominantemente distribucin Subagudo, crnico peribronquial, perilobulillar y perifrica Usualmente perifrica y Subagudo, crnico predominio de los lbulos superiores Usualmente perifrica y Subagudo, crnico predominio de los lbulos superiores Subagudo, crnico Subagudo, crnico Difuso, parcheada, o nodular Difuso, parcheada, o nodular
Sndrome de Churg-Strauss
Parcheada, subpleural. La consolidacin Subagudo, crnico usualmente leve. predominio de vidrio esmerilado Parcheada, consolidacin con Subagudo, crnico baja atenuacin dentro Confluencia de Subagudo, crnico granulomas muy pequeos Mas comn la Subagudo, crnico opacidad en vidrio esmerilado
Neumona lipodea
Sarcoidosis
Proteinosis alveolar
Patrn en pavimento-loco TAC. en este patrn aparecen como engrosados los septos interlobulillares y las lneas intralobulillares se sobrepone a un fondo en vidrio esmerilado (fig 20), que parecen irregularmente en forma de adoquines. El patrn de pavimento-loco es a menudo bruscamente demarcado de pulmn ms normal y puede tener un esquema geogrfico. Originalmente se inform en pacientes con proteinosis alveolar (48) y se encuentra tambin en otras enfermedades pulmonares difusas (49) que afectan a los compartimientos intersticiales y el espacio areo, como la neumona Lipoidea (50).
Neumona intersticial
descamativa, o DIP Patologa. histolgicamente, DIP se caracteriza por la acumulacin generalizada de un exceso de macrfagos en los espacios areos distales. Los macrfagos son uniformemente distribuidos, a diferencia de la enfermedad pulmonar bronquiolitisrespiratoria-intersticial, en el que la enfermedad es llamativamente bronquiolocntrica. La participacin intersticial es mnima. La mayora de los casos de DIP est relacionada con fumar cigarrillos, pero algunas son idiopticas o asociadas con raros errores innatos del metabolismo (5). Radiografas y TAC. opacidad en vidrio esmerilado es la anomala dominante y tiende a tener una distribucin basal y perifrica (fig 22). Cambios microqusticos o en panal en el rea de opacidad en vidrio esmerilado se observan en algunos casos (55).
Pulmn doblado
Bola de hongos
vea micetoma.
Gas atrapado Vea atrapamiento areo Ndulo en vidrio esmerilado Ver ndulo. Opacidad en vidrio esmerilado Radiografa y TAC. la
opacidad en vidrio esmerilado aparecer como un rea de mayor opacidad en neblina pulmonar , generalmente extensa, dentro de la cual los mrgenes de los vasos pulmonares puede ser imprecisos. En la tomografa computarizada, aparece como una opacidad mayor en nebulosa del pulmn, con la preservacin de los mrgenes bronquiales y vasculares (fig 23). Es causada por el llenado parcial del espacio areo, engrosamiento intersticial (debido a lquido, clulas o fibrosis), colapso parcial de los alvolos, aumento del volumen de sangre capilar o una combinacin de ellos, el factor comn es el desplazamiento parcial de aire (59,60). La opacidad en vidrio esmerilado es menos opaca que la consolidacin, en la cual se oscurecen los mrgenes broncovasculares . (Vase tambin la consolidacin.) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL VIDRIO ESMERILADO Diagnstico SDRAA, neumona intersticial aguda (AIP) Curso Agudo Comentarios Casi siempre presente, consolidacin comn, parcheado o difuso
Edema pulmonar
Agudo
Hemorragia pulmonar
Agudo
Agudo
Comn, difuso o parcheado, ndulos centrilobulillares, consolidacin o engrosamiento septal puede tambin estar presente
Crnico
Comn, parcheado, subpleural, opacidades reticulares asociadas, mltiples causas incluyendo enfermedades del colgeno
Crnico
Subagudo, Muy comn, parcheado o nodular, crnico puede ser centrilobulillar, reas de atrapamiento de aire lobular muchas veces presente
Bronquiolitis respiratoriaenfermedad pulmonar intersticial Neumona intersticial descamativa Neumona criptognica organizada (BOOP)
