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Entre a sade coletiva e a sade mental: um instrumental metodolgico para avaliao da rede de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Sistema nico de Sade Public health and mental health: methodological tools to evaluate the Brazilian Network of Referral Centers for Psycho-Social Care (CAPS) in the Brazilian Unified Health System

Rosana Teresa Onocko-Campos Juarez Pereira Furtado 1

Abstract
1 Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil. Correspondncia R. T. Onocko-Campos Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Amrico de Campos 93, Campinas, SP 13083-040, Brasil. rosanaoc@mpc.com.br

Sade mental: um problema para a sade coletiva?


Dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) apontam que os transtornos mentais de cerca de 450 milhes de pessoas ainda esto longe de receberem a mesma relevncia dada sade fsica, sobretudo nos pases em desenvolvimento. Estima-se que os transtornos mentais e de comportamento respondam por 12% da carga mundial de doenas, enquanto as verbas oramentrias para a sade mental na maioria dos pases representam menos de 1% dos seus gastos totais em sade; alm do que, 40% dos pases carecem de polticas de sade mental e mais de 30% sequer possuem programas nessa rea. Ainda, os custos indiretos gerados pela desassistncia provenientes do aumento da durao dos transtornos e incapacitaes acabam por superar os custos diretos 1. No Brasil com gastos de 2,4% do oramento do SUS em sade mental e prevalncia de 3% de transtornos mentais severos e persistentes e 6% de dependentes qumicos tem havido sensvel inverso do financiamento nos ltimos anos, privilegiando-se os equipamentos substitutivos em detrimento dos hospitais psiquitricos, como ilustra o fato de que em 1997 a rede composta por 176 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) recebia 6% dos recursos destinados pelo SUS sade mental, enquanto a rede hospitalar, com 71 mil leitos, re-

This article presents a preliminary discussion of potential methodological tools for qualitative research on the Network of Referral Centers for Psycho-Social Care (CAPS) in the Brazilian Unified Health System (SUS). The relevance of mental health within the field of public health is examined. The study focuses on the high prevalence of mental disorders and the disproportionate lack of studies on the interface between mental health and public health. The establishment of an interdisciplinary field between public health and mental health is proposed to meet common needs by achieving similar perspectives in knowledge and practice. A particular group of tools is proposed, emphasizing the importance of reclaiming and guaranteeing the roles of various social actors to shape the assessment process, the need for collecting and standardizing academic studies on the topic, and the importance of promoting a new research field focusing on public health policies to support policymakers, managers, and health teams in reshaping their practices. Mental Health; Mental Health Services; Services Evaluation

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cebia os outros 94%. Em 2004, os 516 CAPS existentes receberam 20% dos recursos citados contra 80% destinados aos 55 mil leitos psiquitricos no Brasil 2. Podemos apontar a aprovao da Lei n. 10.216 da Reforma Psiquitrica , a publicao da Portaria n. 336/02 e da Portaria n. 189/02 que atualizam a Portaria n. 224/92 e incorporam os avanos ocorridos na conduo dos equipamentos substitutivos 3 a realizao da III Conferncia Nacional de Sade Mental 4, que, entre outras coisas, consolidou o novo modelo assistencial dos CAPS e, finalmente, a experincia acumulada nos mais de dez anos de existncia desses servios como fatores decisivos na histria recente para um substancial incremento dos CAPS no Brasil e para a relativizao do papel (ainda) hegemnico dos hospitais psiquitricos na ateno em sade mental. Nesse contexto, os CAPS assumem especial relevncia no cenrio das novas prticas em sade mental no pas, configurando-se como dispositivo tornado estratgico para a reverso do modelo hospitalar. O Ministrio da Sade (MS) preconiza para estes servios o papel de articulador de uma lgica de rede calcada em vrias instncias 5, como as de cuidados bsicos (Programa Sade da Famlia PSF), ambulatrios, leitos de hospitais gerais e iniciativas de suporte e reabilitao psicossocial Servios Residenciais Teraputicos e trabalho protegido 6. No entanto, a funo aglutinadora e de organizador da rede local de sade mental requerida dos CAPS ainda um horizonte a ser alcanado no plano nacional. Algumas observaes preliminares permitem-nos supor que certas crticas aos CAPS, produzidas no seio da Reforma Psiquitrica, se no guarnecidas de um corpo de categorias para o seu enfrentamento e superao, podero expor os servios ao risco de sua deslegitimizao social sem que os impasses sejam suficientemente identificados e enfrentados. Referimonos a certas falas (presentes, por exemplo, no ltimo Congresso Brasileiro de CAPS, realizado em So Paulo em 2004), nas quais figuras relevantes do Movimento pela Reforma Psiquitrica, gestores e trabalhadores apontam para o risco de uma manicomializao dos novos equipamentos. O prprio MS 7 (p. 2) reconhece a necessidade de qualificar a discusso em torno das novas aes em sade mental: em relao ao debate cientfico e produo de conhecimento, o tema da sade mental como parte da sade pblica est ausente na graduao e psgraduao (...). Toda a pesquisa na rea concentra-se em dois grupos: ensaios farmacolgi-

