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SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS

SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS SEM SUPRA DE ST….ANGINA INSTAVEL E IAM SEM


SUPRA.

# classificacao da angina instavel:


• AI em repouso (dor nas ultimas 48h) com duracao de mais de 20 min e teve resolucao espontanea.
• AI pos IAM (48h-2sem) diferenciar com reinfarto.
• Angina pos angioplastia
• Angina progressiva em crescendo (minimo NYHA 3)
• Angina de inicio recente (ha menos de 2 meses)

# pp causa de IAM eh a dc aterosclerotica, sofre ruptura ou erosao, formando um trombo nao oclusivo, ha
microembolizacao de agregados plaquetarios oriundos da placa aterosclerotica lesada e exposta. Ha
ruptura da intima. A oclusao pode ser parcial ou total. Ou ocorre espasmo do musculo liso.

→Risco pra formacao de aterosclerose: tabaco, HAS, DM, HDL<40, LDL aumentado, historia familiar
parentes homens <55 anos e parentes mulheres <65, obesidade, sedentarismo, homocisteinemia,
intolerancia a glicose.

Clinica: dor ou descoforto profundo em hemitorax E, desencadeada por estresse ou exercicio, aliviada por
repouso ou nitrato, idoso/mulher/dm tem sintomas atipicos como dispneia, nausea, diaforese devem ser
valorizados.

Exame fisico: PA nos 2 bracos, avaliar assimetria e ver hipotensao, palpar pulsos perifericos, geral
(palidez, sudorese, ansiedade, cianose, turgencia jugular), sopros B3/B4, crepitacoes pulm, procurar sinais
de insuficiencia vascular e edema.

Lab: pedir HMG, eletrolitos, glicemia, fc renal, coagulograma.

Exames complementares:
• Um ECG em 10 min da chegada. Na SCA sem supra de ST, nao tem supra...dai colher enzimas
cardiacas. Ordem de importancia de gravidade: bloqueio de ramo novo, alteracao dinamica do ST,
alteracoes da onda T, ECG nl.
• Marcadores de necrose miocardica:
1. troponina T ou I: marcador prognostico, qto maior mortalidade. Fica mtos dias aum 10-14d.
2. mioglobina eh a primeira q se eleva.
3. CKMB bom pra ver reinfarto.

• Eco
• CATE melhor estrategia, fazer em 48h se SCA de alto risco. E bom tb se insuficiencia cardiaca,
instabilidade hemodinamica, dor recorrente mesmo com tto otimizado, arritmias graves.
• Perfil lipidico: pedir na manha seguinte da internacao com 12h jejum.

Dx diferencial: pericardite, miocardite, embolia pulm, pneumonia, pleurite, PNtx, dor osteomuscular,
ansiedade, panico, dor esofagica, colecistopatia e dispepsia, disseccao aorta.

PROBABILIDADE DE ISQUEMIA CORONARIANA:

ALTA (presenca de 1 deles): IAM previo ou coronariografia, dor toracica tipica, diaforese, EAP ou
crepitacoes, hipotensao, insuficiencia mitral transitoria, alteracoes do seguimento ST, inversao onda T
com sintomas, elevacao de enzimas cardiacas.

INTERMEDIARIO(presenca de 1 deles): dor ou desconforto toracico ou MSE como pp sintoma, DM,


homem, >70 a, dc vascular extracardiaca, ondas Q patologicas, anormalidades fixas no ECG no segmento
ST ou onda T, enzimas nls.

BAIXO (ausencia de qq criterio de alta/interm): dor produzida a palpacao, ECG nl, enzimas nls.
RISCO DE EVOLUCAO DESFAVORAVEL :

ALTO RISCO(presenca de 1 deles): angina crescendo em 48h, dor em repouso >20 min, insuficiencia
cardiaca (eap, b3, hipotensao, sopro mitral), bradi/taqui, >75 anos, TV sustentada, elevacao enzimas.

