UNIVERSIDAD CATOLICA DE HONDURAS

Nuestra Seora Reina de la Paz

Catedrtico: Dra. Elizabeth Nez

Materia: Patologa Sistmica

Seccin: 1801

Fecha: Lunes 17 de Agosto de 2009.

INTRODUCCION

En el siguiente trabajo detallamos sobre el funcionamiento normal de las vlvulas cardiacas, su respectiva anatoma, y las principales causas que nos pueden llevar a una patologa valvular. Al inicio nos referimos al sistema de conduccin hemodinmica normal del corazn mediante la apertura y cierre de las diferentes vlvulas del corazn, con el objetivo de apreciar con mayor objetividad una disfuncin a cualquier nivel de las cavidades cardiacas. Detallamos las principales causas que nos pueden llevar a una patologa valvular y cuales son las complicaciones que se presentan por cada una de estas disfunciones mecnicas. El propsito de explicar detalladamente cada una de las diferentes anomalas de las vlvulas cardiacas es poder diagnosticar el posible sitio anatmico del corazn en donde se este dando esta anomala y poder proporcionar un diagnostico oportuno para si posterior intervencin.

Anatoma y funcin de las vlvulas cardacas

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Qu son las vlvulas cardacas? El corazn consta de cuatro cavidades, dos aurculas (tambin llamadas atrios), que son las cavidades superiores y dos ventrculos, las cavidades inferiores. La sangre pasa a travs de una vlvula antes de salir de cada cavidad del corazn. Las vlvulas evitan que la sangre fluya hacia atrs. En realidad las vlvulas son aletas (valvas) que actan como compuertas de entrada para la sangre que ingresa al ventrculo y compuertas de salida para la sangre que sale del mismo. Vlvulas normales tienen tres aletas (valvas), excepto la vlvula mitral, que slo tiene dos. Las cuatro vlvulas del corazn son las siguientes:

La vlvula tricspide - ubicada entre la aurcula derecha y el ventrculo derecho. La vlvula pulmonar - ubicada entre el ventrculo derecho y la arteria pulmonar. La vlvula mitral - ubicada entre la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo. La vlvula artica - ubicada entre el ventrculo izquierdo y la aorta.

Cmo funcionan las vlvulas cardacas? Cuando el msculo cardaco se contrae y se relaja, las vlvulas se abren y se cierran, permitiendo, alternativamente, el flujo sanguneo entre los ventrculos y las aurculas. A continuacin, explicamos paso a paso cmo funcionan normalmente las vlvulas del ventrculo izquierdo:

Cuando el ventrculo izquierdo se relaja, la vlvula artica se cierra y la vlvula mitral se abre, para permitir que la sangre pase desde la aurcula izquierda hasta el ventrculo izquierdo. La aurcula izquierda se contrae, permitiendo un mayor ingreso de sangre al ventrculo izquierdo. Cuando el ventrculo izquierdo se contrae, la vlvula mitral se cierra y la vlvula artica se abre, para que la sangre fluya hacia la aorta.

Vlvulas
Las cuatro vlvulas cardiacas (tricspide, pulmonar, mitral y Aortica) conservan un flujo sanguneo unidireccional. La capacidad de las vlvulas para permitir el flujo anterogrado sin obstruccin, depende de la movilidad y la flexibilidad de sus valvas, que aparecen finas y traslucidas a la inspeccin microscpica. La competencia (capacidad de evitar el flujo retrogrado) de la vlvulas semilunares (Aortica y pulmonar) depende del estiramiento y el modelado de sus tres valvas (llamadas con frecuencia cspides) para ocluir el orificio durante la distole (fase cerrada), cuando existe presin retrograda desde la sangre en la aorta o la arteria pulmonar. Este cierre exige que las cspides se estiren hasta aumentar su rea entre un 40 y un 50%, en comparacin con la sstole (fase abierta), cuando estn relajadas. Durante la fase de cierre, las cspides se superponen en un rea (la lunula) debajo del borde libre. Solo la porcin de las cspides debajo del borde de cierre separa la sangre Aortica de la cavidad ventricular izquierda; as pues, los defectos o las fenestraciones de la cspide en la lunula no suelen comprometer la competencia de la vlvula, mientras que los situados debajo de ella inducirn regurgitacin. La funcin de las vlvulas semilunares tambin depende de la integridad y los movimientos coordinados de las inserciones de las cspides. As, la dilatacin de la raz Aortica puede impedir la captacin de las cspides de la vlvula Aortica durante el cierre, y permitir la regurgitacin. Cada cspide Aortica tiene un ndulo pequeo (ndulo de Arantius) en el centro del borde libre, que facilita el cierre. La estructura y la funcin de la vlvula pulmonar son similares a las de la Aortica. Las vlvulas auriculoventriculares (AV) (Mitral y Tricspide) utilizan un mtodo diferente para mantener el cierre. Sus mrgenes libres estn unidos a la pared ventricular por muchas cuerdas tendinosas delicadas, insertadas en msculos papilares contiguos a las paredes ventriculares subyacentes. Los msculos papilares ventriculares