Subagudo, Usualmente presente, parcheado crnico y localizado, puede ser centrilobulillar, fibrosis infrecuente Crnico Casi siempre presente, difuso o parcheado, hallazgos de fibrosis en el 50%, usualmente leve Subagudo, Comn, consolidacin crnico usualmente tambin presente, frecuentemente predominio regiones perifricas, puede ser nodular
Sarcoidosis
Crnico
Crnico
Visto en la mayora de los pacientes, frecuentes ndulos peribroncovasculares, el 50% con lesiones qusticas
Neumona eosinoflica crnica Sndrome de ChurgStrauss Carcinoma bronquioloalveolar (difuso) Neumona lipoide
Crnico
Subagudo, Parcheado, bilateral, crnico Crnico frecuentemente perifrico Difuso, parcheado, o centrilobulillar, consolidacin comn Subagudo, Parcheado o lobular, crnico consolidacin de baja atenuacin puede estar presente
Proteinosis alveolar
Subagudo, Muy comn, parcheado o difuso, crnico engrosamiento septal comn, fibrosis rara
Hongos: aspergilosis invasiva, Mucor, Candida, Cryptococcus, Coccidioides Virus: herpes simple, citomegalovirus, varicela zster, mixovirus Bacterias: neumonas bacterianas de resolucin lenta, fiebre Q, Actinomyces Micobacterias: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium
avium intracellulare
Parsitos: Paragonimus, Schistosoma Neoplasias Carcinoma bronquioloalveolar Enfermedad linfoproliferativa Metstasis hemorrgicas de angiosarcoma, coriocarcinoma, melanoma, osteosarcoma, carcinoma de clulas renales Metstasis no hemorrgicas de adenocarcinomas del tubo digestivo, pncreas, pulmn Sarcoma de Kaposi Angiosarcoma primario Enfermedades inflamatorias no infecciosas Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis Neumona organizada Enfermedades eosinoflicas
Miscelnea Endometriosis Biopsia transbronquial en trasplante pulmonar Amiloidosis Toxicidad por amiodarona
Parrn M. Arch Bronconeumol. 2008;44(7):386-92
Radiografas y TAC. en radiografas del trax, el panal de abeja aparece como sombras anulares estrechamente aproximadas, normalmente de 310 mm de dimetro con paredes de 1-3 mm de grosor, que se asemejan a un panal; el hallazgo implica enfermedad pulmonar en estado final. En la tomografa computarizada, la apariencia es de espacios de aire agrupados qusticos, normalmente de dimetros comparables en el orden de 310 mm, pero en ocasiones tan grandes como de 2,5 cm (fig 25). El panal de abeja suele ser subpleural y se caracteriza por paredes bien definidas (54). Es una caracterstica de TAC de fibrosis pulmonar establecida (5). Porque el panal de abeja a menudo se considera especfico para la fibrosis pulmonar y es un criterio importante para el diagnstico de neumona intersticial usual (63), el trmino debe utilizarse con cuidado, puesto que puede afectar directamente la atencin al paciente. Fibrosis pulmonar idioptica
Engrosamiento septal
interlobulillar
delgadas en ngulo recto con y en contacto con las superficies laterales pleurales cerca de las bases pulmonares (lneas B de Kerley); se ve con mayor frecuencia en la diseminacin linfangtica del cncer o en el edema pulmonar. lneas A de Kerley predominantemente estn situadas en los lbulos superiores, 26 cm de largo y pueden verse como lneas finas radialmente orientados hacia el hilio. En los ltimos aos, las lneas septal de trminos anatmicamente descriptivos y engrosamiento septal han ganado favor sobre las lneas de Kerley. En la tomografa computarizada, la enfermedad que afecta a uno de los componentes de los septos (vase el tabique interlobulillar) puede ser responsable del engrosamiento y representar los septos visibles. En TACAR, el engrosamiento septal puede ser suave o nodular (70) (fig 28), que puede ayudar a perfeccionar el diagnstico diferencial. (Vase tambin el tabique interlobulillar, septo arrosariado.)