INTERMEDIARIO (presenca de 1 deles): IAM previo, dc vascular periferica, dc cerebrovascular, revasc


previa ou uso de AAS, dor em repouso >20 min mas que cedeu no momento ou dor repouso <20min
aliviado com nitrato, >70 a, ondas Q ou inversao onda T, enzimas nls.

BAIXO (ausencia de outros criterios): ECG nl ou sem alteracoes durante dor, enzimas nls.

TIMI RISK (risco morte/IAM/revasc em 2 sem): idade >75 a, mais de 3 fatores de risco tradicionais,
CATE com estenose de 50%, desvio do segmento ST, mais de 2 episodios anginosos em 24h, uso de
AAS na ultima semana, aumento de enzimas cardiacas.

Tto:
1. AAS + clopidogrel pra todo mundo
2. faz ECG
3. se sem elevacao do ST...colhe enzimas (6-12h) e deixa na emergencia monitorizado.
4. classificar o risco:
• baixo risco: teste esforco e se negativo alta, se positivo CATE.
• internar se estabilidade hemodinamica e dor recorrente, alteracoes de ST, aum enzimas.
• Internar na UCO se dor nao cede, instabilidade hemodinamica, TV, FA, BAV,
taquicardia sinusal persistente, hipotensao, ICC, nova regurgitacao mitral.

Morfina + oxigenio se sat <90% + nitrato se indicado+ AAS + β bloq se indicado+


inibidor gptn IIbIIIa se CATE +clopidogrel + heparina plena + estatina + iECA se
indicado.
Β bloq:
• Nao usar βbloq se: historia de broncoespasmo, PAS<90, FC<60, ICC descompensada, PR>0,24,
BAV 2 e 3º. Se nao puder usar β, fazer diltiazem ou verapamil.
• Com dor EV, sem dor VO.
• Metoprolol 5mg de 5/5 min ate dose de 15-20mg. E 2 hrs apos dar VO.

Anticoag:
• Enoxiparina eh preferida fazer 1mg/kg de 12/12h SC. Mas fazer um bolus de 30mg junto com a
1ª dose. Se IRC, >100kg, <40kg, >75 anos, pedir atividade do Xa se possivel.
• HNF: bolus de 60-70 U/kg no max 4000U, manutencao em BIC 12-15U/kg max 1000U/h. Pedir
TTPa de 6/6h e titular pra 1.5 -2.5 vezes.

Nitratos:
• Dor recorrendo
• Sinais ou sintomas de ICC (crepitacoes, B3, congestao pulm)
• HAS, nitroglicerina comecar com 5-10 microg/min e aum de 5microg a cada 5 min ate q ocorra
alivio dos sintomas, hipotensao, cefaleia insuportavel, dose max 100-200.
• Cuidado se hipotenso ou hipovolemico pq risco de choque, IAM de VD, uso sildenafil.
• Nao usar se nao tiver dor, sem congestao, normotenso...pq nao dim mortalidade.

Morfina:
• Usar se congestao pulm e EAP, dor, 1-5 mg EV em bolus, repetir em 5-10 min se necessario.
• Nao usar em IAM VD, bradipneico, confuso, hipotenso.

Inibidores da gptn IIbIIIa:


• Fazer tirofiban (molecula sintetica q mimetiza a ligacao do fibrinogenio com a gpnt IIBIIIA) ou
eptifibatide. Retira tirofiban apos 12h do CATE.
• Deixar o abciximab pos angioplastia.
iECA:
• Todo mundo desde q nao haja contra indicacoes, 4 a 6 hrs apos chegada ao PS. Pp pra doentes
com disfuncao ventricular esquerda ou FE dim <40%, parede anterior, killip ≥2. comecar com
6.125mg e aumentar devagar, evitar em pctes com PAS<100, K>5, historia de angioedema.

