Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 06/06/2013.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actas Dermosiliogr. 2013;104(2):156-158

CASO CLNICO

Alergia de contacto a benzocana. Importancia de los resultados positivos concomitantes en las pruebas epicutneas
A.J. Gonzlez-Rodrguez , E.M. Gutirrez-Paredes, . Revert Fernndez y E. Jord-Cuevas
Servicio de Dermatologa, Hospital Clnico Universitario de Valencia, Universidad de Valencia, Valencia, Espa na

PALABRAS CLAVE
Dermatitis de contacto alrgica; Anestsicos tpicos; Benzocana; Pruebas epicutneas; Reacciones cruzadas

Resumen Los anestsicos locales son frmacos ampliamente utilizados en la prctica clnica. Los efectos adversos asociados a su uso no son infrecuentes, y las reacciones de hipersensibilidad retardada se encuentran entre los ms habituales, aunque tambin estn implicadas las reacciones de hipersensibilidad inmediata. En estos casos debe considerarse la realizacin de pruebas de alergia cutnea. Presentamos un caso de alergia de contacto a la benzocana detectada de manera incidental mediante pruebas epicutneas, que ilustra la importancia de realizar una correcta interpretacin de los resultados positivos concomitantes en todos los casos. 2011 Elsevier Espaa, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Allergic contact dermatitis; Topical anesthetics; Benzocaine; Patch tests; Cross-reactions

Allergic Contact Dermatitis to Benzocaine: The Importance of Concomitant Positive Patch Test Results
Abstract Local anesthetics are widely used in clinical practice, and adverse effects are not uncommon. Delayed hypersensitivity reactions are among the most common effects, but immediate-type reactions may also occur. Patch testing should be considered in patients with hypersensitivity reactions. We present a case of allergic contact dermatitis to benzocaine that was detected incidentally by patch testing and highlight the importance of correctly interpreting patch test results when there are concomitant positive reactions. 2011 Elsevier Espaa, S.L. and AEDV. All rights reserved.

Introduccin
Los anestsicos locales constituyen un grupo de frmacos muy utilizado. Sus efectos adversos son frecuentes y pueden estar causados por reacciones de hipersensibilidad inmediata o retardada. Actualmente, cada vez es ms frecuente

la aplicacin de productos tpicos que contienen anestsicos, lo que puede ocasionar dermatitis de contacto alrgica. En estos casos siempre debe considerarse la realizacin de pruebas de alergia cutnea. Presentamos un caso de alergia cutnea a benzocana, detectada de forma incidental mediante pruebas epicutneas.

Caso clnico
Autor para correspondencia. Correo electrnico: ajavigo@hotmail.com (A.J. Gonzlez-Rodrguez).

Se trata de una mujer de 53 a nos, ama de casa, remitida a la Unidad de Alergia Cutnea de nuestro Servicio de

0001-7310/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados. 10.1016/j.ad.2011.07.023

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 06/06/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Alergia de contacto a benzocana

Tabla 1 Resultados de las pruebas epicutneas a las 48 y 96 horas Alrgeno Metilcloroisotiazolinona/ metilisotiazolinona 100 ppm aq Mezcla de canas (dibucana 1%, tetracana 1% y benzocana 5% vas) PPD 1% vas Resina de toluensulfonamida formaldehdo 10% vas Crema hidratante facial tal cual Benzocana 5% vas 48 h + 96 h ++

157 mepivacana al 2%. Este episodio requiri la administracin de corticosteroides va parenteral para su resolucin. Se realiz una interconsulta al Servicio de Alergologa para la realizacin de pruebas cutneas y de toleranciaprovocacin a anestsicos locales (lidocana, bupivacana, mepivacana) y pruebas cutneas al ltex, siendo todas ellas negativas. Las lesiones en los prpados mejoraron tras la suspensin de la crema hidratante facial, y con la evitacin de productos que contenan metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona. Con todos estos hallazgos se estableci el diagnstico de blefaritis de contacto a cosmticos y sensibilizacin de contacto a benzocana.