Septos interlobulillares
30). Aparece como una lucencia perivascular o halos de baja atenuacin y quistes pequeos (71,72).
Intersticio
Anatoma. el intersticio consiste en un proceso continuo de tejido conectivo en todo el pulmn que comprende tres subdivisiones: el intersticio (axial) broncovascular, que rodea y apoya los bronquios, las arterias y venas desde el hilo al bronquiolo respiratorio; (b) el intersticio (acinar) parenquimatoso, situado entre las membranas basales alveolar y capilar; y el intersticio subpleural, tejido conectivo contiguo con los septos interlobulillares (73).
Lneas intralobulillares
TAC. las lneas intralobulillares son visibles como finas opacidades lineales en un lobulillo cuando el tejido intersticial intralobulillar est anormalmente engrosado (fig 31). Cuando son numerosas, pueden aparecer como un patrn reticular fino. Lneas intralobulillares pueden verse en diferentes condiciones, incluyendo la fibrosis intersticial y la proteinosis alveolar (41)
Asbestosis Carcinomatosis linfangtica; leucemia Edema pulmonar Hemorragia pulmonar Proteinosis alveolar
centrilobulillares Comn asociada a otros hallazgos de fibrosis con engrosamiento pleural linfoma; Liso o nodular; asociada con engrosamiento septal Lisa; asociada con engrosamiento septal y vidrio esmerilado Lisa; asociada con engrosamiento septal y vidrio esmerilado Lisa; asociada con engrosamiento septal y vidrio esmerilado
Naidich D.P. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax,
2007
Pico juxtafrnico
Radiografas y TAC. la
atelectasia lineal es una zona focal de atelectasia subsegmentaria con una configuracin lineal, casi siempre se extiende a la pleura (74). Comnmente es horizontal, pero a veces oblicua o vertical. El grosor de la atelectasia puede variar
de unos pocos milmetros a ms de 1 cm (fig 33). Atelectasia lineal tambin se conoce como atelectasia discoide o plana. (Vase tambin elatelectasia.) Lbulo Anatoma. el lbulo es la divisin principal de los pulmones (normalmente, tres lbulos del derecho) y dos del izquierdo; cada lbulo est envuelto por pleura visceral, excepto en la raz de pulmn (hilio) y cuando una cisura interlobar est incompleta.
definido por Miller (78) y Heitzman et al (40). El lobulillo tambin se conoce como el lbulo pulmonar secundario; contiene un nmero variable de acinos, es irregular polihdrico en forma y vara en tamao de 1.0 a 2,5 cm de dimetro. Las estructuras centrales del lobulillo, o las estructuras bsicas, incluyen bronquiolos y sus arteriolas pulmonares que lo acompaa y los vasos linfticos. Los septos de tejido conectivo que rodean el lbulo pulmonar secundariolos septos interlobulillares , que contienen las venas y los vasos linfticos se desarrollan mejor en la periferia en las regiones anteriores, lateral y juxtamediastinal de los lbulos medios y superiores.