cos e ensaios diagnsticos (...). So raros os ncleos ou grupos de pesquisa que vinculem sade mental, contexto social e sade pblica (grifos nossos). Tal vinculao permitiria o desenvolvimento de investigaes na interface entre sade coletiva e sade mental, que permanece ainda um territrio quase inexplorado, potencialmente uma rea emergente de mxima relevncia social. O estabelecimento de interlocuo sistemtica entre esses dois campos poderia trazer significativo avano para ambos, conforme apontam experincias exitosas nesse sentido 8. A efervescncia da ltima dcada, representada pelos debates e efetivas transformaes no mbito da sade mental no Brasil, vem ocorrendo com restrito acompanhamento, elaborao e contribuio instrumental por parte do pensamento da sade coletiva. Ainda que pertenam a um movimento de razes comuns, a Reforma Sanitria e a Reforma Psiquitrica seguiram caminhos paralelos na ltima dcada, esboando uma certa distncia disciplinar entre os dois campos 9. A sade coletiva em suas vertentes relacionadas avaliao de servios e desenvolvimento de pessoal vem ampliando seu espao na academia sem correlativo aumento de sua utilizao nos servios de sade mental que, por sua vez, requerem uma necessria adaptao desse instrumental e no a simples extrapolao de categorias j consagradas em outros mbitos. A necessidade de novos e mais estudos nessa rea ressaltada por importantes atores da reforma, conforme relato da III Conferncia Nacional de Sade Mental 3 (p. 75), que aponta a necessidade de estimular a articulao entre entidades de financiamento pesquisa (CAPES, CNPq etc.), entidades formadoras e o Ministrio da Sade para o fomento pesquisa e priorizao de temas da assistncia em Sade Mental e Reforma Psiquitrica. Considerando os CAPS dispositivos estratgicos da reforma dos cuidados em sade mental no Brasil configurando-se simblica e numericamente como a grande aposta do Movimento de Reforma Psiquitrica Nacional , e considerando a aproximao entre a sade coletiva e a sade mental uma necessidade para a constituio de um campo interdisciplinar de saberes e prticas, julgamos investigaes especificamente dirigidas aos CAPS como potencialmente geradoras de subsdios para a Reforma Psiquitrica Brasileira e, ao mesmo tempo, propulsora de um novo territrio de pesquisa no mbito das polticas pblicas e da avaliao de servios de sade.

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INSTRUMENTAL METODOLGICO PARA AVALIAO DA REDE DE CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL

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Propomos assim, a realizao de pesquisas avaliativas que possibilitem a aproximao de temas intrnsecos gesto como gesto e subjetividade 10,11 com processos avaliativos participativos e construtivistas 12. A convergncia desses campos dever levar em conta problemas surgidos da transposio para a prtica dos princpios da reforma psiquitrica, bem como as vicissitudes identificadas pelos trabalhadores e usurios no cotidiano dos CAPS.