++

++

++ +

+ ++ ++

Discusin
La benzocana forma parte del grupo de los anestsicos locales tipo ster. Introducida en 1902, fue el primer agente sinttico compuesto por el ster etlico del cido paraaminobenzoico que se emple en la prctica clnica1 . Acta interaccionando con los canales del sodio de las membranas celulares, bloqueando de este modo el impulso nervioso a nivel local. Se absorbe en muy peque na cantidad a travs de dichas membranas y es hidrolizada por las pseudocolinesterasas plasmticas (en un grado mucho menor por las colinesterasas hepticas) a metabolitos que contienen cido paraaminobenzoico, el cual posee un alto poder alergizante, siendo responsable de reacciones analcticas. En el caso de alteraciones en la funcin enzimtica, el riesgo de reacciones adversas est incrementado. La excrecin se realiza fundamentalmente por va renal en su gran mayora en forma de metabolitos inactivos. En Espa na la benzocana est comercializada para su administracin tpica. Se emplea en la preparacin de diversos productos para reducir el dolor, el prurito o el escozor asociados a abrasiones, quemaduras actnicas, picaduras de insectos, odontalgia y lceras en los miembros inferiores. Tambin se encuentra en preparados antihemorroidales y algunas suspensiones orales y comprimidos antitusgenos. Existe una forma de administracin por va tpico-bucal empleada en procedimientos odontolgicos, previa a la inyeccin de anestesia local. Aunque en la literatura hay pocos casos descritos, las reacciones alrgicas con anestsicos locales son frecuentes, siendo los anestsicos tipo amida mejor tolerados (mepivacana, bupivacana, lidocana, prilocana) y los tipo ster ms sensibilizantes (benzocana, procana, tetracana, cloroprocana). Dentro de estos ltimos la benzocana es la que da resultados positivos con mayor frecuencia mediante pruebas epicutneas2 . Por otra parte, los pacientes con alergia a anestsicos tipo ster pueden tolerar los del grupo amida y viceversa, siendo pocos los casos publicados en la literatura con positividad para anestsicos de ambos grupos, considerndose una sensibilizacin concomitante ms que una reaccin cruzada entre ellos3,4 . Se ha estimado que el 5% de los pacientes que se aplican preparados tpicos de benzocana se sensibilizan a la misma y, por lo tanto, el uso prolongado de la benzocana puede dar lugar a la aparicin de reacciones de hipersensibilidad (menos del 1% del total de reacciones adversas)5,6 .

aq: agua; PPD: parafenilendiamina; vas: vaselina.

Dermatologa por presentar una blefaritis de 2 a nos de evolucin, consistente en placas eritemato-descamativas muy pruriginosas localizadas en ambos prpados superiores, que haba tratado previamente con corticoides tpicos con buena respuesta. No reere antecedentes familiares ni personales de atopia, alergia o psoriasis. En el momento de la anamnesis no se apreciaban otras lesiones cutneas y la paciente no encuentra relacin con ningn factor desencadenante. Se realizaron pruebas epicutneas segn las recomendaciones del Grupo Espa nol de Investigacin en Dermatitis y Alergia de Contacto (GEIDAC) con su batera estndar (TRUE Test suministrado por el laboratorio Mart Tor ), la resina de toluensulfonamida formaldehdo al 10% en vaselina (alrgeno contenido en la batera de plsticos y colas del laboratorio Mart Tor ) y la crema hidratante facial aportada por la paciente tal cual (empleando para su aplicacin cmaras Finn Chamber ). Los parches se aplicaron en la parte alta de la espalda y las lecturas se realizaron a las 48 y 96 horas, de acuerdo con las recomendaciones del International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG). Segn se muestra en la tabla 1 se obtuvieron resultados positivos para metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona 100 ppm en agua, mezcla de canas (dibucana 1%, tetracana 1% y benzocana 5% en vaselina), parafenilendiamina 1% en vaselina (PPD) y la crema aportada. Los resultados obtenidos para metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona y la crema hidratante se consideraron con relevancia actual (aunque no pudimos disponer de los componentes individuales de la crema), mientras que, inicialmente, no se encontr relevancia actual para la positividad a la mezcla de canas ni para la PPD. No obstante, dados estos hallazgos, se ampla el estudio con la batera de anestsicos locales (laboratorio Mart Tor ) conrmando resultados positivos para la mezcla de canas (D2 +/D4 + +) y la benzocana al 5% (D2 +/D4 + +). En este momento, se decidi reinterrogar a la paciente, la cual refera un episodio de edema en la hemicara izquierda, con posterior sensacin disneica a las 14 horas de una extraccin dentaria en la que se aplic en la mucosa oral una crema anestsica de benzocana al 20% (Hurricaine gel; Laboratorios Clarben S.A.) previa a la inyeccin de anestesia local con