Estatina:
• Anti inflam e estabiliza placas. Novas diretrizes falam pra fazer pra todo mundo independente
dos niveis de colesterol. Atorvastatina.
• Manter LDL <100, melhor se <70 segundo novas diretrizes +dieta com menos de 7% de gordura
saturada e menos de 200mg/d de colesterol.
• Triglicerideos e HDL: se TG≥150 e HDL<40 fazer dieta e exercicios, se TG entre 200-499 add
fibrato e estatina, se TG>500 fibrato e ingesta de omega 3.
• Peso: manter IMC entre 18.5-24.9
• PA <140x90 ou se DM, IRC <130x80
• Miotoxicidade das estatinas: idade>70, fragilidade e porte fisico pequeno, comorbidades
sistemicas (IRC, insuf hep, ICC), Tx orgaos solidos, polifarmacia, periodo perioperatorio,
etilismo, interacao com drogas (fibrato, ciclosporinas, macrolideo, TARV, verapamil,
amiodarona)
• LDL 100-125 usar qq estatina e >125 usar atorvastatina.

Espironolactona:
• Pos IAM q evolua com IC sintomatica e FE<40% ou DM. Pre requisitos sao: uso de iECA,
Cr<2.5 e K≤5.

CONDUTA INTERVENCIONISTA:
→ realizar CATE ate 48hrs de internacao. Indicado para:
1. aum troponinas
2. alteracoes dinamicas no ST
3. ICC, B3, EAP, novo sopro ou piora da insuf mitral.
4. instabilidade hemodinamica
5. previa revasc ou CATE nos ultimos 6 meses.
6. dor recorrente apesar do tto.
7. FE<40%
8. TV sustentada
9. hipotensao arterial

SINDROME CORONARIANA AGUDA COM SUPRA DE ST......IAM....

# dor localizacao subesternal constrictiva em aperto. Duracao >30 min, nao melhora com nitrato,
bradicardia/taqui sinusal, hipertensao, hipotensao (VD), disfuncao de VE.

CLASSIFICACAO DE KILLIP:
I...ausencia de estertores ou B3
II...estertores < 50% dos campos pulm, pode ou nao ter B3
III...EAP
IV...choque

CLASSIFICACAO HEMODINAMICA DE FORRESTER


I nl PCAP <18 e IC >2.2
II congestao pulm PCAP>18 e IC>2.2
III hipoperfusao periferica PCAP <18 e IC <2.2
IV congestao pulm e hipotensao PCAP >18 e IC >2.2

ECG: supra de ST em 2 ou mais derivacoes contigas >1mV do ponto J, presenca de novo BR.
• IAM anterior/antero-septal: precordiais de V1-V4
• Anterior extenso: D1+aVL+V1 a V6
• Inferior: D2+D3+aVF (pode ter infra de D1 e aVL pela imagem em espelho)
• Lateral alta: D1+aVL (pode ter infra de D2 D3 e aVL pela imagem em espelho)
• Antero lateral: D1 +aVL + V5 V6
• Dorsal: D2+D3+aVF + infra de V1 a V4
• VD: D2+D3+aVF + supra de V3R/V4R

Fase hiperaguda: elevacao grosseira do supra ST


Fase subaguda: onda Q e ST abobadado
Fase cicatricial: onda Q permanece com ou sem inversao de onda T.

Curva enzimatica:
1. mioglobina: qq cel muscular, inespecifica, pedir pra quem tem dor toracica atipica, pico em 1h e
volta ao nl em 24h. Triagem. VPN alto.
2. troponina: se eleva em 4-6h pico em 24h e volta ao nl e 10-14d.
3. CKMB: se eleva em 4-6h pico em 24h normaliza em 36-48h, faz pico antes se der trombolitico e
boa pra dx reinfarto.

Outros exames:
• HMG, eletrolitos, Mg, glicemia, fc renal, coagulacao, no dia seguinte a internacao pede perfil
lipidico em jujum.
• Rx de torax pra diferenciar de disseccao
• ECO se possivel.

Tto:
→ mastigar um AAS 300mg
→ clopidogrel 300mg
→ medidas gerais: MOV, coleta de exames, ECG em ate 10 min chegada.
→ pedir marcadores isquemia
→ reperfusao miocardica por angioplastia ou trombolitico
→ βbloq, morfina, nitrato.
→ heparina profilatica pra TVP 7.500 U SC 12/12h
→ heparina plena se uso de rTPA, ou gde chance de embolizar: gde infarto anterior com envolvimento
apical, acinesia/discinesia, trombo mural ao ECO, FA.