mm para los hilares (80), pero los criterios de tamao no permiten una diferenciacin confiable entre ganglios sanos y enfermos (fig 36). Neumona intersticial linfoide, o LIP Patologa. LIP es una enfermedad rara caracterizada por proliferacin linfoide pulmonar difusa con participacin intersticial predominante. Est incluida en el espectro de las neumonas intersticiales y es distinta de los linfomas difusos del pulmn. Caractersticas incluyen hiperplasia difusa del tejido linfoide asociada con el bronquio e infiltrados linfoides policlonales difusos que rodean las vas respiratorias y engrosamiento del intersticio del pulmn. LIP est generalmente asociada con enfermedades autoinmunes o infeccin del virus de inmunodeficiencia humana (5,81). TAC. opacidad en vidrio esmerilado es la anomala dominante, y quistes de paredes finas perivasculares pueden presentarse (fig 37). Ndulos pulmonares, un patrn reticular, o engrosamiento septal interlobulillar y broncovascular, y consolidacin generalizada tambin pueden ocurrir (82,83). Masa Radiografas y TAC. una masa es cualquier lesin pulmonar, pleural o mediastinal vista en radiografas del trax como una opacidad superior a 3 cm de dimetro (sin relacin con las caractersticas del contorno, borde o densidad). Masa generalmente implica una opacidad slida o en parte slida. TAC permite evaluacin ms exacto el tamao, la ubicacin, la atenuacin y otras caractersticas. (Vase tambin ndulo.)
Compartimiento mediastinal Anatoma. los compartimientos anatmicas del mediastino incluyen, el anterior, el medio, y el posterior y (en algunos esquemas el superior). El compartimiento anterior est limitado anteriormente por el esternn y posteriormente por la superficie anterior del pericardio, la aorta ascendente y los vasos braquioceflicos. El compartimiento medio est limitado por el margen posterior de la divisin anterior y el margen anterior de la divisin posterior. El compartimento posterior est limitado anteriormente por los mrgenes posteriores del pericardio y los grandes vasos y posteriormente por los cuerpos vertebrales torcicos. En el modelo de cuatro-compartimientos, el compartimiento superior se define como el compartimiento arriba del plano entre el ngulo esternal en el disco intervertebral T4-5 o, sencillamente, por encima del arco artico (84,85). Unos lmites exactos anatmicos entre los compartimientos no existen, y no hay barreras (excepto el pericardio) para prevenir la propagacin de enfermedades entre compartimentos. Existen otras clasificaciones, pero los modelos de tres- y cuatro compartimientos son los ms usados. Microndulo TAC. un microndulo es una opacidad focal rendonda discreta, y pequea. Una gran variedad de dimetros han utilizado en el pasado para definir un microndulo; por ejemplo, un dimetro de no ms de 7 mm (86). El uso del trmino ms a menudo se limita a los ndulos con un dimetro de menos de 5 mm (87) o menos de 3 mm (88). Se recomienda que el trmino debe reservarse para opacidades menores de 3 mm de dimetro. (Vase tambin el ndulo, patrn de millar.)
Patrn miliar Radiografas y TAC. en radiografas del trax, el patrn millar consiste en opacidades pulmonares profusas, diminutas, discretas, redondeadas (<3 mm de dimetro) que son generalmente uniformes en tamao y distribucin difusa distribuidas a travs de los pulmones (fig 38). Este patrn es una manifestacin de propagacin hematgena de la tuberculosis y enfermedad metastsica. En el TACAR los microndulos muestran distribucin al azar. Patrn de atenuacin en mosaico TAC. este patrn aparece como regiones de atenuacin en mosaico diferente que pueden representar (a) parches de enfermedad intersticial, (b) enfermedad obliterante de pequeas vas areas (fig 39) o (c) enfermedad vascular oclusiva (89). Patrn de atenuacin de mosaico es un trmino ms incluyente que las condiciones iniciales mosaico, oligemia y perfusin (90). Atrapamiento de aire secundario a la obstruccin bronquial o bronquiolar puede producir zonas focales de disminucin de la atenuacin, un aspecto que se puede mejorar mediante el uso del TAC en espiracin (91,92). El patrn de atenuacin de mosaico tambin puede ser producido por la enfermedad pulmonar intersticial caracterizada por la opacidad en vidrio esmerilado; en esta situacin, reas de mayor atenuacin representan el proceso intersticial y reas de atenuacin inferior representan el pulmn normal.