izquierdos estn colocados debajo de las comisuras, y por tanto reciben cuerdas desde dos vlvulas adyacentes. As pues, la competencia valvular mitral normal depende de las acciones coordinadas del anillo (el borde externo del orificio valvular, donde se insertan las valvas), las valvas, las cuerdas, los msculos papilares, y la pared ventricular izquierda asociada (lo que en conjunto se conoce como aparato mitral) , que actan para mantener la captacin de las valvas en el anillo. La dilatacin del ventrculo izquierdo o la rotura de una cuerda o un msculo papilar pueden interferir con el cierre mitral, con el flujo de regurgitacin consiguiente. La funcin de la vlvula tricspide depende de estructuras anlogas. La microestructura de las vlvulas cardiacas refleja su funcin. Las vlvulas cardiacas estn tapizadas por endotelio; todas tienen una arquitectura en capas similar, que consiste sobre todo en un centro denso de colgeno (fibrosa) cerca de la superficie del flujo de salida y en continuidad con las estructuras de soporte valvulares, una porcin central de tejido conectivo laxo (esponjosa), y una capa rica en elastina (ventricular) debajo de la superficie del flujo en entrada. El colgeno de la fibrosa es responsable de la integridad mecnica de la vlvula, y la esponjosa funciona como un amortiguador de choques. En la sstole, la elastina de la porcin ventricular contrae las cspides que se haban agrandado durante la distole. La vlvula esta poblada por clulas intersticiales, que producen y reparan la matriz extracelular (en especial, colgeno) de la vlvula. En general, las valvas y las cspides normales tienen escasos vasos sanguneos limitados a la porcin proximal, debido a que son suficientemente finas para recibir nutricin mediante difusin desde la sangre del corazn. Las alteraciones patolgicas de las vlvulas son principalmente de tres tipos: dao del colgeno con debilidad de las valvas en la valvulopatia mitral mixomatosa, calcificacin nodular que comienza en las clulas intersticiales en la estenosis Aortica calcificada, y engrosamiento fibroso en la cardiopata reumtica. Las vlvulas cardacas pueden presentar distintas disfunciones, entre las que se incluyen las siguientes:

Regurgitacin o insuficiencia la vlvula no se cierra completamente, causando que la sangre retroceda en lugar de avanzar a travs de ella. Estenosis La abertura de la vlvula o vlvulas se estrecha o no se forma

correctamente, inhibiendo la salida del flujo de sangre de los ventrculos o aurculas. El corazn se ve forzado a bombear sangre con ms fuerza para poder impulsar la sangre a travs de la(s) vlvula(s) rgidas (estenticas). Las vlvulas cardaca pueden tener ambas fallas de funcionamiento al mismo tiempo (regurgitacin y estenosis). Cuando las vlvulas cardacas no logran abrirse y cerrarse correctamente, las consecuencias para el corazn pueden ser graves, perjudicando posiblemente la capacidad del corazn de bombear sangre adecuadamente por todo el cuerpo. Los problemas de las vlvulas cardacas son una causa de la falla cardaca. Las causas mas frecuentes de las principales lesiones valvulares funcionales son las siguientes: Estenosis Aortica: Calcificacin de vlvulas aorticas anatmicamente normales y congnitamente bicspides. Insuficiencia Aortica: Dilatacin de la aorta ascendente, relacionada con hipertensin y envejecimiento. Estenosis Mitral: Cardiopata reumtica. Insuficiencia Mitral: Degeneracin mixomatosa (prolapso de la vlvula mitral).