Os Centros de Ateno Psicossocial


O primeiro CAPS do pas surge em maro de 1987, com a inaugurao do CAPS Luis da Rocha Cerqueira, na Cidade de So Paulo, e representa a efetiva implementao de um novo modelo de ateno em sade mental para expressiva frao dos doentes mentais (psicticos e neurticos graves) atendidos na rede pblica, sendo seu iderio constitudo de propostas dirigidas superao das limitaes evidenciadas pelo binmio ambulatrio-hospital psiquitrico no tratamento e reabilitao de sua clientela 13. Inserido no contexto poltico da redemocratizao do pas e nas lutas pela reviso dos marcos conceituais, das formas de ateno e de financiamento das aes de sade mental que se fortaleceram a partir do final da dcada de 1980 na Amrica Latina 14 e no Brasil 15,16,17, o CAPS Luis da Rocha Cerqueira (ou CAPS Itapeva), juntamente com os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), inaugurados a partir de 1989, em Santos, iro se constituir em referncia obrigatria para a implantao de servios substitutivos ao manicmio em nosso pas. Porm, sero os NAPS santistas que, atravs do funcionamento territorializado, 24 horas/dia, com leitos destinados a pacientes em crise e operando em rede com outros servios, que efetivaro o mais significativo avano na superao do modelo centrado nos hospitais psiquitricos, ambulatrios e urgncias psiquitricas, efetivando verdadeira ruptura paradigmtica em relao ao modelo anterior. Essas duas iniciativas sero precursoras de congneres no s no Estado de So Paulo, mas em todo o Brasil, uma vez que subsidiaro o MS na formulao da Portaria n. 224/92 18, primeiro documento oficial a estabelecer critrios para o credenciamento e financiamento dos CAPS pelo SUS. A partir da publicao dessa portaria, o nmero de CAPS e /ou NAPS aumentou significativamente, atingindo cento e sessenta servios em 1995 19 e superando quinhentas unidades em todo o pas em 2004 2.

Os CAPS configuram-se como servios comunitrios ambulatoriais e regionalizados nos quais os pacientes devero receber consultas mdicas, atendimentos teraputicos individuais e/ou grupais, podendo participar de atelis abertos, de atividades ldicas e recreativas promovidas pelos profissionais do servio, de maneira mais ou menos intensiva 2 e articuladas em torno de um projeto teraputico individualizado 20,21,22, voltado para o tratamento e reabilitao psicossocial, devendo tambm haver iniciativas extensivas aos familiares 23 e s questes de ordem social presentes no cotidiano dos usurios 24. Para que os CAPS venham a ser realmente novos servios, rompendo com a estrutura terica e prtica do modelo hospitalar hegemnico, faz-se necessrio que o atendimento ali ofertado esteja comprometido com necessrias rupturas de ordem tica, poltica e epistemolgica em relao ao status quo representado pela ateno tradicionalmente prestada pela rede pblica e conveniada de sade mental, sobretudo nos ambulatrios e hospitais psiquitricos 13,25. Para Amarante & Torres 25, necessrio um rompimento fundamental com ao menos quatro referenciais: o mtodo epistmico da psiquiatria; o conceito de doena mental enquanto erro, desrazo e periculosidade; o princpio pineliano de isolamento teraputico e finalmente os princpios do tratamento moral que embasam as teraputicas normalizadoras aos quais acrescentaramos a insero de uma clnica ampliada 26, centrada no sujeito 27 e inseparvel tanto das formas de organizao dos processos de trabalho, quanto das maneiras de habitar a polis, isto , a poltica. Essas caractersticas constitutivas dos CAPS, representadas por compromissos de ordem prtica inerente a qualquer unidade de sade e, ao mesmo tempo, por elementos provenientes de novos referenciais de ordem epistemolgica, tica, clnica e poltica, derivados de sua vinculao com a superao das polticas pblicas tradicionais de sade mental no Brasil, tornam-no, a partir dessa convergncia, um servio de sade particularmente complexo. Por um lado, os CAPS constituem-se de uma estrutura alinhada aos princpios que norteiam os demais servios de sade pertencentes ao SUS: compem-se de uma instituio prpria, inserida na gesto pblica, buscando garantir acesso, integralidade e resolutividade na ateno prestada, acolhendo diariamente (em alguns casos, diuturnamente) uma clientela constituda de pessoas com transtorno mental grave (e respectivos familiares) por uma equipe multiprofissional.