mosaico de atenuacin
de en
Anatoma. un micetoma es una masa discreta de hifas entrelazadas, generalmente de una especie de Aspergillus, junto con moco, fibrina y escombros celulares colonizando una cavidad, generalmente por enfermedad fibrocavitaria previa (por ejemplo, la tuberculosis o sarcoidosis).Radiografas y TAC. un micetoma puede moverse a una ubicacin dependiente cuando el paciente cambia de posicin y puede mostrar un signo de semiluna de aire (fig 40). El TAC puede mostrar un patrn similar a una esponja y focos de calcificacin en el micetoma (93). Sinnimo es bola de hongos. (Vase tambin el signo de medialuna.) Patrn nodular Radiografas y TAC. un patrn nodular se caracteriza en la radiografas del trax por la presencia de innumerables opacidades redondeadas pequeas que sean discretas y de rango de dimetro entre 2 y 10 mm (fig 41). La distribucin es generalizada, pero no necesariamente uniforme. En la tomografa computarizada, el patrn puede clasificarse como uno de las tres distribuciones anatmicas: centrilobulillar, perilinftico, o aleatorio. (Vase tambin el ndulo.)
DE
LOS
NDULOS
de
Comentarios Bien definidos; principalmente peribroncovasculares y a lo largo de la cisuras interlobulares; predominio por los lbulos superiores los Centrilobulillar, subpleural, simtrico; predominio posterior y lbulos superiores Septal, peribroncovascular; ms comnmente bilateral simtrica, pueden ser asimtricas y parcheadas o unilaterales Bien definidos o mal definidos;
Hiperplasia linfoide
principalmente peribronquiales. Comnmente tiene vidrio esmerilado; la NIL tiene quistes comnmente
Naidich D.P. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 2007
Ndulo Radiografas y TAC. la apariencia radiogrfica de un ndulo es una opacidad redondeada, bien o mal definida, hasta 3 cm de dimetro. (a) ndulos acinares son opacidades pulmonares redondas u ovoides mal definidas aproximadamente de 5 8 mm de dimetro, se presume que representan un acino. Esta clasificacin se utiliza slo en presencia de numerosas opacidades. (b) un pseudondulo imita un ndulo pulmonar; representa, por ejemplo, una fractura de costillas, una lesin de piel, un dispositivo en la superficie del paciente, variantes anatmicas o reas compuestas de opacidad mayor (94).
DE
LOS
NDULOS
Comentarios Pobremente definidos, tamao similar, bilaterales simtricos, parcheados o difusos; opacidades en vidrio esmerilado comunes Bronquiolitis respiratoria y bronquiolitis Pobremente definidos, bilateralmente respiratoria-enfermedad pulmonar simtricos, predominio de los lbulos intersticial superiores, opacidades parcheadas en vidrio esmerilado Bronquiolitis infecciosa y Bien definidos, o pobremente definidos, bronconeumona asimtricos, distribucin parcheada, rbol en gemacin comn
Diseminacin endobronquial de la Bien definidos, asimtricos, distribucin tuberculosis y Mycobacterium avium- parcheada, rbol en gemacin comn intracelular Panbronquiolitis Bien definidos, simtricos, bronquiectasias frecuentes, rbol en gemacin comn Aspergilosis broncopulmonar alrgica Bien definidos o pobremente definidos, usualmente asociados con bronquiectasias centrales Histiocitosis pulmonar de clulas de Bien definidos, quistes de paredes Langerhans delgadas o gruesas, forma redonda o bizarra, distribucin en zonas medias o superiores. Respeta las bases relativamente.