ANGIOPLASTIA: qdo disponivel os 2 tto, a angioplastia eh a melhor terapeutica disponivel. Mas nos
pctes killip I e II elas se mostraram semelhantes. Dobuta+ nora +balao contra pulsacao...estabiliza e
CATE.

Indicado qdo:
1. qdo tempo ate inflar balao tem q ser <90 min, e Δt<1.5h do inicio dos sintomas.
2. doentes com elevacao do supra ST, duracao <12h com ICC descompensada e EAP, doentes com
<75 anos com choque cardiogenico dentro de 36h do inicio do sintoma, devem realizar
angioplastia ate 18h do inicio dos sintomas.
3. doentes com sintomas a mais de 12h e menos de 24h com IC grave, instabilidade hemodinamica,
sintomas isquemicos persistentes.
4. contra indicacoes aos tromboliticos.

Angioplastia de resgate: dim mortalidade 13 pra 5.4% se apos 90min da STK nao reperfundiu, ou fez
trombolitico e esta piorando como choque e EAP.

TROMBOLITICOS: dissolve trombo recem formados (plasminogenio→ plasmina), STK 1.500.000 faz
hipotensao ou rTPA 100mg tem q anticoagular leno apos.
→ pode ser feito ate 12h, mas eh melhor se Δt<3h. E qdo nao tem angioplastia e cirurgia cardiaca, atraso
na transferencia pra outro hosp.
→ pre requisitos: Δt<12h, supra de ST >1mV em 2 ou mais derivacoes, BR novo, ausencia de contra
indicacoes.
Contra indicacoes absolutas: AVCh em qq tempo, AVCi nos ultimos 3 meses, lesao cerebral ou
neoplasia, TCE nos ultimos 3 meses, diatese hemorragica, disseccao de aorta ou suspeita.

Contra indicacoes relativas: ulcera peptica em atividade, PA>180x110, uso de anticoagulantes, AVCi
>3m, gravidez, uso de STK nos ultimos 6 meses, puncao vascular que nao pode ser comprimida.

STK: 1.500.000 em 30-60min. Pode dar vomitos (metoclopramida), hipotensao (dim infusao e dar
cristaloide rapida infusao e continua STK), reacoes alergicas moderadas (rouquidao, prurido, lesoes
cutaneas, reduz infusao dar anti histaminico e corticoides, observa de perto), edema de glote e anafilaxia
(suspende STK e transferei pcte urgente pra hemodinamica)

tPA (alteplase): bolus de 15mg, 0.75mg/kg em 30min (max 50mg) e 0.5mg/kg em 30min (max 35mg)
rtPA (reteplase): bolus de 10U e depois de 30 min mais um bolus de 10U

CRITERIOS DE REPERFUSAO: reducao de 50% do tamanho do supra, pico precoce de CKMB (<12h),
desaparecimento da dor, arritmia da reperfusao (ritmo ideoventricular acelerado...parece TV).

COMPLICACOES DO POS IAM:

1. DOR TORACICA POS IAM: pede CKMB pra ver se reinfarto, dai fazer imediata
cineangiocoronariografia + βbloq/nitrato/anticoag plena/tirofiban....como se fosse sem supra. Ou
nova trombolise mas nao com mesma droga. Pericardite ocorre de 2-4 dias pode ter derrame e
tamponamento. Se 2-10 semanas do IAM eh a sdx de Dressler auto imune, fazer ECO e
analgesia.
2. ARRITMIAS: em qq FV desfibrilar imediatamente, se TV instavel CVE com 100j, se estavel
amiodarona 150mg em 10min e se necessario repetir em 10 min. Se FA instavel CVE, se estavel
dim FC com βbloq ou diltiazem/verapamil e anticoagula.
3. CHOQUE: PAS<8, PCAP >18, IC>2.2.
4. IAM DE VD: hipotensao, turgencia jugular com pulmao limpo. Evitar usar nitrato e morfina.
Reflexo vagal de Bezold Jarisch (bradi) e acomete no AV(BAV). Dar muito volume e droga
vasoativa (dobuta +nora).
5. outras complicacoes sao ruptura de musculo papilar, ruptura de parede livre, ruptura de septo
(CIV).