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Por outro lado, a subverso da lgica da hierarquizao efetivada pelos CAPS ao estruturarem-se como equipamentos-sntese 24, agregando os diferentes nveis de ateno em uma s unidade 28, fazem emergir relevantes questes e debates no mbito da prpria organizao do SUS. Qual a insero esperada dos CAPS na rede de servios? O que o MS 2 quer dizer quando aponta para o fato de que os CAPS deveriam ser ordenadores da rede? Seria esta uma volta forma piramidal prpria da hierarquizao classicamente definida pelo SUS ou estar-se-ia trabalhando com uma concepo de rede horizontal na qual, ento, o papel do CAPS poderia ser entendido como o de agenciador, articulador? Soma-se a isso a inevitvel e necessria considerao das repercusses subjetivas do atendimento a psicticos nos trabalhadores desses servios 29,30, advindas da lida com o sofrimento psquico e a loucura que podem originar mecanismos defensivos de diversas ordens 31,32,33,34,35. Desse modo, os novos aspectos institucionais decorrentes da reforma psiquitrica em geral, e da emergncia dos CAPS em particular, colocam em especial evidncia as inter-relaes entre subjetividade, gesto dos processos de trabalho e clnica 10,36. A aproximao rigorosa entre estes trs domnios requer dispositivos especficos para a abordagem dos processos envolvidos 11,37 e um processo avaliativo que contemple suas nuanas 12. A nova arquitetura clnica e institucional representada pelo CAPS 38 coloca-o como espao de produo de novas prticas sociais para lidar com o sofrimento psquico de maneira diferente da tradicional, requerendo tambm a construo de novos conceitos 39 para uma adequada aproximao e anlise desses novos servios. Tais conceitos originariam-se das interaes estabelecidas entre os campos da sade coletiva j que a reforma psiquitrica inserese nos planos das polticas pblicas de sade 5 e da sade mental, que sustenta aes tica e clinicamente orientadas s especificidades de um grupo social portador de um trao comum, no caso a loucura, e a excluso social 40,41. A interao dessas trs reas sade coletiva, sade mental e clnica complexa e marcada por convergncias, tenses e antagonismos que imprimem peculiar conformao aos CAPS. Por essa razo, o esforo de compreenso e anlise dos processos de gesto, assistncia e avaliao desses servios ir requerer um instrumental metodolgico especfico que contemple a pluralidade e interdisciplinaridade que os constituem 25,42,43.

O desenvolvimento desse instrumental a partir da sade coletiva mas comprometido com uma postura essencial e necessariamente interdisciplinar parece-nos o mais apropriado para fazer frente ao desafio de realizar um processo avaliativo sistemtico dos CAPS neste dado momento histrico.