Insuficiencia de la vlvula tricspide La insuficiencia de la vlvula tricspide (incompetencia tricuspdea) consiste en el escape retrgrado de la sangre a travs de la vlvula tricspide cada vez que el ventrculo derecho se contrae. En la insuficiencia tricuspdea, cuando el ventrculo derecho se contrae, no slo expulsa la sangre hacia los pulmones, sino que tambin pasa una cierta cantidad a la aurcula derecha a travs de la vlvula. Esta filtracin a travs de la vlvula aumenta la presin en la aurcula derecha y provoca su dilatacin. Esta presin alta se transmite hacia las venas que desembocan en la aurcula y, a consecuencia de ello, se produce una resistencia a la llegada de la sangre que proviene del organismo y se dirige hacia el corazn. La causa ms frecuente de insuficiencia tricuspdea es la resistencia a la salida del flujo sanguneo del ventrculo derecho

provocada por una grave enfermedad pulmonar o un estrechamiento de la vlvula pulmonar (estenosis de la vlvula pulmonar). Como mecanismo de compensacin, el ventrculo derecho se ensancha para bombear con ms fuerza y la abertura de la vlvula se dilata. Sntomas: Hepatomegalia, Ascitis, edema inferiores insuficiencia cardiaca entre otros . Estenosis de la vlvula tricspide La estenosis de la vlvula tricspide es un estrechamiento de la abertura de la vlvula tricspide que obstruye el flujo de sangre de la aurcula derecha al ventrculo derecho. Con el paso de los aos, la estenosis tricuspdea provoca una dilatacin de la aurcula derecha y un empequeecimiento del ventrculo derecho. As mismo, se reduce la cantidad de sangre que vuelve al corazn y aumenta la presin en las venas que llevan dicha sangre. Casi todos los casos son causados por fiebre reumtica, cada vez menos frecuente en los pases desarrollados. A veces, la causa es un tumor en la aurcula derecha, una enfermedad del tejido conjuntivo o incluso, en raras ocasiones, un defecto congnito. de miembros

Estenosis Aortica Calcificada Es la ms comn de todas las anomalas valvulares. La estenosis aortica adquirida suele ser consecuencia de calcificacin debida a un desgaste y desgarro progresivo relacionado con la edad de vlvulas aorticas antes anatmicamente normales. Morfologa Presencia de masas calcificadas acumuladas dentro de las cspides aorticas, que acaban sobresaliendo a travs de las superficies de salida en los senos de Valsalva, e impiden la abertura de las cspides.

Insuficiencia de la vlvula mitral La insuficiencia de la vlvula mitral (incompetencia mitral) es el flujo retrgrado de sangre por la vlvula mitral, que no cierra bien cada vez que el ventrculo izquierdo se contrae. Cuando el ventrculo izquierdo bombea la sangre desde el corazn hacia dentro de la aorta, algo de sangre retrocede a la aurcula izquierda, con lo que aumentan el volumen y la presin en esta cavidad. Esta situacin hace que aumente la presin en los vasos que llevan la sangre de los pulmones al corazn y, en consecuencia, se acumula lquido (congestin) en los pulmones. Hace aos, la fiebre reumtica sola ser la causa ms frecuente de insuficiencia mitral. Pero, en la actualidad, la fiebre reumtica es rara en los pases donde se ha desarrollado una buena medicina preventiva. As, por ejemplo, en esos pases, el uso de antibiticos para tratar las infecciones estreptoccicas de la garganta evita que aparezca esta enfermedad, de modo que actualmente la fiebre reumtica slo es una causa frecuente de insuficiencia mitral entre los ancianos que no pudieron beneficiarse de los antibiticos adecuados durante su juventud. Sin embargo, en los pases que no disponen de una medicina preventiva suficientemente desarrollada, la fiebre reumtica es todava frecuente y, por tanto, es una causa frecuente de insuficiencia mitral. En muchos pases desarrollados, por ejemplo, una de las causas ms frecuentes de insuficiencia mitral es el infarto de miocardio, que puede causar lesiones graves a las estructuras de soporte de la vlvula. Otra causa frecuente es la degeneracin mixomatosa, una afeccin en la que la vlvula va debilitndose progresivamente hasta volverse demasiado blanda.

Calcificacin anular Mitral. Se debe a la formacin de depsitos calcicos degenerativos en el anillo fibroso de la vlvula mitral, que a simple vista aparecen como ndulos irregulares de dureza ptrea y en ocasiones ulcerados, situados detrs de las valvas. Estas ndulos calcicos no suelen afectar la conduccin valvular, sin embargo estos ndulos calcificados pueden proporcionar un sitio para la formacin de trombos, capaces de transformarse en mbolos. Tambin pueden actuar como nidos para la endocardicos infecciosa.

Prolapso de la vlvula Mitral En esta anomala valvular una o ambas valvas mitrales son blandas y se prolapsan, o abomban hacia atrs en la aurcula izquierda durante la sstole.