ISQUEMIA CRONICA....INVESTIGACAO:

→ teste ergometrico: protocolo de bruce, faz ecg de 12 derivacoes e depois poe na esteira, se dor ou infra
para a esteira (pouca sensibilidade pra mulheres).
POSITIVO SE:
1. isquemia com baixa carga (estagio 1 de bruce)
2. infra de ST >2mV, demora pra recuperacao do infra >5min, deficit inotropico (dim PAS durante
exercicio), arritmia ventricular.

→ cintilografia perfusional: tecnecio-sestamib, qdo estiver na velocidade max ele joga radiotracador, e
este se concentra nas areas de miocardio ativo e no dia seguinte faz em repouso e compara imagens.

→ cintilografia com dipiridamol: pcte com impedimento de caminhar, dilatacao arteriolar de areas bem
perfundidas, rouba flx das areas isquemicas (efeito robin wood reverso). Depois vc faz cintilo com galio e
ele se liga a areas isquemicas.
POSITIVA SE:
1. multiplos defeitos reversiveis
2. defeitos no miocardio irrigados pela DA + outro defeito.

→ ECO stress com dobuta: efeito ino e cronotropico positivo, eh como se tivesse feito exercicio, a 1º
coisa q acontece eh um deficit contratil num segmento (hipo dis ou acinesia, dilata ao inves de contrair).

Dc miocardica cronica....angina estavel, qual risco de evoluir com instabilidade da placa ateroma? Sinais
e sintomas de ICC, passado de IAM, idade avancada >75 a, disfuncao sistolica de VE no ECO.
Coronariografia e possivel revasc miocardica.
Miocardio hibernante: devido isquemia cronica miocito dim metabolismo e vc tem deficit sistolico e
diastolico, e qdo revasc ha melhora do deficit. Vc ve a viabilidade do miocardio pela PET scan (ainda ha
metabolismo).

Tto: antiplaquetarios, estatinas, antianginosos (melhora qualidade de vida)


1º grupo: nitratos/mono/dinitratos.....o segmento endotelial que tem a placa fica disfuncionante e nao
produz oxido nitrico, e o nitrato vasodilata coronarias. 6/6h omitindo 4ª dose, pra que os radicais
sulfidrila se renovem e o nitrato consiga agir.
2º grupo: β bloq
3º grupo: diidropiridinas dilata musculo liso vasos (amlodipina e nifedipina retard), nao diidropiridinas
(verapamil- impede que o Ca entre no miocito e dim inotropismo e dim FC pq age no no AV, e diltiazem
tem acao dos 2).

REVASCULARIZACAO:
→ objetivo eh melhor controle dos sintomas, melhora da fc do VE, prevencao de IAM e obito.
2 opcoes:
• angioplastia com stent ou balao.
• Revasc cirurgica: enxerto → bypass segmento acometido.
Veia safena magna: CD e CX, aorta segmento distal, bypassa segmento acometido, mas reoclusao de 50%
em 10 anos.
A. mamaria/toracica interna:DA, ramo da subclavia, risco de vasoesasmo e dificil disseccao, menos
chance de oclusao pq nao tem mta aterosclerose.
A. radial: indice de vasoespasmo gde.

Indicacoes:
• Lesao de tronco CE ≥50% lumen, independente de sintomas e da fc VE.
• Lesao trivascular, sendo a DA proximal acometida, independente de sintomas e da fc VE.
• Trivascular + disfuncao de VE
• Bivascular + disfuncao de VE
• Bivascular + acometimento da DA proximal.

O resto dos pctes.....angioplastia!