Proposta metodolgica
Paradigma construtivista e interpretativo Situadas na confluncia de diversas disciplinas, as pesquisas e prticas na sade coletiva e na sade mental constituem-se em pano de fundo privilegiado para o debate em torno da oposio entre abordagens qualitativas e quantitativas. A formao de consensos entre defensores do uso de mtodos quantitativos e/ou qualitativos parece situar-se num distante e improvvel horizonte, havendo discursos que apontam tanto para a compatibilizao de diversas ordens entre os dois referenciais 44,45,46,47, como autores que advogam a incompatibilidade paradigmtica desses referenciais 48. A nosso ver, os termos quantitativos e qualitativos remetem para alm das tcnicas utilizadas na coleta ou gerao de informaes 49, constituindo-se como paradigmas na acepo de Khun 50, ou seja, um conjunto de suposies interligadas e relativas ao mundo social, proporcionando referencial filosfico para o estudo organizado deste mundo. Ou ainda, segundo Morin 45 (p. 89), o paradigma como aquilo que est no princpio da construo das teorias, o ncleo obscuro que orienta os discursos tericos neste ou naquele sentido. As questes ontolgicas (relativas constituio e estrutura da natureza da realidade social), as epistemolgicas (relativas s condies e limites estruturais que sustentam o processo de conhecimento, a relao entre sujeito e objeto e a origem, limites e natureza do conhecimento humano) e as questes metodolgicas (relativas s condutas ou regras a serem seguidas para analisar ou compreender o objeto) seriam interligadas e essencialmente distintas nos paradigmas quantitativos e qualitativos 48. O paradigma ps-positivista, baseia-se em uma ontologia realista que pressupe a existncia de uma realidade independente do observador e de seus interesses, regida por leis naturais da qual ser extrado o conhecimento. A epistemologia, neste paradigma, dualista, calcada na objetividade da relao sujeito-objeto. A metodologia pouco permevel ao contexto e busca estabelecer o objeto em sua essncia.

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O paradigma construtivista ou naturalista baseia-se numa perspectiva ontolgica relativista, que considera a existncia de mltiplas realidades socialmente construdas, no governadas por leis naturais. Neste caso, a verdade definida a partir de consensos. A epistemologia, neste paradigma, subjetivista, considerando a interao e reconstruo mtua entre objeto, investigador e realidade. Finalmente, a metodologia neste paradigma hermenutica, envolvendo contnua e dialtica interao, anlise, crticas e novas anlises. Considerando-se que justamente nas idias de transformao e mudana que reside a fora do referencial construtivista ou interpretativo 51, preconizamos o desenvolvimento de investigaes relativas s novas iniciativas em sade mental no interior deste paradigma, de modo a simultaneamente compreender, analisar e efetivar mudanas na reforma psiquitrica em curso. O reconhecimento da complexidade, coerncia e articulao interna entre os componentes dos paradigmas quantitativo e qualitativo no significa consider-los incompatveis de maneira absoluta. Assim sendo, uma vez definida a finalidade da pesquisa e, conforme o caso, percebendo-se a pertinncia de valer-se da integrao entre os dois referenciais, devese operar a partir da premissa de que um deles cumprir o papel de subsidirio do outro, havendo um referencial maior e determinante, calcado no modo de conceber a realidade, a relao sujeito-objeto e a prpria finalidade da cincia. Ser sempre uma integrao avessa fuso, muito mais prxima da alegoria da imbricao: os dois referenciais dispostos de modo a que s em parte sobreponham-se um ao outro, como as telhas de um telhado ou as escamas de um peixe. Avaliao qualitativa Seria possvel efetivar um processo avaliativo que contemplasse as questes do avaliadorpesquisador e tambm dos grupos diretamente implicados na conduo de um programa ou servio, de tal modo a conjugar uma certa externalidade, garantida pelo primeiro, com as questes construdas e decantadas ao longo de anos de envolvimento direto com o tema, provenientes destes ltimos? Seria possvel adentrar em questes oriundas do prprio processo de trabalho ou de efeitos no previstos? Quais questes seriam consideradas pertinentes pelos trabalhadores, usurios, gestores e outros grupos de interesse? Que aspectos do cotidiano suscitam questes e que, se consideradas,