Naidich D.P. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 2007
En la tomografa computarizada, un ndulo aparece como una opacidad redondeada o irregular , bien o mal definida, hasta 3 cm de dimetro (fig 42). (a) ndulos centrilobulillares aparecen separados por varios milmetros de las superficies pleurales, cisuras y los septos interlobulillares. Pueden ser de atenuacin de vidrio esmerilado o tejido blando. Que varan en tamao de unos pocos milmetros a un centmetro, ndulos centrilobulillares son generalmente mal definidos (4). (b) un microndulo es inferior a 3 mm de dimetro (vase tambin microndulo). (c) un ndulo de vidrio esmerilado (sinnimo, ndulo no slido) se manifiesta como un aumento de la atenuacin nebulosa en los pulmones que no borra los mrgenes bronquiales y vasculares. (d) un ndulo slido homogneo de atenuacin de tejido blando . (e) un ndulo parte-slido (sinnimo, ndulo semislido) est formado tanto por vidrio esmerilado y componentes de atenuacin de tejido slido blando . (Vase tambin masa.) Neumona intersticial no especfica, o NSIP Patologa.-NSIP se caracteriza por un patrn histolgico uniforme intersticial participacin con diversos grados de inflamacin crnica o fibrosis. La NSIP puede ser idioptica o ser vista en otros
entornos, incluyendo enfermedad del colgeno vascular, neumonitis de hipersensibilidad, enfermedad pulmonar inducida por drogas , infeccin, y la inmunodeficiencia (incluida la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humano) (5). TAC.- NSIP apariencias: Las ms frecuentes es de vidrio esmerilado con opacidades reticulares, bronquiectasias de traccin o bronquiolectasias, y poco o ningn panal de abeja (Fig. 43). La distribucin es generalmente basal y subpleural (95). Oligoemia Fisiopatologa. La oligoemia es una reduccin del volumen de sangre pulmonar. Con ms frecuencia, esta reduccin es regional, pero en ocasiones es generalizada. La oligoemia regional est generalmente asociada con disminucin del flujo de sangre en el rea oligomica. Radiografas y TOMOGRAFAS la oligemia aparece como una disminucin regional o generalizada en el tamao y nmero de vasos pulmonares identificables (fig 44), que es indicativo de flujo de sangre inferior al normal. (Vase tambin el patrn de atenuacin de mosaico, redistribucin de flujo de sangre pulmonar.) Opacidad Radiografas y TAC. opacidad se refiere a cualquier rea que preferentemente atena el haz de rayos x y, por lo tanto, parece ms opaco que el rea circundante. Es un trmino no especfico que no indica el tamao o naturaleza patolgica de la anomala. (Vase tambin opacificacin parenquimatosa, opacidad en vidrio esmerilado).
Neumona organizada Patologa. la neumona organizada se manifiesta como un patrn histolgico caracterizado por acmulos sueltos del tejido conectivo en los espacios areos y en las vas respiratorias distales. La inflamacin intersticial y fibrosis son mnimas o ausentes. La neumona organizada criptognica, o COP, es un trastorno clnico distintivo entre las neumonas intersticiales idiopticas (5), pero el patrn histolgico de la neumona organizada se encuentra en muchas situaciones diferentes, incluyendo infeccin pulmonar, neumonitis por hipersensibilidad y las enfermedades vasculares del colgeno. Radiografas y TOMOGRAFAS. consolidacin del espacio areo es la caracterstica cardinal de la neumona organizada en radiografas del trax y en la tomografa computarizada. En la COP, la distribucin es normalmente subpleural y basal (fig 45) y a veces broncocntrica (96). Otras manifestaciones de la neumona organizada incluyen opacidad en vidrio esmerilado, patrn de rbol-en-yema y opacidades nodulares (37). Enfisema panacinar Patologa. el enfisema panacinar implica todas las partes de los acinos y lbulo pulmonar secundario ms o menos uniforme (42). Predomina en los lbulos inferiores y es la forma del enfisema asociado con la
deficiencia de 1-antitripsina. TAC. el enfisema panacinar se manifiesta como una disminucin generalizada del parnquima pulmonar con una disminucin en el calibre de los vasos sanguneos en el pulmn afectado (97,98) (fig 46). El enfisema panacinar severo puede coexistir y en combinacin con enfisema centrilobular severo. La apariencia de disminucin de la atenuacin puede ser indistinguible de la bronquiolitis obliterante constrictiva severa (99). El trmino enfisema panlobular es sinnimo (Vase tambin elenfisema.) Enfisema paraseptal
Banda parenquimatosa
Distribucin perilobulillar
Placa pleural
del intersticio broncovascular en el mediastino. El neumomediastino est particularmente asociada con antecedentes de asma, tos grave o ventilacin asistida. Radiografas y TAC. el neumomediastino aparece como vetas lucentes en las radiografas del trax, en su mayora verticalmente orientadas (fig 53). Algunas de estas vetas pueden disecar los vasos y los bronquios principales. (Vase tambin el neumopericardio.)