Morfologa El cambio anatmico caracterstico en la degeneracin mixomatosa es el abombamiento intercordal (deformacin en capucha) de las valvas mitrales o de partes de ellas. Las valvas afectadas aparecen con frecuencia agrandadas, redundantes, gruesas y elsticas. Las cuerdas tendinosas se afectan con frecuencia y aparecen alargadas, delgadas y en ocasiones rotas. Desde el punto de vista histolgico el cambio esencial es la atenuacin de la capa fibrosa de la vlvula, de la que depende la integridad estructural de la valva, acompaado de engrosamiento focal de la capa esponjosa, con deposito de material mucoide (mixomatoso)

Prtesis valvular cardaca

Las prtesis valvulares cardacas son vlvulas de corazn fabricadas o preparadas industrialmente, que se utilizan en pacientes con insuficiencia o estenosis valvular. Estos pacientes sufren de una enfermedad que hace que una o varias de las cuatro vlvulas del corazn no funcionen como es debido, por lo que no pueden llevar una vida normal, o incluso se encuentran en un grave peligro. En tal caso est indicada una operacin a corazn abierto, en la que el cirujano retira el tejido de la vlvula o de las vlvulas deficientes e implanta en el corazn una o varias prtesis valvulares.

Vlvulas mecnicas
Consta de una estructura metlica de gran resistencia, de un tejido de fibra artificial de tefln circular, y de uno o dos discos metlicos generalmente formador por titanio y carbn piroltico, un material extraordinariamente resistente al desgaste y a las roturas. Existen diferentes modelos de vlvula de uno o dos discos de las cuales el diseo inicial corresponde a la protesis de St Jude en 1977, que es el modelo ms utilizado en la actualidad. Los discos se insertan en

bisagras que reciben un jet de lavado y permiten la generacin de tres orificios efectivos maximizando el flujo . De esta manera la vlvula artificial cumple con la funcin de la vlvula natural, que consiste en abrirse para dejar pasar la sangre, y cerrarse para evitar que sta fluya hacia atrs. Este tipo de vlvula se denomina mecnica debido a que todas sus piezas son fabricadas industrialmente. Existen varios modelos de vlvulas mecnicas, que varan segn el cirujano que las ha desarrollado y el laboratorio que las fabrique. Las primeras vlvulas artificiales consistan en una pequea bola que suba para abrirse y bajaba para cerrarse. Posteriormente aparecieron las vlvulas de disco, en las que ste estaba fijado a la estructura metlica, y se abra y cerraba como si se tratase de una puerta. La siguiente generacin fueron las vlvulas de disco pivotante. Actualmente existe tambin un modelo de vlvula que dispone de dos medias partes de disco, con lo que se consigue una mayor apertura para dejar pasar la sangre.

Vlvulas biolgicas
Otro modelo muy distinto de prtesis valvulares cardacas son las vlvulas biolgicas, que se preparan industrialmente a partir de las vlvulas del corazn de los cerdos. stos son animales cuyos tejidos son bien tolerados por los seres humanos, por lo que no se presentan normalmente graves problemas de rechazos. Adems, las vlvulas de los cerdos son tratadas con sustancias especiales para reducir al mximo esta posibilidad de rechazo. La ventaja de las vlvulas de cerdo respecto a las mecnicas es que se trata de un tejido natural, mucho ms parecido al tejido humano. El inconveniente es que, precisamente por ser natural, la fiablidad no siempre es del cien por cien, y el desgaste acostumbra a ser superior que en las vlvulas mecnicas. En todo caso es el cardiocirujano quien evala en cada caso los pros y contras de los diferentes tipos y modelos de vlvulas existentes, y quien toma la decisin final acerca de cual implantar. Una vez recuperado de la operacin, el paciente se sentir completamente restablecido y podr llevar una vida normal. nicamente deber someterse peridicamente a una revisin, a fin de que el cirujano pueda comprobar el correcto funcionamiento de la o las prtesis implantadas.

BIBLIOGRAFIA

Texto Patologa Funcional y Estructural de Robbins y Cotran. Sptima Edicin. Capitulo 12. Pg. 594-598 Texto de Medicina Interna de Harrison 7 Edicin. Cap 9. Pg. 287 Manual Merk/ Seccin 3/Enfermedades Cardiovasculares/ Cap. 19 Pg. 415 Atlas Interactivo de Texto de Patologa funcional y Estructural de Robbins y Cotran.