poderiam aumentar as chances de utilizao dos resultados da avaliao? Como j afirmaram Schraiber & Nemes 52, no se trata de avaliar um procedimento ou uma tcnica isoladamente nem se restringir ao impacto de uma interveno mediante categorias clssicas da epidemiologia. Avaliar envolveria a considerao de vrias ordens de problemas, o que aponta para a necessidade de superar as avaliaes instrumentais baseadas nas normas fixas da clnica e da epidemiologia. Interessa-nos aumentar o grau de compreenso dos processos envolvidos nos novos servios de sade mental. Faz-se necessrio conhecer o contedo da caixa preta que se interpe entre os objetivos explicitados e os resultados alcanados pelos novos servios. A novidade representada pelo processo de desinstitucionalizao da assistncia em sade mental faz emergir a necessidade de compreenso crtica da efetivao desta nova poltica de prestao de cuidados. Por seu turno, a pesquisa avaliativa neste contexto deveria possibilitar: (1) a incluso de diferentes pontos de vista e valores dos envolvidos com os novos servios; (2) viabilizar e ampliar a utilizao dos resultados da avaliao; (3) considerar o inevitvel carter poltico da pesquisa em geral e da pesquisa avaliativa em particular e (4) emponderar os grupos envolvidos com os servios (trabalhadores e usurios), possibilitando que se apropriem dos conhecimentos ligados realizao de um processo avaliativo. urgente a superao de algumas questes da avaliao clssica, via de regra centrada no avaliador, nos resultados e em suas expresses numricas. A incluso de diversos atores envolvidos com os servios, a considerao de seus diferentes valores e pontos de vista, bem como a preocupao com a utilizao dos resultados do processo investigativo nos parece divisores de gua na constituio de processos avaliativos participativos. O objeto Para Gadamer 53, so o presente e seus interesses que interpelam o investigador. Assim, o presente e suas questes no compreendidas, elevadas forma de uma pergunta, que fazem possvel o destaque do objeto. O pesquisador ento volta sua ateno para o passado e as tradies, sendo na fuso desses dois horizontes (passado-presente) que o objeto de estudo se destaca. O conceito de destaque do objeto de estudo nos parece apropriado na medida em que no amputa o objeto de suas condies de pro-

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duo, pois aquilo que destacado ressalta ao mesmo tempo aquilo do qual se destaca 53. Em nosso caso, as questes no compreendidas dos CAPS que representam a grande aposta de Reforma Psiquitrica brasileira deve nos levar busca pelo passado e pelas tradies da rea. O que a sade coletiva e a sade mental trazem de seus respectivos percursos e bagagens histricas para o desenho das polticas e dos servios substitutivos de sade mental na atualidade? Interpelados pelos impasses oriundos dos novos servios de sade mental, buscamos respostas s questes: como de fato eles tm funcionado no cotidiano? Como organizam os processos de trabalho e que formas neles assume a gesto? Qual ou quais modelos de clnica vem ou vm se desenvolvendo? Com quais estratgias de formao esto sendo preparados seus trabalhadores? Quais os dilemas ou entraves existentes na relao dos novos servios com outros equipamentos da rede SUS? Como esto se organizando e funcionando as equipes dos CAPS? Como, no cotidiano dos Servios os modelos de gesto e de ateno esto se articulando? Como podemos observar, e concordando com Gadamer 53, o problema da aplicao est sempre, e desde o comeo, definido pelo objeto. Para a metodologia gadameriana, o destaque do objeto j opera uma aplicao, pois no contexto desta ltima que se faz possvel o seu destaque. Isto implica que no bojo da escolha do objeto dever estar contida preocupao por delinear sadas para os problemas concretos que venham a ser detectados na ateno prestada nos servios substitutivos (CAPS) do Sistema Pblico de Sade, gerando subsdios para a tomada de deciso em diversos nveis. Tcnicas de coleta de dados Naturalmente, as formas de coleta de dados sero decorrentes das escolhas paradigmticas e metodolgicas. Em nosso caso, citamos duas dentre outras possveis e pertinentes ao que vimos discutindo anteriormente. Identificao dos grupos de interesse

questes e reivindicaes existentes 48, para revelar as aprendizagens silenciosas do cotidiano 56 e propiciar espao para negociaes e trocas simblicas entre os envolvidos 57. Os gerentes dos CAPS, trabalhadores da assistncia, nvel central de administrao municipal, usurios e familiares constituem-se grupos de interesse a priori, sendo que outras categorias podem ser eventualmente includas se consideradas as caractersticas de cada local. Os grupos de interesse podem ser abordados utilizando-se a tcnica de grupos focais. Grupos focais