Neumotrax a tensin es la acumulacin de gas de intrapleural a presin. En esta situacin, el pulmn ipsilateral, si normal, se contraer completamente; sin embargo, un pulmn menos complaciente puede permanecer parcialmente inflado. Radiografas y TOMOGRAFAS. en radiografas de trax, un borde pleural visceral es visible (fig 55) a menos que el neumotrax sea muy pequeo o el borde pleural no es tangencial al haz de rayos x. Neumotrax a tensin puede estar asociado con desplazamiento considerable del mediastino y/o depresin de los hemidiafragma. Algn cambio puede producirse sin tensin debido a la presin pleural en presencia de neumotrax pasa a ser atmosfrica, mientras que la presin pleural en el hemitrax contralateral sigue siendo negativa.
normales o ectsicos, o enfisema focal en lugar de Cavitacin. Estas pseudocavidades generalmente miden menos de 1 cm de dimetro. Ellas han sido descritos en los pacientes con adenocarcinoma (fig 57), carcinoma bronquioloalveolar (111) y las condiciones benignas como la neumona.
Pseudoplaca
TAC. una pseudoplaca es una opacidad pulmonar contigua con la pleura visceral formada por pequeos ndulos coalescentes. Simula la apariencia de una placa pleural. Esta entidad se encuentra ms comnmente en la sarcoidosis (fig 58), la silicosis y Neumoconiosis del trabajador del carbn (86).
Patrn reticular
Radiografas y TAC. en radiografas del trax, un patrn reticular es una coleccin de innumerables opacidades lineales pequeas que, en suma, producen una apariencia parecida a una red (sinnimo: reticulacin) (fig 61). Esta hallazgo generalmente representa enfermedad pulmonar intersticial. Los constituyentes de un patrn reticular se ven ms claramente en cortes finos de TAC, ya sean engrosamiento septal interlobulillar , lneas intralobulillares o las paredes de quistes de panal de abeja. (patrn reticular y panal de abeja no deben considerarse sinnimos. Ver tambin panal de abeja).
Patrn reticulonodular
Radiografas y TOMOGRAFAS. un
patrn combinado reticular y nodular, el patrn reticulonodular por lo general es el resultado de la suma de los puntos de interseccin de innumerables lneas, creando el efecto en radiografas del trax de microndulos superpuestos (fig 62). La dimensin de los ndulos depende del tamao y el nmero de elementos lineales o curvilneos. (Vase tambin el patrn reticular.) En la tomografa computarizada, el patrn aparece como una concurrencia de retculo y de microndulos. Los microndulos pueden estar situados en el centro de los elementos retuculares(p.ej., micronodules centrilobulillares ) o se sobrepone a las opacidades lineales (p.ej., micronodulos septales ).
vertical, lineal, de tejidos blandos menor de 4 mm de ancho. Corresponde a la pared derecha traqueal, tejidos mediastinales contiguos y adyacentes a la pleura (fig 64). La banda tiene 3 4 cm de altura y se extiende desde aproximadamente el nivel del extremo medial de la clavcula hasta el ngulo derecho traqueobronquial en una radiografa de trax frontal (120). Se observa en el 94 % de los adultos, pero se ampla o est ausente en los individuos con abundante grasa mediastinal. La causa patolgica ms frecuente de engrosamiento, deformidad o desaparicin de esta banda es el aumento de los ganglios linfticos paratraqueales.
ver lobulillo.