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 06/06/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

158

A.J. Gonzlez-Rodrguez et al presente en lubricantes urolgicos, de estoma, productos antihemorroidales, etc. As mismo, destacamos la importancia de realizar una anamnesis minuciosa para alcanzar un correcto diagnstico e interpretacin de los resultados de las pruebas epicutneas, con especial inters de los resultados positivos concomitantes, dada la importante repercusin futura que estos puedan tener.

Figura 1 Similitudes de la estructura qumica de la benzocana y la parafenilendiamina (PPD). En rojo se observa el sustituyente amino en posicin para en el anillo bencnico.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

La mayora son reacciones de hipersensibilidad retardada tipo iv, mediada por clulas T, consistentes en dermatitis de contacto y conrmadas mediante pruebas epicutneas6---8 . Otras reacciones de hipersensibilidad inmediata (tipo i), IgE-mediada, como urticaria, angioedema o analaxia son extremadamente raras9 . La benzocana puede presentar reactividad cruzada con muchos otros alrgenos. Se intenta explicar este fenmeno por la presencia de determinantes antignicos comunes o por la transformacin en la piel a metabolitos qumicamente relacionados. La benzocana, los parabenos, la parafenilendiamina (PPD), el 2,5-diaminotoluensulfato, la 2-nitro 4-PPD y los colorantes textiles azoicos pertenecen al grupo para-amino. Tienen en comn la presencia de un sustituyente amino en posicin para en el anillo bencnico. Esta similitud estructural podra justicar la frecuencia de estas reacciones cruzadas, como la observada en nuestra paciente entre la PPD y la benzocana10 (g. 1). En conclusin, presentamos un caso de alergia cutnea a benzocana, hallada de forma casual y demostrada por positividad a pruebas epicutneas en una paciente remitida por una blefaritis de larga evolucin que haba presentado previamente un episodio de edema hemifacial en relacin con el uso de benzocana tpica. Consideramos conveniente el empleo en la serie estndar de la mezcla de canas en lugar de la benzocana aislada, ya que con ella se detectan la mayora de las reacciones a sta ltima y, adems, permite el screening de otros anestsicos frecuentes, como la tetracana,

Bibliografa
1. Auterhoff H. Lehrbuch der Pharmazeutischen Chemie. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 1980. 2. Warshaw EM, Schram SE, Belsito DV, DeLeo VA, Fowler Jr JF, Maibach HI, et al. Patch-test reactions to topical anesthetics: retrospective analysis of cross-sectional data, 2001 to 2004. Dermatitis. 2008;19:81-5. 3. Jovanovic M, Karadaglic D, Brkic S. Contact urticaria and allergic contact dermatitis to lidocaine in a patient sensitive to benzocaine and propolis. Contact Dermatitis. 2006;54:124-6. 4. Gmez-de la Fuente E, Rosado A, lvarez JG, Vicente FJ. Eccema alrgico de contacto por lidocana contenida en unas -10. gotas ticas. Actas Dermosiliogr. 2008;99:407-the real truth. Can 5. Finucane BT. Allergies to local anestheticsJ Anaesth. 2003;50:869-74. 6. Thyssen JP, Menn T, Elberling J, Plaschke P, Johansen JD. -update and proposal of Hypersensitivity to local anaestheticsevaluation algorithm. Contact Dermatitis. 2008;59:69-78. 7. Melamed J, Beaucher WN. Delayed-type hypersensitivity (type IV) reactions in dental anesthesia. Allergy Asthma Proc. 2007;28:477-9. 8. Gimnez-Arnau AM. Hipersensibilidad retardada inducida por anestsicos locales. Act Dermatolog. 2004;43:625-34. 9. Vu AT, Lockey RF. Benzocaine anaphylaxis. J Allergy Clin Immu-5. nol. 2006;118:53410. Turchin I, Moreau L, Warshaw E, Sasseville D. Crossreactions among parabens, para-phenylenediamine, and benzocaine: a retrospective analysis of patch testing. Dermatitis. 2006;17:192-5.