Grupos focais vm sendo amplamente utilizados nas reas da sade, educao e sociologia para a captao de dados e para a avaliao de programas e servios 58 mostrando-se pertinentes em processos de avaliao participativa. O grupo focal uma tcnica que permite a obteno de dados a partir de sesses grupais entre pessoas que compartilham um trao em comum. Tais grupos permitem a coleta de informaes relevantes sobre um determinado tema, possibilitando a apreenso no somente do que pensam os participantes, mas tambm do porqu eles pensam de determinada forma, alm de possibilitar a observao da interao entre seus componentes e os diferentes graus de consensos e dissensos existentes 59,60. Tratamento e interpretao dos dados Em um desenho hipottico de pesquisa, como vimos esboando neste artigo, podem surgir, dentre outros, dados relativos aos modelos de gesto assistencial, formao dos trabalhadores da sade e decorrncias da institucionalizao. Neste caso, devero ser considerados a partir de uma abordagem que permita conjugar anlise e interpretao com a construo de novas alternativas, tarefa para a qual propomos a utilizao da hermenutica crtica utilizada por Ricoeur 61,62, por sua vez inspirada na hermenutica gadameriana 53. nosso entendimento que a interpretao composta de dois movimentos: anlise e construo 11,63, sendo a anlise necessria para a compreenso aprimorada dos fenmenos em curso, e a construo 64 maneira de uma narrativa, fundamental para a formulao de propostas e elaborao de novos sentidos que poderiam ser agenciados por trabalhadores e gestores no aprimoramento da ateno em sade mental no Brasil. Como ressaltado por Gadamer 53, a hermenutica no deve ser considerada uma meto-

A incluso de representantes de diferentes segmentos envolvidos em um programa ou servio, na qualidade de seus trabalhadores ou beneficirios (stakeholders), vem sendo defendida por diversos autores para aumentar a chance de utilizao dos resultados da pesquisa 54, para estimular a participao, a capacitao e o desenvolvimento dos envolvidos 55, para a considerao dos diferentes interesses,

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dologia no sentido cartesiano, mas uma postura interrogativa que se aplicaria fundamentalmente ao estudo de textos. Assim, considerando-se a abordagem hermenutica, pode-se trabalhar o material produzido pelos grupos focais (ou outras fontes) da seguinte forma: 1. Aps a primeira aproximao do material gerado nos grupos focais, faz-se uma primeira interpretao das narrativas ali produzidas, considerando o material como unidade narrativa; 2. Aps essa construo narrativa, empreende-se uma segunda fase de interpretao confrontando as narrativas produzidas entre si: seus dilogos, convergncias, diferenas e pontos de recalque. O produto dessa fase ser considerado como uma meta-narrativa; 3. Finalmente, pode-se realizar uma terceira volta hermenutica visando interpretao dessa meta-narrativa e ao contexto da produo histrico-social tanto da sade coletiva brasileira quanto da sade mental. Nesse momento, busca-se identificar a presena das vrias tradies dessas duas reas e, novamente, seus pontos de dilogo, interao, convergncias, diferenas e recalques; 4. O produto dessas trs etapas de trabalho dever ser apresentado e discutido com os participantes dos grupos de interesse, sendo suas consideraes includas no relatrio final. Dessa maneira, procuraremos cumprir com o postulado hermenutico de passar vrias vezes pelo mesmo lugar e que caracteriza o crculo hermenutico. Crculo que, no dizer de Gadamer 53, no deve ser visto como crculo vicioso pois, apesar de ser obrigado a passar pelo mesmo lugar, passa sempre em uma latitude diferente, de maneira que quando se logra compreender, compreende-se sempre de maneira diferente 54 (p. 444).