Lnea septal
vea septo interlobulillar.
Signo del anillo de sello TAC. este hallazgo est compuesto por una opacidad en forma de anillo que representa un bronquio dilatado en la seccin transversal y una opacidad adyacente ms pequea que representa su arteria pulmonar, con esta combinacin parecida a un anillo de sello (o perla) (124) (fig 66). Es la seal de TAC bsica de bronquiectasia (27,125). El signo de anillo de sello tambin puede verse en enfermedades que se caracterizan por
una reduccin anormal del flujo arterial pulmonar (p.ej., interrupcin proximal de la arteria pulmonar [126] o tromboembolismo crnico [127]). En ocasiones, la opacidad vascular disminuida colindante a un bronquio es una arteria bronquial, en lugar de una arteria pulmonar. Signo de silueta
Enfermedad de pequeas vas respiratorias Patologa. esta frase es un trmino arbitrario utilizado con ms
frecuencia en seccin delgada-TAC descripciones que en la fisiopatologa, donde fue primero acuada (130). La enfermedad de pequeas vas respiratorias ahora generalmente se refiere a cualquier condicin que afecta a los bronquiolos, mientras que la bronquiolitis ms especficamente describe inflamacin de los bronquiolos (131).
Bronquiectasias y bronquiolectasias de
traccin TAC. bronquiectasias y bronquiolectasias de traccin representan una dilatacin bronquial irregular y bronquiolar causada por los alrededores de una fibrosis pulmonar retrctil (130). Dilatadas las vas respiratorias son generalmente identificables como tales (fig 69), pero pueden considerarse como quistes (bronquios) o microquistes (bronquiolos en la periferia del pulmn). La yuxtaposicin de numerosas vas respiratoria s qusticas pueden dificultar la distincin de panal de abeja fibrtico puro .
TAC. el patrn de rbol en gemacin representa las estructuras de bifurcacin centrilobulillares similares a un rbol retoando. El patrn refleja un espectro de trastornos endo y peribronquiolares, incluyendo la retencin mucoide, la inflamacin y la fibrosis (134,135) (fig 70). Este patrn es ms pronunciado en la periferia del pulmn y est generalmente asociado con anomalas de las vas respiratorias ms grandes. Es particularmente comn en panbronquiolitis difusa (136), propagacin endobronquial de la infeccin por micobacterias (137) y la fibrosis qustica. Un patrn similar es una manifestacin poco comn de la enfermedad arteriolar (microangiopatica) (138).
Aspergillus
Viral Cytomegalovirus Respiratory syncytial virus Congenital disorders Cystic fibrosis
Kartagener syndrome Idiopathic disorders Obliterative bronchiolitis Diffuse panbronchiolitis Aspiration Inhalation Toxic fumes and gases Immunologic disorders Allergic bronchopulmonary aspergillosis Connective tissue disorders Rheumatoid arthritis Sjgren syndrome Peripheral pulmonary vascular disease Neoplasms Gastric cancer Breast cancer Ewing sarcoma Renal cancer
que se caracteriza por la heterogeneidad espacial y temporal, con fibrosis establecida y panal de abeja intercaladas entre pulmn normal. Focos fibroblsticos con destruccin fibrtica de la arquitectura del pulmn, a menudo con panal de abeja, son las conclusiones claves (5). La fibrosis inicialmente se concentra en la periferia del pulmn. UIP es el patrn visto en la fibrosis pulmonar idioptica, pero puede ser encontrada en las enfermedades de causa conocida (por ejemplo, algunos casos de neumonitis por hipersensibilidad crnica). Radiografas y TOMOGRAFAS. Panal de abeja con una distribucin basal y subpleural (fig 71) es considerado como patognomnico (63,65), pero no todos los casos de UIP con biopsia resultaron teniendo este patrn de TAC distintivo.