Consideraes finais: um processo avaliativo qualitativo na interface entre a sade coletiva e a sade mental
Toda ao social desenvolve-se em um contexto de complexidade crescente, envolvendo vrios atores sociais, portadores de papis, interesses, lgicas e linguagens diversos e no raramente contraditrios.

A ao avaliativa nos CAPS uma ao social singular, desenvolvida em ambientes complexos, nos quais dificilmente se poderia atribuir significado especfico a um elemento sem considerar a lgica e a interferncia de outros, sobretudo no contexto da desinstitucionalizao de programas e servios 65. A partir dessa constatao, Mercier 65 estabelece algumas proposies, dentre as quais: (1) a escolha das questes da avaliao determina o grupo de interesse por ela privilegiado; (2) os mtodos epidemiolgicos e quase-experimentais so pouco teis para a interveno direta; (3) existem, em avaliao, abordagens mais aptas que outras para favorecer a articulao entre interveno e pesquisa; (4) a utilizao de dados da avaliao visando ao planejamento de intervenes pode acarretar efeitos perversos aos usurios. Criar alternativas hegemonia do aspecto financeiro na anlise de intervenes, minimizar eventuais efeitos perversos aos grupos nelas implicados 66, considerar a complexidade do servio e de sua insero no contexto, compreender melhor os componentes e formas de articulao da ainda novidade representada pelos CAPS, parecem ser alguns dos benefcios da instaurao de processos avaliativos participativos nesses centros. Considerando que, no Brasil, setores progressistas da reforma psiquitrica ocupam lugar de destaque na formulao e na conduo executiva das mudanas em sade mental, acreditamos ser oportuno incluir no processo de avaliao dos dispositivos criados para a implementao da reforma, atores que, de alguma forma, mantm-se margem do processo, em posturas essencialmente crticas, o que pode reduzir eventuais pontos cegos dos gestores e formuladores de polticas 67. A avaliao sistemtica dos CAPS, de suas relaes com a rede de servios gerais de sade, do seu exerccio do papel ordenador da rede e a elucidao das formas sob as quais esse papel ou no exercido poderiam subsidiar reformulaes e acertos de rumo das polticas vigentes para a rea, visando o incremento de sua eficcia.

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Resumo
Trata-se de discusso preliminar sobre possvel instrumental metodolgico para pesquisa avaliativa da rede de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do SUS. Problematiza-se a relevncia que a rea da sade mental deveria ter para a sade coletiva, considerando a alta prevalncia de transtornos psquicos e relativa carncia de estudos da interface dessas reas. Destacam-se as caractersticas dos CAPS para demonstrar que so servios particularmente complexos. Considera-se imprescindvel a aproximao das duas reas para a constituio de um campo interdisciplinar de saberes e prticas, e aponta-se a necessidade dessa convergncia para o desenvolvimento de um processo avaliativo sistemtico dos CAPS. Levando-se em conta a complexidade do objeto e visando gerar subsdios para a Reforma Psiquitrica Brasileira, com base em instrumentos da pesquisa avaliativa, prope-se: a importncia de se resgatar a participao de diversos atores no processo avaliativo, a necessidade de coletar e sistematizar diversos estudos desenvolvidos na academia sobre o tema, e a importncia de promover um novo territrio de pesquisa no mbito das polticas pblicas de sade, que possa subsidiar formuladores, gestores e equipes na reformulao de suas prticas. Sade Mental; Servios de Sade Mental; Avaliao dos Servios

Referncias
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Colaboradores
Ambos os autores participaram integralmente do desenho do estudo, da pesquisa bibliogrfica e da redao do texto.

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INSTRUMENTAL METODOLGICO PARA AVALIAO DA REDE DE CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL

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